Лікування ОКС на догоспітальному етапі: сучасне уявлення Проф. Терещенко С. Н. Інститут клінічної кардіології ім. А. Л. Мясникова. РКНПК Російський кардіологічний науково-виробничий комплекс

Гострий коронарний синдром Одна причина хвороби але інших клінічних проявів і інших стратегій лікування Загрудинний біль Гострий коронарний синдром Немає підйому ST Немає тропонин Нестабільна я стенокардія Підйом ST Полож тропонин МВ СК ІМ без подема ST ІМ з підйомом ST

Патогенез гострого коронарного синдром Розрив ранимою атеросклеротичної бляшки внутрікоронарний тромбоз зміна геометрії бляшки дистальная емболізація локальний спазм Спазм коронарної артерії в місці стенозу без видимого стенозу потреби міокарда в кисні при значних стенозах доставки кисню до міокарда при значних стенозах Поява / посилення ішемії міокарда Симптоми загострення КБС (гострий коронарний синдром)

Цілі лікування гострого коронарного синдрому Поліпшити прогноз смертності частоти ІМ ускладнень Усунути симптоми і синдромів біль СН аритмії ...

Основні завдання, що стоять при першому огляді §Оказаніе невідкладної допомоги §Оценка імовірною причини розвитку болю в грудній клітки (ішемічна або неішемічна) §Оценка найближчого ризику розвитку жізненоугрожающіх станів §Определеніе показання і місця госпіталізації.

Тактика лікаря при ОКС на догоспітальному етапі §Первоначальная оцінка хворих з болем у грудній клітці. Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз болю в грудях - не тільки клінічна, але і організаційна проблема, розв'язувана в діагностичних відділеннях для пацієнтів з болем у грудях

ТАКТИКА ЛІКАРЯ ПРИ ОКС НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ §Первоначальная оцінка хворих з болем у грудній клітці. Диференціальний діагноз. §Показаніе до госпіталізації і транспортування.

Найменша підозра (ймовірний ОКС) щодо ішемічного генезу болю в грудній клітці, навіть при відсутності характерних електрокардіографічних змін, повинні бути приводом для негайної транспортування хворого в стаціонар.

ТАКТИКА ЛІКАРЯ ПРИ ОКС НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ §Первоначальная оцінка хворих з болем у грудній клітці. Диференціальний діагноз. §Показаніе до госпіталізації і транспортування. §Догоспітальная оцінка рівня ризику смерті і розвитку ГІМ у хворих ОКС без підйому сегмента ST.

Стратифікація ризику при ГКС без ST Гострий ризик несприятливих наслідків при ОКС без ST (оцінюється при спостереженні) Високий возобновляющаяся стенокардія динамічні зміщення сегмента ST (ніж поширеніший, тим гірше прогноз) Низький за час спостереження ішемія не відновлюється немає депресій сегмента ST рання постінфарктна стенокардія НЕ маркери некрозу міокарда серцеві тропоніни (чим вище, тим гірше прогноз) нормальний рівень серцевого тропоніну при дворазовому визначенні з інтервалом мінімум о 6 годині цукровий діабет гемодинамическая нестабільність серйозні аритмії Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

ТАКТИКА ЛІКАРЯ ПРИ ОКС НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ §Первоначальная оцінка хворих з болем у грудній клітці. Диференціальний діагноз. §Показаніе до госпіталізації і транспортування. §Догоспітальная оцінка рівня ризику смерті та ІМ у хворих ОКС. §Леченіе ОСК на догоспітальному етапі.

Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0, 4 мг п / я або спрей при с. АТ\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Нітрогліцерин 0, 4 мг п / я або спрей при с. АТ\u003e 90 При неефективності «03» Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2 -4 мг + 2 -8 мг кожні 5 -15 хв або 4 -8 мг + 2 мг кожні 5 хв або по 3 - 5 мг до купірування болю Вв нітрогліцерин при АТ\u003e 90 mm Hg, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск

Основні принципи лікування хворих ОКС без підйому сегмента ST на догоспітальному етапі §Адекватное знеболювання §Антітромботіческая терапія.

Вплив аспірину і гепарину на суму випадків смерті та ІМ при ОКС без ST Мета-аналіз проведених досліджень% p \u003d 0, 0005 12, 5, 6, 4 5, 3 2, 0 n \u003d 2488 Немає лікування www. acc. org n \u003d 2629 Аспірин 5 діб-2 роки Гепарин 1 тижня

Фактори, що впливають на вибір антитромботического лікування ОКС без стійких ST Характер ішемії міокарда і час останнього епізоду Ризик несприятливого результату (ІМ, смерть) найближчим часом Підхід до ведення хворого інвазивний консервативний Ризик кровотеч Функція нирок Клінічне судження про наявність триваючого внутрікоронарного тромбозу

Аспірин при ОКС без ST. Сучасні рекомендації Початкова доза Європейське кардіологічне товариство, ОКС без ST (2002 г.) Тривале застосування 75 -150 ≤ 100 з клопідогрелем Клас I (А) Американські колегія кардіологів та асоціація серця, ОКС без ST (2002 г.) 162 -325 75 - 160 I (А) Російські рекомендації, ОКС без ST (2004) 250 -500 75 -325, потім 75 -160 (150) - Європейське кардіологічне товариство, антиагреганти (2004) 160 -300 75 -100 I (А ) Американська колегія торакальних лікарів (2004) 160 -325 75 -162 I (А) Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Circulation 2002; 106: 893 -1900. Chest 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166 -81. Кардіологія 2004, додаток.

Гепарин при ОКС без стійких ST на ЕКГ 48 -72 год від болю В / в інфузія НФГ П / к ін'єкції НМГ Спостереження 6 -12 годин Високий ризик тромботичних ускладнень Немає ознак високого ризику тромботичних ускладнень ST тропонин ... немає ST нормальний тропонин (дворазово з інтервалом \u003e 6 годин) Введення від 2 до 8 діб (за рішенням лікаря) Скасування гепарину

Додавання клопідогрелю при ОКС без ST Дослідження CURE (n \u003d 12 562) З-з смерть, ІМ, інсульт, важка ішемія ризику 34% р \u003d 0, 003 11, 4% 0, 14 Ризик події 0, 12 Гепарин у 92%, з них НМГ 54% Аспірин 0, 10 9, 3% 0, 08 Аспірин + клопідогрель 0, 06 0, 04 Годинники після рандомізації 0, 02 0, 00 0 Circulation 2003; 107: 966- 72 3 6 9 12 Місяці

Прояви ішемії міокарда Сильний біль за грудиною стискає, давить Піт, липкий холодний піт Нудота, блювота Задишка Слабкість, колапс

Клінічні варіанти ІМ% 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 арітміческій 2 14, 3 церебральний 1 - безсимптомний - 2, 9 616 чол 105 чол Сиркін А. Л.

Необхідні і достатні ознаки для діагностики ГІМ Один з перерахованих нижче критеріїв достатній для діагнозу ГІМ: - клінічна картина ОКС; - поява патологічних зубців Q на ЕКГ; -зміни ЕКГ, що вказують на появу ішемії міокарда: виникнення підйому або депресії сегмента ST, блокади ЛНПГ;

50% смертей від ІМП. ST настає в перші 1, 5 -2 ч від початку ангінозного нападу і велика частина цих хворих помирає до прибуття бригади ШМД. Тому найбільші зусилля повинні бути зроблені, щоб перша медична допомога була надана хворому якомога раніше, і щоб обсяг цієї допомоги був оптимальний

Організація роботи СМП при ГІМ Лікування хворого ІМП. ST являє собою єдиний процес, що починається на догоспітальному етапі і триває в стаціонарі. Для цього бригади СМП і стаціонари, куди надходять хворі з ОКС, повинні працювати за єдиним алгоритмом, заснованому на єдиних принципах діагностики, лікування і єдиного розуміння тактичних питань §Двухстепенная система, коли при підозрі на ІМ лінійна бригада СМП викликає на себе «спеціалізовану», яка власне починає лікування і транспортує хворого в стаціонар, веде до невиправданої втрати часу §Каждая бригада СМП (в тому числі і фельдшерська) повинна бути готова до проведення активного лікування хворого іМП. ST

Організація роботи СМП при ГІМ §Любая бригада СМП, поставивши діагноз ОКС, визначивши показання і протипоказання до відповідного лікування, повинна усунути больовий напад, почати антитромботическое лікування, включаючи введення тромболітиків (якщо не планується інвазивне відновлення прохідності коронарної артерії), а при розвитку ускладнень - порушень ритму серця або гострої серцевої недостатності - необхідну терапію, включаючи заходи по серцево-легеневої реанімації §Брігади СМП в кожному населеному пункті повинні мати чіткі інструкції, в які стаціонари необхідно транспортувати хворих іМП. ST або з підозрою на ІМП. ST §Врачі цих стаціонарів при необхідності надають СМП відповідну консультативну допомогу

Необхідно якомога швидше транспортувати хворого в найближчий спеціалізований заклад, в якому буде уточнено діагноз і продовжено лікування

Лінійна бригада СМП повинна бути оснащена необхідним обладнанням 1. Портативний ЕКГ з автономним живленням; 2. Портативний апарат для ЕІТ з автономним живленням з контролем за ритмом серця; 3. Набір для проведення серцево-легеневої реанімації, включаючи апарат для проведення ручної ШВЛ; 4. Устаткування для інфузійної терапії, включаючи інфузомати і перфузори; 5. Набір для установки в / в катетера; 6. Кардіоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанційної передачі ЕКГ; 9. Система мобільного зв'язку; 10. Отсос; 11. Ліки, необхідні для базової терапії ГІМ

Лікування неускладненого ІМП. ST на догоспітальному етапі Кожна бригада СМП (в тому числі і фельдшерська) повинна бути готова до проведення активного лікування хворого ІМП. ST Базова терапія. 1. Усунути больовий синдром. 2. Розжувати таблетку, яка містить 250 мг АСК. 3. Прийняти всередину 300 мг клопідогрелю. 4. Розпочати в / в інфузію НГ, в першу чергу при збереженні стенокардії, АГ, ОСН. 5. Почати лікування b-блокаторами. Переважно початкове в / в введення, особливо при ішемії, яка зберігається після в / в введення наркотичних анальгетиків або рецидивує, АГ, тахікардією або тахиаритмией, без СН. Передбачається виконання первинної ТБА. Навантажувальна доза клопідогрелю - 600 мг.

Кислородотерапия У всіх випадках 2 л / хв через носові катетери в перші 6 год §Прі насичення артеріальної крові O § збереження ішемії міокарда § застій в легенях 2 -4 (4 -8) л / хв через носові катетери 2

Нітрати при гострому інфаркт міокарда Показання для застосування нітратів § ішемія міокарда § гострий застій в легенях § необхідність контролю артеріального тиску Ні протипоказань § с. АТ 30 мм Hg нижче вихідного § ЧСС 100 § підозра на ІМ правого шлуночка §

Потрійна антитромбоцитарна терапія на догоспітальному етапі Дані випробування On-TIME 2 догоспітальному введення ІГ IIb / IIIa тирофібан (болюс - 25 мкг / кг з наступною інфузією зі швидкістю 0, 15 мкг / кг / хв протягом 18 годин) або плацебо на додаток до аспірину (500 мг внутрішньовенно), клопідогрелю (600 мг всередину) і внутрішньовенного болюса (5000 МО) НФГ р \u003d 0, 043 р \u003d 0, 051 р \u003d 0, 581

Відновлення коронарної перфузії Основою лікування гострого ІМ є відновлення коронарного кровотоку - коронарна реперфузія. Руйнування тромбу і відновлення перфузії міокарда призводять до обмеження розмірів його пошкодження і, в кінцевому підсумку, до поліпшення найближчого і віддаленого прогнозу. Тому всі хворі ІМП. ST повинні бути невідкладно обстежені для уточнення показань і протипоказань до відновлення коронарного кровотоку. Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ. 2007 р ВНОК

Тромболітична терапія у хворих з ГІМ в 2008 році за даними 12 регіонів 2008 рік

Догоспітальний тромболізис: виграш у часі \u003d порятунок міокарда Рішення викликати швидку Приїзд швидкої Прибуття в лікарню Виникнення болю Постановка діагнозу Оформлення в приймальному покої Актилизе SK сьогодні PTCA МЕТАЛІЗЕ в ОРИТ завтра Виникнення болю Рішення викликати швидку МЕТАЛІЗЕ в МЕТАЛІЗЕ на Приїзд Постановка приймальному покої діагнозу догоспітальному швидкої етапі стратегія «Раннього тромболізису»

Догоспітальний тромболізис при ІМ з ST

Регістр USIC 2000: зменшення смертності при догоспітальному тромболізису Смертність (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Догосп. ТЛ ТЛ в стаціонарі Без ЧКВ реперфузійної терапії Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909 1915.

VIENNA STEMI REGISTRY: Зміна в реперфузійної стратегії та Тромболізис Без реперфузії ЧКВ 60 60 50 50 Пацієнти (%) 40 34 26. 7 30 20 16 13. 4 10 0 VIENNA 2002 VIENNA 2003/2004 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398- 2405.

VIENNA STEMI REGISTRY: Час від початку захворювання до лікування при різних стратегіях 0 -2 ч 100 90 19. 5 6 -12 год 2 -6 ч 5. 1 80 44. 4 Пацієнти (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 ЧКВ THROMBOLYSIS Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398- 2405.

GRACE REGISTRY РЕПЕРФУЗІЙНИХ терапія Без репефузіі Тільки ЧКВ 50 48 Пацієнти (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Тільки ТЛТ 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Року 2003 2004 Eagle et al. 2007, Submitted

Лікування неускладненого ІМП. ST на догоспітальному етапі Тромболитическая терапія на догоспітальному етапі. Проводиться при наявності показань і відсутності протипоказань. При застосуванні стрептокінази на розсуд лікаря в якості супутньої терапії можна іспользоватьантікоагулянти прямої дії. Якщо перевага віддається використанню антикоагулянтів, може бути обраний НФГ, еноксапарин або фондапарінукс. При застосуванні фібрінспеціфічних тромболітиків повинні використовуватися еноксапарин або НФГ. Проведення реперфузійної терапії не передбачається. Рішення про доцільність застосування антикоагулянтів прямої дії може бути відкладено до надходження в стаціонар. Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ. 2007 р ВНОК

Показання для проведення ТЛТ Якщо час від початку ангінозного нападу не перевищує 12 годин, а на ЕКГ відзначається підйом сегмента ST ≥ 0, 1 m. V, як мінімум в 2-х послідовних грудних відведеннях або в 2-х відведеннях від кінцівок, або з'являється блокада ЛНПГ. Введення тромболітиків виправдано в ті ж терміни при ЕКГ ознаках істинного заднього ІМ (високі зубці R у правих прекордіальних відведеннях і депресія сегмента ST в відведеннях V 1 -V 4 \u200b\u200bз направленим вгору зубцем T). Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ. 2007 р ВНОК

Протипоказання для проведення ТЛТ Абсолютні протипоказання до ТЛТ § раніше перенесений геморагічний інсульт або НМК невідомої етіології; § ішемічний інсульт, перенесений протягом останніх 3-х місяців; § пухлина мозку, первинна і метастатична; § підозра на розшарування аорти; § наявність ознак кровотечі або геморагічного діатезу (за винятком менструації); § істотні закриті травми голови в останні 3 місяці; §Ізмененіе структури мозкових судин, наприклад, артеріо-венозна мальформація, артеріальні аневризми Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ. 2007 р ВНОК

Перелік пунктів прийняття рішення лікарсько-фельдшерської бригадою СМП про проведення хворому з гострим коронарним синдромом (ГКС) ТЛТ Перевірте і відзначте кожен з показників, наведених у таблиці. Якщо відзначені всі квадратики в стовпці «Так» і жодного в стовпці «Ні» то проведення тромболітичної терапії хворому показано. При наявності навіть жодного не зазначеного квадратика в стовпці «Так» ТЛТ терапію проводити не слід і заповнення контрольного листа можна припинити. «Так» Хворийорієнтований, може спілкуватися Характерний для ОКС больовий синдром і / або його еквіваленти тривають не менше 15 -20 хв. , Але не більше 12 годин Після зникнення характерного для ОКС больового синдрому і / або його еквівалентів пройшло не більше 3 год Виконано якісна реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях У лікаря / фельдшера ШМД є досвід оцінки змін сегмента ST і блокади ніжок пучка Гіса на ЕКГ (тест тільки при відсутності дистанційної оцінки ЕКГ фахівцем) є підйом сегмента ST на 1 мм і більше в двох і більше суміжних відведеннях ЕКГ або зареєстрована блокада лівої ніжки пучка Гіса, якої раніше у хворого не було у лікаря / фельдшера ШМД є досвід проведення ТЛТ Транспортування хворого в стаціонар займе більше 30 хв є можливість отримувати медичні рекомендації лікаря кардіореаніматологи стаціонару в режимі реального часу у період транспортування хворого є можливість постійного моніторного контролю ЕКГ (хоча б в одному відведенні), внутрішньовенних інфузій (в «Ні»

Вік більше 35 років для чоловіків і понад 40 років для жінок Систолічний тиск крові не перевищує 180 мм рт. ст. Діастолічний тиск крові не перевищує 110 мм рт. ст. Різниця рівнів систолічного тиску крові, виміряного на правій і лівій руці не перевищує 15 мм рт. ст. В анамнезі відсутні вказівки на перенесений інсульт або наявність іншої органічної (структурної) патології мозку Відсутні клінічні ознаки кровотечі будь-якої локалізації (в тому числі шлунково-кишкові та урогенітальні) або прояви геморагічного синдрому У представлених медичних документах відсутні дані про проведення хворому тривалої (більше 10 хв ) серцево-легеневої реанімації або про наявність у нього за останні 2 тижні внутрішньої кровотечі; хворий і його близькі це підтверджують У представлених медичних документах відсутні дані про перенесеної за останні 3 міс. хірургічної операції (в т. ч. на очах з використанням лазера) або серйозних травм з гематомами і / або кровотечею, хворий підтверджує це В представлених медичних документах відсутні дані про наявність вагітності або термінальній стадії якого-небудь захворювання і дані опитування та огляду підтверджують це У представлених медичних документах відсутні дані про наявність у хворого жовтяниці, гепатиту, ниркової недостатності і дані опитування та огляду хворого ВИСНОВОК: ТЛТ хворому ПРОТИПОКАЗАНА підтверджують це _______________ (ПІБ) ПОКАЗАНА (потрібне обвести, непотрібне закреслити) Лист заповнив: Лікар / фельдшер (потрібне обвести ) _____________ (ПІБ) Дата ______ Час _____ Підпис _______ Перелік пунктів передається з хворим в стаціонар і підшивається в історію хвороби

Тромболітичні препарати внутрішньовенно 1 мг / кг маси тіла (але не більше 100 мг): болюс 15 мг; подальша інфузія 0, 75 мг / кг маси тіла за 30 хв (але не більше 50 мг), потім 0, 5 мг / кг (але не більше 35 мг) за 60 хвилин (загальна тривалість інфузії 1, 5 години). Внутрішньовенно: болюс 2000000 МО і Пуролаза подальша інфузія 4000000 МО протягом 30 -60 хв. Стрептокиназа Внутрішньовенно инфузионно 1500000 МО за 30 -60 хвилин.). Тенектеплаза Внутрішньовенно болюсом: 30 мг при масі 90 кг. сегмента ST ЕКГ. 2007 р ВНОК Альеплаза

Еволюція тромболізису Перше покоління Стрептокиназа аллергенна НЕ селективна до фібрину Друге покоління Третє покоління МЕТАЛІЗЕ Еквівалентна алтеплаза Актилизе Висока «золотий стандарт» фібрінселектівность фібрінспеціфічность НЕ аллергенна Тривала внутрішньовеннаінфузія Одноразовий болюс 5 -10 секунд

Зниження відносного ризику Мета-аналіз досліджень з раннім в / в введенням бета-блокаторів при ІМ (n \u003d 52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

Бета-БЛОКАТОРИ: ЗАСТОСУВАННЯ У ХВОРИХ НА ОКС У 59 РОСІЙСЬКИХ ЦЕНТРАХ Дані регістра GRACE (2000 -1 рр.) 100% N \u003d 2806 C ST - 50. 3% Без ST - 49. 7% 1 предше. 7 днів 3 В період госпіталізації 2 Перші 24 годину. 4 Рекоменд. при виписці 100% Без ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 В / в 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 в / в 1 2 3 4 www. cardiosite. ru

Ст введення бета-блокаторів при гострому інфаркті міокарда C перших годин / доби Для усунення симптомів § збереження ішемії § тахікардія без СН § тахиаритмия § АТ Всім без протипоказань § доцільність в / в дискутується §еслі немає протипоказань

Бета-адреноблоктаори при ІМП. ST Препарат Доза Лікування в 1 -е добу захворювання Метопролол В / в по 5 мг 2 -3 рази з інтервалом як мінімум 2 хв; Перший прийом всередину через 15 хвилин після внутрішньовенного введення. Пропронолол В / в 0, 1 мг / кг за 2 -3 прийому з інтервалами як мінімум 2 -3 хв; Перший прийом всередину через 4 години після внутрішньовенного введення. Есмолол В / в інфузія в початковій дозі 0, 05 -0, 1 мг / кг / хв з подальшим поступовим збільшенням дози на 0, 05 мг / кг / хв кожні 10- 15 хв до досягнення ефекту або дози 0, 3 мг / кг / хв; для більш швидкого появи ефекту можливо початкове введення 0, 5 мг / кг протягом 2 5 хв. Емолол зазвичай скасовують після другої дози перорального-адреноблокатори, якщо за час їх спільного використання підтримувались належні ЧСС і АТ.

ОКС П \u200b\u200bST Дані при надходженні до стаціонару Ставлення шансів (довірить. Інтервал) МКЛ № 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Час від початку симптомів до госпіталізації (годинник) 5, 48 2, 83 Підйоми ST на вихідній ЕКГ (%) 86, 2 93, 8 2. 45 (1. 13 -\u003e 5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3, 45 1, 73 0, 49 (0. 12 -2. 11) Шкала GRACE: частка хворих з ризиком смерті \u003d 10% 10, 3 19, 4 2. 08 (0. 89 -4. 88) Клас Killip I-II (%) 93. 1 93, 1 0, 99 (0. 35 -2. 78 ) III (%) 5, 17 3, 86 0. 74 (0. 23 -2. 41) IV (%) 0 2, 74 1. 81 (0. 25 -13. 3) РОСІЙСЬКИЙ РЕГІСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ (РЕКОРД )

ОКС П \u200b\u200bST Первинна реперфузійна терапія і антикоагулянтну лікування Ставлення шансів (довірить. Інтервал) МКЛ № 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Стрептокиназа (%) 24, 1 5, 0 0. 17 (0. 09 -0. 31) T-PA (%) 3, 5 22, 8\u003e 5 81, 0 94, 0 3. 69 (1. 86 -\u003e 5) НМГ (%) 0 62 , 4 НФГ (%) 100 50, 5 Фондапаринукс (%) 0 0, 1 Бівалірудин (%) 0 0, 1 Первинна реперфузия (%) Первинне ЧКВ (%) ТЛТ: Антикоагулянти (%) РОСІЙСЬКИЙ РЕГІСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ (РЕКОРД)

Практичні підходи при лікуванні ГІМ Протягом 10 - 15 хв Невідкладне лікування § морфін по 2 -4 мг в / в до ефекту § ЧДД, ЧСС, АТ, насичення O 2 Моніторування ЕКГ Готовність до дефібриляції і СЛР Забезпечення в / в доступу ЕКГ в 12 -ти відведеннях Короткий прицільний анамнез, фізикальне обстеження §O 2 4 -8 л / хв для насичення O 2\u003e 90% § § § аспірин (якщо не дали раніше): § § клопидогрел 300 мг, розжувати 250 мг, в свічках 300 мг або в / в 500 мг вік 90, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск § вирішення питання про ТЛТ !!!

Гострий КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ: ШВИДКА МЕДИЧНА ДОПОМОГА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

I. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

Визначення. Гострий коронарний синдром (ГКС) - група клінічних ознак або симптомів, що дозволяють з високим ступенем ймовірності підозрювати при першому контакті з пацієнтом інфаркт міокарда (ІМ) або нестабільну стенокардію (НС). ОКС включає в себе стани, обумовлені гострими ішемічним змінами міокарда: НС (вперше виникла або прогресуючу), ІМ без підйому сегмента ST (ІМБП ST) і ІМ з підйомом сегмента ST (ІМП ST).

На догоспітальному етапі швидкої медичної допомоги (ДЕ СМП) диференціальну діагностику між НС і ІМБП ST не проводять. Оскільки на ранньому етапі діагностики (в тому числі і в стаціонарі) не завжди можна диференціювати НС і ІМ, а також інші захворювання, які мають подібну клініку, доцільно виділяти «ймовірний ОКС», як попередній діагноз при невідкладної госпіталізації пацієнта, і «передбачуваний ОКС» , як вторинний діагноз в разі, якщо більш імовірною причиною звернення виступає інше захворювання, але ОКС поки не виключений. Слід зазначити, що гіпердіагностика ОКС на догоспітальному етапі є меншою помилкою, ніж недооцінка стану хворого. У третині випадків ОКС може протікати атипово.

Класифікація нестабільної стенокардії (по E. Braunwald, 1989)

Формування оклюзії коронарної артерії веде до недостатнього забезпечення міокарда киснем з подальшим формуванням некрозу серцевого м'яза. При цьому чим довше триває період ішемії, тим більше площа і глибина некрозу. Через 4-6 годин ішемії зона некрозу серцевого м'яза практично відповідає ділянці кровопостачання ураженої судини.

ТОЧКА ЗОРУ

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ З ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

С.Н.Терещенко *, І.В.Жіров

Російський кардіологічний науково-виробничий комплекс.

121552 Москва, 3-тя Черепковская вул., 15а

Лікування гострого коронарного синдрому з підйомом сегмента Б7 на догоспітальному етапі надання медичної допомоги

С.Н.Терещенко *, І.В.Жіров

Російський кардіологічний науково-виробничий комплекс.121552 Москва, 3-тя Черепковская вул., 15а

Обговорюються питання організації медичної допомоги на догоспітальному етапі у пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС) і підйомом сегмента БТ Наведено алгоритм діагностики і надання невідкладної допомоги пацієнту з ОКС і підйомом сегмента БТ на догоспітальному етапі. Вказані необхідні методи обстеження, лікарські препарати та їх дози. Підкреслено значущість реперфузійної терапії як ключового аспекту лікування пацієнтів даної групи. Обговорюються переваги і недоліки кожного з методів реперфузійної терапії та алгоритм їх вибору.

Ключові слова: гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, дошпитальний етап, тромболітична терапія.

РФК 2010 року; 6 (3): 363-369

Treatment of the acute coronary syndrome with ST segment elevation at the pre-hospital care

S.N. Tereshchenko *, I.V Zhirov

Russian Cardiology Research and Production Complex. Tretya Cherepkovskaya ul. 15a, Moscow, 121552 Russia

Details of pre-hospital medical care organization in patients with acute coronary syndrome (ACS) with ST segment elevation are discussed. The algorithm of pre-hospital diagnostics and emergency cardiac care to these patients is presented. The necessary methods of examination, drugs and their dosages are specified. The importance of reperfusion as a key approach to ACS patients treatment is emphasized. Advantages and disadvantages of reperfusion therapeutic methods and algorithm of their choice are presented.

Key words: acute coronary syndrome, myocardial infarction, pre-hospital cardiac care, thrombolytic therapy.

Rational Pharmacother. Card. 2010 року; 6 (3): 363-369

Вступ

Під терміном гострий коронарний синдром (ГКС) зі стійким підйомом сегмента 5Т на ЕКГ розуміють будь-яку групу клінічних ознак на тлі наявних підйомів сегмента БТ амплітудою\u003e 1 мм на ЕКГ протягом не менше 20 хвилин, що дозволяють запідозрити коронарну катастрофу.

Слід відразу зазначити, що термін ОКС не є діагнозом. Встановлення ОКС дає можливість фахівцеві розпізнати наявність коронарної катастрофи, вимагає проведення чіткого комплексу лікувально-діагностичних методик і диктує необхідність госпіталізації пацієнта в профільний стаціонар.

Терещенко Сергій Миколайович, д.м.н., професор, керівник відділу захворювань міокарда та серцевої недостатності РКНПК, зав. кафедрою швидкої медичної допомоги Московського державного медико-стоматологічного університету, голова секції невідкладної кардіології ВНОК Жиров Ігор Віталійович, д.м.н., ст. н. с. того ж відділу, вчений секретар секції невідкладної кардіології ВНОК

Поряд з пошкодженням атеросклеротичної бляшки з подальшим внутрікоронарного тромбозом причинами ОКС можуть бути різко зросла потреба міокарда в кисні (інтоксикація кокаїном, патологія щитовидної залози, анемія), коронарний вазоспазм і більш рідкісні причини (наприклад, диссекція коронарних артерій у вагітних). Разом з тим, більше 95% ОКС зі стійким підйомом сегмента БТ пов'язані саме з процесами порушення цілісності оболонки бляшки.

Питання організації медичної допомоги на догоспітальному етапі у пацієнтів з ГКС і підйомом сегмента ST

Відомо, що майже 50% несприятливих наслідків при різних формах ГКС відбуваються в перші години захворювання. Таким чином, грамотна схема обстеження і лікування пацієнта в ранні терміни ОКС є наріжним каменем успішності терапії. Лікування хворого являє собою єдиний процес, що починається на догоспітальному етапі і продол-

лишнього в стаціонарі. Для цього бригади швидкої медичної допомоги та стаціонари, куди надходять хворі з ОКС, повинні працювати за єдиним алгоритмом, заснованому на єдиних принципах діагностики та лікування, і єдиного розуміння тактичних питань. У зв'язку з цим використовувалася раніше двоступенева система надання медичної допомоги (лінійна бригада - спеціалізована бригада) вела до невиправданої затримки надання медичної допомоги. Будь-яка бригада, поставивши цей діагноз, визначивши показання і протипоказання до відповідного лікування, повинна усунути больовий напад, почати антитромботическое лікування, включаючи введення тромболітиків (якщо не планується первинна ангіопластика), а при розвитку ускладнень - порушень ритму серця або гострої серцевої недостатності - необхідну терапію та заходами з серцево-легеневої реанімації.

На догоспітальному етапі фахівця необхідно вирішувати відразу кілька практичних завдань - це надання невідкладної допомоги, оцінка ризику розвитку ускладнень і їх запобігання, госпіталізація пацієнта в цільової стаціонар. Все це проводиться в умовах дефіциту часу і робочих рук, в стресових умовах. Відповідно, потрібна наявність чітких лікувально-діагностичних алгоритмів, а також відповідне оснащення бригади (Таблиця 1).

Необхідно пам'ятати, що навіть підозра на наявність ОКС є абсолютним показанням для госпіталізації пацієнта в стаціонар.

Обстеження пацієнта з ОКС і підйомом сегмента ST на догоспітальному етапі

Не викликає сумнівів, що проведення повного обстеження пацієнта з цим діагнозом на догоспітальному етапі утруднено через об'єктивні причини. Разом з тим, пропонований алгоритм є практично здійсненним, він необхідний для вироблення правильної тактики лікування, а також для підготовки пацієнта до терапії на госпітальному етапі (Таблиця 2).

Лікування ОКС з підйомом сегмента ST на догоспітальному етапі

Вважаємо за доцільне відобразити алгоритм лікування в послідовності, яка зустрічається на догоспітальному етапі найбільш часто.

знеболювання

Проведення знеболювання є невід'ємною частиною комплексної терапії ОКС не тільки з етичних міркувань, але також внаслідок надмірної симпатичної активації при ноцицептивних раз-

Таблиця 1. Зразок оснащення бригади швидкої медичної допомоги для надання допомоги пацієнтам з ГКС з підйомом сегмента ST

1. Портативний електрокардіограф з автономним живленням

2. Портативний апарат для електроімпульсної терапії з автономним живленням і можливістю моніторингу серцевої діяльності

3. Набір для проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) включаючи апарат для проведення ручної штучної вентиляції легенів

4. Устаткування для інфузійної терапії, включаючи інфузомати і перфузори

5. Набір для установки внутрішньовенного катетера

6. Кардіоскоп

7. Кардиостимулятор

8. Система для дистанційної передачі ЕКГ

9. Система мобільного зв'язку

11. Ліки, необхідні для базової терапії гострого інфаркту міокарда

Таблиця 2. Попередній алгоритм

діагностичних маніпуляцій на догоспітальному етапі у пацієнта з ОКС і підйомом сегмента БТ

1. Визначення ЧДД, ЧСС, АТ, насичення крові 02

2. Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях

3. Моніторування ЕКГ на всьому етапі лікування і транспортування пацієнта

4. Забезпечення готовності до можливої \u200b\u200bдефібриляції і СЛР

5. Забезпечення внутрішньовенного доступу

6. Короткий прицільний анамнез, фізикальне обстеження

ЧДД - частота дихальних рухів,

ЧСС - частота серцевих скорочень

дражену. Це призводить до посилення вазоконстрикції, посилення потреби міокарда в кисні, підвищення навантаження на серце. При неефективності застосування аерозольних форм нітратів рекомендується невідкладне внутрішньовенне введення морфіну гідрохлориду 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні 5 хв або по 3-5 мг до купірування болю. При систолічному артеріальному тиску (АТ) вище 90 мм рт.ст. слід почати внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину в дозі 20-200 мкг / хвилину. У разі вираженої тривожності європейськими авторами вважається показаним внутрішньовенне введення невеликих доз бензодіазепінів, однак в більшості випадків застосування Опіо-ідних анальгетиків дозволяє домогтися задовільних результатів.

респіраторна підтримка

Одночасно з знеболенням всім пацієнтам з ГКС потрібне проведення респіраторної підтримки. Інгаляція зволоженого кисню зі швидкістю 2-4 л / хв пов'язана зі зменшенням потреби міокарда в кисні і вираженості клінічної симптоматики. У ряді випадків рекомендується проведення неінвазивної масочной вентиляції, особливо в режимі позитивного тиску наприкінці видиху (ПДКВ). Такий режим вентиляції особливо показаний при наявності серцевої недостатності, він пов'язаний з гемодинамической розвантаженням малого кола кровообігу і корекцією гіпоксемії. Неінвазивна масочная вентиляція також знижує необхідність в інтубації трахеї і проведення штучної вентиляції легенів, що важливо, оскільки механічна вентиляція сама по собі здатна несприятливо міняти параметри гемодинаміки у пацієнта з ОКС.

Ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори ЦОГ-2

Абсолютно всім пацієнтам з ГКС якомога раніше слід прийняти навантажувальну дозу ацетилсаліцилової кислоти (АСК) - 160-325 мг некішечнорастворімих форм під язик. Допустимої альтернативою є використання внутрішньовенної форми АСК (250-500 мг) і АСК у вигляді ректальних супозиторіїв. Протипоказаннями до застосування навантажувальної дози є активні шлунково-кишкові кровотечі, відома гіперчутливість до АСК, тромбоцитопенія, тяжка печінкова недостатність. Застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) і селективних інгібіторів ЦОГ-2 призводить до підвищення ризику смерті, рецидивів ОКС, розривів міокарда та інших ускладнень. При виникненні ГКС всі препарати з груп НПЗЗ і інгібіторів ЦОГ-2 слід скасувати.

Надалі невизначено довгий час всі пацієнти повинні отримувати низькі дози АСК (75-160 мг) щодня.

клопідогрел

Додавання клопідогрелю до АСК на догоспітальному етапі значимо покращує клінічні результати, зменшує захворюваність і смертність пацієнтів з ГКС. Дозування клопідогрелю різниться в залежності від типу ОКС і виду проведеного лікування (Таблиця 3).

Надалі дозування клопідогрелю становить 75 мг. Тривалість подвійної антітромбоцітар-ної терапії (АСК плюс клопідогрель) також різниться в залежності від типу ОКС і підходу до лікування (інвазивний / неінвазивний) і становить 4-52 тижні (як мінімум 4 тижні, в ідеалі - 1 рік).

Таблиця 3. навантажувальні дози клопідогрелю (по, зі змінами)

Різні клінічні сценарії Навантажувальна доза

Проведення первинної ЧКВ однозначно можливо Як мінімум 300 мг, бажано 600 мг

Проведення тромболітичної терапії

До 75 років

75 років і старше (якщо не планується первинна ТБА)

Без реперфузійної терапії

До 75 років 300 мг

75 років і старше 75 мг

Реперфузійна терапія ГКС з підйомом сегмента ST

Значимість реперфузійної терапії в разі наявності у пацієнта з ОКС елевації сегмента БТ складно переоцінити. У Російських рекомендаціях з діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента БТ (ІМпБТ) на ЕКГ зазначено, що основою лікування гострого ІМ є відновлення коронарного кровотоку - коронарна реперфузія. Руйнування тромбу і відновлення перфузії міокарда призводять до обмеження розмірів його пошкодження і в кінцевому підсумку до поліпшення найближчого і віддаленого прогнозу. Тому всі хворі ІМпБТ повинні бути невідкладно обстежені для уточнення показань і протипоказань до відновлення коронарного кровотоку.

Для оцінки значущості раннього початку реперфузійної терапії введено поняття «золотої години»: її проведення в перші 2-4 години здатне повністю відновити кровотік в зоні ішемії і привести до розвитку так званого «перерваного» або «абортовану» інфаркту міокарда.

До теперішнього часу існують два способи проведення реперфузійної терапії - інтервенційна втручання (ЧКВ) або тромболітична терапія (ТЛТ).

Слід зазначити, що ці два способи реперфузії можуть ефективно поєднуватися один з одним, що призвело до виникнення терміну «фармакоінвазів-ва стратегія реперфузії» (Малюнок).

Таким чином, найбільш актуальним на догоспітальному етапі є вибір початкового методу реперфузії. Нижче представлені критерії його вибору (по, зі змінами):

Інвазивна стратегія краща, якщо:

Є цілодобова ангіографічна лабораторія і досвідчений дослідник, який виконує не менше 75 первинних ЧКВ в рік, а час від першого контакту з медичним персоналом до роздування балона в КА не перевищує 90 хв; у хворого важкі ускладнення ІМ: кардіогенний

300 мг 75 мг

Інвазивна реканализация коронарної артерії

«Первинне» (primary) ЧКВ «рятувати» (rescue) ЧКВ «Підготовлене» (facilitated) ЧКВ

1 + 1 фібринолітики фібринолітики

Немає неінвазивних ознак реперфузії міокарда

Транспортування в «досвідчений» інвазивний центр

Малюнок. Варіанти проведення реперфузійної терапії (, адаптовано Терещенко С.Н.)

шок, гостра серцева недостатність, що загрожують життю аритмії;

Є протипоказання до тромболітичної терапії (ТЛТ): високий ризик кровотеч і геморагічного інсульту;

Пізня госпіталізація хворого: тривалість симптомів ІМпБТ\u003e 3 годин;

Є сумніви в діагнозі ІМ або передбачається відмінний від тромботической оклюзії механізм припинення кровотоку по КА.

Відповідно, вибір на користь ТЛТ відбувається в разі, якщо:

Давність інфаркту міокарда не більше 3 годин;

Проведення ЧКВ неможливо (немає доступної ан-гіографіческой лабораторії або лабораторія зайнята, є проблеми з судинним доступом, немає можливості доставити хворого в ангіографії-чний лабораторію або недостатній навик ис

Таблиця 4. Протипоказання до проведення ТЛТ

слідчого);

ЧКВ не може бути проведена протягом 90 хв після першого контакту з медичним персоналом, а також коли очікуваний час затримки між першим роздуванням балона в КА і початком ТЛТ перевищує 60 хв.

За даними численних досліджень, початок реперфузійної терапії в ранні терміни лікування дозволяє значимо поліпшити клінічні наслідки захворювання. У зв'язку з цим наріжним каменем успішної терапії є можливість проведення догоспитальной ТЛТ.

Проведення на догоспітальному етапі ТЛТ тягне за собою значне поліпшення прогнозу і клінічних результатів для пацієнта. Показаннями до проведення ТЛТ є:

Час від початку ангінозного нападу не перевищує 1 2 годин;

абсолютні протипоказання

Раніше перенесений геморагічний інсульт або НМК невідомої етіології

Ішемічний інсульт, перенесений протягом останніх 3-х місяців

Пухлина мозку, первинна і метастатична

Підозра на розшарування аорти

Наявність ознак кровотечі або геморагічного діатезу (за винятком менструації)

Істотні закриті травми голови в останні 3 місяці

Зміна структури мозкових судин, наприклад артеріо-Веноза-ва мальформация, артеріальні аневризми

відносні протипоказання

Стійка, висока, погано контрольована АГ в анамнезі

АГ - в момент госпіталізації - АТ сис. \u003e 180 мм рт.ст., диаст. \u003e 110 мм рт.ст.)

Ішемічний інсульт давністю більше 3-х місяців

Деменція або внутрішньочерепна патологія, що не зазначена в «Абсолютних протипоказань»

Травматична або тривала (більше 10 хв) серцево-легенева реанімація або оперативне втручання, перенесене протягом останніх 3-х тижнів

Недавнє (протягом попередніх 2-4-х тижнів) внутрішня кровотеча

Пункція судини, що не піддається притиснення

Для стрептокінази - введення стрептокінази більше 5 діб тому чи відома алергія на неї

вагітність

Загострення виразкової хвороби

Прийом антикоагулянтів непрямої дії (чим вище МНО, тим вище ризик кровотечі)

Таблиця 5. Схема застосування різних тромболітичні коштів

Алтеплаза Внутрішньовенно 1 мг / кг маси тіла (але не більше 100 мг): болюс 15 мг; подальша інфузія 075 мг / кг маси тіла за 30 хв (але не більше 50 мг), потім 0,5 мг / кг (але не більше 35 мг) за 60 хвилин (загальна тривалість інфу зії 1,5 години)

Проурокінази Внутрішньовенно: болюс 2000000 МО і подальша інфузія 4000000 МО протягом 30-60 хв

Стрептокиназа Внутрішньовенно инфузионно 1500000 МО за 30-60 хвилин)

Тенектеплаза Внутрішньовенно болюсом: 30 мг при масі<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг

Таблиця 6. Характеристика «ідеального» препарату для тромболітичної терапії (з доповненнями і виправленнями авторів)

На ЕКГ відзначається підйом сегмента БТ\u003e 0,1 ТМ як мінімум в 2-х послідовних грудних відведеннях або в 2-х відведеннях від кінцівок або з'являється блокада ЛНПГ;

Введення тромболітиків виправдано в ті ж терміни при ЕКГ ознаках істинного заднього ІМ (високі зубці R у правих прекардіальний відведеннях і депресія сегмента БТ в відведеннях V1-V4 з направленим вгору зубцем Т).

Протипоказання до ТЛТ представлені в таблиці 4.

Досить актуальним є питання, присвячене можливої \u200b\u200bмодифікації алгоритму ТЛТ на догоспітальному етапі. Ця тема є предметом досить бурхливих обговорень. Найбільш загальноприйнятою є точка зору, згідно з якою ТЛТ на догоспітальному етапі слід обмежити першими 6 годинами від моменту початку клінічної симптоматики, а наявні відносні протипоказання доцільно вважати абсолютними.

Проведення ТЛТ на догоспітальному етапі полегшується створенням спеціальних опитувальників, заповнення яких дає можливість фахівцеві точніше вирішити питання про можливість / неможливість ТЛТ в кожному конкретному випадку. Розроблені опитувальники засновані на вказівці показань і протипоказань до ТЛТ, при цьому будь-який сумнів або негативну відповідь говорять на користь відмови від догоспитальной ТЛТ.

Таблиця 7. Порівняльні ефективність і

безопасностьтенектеплази і алтеплази (за результатами дослідження ASSENT-2 з доповненнями і виправленнями авторів)

Алтеплаза, п \u003d 8488 Тенектеплаза, p п \u003d 8461

Смерть на 30 днів 6,18% 6,165 НД

Внутрішньолікарняні ВЧК 0,94% Д Н% т, 9 0,

Внутрішньолікарняні масивні кровотечі 5,94% 4,66% 0,0002

Переливання крові 5,49% 4,25% 0,0002

пітальних етапу надання медичної допомоги і розроблений в ФГУ РКНПК Росмедтехнологій, представлений в додатку 1.

В даний час в Російській Федерації зареєстровано чотири препарату для проведення ТЛТ при ОКС з підйомом сегмента БТ У таблиці 5 представлена \u200b\u200bінформація про дози і способи введення різних тромболітиків.

Вимоги до «ідеального» тромболітичні препарати наведені в таблиці 6.

На наш погляд, для ТЛТ на догоспітальному етапі найбільш значущими є ефективність, безпека і простота застосування препарату. У зв'язку з цим найбільш перспективним є використання на догоспітальному етапі тенектеплази - генетично модифікованої форми тканинного активатора плазміногену людини.

Тенектеплаза за своєю ефективністю не поступається тканинному активатора плазміногену (алтеплаза), а по своїй безпеці перевершує її (Таблиця 7).

При цьому в групі найбільшого ризику (жінки, літні, маса тіла менше 60 кг) на фоні введення тенектеплази спостерігали зниження ризику інсульту на 57%.

Надзвичайно простий підбір дози, заснований на масі тіла, простота ТЛТ тенектеплазою - внутрішньовенне болюсне введення 6-10 мл препарату - є додатковим клінічним перевагою в умовах дефіциту часу, робочих рук і під-

Швидкий початок дії

Висока ефективність в межах 60-90 хв з поліпшенням кровотоку (ступінь 3 по шкалі Т1М1)

Низька частота побічних ефектів (особливо кровотечі і інсульту)

Низька частота повторних окклюзий

Простота введення (болюс в порівнянні з тривалою інфузією)

Простий режим дозування

Хороший прогноз в довгостроковому періоді

Економія ресурсів (фінансових, трудових, бюджетних)

Таблиця 8. Показання і протипоказання до призначення внутрішньовенних бета-блокаторів у пацієнтів з ГКС на догоспітальному етапі

показання Протипоказання

Тахікардія - серцева недостатність

Рецидивирующая ішемія - порушення AV-провідності

Тахіаритмії - виражені бронхообструктивні захворювання легенів

Артеріальна гіпертонія - підвищений ризик розвитку кардіогенного шоку

шенного стресу, характерних для надання допомоги на догоспітальному етапі.

Обов'язковою моментом перед проведенням ТЛТ є можливість моніторингу стану пацієнта і здатність своєчасного виявлення і корекції можливих ускладнень.

Антитромботична терапія

гепарини

Є стандартним ланкою антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ГКС. Введення нефракціоніро-ванного гепарину рекомендується починати з внутрішньовенного болюсного введення (не більше 5000 ОД при ОКС без підйому сегмента БТ і 4000 ОД при ОКС з підйомом сегмента БТ) з подальшим переходом на внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 1000 ОД / год і контролем активованого часткового тромбопла- стінового часу через кожні 3-4 години.

Використання НМГ дозволяє уникнути лабораторного контролю, полегшує схему гепаринотерапии. Серед представників групи найбільш вивченим є еноксапарин. Показано, що одночасне застосування еноксапарину і тромбоцитопенія литической терапії пов'язане з додатковими клінічними перевагами для пацієнта. Крім того, якщо передбачається проведення антикоагулянтної терапії більше 48 годин, то використання неф-ракціонірованного гепарину пов'язане з високим ризиком формування тромбоцитопенії.

Еноксапарін при неінвазивної стратегії лікування ОКС застосовують за такою схемою: внутрішньовенний болюс 30 мг, далі підшкірно в дозі 1 мг / кг 2 рази на сут-

ки до 8-го дня хвороби. Перші 2 дози для підшкірного введення не повинні перевищувати 100 мг. У осіб старше 75 років початкова внутрішньовенна доза не вводиться, а підтримуюча зменшується до 0,75 мг / кг (перші 2 дози не повинні перевищувати 75 мг). При кліренсі КРЕА-тініна менше 30 мл / хв препарат вводиться п / к в дозі 1 мг / кг один раз на добу.

При инвазивном підході до лікування ГКС для введення еноксапарину необхідно пам'ятати наступне: якщо після підшкірної ін'єкції 1 мг / кг пройшло не більше 8 год, додаткове введення не потрібно. Якщо цей термін становить 8-12 годин, то безпосередньо перед процедурою слід ввести еноксапарин внутрішньовенно в дозі 0,3 мг / кг.

фондапаринукс

У національному шотландському керівництві з лікування ОКС наводяться свідчення про необхідність негайного введення фондапаринуксу після встановлення електрокардіологічний ознак ОКС: пацієнти з ГКС з підйомом сегмента БТ, яким не буде проводитися реперфузійна терапія, повинні негайно отримати фондапарінукс.

Дані рекомендації, втім, не говорять прямо про необхідність введення на догоспітальному етапі, а лише перефразують слова інструкції, в якій зазначено: рекомендована доза становить 2,5 мг один раз на добу. Перша доза вводиться внутрішньовенно, всі наступні - підшкірно. Лікування слід починати якомога раніше після встановлення діагнозу і продовжувати протягом 8 днів або до виписки пацієнта.

Таблиця 9. Дози бета-блокаторів при їх використанні у пацієнтів з ГКС на догоспітальному етапі

препарат Доза

Метопрололу сукцинат В / в по 5 мг 2-3 рази з інтервалом як мінімум 2 хв; перший прийом всередину через 15 хвилин після внутрішньовенного введення

Пропранолол В / в 0,1 мг / кг за 2-3 прийоми з інтервалами як мінімум 2-3 хв; перший прийом всередину через 4 години після внутрішньовенного введення

Есмолол В / в інфузія в початковій дозі 0,05-0,1 мг / кг / хв з подальшим поступовим збільшенням дози на 0,05

мг / кг / хв кожні 10-15 хв до досягнення ефекту або дози 0,3 мг / кг / хв; для більш швидкого появи ефекту можливо початкове введення 0,5 мг / кг протягом 2-5 хв. Есмолол зазвичай скасовують після другої дози перорального в -адреноблокатора, якщо за час їх спільного використання підтримувались належні ЧСС і АТ

Додаток. Перелік пунктів прийняття рішення

лікарсько-фельдшерської бригадою СМП про проведення хворому з гострим коронарним синдромом (ГКС) ТЛТ

Перевірте і відзначте кожен з показників, наведених у таблиці. Якщо відзначені всі квадратики в стовпці «Так» і жодного в стовпці «Ні» то проведення тромболітичної терапії хворому показано.

При наявності навіть одного невідзначеними квадратика в стовпці «Так» ТЛТ терапію проводити не слід і заповнення контрольного листа можна припинити

"Та ні"

Хворий орієнтований, може спілкуватися Характерний для ОКС больовий синдром і / або його еквіваленти, що тривають не менше 15-20 хв., Але і не більше 12 годин Після зникнення характерного для ОКС больового синдрому і / або його еквівалентів пройшло не більше 3 год Виконано якісна реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях у лікаря / фельдшера ШМД є досвід оцінки змін сегмента БТ і блокади ніжок пучка Гіса на ЕКГ (тест тільки при відсутності дистанційної оцінки ЕКГ фахівцем)

Є підйом сегмента БТ на 1 мм і більше в двох і більше суміжних відведеннях ЕКГ або зареєстрована блокада лівої ніжки пучка Гіса, якої раніше у хворого не було У лікаря / фельдшера ШМД є досвід проведення ТЛТ Транспортування хворого в стаціонар займе більше 30 хв Є можливість отримувати медичні рекомендації лікаря-кардіореаніматологи стаціонару в режимі реального часу

У період транспортування хворого є можливість постійного моніторного контролю ЕКГ (хоча б в одному відведенні), внутрішньовенних інфузій (в кубітальної вені встановлений катетер) і термінового застосування дефібрилятора Вік більше 35 років для чоловіків і понад 40 років для жінок Систолічний тиск крові не перевищує 180 мм рт.ст.

Діастолічний тиск крові не перевищує 110 мм рт.ст.

Різниця рівнів систолічного тиску крові, виміряного на правій і лівій руці, не перевищує 15 мм рт. ст.

В анамнезі відсутні вказівки на перенесений інсульт або наявність іншої органічної (структурної) патології мозку Відсутні клінічні ознаки кровотечі будь-якої локалізації (в тому числі шлунково-кишкові та урогенітальні) або прояви геморагічного синдрому У представлених медичних документах відсутні дані про проведення хворому тривалої (більше 10 хв ) сердечнолегочная реанімації або про наявність у нього за останні 2 тижні внутрішньої кровотечі; хворий і його близькі це підтверджують

У представлених медичних документах відсутні дані про перенесеної за останні 3 міс. хірургічної операції (в т.ч. на очах з використанням лазера) або серйозних травм з гематомами і / або кровотечею, хворий підтверджує це В представлених медичних документах відсутні дані про наявність вагітності або термінальній стадії якого-небудь захворювання і дані опитування та огляду підтверджують це У представлених медичних документах відсутні дані про наявність у хворого жовтяниці, гепатиту, ниркової недостатності і дані опитування та огляду хворого підтверджують це

: ТЛТ хворому ____________________________________________________ (ПІБ)

ПОКАЗАНА ПРОТИПОКАЗАНА (потрібне обвести, непотрібне закреслити)

Лист заповнив: Лікар / фельдшер (потрібне обвести) __________________________ (ПІБ)

Дата _________________ Час _____________ Підпис ___

Перелік пунктів передається з хворим в стаціонар і підшивається в історію хвороби

Час початку антитромботичної терапії у пацієнта з ОКС

Слід особливо підкреслити, що чим раніше розпочати антитромботическое лікування пацієнта з ОКС, тим більше вірогідності успішного клінічного результату. Саме тому застосування антиагрегантів (аспірин, клопідогрель) і антикоагулянтів необхідно починати вже на догоспітальному етапі.

Інші лікарські препарати

Бета-адреноблокатори

З метою зниження потреби міокарда в кисні при ОКС необхідно призначення бета-адрено-блокаторів. На догоспітальному етапі доцільно застосування внутрішньовенних форм бета-блокаторів як для швидкості настання клінічного ефекту, так і для можливості швидкого зменшення ефекту при можливому виникненні побічних ефектів (Таблиці 8,9).

інгібітори АПФ

Протягом перших 24 годин від розвитку ОКС доцільне застосування препаратів з групи блоку-торів активності системи ренін-ангіотензин - інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину. Однак початок такої терапії рекомендується після госпіталізації пацієнта в стаціонар.

висновок

Догоспітальному етапі надання медичної допомоги пацієнтам з ГКС і підйомом сегмента 5Т є фундаментом успішного лікування і сприятливого прогнозу пацієнта. Навчання спеціалістовлечебно-ді-агностическим алгоритмам дозволить зменшити серцево-судинну захворюваність і смертність в Російській Федерації.

література

1. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ. У Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., редактори. Національні клінічні рекомендації. М .: МІДІ Експо; 2009.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29 (23): 2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T, Dziewierz A. et al. PCI after lytic therapy: when and how? Eur Heart J Suppl 2008; 10 (suppl J): J15-J20.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes. A national clinical guideline. Available on http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Чазов Є.І., Бойцов С.А., Іпатов П.В. Завдання великого масштабу. Удосконалення технології лікування ОКС як найважливіший механізм зниження серцево-судинної смертності в Російській Федерації. Сучасні медичні технології 2008; (1): 35-8.

Гострий коронарний синдром (для простоти його скорочують - ОКС) являє собою робочий діагноз, яким користуються лікарі невідкладної та швидкої допомоги. Фактично він поєднує в собі два захворювання - нестабільну стенокардію і істинний інфаркт міокарда.

Причини гострого коронарного синдрому

Основною причиною ОКС був і залишається атеросклероз. Відкладення в формі бляшок на стінках вінцевих артерій призводить до звуження ефективного просвіту судин. Часткове руйнування капсули бляшки провокує пристеночное тромбоутворення, ще сильніше перешкоджає току крові до серцевого м'яза. Зниження пропускної здатності вінцевої артерії більш ніж на 75% призводить до появи симптоматики ішемії міокарда. За цим механізмом частіше розвивається нестабільна стенокардія - більш сприятлива форма ОКС.

Другий механізм - повний відрив бляшки і закупорка нею вінцевих артерій. В цьому випадку кровотік повністю припиняється і в серцевому м'язі стрімко наростають явища ішемії, а пізніше - і некрозу. Розвивається інфаркт міокарда.

Третій механізм полягає у виникненні потужного спазму вінцевих артерій під впливом катехоламінів, що виділяються у відповідь на стрес. Схожий з ним і процес, що виникає внаслідок прийому деяких лікарських засобів з судинозвужувальну ефектом.

симптоми захворювання

Основний клінічний симптом ОКС - біль за грудиною, різноманітну як за інтенсивністю, так і за відчуттями. Вона може бути стискає, давить, пекучого - це найбільш типові форми больових відчуттів. Провокують напад ішемії стреси, фізичні навантаження, емоційне напруження, прийом деяких ліків і наркотичних речовин (амфетаміни, кокаїн).

Дуже часто не локалізується тільки за грудиною, а віддає в різні регіони тіла - шию, ліву руку, лопатку, спину, нижню щелепу. Можливі ситуації, коли біль відчувається виключно в верхньому поверсі живота, симулюючи клінічну картину, наприклад, гострого панкреатиту. В цьому випадку постановці діагнозу сприяють інструментальні та лабораторні дослідження. Проте, абдомінальна форма ішемії міокарда до сих пір залишається найскладнішою для діагностики.

Другим за частотою симптомом є задишка. Пов'язано її виникнення зі зниженням функцій серця з перекачування крові. Поява цього клінічного ознаки вказує на високу ймовірність загрожує життю гострої серцевої недостатності з набряком легенів.

Третій симптом - виникнення різних аритмій. Іноді порушення серцевого ритму є єдиною ознакою насувається інфаркту міокарда, який може протікати в безбольової формі. У цьому випадку також висока небезпека розвитку фатальних ускладнень у вигляді зупинки серця або кардіогенного шоку, з подальшою загибеллю пацієнта.

Як виявляють ОКС

Лікарі догоспітальному етапі вкрай обмежені в засобах діагностики гострого коронарного синдрому. Тому від них і не потрібно постановка точного діагнозу. Головне - правильно інтерпретувати наявні на момент огляду дані і доставити хворого в найближчий медичний центр для остаточного виявлення захворювання, спостереження і лікування.

Лікар швидкої медичної допомоги або терапевт висловлюють підозру про ОКС виходячи з:

• даних анамнезу (чим міг бути спровокований напад, перший він, коли виникла біль і як вона розвивалася, супроводжувалася чи біль задишкою, аритмією та іншими ознаками ОКС, які ліки приймав хворий до нападу);
• даних вислуховування серцевих тонів, цифрами артеріального тиску;
• даних електрокардіографічного дослідження.

Втім, головним діагностичним критерієм служить тривалість загрудинноїболю. Якщо больовий синдром триває більше 20 хвилин, пацієнту виставляється попередній діагноз ОКС. Залежно від ЕКГ-ознак він може бути доповнений інформацією про наявність або відсутність підйому сегмента ST.

Невідкладна допомога при гострим коронарним синдромом

Шанси хворого на виживання тим вище, чим швидше йому буде надана невідкладна допомога при гострим коронарним синдромом. Навіть якщо згодом ОКС розвинеться в інфаркт міокарда, своєчасне медичне втручання обмежить зону некрозу і зменшить наслідки захворювання.

ВООЗ пропонує наступний алгоритм при проведенні невідкладних заходів:

• пацієнта укладають на спину, розстібають одяг на грудях;
• найважливіший елемент лікування - оксигенотерапія, що сприяє насиченню клітин міокарда киснем в умовах тканинної гіпоксії;
• призначення нітрогліцерину під язик з періодичністю в 5 хвилин, три дози, враховуючи протипоказання;
• дають аспірин в дозі 160-325 мг одноразово;
• підшкірно вводяться антикоагулянти - гепарин, фондапаринукс, фраксипарин і т. д .;
• обов'язкове аналгезія морфіном в дозі 10 мг з одноразовим повтором того ж кількості препарату через 5-15 хвилин при необхідності;
• призначається оральний прийом одного з препаратів групи бета-блокаторів з урахуванням протипоказань (знижений артеріальний тиск, брадиаритмия).

Крім цих заходів вдаються до дій з ліквідації ускладнень, таких як аритмії, що назріває або вже наявний набряк легенів, кардіогенний шок і т. Д.

Після стабілізації стану хворого, його екстрено госпіталізують до лікарні, де є умови для тромболізису (руйнування тромбу), а при відсутності в межах доступності подібного лікувального закладу - в будь-який стаціонар з відділенням реанімації або інтенсивної терапії.

Слід пам'ятати, що від вчасно наданій на догоспітальному етапі невідкладної допомоги залежить життя хворого. Світова практика показує, що більшість смертей від інфаркту міокарда відбувається до прибуття спеціалізованих медичних бригад. З цієї причини будь-який хворий на ішемічну хворобу серця повинен бути навчений і розпізнаванню перших ознак гострого коронарного синдрому, і тактиці самодопомоги при початку нападу.

Гострий коронарний синдром Загрудинний біль Гострий коронарний синдром Немає підйому ST Немає тропонин Нестабільна стенокардія Підйом ST МВ СК ІМ з підйомом ST Одна причина хвороби але інших клінічних проявів і інших стратегій лікування Полож тропонин ІМ без подема ST

Внутрікоронарний тромбоз зміна геометрії бляшки дистальная емболізація локальний спазм Патогенез гострого коронарного синдром Поява / посилення ішемії міокарда Симптоми загострення КБС (гострий коронарний синдром) Спазм коронарної артерії в місці стенозу без видимого стенозу доставки кисню до міокарда при значних стенозах Розрив ранимою атеросклеротичної бляшки потреби міокарда в кисні при значних стенозах

Основні завдання, що стоять при першому огляді Надання невідкладної допомоги Оцінка можливої \u200b\u200bпричини розвитку болю в грудній клітки (ішемічна або неішемічна) Оцінка найближчого ризику розвитку жізненоугрожающіх станів Визначення показання і місця госпіталізації.

БАГАТОЦЕНТРОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ БОЛЕЙ У грудній клітці% Колючий біль в грудній клітці Біль при ураженні плеври Хворобливість при пальпації ГОСТРА ІШЕМІЯ МІОКАРДА БУЛА ВИЯВЛЕНО ПРИ .... Lee T., Cook E., et al. 1985

ТАКТИКА ЛІКАРЯ ПРИ ОКС НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ Первісна оцінка хворих з болем у грудній клітці. Диференціальний діагноз. Показання до госпіталізації і транспортування. Догоспітальна оцінка рівня ризику смерті і розвитку ГІМ у хворих ОКС без підйому сегмента ST.

Гострий ризик несприятливих наслідків при ОКС без ST (оцінюється при спостереженні) ВисокійНізкій возобновляющаяся стенокардія динамічні зміщення сегмента ST (ніж поширеніший, тим гірше прогноз) рання постінфарктна стенокардія серцеві тропоніни (чим вище, тим гірше прогноз) цукровий діабет гемодинамическая нестабільність серйозні аритмії за час спостереження ішемія не відновлюється немає депресій сегмента ST НЕ маркери некрозу міокарда нормальний рівень серцевого тропоніну при дворазовому визначенні з інтервалом мінімум о 6 годині Стратифікація ризику при ГКС без ST Eur Heart J 2002; 23:

ТАКТИКА ЛІКАРЯ ПРИ ОКС НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ Первісна оцінка хворих з болем у грудній клітці. Диференціальний діагноз. Показання до госпіталізації і транспортування. Догоспітальна оцінка рівня ризику смерті та ІМ у хворих ОКС. Лікування ОСК на догоспітальному етапі.

90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні "title \u003d" (! LANG : Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 при неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5 15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні" class="link_thumb"> 18 !} Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг мг кожні 5-15 хв або 4 8 мг + 2 мг кожні 5 хв або по 3-5 мг до купірування болю в \\ в нітрогліцерин при АТ\u003e 90 mm Hg, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 При неефективності «03» 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні "\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні 5 хв або по 3-5 мг до купірування болю в \\ в нітрогліцерин при АТ\u003e 90 mm Hg, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 при неефективності «03» "\u003e 90 при неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні "title \u003d" (! LANG: Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0, 4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 при неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні"> title="Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Вплив аспірину і гепарину на суму випадків смерті та ІМ при ОКС без ST Мета-аналіз проведених досліджень p \u003d 0,0005 Аспірин 5 діб-2 роки Гепарин 1 тиждень Ні лікування% n \u003d 2488 n \u003d 2629

Фактори, що впливають на вибір антитромботического лікування ОКС без стійких ST Характер ішемії міокарда і час після останнього епізоду Ризик несприятливого результату (ІМ, смерть) найближчим часом Підхід до ведення хворого інвазивний консервативний Клінічне судження про наявність триваючого внутрікоронарного тромбозу Ризик кровотеч Функція нирок

Початкова доза Тривале застосування Клас Європейське кардіологічне товариство, ОКС без ST (2002 г.) з клопідогрелем I (А) I (А) Американські колегія кардіологів та асоціація серця, ОКС без ST (2002 г.) I (А) I (А) російські рекомендації, ОКС без ST (2004), потім (150) - Європейське кардіологічне товариство, антиагреганти (2004) I (А) I (А) Американська колегія торакальних лікарів (2004) I (А) I ( А) Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Кардіологія 2004, додаток. Аспірин при ОКС без ST. сучасні рекомендації

Гепарин при ОКС без стійких ST на ЕКГ ч від болю В / в інфузія НФГ П / к ін'єкції НМГ Високий ризик тромботичних ускладнень ST тропонин ... Немає ознак високого ризику тромботичних ускладнень немає ST нормальний тропонин (дворазово з інтервалом\u003e 6 годин) Спостереження 6-12 годин Введення від 2 до 8 діб (за рішенням лікаря) Скасування гепарину 6 ч "\u003e 6 годин) Спостереження 6-12 годин Введення від 2 до 8 діб (за рішенням лікаря) Скасування гепарину"\u003e 6 ч "title \u003d" (! LANG: Гепарин при ОКС без стійких ST на ЕКГ 48-72 год від болю в / в інфузія НФГ П / к ін'єкції НМГ Високий ризик тромботичних ускладнень ST тропонин ... немає ознак високого ризику тромботичних ускладнень немає ST нормальний тропонин (дворазово з інтервалом\u003e 6 ч"> title="Гепарин при ОКС без стійких ST на ЕКГ 48-72 год від болю В / в інфузія НФГ П / к ін'єкції НМГ Високий ризик тромботичних ускладнень ST тропонин ... Немає ознак високого ризику тромботичних ускладнень немає ST нормальний тропонин (дворазово з інтервалом\u003e 6 ч"> !}

Circulation 2003; 107: 966-72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0, Місяці 9,3% 11,4% З-з смерть, ІМ, інсульт, важка ішемія Аспірин Годинники після рандомізації Аспірин + клопідогрель ризику 34% р \u003d 0,003 Ризик події Гепарин у 92%, з них НМГ 54% Додавання клопідогрелю при ОКС без ST Дослідження CURE (n \u003d 12 562)

Клопідогрел на додаток до аспірину при ГКС без ST Сучасні рекомендації ДлітельностьКласс Європейське кардіологічне товариство (2002 г.) мінімум 9 міс можливо 12 міс I (В) I (В) Американські колегія кардіологів та асоціація серця (2002 г.) мінімум 1 міс до 9 міс I (А) I (В) I (А) I (В) Російські рекомендації (2004) приблизно 1 рік-Американська колегія торакальних лікарів (2004) 9-12 месI (А) I (А) Європейське кардіологічне суспільство, ЧКВ (2005 рік) 9-12 месI (В) I (В) Клопідогрел (навантажувальна доза 300 мг, потім 75 мг / добу) якомога раніше Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардіологія 2004, додаток. Eur Heart J 2005; 26:

Клінічні варіанти ІМ% status anginosus status asthmaticus status gastralgicus арітміческій церебральний безсимптомний, 6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 чол 105 чол Сиркін А.Л.

Клінічна картина ОКС; - поява патологічних зубців Q на ЕКГ; -зміни ЕКГ, що вказують на появу ішемії міокарда: виникнення підйому або депресії сегмента ST, блокади ЛНПГ; Необхідні і достатні ознаки для діагностики ГІМ Один з перерахованих нижче критеріїв достатній для діагнозу ГІМ:

50% смертей від ІМпST настає в перші 1,5-2 год від початку ангінозного нападу і велика частина цих хворих помирає до прибуття бригади ШМД. Тому найбільші зусилля повинні бути зроблені, щоб перша медична допомога була надана хворому якомога раніше, і щоб обсяг цієї допомоги був оптимальний

Двоступенева система, коли при підозрі на ІМ лінійна бригада СМП викликає на себе «спеціалізовану», яка власне починає лікування і транспортує хворого в стаціонар, веде до невиправданої втрати часу Кожна бригада СМП (в тому числі і фельдшерська) повинна бути готова до проведення активного лікування хворого ІМпST Організація роботи СМП при ГІМ Лікування хворого ІМпST являє собою єдиний процес, що починається на догоспітальному етапі і триває в стаціонарі. Для цього бригади СМП і стаціонари, куди надходять хворі з ОКС, повинні працювати за єдиним алгоритмом, заснованому на єдиних принципах діагностики, лікування і єдиного розуміння тактичних питань

Будь-яка бригада СМП, поставивши діагноз ОКС, визначивши показання і протипоказання до відповідного лікування, повинна усунути больовий напад, почати антитромботическое лікування, включаючи введення тромболітиків (якщо не планується інвазивне відновлення прохідності коронарної артерії), а при розвитку ускладнень - порушень ритму серця або гострої серцевої недостатності - необхідну терапію, включаючи заходи по серцево-легеневої реанімації Бригади СМП в кожному населеному пункті повинні мати чіткі інструкції, в які стаціонари необхідно транспортувати хворих ІМпST або з підозрою на ІМпST Лікарі цих стаціонарів при необхідності надають СМП відповідну консультативну допомогу Організація роботи СМП при ГІМ

1. Портативний ЕКГ з автономним живленням; 2. Портативний апарат для ЕІТ з автономним живленням з контролем за ритмом серця; 3. Набір для проведення серцево-легеневої реанімації, включаючи апарат для проведення ручної ШВЛ; 4. Устаткування для інфузійної терапії, включаючи інфузомати і перфузори; 5. Набір для установки в / в катетера; 6. Кардіоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанційної передачі ЕКГ; 9. Система мобільного зв'язку; 10. Отсос; 11. Ліки, необхідні для базової терапії ГІМ Лінійна бригада СМП повинна бути оснащена необхідним обладнанням

Кожна бригада СМП (в тому числі і фельдшерська) повинна бути готова до проведення активного лікування хворого ІМпST Лікування неускладненого ІМпST на догоспітальному етапі Базова терапія. 1. Усунути больовий синдром. 2. Розжувати таблетку, яка містить 250 мг АСК. 3. Прийняти всередину 300 мг клопідогрелю. 4. Розпочати в / в інфузію НГ, в першу чергу при збереженні стенокардії, АГ, ОСН. 5. Почати лікування b-блокаторами. Переважно початкове в / в введення, особливо при ішемії, яка зберігається після в / в введення наркотичних анальгетиків або рецидивує, АГ, тахікардією або тахиаритмией, без СН. Передбачається виконання первинної ТБА. Навантажувальна доза клопідогрелю мг.

90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні "title \u003d" (! LANG : Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 при неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5 15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні" class="link_thumb"> 38 !} Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг мг кожні 5-15 хв або 4 8 мг + 2 мг кожні 5 хв або по 3-5 мг до купірування болю в \\ в нітрогліцерин при АТ\u003e 90 mm Hg, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 При неефективності «03» 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні "\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні 5 хв або по 3-5 мг до купірування болю в \\ в нітрогліцерин при АТ\u003e 90 mm Hg, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 при неефективності «03» "\u003e 90 при неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні "title \u003d" (! LANG: Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0, 4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 при неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) в / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні"> title="Надання невідкладної допомоги Знеболювання Нітрогліцерин 0,4 мг п / я або спрей при Сад\u003e 90 При неефективності, через 5 хв Морфін (особливо при порушенні, гострому серцевої недостатності) В / в 2-4 мг + 2-8 мг кожні 5-15 хв або 4-8 мг + 2 мг кожні"> !}

Можливі ускладнення при використанні морфіну Виражена гіпотензія. Горизонтальне положення в поєднанні з підняттям ніг (якщо немає набряку легенів). При неефективності, в / в - 0,9% розчин NaCl або інші плазмоекспандери. У рідкісних випадках - пресорні препарати. Виражена брадикардія в поєднанні з гіпотензією; усувається атропіном (внутрішньовенно 0,5-1,0 мг). Нудота блювота; усувається похідними фенотіазину, зокрема, метоклопрамідом (внутрішньовенно 5-10 мг). Виражене пригнічення дихання; усувається налоксоном (внутрішньовенно 0,1-0,2 мг, при необхідності повторно через 15 хв), однак при цьому зменшується і знеболювальну дію препарату.

Нітрати при гострому інфаркт міокарда Показання для застосування нітратів ішемія міокарда гострий застій в легенях необхідність контролю артеріального тиску п / я (спрей) по 0,4 мг до 3-х разів кожні 5 хвилин в / в інфузія (5-200 мкг / хв, середнього АТ на 10% у нормотоников, до 30% при гіпертензії) всередину при збереженні ішемії сад 30 мм Hg нижче вихідного ЧСС 100 підозра на ІМ правого шлуночка

Lancet 1995; 345: Нітрати в ранні терміни ІМ Мета-аналіз (n \u003d 81 908) 9 невеликих, всередину 11 невеликих, в / в GISSI-3 ISIS-4 Всі дослідження Нітрат Контроль ризику 5,5% р \u003d 0,03

Потрійна антитромбоцитарна терапія на догоспітальному етапі Дані випробування On-TIME 2 догоспітальному введення ІГ IIb / IIIa тирофібан (болюс - 25 мкг / кг з наступною інфузією зі швидкістю 0,15 мкг / кг / хв протягом 18 годин) або плацебо на додаток до аспірину (500 мг внутрішньовенно), клопідогрелю (600 мг всередину) і внутрішньовенного болюса (5000 МО) НФГ р \u003d 0,043 р \u003d 0,051 р \u003d 0,581

Відновлення коронарної перфузії Основою лікування гострого ІМ є відновлення коронарного кровотоку - коронарна реперфузія. Руйнування тромбу і відновлення перфузії міокарда призводять до обмеження розмірів його пошкодження і, в кінцевому підсумку, до поліпшення найближчого і віддаленого прогнозу. Тому всі хворі ІМпST повинні бути невідкладно обстежені для уточнення показань і протипоказань до відновлення коронарного кровотоку. Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ р ВНОК

Ефективність ТЛТ при ІМ в залежності від часу початку лікування 65 * Врятованих життів на 1000 лікованих 37 * 29 * 18 * 0-1 ч 1-2 ч 2-3 ч 3-6 ч Lancet 1996; 348: Смерть в перші 35 діб 26 * ч час від початку симптомів до введення фибринолитика n \u003d * р

Виникнення болю Рішення викликати швидку Приїзд швидкої Прибуття в лікарню Оформлення в приймальному покої Постановка діагнозу SK PTCA МЕТАЛІЗЕ на догоспітальному етапі Догоспітальний тромболізис: виграш у часі \u003d порятунок міокарда Актилизе МЕТАЛІЗЕ в приймальному покої Стратегія «Раннього тромболізису» МЕТАЛІЗЕ в ОРИТ сьогодні завтра виникнення болю Рішення викликати швидку Приїзд швидкої Постановка діагнозу

Регістр USIC 2000: зменшення смертності при догоспітальному тромболізису Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909 Смертність (%) Догосп. ТЛТЛ в стаціонарі ЧКВ Без реперфузійної терапії

Вибір стратегії Дослідження WEST, n \u003d 304% EHJ, 2006; 27,

VIENNA STEMI REGISTRY: Зміна в реперфузійної стратегії та VIENNA 2003 / 2004VIENNA 2002 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398- Пацієнти (%) ЧКВБез реперфузии Тромболізис

Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398-2405. VIENNA STEMI REGISTRY: Час від початку захворювання до лікування при різних стратегіях THROMBOLYSIS ЧКВ 0-2 ч2-6 ч Пацієнти (%) 6-12 год

Року Eagle et al. 2007, Submitted GRACE REGISTRY РЕПЕРФУЗІЙНИХ терапія Без репефузіі Тільки ЧКВ Тільки ТЛТ Пацієнти (%)

Лікування неускладненого ІМпST на догоспітальному етапі Тромболитическая терапія на догоспітальному етапі. Проводиться при наявності показань і відсутності протипоказань. При застосуванні стрептокінази на розсуд лікаря в якості супутньої терапії можна іспользоватьантікоагулянти прямої дії. Якщо перевага віддається використанню антикоагулянтів, може бути обраний НФГ, еноксапарин або фондапарінукс. При застосуванні фібрінспеціфічних тромболітиків повинні використовуватися еноксапарин або НФГ. Проведення реперфузійної терапії не передбачається. Рішення про доцільність застосування антикоагулянтів прямої дії може бути відкладено до надходження в стаціонар. Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ р ВНОК

Показання для проведення ТЛТ Якщо час від початку ангінозного нападу не перевищує 12 годин, а на ЕКГ відзначається підйом сегмента ST 0,1 mV, як мінімум в 2-х послідовних грудних відведеннях або в 2-х відведеннях від кінцівок, або з'являється блокада ЛНПГ. Введення тромболітиків виправдано в ті ж терміни при ЕКГ ознаках істинного заднього ІМ (високі зубці R у правих прекордіальних відведеннях і депресія сегмента ST в відведеннях V1-V4 з направленим вгору зубцем T). Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ р ВНОК

Протипоказання для проведення ТЛТ Абсолютні протипоказання до ТЛТ раніше перенесений геморагічний інсульт або НМК невідомої етіології; ішемічний інсульт, перенесений протягом останніх 3-х місяців; пухлина мозку, первинна і метастатична; підозра на розшарування аорти; наявність ознак кровотечі або геморагічного діатезу (за винятком менструації); істотні закриті травми голови в останні 3 місяці; зміна структури мозкових судин, наприклад, артеріо-венозна мальформація, артеріальні аневризми Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ р ВНОК

Перелік пунктів прийняття рішення лікарсько-фельдшерської бригадою СМП про проведення хворому з гострим коронарним синдромом (ГКС) ТЛТ Перевірте і відзначте кожен з показників, наведених у таблиці. Якщо відзначені всі квадратики в стовпці «Так» і жодного в стовпці «Ні» то проведення тромболітичної терапії хворому показано. При наявності навіть жодного не зазначеного квадратика в стовпці «Так» ТЛТ терапію проводити не слід і заповнення контрольного листа можна припинити. «Так» «Ні» Хворийорієнтований, може спілкуватися Характерний для ОКС больовий синдром і / або його еквіваленти тривають не менше хв., Але не більше 12 годин Після зникнення характерного для ОКС больового синдрому і / або його еквівалентів пройшло не більше 3 год Виконано якісна реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях у лікаря / фельдшера ШМД є досвід оцінки змін сегмента ST і блокади ніжок пучка Гіса на ЕКГ (тест тільки при відсутності дистанційної оцінки ЕКГ фахівцем) є підйом сегмента ST на 1 мм і більше в двох і більше суміжних відведеннях ЕКГ або зареєстрована блокада лівої ніжки пучка Гіса, якої раніше у хворого не було у лікаря / фельдшера ШМД є досвід проведення ТЛТ транспортування хворого в стаціонар займе більше 30 хв є можливість отримувати медичні рекомендації лікаря кардіореаніматологи стаціонару в режимі реального часу у період транспортування хворого є можливість постійного моніторного контролю ЕКГ (хоча б в одному відведенні), внутрішньовенних інфузій й (в кубітальної вені встановлений катетер) і термінового застосування дефібрилятора

ВИСНОВОК: ТЛТ хворому _____________________________ (ПІБ) ПОКАЗАНА ПРОТИПОКАЗАНА (потрібне обвести, непотрібне закреслити) Лист заповнив: Лікар / фельдшер (потрібне обвести) _________________________ (ПІБ) Дата ____________ Час _________ Підпис _____________ Перелік пунктів передається з хворим в стаціонар і підшивається в історію хвороби Вік більше 35 років для чоловіків і понад 40 років для жінок Систолічний тиск крові не перевищує 180 мм рт. ст. Діастолічний тиск крові не перевищує 110 мм рт. ст. Різниця рівнів систолічного тиску крові, виміряного на правій і лівій руці не перевищує 15 мм рт. ст. В анамнезі відсутні вказівки на перенесений інсульт або наявність іншої органічної (структурної) патології мозку Відсутні клінічні ознаки кровотечі будь-якої локалізації (в тому числі шлунково-кишкові та урогенітальні) або прояви геморагічного синдрому У представлених медичних документах відсутні дані про проведення хворому тривалої (більше 10 хв ) серцево-легеневої реанімації або про наявність у нього за останні 2 тижні внутрішньої кровотечі; хворий і його близькі це підтверджують У представлених медичних документах відсутні дані про перенесеної за останні 3 міс. хірургічної операції (в т.ч. на очах з використанням лазера) або серйозних травм з гематомами і / або кровотечею, хворий підтверджує це В представлених медичних документах відсутні дані про наявність вагітності або термінальній стадії якого-небудь захворювання і дані опитування та огляду підтверджують це У представлених медичних документах відсутні дані про наявність у хворого жовтяниці, гепатиту, ниркової недостатності і дані опитування та огляду хворого підтверджують це

Тромболітичні препарати Альеплаза Внутрішньовенно 1 мг / кг маси тіла (але не більше 100 мг): болюс 15 мг; подальша інфузія 075 мг / кг маси тіла за 30 хв (але не більше 50 мг), потім 0,5 мг / кг (але не більше 35 мг) за 60 хвилин (загальна тривалість інфузії 1,5 години). Пуролаза Внутрішньовенно: болюс МО і подальша інфузія МО протягом хв. Стрептокиназа Внутрішньовенно инфузионно МО за хвилин.). Тенектеплаза Внутрішньовенно болюсом: 30 мг при масі 90 кг. Російські рекомендації. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ р ВНОК

Еволюція тромболізису Перше поколеніеВторое поколеніеТретье покоління Стрептокиназа аллергенна НЕ селективна до фібрину Тривала внутрішньовеннаінфузія Актилизе «золотий стандарт» фібрінселектівность НЕ аллергенна МЕТАЛІЗЕ Еквівалентна алтеплаза Висока фібрінспеціфічность Одноразовий болюс 5-10 секунд

Мета-аналіз досліджень з раннім в / в введенням бета-блокаторів при ІМ (n \u003d 52 411) Lancet 2005; 366:% -22% -15% СмертьРецідів ІМ ФЖ і ін причини зупинки серця

В / в% 50% БЕТА-БЛОКАТОРИ: ЗАСТОСУВАННЯ У ХВОРИХ НА ОКС У 59 РОСІЙСЬКИХ ЦЕНТРАХ Дані регістра GRACE (рр.) N \u003d 2806 C ST -50.3% Без ST - 49.7% C ST Без ST 0% В / в 4.3% 100 % 50% 0% предше. 7 днів Перші 24 годину. У період госпіталізації Рекоменд. при виписці

Бета-адреноблоктаори при ІМпST ПрепаратДоза Лікування в 1-у добу захворювання МетопрололВ / в по 5 мг 2-3 рази з інтервалом як мінімум 2 хв; Перший прийом всередину через 15 хвилин після внутрішньовенного введення. ПропронололВ / в 0,1 мг / кг за 2-3 прийоми з інтервалами як мінімум 2-3 хв; Перший прийом всередину через 4 години після внутрішньовенного введення. ЕсмололВ / в інфузія в початковій дозі 0,05-0,1 мг / кг / хв з подальшим поступовим збільшенням дози на 0,05 мг / кг / хв кожні 10-15 хв до досягнення ефекту або дози 0,3 мг / кг / хв; для більш швидкого появи ефекту можливо початкове введення 0,5 мг / кг протягом 2-5 хв. Емолол зазвичай скасовують після другої дози перорального-адреноблокатори, якщо за час їх спільного використання підтримувались належні ЧСС і АТ.

5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 (0.12-2.11) шКа "title \u003d" (! LANG: ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. Інтервал) Час від початку симптомів до госпіталізації (годинник) 5,482,83 Підйоми ST на вихідній ЕКГ (%) 86,293,82.45 (1.13-\u003e 5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 (0.12-2.11) шКа" class="link_thumb"> 68 !} ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. Інтервал) Час від початку симптомів до госпіталізації (годинник) 5,482,83 Підйоми ST на вихідній ЕКГ (%) 86,293,82.45 (1.13-\u003e 5) негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 () Шкала GRACE: частка хворих з ризиком смерті \u003d 10% 10,319,42.08 () Клас Killip III (%) 93.193,10,99 () III (%) 5,173, () IV (%) 02, () ОКС П \u200b\u200bST Дані при надходженні до стаціонару РОСІЙСЬКИЙ РЕГІСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ (РЕКОРД) 5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 (0.12-2.11) шКа "\u003e 5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 (0.12-2.11) Шкала GRACE: частка хворих з ризиком смерті \u003d 10% 10,319,42.08 (0.89-4.88) Клас Killip III (%) 93.193,10,99 (0.35-2.78) III (%) 5,173,860.74 (0.23-2.41) IV (%) 02,741.81 (0.25-13.3) ОКС П \u200b\u200bST Дані при надходженні до стаціонару РОСІЙСЬКИЙ РЕГІСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ (РЕКОРД) "\u003e 5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 (0.12-2.11) шКа" title \u003d "(! LANG: ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. інтервал) Час від початку симптомів до госпіталізації (годинник) 5,482,83 Підйоми ST на вихідній ЕКГ (%) 86,293,82.45 (1.13-\u003e 5) Негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730 , 49 (0.12-2.11) шКа"> title="ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. Інтервал) Час від початку симптомів до госпіталізації (годинник) 5,482,83 Підйоми ST на вихідній ЕКГ (%) 86,293,82.45 (1.13-\u003e 5) негативні Т на вихідній ЕКГ (%) 3,451,730,49 (0.12-2.11) шКа"> !}

5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4 "title \u003d" (! LANG: ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. Інтервал) первинна реперфузия (%) 27,675,7 Первинне ЧКВ (%) 047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4" class="link_thumb"> 69 !} ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. Інтервал) Первинна реперфузия (%) 27,675,7 Первинне ЧКВ (%) 047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 () T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4 НФГ (%) 10050,5 Фондапаринукс (%) 00,1 Бівалірудин (%) 00 , 1 ОКС П \u200b\u200bST Первинна реперфузійна терапія і антикоагулянтну лікування РОСІЙСЬКИЙ РЕГІСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ (РЕКОРД) 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4 "\u003e 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4 НФГ (%) 10050, 5 Фондапаринукс (%) 00,1 Бівалірудин (%) 00,1 ОКС П \u200b\u200bST Первинна реперфузійна терапія і антикоагулянтну лікування РОСІЙСЬКИЙ РЕГІСТР ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ (РЕКОРД) "\u003e 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ ( %) 062,4 "title \u003d" (! LANG: ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. інтервал) Первинна реперфузия (%) 27,675,7 Первинне ЧКВ (%) 047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4"> title="ГКБ 29 (n \u003d 58) Інші центри (n \u003d 1917) Ставлення шансів (довірить. Інтервал) Первинна реперфузия (%) 27,675,7 Первинне ЧКВ (%) 047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09 -0.31) T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Антикоагулянти (%) 81,094,03.69 (1.86-\u003e 5) НМГ (%) 062,4"> !}

Практичні підходи при лікуванні ГІМ Протягом хв ЧДД, ЧСС, АТ, насичення O 2 Моніторування ЕКГ Готовність до дефібриляції і СЛР Забезпечення в / в доступу ЕКГ в 12-ти відведеннях Короткий прицільний анамнез, фізикальне обстеження Невідкладне лікування морфін по 2-4 мг в / в до ефекту O л / хв для насичення O 2\u003e 90% аспірин (якщо не дали раніше): розжувати 250 мг, в свічках 300 мг або в / в 500 мг клопідогрел 300 мг, вік 90, якщо є біль, гострий застій в легких, високий артеріальний тиск вирішення питання про ТЛТ !!! 90% аспірин (якщо не дали раніше): розжувати 250 мг, в свічках 300 мг або в / в 500 мг клопідогрел 300 мг, вік 90, якщо є біль, гострий застій в легенях, високий артеріальний тиск вирішення питання про ТЛТ !!! " \u003e