Визначення та поширеність Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки, одне з найпоширеніших хірургічних захворювань. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-5 осіб на 1000 населення. Найбільш часто гострий апендицит зустрічається у віці від 20 до 40 років, жінки хворіють в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Летальність становить 0,1-0,3%, післяопераційні ускладнення - 5-9%.

Анатомія Червоподібний відросток - безпосереднє продовження сліпої кишки. Він розташовується у місця злиття трьох поздовжніх стрічок (тений). Довжина його коливається в дуже широких межах. В середньому вона становить 7-10 см, але може варіювати від 0,5 до 30 см і більше. У більшості випадків апендикс має брижеечкі - дупликатуру очеревини. Периваскулярно по ходу артерії червоподібного відростка в нього проникають нерви - похідні верхнього мезентериального сплетення.

Фізіологія Більшість дослідників вважає його своєрідною миндалиной шлунково-кишкового тракту, оскільки він містить в слизовій оболонці велика кількість лімфоїдної тканини. Лімфоїдна тканина найбільш розвинена в дитячому віці, Особливо в 12-16 років. Починаючи з 30 років кількість фолікулів значно зменшується, а до 60 років вони повністю зникають.

Варіанти розташування Найчастіше червоподібний відросток розташований всередині очеревини і верхівкою спрямований вниз. Однак зустрічаються різні варіантийого розташування як по відношенню до сліпій кишці, так і в залежності від місця розташування самої кишки.

Етіологія і патогенез * Причини виникнення гострого апендициту до теперішнього часу вивчені далеко не повністю. Для пояснення механізмів розвитку запалення в червоподібному відростку запропоновано безліч теорій. Основні теорії: Інфекційна; нейросудинне; Сприяють фактори: Обтурація (камінь, глисти і ін.) Захворювання шлунково-кишкового тракту

Етіологія і патогенез нейросудинне теорія: Прихильники нейросудинної теорії вважають, що спочатку настане рефлекторне порушення регіонарного кровотоку в відростку (спазм судин, ішемія), а потім тромбоз живлять судин, що призводять до трофічних розладів в стінці відростка, аж до некрозу. Деякі дослідники надають важливого значення алергічного чинника. На користь цієї теорії свідчить значна кількість слизу і кристалів Шарко - Лейдена в просвіті червоподібного відростка.

Етіологія і патогенез Сучасні уявлення: Процес починається з функціональних розладів з боку ілеоцекального кута (баугіноспазм), сліпої кишки і червоподібного відростка. До виникнення спастичних явищ ведуть порушення травлення (посилення гнильних процесів в кишечнику, атонія і ін.), В результаті чого погано спорожняється товста кишка і червоподібний відросток. Провокувати спазм можуть знаходяться в відростку чужорідні тіла, калові камені, глисти. Спазм гладкої мускулатури відростка призводить також до регіонарних судинному спазму і локального порушення трофіки слизової оболонки (первинний афект Ашоффа).

Етіологія і патогенез Сучасні уявлення: Порушення евакуації, застій кишкового вмісту сприяють підвищенню вірулентності кишкової мікрофлори, яка при наявності первинного афекту легко проникає в стінку відростка і викликає в ньому типовий запальний процес. Спочатку настає лейкоцитарна просочування тільки слизової оболонки і підслизового шару, а потім всіх верств червоподібного відростка. Інфільтрація супроводжується також перебудовою лімфоїдної тканини (гіперплазія). Виникнення зон ішемії і некрозу сприяє утворенню патологічних ферментів (цітокінази, калікреїну і ін.), Що володіють високою протеолітичної активністю, що призводить до подальшої деструкції стінки відростка, аж до її перфорації і розвитку гнійного перитоніту.

Класифікація (В.І.Колесов, 1972) * Виділяють наступні форми гострого апендициту: 1) слабо виражений (аппендікулярная колька); 2) простий (поверхневий); 3) деструктивний: а) флегмонозний, б) гангренозний, в) перфоративного; 4) ускладнений: а) аппендикулярний інфільтрат (добре відмежований, прогресуючий), б) аппендикулярний абсцес, в) гнійний перитоніт, г) інші ускладнення гострого апендициту (сепсис, пилефлебит і ін.).

КЛІНІКА Гострий апендицит характеризується певним симптомокомплексом, який залежить від цілого ряду причин: часу, що пройшов від моменту захворювання, локалізації відростка, характеру патоморфологічних змін як в самому відростку, так і в черевної порожнини, Віку хворого, наявності супутньої патології та фізіологічного стану організму.

КЛІНІКА * Захворювання починається раптово, серед повного благополуччя, без продромального періоду. найбільш постійний симптом- біль в животі, яка, як правило, носить постійний характер. Локалізація болю на початку захворювання непостійна. Найчастіше вона з'являється відразу в правої клубової області, але може виникнути в епігастрії (симптом Кохера) або в околопупочной області (симптом Кюммель) і тільки через кілька годин переміститися в праву клубову область. В окремих випадках клінічна картина гострого апендициту розвивається дуже бурхливо, біль при цьому не локалізується, а виникає відразу по всьому животу.

КЛІНІКА Інший важливий симптом - блювота. Вона спостерігається приблизно у 40% хворих і носить в початкових стадіях захворювання рефлекторний характер. Блювота частіше однократна. Нудота, як правило, виникає після болю і носить хвилеподібний характер. Іноді спостерігається затримка стільця, зниження апетиту, але може бути одноразовий пронос, який частішає при ретроцекальном або тазовому розташуванні запаленого відростка і може служити патогномонічним симптомом атипових форм захворювання. Порушення сечовипускання спостерігаються рідко і можуть бути пов'язані з незвичайною локалізацією відростка (прилягає до нирці, сечоводу, сечового міхура). Температурна реакція залежить від форми захворювання і наявності ускладнень (від субфебрильної, фебрильною, рідко - гектической)

КЛІНІКА * Основні симптоми: Симптом Роздольського - при поверхневій пальпації вдається виявити зону гиперестезии в правої клубової області Симптом Ровзінга - досліджує лікар лівою рукою натискає на черевну стінку в лівій клубової області відповідно розташуванню спадного відділу ободової кишки; не віднімаючи лівої руки, правої виробляє короткий поштовх на передню черевну стінку на вищерозміщений ділянку товстої кишки. При позитивному симптомі хворий відчуває біль у правій клубової області.

КЛІНІКА * Основні симптоми: Симптом Воскресенського - лікар, розташовуючись праворуч від хворого, лівою рукою натягує його сорочку, а правою виробляє по ній ковзання кінчиками пальців від надчеревній ділянці у напрямку до правої клубової. В кінці ковзання хворий відчуває різкий біль(Симптом вважається позитивним). Симптом Ситковского - Хворого укладають на лівий бік. Посилення або виникнення болю в правої клубової області характерно для гострого апендициту.

КЛІНІКА * Основні симптоми: Симптом Бартомье - Міхельсона - посилення болю при пальпації правої клубової області при положенні хворого на лівому боці. Симптом Кримова - болючість при дослідженні очеревини кінчиком пальця через зовнішній отвір правого пахового кільця.

КЛІНІКА * Основні симптоми: Симптом Думбадзе - поява хворобливості при дослідженні очеревини кінчиком пальця через пупок. Симптом Яуре-Розанова застосовується для діагностики апендициту при ретроцекальном розташуванні відростка: при натисканні пальцем в області поперекового трикутника Пті з'являється хворобливість.

КЛІНІКА * Основні симптоми: Важливе значення в розпізнаванні гострого апендициту мають ректальне (у чоловіків) або вагінальне (у жінок) дослідження. Вони повинні проводитися всім хворим і мають на меті визначити чутливість тазової очеревини (крик «Дугласа») і стан інших органів малого тазу, особливо у жінок. Симптом Щоткіна - Блюмберга викликається повільним натисканням пальцями на черевну стінку і швидким обсмикуванням руки. У момент відібрання руки з'являється гостра локалізована біль внаслідок подразнення запаленої очеревини.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей * Гострий апендицит у дітей зустрічається в будь-якому віці, а його особливості перебігу обумовлені зниженою стійкістю очеревини до інфекції, невеликими розмірами сальника, а також підвищеною реактивністю дитячого організму. У зв'язку з цим гострий апендицит у дітей протікає важко, хвороба розвивається швидше, ніж у дорослих, з великим відсотком деструктивних і перфоратівних форм.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей * бурхливий початок захворювання; висока температура 38-40 ° С; переймоподібні болі в животі; багаторазова блювота, пронос; частота пульсу нерідко не відповідає температурі; швидке розвитку деструктивних змін в червоподібному відростку; виражені симптоми інтоксикації; часте розвиток розлитого перитоніту.

Особливості перебігу гострого апендициту у осіб похилого та старечого віку * стертий перебіг захворювання внаслідок ареактівності організму і супутніх захворювань; температура частіше нормальна, піднесення її до 38о С і вище спостерігається у невеликої кількості хворих болі в животі виражені незначно; захисне напруження м'язів відсутня або виражена слабо; швидкий розвиток деструктивних, змін в червоподібної відростку (внаслідок склерозу судин), незначне підвищення кількості лейкоцитів крові, помірний зсув лейкоцитарної формули вліво навіть при деструктивних формах.

Особливості перебігу гострого апендициту у вагітних * У другій половині вагітності змінюється локалізація болів і хворобливості (зміщення сліпої кишки і червоподібного відростка збільшеною маткою). Захворювання часто починається раптово з появи гострого болюв животі, що носять постійний характер, нудоти блювоти. У зв'язку зі зміною локалізації апендикса болю в животі можуть визначатися не тільки в правої клубової області, а й правом бічному фланки живота, правому підребер'ї і навіть в епігастральній ділянці. М'язову напругу вдається виявити не завжди, особливо в останню третину вагітності, через вираженого перерозтягнення передньої черевної стінки. З больових прийомів найбільшу діагностичну цінність представляють симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Роздольського. Лейкоцитоз при гострому апендициті у вагітних в більшості випадків 810912109 / л, часто зі зрушенням вліво.

ДІАГНОСТИКА * Ретельний збір, деталізація скарг хворого і анамнезу захворювання. Виявлення характерних для гострого апендициту симптомів (пальпація, перкусія живота). Ректальне і вагінальне дослідження. Лабораторні дослідження. Виняток захворювань, симулюють гостру патологію в черевній порожнині

Лабораторні дослідження * До мінімальним лабораторним дослідженням, що дозволяє встановити діагноз гострого апендициту, відносять: загальний аналізкрові, сечі, визначення коефіцієнта нейтрофіли-лейкоцити (н / л), лейкоцитарний індекс інтоксикації Кальф-Каліфа.

Лабораторні дослідження Лейкоцитоз характерний для всіх форм гострого апендициту і не має патогномоничного значення, оскільки спостерігається і при інших запальних захворювань. Розглядати і інтерпретувати його слід тільки разом з клінічними проявамихвороби. більш вагоме діагностичне значеннямає оцінка лейкоцитарної формули (наявність нейтрофільного зсуву - поява юних форм, збільшення коефіцієнта н / л більше 4 свідчить про деструктивний процесі). При розвитку деструктивного процесу може спостерігатися (іноді дуже значне) зниження числа лейкоцитів у порівнянні з нормою при переважанні паличкоядерних нейтрофілів і інших молодих форм, Це свідчить про вираженому напрузі роботи кровотворної системи. Даний феномен отримав назву «лейкоцитоз споживання».

Диференціальний діагноз Гострий апендицит необхідно диференціювати з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Це дізнався значною варіабельністю розташування червоподібного відростка в порожнині очеревини нерідко відсутністю типової клінічної картини захворювання.

Диференціальний діагноз * Гострий панкреатит гострий холециститПерфоративная виразка шлунка або 12-палої кишки Гостра кишкова непрохідність Порушена позаматкова вагітність Перекручена кіста або розрив яєчника Гострий аднексит Хвороба Крона перфорція дивертикулу Меккеля або дівертікулліт Меккеля. правобічна ниркова колькаХарчова токсикоінфекція Гострий мезентеріальний лімфаденіт Гостра плевропневмонія Інфаркт міокарда (абдомінальна форма)

Хірургічне лікування Всі хворі з встановленим діагнозом гострого апендициту незалежно від часу, що пройшов від початку захворювання, підлягають хірургічного лікування. Принцип ранньої операції повинен бути непорушний. Значне зволікання з операцією, навіть при відносно легкому перебігу захворювань, створює небезпеку важких і навіть смертельних ускладнень.

Хірургічне лікування Оперативне лікування не показано двом категоріям хворих: з добре відмежовані сформованим аппендікулярним інфільтратом, які не мають тенденції до абсцедированию; зі слабо вираженим апендицитом, тек званої «аппендикулярной колькою». У такому випадку при наявності нормальної температури тіла, нормального вмісту лейкоцитів в крові показано спостереження за хворим протягом 4-6 годин з проведенням необхідних методів дослідження (лабораторних, рентгенологічний, інструментальний та ін.).

Ускладнення гострого АППЕНДИЦИТА Аппендікулярний інфільтрат: з інволюцією інфільтрату через 4-6 тижнів. і з абсцедуванням Поширений гнійний перитоніт Внутрішньочеревні абсцеси (тазовий, міжкишкових, поддіафрагмальний) Пілефлебіт (септичний тромбофлебіт ворітної вениі її приток) Абсцеси печінки Сепсис

Аппендікулярний інфільтрат Аппендікулярний інфільтрат утворюється зазвичай до 3-5 дня від початку захворювання. Це конгломерат, що складається з запально-змінених петель кишок, сальника, що відмежовують від вільної черевної порожнини запаленого червоподібного відростка і скупчився навколо нього ексудат. Клінічний ознака інфільтрату - виявлення при пальпації болючої запальної пухлини в правій клубової області. Загальний стан хворого до цього часу поліпшується, знижується температура тіла, зменшуються болі. хворий відзначає тупий більв правої клубової області, посилюючи-ющуюся при ходьбі. Ознаки подразнення очеревини відсутні. Аппендікулярний інфільтрат може розсмоктатися або абсцедіровать.

Аппендікулярний інфільтрат У першому випадку нормалізується температура, відбувається зменшення розмірів інфільтрату, зникає хворобливість в правої клубової області, нормалізуються показники крові після проведення консервативного лікування, що включає постільний режим, антибіотикотерапію і фізіотерапевтічекіе процедури. Всім хворим, у яких консервативна терапія виявилася ефективною, рекомендується апендектомія через 1,5-2 міс. після виписки зі стаціонару.

Абсцедування аппендикулярного інфільтрату При другому варіанті відбувається абсцедування апендикулярного інфільрата. Аппендікулярний абсцес розкривають під ендотрахеальним наркозом із застосуванням м'язових релаксантів через звичайний операційний розріз Волковича-Дьяконова або внебрюшінним доступом ближче до гребінцю клубової кістки, щоб попередити потрапляння гною в вільну черевну порожнину. Після видалення гною виробляють обережну ревізію ілеоцекальногообласті і при виявленні гангренозного відростка видаляють його. Порожнина гнійника дренируют. Таким чином, при абсцедуючої аппендикулярном инфильтрате показано розтин абсцесу, при сформованому ж щільному інфільтраті всі маніпуляції, крім тампонади, протипоказані.

Поширений гнійний перитоніт Якщо при розтині черевної порожнини виявляється розлитої гнійний перитоніт, операцію через локальний доступ в правої клубової області припиняють і виконують серединну лапаротомію. Надалі тактика хірургічного втручанняне відрізняється від принципів лікування поширеного перитоніту.

Післяопераційних ускладнень Ускладнення з боку операційної рани (інфільтрат, нагноєння, лігатурні свищі). Ускладнення з боку органів черевної порожнини: гнійно-септичні (поширений перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси), а також кровотеча у черевну порожнину, гостра кишкова непрохідність, кишкові свищі. Ускладнення з боку інших органів і систем.

Ускладнення з боку органів черевної порожнини До цієї групи ускладнень слід віднести післяопераційний перитоніт, освіту перікультевих інфільтратів, абсцесів (межпетлевих, тазових і поддіафрагмальних гнійників), кровотеча в черевну порожнину, гостру кишкову непрохідність, кишкові свищі.

Ускладнення з боку органів черевної порожнини Післяопераційний перитоніт відноситься до порівняно рідкісним, але небезпечних ускладнень. Причиною перитоніту є неспроможність швів кукси його, а також перфорація некротизуючий-вавшихся ділянок сліпої кишки або ж нагноєння гематом. Лікування - релапаротомия і лікування перитоніту за всіма правилами цього ускладнення.

Ускладнення з боку органів черевної порожнини Інфільтрати і абсцеси черевної порожнини. Можуть бути пов'язані з допущеними помилками при виконанні оперативного втручання, наскрізними проколами стінки сліпої кишки при накладенні кисетного шва. Інфільтрати в правої клубової області можуть виникати і внаслідок інших причин, часто не залежать від хірурга, а швидше за все обумовлених особливостями патології (перифокальнезапалення, залишення при апендектомії ділянок запаленої серозної оболонки червоподібного відростка, відрив при грубому виділення його верхівки, випадання в черевну порожнину калових каменів і ін.) Таким хворим проводять релапаротомію і розтин абсцесу і його дренування.

Ускладнення з боку органів черевної порожнини Внутрішньочеревна кровотеча зазвичай виникає при зісковзування лігатури з брижі червоподібного відростка або ж неповної перев'язки судин під час операції. Гостра кишкова непрохідність після операції з приводу гострого апендициту зустрічається рідко. Причиною гострої кишкової непрохідності, що розвивається після операції, є спайковий процес або утворення запального інфільтрату.

Ускладнення з боку органів черевної порожнини Кишкові свищі виникають після операції з приводу гострого апендициту найчастіше внаслідок запальної деструкції сліпий і тонкої кишок, Що розвилася при переході деструктивного процесу з червоподібного відростка на прилеглу до нього стінку кишки, або ж запально-гнійних ускладнень, зокрема перитоніту, абсцесів, флегмони. Нерідко кишкові свищі розвиваються на тлі евентрації, що виникла внаслідок розбіжності швів. Грають роль і технічні похибки при апендектомії допускаються при накладенні кисетного шва.

Ускладнення з боку інших органів і систем Це перш за все післяопераційні пневмонії і тромбози при яких показано відповідне консервативне лікування. Ускладнення з боку серцево-судинної системи можуть виникнути у пацієнтів похилого та старечого віку при наявності у них супутніх захворювань Основним є профілактика цих ускладнень на всіх етапах лікування хворих

Робота може використовуватися для проведення уроків і доповідей по предмету "Загальні теми"

Безліч презентацій і доповідей на загальні теми допоможуть вам знайти цікавий матеріал, отримати нові знання та дадуть відповіді на самі різні питання

АПЕНДИЦИТ - запалення червоподібного відростка (апендикса) сліпої кишки, найпоширеніше захворювання серед гострих хвороб органів черевної порожнини. На нього припадає до 70% випадків гострого живота. В середньому щорічно з кожних 250 чоловік один захворює гострим апендицитом. Летальність від гострого апендициту становить 0, 1% при неперфоровану відростку і до 3% при його перфорації, причому летальність серед госпіталізованих в 1 -е добу в 5 - 10 разів нижче, ніж серед пацієнтів, що поступили в стаціонар в більш пізні терміни. Наведені цифри говорять про необхідність ранньої діагностикицього захворювання: в більшості випадків смерть хворих можна було запобігти за умови своєчасної діагностики та негайно розпочатої операції.

Причини розвитку апендициту Вважають, що апендицит починається, коли отвір між червоподібного відростка і сліпою кишкою закупорюється. Закупорка може відбуватися через нашарування густого слизу усередині апендикса або через калових мас, які потрапляють в червоподібний відросток зі сліпої кишки. Слиз або калові маси тверднуть, стають щільними, як камінь, і закупорюють отвір. Такі камені називаються копролітами В інших випадках лімфоїдна тканина в червоподібному відростку може распухнуть і закупорити червоподібний відросток. Організм реагує на таке впровадження запаленням. Інша теорія причин апендициту - початковий розрив червоподібного відростка з наступним поширенням бактерій за межі червоподібного відростка. Причина такого розриву неясна, але вона може бути пов'язана зі змінами, які відбуваються в лімфоїдної тканини, що вистилає стінку червоподібного відростка.

Якщо запалення і інфекція поширюються в товщі стінки червоподібного відростка, він може розірватися. Після розриву інфекція може поширитися по черевній порожнині; проте, зазвичай процес обмежений невеликим простором, що оточує червоподібний відросток (формуючи так званий «периапендикулярний абсцес»).

Клінічна картина апендициту Біль має розлитої характер, але в перші години хворі особливо часто локалізують її в епігастральній ділянці (так звана епігастральній фаза). У наступні години самостійні болі починають локалізуватися в правої клубової області (симптом переміщення болю Кохера - Волковича). Зазвичай вони носять постійний характер і, як правило, помірно виражені. Біль при апендициті може бути щось більш сильною, то слабкою, іноді терплячі хворі називають її незначною, але вона не припиняється ні на хвилину.

Раптове і різке посилення болю, як правило, є надзвичайно тривожною ознакою і свідчить про перфорацію червоподібного відростка. Різкі болі, що супроводжуються занепокоєнням хворих, зустрічаються при формах гострого апендициту, що характеризуються утворенням в червоподібному відростку замкнутої гнійної порожнини (так звана емпієма відростка). Характерна втрата апетиту, приблизно в половині випадків буває нудота і одноразова блювота в перші години захворювання. Повторна блювота шлунковим вмістом або жовчю при гострому апендициті свідчить про прогресування перитоніту. Нерідко відзначається затримка стільця. Запор є наслідком парезу кишечника, характерного для будь-якого перитоніту.

При дослідженні живота виявляється картина місцевого перитоніту в правої клубової області. Вона складається з резистентності м'язів і локальної хворобливості при пальпації в правої клубової області (ці симптоми відсутні тільки при розташуванні апендикса позаду сліпої кишки або в порожнині малого таза). Виражені і симптоми місцевого подразнення очеревини (симптом Щоткіна - Блюмберга і перкуторно хворобливість ділянки передньої черевної стінки в клубової області справа). При постукуванні, навіть обережному, хворі відзначають біль у правої клубової області внаслідок струсу запаленої очеревини (симптом Роздольського).

Додаткові ознаки апендициту симптом Ровзінга - хворобливість в правої клубової області при толчкообразних натисканні пальцем в лівій клубової області (за рахунок переміщення газів по товстій кишці); симптом Ситковского - посилення болю в положенні на лівому боці (за рахунок зміщення сліпої кишки і апендикса і натягу запаленої очеревини); симптом Образцова - посилення хворобливості при підніманні випрямленої правої ноги в положенні лежачи на спині

За винятком рідко зустрічаються і дуже швидко прогресуючих так званих гіпертоксичних форм гострого апендициту, загальний станхворих в перші години порушується порівняно мало і майже завжди залишається задовільним. Температура зазвичай незначно підвищена, рідко досягає і ще рідше перевищує 38 ° С і більш високих цифр, іноді залишається в межах норми. У крові відзначається помірне підвищення кількості лейкоцитів до 10 000- 12 000, рідше до 15 000 в 1 мкл, із зсувом формули вліво (поява збільшеної кількості палички-ядерних лейкоцитів).

Тазові і ретроцекального апендицити відрізняються найбільш важким перебігом, набагато частіше спостерігаються гангренозние і перфоративні форми, вони характеризуються значно більшою летальністю. Це відбувається не тому, що аномальне розташування червоподібного відростка призводить до більш важкому перебігу запального процесу, А тільки тому, що тазові і ретроцекального апендицити нерідко розпізнаються пізно - вже при появі важких ускладнень (перитоніт, черевна флегмона). характерною особливістютазових апендицитів служить поява дизуричних розладів (прискорене, з різзю сечовипускання), частого рідкого стільця, Іноді з тенезмами. Ці симптоми обумовлені переходом запального процесу зі звисає в малий таз червоподібного відростка на стінку сечового міхура або прямої кишки.

Ще більш утруднено розпізнавання ретроцекального апендициту, при якому нерідко спочатку превалюють явища загального порядку (лихоманка, головний біль, блювота), а місцеві симптоми виражені незначно. У цих випадках болючість часто відзначається значно латеральнее правої клубової області і виявляється при бімануального (двома руками) черевно-поперековому дослідженні в положенні хворого на лівому боці.

Лабораторна та інструментальна діагностика Рентгенівське дослідження черевної порожнини може виявити копроліт (затверділий і кальцифікованими шматочок фекалій розміром з горошину, що закупорює вихід з червоподібного відростка), який може бути причиною апендициту. Це більш характерно для дітей. Лапароскопія - хірургічна процедура, при якій тонка оптико-волоконна трубка з камерою вводиться в черевну порожнину через маленький отвір в стінці живота. Лапароскопія дозволяє побачити червоподібний відросток та інші органи черевної порожнини і тазу. Якщо виявлений апендицит, можна відразу видалити червоподібний відросток.

Ускладнення апендициту Мезентеріоліт (запалення брижі червоподібного відростка), інфільтрат (може розвинутися на 3 4-е добу захворювання при відмежуванні запального процесу), абсцес (проявляється збільшенням інфільтрату в розмірах і появою гектической лихоманки), перитоніт (розвивається відразу ж після больового нападу або на 3 - 4-е добу внаслідок гангрени чи перфорації відростка), сепсис

Лікування апендициту Якщо поставлений діагноз «апендицит», найчастіше проводять видалення червоподібного відростка (апендектомія). Антибіотики починають давати до хірургічного втручання, як тільки поставлений діагноз. Лікування всіх форм гострого апендициту тільки оперативне. Хворі з діагнозом гострого апендициту (або при підозрі на це захворювання) потребують негайної госпіталізації в хірургічне відділення, з максимальним спокоєм при транспортуванні в положенні лежачи. Категорично протипоказані клізми і проносні засоби, які посилюють перистальтику. Невідкладна допомогана догоспітальному етапізводиться до призначення постільного режиму і забороні прийому води і їжі.

В даний час для видалення червоподібного відростка використовують дві методики: традиційна операція, яка виконується через розріз, і ендоскопічна операція, яка робиться через проколи під контролем телевізора. При апендектомії, виконуваної через розріз, через шкіру і шари стінки живота над областю розташування червоподібного відростка роблять розріз завдовжки 8 -10 см. Хірург оглядає червоподібний відросток, зазвичай розташований в правій нижній ділянці живота. Після огляду області навколо червоподібного відростка, щоб переконатися у відсутності інших захворювань в цій області, червоподібний відросток видаляють. Брижі червоподібного відростка і сам відросток перерізують, і таким чином звільняють його від зв'язку з кишкою; отвір в кишці зашивають. Якщо є абсцес, він може бути осушений за допомогою дренажів (гумових трубок), які йдуть від абсцесу виводяться через розріз назовні. Потім розріз зашивають.

Новий спосіб видалення червоподібного відростка включає використання лапароскопа. Лапароскоп - це тоненька оптична система, Поєднана з відеокамерою, яка дозволяє хірургові заглянути всередину живота через маленький отвір-прокол (замість великого розрізу). Якщо виявляють апендицит, червоподібний відросток видаляють за допомогою спеціальних інструментів, які вводять в черевну порожнину, як і лапароскоп, через невеликі отвори. До сих пір не ясно, чи виконує червоподібний відросток яку-небудь важливу функцію. Як правило, після видалення червоподібного відростка жодних проблем зі здоров'ям не виникає. Найбільш частий наслідок операції - можливий розвиток передаються статевим шляхом На щастя, після лапароскопічної операції спайковий процес розвивається набагато рідше. При своєчасно проведеному оперативному лікуванні Прогноз сприятливий, працездатність хворих відновлюється через 3 - 4 тижні після операції.

Профілактика апендициту Значимо тримати під наглядом систематичність стільця, не допускати формування запорів. Будь-який прояв стагнації в кишечнику веде до утворення нагноєння. Також, не маловажно знати, що важкий результатапендициту можна запобігти. А саме, в період медичного обстеження, яке досить поширене серед людей, хворому у якого раніше неодноразово або хоча б один раз, виявлялися симптоми даного захворювання, Т. Е. Має хронічний апендицит, рекомендується вирізати апендикс. Таким чином, прояв чергових симптомів буде попереджено.

слайд 1

гострий апендицит

Кафедра хірургії № 2 ХНМУ

слайд 2

Визначення та поширеність

Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки, одне з найпоширеніших хірургічних захворювань. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-5 осіб на 1000 населення. Найбільш часто гострий апендицит зустрічається у віці від 20 до 40 років, жінки хворіють в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Летальність становить 0,1-0,3%, післяопераційні ускладнення - 5-9%.

слайд 3

У 1886 році Reginald Fitz вперше описав і дав назву ОА як «запалення червоподібного відростка»

слайд 4

анатомія

Червоподібний відросток - безпосереднє продовження сліпої кишки. Він розташовується у місця злиття трьох поздовжніх стрічок (тений). Довжина його коливається в дуже широких межах. В середньому вона становить 7-10 см, але може варіювати від 0,5 до 30 см і більше. У більшості випадків апендикс має брижеечкі - дупликатуру очеревини. Периваскулярно по ходу артерії червоподібного відростка в нього проникають нерви - похідні верхнього мезентериального сплетення.

слайд 5

фізіологія

Більшість дослідників вважає його своєрідною миндалиной шлунково-кишкового тракту, оскільки він містить в слизовій оболонці велика кількість лімфоїдної тканини. Лімфоїдна тканина найбільш розвинена в дитячому віці, особливо в 12-16 років. Починаючи з 30 років кількість фолікулів значно зменшується, а до 60 років вони повністю зникають.

слайд 6

варіанти розташування

Найчастіше червоподібний відросток розташований всередині очеревини і верхівкою спрямований вниз. Однак зустрічаються різні варіанти його розташування як по відношенню до сліпій кишці, так і в залежності від місця розташування самої кишки.

слайд 7

Варіанти розташування апендикса *

Розрізняють (по Аллену):

в правої клубової ямці

медіальне ретроцекальное

слайд 8

Розрізняють (по Аллену):

під термінальним відрізком клубової кишки

латеральное

слайд 9

слайд 10

Етіологія і патогенез *

Причини виникнення гострого апендициту до теперішнього часу вивчені далеко не повністю. Для пояснення механізмів розвитку запалення в червоподібному відростку запропоновано безліч теорій. Основні теорії: Інфекційна; нейросудинне; Сприяють фактори: Обтурація (камінь, глисти і ін.) Захворювання шлунково-кишкового тракту

слайд 11

Етіологія і патогенез

слайд 12

Нейросудинне теорія: Прихильники нейросудинної теорії вважають, що спочатку настане рефлекторне порушення регіонарного кровотоку в відростку (спазм судин, ішемія), а потім тромбоз живлять судин, що призводять до трофічних розладів в стінці відростка, аж до некрозу. Деякі дослідники надають важливого значення алергічного чинника. На користь цієї теорії свідчить значна кількість слизу і кристалів Шарко - Лейдена в просвіті червоподібного відростка.

слайд 13

Сучасні уявлення: Процес починається з функціональних розладів з боку ілеоцекального кута (баугіноспазм), сліпої кишки і червоподібного відростка. До виникнення спастичних явищ ведуть порушення травлення (посилення гнильних процесів в кишечнику, атонія і ін.), В результаті чого погано спорожняється товста кишка і червоподібний відросток. Провокувати спазм можуть знаходяться в відростку чужорідні тіла, калові камені, глисти. Спазм гладкої мускулатури відростка призводить також до регіонарних судинному спазму і локального порушення трофіки слизової оболонки (первинний афект Ашоффа).

слайд 14

Сучасні уявлення: Порушення евакуації, застій кишкового вмісту сприяють підвищенню вірулентності кишкової мікрофлори, яка при наявності первинного афекту легко проникає в стінку відростка і викликає в ньому типовий запальний процес. Спочатку настає лейкоцитарна просочування тільки слизової оболонки і підслизового шару, а потім всіх верств червоподібного відростка. Інфільтрація супроводжується також перебудовою лімфоїдної тканини (гіперплазія). Виникнення зон ішемії і некрозу сприяє утворенню патологічних ферментів (цітокінази, калікреїну і ін.), Що володіють високою протеолітичної активністю, що призводить до подальшої деструкції стінки відростка, аж до її перфорації і розвитку гнійного перитоніту.

слайд 15

Класифікація (В.І.Колесов, 1972) *

Виділяють наступні форми гострого апендициту: 1) слабо виражений (аппендікулярная колька); 2) простий (поверхневий); 3) деструктивний: а) флегмонозний, б) гангренозний, в) перфоративного; 4) ускладнений: а) аппендикулярний інфільтрат (добре відмежований, прогресуючий), б) аппендикулярний абсцес, в) гнійний перитоніт, г) інші ускладнення гострого апендициту (сепсис, пилефлебит і ін.).

слайд 16

патологія

Гострий простий апендицит Гострий флегмонозний Гострий гангренозний Перфоративного

слайд 17

слайд 18

слайд 19

слайд 20

слайд 21

Гострий апендицит характеризується певним симптомокомплексом, який залежить від цілого ряду причин: часу, що пройшов від моменту захворювання, локалізації відростка, характеру патоморфологічних змін як в самому відростку, так і в черевній порожнині, віку хворого, наявності супутньої патології та фізіологічного стану організму.

слайд 22

КЛІНІКА *

Захворювання починається раптово, серед повного благополуччя, без продромального періоду. Найбільш постійний симптом - біль в животі, яка, як правило, носить постійний характер. Локалізація болю на початку захворювання непостійна. Найчастіше вона з'являється відразу в правої клубової області, але може виникнути в епігастрії (симптом Кохера) або в околопупочной області (симптом Кюммель) і тільки через кілька годин переміститися в праву клубову область. В окремих випадках клінічна картина гострого апендициту розвивається дуже бурхливо, біль при цьому не локалізується, а виникає відразу по всьому животу.

слайд 23

Інший важливий симптом - блювота. Вона спостерігається приблизно у 40% хворих і носить в початкових стадіях захворювання рефлекторний характер. Блювота частіше однократна. Нудота, як правило, виникає після болю і носить хвилеподібний характер. Іноді спостерігається затримка стільця, зниження апетиту, але може бути одноразовий пронос, який частішає при ретроцекальном або тазовому розташуванні запаленого відростка і може служити патогномонічним симптомом атипових форм захворювання. Порушення сечовипускання спостерігаються рідко і можуть бути пов'язані з незвичайною локалізацією відростка (прилягає до нирці, сечоводу, сечового міхура). Температурна реакція залежить від форми захворювання і наявності ускладнень (від субфебрильної, фебрильною, рідко - гектической)

слайд 24

Основні симптоми: Симптом Роздольського - при поверхневій пальпації вдається виявити зону гиперестезии в правої клубової області Симптом Ровзінга - досліджує лікар лівою рукою натискає на черевну стінку в лівій клубової області відповідно розташуванню спадного відділу ободової кишки; не віднімаючи лівої руки, правої виробляє короткий поштовх на передню черевну стінку на вищерозміщений ділянку товстої кишки. При позитивному симптомі хворий відчуває біль у правій клубової області.

слайд 25

Основні симптоми: Симптом Воскресенського - лікар, розташовуючись праворуч від хворого, лівою рукою натягує його сорочку, а правою виробляє по ній ковзання кінчиками пальців від надчеревній ділянці у напрямку до правої клубової. В кінці ковзання хворий відчуває різкий біль (симптом вважається позитивним). Симптом Ситковского - Хворого укладають на лівий бік. Посилення або виникнення болю в правої клубової області характерно для гострого апендициту.

слайд 26

слайд 27

Основні симптоми: Симптом Думбадзе - поява хворобливості при дослідженні очеревини кінчиком пальця через пупок. Симптом Яуре-Розанова застосовується для діагностики апендициту при ретроцекальном розташуванні відростка: при натисканні пальцем в області поперекового трикутника Пті з'являється хворобливість.

слайд 28

слайд 29

слайд 30

слайд 31

Основні симптоми: Важливе значення в розпізнаванні гострого апендициту мають ректальне (у чоловіків) або вагінальне (у жінок) дослідження. Вони повинні проводитися всім хворим і мають на меті визначити чутливість тазової очеревини (крик «Дугласа») і стан інших органів малого тазу, особливо у жінок. Симптом Щоткіна - Блюмберга викликається повільним натисканням пальцями на черевну стінку і швидким обсмикуванням руки. У момент відібрання руки з'являється гостра локалізована біль внаслідок подразнення запаленої очеревини.

слайд 32

Особливості клінічного перебігу *

слайд 33

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей *

Гострий апендицит у дітей зустрічається в будь-якому віці, а його особливості перебігу обумовлені зниженою стійкістю очеревини до інфекції, невеликими розмірами сальника, а також підвищеною реактивністю дитячого організму. У зв'язку з цим гострий апендицит у дітей протікає важко, хвороба розвивається швидше, ніж у дорослих, з великим відсотком деструктивних і перфоратівних форм.

слайд 34

бурхливий початок захворювання; висока температура  38-40 ° С; переймоподібні болі в животі; багаторазова блювота, пронос; частота пульсу нерідко не відповідає температурі; швидке розвитку деструктивних змін в червоподібному відростку; виражені симптоми інтоксикації; часте розвиток розлитого перитоніту.

слайд 35

Особливості перебігу гострого апендициту у осіб похилого та старечого віку *

стертий перебіг захворювання внаслідок ареактівності організму і супутніх захворювань; температура частіше нормальна, піднесення її до 38о С і вище спостерігається у невеликої кількості хворих болі в животі виражені незначно; захисне напруження м'язів відсутня або виражена слабо; швидкий розвиток деструктивних, змін в червоподібної відростку (внаслідок склерозу судин), незначне підвищення кількості лейкоцитів крові, помірний зсув лейкоцитарної формули вліво навіть при деструктивних формах.

слайд 36

Особливості перебігу гострого апендициту у вагітних *

У першій половині вагітності прояви гострого апендициту не відрізняються від звичайних його проявів

слайд 37

У другій половині вагітності змінюється локалізація болів і хворобливості (зміщення сліпої кишки і червоподібного відростка збільшеною маткою). Захворювання часто починається раптово з появи гострого болю в животі, що носять постійний характер, нудоти блювоти. У зв'язку зі зміною локалізації апендикса болю в животі можуть визначатися не тільки в правої клубової області, а й правом бічному фланки живота, правому підребер'ї і навіть в епігастральній ділянці. М'язову напругу вдається виявити не завжди, особливо в останню третину вагітності, через вираженого перерозтягнення передньої черевної стінки. З больових прийомів найбільшу діагностичну цінність представляють симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Роздольського. Лейкоцитоз при гострому апендициті у вагітних в більшості випадків 810912109 / л, часто зі зрушенням вліво.

слайд 38

ДІАГНОСТИКА *

Ретельний збір, деталізація скарг хворого і анамнезу захворювання. Виявлення характерних для гострого апендициту симптомів (пальпація, перкусія живота). Ректальне і вагінальне дослідження. Лабораторні дослідження. Виняток захворювань, симулюють гостру патологію в черевній порожнині

слайд 39

Лабораторні дослідження *

До мінімальним лабораторним дослідженням, що дозволяє встановити діагноз гострого апендициту, відносять: загальний аналіз крові, сечі, визначення коефіцієнта нейтрофіли-лейкоцити (н / л), лейкоцитарний індекс інтоксикації Кальф-Каліфа.

слайд 40

Лабораторні дослідження

Лейкоцитоз характерний для всіх форм гострого апендициту і не має патогномоничного значення, оскільки спостерігається і при інших запальних захворювань. Розглядати і інтерпретувати його слід тільки разом з клінічними проявами хвороби. Більш вагоме діагностичне значення має оцінка лейкоцитарної формули (наявність нейтрофільного зсуву - поява юних форм, збільшення коефіцієнта н / л більше 4 свідчить про деструктивний процесі). При розвитку деструктивного процесу може спостерігатися (іноді дуже значне) зниження числа лейкоцитів у порівнянні з нормою при переважанні паличкоядерних нейтрофілів і інших молодих форм, Це свідчить про вираженому напрузі роботи кровотворної системи. Даний феномен отримав назву «лейкоцитоз споживання».

слайд 41

слайд 42

інструментальні дослідження

Рентгенографія ОЧП УЗД КТ Лапароскопия Ці методи використовуються в сумнівних випадках, в тому числі - для диференціальної діагностики і виключення інших захворювань, що симулюють гострий апендицит

слайд 43

інструментальна діагностика

Рентгенографія ОЧП дає можливість в деяких випадках діагностувати ОА і виключити інші гострі хірургічне захворювання.

слайд 44

слайд 45

слайд 46

Диференціальний діагноз

Гострий апендицит необхідно диференціювати з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Це дізнався значною варіабельністю розташування червоподібного відростка в порожнині очеревини нерідко відсутністю типової клінічної картини захворювання.

слайд 47

Диференціальний діагноз *

Гострий панкреатит Гострий холецистит Перфоративная виразка шлунка або 12-палої кишки Гостра кишкова непрохідність Порушена позаматкова вагітність Перекручена кіста або розрив яєчника Гострий аднексит Хвороба Крона перфорція дивертикулу Меккеля або дівертікулліт Меккеля. Правобічна ниркова колька Харчова токсикоінфекція Гострий мезентеріальний лімфаденіт Гостра плевропневмонія Інфаркт міокарда (абдомінальна форма)

слайд 48

Хірургічне лікування

Всі хворі з встановленим діагнозом гострого апендициту незалежно від часу, що пройшов від початку захворювання, підлягають хірургічному лікуванню. Принцип ранньої операції повинен бути непорушний. Значне зволікання з операцією, навіть при відносно легкому перебігу захворювань, створює небезпеку важких і навіть смертельних ускладнень.

слайд 49

Оперативне лікування не показано двом категоріям хворих: з добре відмежовані сформованим аппендікулярним інфільтратом, які не мають тенденції до абсцедированию; зі слабо вираженим апендицитом, тек званої «аппендикулярной колькою». У такому випадку при наявності нормальної температури тіла, нормального вмісту лейкоцитів в крові показано спостереження за хворим протягом 4-6 годин з проведенням необхідних методів дослідження (лабораторних, рентгенологічний, інструментальний та ін.).

слайд 50

Доступи: Косий змінний розріз у правій клубової області (по Мак-бурхливо, по Волковича-Дьяконова) Парамедіанна по Леннандеру Лапароскопічний Серединно-серединна лапаротомія

перебувати над вказаною лінією і 2/3 - нижче неї (рис. 5. 1).

слайд 51

слайд 53

слайд 54

слайд 55

слайд 56

слайд 57

слайд 58

слайд 59

слайд 60

слайд 61

NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery

Ендоскопічна транслюминальная хірургія через природні отвори

Трансгастральна Трансвагінальний ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО Чрезмочепузирний Комбінований

слайд 62

слайд 63

Ускладнення гострого АППЕНДИЦИТА

Аппендікулярний інфільтрат: з інволюцією інфільтрату через 4-6 тижнів. і з абсцедуванням Поширений гнійний перитоніт Внутрішньочеревні абсцеси (тазовий, міжкишкових, поддіафрагмальний) Пілефлебіт (септичний тромбофлебіт ворітної вени та її приток) Абсцеси печінки Сепсис

слайд 64

аппендікулярний інфільтрат

Аппендікулярний інфільтрат утворюється зазвичай до 3-5 дня від початку захворювання. Це конгломерат, що складається з запально-змінених петель кишок, сальника, що відмежовують від вільної черевної порожнини запаленого червоподібного відростка і скупчився навколо нього ексудат. Клінічний ознака інфільтрату - виявлення при пальпації болючої запальної пухлини в правій клубової області. Загальний стан хворого до цього часу поліпшується, знижується температура тіла, зменшуються болі. Хворий відзначає тупий біль у правій клубової області, що підсилюється при ходьбі. Ознаки подразнення очеревини відсутні. Аппендікулярний інфільтрат може розсмоктатися або абсцедіровать.

слайд 65

У першому випадку нормалізується температура, відбувається зменшення розмірів інфільтрату, зникає хворобливість в правої клубової області, нормалізуються показники крові після проведення консервативного лікування, що включає постільний режим, антибіотикотерапію і фізіотерапевтічекіе процедури. Всім хворим, у яких консервативна терапія виявилася ефективною, рекомендується апендектомія через 1,5-2 міс. після виписки зі стаціонару.

слайд 66

Абсцедування аппендикулярного інфільтрату

При другому варіанті відбувається абсцедування апендикулярного інфільрата. Аппендікулярний абсцес розкривають під ендотрахеальним наркозом із застосуванням м'язових релаксантів через звичайний операційний розріз Волковича-Дьяконова або внебрюшінним доступом ближче до гребінцю клубової кістки, щоб попередити потрапляння гною в вільну черевну порожнину. Після видалення гною виробляють обережну ревізію ілеоцекальногообласті і при виявленні гангренозного відростка видаляють його. Порожнина гнійника дренируют. Таким чином, при абсцедуючої аппендикулярном инфильтрате показано розтин абсцесу, при сформованому ж щільному інфільтраті всі маніпуляції, крім тампонади, протипоказані.

слайд 67

слайд 68

Поширений гнійний перитоніт

Якщо при розтині черевної порожнини виявляється розлитої гнійний перитоніт, операцію через локальний доступ в правої клубової області припиняють і виконують серединну лапаротомію. Надалі тактика хірургічного втручання не відрізняється від принципів лікування поширеного перитоніту.

слайд 69

післяопераційних ускладнень

Ускладнення з боку операційної рани (інфільтрат, нагноєння, лігатурні свищі). Ускладнення з боку органів черевної порожнини: гнійно-септичні (поширений перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси), а також кровотеча у черевну порожнину, гостра кишкова непрохідність, кишкові свищі. Ускладнення з боку інших органів і систем.

слайд 70

Ускладнення з боку органів черевної порожнини

До цієї групи ускладнень слід віднести післяопераційний перитоніт, освіту перікультевих інфільтратів, абсцесів (межпетлевих, тазових і поддіафрагмальних гнійників), кровотеча в черевну порожнину, гостру кишкову непрохідність, кишкові свищі.

слайд 71

Післяопераційний перитоніт відноситься до порівняно рідкісним, але небезпечних ускладнень. Причиною перитоніту є неспроможність швів кукси його, а також перфорація некротизуючий-вавшихся ділянок сліпої кишки або ж нагноєння гематом. Лікування - релапаротомия і лікування перитоніту за всіма правилами цього ускладнення.

слайд 72

Інфільтрати і абсцеси черевної порожнини. Можуть бути пов'язані з допущеними помилками при виконанні оперативного втручання, наскрізними проколами стінки сліпої кишки при накладенні кисетного шва. Інфільтрати в правої клубової області можуть виникати і внаслідок інших причин, часто не залежать від хірурга, а швидше за все обумовлених особливостями патології (перифокальнезапалення, залишення при апендектомії ділянок запаленої серозної оболонки червоподібного відростка, відрив при грубому виділення його верхівки, випадання в черевну порожнину калових каменів і ін.) Таким хворим проводять релапаротомію і розтин абсцесу і його дренування.

слайд 73

Кровотеча у черевну порожнину зазвичай виникає при зісковзування лігатури з брижі червоподібного відростка або ж неповної перев'язки судин під час операції. Гостра кишкова непрохідність після операції з приводу гострого апендициту зустрічається рідко. Причиною гострої кишкової непрохідності, що розвивається після операції, є спайковий процес або утворення запального інфільтрату.

слайд 74

Кишкові свищі виникають після операції з приводу гострого апендициту найчастіше внаслідок запальної деструкції сліпий і тонкої кишок, що розвилася при переході деструктивного процесу з червоподібного відростка на прилеглу до нього стінку кишки, або ж запально-гнійних ускладнень, зокрема перитоніту, абсцесів, флегмони. Нерідко кишкові свищі розвиваються на тлі евентрації, що виникла внаслідок розбіжності швів. Грають роль і технічні похибки при апендектомії допускаються при накладенні кисетного шва.

слайд 75

Ускладнення з боку інших органів і систем

Це перш за все післяопераційні пневмонії і тромбози при яких показано відповідне консервативне лікування. Ускладнення з боку серцево-судинної системи можуть виникнути у пацієнтів похилого та старечого віку при наявності у них супутніх захворювань Основним є профілактика цих ускладнень на всіх етапах лікування хворих

Перший період - від давніх часів до 80 років XIX століття, коли поняття про ОА ще не існувало, а абсцеси правої клубової ямки називали "псоітамі", "наривами", абсцесами Дюпюитрена Другий період - від 80 років XIX століття до початку XX століття. Хірургічна тактика була консервативною. Третій період - перша чверть XX століття. Визначено необхідність термінової апендектомії, але лише в перші години від початку захворювання Четвертий сучасний період - характеризується визнанням необхідності термінової операції в будь-якому періоді і будь-яких формах захворювання

Будучи рудиментом сліпої кишки, апендикс все - таки виконує ряд функцій: секреторну - слизова оболонка виробляє сік, який містить слиз, сліди ферментів амілази, ліпази; скоротливу - слабо виражена перистальтика забезпечує його спорожнення; кровотворну - лімфопоетіческую, імунну, завдяки скупченню лімфоїдної тканини.

Інфекційна теорія є найбільш ранньої і до теперішнього часу найбільш визнаною. Одна з них пов'язувала виникнення апендициту із загальною інфекцією організму (грип, тиф, гнійними процесами з Пієм і ін.). Інша теорія пов'язувала розвиток апендициту з ентерогенним проникненням інфекції в червоподібний відросток. Третій варіант інфекційної теорії пов'язаний з ім'ям відомого німецького патолога Aschoff, який вважав гострий апендицит місцевим інфекційним процесом, обумовленим підвищенням вірулентності власної мікрофлори відростка

Обструкція просвіту червоподібного відростка, що викликає застій вмісту або освіту замкнутої порожнини. Ці стани можуть бути обумовлені копролітами, лімфоїдної гіпертрофією, чужорідними тілами, Гельмінтами, слизовими пробками, деформаціями відростка. Судинні порушення, що призводять до розвитку судинного застою, тромбозу судин, появи сегментарних некрозів. Нейрогенні порушення, що супроводжуються посиленням перистальтики, перерастяжением відростка, підвищеним слизоутворенням, порушеннями мікроциркуляції.

Кортико-вісцеральні, вісцеро-вісцеральні, аутовісцеральние (самого відростка), нейро- регуляторні порушення Судинні і м'язові спазми, тромбоз, емболія гілок аппендикулярной артерії Гострий апендицит Активізація неспецифічної інфекції (кишкова паличка, ентерокок) Порушення загальної і місцевої реактивності Ішемія і трофічні порушення зон або самого відростка

І. Гострий апендицит аппендікулярний колька Гострий простий (поверхневий) апендицит Гострий деструктивний апендицит а) флегмонозний б) гангренозний в) перфоративного г) емпієма червоподібного відростка 4 Ускладнений гострий апендицит а) аппендикулярний інфільтрат б) аппендикулярний абсцес в) перитоніт апендикулярного походження г) інші ускладнення (пилефлебит , сепсис та інші) П. хронічний апендицит первинно - хронічний апендицит резидуальний хронічнийапендицит рецидивний хронічнийапендицит

Загальна симптоматика 1. Біль в животі 2. Диспептичний синдром 3. загальні ознакихвороби У 20-40% випадків біль виникає спочатку в епігастральній ділянці, потім переміщається в праву клубову область (с - м Волковича - Кохера), але може з самого початку локалізуватися в правої клубової області

Загальні 1. Обмеження рухів в правому тазостегновому суглобі при ходьбі, підтримування правою рукоюклубової області, в ліжку переважно лежить на правому боці з дещо зігнутою в тазостегновому суглобі правої нижньою кінцівкою: 2. Мова часто сухий і обкладений 3. Температура тіла помірно підвищена (до 38 ° С), постійна; прямокишкова температура - підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); 4. Пульс - адекватна підвищенню температури тіла - тахікардія.

Тріада Дьелофуа (класична тріада ОА): o спонтанна біль у правій клубової ямці; o напруга м'язів правої клубової області при пальпації живота; o гіперестезія шкіри правої клубової області. Симптоми: Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Міхельсона, Воскресенського, Яуре - Розанова, Коупа, Іванова, Образцова При диференціальної діагностики аднекситу і апендициту у жінок визначають симптом Жендрінского, Промптова, Поснера.

Для верифікації діагнозу "гострий апендицит" найчастіше в клінічній практиці використовують: - загальний аналіз крові - найбільш характерною зміною вважають нейтрофільнийлейкоцитоз з більш-менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів); - загальний аналіз сечі - нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті. Крім цього, для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можна використовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини, вимірювання контактної температури шкіри або теплограмму передньої черевної стінки, ультразвукове дослідженняорганів черевної порожнини, лапароцентез, лапароскопію.

Диференціальний діагноз правостороння базальна плевропневмонія Інфаркт міокарда Міжреберна невралгія Гострий гастрит Флегмона шлунка Загострення виразкової хвороби Гострий холецистит Гострий панкреатит Гостра кишкова непрохідність Гострий мезентеріальний тромбоз Гострий дивертикуліт (Меккеля) гострі захворюванняжіночих внутрішніх статевих органів (апоплексія яєчника, порушена позаматкова вагітність, перекручування кісти яєчника, гострий аднексит, ендометрит, пельвіоперитоніт) Захворювання сечовивідних шляхів (ниркова колька, пієлонефрит)

План лекції 1. Визначення поняття гострий апендицит. 2. Анатомо-фізіологічні особливості. 3. Класифікація апендициту. 4. Клінічна симптоматика апендициту. 5. Атипові форми гострого апендициту. 6. Диференціальна діагностика. 6. лікувальної тактики та вибір методу лікування. 7. Ускладнення гострого апендициту, клініка, діагностика, лікування. 8. Хронічний апендицит, клініка, діагностика, лікування. 9. Відеофільм.

Гострий апендицит - неспецифічний (часто флегмонозно- гнійний) запальний процес червоподібного відростка, який виникає в результаті дії (переважно сукупності) ряду факторів: первинної неспецифічної інфекції, змін загальної та місцевої реактивності, порушення кровопостачання, обумовленого дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження. Термін запропонований R. Fitz в 1886 р Гострий апендицит - одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність превалює у жінок, переважно вона залежить від віку і становить (В.Г. Зайцев, 1989): у дітей до 1 року - 3,48 випадків на 10 тис. Населення, у дітей від 1 до 14 років - 11,4, від 15 до 59 років - 114,9, від 60 до 69 років - 29,7, 70 років і більше - 15,8. Таким чином, якщо умовно середня тривалість життя становитиме 60 років, то кожній особі до кінця життя буде видалений червоподібний відросток.

Протягом останніх 10 років післяопераційна летальність в Україні при гострому апендициті коливається в межах 0,16-0,24%. Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220 тис. Оперованих складає 440 осіб !, тобто трохи більше, ніж кількість студентів на одному курсі Тернопільського медуніверситету. Летальність при гострому апендициті по 10 областях України в 2005 році визначалася такими чинниками: - тяжкістю захворювання 19,7% - пізньою госпіталізацією 46,1% - технічними помилками під час операції 5,2% - тактичними помилками 6,8% - дефектами післяопераційного лікування 7,7% - супутніми захворюваннями 9,3% - пізньої операцією 5,2%

Кортико-вісцеральні, вісцеро-вісцеральні, ауто вісцеральні (самого відростка), нейро- регуляторні порушення Судинні і м'язові спазми, тромбоз, емболія гілок аппендикулярной артерії Гострий апендицит Активізація неспецифічної інфекції (кишкова паличка, ентерокок) Порушення загальної і місцевої реактивності Ішемія і трофічні порушення зон або самого відростка Патогенез гострого апендициту

Клінічна класифікація (В. Колесов, 1959). І. Гострий простий (поверхневий) апендицит: а) без загально клінічних ознакі з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами; б) з незначними загальноклінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання. ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративного): а) з клінічною картиною захворювання середньої тяжкості і ознаками місцевого перитоніту; б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту. ІІІ. Ускладнений апендицит: а) з аппендікулярним інфільтратом; б) з аппендікулярним абсцесом; в) з розлитим перитонітом; г) з іншими ускладненнями (пілефлебіта, сепсисом).

І. Гострий простий апендицит. ІІ. Гострий деструктивний апендицит: 1. З місцевим неотграніченним перитонітом. 2. Ускладнений: а) аппендикулярном інфільтратом різної локалізації; б) аппендикулярном абсцесом різної локалізації; в) розлитим гнійним перитонітом; г) пілефлебіта; д) абсцесами печінки; е) сепсисом. клінічна класифікація

Патанатомічному класифікація гострого апендициту (А.І. Абрикосов, 1957). І. Катаральні (поверхневий) апендицит, первинний афект. ІІ. Флегмонозний апендицит: 1. Простий флегмонозний апендицит. 2. Флегмонозно-виразковий апендицит. 3. Апостематозний апендицит: а) без перфорації; б) з перфорацією. ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний): а) без перфорації; б) з перфорацією.

Загальні 1. Обмеження рухів в правому тазостегновому суглобі при ходьбі, підтримування правою рукою клубової області, в ліжку переважно лежить на правому боці з дещо зігнутою в тазостегновому суглобі правої нижньої кінцівкою: 2. Мова часто сухий і обкладений 3. Температура тіла помірно підвищена (до 38 ° С), постійна; прямокишкова температура - підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); 4. Пульс - адекватна підвищенню температури тіла - тахікардія. об'єктивні ознаки

Місцеві - 1. Обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки в правій клубової області і правій половині живота 2. гиперстезии шкіри в правої клубової області 3. Напруження м'язів передньої черевної стінки в правій клубової області і правій половині живота при поверхневій пальпації, часто в поєднанні з підвищеною чутливістюі помірною болючістю 4. Виражена локальний біль при глибокій пальпації в правої клубової області, іноді з іррадіацією в параумбілікальной і епігастральній області 5. Ослаблення перистальтичних шумів при аускультації живота 6. Позитивні аппендікулярние симптоми

Аппендікулярний інфільтрат Суб'єктивні ознаки 1. перенесений напад гострого апендициту кілька днів тому з подальшим поліпшенням загального стану 2. помірна, незначна постійний біль у правій клубової області, що може дещо посилюватись при рухах, і кашлі Об'єктивні ознаки 1 супфебрільная температура тіла (до 38,0 -38,5 0 С) адекватна температурі тіла тахікардія в правої клубової області (або в інший, залежно від локалізації та положення червоподібного відростка у конкретного пацієнта на фоні в різному ступені вираженої напруги м'язів черевної стінки і запальних ознакподразненняочеревини пальпаторно визначають пухлиноподібнеосвіта неправильної форми з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільне, мало-або нерухоме, хворобливе, розміром від 3-4 до см; таке ж пухлиноподібнеосвіта можна визначити при вагінальному чи ректальному дослідженні помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво і збільшенням ШОЕ.

Аппендікулярний абсцес Ознаки 1 посилення і поширення місцевої болю (суп'ектівно і об'єктивно) 2 погіршення загального стану (підвищення температури тіла, нездужання, інтоксикація) 3 гектическая температура тіла при погодинному вимірі, іноді лихоманка 4 поява або наростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату 5 можлива появасимптому флуктуації при пальпації інфільтрату через передню черевну стінку або при піхвовому (прямокишковому) дослідженні 6 виражений зростання лейкоцитозу і зсув лейкоцитарної формули вліво 7 ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні

Пілефлебіт Ознаки 1 загальний стан важкий, обличчя бліде, суп або пожовтіння склер, різка загальна слабкість 2 постійна помірний біль переважно в правій половині живота, правому підребер'ї 3 температура тіла 39-40 ° С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, сильними потами 4 пульс частий, слабкий 5 живіт помірно роздутий, м'який, незначно болючий, симптоми подразнення очеревини негативні 6 збільшена, болюча при пальпації печінка, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка 7 високий лейкоцитоз (15-30 х 10 9) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія 8 в правій плевральній порожнині нерідко з'являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно або УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД

Лабораторні та інструментальні методи діагностики. Для верифікації діагнозу "гострий апендицит" найчастіше в клінічній практиці використовують: - загальний аналіз крові - найбільш характерною зміною вважають нейтрофільнийлейкоцитоз з більш-менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів); - загальний аналіз сечі - нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті. Крім цього, для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можна використовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини, вимірювання контактної температури шкіри або теплограмму передньої черевної стінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентез, лапароскопію.

Диференціальний діагноз правостороння базальна плевропневмонія Інфаркт міокарда Міжреберна невралгія Гострий гастрит Флегмона шлунка Загострення виразкової хвороби Гострий холецистит Гострий панкреатит Гостра кишкова непрохідність Гострий мезентеріальний тромбоз Гострий дивертикуліт (Меккеля) Гострі захворювання жіночих внутрішніх статевих органів (апоплексія яєчника, порушена позаматкова вагітність, перекручування кісти яєчника, гострий аднексит, ендометрит, пельвіоперитоніт) Захворювання сечовивідних шляхів (ниркова колька, пієлонефрит)

Лікувальна тактика та вибір методу лікування Консервативне лікування показано лише при аппендикулярном инфильтрате, діагностоване до або під час операції і включає: обмежений руховий режим; повноцінну висококалорійну дієту з виключенням з раціону продуктів, багатих на клітковину; холод на праву подвздошую область при наявних локальних ознаках подразнення очеревини (0,5-1,5 доби), при ліквідації останніх - тепло (грілка, УВЧ); комплексну, за загальноприйнятими принципами антибактеріальну терапію (краще парентеральную), спрямовану на толстокишечную флору; паранефральні новокаїнові блокади з антибіотиками через день (3-5 на курс); дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні); стимуляцію захисних сил організму. При позитивному результаті такого лікування аппендикулярний інфільтрат поступово розсмоктується (в середньому через 1-2 тижні), за цей період обсяг консервативного лікування адекватно зменшують. Після ліквідації клінічних ознак хворого виписують з стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці об'язательно виконати апендектомія в плановому порядку.

Хронічний апендицит Класифікація 1. Первинний - патологічні зміни в відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу. 2. Вторинний: 1). резидуальний (залишковий) - патологічні зміни з'являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрату, аппендикулярного абсцесу; 2). рецидивний - при ньому виникають повторні гострі напади. Клінічна симптоматика Суб'єктивні ознаки: - перенесений в минулому гострий апендицит (НЕ оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес); - біль у правій клубової області різноманітного характеру по початку, пов'язана з вживанням їжі, фізичною активністю хворого, помірної інтенсивності; - непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника; - відсутність ознак запального процесу. Об'єктивні ознаки: - біль при глибокій пальпації в правої клубової області (в зоні розміщення червоподібного відростка); - відсутність місцевих ознакзапального процесу і ознак подразнення очеревини; - можливі (немає патогномонічних) позитивні аппендікулярние симптоми