це злоякісна пухлина епітеліального походження, що розвивається зі слизової оболонки бронхів, бронхіол, слизових бронхіальних залоз (бронхогенний рак) або альвеолярного епітелію (власне легеневий рак).

За останні роки захворюваність на рак легені зросла в багатьох країнах. Це з екологічної обстановкою (наростаюче забруднення вдыхаемого повітря, особливо у містах), професійними шкідливостями, курінням. Відомо, що захворюваність на рак легені більш ніж у 20 разів вище у курців, що тривало і часто (по дві і більше пачок сигарет на день), ніж у некурців зовсім. В даний час також встановлено, що якщо людина

Етіологія та патогенез

Етіологія раку легень, як і раку взагалі, остаточно не зрозуміла. Сприяють його розвитку хронічні запальні захворювання легень, забруднення атмосфери канцерогенами, куріння; особливо поєднане дію цих трьох чинників. Є багато даних про значення обтяженої спадковості, у тому числі імунодефіцитні стану.

Патогенез визначається, з одного боку, особливостями виникнення, росту та метастазування самої пухлини, а з іншого - змінами вбронхо-легеневій системі, що виникають як наслідок появи пухлини та

її метастазів. Виникнення та зростання пухлини багато в чому визначається характером метаплазованих клітин. За цим принципом виділяють недиференційований рак, плоскоклітинний та залізистий раки. Найбільша злоякісність характерна для недиференційованого раку. Патогенний вплив пухлини на організм залежить насамперед від змін функцій бронхо-легеневого апарату.

Першорядне значення належить змінам бронхіальної провідності. Вони з'являються насамперед при ендобронхіальному зростанні пухлини, поступове збільшення розмірів якої зменшує просвіт бронха. Таке явище може статися і при перибронхіальному зростанні з утворенням великих вузлів. Порушення бронхіальної провідності на перших етапах ведуть до помірно вираженої гіповентиляції ділянки легені, потім він збільшується в обсязі за рахунок труднощів виходу, що виникають, і лише при значному і повному закритті бронхів утворюється повний ателектаз. Вищеописані порушення бронхіальної провідності нерідко ведуть до інфікування ділянки легені, яка може завершитися гнійним процесом у цій зоні з утворенням вторинного абсцесу.

Пухлина, що розвивається, може піддаватися поверхневому некрозу, що супроводжується більш менш значними кровотечами. Менш виражені порушення функції бронха відбуваються при перибронхіальному зростанні пухлини вздовж бронха по його стінках і при утворенні окремих периферично розташованих вогнищ. Їхня поява довгий час не веде до інтоксикації, а порушення функціїБронхо-легеневі системи виникають лише при метастазуванні в медіастинальні лімфовузли. Результат пухлинного процесу визначається станом протипухлинного захисту організму, специфічними саногенними механізмами. До них належить і поява протипухлинних антитіл, з чим пов'язується можливість лізису пухлини. Певне значення належить і рівня активності фагоцитозу. На сьогодні ще невідомі усі саногенні механізми, але їхнє існування не підлягає сумніву. У ряді випадків їхня висока активність призводить до повної ліквідації пухлини.

Паталогоанатомічна картина

Найчастіше рак розвивається з метаплазованого епітелію бронхів та бронхіальних залоз, іноді на тлі рубцевої тканини легеневої паренхіми та в осередках пневмосклерозу. З трьох гістологічних типів раку легенінайчастіше зустрічається плоскоклітинний рак – 60 %, недиференційований рак спостерігається у 30 %, залозистий – у 10 % випадків.

Незалежно від гістологічної будовирак дещо частіше розвивається у правій легені (52 %), рідше - у лівій. Найчастіше уражаються верхні частки (60%) і рідше нижні. Розрізняють центральний та периферичний рак легені. Перший розвивається у великих бронхах (головному, пайовому, сегментарному); периферичний – у субсегментарних бронхах та бронхіолах. За даними онкологічного наукового центру, 40% пухлин легені мають периферичне та 60 – центральне походження.

легені

Стадія 1. Невелика обмежена пухлина великого бронха ендо- або перибронхіальної форми росту, а також невелика пухлина дрібних та дрібних бронхів без ураження плеври та ознак метастазування.

Стадія 2. Така ж пухлина, як у 1 стадії, або великих розмірів, але без проростання плевральних листів за наявності одиночних метастазів у найближчих регіонарних лімфатичних вузлах

Стадія 3. Пухлина, що вийшла за межі легені, вростає в один із сусідніх органів (перикард, грудну стінку, діафрагму) за наявності множинних метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

Стадія 4. Пухлина з поширенням на грудну клітину, середостіння, діафрагму, з дисемінацією по плеврі, з великими або віддаленими метастазами.

Т – первинна пухлина.

ТО – немає ознак первинної пухлини.

TIS - неінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак.

T1 - пухлина розміром 3 см або менше за найбільшим діаметром, оточена тканиною легкої або вісцеральної плеврою і без ознак ураження бронхіального дерева проксимальніше пайового бронха при бронхоскопії.

Т2 - пухлина, розмір якої за найбільшим діаметром перевищує 3 см, або пухлина будь-якого розміру, що викликає ателектаз, обтураційний пневмоніт або поширюється на область кореня. При бронхоскопії проксимальне поширення видимої пухлини не повинно переходити межу 2 см дистальніше за карину. Ателектаз чи обтураційний пневмоніт повинен охоплювати не все легке, випоту не повинно бути.

Т3 - пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на прилеглі органи (діафрагма, грудна стінка, середостіння). При бронхоскопії межа пухлини визначається на відстані менше 2 см дистальніше кореня, або пухлина викликає ателектаз або обтураційний пневмоніт всього легені, або є плевральний випіт.

ТХ - діагноз підтверджений цитологічним дослідженням мокротиння, але пухлина не виявляється рентгенологічно або бронхоскопічно або недоступна (методи обстеження не можуть бути застосовані).

N – регіонарні лімфатичні вузли.

N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 – ознаки ураження перибронхіальних та (або) гомолатеральних лімфатичних вузлів кореня, включаючи пряме поширення первинної пухлини.

N2 – ознаки ураження лімфатичних вузлів середостіння.

NX - мінімальний комплекс методів обстеження може бути застосований з метою оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

М – віддалені метастази.

М0 – немає ознак віддалених метастазів.

М1 – ознаки віддалених метастазів.

клінічна картина

Клінічна картина раку легень дуже різноманітна. Вона залежить від калібру ураженого бронха, стадії захворювання, анатомічного типу росту пухлини, гістологічної будови та попередніх раку захворювань легені. Розрізняють місцеві симптоми, зумовлені змінами в легкому та бронхах або метастазами в органах, та загальні симптоми, що з'являються внаслідок впливу пухлини, метастазів та вторинних запальних явищ на організм у цілому.

При центральному раку легені – найпершим, найбільш раннім симптомом є кашель. Постійне покашлювання може приступообразно посилюватися аж до важкого, не полегшення надсадного кашлю з ціанозом, задишкою. Кашель більш виражений при ендобронхіальному зростанні пухлини, коли, виступаючи у просвіт бронха, вона дратує слизову оболонку як чужорідне тіловикликаючи спазм бронхів і бажання відкашлятися. При перибронхіальному зростанні пухлини кашель зазвичай з'являється пізніше.Слизово-гнійного мокротиння зазвичай буває небагато.

Кровохаркання, що з'являється при розпаді пухлини, – другий важливий симптом центрального раку легені. Він проявляється приблизно у 40% хворих.

Третім симптомом раку легені, що зустрічається у 70% хворих, є біль у грудній клітці. Вони часто обумовлені ураженням плеври (проростання її пухлиною або у зв'язку з ателектазом та неспецифічним плевритом). Болі який завжди бувають за поразки.

Четвертий симптом центрального раку легені – підвищення температури тіла. Він зазвичай пов'язаний із закупоркою пухлиною бронха та появою запалення в невентильованій частині легені. Розвивається так званий обтураційний пневмоніт. Від гострої пневмонії він відрізняється відносною швидкоплинністю та завзятими рецидивами. При периферичному раку легені симптоматика мізерна, поки пухлина не досягає великих розмірів.

Коли пухлина проростає у великий бронх, можуть виникнути симптоми, характерні для центрального раку легені.

Атипові форми раку легені виникають у тих випадках, коли вся клінічна картина обумовлена ​​метастазами, а первинне вогнище в легкому доступними діагностичними методамивиявити не вдається. Залежно від метастазів атипові форми бувають такими: медіастинальна, карциноматоз легені, кісткова, мозкова,серцево-судинна, шлунково-кишкова, печінкова.

Загальні симптоми - слабкість, пітливість, стомлюваність, схуднення - зустрічаються при процесі, що далеко зайшов. Зовнішній огляд, пальпація, перкусія та аускультація на ранніх стадіяхзахворювання не виявляють жодних патологій. При огляді на більш пізніх стадіях раку у разі ателектазу можна відзначити западіння грудної стінки та надключичної області.

При аускультації можна вислухати найрізноманітніші звукові феномени, починаючи від амфоричного дихання при стенозі бронха та закінчуючи повною відсутністюдихальних звуків у зоні ателектазу. У зоні масивної периферичної пухлини чи ателектазу визначається притуплення перкуторного звуку; але іноді при обтураційної емфіземі, коли повітря входить у уражений сегмент або частку легені, а при виході уражений бронх блокується густим мокротинням, можна визначити характерний коробковий звук. На боці ателектазу зазвичай зменшуються дихальні екскурсії діафрагми.

Зміни гемограми у вигляді лейкоцитозу, анемії та збільшеної ШОЕ найчастіше з'являються при розвитку перифокальної пневмонії та ракової інтоксикації. Рентгенологічна картина раку легені дуже варіабельна, тому встановлення діагнозу можливе лише при комплексному рентгенологічному дослідженні у порівнянні з клінічними даними, результатами ендоскопічного та цитологічного обстеження.

Диференціальний діагноз

Диференційна діагностикараку легені часто скрутна через супутні раку неспецифічних і специфічних запальних захворюваньлегені. Ґрунтуючись на комплексі діагностичних даних, ставлять правильний діагноз. Найчастіше доводиться диференціювати рак легені з хронічною пневмонією, абсцесом легені, туберкульозом, ехінококозом та кістою легені.

Недрібноклітинний рак

легені: комбінована

Ад'ювантна променева терапія (за радикальним варіантом) є обов'язковою при стадії IIIA (N2). У багатьох лікувальних закладах її застосовують у разі IIIA (N1). Проте, як показали дослідження, ад'ювантна променева терапія лише знижує частоту рецидивів, але збільшує тривалість життя.

Неоад'ювантну променеву терапію застосовують при раку верхньої частки легені. Це особливий різновид

периферичного раку легені. Вже на ранній стадії пухлина проростає в плечове сплетення, що клінічно проявляється. синдромом Панкоста. Хворим обов'язково проводять КТ, медіастиноскопію та неврологічне обстеження (іноді з дослідженням швидкості поширення збудження по нервах). У гістологічному дослідженні зазвичай немає потреби, оскільки характерна локалізація пухлини та іррадіація болю дозволяють поставити діагноз у 90% випадків. Радикальне лікування можливе лише за відсутності метастазів у лімфовузли середостіння. Застосовують два методи. Перший включає опромінення пухлини в сумарній осередковій дозі 30 Гр, розділеної на 10 фракцій, і через 3-6 тижнів - видалення єдиним блоком ураженої частки з регіонарними лімфовузлами та частиною грудної стінки. Другий метод – радикальна променева терапія в режимі класичного фракціонування. Трирічна виживання в обох випадках приблизно однакова і становить 42% при плоскоклітинному раку легеніі 21% - за аденокарциномі легеніі великоклітинному раку легені.

Хіміотерапія не відноситься до основних методів лікування недрібноклітинного раку легені. У ряді випадків вона дає дуже добрі результати, але в цілому виживання збільшується незначно. Недрібноклітинний рак легені часто виявляється нечутливим до протипухлинних засобів. Щоб уникнути невиправданого застосування такого токсичного, дорогого та незручного методу, як хіміотерапія, необхідно точно знати, коли доцільно її використання. Це можна встановити лише на підставі великої кількості клінічних спостережень.

З цією метою було проаналізовано результати 52 контрольованих клінічних випробувань (як опубліковані, так і неопубліковані). Загалом у них брало участь 9387 хворих. При І та ІІ стадіях раку легені порівнювали п'ятирічне виживання після комбінованого (операція плюс хіміотерапія) та хірургічного лікування, а при III стадії - дворічне виживання після комбінованого лікування (променева терапія плюс хіміотерапія) та радикальної променевої терапії (див. "

Рак легені: стадії захворювання "). В обох випадках застосуванняцисплатина збільшувало виживання на 13%, проте у хворих з І та II стадіями раку легені це збільшення виявилося статистично незначним, і тому даним категоріям хворих цей метод поки не рекомендується. Навпаки, при ІІІ стадії збільшення виживання на фоні застосування цисплатину було статистично значущим; тривалість життя також збільшувалася (хоча й незначно - лише кілька місяців) при IV стадії. Таким чином, цим категоріям хворих можна рекомендувати хіміотерапевтичні схеми, що включають цисплатин, попередньо роз'яснивши переваги та недоліки методу.

Хіміотерапевтичні схеми, що включаютьалкілуючі засоби, виявилися неефективними: у групах, де вони застосовувалися, смертність була вищою, ніж у порівнюваних. В даний час ці препарати в лікуванні недрібноклітинного раку легені не використовують.

Нові протипухлинні засоби, активні щодо недрібноклітинного раку, -паклітаксел , доцетаксел , винорельбін ,

гемцитабін, топотекан та іринотекан - поки що в стадії контрольованих

Дрібноклітинний рак

легені: комбінована

Комбіноване лікування- поліхіміотерапія у поєднанні з променевою терапією - вважається методом вибору при ранній стадії дрібноклітинного раку легені. Воно значно покращує результати лікування та збільшує тривалість життя, хоч і дає побічні ефекти, зокрема віддалені. Таке лікування показано хворим з ранньою стадією дрібноклітинного раку легені, які мають показник загального стану 0-1 бал, нормальну функцію легень і не більше одного віддаленого метастазу (див. "Рак легені: стадії захворювання").

Опромінення проводять у режимі гіперфракціювання через мантієподібне поле, як при лімфогранулематозі. У міру зменшення маси пухлини поля опромінення звужують.

З протипухлинних засобів зазвичай використовують етопозид та цисплатин. У кількох великих клініках, де етопозид, цисплатин та опромінення в режимі гіперфракціонування призначали одночасно, були продемонстровані висока частотаремісій та прийнятний ризик ускладнень.

На пізній стадії дрібноклітинного раку легкого опромінення грудної кліткинедоцільно.

У випадках, коли хіміотерапія виявилася неефективною, незалежно від стадії захворювання можна призначити курс променевої терапії. За даними різних лікувальних закладів, після комбінованого лікування приблизно у 15-25% хворих з ранньою стадією дрібноклітинного раку легені та у 1-5% хворих з пізньою стадією - безрецидивний період триває понад 3 роки. Повної ремісії при ранній стадії вдається досягти 50% випадків, при пізній - 30%. Усього повної чи часткової ремісії досягають 90-95% хворих. За відсутності лікування половина хворих помирають через 2-4 місяці.

Після комбінованого лікування у половини хворих з пізньою стадією захворювання тривалість життя збільшується до 10-12 місяців, а у половини хворих з ранньою стадією - до 14-18 місяців. Крім того, в більшості випадків покращується загальний стан, зникає симптоматика, зумовлена ​​зростанням пухлини

Багато залежить від кваліфікації онколога, який проводить хіміотерапію. Він повинен докласти всіх зусиль, щоб уникнути тяжких ускладнень та не погіршити загального стану хворого.

Останнім часом можливості лікарів значно розширилися: з'явилися нові хіміотерапевтичні схеми, високодозна поліхіміотерапія у поєднанні з аутотрансплантацією кісткового мозку та інші комбіновані методи лікування.

Хірургічне лікування при дрібноклітинному раку легені застосовують рідко. Показання до операції такі ж, як і при раку легені інших гістологічних типів (I або II стадія захворювання без метастазів у лімфовузли середостіння).

Нерідко трапляється так, що дрібноклітинний рак легені вперше діагностують при гістологічному дослідженні віддаленої пухлини; у таких випадках ад'ювантна поліхіміотерапія дозволяє досягти лікування близько 25% хворих.

«Походження видів» - Дві форми – методичний та несвідомий. Закони єдності типу та умов існування охоплюються теорією природного відбору. Взаємна спорідненість організмів; морфологія; ембріологія; рудиментарні органи. Походження видів… Про неповноту геологічного літопису. інстинкт. Про денудацію гранітних областей.

"Дерева чагарники трави" - Дерева чагарники Трави. Чим дерева відрізняються від інших рослин? Як рослини впливають на здоров'я? Дерева бувають: листяні та хвойні. Чим чагарники відрізняються від дерев та трав? Рослини живуть всюди: на луках, лісах, степах, горах, морях і океанах. План дослідження: Різноманітність рослин.

«Форми безстатевого розмноження» - Кон'югація Партеногенез Ізогамія. Статевий процес відбувається за типом ізогамії. 1. Розподіл. Розмноження шляхом розподілу клітин характерне для одноклітинних організмів. При злитті гамет утворюється чотирижгутикова зигота. Клас Війскові інфузорії. Кон'югація та статеве розмноження інфузорій туфельок відбувається за несприятливих умов.

"Динаміка чисельності популяцій" - Динаміка популяцій. Методи регуляції чисельності популяцій. приклади популяцій. Коливання чисельності особин. Зростання популяції. Повторимо раніше вивчений матеріал. Динаміка популяцій як біологічне явище. Біологія та інформатика. Величина щорічного вилову. Знання динаміку популяцій. Інформаційні моделі розвитку популяцій.

«Урок Птаха» - Самки птахів, як і плазуни, мають один яєчник. Токування дрохви. Ритуальна поведінка. Сорока Снігур Ластівка Ворона Галка Соловей Горобець Тетерів. Відкладання яєць. Знайдіть відповідність. Журавлі – шлюбні танці. Зовні яйце птахів захищене шкірястою оболонкою. Токування птахів. Відзначити ознаки високої організації та риси подібності з плазунами.

«Рослинництво» - Є ще й хлібороби овочівники садівники бавовни. Навколишній світ. Що таке сільське господарство. Рослинництво. Візьми будь-яку культурну рослину та опиши. Наприклад щоб на нашому столі завжди був хліб рослинники вирощують зернові культури пшеницю жито та інші.

З 1985 року рак легені – головний онкологічний кілер! За даними МАІР у 2002 році у світі зареєстровано 1 350 000 нових випадків раку легені, тобто 12, 4% від усіх форм раку. Показники світової захворюваності на РЛ з 1985 року збільшився для чоловіків на 51% і для жінок – на 75% У 2002 році у світі померло 1 180 000 хворих на рак легені або 17, 6% від усіх онкологічних смертей у обох статей. Співвідношення померлих від раку легені до новозареєстрованих хворих становить 0. 87 Епідеміологія

Епідеміологія Рак легені займає перше місце в структурі злоякісних пухлин Захворюваність на рак легені зросла за останні 20 років у 2 рази (у Росії становить 34. 1 на 100000 населення) Чоловіки хворіють на рак легені у 6 разів частіше за жінок На початку XXIXXI століття рак легені залишається однією з Основні причини смерті онкологічних хворих у світі.

Епідеміологія У США в 2005 році було зареєстровано 172 570 хворих на РЛ, що становить 12, 6% від усіх онкологічних захворювань помре 163510 хворих, тобто 29, 1% від усіх ЗНОЗНО 5 -річна виживання протягом 25 років залишається на рівні 15 % Тільки 16% хворих реєструється в ранній стадії Захворюваність на РЛ найвища у чоловіків у Східних країнах – 65, 7 на 100000, у Південній Європі – 56, 9, у Західній – 50, 9, у Північній Європі – 44, 3 на 100000 У 2000 році захворюваність на РЛ у Європі варіює у чоловіків від 95, 4 в Угорщині до 21, 4 у Швеції, у жінок від 27, 7 у Данії до 4, 0 на 100000 в Іспанії У країнах Північної та Західної Європи захворюваність на РЛ у чоловіків знизилася у зв'язку з масовою відмовою від куріння. Особливо це помітно у Великій Британії, Фінляндії, Норвегії. Швеція. У жінок по РЛ на першому місці Данія

Епідеміологія За смертністю від РЛ чоловіків список очолюють Угорщина та Польща, у жінок – Данія. За даними 20 Європейських регістрів у 1990-1994 роках. У перший рік після встановлення діагнозу РЛ живих залишалися 31, 4%, через 5 років - 9, 7% (чоловіки). У Росії РЛ стоїть на 1 місці серед усіх пухлин в осіб обох статей. 2003 року зареєстровано 58812 хворих. У чоловіків РЛ становить 22, 8% від усіх нововиявлених ЗНО, у жінок - 4%. За показниками захворюваності на РЛ у 2002 р. серед європейських країн Росія займала 3-е місце серед чоловіків, і 17 серед жінок

Етіологія I. I. Генетичні фактори ризику: 1. Первинна множинність пухлин (лікування раніше з приводу злоякісної пухлини). 2. Три і більше спостережень раку легені в сім'ї (найближчих родичів). ІІ. Модифікуючі фактори ризику А. Екзогенні: 1. Куріння. 2. Забруднення навколишнього середовища канцерогенами. 3. Професійні вредності. 4. Іонізуюче випромінювання. Б. Ендогенні: 1. Зростає старше 45 років. 2. Хронічні легеневі захворювання (пневмонія, туберкульоз, бронхіт, локалізований пневмофіброз та ін.).

Етіологія. Куріння Тільки 15 % РЛ не мають відношення до експозиції тютюну на слизову бронхів У некурців практично не виникає плоскоклітинний і дрібноклітинний рак Ризик РЛ залежить від числа сигарет, що щодня викурюються, тривалості куріння, від стажу, від типу сигарет. Кумулятивний ризик смерті від РЛ у курців у 22 рази вищий, у жінок – у 12 разів вищий, ніж у некурців Ризик смерті від РЛ на 30% вищий у жінок, які живуть з курцями Якщо після 10 років куріння людина кидає палити, ризик РЛ у нього зменшується на 50% Куріння сигар або трубки – у 2 рази підвищує ризик розвитку РЛ 85% РЛ у чоловіків та 47% РЛ у жінок – наслідки куріння

Етіологія. Інші фактори Експозиція азбесту від 1 до 5% РЛ, у некурців робітників ризик РЛ у 3 рази вищий ніж у непрацюючих курців, а у курців, пов'язаних з азбестом ризик зростає в 90 разів МАІР серед хімічних речовин, що мають зв'язок з РЛ називають радон, миш'як хром, нікель, берилій Хронічні обструктивні хвороби легень на 13% підвищують ризик РЛ у некурців і на 16% у курців

Патогенез Вплив факторів ризику на епітелій бронхів порушення мукоциліарного кліренсу вплив канцерогенів на тканину респіраторного тракту десквамація епітелію патологічна регенерація

Клініко-анатомічна класифікація Центральний рак легені (виникає в великих бронхах - головний, пайовий, проміжний, сегментарний) Периферичний рак легені (виникає в субсегментарних бронхах і їх гілках або локалізується в

Класифікація раку легені за Савицьким А. І. (1957 р.) 1. Центральний рак: а) ендобронхіальний (ендофітний і екзофітний) б) перебронхіальний вузловий; в) перибронхіальний розгалужений. 2. Периферичний рак: а) кругла пухлина; б) пневмонієподібний; в) верхівки легені (Пенкоста); 3. Атипові форми, пов'язані з особливостями метастазування: а) медіастинальна; б) міліарний карциноматоз; ; в) мозкова; ; г) кісткова; ; д) печінкова.

Патогістологічна класифікація РЛ виникає з мультипотентних стовбурових клітин бронхіального епітелію I. Плоскоклітинний рак (виникає в проксимальних сегментарних бронхах): а) високодиференційований рак; б) помірно диференційований рак (без ороговіння); в) малодиференційований рак. ІІ. Дрібноклітинний рак (виникає в центральних великих повітропровідних бронхах): а) вівсяноклітинний рак; б) проміжно-клітинний рак. ІІІ. Аденокарцинома (виникає в периферичних бронхах): а) високодиференційована аденокарцинома (ацинарна, папілярна); б) помірно-диференційована аденокарцинома (залізисто-солідна); в) малодиференційована аденокарцинома (солідний слизоутворюючий рак); г) бронхіолоальвеолярна аденокарцинома («аденоматоз»). IV. Крупноклітинний рак: а) гігантоклітинний рак; б) світлоклітинний рак. V. Змішаний рак

РЛ РЛ (через різні та загальні підходи до лікування) Дрібноклітинний Недрібноклітинний — Овсяноклітинний — Аденокарцинома — Веретеноклітинний — Плоскоклітинний — — Полігонально-клітинний — Крупноклітинний

НМРЛ Перед аденокарциноми припадає 40% РЛ. Зустрічається у жінок, що не палять. Особливий вид – бронхіолоальвеолярний рак, хворі на них ефективніше за інших відповідають на терапію таргетними препаратами – гефітиніб, ерлотиніб. Плоскоклітинний рак зустрічається у 30% хворих. Локалізація – центральна зона легенів

МРЛМРЛ Зустрічається у 15% хворих на РЛ, пухлина має центральне або хілюсне походження в 95%, 5% — периферичне. 98% хворих на МРЛ - курці

Анатомічні області: 1. головний бронх (З 34. 0) 2. верхня частка (З 34. 1) 3. середня частка (З 34. 2) 4. нижня частка (З 34. 3)

Клініка раку легкого Симптоми, викликані внутрішньоторакальним поширенням пухлини Симптоми, викликані позаторакальним поширенням пухлини Паранеопластичні синдроми (Для раннього РЛ немає специфічних симптомів, 15% РЛ взагалі безсимптомно)

Симптоми, спричинені внутрішньоторакальним поширенням пухлини Центральний рак легені: Кашель (80 -90%) Кровохаркання (50%) Підвищення температури тіла та задишка (ателектаз та гіповентиляція) Лихоманка та продуктивний кашель (параканкрозний пневмоніт) Периферичний рак легені:0 65%) Кашель Задишка (30 -40%) Клініка абсцесу легені (при розпаді пухлини)

Симптоми, викликані позаторакальним поширенням пухлини Ураження печінки Ураження надниркових залоз Ураження кісток Ураження позаторакальних лімфовузлів (парааортальні, надключичні, передні шийні) Внутрішньочерепні метастази

Принципи діагностики раку легені Методипервинної діагностики (рекомендовані для всіх пацієнтів): Повне клінічне обстеження Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки Бронхологічне дослідження (у разі центрального раку) Трансторакальна пункція пухлини (у разі периферичного раку)

Принципи діагностики раку легені Уточнюючі методи діагностики (рекомендовані для пацієнтів, яким необхідне хірургічне або променеве лікування): Комп'ютерна томографія органів грудної клітки (точність методу 70% і більше) та надниркових залоз Ультразвукове дослідження органів черевної порожниниі грудної клітини Сканування кісток скелета Рентгенографія кісток скелета Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку Функціональне дослідження легень та серця Медіастиноскопія, медіастинотомія, торакоскопія, торакотомія

Алгоритм обстеження хворого на рак легені Рак легені Стандартна рентгенограма грудної клітини Підозра Т 4 (проростання органів середостіння) Всі інші Визначно T 4, N 3, M 1 Біопсія для підтвердження стадії (N 3, M 1) Стандартна КТ Підозра на метастази в надпоче. N 2 чи N 3 N 0 чи N 1 Біопсія. Медіастиноскопія, трансбронхіальна біопсія пункції Хірургія. Контрастна КТ Визначено Т 4 Не визначено Т 4 Трансбронхіальна пункційна біопсія, медіастиноскопія, хірургія

Лікування раку легені Дрібноклітинний рак легені Хіміотерапія Недрібноклітинний рак легені Хірургічне лікування Променеве лікування Хіміотерапія Комбіноване лікування

Об'єм оперативного втручання: сегментектомія верхня, лобектомія верхня з циркулярною резекцією бронхів

Варіанти оперативного втручання: типова (стандартна) операція розширена операція: - розширена з принципових міркувань - вимушено розширена операція комбіновані операції розширено-комбіновані операції

Променева терапія за радикальною програмою (сумарна осередкова доза 60 -79 Гр.) показана хворих на НМРЛ II - IIIIII А стадії, які відмовилися від операції або яким хірургічне лікування протипоказане (вік, загальний стан, супутня патологія)

Променева терапія за паліативною програмою (сумарна осередкова доза не більше 40 Гр.) проводиться при місцево нерезектабельному НМРЛ з метою полегшення тяжких клінічних проявівПухлини При вираженій регресії пухлини в процесі променевої терапії та задовільному загальному стані хворого план лікування може бути змінений і променева терапія може бути проведена за радикальною програмою.

Протипоказанням до променевої терапії є: деструкція первинної пухлини або ателектаз з утворенням порожнин розпаду сильна кровотечазлоякісний випіт у плевральній порожнині нещодавно (до 6 місяців) перенесений інфаркт міокарда активний туберкульоз легень тяжкий загальний стан пацієнта

Режими опромінення при ЕБЛТ По 5 Гр через день, 3 рази на тиждень СОД 25-30 Гр; По 7-10 Гр 1 раз на тиждень СОД 28-40 Гр. Гр Дистанційне опромінення проводять у різних режимах до СОД 40-60 Гр. Інтервал між компонентами поєднаного променевого лікування загалом становить 10 -20 днів.

Променева терапія за радикальною програмою: класичне фракціонування СОД - 70 Гр х 35 дн. динамічне фракціонування СОД - 70 Гр х 30 дн. суперфракціонування СОД - 46, 8 Гр х 13 дн. поєднана променева терапія СОД — 60 -80 Гр х 34 дн Променева терапія за паліативною програмою: класичне фракціонування — 40 Гр х 20 дн динамічне фракціонування — 40 Гр х 17 дн

Передопераційна променева терапія: класичне фракціонування - 30 Гр х 15 дн динамічне фракціонування - 30 Гр х 12 дн укрупнене фракціонування - 20 Гр х 5 дн поєднана променева терапія - 30 -40 Гр х 1 - 46 Гр х 23 дн динамічне фракціонування - 30 Гр х 12 дн суперфракціонування - 46, 8 Гр х13 дн

Хіміотерапія раку легені Препарати: Винорельбін Гемцитабін Цисплатин Карбоплатин Паклітаксел Етопозид Циклофосфамід Доксорубіцин Мітоміцин Іфосфамід вінбластин

В даний час стандартною хіміотерапією II лінії при НМРЛ IIIIII - IVIV стадії є комбінації: таксол + карбоплатин таксол + цисплатин таксотер + цисплатин навельбін + цисплатин гемзар + цисплатин Застосування цих режимів дозволяє отримати загальний ефект у 40 -60% хворих, при однорічній виживання 50% хворих.

Цілі неоадьювантної хіміотерапії зменшення розмірів первинної пухлини вплив на мікрометастази підвищення абластичності операції та резектабельності пухлини

Особливості неоад'ювантної хіміотерапії 1. 1. Курси лікування мають бути короткими, з невеликими інтервалами. Оптимальне проведення 2 курсів, але не більше 3 -4 2. 2. Режими лікування не повинні мати виражену токсичність, щоб не перешкоджати виконанню хірургічної операції 3. 3. Співвідношення ефективності/токсичності використовуваних режимів лікування має бути оптимальним.

Таргетна терапія НМРЛ Таргетні препарати діють на: - Пригнічення ферментів, що беруть участь у синтезі ДНК, РНК - Шляхи передачі та механізми трансдукції сигналів - Ангіогенез - Експресія генів - Апоптоз

Таргетна терапія НМРЛ Мішенню препаратів є рецептор епідермального фактора росту. Він експресується при НМРЛ (плоскоклітинний 84%, залізистий – 68%) і залучений до сигнального каскаду, що веде до клітинної проліферації ангіогенезу, інвазії, метастазування, зупинку апоптозу. Таргетні препарати у комбінації з хіміотерапією дають об'єктивний позитивний ефект порівняно з хіміотерапією. Препарати: алімта, іреса, ерлотиніб, панітумубаб

при резектабельних пухлинах (Т 1 -2 NN 1 1 М 0) можлива операція з наступною післяопераційною комбінованою хіміотерапією (4 курси) доцільність використання індукційної хіміо- і хіміопроменевій терапії з подальшою операцією продовжує вивчатися, проте переконливих доказів

при нерезектабельних пухлинах (локалізована форма) показана комбінована хіміотерапія (4 -6 циклів) у поєднанні з опроміненням області пухлини легені та середостіння. У разі досягнення повної клінічної ремісії – профілактичне опромінення головного мозку (25–30 Гр). за наявності віддалених метастазів (поширена форма МРЛ) - показана комбінована хіміотерапія, променева терапія проводиться за спеціальними показаннями (метастази в головний мозок, кістки, надниркові залози)

в даний час переконливо доведено можливість лікування близько 30% хворих на МРЛ у ранніх стадіях захворювання та 5 -10% хворих з нерезектабельними пухлинами. та обставина, що останніми роками з'явилася ціла група нових протипухлинних препаратів, активних при МРЛ, дозволяє сподіватися на подальше вдосконалення терапевтичних режимів та відповідно покращення результатів лікування

Окультний рак легені (Tx. N 0 M 0)) – – динамічне спостереження Стадія 0 (Tis. N 0 M 0):): резекція (сегментектомія або клиноподібна резекція) з максимальним збереженням легеневої тканини ендобронхіальна променева терапія (пухлини менше 1 см)

Стадія II (В (T 1 N 0 M 0 , T 2 N 0 M 0):): Лобектомія Альтернатива: радикальна променева терапія (не менше 60 Гр) ендобронхіальна променева терапія

Стадія IIII А, В (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0):): лобектомія, пульмонектомія Альтернатива: радикальна променева терапія

Стадія IIIIII А (TT 33 NN 11 MM 00 , T, T 1 -31 -3 NN 22 MM 0): неоад'ювантна хіміотерапія (з включенням препаратів платини) + хірургічне лікування променева терапія + хірургічне лікування хіміопроменева терапія : радикальна променева терапія хіміопроменева терапія хіміотерапія у самостійному варіанті

Стадія III (Т-будь-яка N 3 M 0, T 4 N - будь-яка M 0 M 0):): У зв'язку з можливою різною хірургічною тактикою виділяють: Т 4 а - проростання трахеї, карини, верхньої порожнистої вени, лівого передсердя ( потенційно резектабельні ураження) Т 4 б - дифузне ураження середостіння, ураження міокарда, проростання хребця, стравоходу, злоякісний плевральний випіт (хірургія не показана)

Стадія IVIV (Т будь-яка NN кожна М 1): хіміопроменева терапія паліативна поліхіміотерапія симптоматичне лікування

Прогноз при раку легені 5-річна виживання II стадія – 65 % II c тадія – 40% IIIIII А стадія – 19% IIIIII В У cc тадія – 5% IVIV стадія – 2%

Скринінг РЛ РЛ діагностується у більшості на пізніх стадіях, лише діагностика у ІІ стадії дозволяє 50 -80% хворих пережити 5 років Щорічна або 1 раз на 4 місяці рентгенографія легень Спіральна комп'ютерна томографія – виявляється від 0.44% до 2.7% РЛ, причому 74 -78% у II стадії Вивчається значення ПЕТ та флюоресцентної бронхоскопії

Профілактика раку легені Первинною, або гігієнічною, профілактикою є система медичних і державних заходів, спрямованих на припинення або різке зменшення впливу на організм речовин і факторів, що визнані в даний час канцерогенними (). Другою, або клінічною, профілактикою називається спеціально організована система виявлення та лікування передпухлинних захворювань (щорічна флюорографія, спостереження та лікування у фахівців).

Профілактика раку легкого боротьби з курінням зниження вмісту смол у сигаретах до встановлених МАІР меж боротьба за чистоту атмосферного повітря усунення або максимальне зменшення впливу на виробництві професійних шкідливостей оздоровлення осіб з хронічними захворюваннями бронхів та легенів раціональне харчування скринінгу в групі підвищеного ризику раку легені за допомогою великокадрової флюорографії

«На початку хворобу важко розпізнати, але легко вилікувати, якщо вона запущена, то її легко розпізнати, але вилікувати важко. » Н. Маккіавелі, 1513 р.

Резюме теорії виникнення раку Ген-супресор (при мутації – втрата контролю) контроль Протоонкоген (постійно мутує, що забезпечує адаптацію) Розмноження пухлинних клітин Неоангіогенез та метастазування Імунологічний параліч Організм гине Організм виживає, за наявності допомоги (лікування) Оперативне Променеве Хімі

Таким чином, рак – це поліетиологічне захворювання, де численні чинники довкілля накладаються на генетично детерміновану схильність, у результаті виникають злоякісні новоутворення. Сучасні епідеміологи стверджують, що до 90% пухлин викликається зовнішніми причинами: 1. 1. На 1 хворого на рак стравоходу в Нігерії припадає 300 хворих в Ірані 2. 2. На 1 хворого на рак статевого члена в Ізраїлі припадає 300 хворих в Уганді 3. 3. На 1 хворого на рак шкіри індуса припадає 200 хворих в Австралії

Первинна профілактика раку Рекомендації щодо харчування: (35 %) Споживання свіжих овочів, фруктів та грубоволокнистої клітковини Обмеження споживання солі та консервантів Обмеження алкоголю Уникати харчових добавокРаціональний харчовий раціон для збереження нормальної маси тіла Обмеження жирів до 30% від загальної енергетичної цінності їжі

Вторинна профілактика раку Діагностика та лікування передракових захворювань, а також рання діагностикараку Діючі у світі програми скринінгу: 1. Пряма кишка - гемокультест 2. Шлунок (Японія) - флюорографія 3. Легкі - флюорографія 4. Молочна залоза - самообстеження (за даними ВООЗ може зменшити смертність на 20%), мамографія , ніж пальпація, виявляє пухлини до 3-4 мм.

Скринінг – виявлення пухлин серед практично здорового населення («просіювання»). Перспективна, але дорога, яка потребує значних грошових витрат, саме тому часто недоступна більшості держав. Загальні вимоги до скринінгу пухлин будь-яких локалізацій: Недорогий Безпечний Легко проведений Прийнятний для випробуваних та випробувачів Високочутливий (мало хибнонегативних відповідей Специфічний (мало хибнопозитивних відповідей)

Скринінг за рахунок діагностики передраку та подальшого лікування його потенційно може зменшити захворюваність (і занедбаність, звичайно). А зниження захворюваності призводить до зменшення смертності. Скринінг проводиться: У груп підвищеного ризику У формально здорових

Таргетна терапія У результаті досягнення молекулярної онкології, що увійшла в 21 століття з досить чіткими уявленнями про патогенез пухлини, виникла і активно розвивається досить перспективна, так звана таргетна терапія пухлин. Раніше емпіричний підхід (частіше випадковий підбір ліків) заміщається науково-обґрунтованим, молекулярно-спрямованим пошуком специфічних протиракових засобів, спрямованих на активацію або інактивацію біохімічних компонентів пухлинної трансформації. Це таргетні препарати. Їх дія спрямована на: Пригнічення ферментів, що беруть участь у синтезі РНК та ДНК Шляхи передачі та механізми трансдукції сигналів Ангіогенез Експресія генів Апоптоз Таргетні препарати в комбінації з хіміотерапією дають об'єктивний позитивний ефект, а пошук нових засобів вселяє великий оптимізм. Відомо вже безліч подібних препаратів, що діють різні ланки патогенезу. Це вже активно застосовуються герцептин, мабтера, глівек, алімта, іреса, моноклональні антитіла – авастин, сутент.

Фотодинамічна терапія ФДТ – перспективна методика лікування злоякісних та інших новоутворень. Суть її полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (ФС) з подальшим опроміненням тканини світлом у спектральному діапазоні (400 -700 нм). При цьому відбувається збудження молекул ФС та молекулярних енергетичних переносів, що призводить до вивільнення синглетного кисню та інших високореактивних цитотоксичних речовин, що спричиняють загибель клітини. Зазвичай ФС захоплюються злоякісними чи диспластичними клітинами. При поєднанні цих умов (тропності ФС до злоякісної тканини та селективної доставки світла до пухлини) забезпечується ефективність протипухлинної терапії з мінімальним пошкодженням здорових тканин.

Рак легені - найпоширеніша у світовій популяції злоякісна освіта. Щорічно діагностують 1 млн. нових випадків (більше

У 1997 р. 65 660 пацієнтам було встановлено діагноз злоякісного новоутворення трахеї, бронхів, легені.

Чинники ризику розвитку раку легені

Розподіл хворих на стадії

Динаміка захворюваності чоловіків та жінок

Грубий показник захворюваності по Росії - 44,7%

клінічна картина

Основні причини занедбаності

Причини занедбаності, які залежать від якості лікарської допомоги

Симптоми раку легені

Тактика

Симптоми віддаленого метастазування

Паранеопластичні синдроми

Шкірні та скелетно-м'язові симптоми

Нервово-м'язові синдроми

Скелетно-м'язові синдроми

Ендокринні синдроми

Неврологічні синдроми

Гематологічні синдроми

Серцево-судинні синдроми

Імунологічні синдроми

Інші синдроми

Етапи обстежень населення

Обстеження первинного хворого

Три рівні діагностики

Рентгенологічні методи дослідження можна згрупувати у два діагностичні комплекси

Центральний рак легені

Ранні ознаки центрального раку легені

Збільшення кореня легені

Центральний рак легені

Центральний рак легені

Центральний рак

Периферичний рак

Різновиди пухлинних вузлів периферичного раку легені

Ретнген-картина периферичного раку

КТ картина периферичного раку

Периферичний рак із централізацією.

Темпи зростання периферичної пухлини

Бронхіолоальвеолярний рак

Характерні риси

Атипові форми

Периферичний рак із синдромом Панкоста

Первинний канцероматоз

Первинний канцероматоз

Показання до КТ грудної клітки

Показання до бронхоскопії

методи дослідження

Хірургічна діагностика раку легені

Додаткові методи дослідження

ПЕТ – оцінка лімфовузлів

Статистика

Епітеліальні пухлини

Частота різних типів раку легені

Нова класифікація TNM

Угруповання по стадіях

Класифікація дихальної недостатності по Дембо

Ступені дихальної недостатності

Спрощений метод попередньої оцінки операційного ризику виділенням трьох груп хворих

Гематогенне метастазування

Стандарти лікування раку легені

Статистика

Слайд 2

Епідеміологія

Рак шлунка є другою за частотою причиною смерті від злоякісних новоутворень. Найбільш висока захворюваність реєструється у Японії, Китаї, Кореї, країнах Південної та Центральної Америки, а також у Східній Європі, включаючи колишні радянські республіки. У РФ щорічно реєструють близько 40 тис. первинних хворих на рак шлунка, 35 тис. помирає. Захворюваність становить 28,4 на 100 тис. Населення. Починаючи з середини XX століття, у всьому світі відзначається зниження захворюваності на рак шлунка за рахунок хворих на рак дистальних відділів шлунка кишкового типу, у той час як питома вага раку кардії зростає, причому найбільш швидко - серед осіб молодше 40 років.

Слайд 3

Епідеміологічна класифікація по Lauren'у Кишковий тип: пухлина має будову, схожу на колоректальний рак, і характеризується чіткими залізистими структурами, що складаються з добре диференційованого. циліндричного епітеліюз розвиненою щітковою облямівкою. Дифузний тип: пухлина представлена ​​слабо організованими групами або одиночними клітинами з великим вмістом муцину (персневидні) і характеризується дифузним інфільтративним зростанням.

Слайд 4

Епідеміологія раку шлунка

Чоловіки в 2-12 разів частіше хворіють Локалізація: частіше дистальні відділи. Однак спостерігається тенденція до почастішання проксимального та кардіо-езофагеального раку, особливо в країнах Європи та Америки Азія – значно частіше дистальний рак (краще результати лікування та прогноз!)

Слайд 5

Епідеміологія раку шлунка в Європі

2006р. - 159 900 нових випадків та 118 200 смертей, що займає четверте та п'яте місця у структурі захворюваності та смертності відповідно. Чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше за жінок, пік захворюваності припадає на вік 60-70 років.

Слайд 6

Приріст стандартизованих показників захворюваності злоякісними новоутвореннями (%%)

Слайд 7

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА РІЗНИХ ФАКТОРІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЗАХВОРЮВАНІСТЬ РАКОМ

Слайд 8

Johannes Fibiger 1867-1928

Слайд 9

Біографія

Рід. 23 квітня 1867 в Сількеборг, Данія. Вивчав бактеріологію під керівництвом Р.Коха та Е.фон Берінга, працював спільно з Карлом Саломонсеном у Копенгагенському університеті. Докторську дисертацію з бактеріології дифтерії було завершено у 1895 році, а у 1900 році – професор патанатомії університету. Впровадив сироватку Берінга для лікування дифтерії в Данії та досліджував взаємозв'язок між спалахами туберкульозу у корів та поширення цього захворювання у людини. Туберкульоз щурів та рак шлунка з Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). У 20-і роки проводить порівняльне експериментальне дослідження раку, викликаного кам'яновугільною смолою, Spiroptera neoplastica та клінічними проявами. Поєднання зовнішніх впливів із генетичною не загальною, а органною схильністю до раку. Нобелівська премія з медицини та фізіології за 1926 рік. «Вперше стало можливим досягти експериментального перетворення нормальних клітин на злоякісні клітини ракових пухлин. Тим самим було переконливо показано не те, що рак завжди викликається хробаками, а те, що його можуть провокувати зовнішні дії» (В. Вернштедт). Помер у Копенгагені 30 січня 1928 року від раку прямої кишки.

Слайд 10

Етіологія

А. Харчові фактори ризику Надлишкове споживання кухонної солі та нітратів Недолік вітамінів А і С Споживання копчених, маринованих та в'ялених продуктів Збереження їжі без використання холодильника Якість питної води Б. Фактори зовнішнього середовища та способу життя Професійні шкідливості (виробництво гуми, уг випромінювання Резекція шлунка в анамнезі Ожиріння В. Інфекційні фактори Helicobacterpylori Epstein-Barrvirus

Слайд 11

Г. Генетичні фактори Група крові А (II) Перніціозна анемія Сімейний рак шлунка Синдром спадкового раку шлунка дифузного типу (HDGC). Спадковий неполіпозний колоректальний рак Синдром Li Fraumeni (синдром спадкового раку) Спадкові синдроми, що супроводжуються поліпозом шлунково-кишкового тракту: сімейний аденоматозний поліпоз товстої кишки, синдром Gardner, синдром Peutz-Jeghers, сімейний ювенільний рак поліпоз. гастрит Хвороба Менетріє (гіперпластичний гастрит) Стравохід Барретта, гастро-езофагеальний рефлюкс Дисплазія шлункового епітелію Кишкова метаплазія

Слайд 12

Етіологічні фактори раку шлунка

Живлення Рефлюкс жовчі Helicobacter pyloriГенетичні порушення Фактори ризику - екзогенні джерела інітратів та нітритів, ендогенне утворення нітратів, підвищене споживання солі, зберігання харчових продуктівалкоголь. Захисні фактори - антиоксиданти та бета-каротин.

Слайд 13

Динаміка смертності від раку шлунка (все населення)