貧血（または簡単に言えば貧血）は、酸素を運ぶ赤血球（赤血球）の数の減少、または特定の値を下回る主要な酸素を運ぶタンパク質（ヘモグロビン）の量の減少です。 ヘモグロビンと赤血球の正常なレベルは 異なるグループ患者、彼らは年齢と性別に関連しています。 男性では、ヘモグロビンは高く、女性では、通常、ヘモグロビンは低くなります。 同じことが赤血球の数にも当てはまります。

貧血の症状

貧血の症状はすべてのタイプで非常に似ていますが、重症度によって異なります。 体が酸素を運ぶヘモグロビンまたは赤血球の量が減少すると、臓器や組織への酸素の供給に深刻な問題が発生します。 酸素がなければ、食品成分からエネルギーを生成することは不可能です。 したがって、貧血のある人は重度の脱力感を発症し、運動耐容能が急激に低下します。 彼らは弱く、活力とエネルギーの欠如を感じます。 このような感覚は、ヘモグロビンが10 g / dl未満のレベルに低下した場合でもしばしば現れます。 ヘモグロビンが7〜8 g / dL未満に低下すると、人々は非常に弱くなります。

臨界ヘモグロビンレベルは6g / dlです。 ヘモグロビンレベルが6g / dL未満の貧血の人は、輸血が必要です。 ヘモグロビンが5g / dlを下回ると、緊急輸血が必要になることがわかります。 脱力感に加えて、これらの患者はより重篤な症状を示します。 肺機能を犠牲にして運ばれる酸素の不足を補うために人がより頻繁に呼吸しようとするので、それらは息切れになります。 頻脈も発生します。つまり、1分間に血管からより多くの血液を送り出すために、心臓の鼓動が速くなります。 さらに、ヘモグロビンが9 g / dLを下回ると、通常、皮膚、唇、強膜の白化が見られます。 したがって、貧血の診断はしばしば以下に基づいて行われます 臨床徴候. 経験豊富な医師患者の蒼白を見ると、ヘモグロビンまたは赤血球のレベルの低下が疑われる場合があります。

//ヘモグロビン

貧血の原因

歴史的に、21世紀の初めに、赤血球の破壊に関連する貧血の種類が最初に説明されました。 この赤血球の破壊は「溶血」と呼ばれます。 溶血は試験管でさえ見られることがあります。 血液の採取が間違っていると、赤血球が破裂し、ヘモグロビンがチューブに注がれ、血漿にこぼれます。 同じことが船の中で起こる可能性があります。 赤血球は、遺伝的欠陥から硬い基質での長時間のランニング（貧血の進行）やさまざまな薬の服用など、さまざまな理由で破壊される可能性があります。

ヘモグロビンの不適切な合成、または赤血球内に変化した酵素系が現れるという事実のいずれかにつながる遺伝子多型がたくさんあります。 薬物赤血球の破壊に貢献します。 特に、これはグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼの欠損です。 別のタイプの溶血性貧血は鎌状赤血球貧血です。 鎌状赤血球症のヘテロ接合型を持っている人々は、マラリア原虫に対してより耐性があります。 鎌状赤血球遺伝子のヘテロ接合体は、マラリア原虫に感染するリスクが高い状況でアフリカで生き残る可能性が高いです（彼が変化した赤血球に感染するのはより困難です）。 しかし、両親がヘテロ接合型の鎌状赤血球貧血を患っていた場合、子孫はホモ接合型の病気にかかるリスクがあり、これは非常に重度の貧血になります。

新生児溶血性貧血の発生に伴う赤血球の破壊は、母子間のRh型不適合と関連しています。 この場合、蓄積に関連する特徴的な黄疸があります 肌ヘモグロビンの分解産物。

貧血の最も一般的な原因は、体内の鉄分不足です。 鉄は、酸素運搬体であるヘモグロビンの一部です。 体がほとんど鉄を受け取らない場合、ヘモグロビンが不足しています。 鉄欠乏症は、不適切な食事、鉄分の摂取不足、およびその吸収の問題によって発生します。 多くの重症患者は、食物から十分な鉄を摂取していても、鉄の吸収が低下しています。

また、貧血の一般的な原因の1つは出血です。 つまり、胃や腸からの出血を含めて失血すると、赤血球とヘモグロビンの数が減少するという事実につながることは論理的です。 軽度ではあるが慢性的な失血は鉄欠乏症につながる可能性があります。 特に、過度の生理的失血を絶えず経験している女性では、それはしばしば注目されます 鉄欠乏性貧血軽度。 貧血のもう1つの原因は、ヘモグロビンの合成に必要なビタミンの摂取に関する問題です。 これらの問題は、食事中のビタミンB12と葉酸の不足に起因する可能性があります。 特に、B12欠乏症は、堅い菜食主義者（ビーガン）や胃の問題に苦しむ人々に見られます。

ビタミンB12が体内に吸収されるためには、胃粘膜からのキャッスルファクターが必要です。 したがって、胃炎の患者では、吸収因子が十分に合成されておらず、食物から十分に摂取してもビタミンB12が吸収されないため、B12欠乏性貧血がしばしば観察されます。 別の要因は葉酸です。 その欠乏症は、特定の遺伝的欠陥のある患者やアルコールを乱用する患者に見られます。 貧血の原因の大部分は赤血球数の減少に関連しており、これは腎臓の問題やさまざまな重度の慢性疾患によって説明されます。 これは、赤血球の数の調節によるものです。 血液中の酸素量の減少に応じて、特別な因子HIF-1が活性化されます。 その後、腎臓は赤血球の数を増やす信号を出し、血中のホルモンエリスロポエチンを合成します。 これは、アスリートが運動能力を向上させようとするときに使用できるのと同じホルモンです。 通常、赤血球の数を自然に増やすために、酸素の量を減らして腎臓で合成されます。 エリスロポエチンの量が腎臓病で減少し、異なる場合 慢性疾患、赤血球の数も減少します。

貧血の種類

貧血はに分けられます さまざまなグループ赤血球の量、赤血球内のヘモグロビンの量、および造血細菌が貧血にどのように反応するかによって。 貧血の存在下での造血増殖の正しい反応は、赤血球の形成を増加および加速することです。 たとえば、失血すると、赤血球の未成熟な形態である網状赤血球の数が増加します。 これらのタイプの貧血は、（「再生」という言葉から）超再生と呼ばれます。 そして、エリスロポエチンの量が減少すると、低再生型の貧血が発症します。

赤血球の量とその中のヘモグロビンの量は、体内の鉄とビタミンB12の量に依存します。 赤血球の量によって、貧血は小球性、大球性、正球性に分けられます。 大球性貧血の場合、赤血球の量は増加し、小球性貧血の場合は減少し、正球性貧血の場合、赤血球の数は減少しますが、その量は変化しません。 同じことが赤血球のヘモグロビンによる飽和でも起こります。 各赤血球は、異なる量のヘモグロビンを持つことができます。 赤血球中のヘモグロビンの量が減少すると、カラーインデックスが減少するため、ヘモグロビンの量が減少した貧血は低色素性貧血と呼ばれます。 一部の貧血は、単一の赤血球のヘモグロビン量が増加し、赤血球の総数が減少することで発生します。このような貧血は、高色素性と呼ばれます。 そして、個々の赤血球のヘモグロビンの量が変化しない貧血があります。 それらは正色素性と呼ばれます。

鉄欠乏性貧血は通常、小球性および低色素性です。 鉄欠乏症では、赤血球の量と赤血球内のヘモグロビン含有量の両方が減少するためです。 B12と葉酸の欠乏に関連する貧血は通常大球性です。 つまり、これらの貧血では、赤血球の数は減少しますが、各赤血球の量は増加します。これは、B12が不足していると、新しい赤血球の形成が主な困難であり、その量が増加するにつれて増加するためです。体の適応反応。

診断の観点から最も「難しい」タイプの貧血は、正色素性および正球性タイプであり、赤血球の数は減少しますが、赤血球の量は変化せず、赤血球内のヘモグロビンの量は正常なままです。 このような貧血は、腎臓が十分な量のエリスロポエチンを合成しない場合、腎臓病を伴う重度の慢性疾患に関連しています。 そのような貧血はで観察されます 腫瘍性疾患腫瘍は赤血球の形成を減らす物質を生成する可能性があるからです。 正常な量のビタミンB12、葉酸、鉄分を摂取しても、貧血が進行することがわかりました。 さらに、それは正球性（赤血球の通常の量で）および正色素性（赤血球内のヘモグロビンの通常の量で）です。

貧血の治療

貧血の治療法は、貧血の原因によって異なります。 鉄欠乏性貧血の場合は、体内に追加量の鉄を導入する必要があります。 多くの場合、（錠剤での）内部の鉄化合物の摂取は、吸収が不十分であるなどの理由で十分に効果的ではないため、鉄化合物の静脈内投与が必要です。 貧血が出血している場合は、出血の原因を見つけて止めなければなりません。 大球性貧血と低レベルのビタミンB12では、胃を検査する必要がありますが、血液専門医に相談する前に急いでビタミンB12を導入しないことが重要です。 ほとんどの場合、骨髄の構造を研究するには、トレパノバイオプシーによるより深い検査が必要です。 これにより、さまざまな 危険な病気血液。 問題が胃にある場合は、その機能を改善すると同時に、ビタミンB12と葉酸が不足している場合はそれを導入する必要があります。 特に癌患者の重度の貧血は、鉄補給、鉄補給で治療され、エリスロポエチンも使用できます。 場合によっては、エリスロポエチン、鉄、ビタミンB12を導入する必要があります。

//画像：ビタミンB-12の化学構造/ wikipedia.org

また、ヘモグロビンが6 g / dlを下回り始めた場合にのみ、許容レベルのヘモグロビンを達成するためにドナー赤血球を輸血することをお勧めします。 しかし、貧血の治療のための現代の戦略は、これが急性状態ではない場合、特に失血ではない場合、血球数を修正するために可能な限り試みる必要があることを示唆しています 静脈内投与鉄、B12、エリスロポエチンの製剤ですが、これは潜在的に非常に危険な手順であるため、赤血球の輸血にできるだけ長く頼らないでください。

実際には、原因に関係なく、貧血に長期間苦しんでいる患者の赤血球とヘモグロビンの数の増加は、多くの場合、幸福の劇的な改善につながります。 IV期のがんの重症患者でさえ、貧血を矯正する際に活力の急増と衰弱および息切れの程度の低下を経験する可能性があります。

貧血に関する現在の研究

最近、マーカーの範囲が大幅に拡大し、貧血の原因を特定するための分析がより簡単かつ迅速になりました。 簡略化 実験室診断貧血。 現代の研究は主に行うことについてです 効果的な薬貧血の治療のため。 特に、鉄とカルボキシマルトースとの化合物が最近開発された。 高用量の鉄の投与は、静脈の内層の顕著な刺激と関連しており、新薬は、大量の鉄が注射されたときに静脈と小血管への損傷のリスクを最小限に抑えることを可能にします。 エリスロポエチンも改善されており、より長期間の投与に適したより安定した薬剤が登場しています。 そしてもちろん、ヒト赤血球を含まない代替血液を合成するための開発が進行中です。

ソビエト時代、科学者たちは、人間の血液が利用できない戦時の状況で、血液を運ぶ代用血液を使用できるようにするために、Perftoranという薬に取り組みました。 人工血液が作られたと言えます。 その利点は明らかです。 もつ 人間の血保管、解凍の過酷な条件では、ドナーとレシピエントの血液の不適合性の問題があります。 このような代替血液が開発されれば、重度の貧血や、血液が準備されている場所から遠く離れた場所から出血が発生する患者の治療が大幅に簡素化されます。

貧血（貧血）-血液中のヘモグロビンの総量、赤血球の数、およびヘマトクリット値の減少。 この病気を民間療法でどのように治療するか。

分類

一般的に受け入れられている貧血の分類はありません。 貧血は、末梢血中のヘモグロビン濃度が120 g / l未満で、ヘマトクリット値が36％未満である多くの臨床症状として定義できます。 これらの血液学的パラメーターに加えて、貧血変異体の診断において 非常に重要赤血球の形態と骨髄が再生する能力を持っています。 低酸素症候群は、この不均一なグループの疾患の主な病因です。

M.P.の分類によると コンチャロフスキー、後にG.A. アレクシーフとI.A. Kassirsky、病因と病因によるすべての貧血は3つの主要なグループに分けられます：

-出血後の貧血、急性および慢性（失血による）; -血液形成障害による貧血：鉄欠乏症、難治性貧血、葉酸-B 12欠乏症、骨髄毒性、再生不良性; -溶血性貧血（血液破壊の増加による）：赤血球内要因（膜症、酵素障害、ヘモグロビン症）によって引き起こされる遺伝性溶血性貧血、後天性溶血性免疫、および外部の細胞外要因によって引き起こされる貧血。

患者の脊髄造影における白血球-赤芽球の比率は、貧血における骨髄の機能状態のアイデアを生み出します。 通常、これは1：4に等しくなります。 十分な骨髄機能を備えた貧血では、1：1または2：1〜3：1に減少し、重症型の貧血（悪性貧血）では8：1に達する可能性があります。 骨髄の再生能力に応じて、貧血は再生性（十分な骨髄機能を伴う）、低再生性（骨髄の再生能力の低下）、および再生不良性-赤血球生成のプロセスの急激な抑制（低-および再生不良性）貧血。 骨髄の代償的努力の形態学的基準は、正常芽球、核物質の残骸を伴う赤血球（ジョリーの体、ケープリング）および網状赤血球を含む、病気の再生形態の赤血球の末梢血への放出である。 骨髄の再生能力の妥当性の指標は網状赤血球増加症です。2〜3％を超えるRIは、貧血によって引き起こされる組織低酸素症に対する骨髄の適切な反応の証拠であり、指標の値が低いほど赤血球生成が抑制されていることを示します。 赤血球生成に欠陥があると、貧血患者の末梢血に変性型の赤血球が現れ、血液塗抹標本の変化につながります：赤血球大小不同、変形赤血球症、および異色症。

赤血球のヘモグロビンによる飽和によると、貧血は次のとおりです。

-低色素性（CPU-カラーインデックス-0.8以下）; -正色素性（CPU範囲は0.9から1.0）; -ハイパークロミック（CP = 1.0）。

赤血球の直径に応じて、貧血は次のようになります。

-小球性（SDE-平均赤血球直径-7.2ミクロン未満）; -正球性（SDEの範囲は7.16〜7.98ミクロン）; -巨赤芽球性（8.0および9.0ミクロンを超えるSDE）を含む大球性。

これらの検査パラメータによって割り当てられた貧血は、次のように分類されます。

-CPとSDEの値が正常なままである正色素性-正色素性貧血（急性出血性貧血、赤血球の破壊が促進される溶血性貧血、再生不良性貧血、慢性疾患の貧血）; -CPおよびSDEの値が低い低色素性小球性貧血（鉄欠乏性貧血、サラセミア、および慢性疾患におけるまれな貧血の症例）; -高彩度-大球性、SDEが高い場合、CP値が正常のままであるか、上方への変化が少ない場合（ビタミンB 12と葉酸が不足している貧血）。

さらに、コースの性質上、貧血は区別されます。

軽い（100 g / lを超えるヘモグロビン）、-中程度（100 g / l以内のヘモグロビン）、-重い（100 g / l未満のヘモグロビン）。

貧血の軽度の症例では、臨床症状が見られない場合があります。 代償メカニズム（赤血球生成の増加、心臓血管系および呼吸器系の機能の活性化）は以下を満たします 生理学的ニーズ酸素中の組織。 重度の貧血は、脱力感、めまい、耳鳴り、目の前の「ハエの点滅」、倦怠感の増加、刺激を伴います。 この場合、無月経、胃腸障害、黄疸が観察されます。 臨床検査は貧血の重症度を定量化し、その原因を特定するのに役立ちます。 たとえ患者の臨床検査を無視しても マイルドフォーム貧血は不可能です。 病気の症状は潜在的な障害のみを示し、貧血の原因と臨床的重症度に関する情報が少なすぎます。

溶血性貧血

溶血性貧血は、循環している赤血球が時期尚早に破壊されると発症します。 多くの場合、骨髄は赤血球の急速な破壊を補うのに十分な速さで赤血球を生成することができません（骨髄はそれらの生成速度を最大6倍まで増加させることができますが）。 この病気が生命を脅かすことはめったにありませんが、治癒するのは困難です。

再生不良性貧血は、骨髄幹細胞が損傷し、十分な赤血球、白血球、血小板を産生できない場合に発症します。 病気は徐々にまたは突然始まることがあります（急性型）。 赤血球数が少ないと、脱力感、倦怠感、蒼白、息切れを引き起こします。 白血球が不足すると感染症にかかりやすくなり、血小板が不足すると出血のリスクが高まります。 したがって、再生不良性貧血は生命を脅かす可能性があります。 実際、未治療の場合、患者の80％以上が1年以内に死亡します。 これは比較的 希少疾患男性でより一般的です。

原因

症状

診断

処理

予防

血液形成障害による貧血

赤血球生成を破壊するヘムとグロビンの不十分または欠陥のある合成は、末梢血に低色素性および小球性赤血球集団が現れる理由です。 これに伴い、膜の構造成分とヘモグロビンとの相互作用により、赤血球の形状が変化します。 このグループに含まれる貧血の鑑別診断-鉄欠乏性貧血（組織資金不足による鉄欠乏）、アトランスフェリン血症（鉄輸送の障害）、慢性体性疾患の貧血（鉄の利用と再利用の障害）およびサラセミア（グロビンのポリペプチド鎖の合成）、-主に実験室のデータに基づく。

鉄欠乏性貧血

鉄欠乏性貧血は、体の正常な鉄貯蔵が非常に枯渇し、骨髄が十分なヘモグロビンを生成できない場合に発症します。ヘモグロビンは、鉄を含み、血流に酸素を運ぶ赤血球に見られるタンパク質です。 多くの 一般的な理由貧血は鉄欠乏症です。 病気が重篤になることはめったになく、通常は治療が簡単です。 弱い場合 慢性型症状は事実上存在せず、医師が臨床血液検査の結果を持っている場合にのみ検出できます。 より重度の貧血は、顕著な倦怠感やその他の症状を引き起こします。

鉄欠乏性貧血（IDA）は貧血の最も一般的な形態であり、貧血の全患者の70〜80％を占めています。 女性は男性よりもはるかに頻繁に病気になります：7-11％対0.5-1.5％。 女性は潜在的な鉄欠乏の割合が高い（20-25％）。 月経中に15〜30 mlの血液が失われると、7.5〜15.0 mgの鉄が失われますが、吸収されると、体は1日あたりわずか1〜2mgしか摂取しません。 さらに、妊娠後期には、鉄欠乏症が女性のほぼ90％に見られ、この欠乏症は出産と授乳後も55％持続します。 これと並行して、鉄欠乏性貧血に苦しんでいる母親からの不十分な鉄摂取、未熟児、および子供が食べることを拒否することにより、子供に鉄欠乏性貧血が発症する可能性があります。 女の子は鉄欠乏性貧血を発症する可能性が高くなります。 ほとんどの場合、2〜3歳の子供では、相対的な補償が発生し、ヘモグロビン含有量は正常になる可能性がありますが、思春期に鉄欠乏症が再び発症します。 L.L.によると Eremenko（1994）ロシア北部地域の住民の極端な生息地（短い日照時間、低温）は血球数に影響を与えます。 北部地域での長期滞在は、IDAの発生率の大幅な増加に貢献しています。 寒冷気候での鉄欠乏は、中央ロシアの2倍一般的です。

IDAは、体内の鉄の総量の減少とヘム合成の欠陥による赤血球の骨髄産生障害によって引き起こされる、多病因性の低色素性小球性貧血のグループです。 患者の末梢血の貧血は、低色素性貧血、微小赤血球症、異形赤血球症および変形赤血球症、および赤血球のヘモグロビン含有量の有意な減少によって現れます：赤血球の数は4.8x1012 / l以内、ヘモグロビンは100 g / l、色指数は0.6未満、MCYは65 fl、MCH-24 pg、MCHS 290 g / L、血清鉄は5 mmol / Lに減少、血清フェリチンは25μg/ L、鉄によるトランスフェリン飽和度はわずか16％です。 IDA中の赤血球の再生変化（末梢血への正常芽球と網状赤血球の放出）は弱いです。

この種の貧血は、慢性的な失血（胃腸管および直腸からの出血、月経出血、腎出血など）、特発性肺ヘモジデローシス、需要の増加、および鉄沈着の減少（細胞増殖の加速、妊娠、授乳を伴う）の結果として発症する可能性があります、感染症および中毒）。 鉄欠乏症は、鉄欠乏症の必要性の増加と関連している可能性があり、多くの場合、特に小児期および老年期に、消化管に沿った炎症過程による鉄吸収の減少が原因で、消化管の性質を持っています（ 上部セクション小腸）、無酸症、胃切除術。 時々、ひねくれた食欲に関連付けられます。 幼児におけるIDAの発症の主な危険因子は、母親の喫煙と妊娠前半の中毒症である可能性があります。 しかし、これらすべての理由は、失血を伴う貧血の発生率では比較できません。

病気はゆっくりと進行し、ヘモグロビンレベルの漸減は貧血への適応に寄与し、その結果、貧血が非常に深くなると臨床症状が遅く現れます（ヘモグロビンは50-30g / lに減少します）。臨床像は多様です。貧血性低酸素症と組織鉄欠乏症の両方が原因です。 通常、患者は、中等度の貧血、頻繁なめまい、時には非常に鋭い、全身の脱力感を訴えます 頭痛、目の前の「ハエの点滅」、場合によっては失神や息切れが小さなもので発生します 身体活動..。 胸の痛み、腫れがあります。 左への心臓の鈍さの境界の拡大、心尖部および肺動脈での貧血性収縮期雑音、頸静脈の「回転する上部」、頻脈および低血圧が観察される。 ECGは、再分極の段階を示す変化を示します。 高齢の患者では、重度の鉄欠乏性貧血が心血管障害を引き起こす可能性があります。 さらに、患者は筋力低下（組織の鉄欠乏症の症状）を発症しますが、これは他のタイプの貧血では観察されません。 粘膜に萎縮性変化が起こる 消化管、呼吸器、生殖器。 患者では、髪の毛が裂けて抜け落ち、爪がもろくなり、縦方向と横方向の縞模様が現れ、時にはスプーンの形（さじ状爪）までの爪の凹面が現れます。 症例の25％で、口腔の変化が観察されます。 味覚が低下し、ヒリヒリ感、灼熱感、舌の膨満感が現れます。 検査の結果、舌の粘膜に萎縮性の変化が見られ、場合によっては先端や縁に沿ってひび割れが見られます。より重症の場合は、不規則な形の赤み（「地図状舌」）や口内炎の変化が見られます。 萎縮過程はまた唇の粘膜を捕獲します。 唇のひび割れや口角の発作（口角炎）、歯のエナメル質の変化があります。 シデロペニック嚥下障害サイダー（プランマー・ヴィンソン症候群）が特徴で、乾燥した濃厚な食べ物を飲み込むのが困難で、発汗感と存在感があります。 異物喉に。 これらの症状に関連する一部の患者は、液体食品のみを摂取します。 胃の機能に変化の兆候があります：げっぷ、食べた後の腹部の重さの感覚、吐き気。 それらは、形態学的（粘膜の胃生検）および機能的（胃液分泌）研究によって決定される萎縮性胃炎および無痛症の存在によるものです。 注目に値するのは、味の倒錯（pica chlorotica）です。チョーク、石炭、歯磨き粉への渇望です。 患者は粘土、土、生地、氷を食べます。 それらは、湿気、ガソリン、アセトン、灯油、ナフタレン、アセトン、塗料などの不快な臭いに引き付けられます。 消化管の粘膜の敗北は、鉄欠乏性貧血の病因におけるその優位性について誤解が生じているという鉄欠乏状態の典型的な兆候です。 しかし、この病気は鉄欠乏症の結果として発症し、その後、萎縮性腋窩の発症に進行します。 鉄サプリメントを摂取すると、組織のシデロペニアの兆候はすぐに消えます。 鉄欠乏性貧血は、定期的な悪化と寛解を伴う慢性的な経過をたどります。 原則として、軽度のコースまたは中程度の重症度のコースがあります。 重度の貧血はあまり一般的ではありません。 軽度および中等度の鉄欠乏性貧血は、赤血球、血清フェリチン、および組織の鉄プールが減少し、輸送資金が変わらないことを特徴としています。 正しい病因治療がない場合、寛解は不完全であり、永続的な組織鉄欠乏を伴います。

体内の鉄の通常の摂取量は、現在の鉄の必要性をほとんど補っていません。 したがって、慢性的な出血や月経の激しい時期に予期せぬ鉄分が失われると、鉄分が不足しやすくなります。 鉄貯蔵の枯渇は臨床症状なしに始まります;隠れた欠乏は骨髄のマクロファージのヘモジデリンの量と胃腸管の放射性鉄の吸収を決定することを含む特別な研究によってのみ検出することができます。 その開発において、WDSは2つの段階を経ます。

-組織（予備）の減少とヘモグロビン（Hb）に通常の含有量の鉄の輸送資金を特徴とする潜在的な鉄欠乏（LHD）の段階。 ヘム合成が遅れ、赤血球中のプロトポルフィリンのレベルが上昇し、骨髄中の鉄芽球の数が減少します。 この期間中、ヘモグロビンは十分に高いままですが、小赤血球症の傾向がある赤血球の低色素性貧血が観察されます：赤血球指数の値は、フェロキネティック指数（血清鉄、赤血球フェリチン、トランスフェリン飽和）の値と同様に減少します鉄で）; -明らかなID（鉄欠乏）またはIDAの段階で、シデロペニアとともに、Hbまたはヘモグロビン鉄の産生が減少します（末梢血中のHb濃度の減少として現れます）。 赤血球の低色素性貧血と変形赤血球症が顕著になり、MCHとMCVが減少し、RDWが増加します。 エリスロンは、主に多色素性正常芽球のために過可塑化されます（骨髄には実質的に鉄芽球はありません）。

最初は、赤血球の血清鉄濃度とヘモグロビン濃度は正常なままで、25μg/ L未満では、血清フェリチンのみが減少します。 トランスフェリンの量、および血清の総鉄結合能の値が増加します。 次に、枯渇した鉄貯蔵（鉄レベルが5μmol/ L未満、トランスフェリン飽和度が16％未満）では、効果的な赤血球生成が行われません（Нbが109 g / L未満、赤血球フェリチンの含有量が低下します）。

IDAの診断は、臨床症状、IDの発症理由の存在、フェロキネティクスの研究における検査データ、および 一般的な分析末梢血。 現在、より正確な診断を目的として、血液学的カウンターで得られたMCV、MCH、MCHS、RDWなどの赤血球のパラメーターのモニタリングが行われています。 血液塗抹標本では、小さな低色素性赤血球、環状細胞（中央にヘモグロビンがなく、リング状の赤血球）、サイズと形状が異なる赤血球（赤血球大小不同、変形赤血球症）が優勢です。 重度の貧血では、個々の赤芽球が現れることがあります。 網状赤血球の数は変化せず、出血の重要な兆候である失血を背景に発症する貧血によってのみ増加します。 赤血球の浸透圧抵抗はほとんど変化しないか、わずかに増加します。 白血球の数は、減少する顕著な傾向はありません。 白血球の処方はほとんど変わりません。 白血球形成は、未成熟顆粒球の数のわずかな増加を特徴とします。 血小板数は通常正常なままです。 出血とともにわずかに増加した。 鉄欠乏性貧血の骨髄では、成熟が遅​​れ、赤芽球のヘモグロビン化を伴う赤芽球反応が検出されます。 ほとんどの場合、骨髄は過形成です。 白と赤の行のセルの比率が増加し、後者の数が優勢になります。 赤芽球は全細胞の40〜60％を占め、それらの多くでは、変性変化が細胞質の空胞化、核濃縮の形で現れ、細胞質（裸の核）はありません。

通常、鉄代謝の変化は、IDAの前段階として「潜在的な鉄欠乏」を診断するのに十分であり、低Hbレベルが検出された場合（120.0 g / l未満の女性および130.0g / l未満の男性）、明確なIDが検出されたか、真の待機です。 これらすべてにより、貧血は、末梢血中の赤血球の異色性および変形赤血球症、異色性および多染性赤血球の存在を伴う、0.9未満のカラーインデックスを有する低色素性の特徴を有する。

処理

IDSの治療は、重症度に関係なく、診断が確認され、IDの原因が特定された直後に開始する必要があります。

テーブル。 特定の経口鉄サプリメント

血液や組織へのJVの補充は、医薬品の助けを借りて可能です。 その中には、現在30以上の経口製剤と、鉄を含む約70の複雑なマルチビタミンがあります。 鉄製剤の非経口投与は治療の有効性を高めることはなく、鉄の吸収を低下させる胃粘膜と小腸の重度で広範囲の病変にのみ適応されます。 にとって 正しい選択薬の、各錠剤または別の錠剤の微量元素の量を考慮する必要があります 剤形..。 1日量は180gの塩または少なくとも100mgの純鉄でなければなりません。 最も生理学的なのは、第二鉄ではなく、胃や胃によく吸収される二価の鉄を含む製剤です。 小腸、特に塩酸のレベルの低下を伴います（後者は慢性IDAの特徴です）。 薬は効果が長引くはずです。これにより、薬を服用する頻度が減り、患者の忍容性が高まります。 たとえば、リストされている要件は 薬ランバクシー社から-薬Fenuls。 最適な量の第一鉄（45 mg）が含まれているため、薬剤の投与が容易です。 さらに、FenulsにはビタミンB 1、B 2、B 5、B 6、C、PPが含まれており、微量元素の吸収と同化を改善します。 1日量のビタミンB（2 mg）は、貧血性心筋ジストロフィーに必要な心筋細胞の代謝とその収縮機能を改善するのに役立ち、1日量のビタミンB（2 mg）は、胃腸管の細胞と胃と腸の活動を改善します。 ニコチンアミド（15 mg）とビタミンB2（2.5 mg）の毎日の量は、酸化還元プロセスを正常化し、さまざまな組織や臓器のIDによって妨害される細胞内代謝を改善します。 微小透析顆粒形態のFenulsは、カプセルから鉄を徐々に放出し、腹痛、吐き気、げっぷ、不快な便、および口の中の不快な金属味によって現れる胃腸粘膜の局所的な刺激を排除します。 ゼラチンカプセルの形のフェヌルの放出形態は、鉄含有製剤の錠剤形態の経口長期投与でしばしば起こる、歯の暗い境界の形成を防ぐ。

治療期間（少なくとも1.5〜2か月）は、ヘモグロビン、血清鉄の濃度、赤血球の数と形態の正常化だけでなく、鉄貯蔵（血清フェリチン）の回復によって決定されます。 感染性合併症のある幼児では、例えば軽度のIDAを伴うマルトファーによる治療期間は7.8週間であり、平均で-9.1週間です。 フェロセラピーのリハビリコースの終わりに、薬の有効性は100％に達します。

鉄剤による予防的治療コースの指定（主に晩秋と初春の月）は、血清フェリチンの濃度が低下する傾向に依存します。 対照血液検査の結果に従って製造された。 新生児の鉄欠乏症の発症を防ぐために、妊娠中の鉄欠乏性貧血の妊婦には鉄療法が適応とされています。

IDAの通常の経過中の輸血は適応されません。 RBC輸血は、鉄製剤に対する耐性の原因を検出して排除することが不可能な場合、難治性の形態で必要になる可能性があります。

そのような治療戦術は、貧血の重度の再発から患者を解放します。 さまざまな著者によると、IDA患者の約1％から3％がフェロセラピーに抵抗性です。 不応性の原因は、内分泌障害、特に甲状腺機能障害である可能性があります。 効果の欠如は、葉酸とビタミンB12の不足が原因である可能性があります。 重度の全身性疾患の存在 結合組織、腫瘍学的プロセス、慢性腎不全、抗酸化活性の低下、または慢性感染症は、治療の有効性を低下させます。 これらの状態は、関連する専門家の統合された参加による識別と、不応性の原因の排除を伴うフェロセラピーの組み合わせを必要とします。 貧血に関連する 炎症過程、赤血球のフェロキネティクス、赤血球生成因子、および形態機能特性の回復は、からの回復と相関します 感染症.

予防

無トランスフェリン血症

鉄輸送障害に関連する貧血（無トランスフェリン血症）は、肝臓、脾臓、骨格筋、腸粘膜の細胞内の貯蔵所からヘム合成部位への鉄の移動の欠陥で発生する非常にまれな形態です。骨髄。 おそらく、この病気の発症の原因は、トランスフェリンの欠如またはそのコンフォメーション変化です。

形態学的には、貧血のこの変種は鉄欠乏症と違いはありません。 ただし、ここではヘモジデリンの濃度が大幅に増加し、特に胃腸管に沿ってリンパ組織のヘモジデリン症が観察されます。

鉄芽球性貧血

合成中のヘムへの鉄の取り込みの異常は、細胞のミトコンドリア内の微量元素の含有量の増加につながり、骨髄の赤血球生成の効率を低下させ、難治性および鉄芽球性（鉄-飽和）貧血。

メインであること 臨床症状組成が不均一なすべての形態の骨髄異形成症候群（MDS）、患者の41％に難治性貧血-重度の貧血（Hb<80,0 г/л) с рецикулоцитопенией, нормо- или гиперклеточным костным мозгом, с явлениями дизэритропоэза. По Н.С. Турбиной и соавт. (1985) морфологические признаки дизэритропоэза включают в себя: мегалобластоидность кроветворения, многоядерность эритробластов, дисоциация созревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация цитоплазмы, наличие межъядерных мостиков и кольцевидные формы сидеробластов.

健康な人と比較して難治性貧血の患者の骨髄における赤血球細胞の増殖と分化のプロセスは2.5倍減少します：H3-チミジンラベルの部分インデックスは12D±1.1％対30.0±1.11％です。

患者の血清中の鉄とフェリチン（酸性イソフェレルレチンを含む）のレベルは、通常よりも有意に高いです。 赤血球生成異常の形態学的兆候と多糖類に対する細胞化学反応の結果を補完するものとして、血清生化学は、MDSの発症時にすでに無効造血の増強を確認しています。 したがって、これらのタイプの貧血における鉄飽和の増加は、骨髄中の赤血球細胞の破壊の増加と組み合わされます。

テーブル。 難治性貧血患者の鉄代謝。

興味深いことに、造血の抑制により、患者の末梢血中の異常な赤血球の頻度は、赤血球中のPIC陽性細胞の頻度と正の相関があります。 鉄芽球性貧血患者の骨髄中のPIC陽性細胞の割合は、基準を7倍上回っています。 無効造血は、この特定の疾患の病因に大きく貢献します。

鉄芽球性貧血患者の末梢血パターンは、さまざまな赤血球形態を特徴としています。小赤血球症と大赤血球症、低色素性貧血と正色素性貧血が観察されます。 さらに、赤血球大小不同は低色素性貧血よりも顕著である可能性があります。 カラーインデックスの範囲は0.4から0.6です。 赤血球中のヘモグロビン（MCH）の含有量は30 pgであり、赤血球中のヘモグロビンの平均濃度（MCHS）は340 g / Lです。 赤血球の平均体積（MCV）も標準と変わらず、104flに相当します。 通常よりも頻繁に、多色素性シデロサイトが患者の末梢血に入り（標準：0.6±0.04％）、ヘモジデリン沈着と環状形態（15％）を含むシデロブラストの含有量の増加が骨髄塗抹標本で検出されます。 これらの細胞は、酸性媒体中での第二鉄イオンとフェロシアン化物との相互作用によるフェロシアン化物の形成に基づいて、プルシアンブルーとの反応を使用して検出されます。 反応は、フェリフェロシアニドの青色または緑色の沈殿物の形成の形で現れます。

末梢血細胞の組成の量的変化に加えて、生化学的パラメーターの顕著な変化もあります。 したがって、血清鉄は31 mmol / lに増加し、それに伴って血清および赤血球フェリチンのレベルが増加します。

原則として、緩和薬は、鉄の利用障害に関連する貧血を治療するために使用されます。 重度の貧血と低酸素症の発症により、赤血球輸血が必要になります。 ただし、この治療法は、すでに存在する過剰な鉄分を増加させ、血鉄症の症状の発症を加速させます。 血漿交換と組み合わせた延期療法はより成功することが証明され、それは輸血の数を減らし、高血糖を減らすのに役立ちます。 感染性合併症（細菌性肺炎、結核、急性気管支炎など）の基礎疾患に加わると、貧血の経過が悪化します。 また、予後基準は赤血球フェリチンの指標（11〜80 mg Hb）のみですが、患者では血清フェリチンのレベルが上昇し、組織の鉄貯蔵量が増加します。 この場合、貧血の治療の有効性は、合併症の治療の成功に依存します。

鉄の再利用障害に関連する貧血

鉄の再利用障害に関連する慢性疾患の貧血は、発生頻度の点で2番目にランクされています。 それらは、あらゆる感​​染または炎症過程で見られますが、慢性疾患および悪性腫瘍の症状の1つと見なされます。

古い赤血球の死後の再利用中に約24mgの鉄が提供されると考えると、慢性疾患の細網内皮系の細胞で放出された鉄の遅延が貧血の発症に寄与することが明らかになります-あります新しい赤血球でヘモグロビンを合成するのに十分な鉄がありません。 内部の鉄欠乏が発生します。 さらに、腎臓によるエリスロポエチンの分泌と骨髄の低増殖状態を減らすことができます。 これはすべて、網状赤血球減少症および赤血球系統の過形成による赤血球に対する身体の要求を満たすことができない骨髄の原因となり、したがって、低色素性小球性貧血の発症につながります。

症状は基礎疾患によって決定されます。 病気の初期段階では、赤血球は通常のサイズを維持しますが、その後小球が優勢になり始めます。 慢性疾患の貧血に対するRDWには鑑別診断値がありません。 ヘモグロビンの濃度が80g / lを下回ることはめったになく、通常のレベルから20％減少し、小球の割合もほぼ同じように増加します。 貧血の深さを大幅に超えると、血清エリスロポエチンの濃度（3μU/ l）が減少します。 血清鉄濃度は5mmol / Lに低下しますが、血清フェリチンのレベルは正常値を超え、赤血球フェリチンは正常範囲（5〜45μg / g Hb）内にとどまり、鉄によるトランスフェリンの飽和度は10％未満です。 。

基礎疾患の治療は効果的です。 慢性疾患の貧血のための輸血が必要になることはめったにありません。

赤血球生成を刺激する薬は通常は役に立ちませんが、場合によっては、エリスロポエチン、特に肺および心血管の症状を伴う組換え体が赤血球数を改善します。

B12-および葉酸欠乏性貧血

12-および葉酸欠乏性貧血-では、大球性貧血および巨赤芽球性貧血（胎児の造血に戻る）と症状が類似している貧血のグループ。

赤血球の成熟が損なわれた巨赤芽球性赤血球生成は、通常、ビタミンB12と葉酸の内因性または外因性の欠乏によって引き起こされます。 次のようなさまざまな理由で開発されます。

-頻繁な感染症; -栄養失調（たとえば、子供や菜食主義者）。 -胃腸管と肝臓の慢性疾患; -壁細胞の自己免疫破壊（悪性貧血）; -ヤギ乳を与える（幼児の場合）; -セリアック病（腸からの吸収障害）; -蠕虫の侵入（広範な条虫）など。

ビタミンB12と葉酸の欠乏は先天性であり、幼児期に現れる可能性があります。たとえば、Immerslung-Gresbeck病です。 後天性巨赤芽球性貧血には以下が含まれます：B 1 2 —萎縮性胃炎と組み合わされたアディソン・バーマー欠乏性貧血、胃粘膜タンパク質の分泌の減少または欠如-ビタミンBまたはキャッスル因子の内部因子（1929）。 B12-妊婦の巨赤芽球性貧血; スプルー中または胃と小腸の一部を外科的に切除した後のビタミンB12と葉酸の使用の増加による貧血。 溶血性貧血または乾癬とともに葉酸の必要性が高まることも知られています。 ビタミンB12または葉酸の欠乏の結果としての大球性貧血は、難治性貧血を伴う可能性があります。

ND Khoroshko etal。 （2002）様々な血液疾患を持つ250人の患者におけるビタミンB12と葉酸のレベルの研究を行いました。 見てわかるように、B 12依存性貧血では、血清（117±22 pg / ml）と赤血球（13.9±3.3 pg / er）の両方でビタミンBの急激な減少が観察されます。 血清葉酸濃度は正常（9.7±2.6 ng / ml）のままですが、赤血球では減少します（2.0±0.9 ng / er）。 治療により、血清中のビタミンB12レベルが最大259±98 pmol / lに、赤血球中のビタミンB12レベルが最大75±31 pg / erに回復します。

葉酸依存性貧血では、血清（2.1±0.8 ng / ml）と赤血球（1.6±0.44 ng / er）の両方で葉酸値の低下が検出されます。 同時に、血清中のビタミンB12の含有量はわずかに減少しますが（260±45 pg / ml）、赤血球では正常範囲内に留まります（280.8±76.1 pg / er）。

比較のために、成人患者のIDAでは、血清（775.5±66.7 pmol / Lおよび13.3±3.1pmol / L）と赤血球（499±77.6 pg / er）の両方でビタミンB12と葉酸のレベルが大幅に増加しています。および19.3±2.5pg / er）。 NS。 Khoroshko etal。 （2002）鉄欠乏の状態で（金属の不足による赤芽球の生産の減少の背景に対して）、これらのビタミンの消費は急激に減少し、その結果、それらは血清に蓄積することを示唆します。

同時に、幼児では、IDAは血清中のビタミンB 12の含有量が増加しますが（1200±65 pg / ml）、葉酸が不足します（9.4±1.6 ng / ml）。 この事実は、神経系を含む体の成長と発達による葉酸に対するこの年齢の子供たちのニーズの高まりによって説明されていますが、食事療法の特殊性によっても説明されています。

鉄代謝のフェロセラピーと正常化のコースの後、血清（276±33.9 pg / mlと9.2±2.1ng / ml）と赤血球（128±29.0 pg / er）中のビタミンB12と葉酸の濃度が特徴的です。および10.5±2.9ng / er）が減少しました。 さらに、3歳未満の乳児では、鉄矯正を背景とした血清中のビタミンB 12（198±47 pg / ml）および葉酸（8.3±0.7 ng / ml）のレベルの低下がより顕著でした。 これらの結果は、鉄修復の任命と同時に、ビタミン療法（シアノコバラミンと葉酸）IDAのコースの基礎と見なすことができます。

自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の患者の大多数は、血清と赤血球（249±56、9 pg /）の両方で比較的正常なレベルのビタミンB 12（490±187 pg / ml）と葉酸（9.2±1.9 pt / ml）を持っていました。 erおよび6.1±2.0ng / er）。 寛解期間中、Hbレベルが正常化すると、ビタミンB 12（最大20 pg / ml）と葉酸（最大2.5 ng / ml）が急激に減少します。 これらのデータは、貧血の緩和時にビタミンB12と葉酸の集中的な消費についての仮定を確認し、ビタミンB12と葉酸によるAIHA療法の説得力のある議論です（対応するセクションを参照）。 おそらく、溶血過程のさまざまな段階で明らかになったビタミンB 12と葉酸のレベルの違いは、赤血球の平均余命の大幅な変動に関連しています。 したがって、溶血性の危機の真っ只中に、「若い」赤血球は急速に骨髄を離れ、循環に入った後、すぐに排除されます。 寛解期間中、赤血球生成が正常化すると、末梢血赤血球の大部分は正常な形で表されます。 密度勾配で遠心分離すると、「若い」赤血球が軽い画分を構成し、「正常な」（自然老化の影響を受ける）-重い赤血球を構成することが知られています。 それらのそれぞれのビタミンBと葉酸のレベルを決定するとき、それらはそれぞれ、23±5.2 pg / erと1.2±0.04ng / erであり、軽い画分では-286±35であることがわかりました。 、8 pg / erおよび14±5.1ng / er。 したがって、赤血球の年齢は、溶血性貧血のさまざまな期間でのビタミンレベルの変動を主に決定することができます。

MDS患者のコバラミンと葉酸の濃度の測定は、血清中のビタミンB12と葉酸の値が生理学的基準の範囲内であることを示しました。 ほとんどの患者（60％）の赤血球にいる間、ビタミンBのレベルは増加します（635±16opg / er）。 難治性貧血の場合、無効造血の程度が高い患者は、血清ではなく赤血球に高レベルのビタミンが含まれています。 慢性骨髄増殖性疾患（CMPD）では、赤血球と血清の両方のビタミンBの含有量は生理学的基準の範囲内です。 このカテゴリーの患者の血清葉酸レベルも正常であり、赤血球では、この指標は患者の70％で減少しています（<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.

ビタミンB12と葉酸の濃度の研究は、巨赤芽球性貧血の性質を解明するだけでなく、多くの血液疾患に対する治療の有効性の鑑別診断と評価にも役立ちます。

巨赤芽球性貧血の病因におけるビタミンB12と葉酸欠乏症の役割は、その背景に反して、チミジンシンターゼの機能が破壊され、DNA合成が中断されることです。 急速に分裂する細胞は巨赤芽球性変化を起こし、骨髄の赤芽球性過形成と髄内溶血が起こり、血清中のLDH（乳酸デヒドロゲナーゼ）と間接ビリルビンのレベルが上昇します。 上記と並行して、巨赤芽球性プロセスは他の急速に分裂する組織も捕捉します-胃腸管の萎縮が観察されます。

大細胞性（巨核芽球性）高色素性貧血は徐々に発症し、発作性の色合いを伴う皮膚の蒼白、消化不良の症状、舌の乳頭の摩耗（「漆塗りの」舌）を伴う舌炎のパターン、または炎症の真っ赤な領域の組み合わせを特徴とします汚れた黄色のコーティング、舌の腫れ、折りたたまれた粘膜（「地理的言語」）。 肝臓と脾臓は適度に肥大している可能性があります。 神経学的症状が存在する可能性があります：知覚異常、四肢の灼熱感、下肢の反射障害、歩行の不確実性（B 12-アビタミノーシスを伴う真菌性脊髄症の症状）。 病気の診断と症例管理は、以下を含む複雑な多段階プロセスです。

-貧血の認識と鑑別診断; -B12および/または葉酸欠乏症のレベルを確立する; -病気の発症と発症の原因の特定; -治療。

末梢血細胞の形態的特徴を特定し、それらを疾患の鑑別診断に使用する必要があります。

重度の貧血を伴う末梢血の分析でビタミンが不足している患者では、赤血球の数の減少（1.0 x 10 12 / l未満）が優勢ですが、ヘモグロビンのレベルは比較的少ない程度で減少します。 ヘマトクリット値は0.04L / Lに低下します。 血液中では、赤血球の変性変化が、異色性および高色性（CP = 1.2-1.5）、顕著な大赤血球症を伴う赤血球大小不同、巨赤血球症、および卵形赤血球症の傾向を伴う変形赤血球症の形で観察されます。 赤血球の平均直径は8.2〜9.5ミクロンに増加し、それらの平均体積（MCV）は110〜160flの範囲です。 病理学的タイプの再生変化が注目されます：赤血球、正常芽細胞におけるジョリーの小さな体とケボットのリング。 血小板減少症がしばしば観察され、いくつかの血小板は大きな形態で表され、網状赤血球減少症です。 白血球の数は正常または減少し、過分節化された顆粒球であり、まれに、巨大な形態の好中球が優勢です。 上記の形態学的特徴は、巨赤芽球性貧血の診断に役立ちます。

それらの形態に従って、末梢血中の大きな赤血球は2つのカテゴリーに分類することができます：

-丸い大赤血球は、アルコール依存症、肝臓または腎臓の病気、甲状腺機能低下症（「赤血球の粘液水腫」）における細胞膜の脂質組成の変化の結果として現れます。 -卵形の大赤血球（マクロ卵胞細胞）は、細胞質への曝露後に形成され、B 12の欠乏と葉酸、またはDNA複製の欠陥による骨髄異形成を伴い、RNAが翻訳および転写されたタンパク質を継続し、細胞の細胞質を満たします。そのボリュームの増加に。

過分節化された好中球の末梢血の出現は、巨赤芽球性貧血を、白血球核の低分節化および血小板形態の欠陥を特徴とする骨髄異形成と区別します。 巨赤芽球性貧血におけるMCV赤血球の鑑別診断値は否定できませんが、この赤血球指数は160flに増加する可能性があり、網状赤血球症を伴うことを覚えておく必要があります。

巨赤芽球性貧血のすべてのリストされた兆候は、生化学によって補完されます：血清中-巨赤芽球の溶血による色素の遊離画分による中程度のビリルビン血症。 LDHレベルはしばしば1000に達します。

ビタミンB12と葉酸の血清と赤血球の含有量のレベルを決定するだけでなく、巨赤芽球性貧血の患者の39％が鉄欠乏症とフェロキネティックインデックスに苦しんでいるので、それを決定する必要があります。 ビタミンB12と葉酸の定量的測定の可能性がない場合は、治療の予約前に骨髄穿刺が行われ、診断の形態学的基準である巨赤芽球性造血が明らかになります。 骨髄標本では、巨核球と巨赤芽球、巨大な後骨髄球と不規則な形の巨核球が見られます。

重度の巨赤芽球性貧血の患者は、即時の治療が必要です。 そのスキームはさまざまですが、一般的なことは、ビタミン欠乏症の迅速な排除と組織内でのそれらの貯蔵所の作成です。 通常、B 12欠乏性貧血の患者では、網状赤血球（骨髄の再生反応）の数は治療の3日目にすでに増加し、5日目にヘマトクリット値が回復します。 葉酸欠乏症またはアルコール依存症の場合の葉酸療法に対する陽性反応は、3週間後に可能です。 輸血は事実上必要ありません。 治療は代用です、すなわち それぞれ200mcg /日および0.005x3 /日の治療用量でのビタミンBおよび葉酸の導入（高用量のビタミンB 12 500mcgまたは1000mcgは、真菌性骨髄症にのみ適応されます）は、貧血が緩和されるまで続きますそして、そのすべての臨床的および細胞形態学的症状の正常化。 次に、特にアディソン-バーマー貧血では、1〜2か月ごとにビタミンB 12〜200 mcg1を使用したほぼ一定の維持療法が示されています。

悪性貧血（悪性）

悪性貧血は、赤血球の生成に重要な成分であるビタミンB 12（コバラミン）が不足しているために赤血球の数が不足しているまれなタイプの病気です。

ほとんどの場合、菜食主義者にのみ観察できる食品中のビタミンが不足しているため、この病気は発症しません。 この病気は通常、体がビタミンを適切に吸収できないときに発症します。 悪性貧血は徐々に進行し、最初は衰弱、倦怠感、蒼白など、あらゆるタイプの貧血の症状を示すことがあります。 治療しないと、ビタミンB 12が正常に機能するために重要であるため、この病気は胃腸管、心臓血管系、特に神経系の障害を引き起こす可能性があります。 治療の結果、神経系に重度の障害が残っているものの、病気はすぐに似ています。 悪性貧血はどの年齢でも発症する可能性があります。

原因

症状

診断

処理

予防

葉酸欠乏性貧血

葉酸は赤血球の生成に不可欠なビタミンです。 このビタミンの不足は貧血を引き起こす可能性があります。 赤血球の数が減少した結果、体の組織は必要な酸素の供給を奪われ、貧血の典型的な症状の出現につながります。 この病気は、急速な成長期の子供や青年、妊娠中または授乳中の女性、高齢者、喫煙者、アルコール依存症、食事療法が好きな人、または腸の病気に苦しんでいる人に特によく見られます。 鉄欠乏性貧血を伴うことがあります。

原因

診断

症状

処理

予防

出血後貧血

失血は、血液量減少性ショックの発症の主要な要因と考えられています。これは、かなりの期間にわたる血流効率の低下に基づいています。 失血の主な病態生理学的変化を図に示します。

輸血失血置換スキーム（P.G. Bryusov、1997）

失血は、犠牲者の体の変化の大きさ、重症度、および進行速度に従って分類されます。 American College of Surgeonsは、失血量と臨床症状に応じて4つのクラスの出血を確立しました。 クラスI-循環血液量の15％以下の損失に対応します。 この場合、主に立位で、臨床症状がないか、安静時に頻脈があります。 体位性頻脈は、水平位置から垂直位置に移動するときに、心拍数（心拍数）が1分あたり少なくとも20ビート増加する場合に考慮されます。 クラスII-20％から25％のBCCの損失に対応します。 主な臨床症状は、起立性低血圧または水平位置から垂直位置に移動したときの血圧（血圧）の少なくとも15 mmHgの低下です。 仰臥位では、血圧は正常またはわずかに低下しています。 利尿が保存されます。 クラスIII-30％から40％のBCCの損失に対応します。 それは仰臥位での低血圧、乏尿（1日あたり400ml未満の尿が放出される）によって現れます。 クラスIV-BCCの40％以上の喪失、虚脱（極端に低い血圧）、および昏睡に対する意識障害。

失血を診断するには、BCC欠乏の量を決定することが基本的に重要です。 この点で最もアクセスしやすい指標は、「ショックインデックス」、つまり収縮期血圧の値に対する脈拍数の比率です。 通常は0.54です。 失血すると、ショック指数が増加します。

急性出血後貧血

急性出血後貧血（ヘミック低酸素症）は、外出血または内出血により大量の循環血液（BCC）が急速に失われた後の、血液の酸素容量の減少です。 それは、怪我、外科的介入、胃、腸、子宮の出血、子宮外妊娠中の卵管の破裂などの結果として発症します。

国内の文献における急性失血は、犠牲者の体の変化の大きさ、重症度、および進行速度に従って分類されます。 これらの貧血の臨床像は、循環血液量減少と低酸素症、かなりの量の鉄の喪失（大量出血を伴う500mg以上）を特徴としています。 この病状の症状は、失われた血液の量によって異なります。

最大10％-臨床症状が見られない場合がありますが、場合によっては血圧が下がり、冷たい汗が出て、半失神状態になります。 最大30％-心血管障害の症状が優勢です：頻脈、息切れ、めまい; 最大40〜50％-重度のショックが発生します：血圧の低下、脈拍の消失、頸静脈および他の静脈の無気肺。

緊急の蘇生法なしでBCCの30％以上が一度に失われると、致命的です。

急性出血後貧血は、末梢血の単位体積あたりの赤血球数、ヘモグロビン濃度、およびヘマトクリット値の欺瞞的な増加としてすぐに現れます。 正色素性-正球性貧血（カラーインデックスは0.85から1.5の範囲で、赤血球の平均直径は7.8ミクロン）は失血直後に発生し、その後、数時間から1〜2日、血流に入ると循環血液を希釈します。組織液が流れ始め、これらの指標は失血の重症度に応じて減少します。 末梢血塗抹標本では、赤血球の中等度の変形赤血球症および変形赤血球症の現象が観察されます。 血液の単位体積あたりの血小板の数は、血液希釈のため、または血栓形成の過程でそれらが消費されるために減少します。 白血球の総数は、血液希釈と出血中の喪失の両方のために減少します。 結果として生じる低酸素症はエリスロポエチンのレベルの増加を引き起こし、4-5日までにエリスロポエチンの再生が始まり、網状赤血球症が起こり、多染性赤血球症および赤血球大小不同症（小赤血球症）が増加します。 大量出血の場合、末梢血から個々の正常芽細胞（再生性貧血）が検出されます。 鉄欠乏によるヘモグロビン合成の速度が赤血球細胞の増殖速度より遅れているという事実のために、カラーインデックスは0.85（赤血球低色素性貧血）を下回ります。 左にシフトして好中球性白血球増加症を発症します。 このとき、骨髄に赤血球生成の激化の兆候が現れます。赤芽球、さまざまな形態の正常芽細胞、網状赤血球（失血の骨髄補償）の数が増加します。

これらのデータに基づいて、急性出血後貧血の臨床および検査の状況は3つの段階に分けられます。

1.反射血管補償の段階。 代償性血管痙攣により、ヘモグロビンの濃度と末梢血の単位体積あたりの赤血球数は変化しません。 白血球増加症（最大20.0 x 10 9 / l）が認められ、多くの場合、左にシフトし、手術後数時間以内に血小板増加症が見られます。 2.水分補給の段階。 ヘモグロビンの濃度、赤血球の数、およびヘマトクリット値は、失血の3日後に減少します。 3.骨髄補償の段階。 失血後4〜5日で、末梢血中の網状赤血球の数と網状赤血球指数の値が増加し（網状赤血球の危機）、血小板と白血球の数が減少します。 骨髄では、赤血球系統の過形成が認められます。

集中治療が正しく行われれば、出血を止めてから6〜8週間後に急性出血後貧血の緩和が起こります。 2〜3週間後、網状赤血球指数の値は正規化され、4〜6週間後、赤血球の数、そして赤血球の形態計測パラメータとともにヘモグロビンの濃度が正規化されます。

慢性出血後貧血

慢性出血後貧血は、大量の単発性または軽度の、しかし長期の再発性出血に起因する貧血です。 鉄欠乏性貧血の特定の変種。 この病気は、血管壁の破裂（血管壁の腫瘍細胞の浸潤、静脈うっ血、髄外造血、胃壁の潰瘍性プロセス）によって引き起こされる長期の出血による体内の鉄欠乏の増加に関連しています。腸、皮膚、皮下組織）、内分泌障害（ホルモン異常性無月経）および止血障害（その血管、血小板、出血性素因における凝固メカニズムの違反）。 体内の鉄貯蔵の枯渇、骨髄の再生能力の低下につながります。

患者は、脱力感、倦怠感、皮膚と目に見える粘膜の蒼白、リンギングまたは耳鼻咽喉科、めまい、息切れ、動悸がほとんどない場合でも、心臓と頸静脈の領域で聞こえるいわゆる貧血性雑音を持っています。 血液像は、低色素性貧血、小赤血球症、低色指数（0.6-0.4）、赤血球の形態学的変化（赤血球大小不同、変形赤血球症、多染性赤血球症）を特徴としています。 ほとんどの場合、中央の染色されていない部分が広い淡い色の赤血球が観察されます-赤血球の低色素性貧血は、ヘモグロビンによる赤血球の飽和度が低いために発生します。これは通常、鉄欠乏に関連する一般的な貧血の特徴です（妊娠中の貧血を伴う）腫瘍、敗血症、その他の重度の感染症、胃腸管の病気などの女性。 この低色素性貧血は、原則として、赤血球のサイズの減少と組み合わされます-小赤血球症。 赤血球の低色素性貧血は観察されない可能性があることに留意する必要があります。 ヘモグロビンの濃度と血中の赤血球の数の減少だけでなく、通常の定量的指標もあります。 慢性出血後貧血における赤血球（正球-正常芽細胞、網状赤血球）の再生変化はほとんど発現されていません。

正常な外観の扁平骨の骨髄。 管状骨の骨髄では、ある程度、脂肪骨髄の再生と赤への変換の現象が観察されます。 脳外造血の複数の病巣がしばしば指摘されます。

慢性的な失血に関連して、組織および臓器の低酸素症が発生し、心筋（「トラの心臓」）、肝臓、腎臓、脳細胞のジストロフィー変化の脂肪変性の発症を引き起こします。 複数の点状出血が、内臓の漿液性および粘膜に現れます。

コースの重症度に応じて、貧血は軽度（110.0 g / lから90.0g / lのヘモグロビン含有量）、中等度（90.0 g / lから70.0g / lのヘモグロビン含有量）および重度（70.0g未満のヘモグロビン含有量）の場合があります。 / l）。 白血球と血小板の数は不安定です。

治療には、失血の原因の早期発見と除去、および血清中の鉄欠乏と鉄含有量の補充が含まれます。 重症の場合、ヘモグロビン飽和度、赤血球量の輸血の制御下で示されます。

低増殖性貧血

エリスロポエチンの相対的または絶対的な欠乏と相まって、組織および細胞の要求に応じて赤血球量が適切に増加できないことは、正色素性正球性貧血として現れる。 低増殖性貧血は、腎疾患で最も頻繁に発生します。 エリスロポエチンの産生が減少すると、低酸素症の発症中に骨髄の刺激が不十分になります。 その結果、網状赤血球減少症が発生し、貧血の重症度に比例して、骨髄の反応性が低下します。

慢性腎不全における貧血の重症度は、腎排泄能力と相関しています。 T.G.によると 腎臓の機能的能力が維持されているSarycheva（2000）（慢性腎盂腎炎）、貧血がない場合でも、骨髄の赤血球は特徴的な変化を起こします：細胞の増殖活性が低下します（NZ-チミジン22.9のラベルの指標） ±1.02％対32.4±1、ドナーでは11％）、無効造血は増加し（PIC陽性赤血球細胞の8.1±0.84％対健康な骨髄では5.6±0.8％）、赤血球の電気泳動移動度は減少します（0.823から） ±0.06μm/ cm / v-1 / sec-1〜0.896±0.05μm/ cm / v-1 / sec-1（標準では1.128±0.018μm/ cm / v-1 / sec-1） 。 慢性腎不全では、骨髄での赤血球細胞の増殖、細胞の分化と核酸、グロビンの合成の障害、末梢血中のヘモグロビン含有量が低い（5 pg未満）赤血球の出現が大幅に減少します。 、Hbの飽和が正常または増加して最大40％の赤血球の数が減少し、その表面の電荷がさらに減少します。 上記のすべては、腎性尿崩症の病因におけるリンクと見なすことができます。

他の病因メカニズムも状態を悪化させる可能性があります。 尿毒症では、溶血が始まります。 赤血球の寿命が短くなります。 あまり一般的ではありませんが、微小血管痙攣と呼ばれる貧血を認識しやすくなっています。 小児では、この病変は致命的な溶血性尿毒症症候群の形で急性発症する可能性があります。

腎性貧血の治療には、基礎疾患の治療が含まれます。

再生不良性貧血

再生不良性貧血（AA）-深い汎血球減少症、骨髄造血の不十分さ、および造血よりも脂肪骨髄が優勢である。 A.A.は、1888年に21歳の女性でPaulEhrlichによって最初に記述されました。

「再生不良性貧血」という用語は、1904年にChau-Fordによって提案され、現在では、発生の病因的および病因的メカニズムが互いに異なるが、同様の兆候と末梢血および骨髄の特定の画像を有する異種の疾患群を総称して指します。骨髄。 これらの病気の中で、先天性と後天性の病気が区別されます。 前者の例は、ファンコニの体質性貧血、家族性再生不良性貧血です。

Estren-DamesekおよびJosephs-Diamond-Blackfenの先天性部分再生不良性貧血。 後者は、物理的（放射線エネルギー）、化学的（染料、ベンゼン）または薬用（クロロエチルアミン、代謝拮抗剤、スルホンアミド、一部の抗生物質）などの多くの外因性要因への曝露の結果として発生する可能性があります。 これらには、感染症（ボトキン病、播種性結核、梅毒、腸チフス、トキソプラズマ症、重症インフルエンザ、敗血症）も含まれます。 これらの要因に加えて、免疫機構は造血の低形成および形成不全の発症に役割を果たすようです。 低血糖性貧血と再生不良性貧血の間のいくつかの質的および量的な違いは、幹細胞の機能不全に基づくこれらの状態の一般性の位置と矛盾しません。

1927年、ファンコニは再生不良性貧血と複数の遺伝性疾患を持つ3人の兄弟について説明しました。 その後、ファンコニ症候群のさまざまな症例が報告され、明らかな家族の病状と、多数の兄弟姉妹がいる家族の孤立した症例の両方が報告されました。 現在、ファンコニ貧血は、10歳未満の子供に発生する骨髄形成不全を特徴とする症候群であり、しばしば家族性であり、暗い皮膚の色素沈着、腎形成不全、親指の欠如または形成不全、橈骨、小頭症などの障害と組み合わされます。など時々精神的または性的発育不全、複数の染色体異常。 男の子は女の子より2倍頻繁に病気になります。 汎血球減少症は通常、5〜7歳以上の間に現れます。 Estren-Damesek家族性再生不良性貧血でも同様の血液の変化が観察されますが、奇形はありません。 ジョセフの先天性部分的再生不良性貧血—ダイヤモンド—ブラックフェンは通常、生後1年で検出されます。 病気はしばしば良性です。 臨床像は徐々に発達します：無気力、皮膚と粘膜の蒼白が現れ、食欲が低下します。 血液中のヘモグロビンの含有量、赤血球および網状赤血球の数は、白血球および血小板の正常な数とともに減少します。 小児における再生不良性貧血のそのような変異体の治療に対する最大の希望は、骨髄移植に関連しています。

後天性再生不良性貧血の初期症状には、全身の脱力感、倦怠感、骨や関節の痛み、出血性症候群11（鼻血、皮膚への出血）などがあります。 皮膚や粘膜の蒼白は徐々に増加します。 肝臓はやや肥大しています。 脾臓と末梢リンパ節は拡大していません。 血中-3成長性血球減少症：ヘモグロビン濃度の顕著な低下を伴う正色素性-正球性貧血（< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 10 9 /л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 10 9 /л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.

疾患の重症度は、末梢血中の顆粒球と血小板の含有量によって評価されます（コミッタ基準とヨーロッパAA研究グループ）。 重度のAAとは、顆粒球の数が多い場合を指します< 0,51 х 10 9 /л, а тромбоцитов < 20 х 10 9 /л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.

病気の初期の骨髄の写真は、赤血球の成熟障害を伴う赤芽球性胚芽の反応性過形成を特徴としています。 その後、骨髄が徐々に空になり、赤い芽が減少し、リンパ系細胞の数が増加します。 骨髄の荒廃と骨髄組織の脂肪組織への置換の程度は、生体内の組織学的標本（トレパノバイオプシー）で特に明白です。 病気の経過は、急性、亜急性、慢性です。 自然寛解が起こることがあります。

骨髄への損傷の程度と病理学的過程の段階によっては、この病気のほとんどの場合の予後は好ましくありません。 治療への反応の基準は、血液学的パラメーター（ヘモグロビン、顆粒球、血小板）のダイナミクスと、治療中の赤血球と血小板の輸血への依存度の低下です。 AA患者の併用療法プログラムのアルゴリズムとして、次の戦術が推奨されます。最初の段階で、抗リンパ球免疫グロブリン（ALG）が処方されます。薬剤が不耐性または欠如している場合は、脾臓摘出術が行われます。 血清病を止めてからALH療法を開始してから2週間後、シクロスポリンA療法の12か月のコースが始まります。 6〜12か月後、臨床的および血液学的反応がない場合、脾臓摘出術がプログラムに含まれますが、シクロスポリンによる治療は継続されます（難治性の患者では、リンパ球フェレーシスを使用できます。

部分的な赤芽球癆

成人患者におけるこの疾患は、赤血球造血の急激な抑制を特徴とする後天性です。 赤血球生成のほぼ完全な抑制による正色素性タイプの深部貧血は、症状の重度の低酸素血症複合体を伴います。 赤血球核細胞に対する抗体を検出することができます。 したがって、二次性血鉄症および赤血球生成のさらなる阻害を回避するために、鉄代謝の制御下での補充赤血球量と組み合わせた免疫抑制療法（シクロスポリンA）が優先される。 フェリチンのレベルが400mcg / lを超えて上昇した場合-デスフェラロセラピー。

腫瘍性疾患における貧血

貧血は、その重症度が基礎疾患の臨床症状と常に相関しているわけではありませんが、悪性腫瘍の最初の症状の1つである可能性があります。 多発性骨髄腫の患者のほぼ50％では、診断時のヘモグロビンレベルは100.5 g / l未満であり、リンパ肉腫の患者の40％では120 g / l未満です。 化学療法のいくつかのコースの後、この指標の値はさらに低くなります。

赤血球大小不同症、変形赤血球症、低色素性貧血および異常な赤血球は、白血病のすべての患者で観察されます。 補助腫瘍化学療法後の貧血の発生は、局所再発のリスクを2.95倍増加させます。

腫瘍学における貧血の原因は、出血、ビタミンと鉄の欠乏、骨髄の損傷、赤血球の溶血である可能性があります。 炎症性メディエーターは、赤血球の寿命を120日から90〜60日に短縮します。 抗腫瘍薬、特にプラチナは、骨髄毒性効果を発揮し、エリスロポエチンの産生を阻害し、赤血球生成を抑制します。 造血の減少は、次に、癌患者の生活の質に影響を及ぼし、基礎疾患の経過を複雑にし、特定の治療の有効性を悪化させます。

重症度に関しては、癌患者の貧血は軽度（110 g / l未満のHb）、中等度（110〜95 g / lのHb）、重度（80〜60 g / lのHb）、重度（65未満のHb）の場合があります。 g / l）。l）。 その通常の症状（うつ病、脱力感、睡眠障害、めまい、頻脈）は、腫瘍の臨床症状の背後に隠れていることがよくあります。 ヘモグロビンの生理学的基準の下限は、臨床基準と病理学の間の実際の境界であることが判明しました。

ヘモグロビン濃度は癌化学療法の予測因子であり、腫瘍の大きさ、病期、治療の種類に相当します。 患者の生存に対する低Hb濃度の悪影響の考えられるメカニズムには、化学療法と放射線療法の有効性を低下させる腫瘍酸素化の障害が含まれます。

赤血球が組織に適切な量の酸素を送達する能力を超える腫瘍増殖速度は、組織の低酸素症につながります。 腫瘍組織は周囲の組織よりも酸素化が悪いことが知られています。 線維肉腫のモデルでは、低酸素細胞は細胞増殖抑制剤の効果に対して2〜6倍感受性が低いことが示されました。

腫瘍病理学における貧血の治療法として、血液製剤の輸血とエリスロポエチンの指定が示されています。 赤血球生成の新しい刺激剤であるダルボポイエチンが活発に研究されています。

溶血性貧血

血液破壊の増加に起因する貧血のグループには、赤血球の寿命の短縮という1つの共通の特徴によって統合された、さまざまな溶血性貧血が含まれます。

末梢赤血球の溶血に関連するすべての形態の貧血は、正常芽球型の赤血球生成を伴う再生性貧血のグループに属します。 溶血性貧血は、骨髄が失われた赤血球を補うことができない場合にのみ発症します。 さらに、このタイプの貧血の発症メカニズムは、末梢血赤血球の溶血に関連することが多く、骨髄内の成熟赤血球細胞の死に関連することはほとんどありません。 病理学的溶血の出現は主に2つの理由によるものです：

-赤血球の遺伝的異常-細胞膜またはそれらの酵素とヘモグロビンの構造と透過性; -溶血を直接引き起こす、または赤血球の特性を大幅に変化させる外部要因（血清抗体、血栓、感染性病原体）が赤血球に与える影響は、赤血球の破壊の増加に寄与します。

血管外溶血と血管内溶血を区別します。 ほとんどの溶血性貧血の臨床症状は、血管外溶血に基づいています。 免疫学的には、赤血球の破壊のこの変種は、いわゆる温かい抗体（IgG）12によって提供され、その標的は小さな欠陥のある赤血球です。 血管外溶血は脾臓で起こり（脾腫）、そのエフェクターはマクロファージです。 マクロファージは免疫グロブリンのFcフラグメントの受容体を持っているため、これらの抗体でコーティングされた赤血球は結合し、それらによって破壊されます。 一方、マクロファージは補体成分の受容体も持っているため、IgGとC3bの両方が同時に膜に存在する場合に、赤血球の最も顕著な溶血が観察されます。

ほとんどの場合、冷たいIgM抗体は血管内溶血のエフェクターです。 IgM分子のFcフラグメントにある補体結合部位は、互いに短い距離にあり、赤血球の表面に膜侵襲複合体の成分を固定するのを容易にします。 膜侵襲複合体の形成は、赤血球の腫れと破壊につながります。 血管内溶血（大きな欠陥のある赤血球の破壊のメカニズム）は、血液が供給されている臓器、たとえば肝臓で発生します。 赤血球溶血の任意の変異体を有する患者の血漿中の間接ビリルビンの蓄積は、破壊された赤血球から放出された過剰なヘモグロビンをグルクロニドに変換し、胆嚢を通して十二指腸に放出することができないことに関連している。 この場合、胆嚢に色素結石が形成され（慢性溶血）、糞便中にステルコビリンが排泄されます。 次に、血漿ハプトグロビンの過剰なヘモグロビン結合能力は、ヘモグロビン尿症、ウロビリノゲン尿症、およびヘモシデリン尿症を引き起こす。 尿中のヘモジデリンの出現は、赤血球の血管内溶血の主な兆候の1つです。

赤血球溶血の主な基準は、51Cgの赤血球の寿命です。 臓器内の赤血球の隔離の比率は、溶血状態を明らかにするのに役立ちます：肝臓と脾臓で1：3-血管外溶血、3：1-血管内（通常は1：1）。 残りの検査パラメータは、溶血の間接的な確認として機能します。

-間接ビリルビン、遊離ヘモグロビン、ハプトグロビン、血清中のヘモジデリン、糞便中のステルコビリンおよびウロビリノーゲンの排泄、尿中のヘモグロビンおよびヘモジデリンのレベル; -赤血球の断片化と球状赤血球症; -電気泳動中のヘモグロビン; -赤血球酵素の活性; -赤血球の浸透圧耐性; -クームス試験; -寒冷凝集素; -赤血球の酸溶血（ハムテスト）; --Hartmann-Jenkinsのテスト。

溶血性貧血の臨床経過は、急性、慢性、または流行性である可能性があります。 あまり一般的ではありませんが、重度の溶血は、悪寒、発熱、黄疸、背中や腹痛、血色素尿症、衰弱、ショックなどの溶血性危機の状況を作り出します。 病気の慢性的な経過における貧血は時々悪化します。 感染性合併症の間の赤血球生成の阻害は、再生不良性の危機の発生につながります。

網状赤血球産生の増加がMCVの増加に寄与しない限り、貧血は通常正色素性-正球性です。 血管外溶血は、末梢血塗抹標本でヘモグロビン濃度が上昇した球状赤血球の出現を引き起こす可能性があります（RESの狭い結合からの赤血球の放出の結果として-細網内皮系）。 赤血球への機械的損傷による血管内溶血では、統合失調症（赤血球の断片）が検出されます。

個々の症例の治療プロトコルは、患者の溶血状態によって決定されます。 ヘモグロビン尿症およびヘモシデリン尿症では、脾臓内の赤血球の隔離を伴う鉄補充療法が適応となる-脾臓摘出術。

発生原因に応じて、遺伝性貧血と後天性溶血性貧血が区別されます。

遺伝性溶血性貧血

遺伝性溶血性貧血は、3つの大きなグループに分けられます。

-赤血球の特徴的な形態（球状赤血球症、楕円赤血球症、口内赤血球症など）を伴う赤血球の膜症; -酵素減少性（酵素減少性）貧血、またはペントースリン酸サイクルの酵素（例えば、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ）の欠乏に関連する赤血球酵素障害、および赤血球の嫌気性糖分解酵素（ピルビン酸キナーゼ）または他の代謝障害の欠乏。 -ヘモグロビン症（「定性的」ヘモグロビン症-HbS、HbC、HbEなどおよび「定量的」ヘモグロビン症-サラセミア）。

赤血球の膜症

このグループの溶血性貧血の主な病原性関連は、細胞骨格のタンパク質（スペクトリンなど）の遺伝的欠陥であり、これにより、患者の骨髄は、楕円形細胞や球状赤血球など、形状と弾力性が変化した赤血球を新たに生成します。 。 これは、遺伝性膜症を、同じ球状赤血球症が続発する自己免疫性溶血性貧血と区別します。 その結果、赤血球は、特に脾臓の副鼻腔間腔から副鼻腔への移行中に、血流の狭い領域で変形する能力を失います。 過剰な水分を失い、変化した赤血球は絶えずエネルギーを消費し、より多くのブドウ糖とATPを消費します。 これらのプロセスは、たとえば脾臓の類洞内の球状赤血球の機械的損傷とともに、細胞の劣化とその寿命の12〜14日への短縮につながります。 丸い細胞が脾臓マクロファージの標的になり、血管外溶血が起こります。 赤血球の絶え間ない溶血は、脾臓の歯髄の細胞の過形成と臓器のサイズの増加につながります。

膜症は、常染色体優性型の先天性突然変異によって引き起こされます。 実際には、彼らのグループから、遺伝性微小球菌症（ミンコフスキー-ショファード病）が最も一般的です。 微小球菌症は、1900年にミンコフスキーによって記述されました。 ほとんどの場合、病気の最初の兆候は青年期または成人期に検出されます。 この病気は、いわゆる溶血性の危機を特徴としています。 悪化、脱力感、めまい、発熱、溶血、黄疸、および網状赤血球症を伴う中等度の貧血（感染の背景が再生不良性貧血に増加する）、脾腫の期間中に、間接ビリルビンの濃度が50〜70μmol / lに達することが認められます。 黄疸の重症度は、一方では溶血の強度に依存し、他方では遊離ビリルビンをグルクロン酸と抱合する肝臓の能力に依存します。 尿中では、遊離ビリルビンが腎臓を通過しないため、ビリルビンは検出されません。 ステルコビリンの含有量が増えるため、糞便は濃い茶色になります（毎日の排泄量は標準を10〜20倍上回ります）。 貧血は正色素性です。 赤血球の数は3.0〜4.0 x 10 12 / lの範囲で、再生不良性貧血の際に1.0 x 10 12 / lを下回ります。ヘモグロビン含有量は適度に減少します。 患者の末梢血塗抹標本における球状赤血球（中枢性の啓発のない円形赤血球）は、正常な平均体積の背景に対する平均直径の減少（7.2-7.0μm未満）およびMCH値の増加を特徴とします。 グラフ上の赤血球のサイズ別分布曲線（プライスジョーンズ曲線）は左にシフトしています。 低浸透圧環境では、球状赤血球は通常の赤血球よりも脆弱ではありません。開始-0.7-0.6％、終了-0.4％、それぞれ0.48％と0.22％のNaClの割合です。 球状赤血球指数は3を下回ります。 RDW値が12％を超えています（赤血球大小不同）。 網状赤血球症-15-30％。

平らな管状の骨の骨髄は赤血球胚のために過形成であり、細網細胞による赤血球貪食が認められます。 脾臓では、歯髄の顕著な血液充填、副鼻腔の内皮の過形成、濾胞のサイズと数の減少が見られます。 肝臓、骨髄、リンパ節では、血鉄症がしばしば検出されます。 再生不良性の危機における赤血球骨髄の過形成は、形成不全に置き換わります。 直接クームス試験が陰性であれば、自己免疫性溶血性貧血を除外できます。

ブドウ糖の導入は溶血を修正することができます。 脾臓摘出術は、特に45歳未満の患者に優れた治療効果をもたらします。

酵素性（発酵性）貧血

酵素減少性（酵素減少性）貧血または赤血球酵素障害は、多くの赤血球酵素の遺伝的欠損（劣性遺伝）に起因します。 正常な形態の赤血球、大赤血球症の傾向、赤血球の正常または増加した浸透圧抵抗を特徴とする

グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G-6-PD）の欠損。 赤血球の完全性は、過酸化水素などの天然代謝物の蓄積に敏感です。 細胞損傷は、特定の酸化性物質が食物（馬豆およびマメ科植物）または薬物（スルホンアミド、サリチル酸誘導体など）とともに体内に侵入し、インフルエンザまたはウイルス性肝炎を背景に発生する場合に発生します。 ただし、通常は補正が機能します。

メカニズム、および過酸化水素は無害な水に移されます。 過酸化水素の還元を触媒する酵素は、グルタチオンペルオキシダーゼと呼ばれます。 この酵素は、ペントースリン酸経路の反応によって生成されるニコチンアミドジヌクレオチドリン酸（NADP）が回復するのに必要なグルタチオンを供給します。 このヘキソース一リン酸シャントの最初の反応は、赤血球の細胞質に可溶な酵素であるグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼによるグルコース-6-リン酸の脱水素です。 酵素欠損症はX連鎖形質として遺伝します。 その結果、G-6-FDGの活動が抑制されると、患者の酸化生成物の過負荷が弱まり、代償メカニズムがオフになります。 上記の薬や豆の通常の治療用量（子供の「好意」）を服用すると、ヘモグロビンが酸化され、ヘムがヘモグロビン分子から失われ、グロビン鎖がハインツ小体の形で沈殿します。 脾臓のハインツ小体から赤血球が放出されます。 この場合、赤血球の膜物質の一部が失われ、血管内溶血を引き起こします。 溶血性の危機は急激に進行し、G-6-FDG欠損症のすべての赤血球が破壊された後にのみ2〜3日後に停止します（溶血の「自己制限」の現象）。 より多くの「成人」赤血球が溶血します。 溶血性の危機は、発熱、ウイルスまたは細菌感染、糖尿病性アシドーシスを背景に発生します。 著しい息切れ、動悸、虚脱の可能性があります。 特徴的な症状は、赤血球の血管内分解と腎臓によるヘモジデリンの放出に関連する、暗くて黒までの尿の放出です。 場合によっては、ヘモグロビンの分解産物による腎尿細管の閉塞と糸球体濾過量の急激な減少により、急性腎不全が発症することがあります。 客観的な検査により、皮膚と粘膜の黄色さ、脾臓の増加、そして肝臓の頻度は低いことが明らかになります。

圧倒的多数の患者は男性ですが、ホモ接合の女性も病気になります。 酵素には2つの主要な変異型があります。 それらの1つはヨーロッパのヨーロッパ人の間で一般的であり（フォームB）、もう1つはアフリカの黒人集団の間で一般的です（フォームA）。 この病気はアフリカ系アメリカ人の約10％で発生し、地中海諸国（イタリア人、ギリシャ人、アラブ人、セファルディム系ユダヤ人）の人々にはあまり一般的ではありません。 CISでは、G-6-FDG欠損症はアゼルバイジャンの住民の間で最も一般的です。 さらに、病理学的遺伝子の保有は、ウタジク人、グルジア人、およびロシア人の間で見られます。 G-6-FDG欠損症の人、および鎌状赤血球貧血の患者は、熱帯マラリアで死亡する可能性が低く、「マラリア」領域でのこの病状の主な広がりを決定します。 白人の患者では、危機は非常に困難であり、血尿、腎不全を引き起こし、致命的となる可能性があります。 鎌状赤血球貧血とは異なり、この病気は出生から現れる可能性があり、その臨床症状の重症度は遺伝子変異の変異によってのみ決定されます。

危機の間、再生性貧血は、ヘモグロビン濃度が30 g / lに低下し、網状赤血球症と正常芽細胞の出現を伴って発症します。 末梢血の塗抹標本では、ハインツ小体を伴う赤血球が見られます。これは、変性ヘモグロビンによって形成された小さな丸い単一または複数の封入体です。 紫赤色のハインツ小体が赤血球で検出され、メチルバイオレットによる超生体染色が行われます。 溶血性中毒による中毒の場合、赤血球に同様の封入体が現れます。 骨髄では、赤血球系列の過形成と赤血球貪食の現象が観察されます。

溶血を発症するリスクのある人は、溶血の発症を誘発する食べ物や薬を服用しないでください。 無尿および腎不全の発症を伴う疾患の予後は好ましくない。 劇症型の病気では、ショックまたは急性無酸素症によって死に至ります。

ピルビン酸キナーゼ（PC）欠損症。 赤血球にはミトコンドリアがないため、好気性解糖（クレブス回路）は不可能です。 嫌気性解糖（Empden-Meyerhof経路）はATPの供給源であり、これは主にATP依存性カリウムナトリウムポンプをサポートするために必要です。 ヘキソース一リン酸シャントは、高エネルギーリン酸結合を生成しません。 セルからナトリウムを取り除き、カリウムをセルに導入することにより、ポンプにエネルギーを供給する必要があります。 Empden-Meyerhof経路の酵素であるピルビン酸キナーゼの比較的まれな欠乏は、赤血球のエネルギーポテンシャルを低下させます。 ナトリウムを取り除くには、通常よりも多くのエネルギー（ブドウ糖、ATP）が必要です。 十分なブドウ糖がある血液では、ナトリウムポンプは依然として過剰なナトリウムを除去します。 ブドウ糖含有量が減少している脾臓の洞間腔では、ナトリウムが排泄されず、これが赤血球の浸透圧溶血につながります。 G-6-FDG欠損症とは異なり、PC欠損症は常染色体劣性であり、ホモ接合体でのみ溶血性貧血を引き起こし、エピソードではなく慢性疾患として現れます。 ATPとジホスホグリセリン酸の定量分析は、診断を明確にするのに役立ちます。

少数の鋸歯状の球状赤血球が血液塗抹標本で見つかります。 このような場合、脾腫が観察されます。 持続的な輸血依存症の発症に伴い、脾臓摘出術が推奨されますが、その実施後、ある程度の改善のみが発生しますが、貧血は持続します。

ヘモグロビン症（ヘモグロビン症）

ヘモグロビン症は、ヘモグロビン合成の遺伝性障害の遺伝的、生化学的および生理学的兆候によって統合されています。 一部のタイプのヘモグロビン症は科学的にのみ関心があり、他のタイプ（鎌状赤血球貧血および一部のサラセミア）は患者の生命を脅かし、最後に他のタイプ（ほとんどのサラセミア、ヘモグロビンEおよびO）は医師を驚かせ、不幸な患者に欲求不満を引き起こします。 このグループに含まれる各病理は、独立した病理学的単位と見なすことはできません。 ヘモグロビンの構造的再配列が赤血球の不十分な産生を伴ういくつかのヘモグロビン症は、サラセミア（ポリペプチド鎖の合成の障害）に含まれますが、すべてのヘモグロビン症およびサラセミアが溶血性貧血であるわけではありません。 サラセミアは遺伝的欠陥であり、その結果、ヘモグロビンの合成中に不自然に少量のグロビンポリペプチド鎖が形成されます。 欠陥は個別に影響を与える可能性があります-、 β -, γ -または5チェーン、またはそれらの組み合わせを変更しますが、aチェーンとPチェーンに一緒に影響を与えることはありません。 その結果、化学量論的に接触できない無傷の鎖で赤血球が飽和した結果として発症する低色素性貧血が発生します。 その効果は矛盾しています。一方では、骨髄中の細胞の死と破壊（無効造血）、他方では、末梢血中の赤血球の溶血です。

条件付きで、ヘモグロビン症は定性的および定量的に分けられます。 定性的ヘモグロビン症は、ヘモグロビンの一次構造の遺伝性障害を伴い、定量的ヘモグロビン症は、グロビンポリペプチド鎖の合成速度の低下を特徴とします。

定性的ヘモグロビン症の表現型の症状は、あるアミノ酸の別のアミノ酸への置換（たとえば、HbSとHbC、および他のほとんどの変更されたヘモグロビン）、アミノ酸配列の一部の置換（Hb Gun Hill）、2つの異常なハイブリダイゼーションから生じる可能性があります鎖（Hb Lepore）、または1つのグロビン鎖の延長（Hb Constant Spring）。 その結果、異常なヘモグロビンが現れます：HbGPhiladelphia、HbS、HbC、HbFTexas、またはHbA2Flatbush。 ヘモグロビンHbSおよびHbCは、最も重篤なヘモグロビン症を伴います。

グロビンのポリペプチド鎖には、アミノ酸置換に非常に敏感な領域があります。 例えば、ポリペプチドの6位のグルタミン酸を置き換える）