Infekcinis endokarditas yra patologinė būklė, kuriai būdingas progresavimas uždegiminis procesas vidiniame širdies apvalkale (endokarde), taip pat vožtuvuose. Ligos atsiranda tada, kai infekciniai agentai prasiskverbia į širdies audinį. Stipriosios lyties atstovai serga kelis kartus dažniau nei moterys. Pagrindiniai simptomai, rodantys šios ligos vystymąsi, yra dusulys, kosulys, silpnumas. Būdingas bruožas yra tai, kad nagų falangos ant pirštų sustorėja. Šis simptomas medicinos literatūroje taip pat vadinamas kaip būgno lazdelės sustorėjimas. Svarbu laiku atkreipti dėmesį į išreikštus ženklus ir nedelsiant kreiptis pagalbos į gydymo įstaigą. Infekcinio endokardito gydymas turėtų būti atliekamas tik stacionariomis sąlygomis, nes pati patologija yra labai pavojinga ir gali išprovokuoti komplikacijų progresavimą. Mirtingumas yra didelis - iki 30%.

Poūmis infekcinis endokarditas dažniausiai progresuoja dėl patogeninio žalinimo arba streptococcus aureus aktyvumo. Kiek rečiau liga progresuoja dėl infekcijos pneumokoku ir. Taip pat verta paminėti, kad jei vaikų ar suaugusiųjų infekcinį endokarditą išprovokavo grybelinių mikroorganizmų, anaerobinių ar gramneigiamų bakterijų patogeninis aktyvumas, tai bus labai sunku, o standartinė antibiotikų terapija praktiškai neturės jokio poveikio. Dažniausiai ūminis grybelinio pobūdžio infekcinis endokarditas (AIE) žmonėms išsivysto ilgai vartojant antibiotikus ar ilgai stovint venų kateteriams.

Yra keletas veiksnių, dėl kurių mikroorganizmai sukimba su širdies gleivine. Visi jų gydytojai sąlyginai skirstomi į bendruosius ir vietinius. Į bendrą grupę įeina reaktyvumo sumažėjimas Imuninė sistema... Vietiniai veiksniai lemia hemodinaminius sutrikimus širdies viduje, taip pat įvairius vožtuvų aparato pažeidimus.

Poūmis infekcinis endokarditas dažniausiai progresuoja, kai žmogui yra reumatiniai vožtuvo aparato pažeidimai arba įgimto širdies anatominių struktūrų defektai.

Pažangos priežastys

Ūminis infekcinis endokarditas progresuoja žmonėms, kai širdis yra veikiama infekcinių veiksnių. Šiandien mokslininkai žino 128 rūšių mikroorganizmus, kurie gali išprovokuoti patologijos simptomų pasireiškimą. Dažniausiai liga išsivysto dėl agresyvaus poveikio:

• grybai;
• enterokokai.

Ligos progresavimo rizikos veiksniai:

• suglebę vožtuvų atvartai;
• širdies elementų struktūros pažeidimai;
• įstatyti protezai širdyje;
• naudoti invazinių metodų diagnostikai;
• organizmo imuninės gynybos sumažėjimas;
• operatyvios intervencijos;
• narkomanija ir priklausomybė nuo alkoholinių gėrimų.

Veislės

Priklausomai nuo kilmės, gydytojai išskiria dvi infekcinio endokardito formas - pirminis ir antraeilis... Pirmasis tipas dažniausiai pasireiškia septinėmis patologijomis, o antrinis pradeda progresuoti jau egzistuojančių vožtuvų aparato patologijų - ligų, kurios veikia kraujagysles, fone.

Infekcinio endokardito klasifikacija, atsižvelgiant į kursą:

• ūminis infekcinis endokarditas. Tokiu atveju liga trunka du mėnesius. Jam būdingas labai patogeniškas patogenas. Infekcinio endokardito simptomai yra labai ryškūs (septiniai);
• poūmė forma. Tai tęsiasi daugiau nei du mėnesius. Jis išsivysto, jei ūminė forma ar priežastis sukelianti liga nėra iki galo gydoma;
• užsitęsusi forma.

Priklausomai nuo žalos laipsnio, yra:

• endokarditas su ribotu vožtuvų lapelių pažeidimu;
• endokarditas, kurio metu pažeidimas tęsiasi už vožtuvo aparato.

Be to, yra dar viena ligos klasifikacija, pagrįsta patologinio proceso forma:

• distrofinis.Šios formos infekcinio endokardito simptomai yra išreikšti vystymosi ar septinio proceso metu. Žmogui palaipsniui atsiranda negrįžtama gyvybiškai svarbių organų žala. Pirmiausia distrofija yra susijusi su miokardu - raumuo palaipsniui keičiasi, ant jo susidaro nekrozės židiniai;
• infekcinis toksiškas. Bakteriniai agentai prisijungia prie endokardo, o jų toksinai palaipsniui jį nuodija. Šiai formai taip pat būdinga laikina bakteremija;
• infekcinė ir alerginė forma. Išryškėja gyvybiškai svarbių vidaus organų pažeidimo požymiai. Klinikinį endokardito vaizdą papildo. Be to, pacientui padidėja blužnies ir kepenų tūris.

Simptomai

Iš karto reikia pažymėti, kad infekcinis endokarditas gali tęstis ilgai, neišreikšdamas jokių požymių. Dažniausiai tai pastebima vyresnio amžiaus žmonėms arba pacientams, kurie yra per silpni. Tai kelia didelį pavojų, nes kadangi patologija lieka nediagnozuota, jos gydymas taip pat nėra atliekamas. Dėl to pacientas palaipsniui pradeda progresuoti komplikacijas, kurios gali sukelti mirtį.

Pagrindiniai simptomai, rodantys infekcinio endokardito vystymąsi asmenyje, yra šie:

• laipsniškas svorio kritimas;
• kūno temperatūros rodiklių padidėjimas, reaguojant į uždegimo progresavimą ir patogenišką įsiskverbiančių mikroorganizmų aktyvumą;
• asmuo atsisako valgyti;
• šaltkrėtis;
• dusulys;
• kosulys;
• būdingas bruožas yra kraujosruvų susidarymas ant odos ir gleivinės;
• kraujavimai tinklainėje (šį simptomą gali nustatyti tik oftalmologas, atlikus išsamų tyrimą). Toks simptomas medicinos literatūroje turi savo pavadinimą - Rotho dėmės.

Daugeliui pacientų komplikacijos pradeda vystytis nuo to momento, kai prasideda infekcinio endokardito progresavimas. Štai kodėl klinikinį vaizdą galima papildyti gretutinių negalavimų požymiais. Pacientas gali patirti:

• galūnių ir veido patinimas, kraujospūdžio padidėjimas (inkstų pažeidimo požymiai);
• dėl smegenų;
• blužnies infarktas.

Pasirodžius šiems simptomams, nukentėjusįjį reikia nedelsiant nuvežti į medicinos įstaigą laboratorinei ir instrumentinei diagnostikai atlikti, o tai leis ne tik nustatyti tikslią diagnozę, bet ir nustatyti patologijos vystymosi priežastį. Infekcinio endokardito gydymas skiriamas tik gavus diagnostinių priemonių rezultatus. Jis atliekamas tik stacionariomis sąlygomis, kad gydytojai galėtų nuolat stebėti paciento būklę ir prireikus keisti terapijos režimą. Gydymas liaudies gynimo priemonėmis ir namuose yra griežtai draudžiamas, nes nekontroliuojamas vaistų ir abejotinų tinktūrų vartojimas gali ne tik pabloginti žmogaus būklę, bet ir sukelti mirtį.

Komplikacijos

Iš viso yra trys komplikacijų grupės, kurios skiriasi priklausomai nuo jų atsiradimo laiko. Pirmoji grupė yra ankstyvos komplikacijos. Tai apima sąlygas, kurios gali apsunkinti ligą gydant stacionare. Tai yra tokie:

• insultas;
• širdies nepakankamumas;
• sutrikusi inkstų funkcija;
• abscesų susidarymas širdyje;
• septinis šokas.

Antrąją grupę žymi vėlyvosios komplikacijos - jos išsivysto pacientą išrašius iš ligoninės. Tai apima pakartotinę infekciją, vožtuvo aparato disfunkciją ir širdies nepakankamumą.

Trečioji grupė - sutrikimai, kurie progresuoja po operatyvios intervencijos:

• ūminė forma;
• insultas;
• sutrinka kraujo krešėjimas;
• uždegiminio proceso progresavimas plaučiuose;
• širdies nepakankamumas ūmine forma.

Diagnostika

Pirmas lygmuo infekcinio endokardito diagnozė - gydytojo tyrimas apie paciento ligos istoriją, išklausant jo skundus. Taip pat šiuo metu svarbu nustatyti, kada tiksliai atsirado pirmieji požymiai ir kokie jie buvo intensyvūs. Gydytojas paaiškina, ar kuris nors iš paciento artimųjų sirgo CVS ligomis ir ar jie neturėjo širdies struktūrų apsigimimų.

Antrasis etapas- Medicininė apžiūra. Gydytojas įvertina žmogaus odos būklę, tiria jo gleivinę, ar nėra patologinių bėrimo ar kraujavimo elementų. Taip pat matuojamas kraujospūdžio lygis ir atliekama širdies auskuliacija.

Trečias etapas- laboratorinė ir instrumentinė diagnostika. Šie metodai leidžia patvirtinti diagnozę, įvertinti pažeidimo laipsnį ir paplitimą, nustatyti komplikacijų buvimą, taip pat patį patogeną. Standartinis diagnostikos planas yra toks:

• bendra klinikinė kraujo ir šlapimo analizė;
• kraujo biochemija;
• koagulograma - analizė, leidžianti įvertinti kraujo krešėjimą;
• imunologinė analizė;
• paciento kraujo bakterinė kultūra - analizė, kuri padės nustatyti ligos sukėlėją kraujyje;
• fonokardiograma;
• rentgenografija krūtinė;
• Širdies ultragarsas.

Gydymo veikla

Infekcinio endokardito gydymas turėtų būti pradėtas iškart, kai tik patvirtinama diagnozė. Ligos terapija yra ir konservatyvi, ir chirurginė. Narkotikų gydymas apima šių vaistų paskyrimą:

• antibiotikai. Ši vaistų grupė vaidina labai svarbų vaidmenį gydant ligą. Lėšos skiriamos atsižvelgiant į nustatytą patogeną. Kurso trukmė vidutiniškai yra nuo keturių iki aštuonių savaičių;
• priešgrybeliniai vaistai nurodomi, jei sukėlėjas yra grybelinis mikroorganizmas;
• gliukokortikoidai;
• antitrombocitiniai vaistai.

Plazmaferezė taip pat skiriama per visą gydymo laikotarpį. Ši procedūra yra tiesiog būtina, nes jos pagalba pašaliniai imuniniai kompleksai pašalinami iš kraujotakos.

Chirurgija naudojama, kai konservatyvi terapija yra neveiksminga arba yra komplikacijų. Pagrindinis intervencijos tikslas yra pašalinti iš organo struktūras, kuriose kaupiasi patogenai. Po to atliekamas širdies anatominių elementų atstatymas - vožtuvo aparato pakeitimas, membranų vientisumo atstatymas ir kt.

Prevenciniai veiksmai

Infekcinio endokardito prevencija susideda iš savalaikio infekcinių procesų gydymo, kuris gali būti impulsas ligos progresavimui. Taip pat svarbu nenaudoti įvairių vaistų, įskaitant antibiotikus, be gydytojo recepto. Be to, rekomenduojama nuolat didinti imuninės sistemos lygį. Žmonės, kuriems gresia pavojus, turėtų keletą kartų per metus apsilankyti pas kardiologą.

Uždegiminiai procesai širdies ir kraujagyslių sistemoje yra vieni pavojingiausių, nes jie sutrikdo viso kūno darbą. Straipsnyje sužinosite apie vožtuvą ir širdies audinį veikiančią ligą - endokarditą. Pagrindinės ligos formos ir infekcinio endokardito gydymas taip pat bus aptariami toliau.

Su infekciniu endokarditu uždegiminis procesas vyksta endokarde. Jo metu pažeidžiami audinių ir širdies vožtuvai, o kitose struktūrose (pertvara, styga, skilveliai) pažeidimai pasitaiko rečiau. Infekcinis endokarditas taip pat vadinamas bakteriniu endokarditu.

Liga laikoma sunkia ir vertinama kaip patologija, turinti didelį mirčių procentą. Negalima išvengti paciento mirties be tinkamo gydymo. Ligai vystytis būtini rizikos veiksniai, kurie gali būti įgimti ar įgyti. Taip pat yra specialios grupėsžmonių, kuriems tokios infekcijos tikimybė žymiai padidėja, pavyzdžiui, narkomanai.

Gydymas atliekamas kompleksiškai, naudojant laboratorinius metodus, leidžiančius nustatyti endokardito sukėlėjus, taip pat naudojant instrumentinius metodus, kai pastebimos struktūrinės organų anomalijos.

Liga paprastai būna sunki ir reikalauja pacientų hospitalizavimo. Dažnai pastebimos gretutinės kvėpavimo sistemos, inkstų ir kraujagyslių problemos.

Endokarditas yra būklė, kai širdies struktūras veikia mikrobinė infekcija, kuri neigiamai veikia kraujagyslių būklę, taip pat lydi bakteremija. Endokarditas sukelia destruktyvius organų pokyčius, embolinių ir trombozinių patologijų atsiradimą.

Per pastaruosius kelerius metus sergamumas padidėjo. Ekspertai tai sieja su aktyviu gyvenimo būdu, aplaidžiu požiūriu į savo sveikatą, širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų plitimu ir padidėjusiu atsparumu antibiotikams.

Rizikos veiksniai

Gydytojai nustato keletą veiksnių, kuriems esant infekcinio endokardito atsiradimo tikimybė žymiai padidėja.

Jie apima:

• Vožtuvinės širdies ligos buvimas. Šiuo atveju etiologija yra nesvarbi - struktūros pažeidimas gali būti įgytas arba įgimtas. Dažnai infekciniu endokarditu sergantiems pacientams yra mitralinio vožtuvo prolapsas, pertvaros defektas ir kitos patologijos.
• Uždegiminis procesas endokarde, kuris buvo pastebėtas anksčiau ir nebuvo visiškai pašalintas
• Įgimtas aortos spindžio susiaurėjimas
• Imunosupresinė terapija
• Turintys širdies protezus
• Širdies raumens patologijos, kai sumažėja jo funkciniai gebėjimai
• Sunkios ligos ir priklausomybės taip pat padidina infekcinio endokardito išsivystymo tikimybę - AIDS, narkomanija, ilgalaikė intensyvi terapija

Klasifikacija ir formos

Norint paskirti teisingą infekcinio endokardito gydymą, būtina nustatyti patogeną, suprasti organų pažeidimo laipsnį, eigos sunkumą, gretutinių patologijų buvimą ir kitus rodiklius. Tam liga skirstoma į kelias kategorijas.

Pagal anatomines savybes:

• Pirminis - naujas anksčiau nepakitusių širdies struktūrų pažeidimas
• Antrinė - infekcija atsiranda ant struktūrų, kurios jau yra patologiškai pakitusios
• Protezavimas - infekcija atsiranda ant dirbtinių vožtuvų

Pagal klinikinį vaizdą:

• Aktyvus endokarditas - lengvai diagnozuojamas ir prisideda prie klinikinių simptomų atsiradimo
• Neaktyvus - liga yra latentinė, laboratorinių tyrimų metu uždegimo požymių gali būti nenustatyta

Pagal komplikacijų buvimą:

• Širdies komplikacijos
• Komplikacijos, atsirandančios kituose organuose - plaučiuose, periferiniuose induose, smegenyse ir kituose

Taip pat yra keletas ligos formų.

Aštrus

Nuo ligos pradžios iki ryškių klinikinių pasireiškimų praeina ne daugiau kaip 2 mėnesiai. Patologija dažnai vystosi kaip sepsio, traumos ar operacijos komplikacija širdies ir kraujagyslių sistemos srityje. Šios formos klinikiniai simptomai yra gana ryškūs, patogenas yra labai patogeniškas ir kelia grėsmę paciento gyvybei.

Poūmis

Nuo ligos pradžios iki būdingo klinikinio vaizdo praeina daugiau nei 2 mėnesiai. Simptomai nėra tokie intensyvūs, kaip ūmios formos. Poūmis endokarditas dažnai būna negydytos ūminės formos ar pagrindinės širdies ligos rezultatas.

Užsitęsęs

Endokarditas tampa beveik lėtinis - uždegimas ir infekcija paveikia gana didelį širdies plotą. Gydymas šiuo atveju atliekamas ilgą laiką, o rezultatas pasiekiamas sunkiai, nes patogeną nugalėti yra gana sunku.

Ši forma atsiranda, kai pacientas yra neatsakingas savo sveikatai, kai jis ilgą laiką nesikreipia į gydytoją arba neatneša nustatyto gydymo režimo iki galo. Tai įmanoma ir taikant ilgalaikį imunosupresinį gydymą.

Simptomai

Paprastai simptomai pradeda atsirasti praėjus 2 savaitėms po mikrobo suaktyvėjimo endokarde. Klinikinių apraiškų spektras yra pakankamai platus - nuo ištrintų požymių iki ūmaus apsinuodijimo.

Pirma, yra simptomų, būdingų bet kokiam infekciniam procesui:

• karščiavimas ir šaltkrėtis
• prakaitas
• silpnumas ir nuovargis
• raumenų ir sąnarių skausmas
• svorio metimas

Papildomi ženklai yra:

• tachikardija
• šilta sausa oda
• blužnies padidėjimas
• trofiniai sutrikimai - dermatologinis lupimasis, plaukų trapumas, vaskulitas

Pereinant patologiją į poūmio stadiją, organizme atsiranda daugybinis organų nepakankamumas, dėl kurio simptomai gali pasireikšti įvairių organų sistemų veikimo sutrikimu.

Bakterinių toksinų patekimas į kraują pasireiškia silpnumu, dusuliu, staigiu svorio kritimu ir karščiavimu. Dėl virškinimo trakto darbo sutrikimų atsiranda mažakraujystė, žemiškos odos spalvos. Pažeidus kraujagyslių sistemą, kraujuoja oda, burnos ertmė ir akių junginė. Kapiliarai tampa tokie trapūs, kad gali būti pažeisti net su nedideliais odos sužalojimais.

Endokarditą nuo kvėpavimo takų infekcijų galima atskirti pagal širdies pažeidimus. Pacientas turi funkcinį murmėjimą, nustatomas miokarditas, širdies nepakankamumas. Atliekant instrumentinius tyrimus, nustatomi vožtuvų defektai.

Ilgas kursas, pradedant jau poūmine forma, sukelia kraujotakos sutrikimus, kurie neigiamai veikia kitų organų darbą dėl nepakankamo maistinių medžiagų ir deguonies tiekimo. Gali atsirasti smegenų kraujagyslių embolija, kraujo krešuliai blužnyje, uždegimas inkstuose ir kepenyse.

Bakterinio patogeno plitimas per kraujotakos sistemą dažnai sukelia ligos sukėlėjo nusėdimą raumenyse ir kraujagyslėse, o tai lemia poliartrito vystymąsi. Kiti išoriniai ligos pasireiškimai gali būti sutrikusi sąmonė, smegenų komplikacijos, uždusimas, cianozė.

Specifiniai ilgalaikio ligos eigos simptomai yra pirštų ir nagų falangų formos pokyčiai. Pirmieji yra būgnų formos, o nagai yra suapvalinti.

Priežastys

Liga yra polietiologinė. Infekcijos suaktyvinimas jungiamajame audinyje, kuris iškloja ertmę ir širdies vožtuvus, sukelia uždegiminį ir infekcinį procesą. Daugiau kaip 120 mikroorganizmų gali veikti kaip sukėlėjas.

Pagrindinę vietą tarp jų užima:

• stafilokokai
• streptokokai
• enterokokai
• hemofilinė infekcija
• eicherichia
• šigelė
• candida
• aspergillus
• Klebsiella ir kiti

Daugiausiai pacientų kaip sukėlėjas išskiriamas auksinis stafilokokas. Sveikam žmogui vidiniai širdies audiniai yra apsaugoti nuo bakterinės floros veikimo ir negali būti jų kolonizacijos substratu.

Du pagrindiniai mechanizmai gali prisidėti prie infekcijos atsiradimo:

• mechaninis jungiamojo audinio pažeidimas esant elektrodams ir kateteriams širdyje
• nurijimas labai virulentiškų padermių, turinčių stiprių adhezinių savybių

Difuzinės jungiamojo audinio ligos

Jungiamojo audinio ligos lydi uždegiminis procesas ir organizmo imuninės sistemos atsakas. Dėl to imuniniai kompleksai patenka į endokardą ir išsivysto tipiški kovos su uždegimu etapai - audinių faktoriaus gamyba, fibrinas ir trombocitų nusėdimas. Endokardo struktūros pokyčiai ir audinių heterogeniškumo išvaizda palengvina bakterijų sukėlėjų sukibimą, kai jie bet kokiu būdu patenka į sisteminę kraujotaką.

Trauma

Mechaninis širdies audinių pažeidimas lemia atitinkamą imuninės sistemos atsaką ir tarpląstelinių matricos baltymų pernešimą į pažeistą vietą. Audinių gijimą lydi jungiamojo audinio nevienalytiškumas ir padidėja infekcijos tikimybė.

Alerginė reakcija

Stiprios alerginės reakcijos buvimas skatina didelio kiekio biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimą į sisteminę kraujotaką. Uždegiminiai mediatoriai pažeidžia kraujagyslių endotelį ir širdies audinius. Laikui bėgant atsiranda hemodinamikos sutrikimas, o uždegiminis procesas vystosi ant endokardo.

Neinfekcinis endokarditas sumažina vidinio širdies sluoksnio apsaugines savybes ir sukuria palankias sąlygas bakterijų kolonizacijai. Kūno reakcija į uždegimą lemia fibrino ir trombocitų vietų susidarymą, kurios yra jautresnės patogenams nei pirminis endokardo audinys. Eozinofilinis endokarditas dažnai yra izoliuotas kaip atskira ligos forma, tačiau jis dar nėra iki galo suprastas.

Apsvaigimas

Intoksikacinis endokarditas vystosi kaip antrinis neinfekcinis pažeidimas. Jei nėra tinkamo gydymo, tai keičia endokardo struktūrą ir audinių jautrumą patogenų sukibimui. Intoksikacinis endokarditas nėra savarankiška liga, bet yra kitų patologijų pasekmė.

Infekcija

Infekcija endokardo ertmėje prisideda prie pirminio infekcinio endokardito atsiradimo. Šiuo atveju, kaip taisyklė, žmogus turi provokuojančių veiksnių, kurie padidina patogenų gebėjimą prisijungti prie jungiamojo audinio.

Klinikiniame vaizde pastebimi tipiški sepsio simptomai, kraujyje atsiranda leukocitozė ir padidėja ESR. Infekcinio endokardito sukėlėjai yra egzogeninės bakterijos ir toksinai, patekę į sisteminę kraujotaką ir pasiekę pagrindinį organą.

Galimos komplikacijos

Pažeidus širdies struktūrą, sutrinka jos veikimas, o patogeninės mikrofloros vystymasis prisideda prie bakterijų plitimo kraujyje visame kūne. Dėl to infekcinio endokardito komplikacijos gali pasireikšti beveik iš visų organų sistemų.

Pagrindinės ligos komplikacijos:

• Širdies nepakankamumas. Tai atsiranda dėl širdies vožtuvų sunaikinimo, dėl kurio jie negali veikti tinkamai. Uždegiminis ir infekcinis procesas ilgainiui plinta į gilesnius audinių sluoksnius (miokardą), taip pat sukelia aortos vožtuvo lapelio sunaikinimą.
• Neurologinės komplikacijos. Priežastis yra smegenų indų embolija, dėl kurios pažeidžiamas audinių trofizmas ir nepakankamas deguonies tiekimas į juos. Ateityje pacientai gali patirti išemiją ar hemoraginis insultas, meningitas, toksinis smegenų membranų pažeidimas. Kai kuriais atvejais dėl sutrikusios kraujotakos atsiranda aneurizmos, kurių plyšimas sumažina pacientui palankių rezultatų tikimybę.
• Inkstų nepakankamumas Jis atsiranda, kai toksinai patenka į šlapimo sistemą, o tai sunaikina jos audinius. Jis taip pat gali išsivystyti dėl toksinio antibiotikų ar kontrastinių medžiagų, naudojamų diagnozei, poveikio.
• Reumatinės ligos. Sisteminis infekcijos plitimas sukelia raumenų ir kaulų sistemos pažeidimą.
• Blužnies patologija.
• Kvėpavimo sistemos patologijos - plaučių uždegimas, plaučių hipertenzija, abscesas.

Į kurį gydytoją kreiptis

Jei pasireiškia pagrindiniai negalavimo simptomai, pacientas gali kreiptis į terapeutą. Gydytojas nusiųs jį papildomiems tyrimams, o po rezultatų - siauresniam specialistui. Infekcinį endokarditą gydo kardiologas ir, jei reikia, širdies chirurgas.

Diagnostika

Ligos diagnozė atliekama kompleksiškai. Nustačius preliminarią diagnozę, gydytojas nurodo pacientą atlikti papildomus tyrimus. Diagnozė prasideda nuo anamnezės ir skundų įvertinimo. Reikėtų nepamiršti, kad klinikinis vaizdas atsiranda maždaug po 2 savaičių po infekcijos.

Pacientas gali kalbėti apie bendras apsinuodijimo apraiškas, taip pat subjektyvius pojūčius, kurie atsiranda dėl širdies nepakankamumo. Tuo pačiu metu specialistas gali pastebėti periferines apraiškas - petechijas, dėmes, mazgelius, sąnarių pakitimus.

Fizinės apžiūros metu gydytojas atskleidžia odos blyškumą, kūno svorio sumažėjimą, pirštų falangų pasikeitimą. Konsultacijos metu specialistas gali atlikti testą, pagal kurio rezultatus atskleidžiamas kapiliarų trapumo laipsnis. Širdies mušimas leidžia nustatyti pažeidimo lokalizaciją, o auskultacija - organų disfunkcijos buvimą.

Pasikonsultavus su specialistu, pacientui reikia atlikti laboratorinius tyrimus. Atlikus kraujo tyrimą, paprastai nustatoma leukocitozė, anemija ir padidėjęs ESR. Patogenui nustatyti taip pat atliekama bakteriologinė kraujo kultūra.

Kai kuriems pacientams pastebimas reumatoidinio faktoriaus padidėjimas. Jei pažeidžiama šlapimo sistema, šlapime gali būti baltymų ir uždegimo požymių. Instrumentinė diagnostika leidžia nustatyti galutinę diagnozę. Kardiograma vaidina pagrindinį vaidmenį, tačiau ją galima papildyti MRT ir kitais metodais.

Pacientui taip pat gali būti paskirta Doplerio ultragarsinė analizė kraujagyslių ir kraujotakos sistemos būklei įvertinti. Infekcinį endokarditą dažnai lydi tromboembolinės komplikacijos. Laiku nustačius tokią patologiją, galima laiku užkirsti kelią pažeistų organų širdies priepuoliui.

Gydymas

Pagrindiniai infekcinio endokardito gydymo principai yra šie:

• Pacientą reikia hospitalizuoti, net jei įtariama liga ar yra tik preliminari diagnozė
• Terapija antibiotikais apima antimikrobinių vaistų vartojimą didžiausios dozės... Ligos gydymo laikas paprastai yra kelios savaitės.
• Gydymas turi būti papildytas detoksikuojančiomis medžiagomis, vitaminais, baltymų junginiais
• Kraujas būtinai tiriamas, norint nustatyti ligos sukėlėją ir teisingas pasirinkimas vaistas gydymui. Tačiau antibiotikų terapija paprastai pradedama prieš gaunant kultūros rezultatus.

Narkotikų terapija

Prieš bakterijų pasėlio rezultatus pacientui skiriamas vankomicinas ir trečios kartos cefalosparinai. Nustačius konkretų patogeną ir nustatant jo jautrumą vaistams, terapija gali būti koreguojama. Trukmė yra mažiausiai 4 savaitės, per kurias pagrindiniai vaistai vartojami į veną. Savęs gydymas sergant infekciniu endokarditu, tai kategoriškai nepriimtina, nes pacientas turi būti hospitalizuotas ligoninėje.

Chirurgija

Chirurginio gydymo indikacijos yra:

• širdies nepakankamumas
• nekontroliuojamos infekcijos pasireiškimas
• karščiavimo išlikimas antibiotikų terapijos fone
• daugeliui vaistams atsparaus patogeno arba grybelinės endokardito etiologijos nustatymas
• embolijos prevencija

Endokarditas laikomas išgydytu, jei po antibiotikų vartojimo nutraukimo paciento stabili būklė ir normali laboratorinė vertė išlieka 2 mėnesius.

Prognozė

Gydymo trūkumas ar netinkamas antibiotikų skyrimas lemia paciento mirtį. Teisingas gydymas ir visiškai pasveikus baigus gydymą, 70% tikimybė išgyventi per ateinančius penkerius metus. Likę procentai išlieka, nes sveikatos problemas gali sukelti endokardito komplikacijos.

Šie veiksniai padidina nepalankių rezultatų tikimybę:

• paciento senatvė
• cukrinio diabeto buvimas ir sunkios gretutinės patologijos - inkstų, plaučių ligos, širdies nepakankamumas
• endokardito komplikacijų atsiradimas
• kompleksinės patogenų padermės
• protezinis vožtuvo endokarditas
• didelė augmenija

Prevencija

Prevencija apima infekcijos prevenciją, burnos higienos palaikymą, savalaikių įgimtų širdies ydų gydymą ir narkomanijos pašalinimą. Kai kuriais atvejais kardiologai gali paskirti antibiotikų profilaktiką pasirinktoms pacientų grupėms.

Išvada

Infekcinis endokarditas yra pavojinga liga, kuriai reikalingas skubus gydymas ligoninėje. Pirmieji simptomai yra nespecifiniai ir pacientas juos gali laikyti normaliais. kvėpavimo takų liga... Rekomenduojama būti atidiems savo sveikatai, o ne savarankiškai gydytis, kreiptis į gydytoją, jei pablogėja sveikata ir pakyla kūno temperatūra. Tik laiku atliktas gydymas padės išvengti rimtų komplikacijų ir išgelbėti paciento gyvybę.

Vaizdo įrašas: infekcinis endokarditas - vidinio širdies dangalo uždegimas

Reumatas yra infekcinė ir alerginė liga, kurios pagrindas yra jungiamojo audinio uždegimas ir dezorganizacija. Pagrindinė reumato priežastis laikoma A grupės beta-hemoliziniu streptokoku. Pirmą kartą kontaktuodamas su šiuo mikroorganizmu, pacientas paprastai kenčia nuo tonzilito ar faringito ( į vaikyste ). Negydant kvalifikuoto vaisto, pradinė liga išnyksta per 1–2 savaites. Tačiau tada prasideda pavojingiausia fazė.

Žmogaus imuninė sistema pradeda gaminti antikūnus prieš patogeną. Kai kuriais atvejais ši reakcija tampa pernelyg stipri ( hipererginis imuninis atsakas). Šiems pacientams antikūnai pradeda atakuoti jungiamojo audinio ląsteles ( daugiausia širdies ir kraujagyslių sistemoje). Šis uždegimas vadinamas reumatu.

Sergant reumatiniu endokarditu, dažniausiai pažeidžiamos šios širdies struktūros:

• mitralinis vožtuvas;
• aortos vožtuvas;
• trišakis vožtuvas ( paprastai derinamas su kitomis lokalizacijomis);
• tendininiai akordai;
• parietalinis ( parietalinis) endokardas;
• gilūs miokardo sluoksniai.

Trauma

Alerginė reakcija

Apsvaigimas

Infekcija

Dažniausi bakterinio endokardito sukėlėjai yra šie:

• Žaliuojantis streptokokas (Streptococcus viridans) - maždaug 35 - 40% atvejų. Tai yra labiausiai paplitęs infekcinio endokardito sukėlėjas.
• Enterokokas (Enterokokas) - 10 - 15%. Jis paprastai gyvena žmogaus žarnyne, tačiau esant tam tikroms sąlygoms, jis gali tapti patogeniškas ( sukelianti ligą).
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) - 15 - 20%. Gali gyventi sveikų žmonių odoje ar nosies ertmėje. Sukelia sunkų infekcinį endokarditą su sunkiu vožtuvo pažeidimu.
• Streptococcus pneumoniae- penkiolika%. Šis mikroorganizmas yra vaikų pneumonijos, sinusito ar meningito sukėlėjas. Jei nėra kvalifikuoto gydymo, galimas endokardo pažeidimas.
• Kiti streptokokai ir stafilokokai- 15 - 20%. Šie patogenai paprastai sukelia endokarditą, turėdami palankią prognozę, be rimtos žalos vožtuvams.
• HACEK bakterijos (Haemophylus, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) - 3 - 7%. Ši mikroorganizmų grupė buvo sujungta dėl didelio tropizmo ( giminingumas) būtent į širdies endokardą. Jų bendras bruožas yra sunkumas diagnostikoje, nes visas HACEK grupės bakterijas sunku auginti maistinėse terpėse.
• Gramneigiamos bakterijos – 5 – 14% (Šigella, Salmonella, Legionella, Pseudomonas). Šios bakterijos retai užkrečia endokardą. Paprastai, be simptomų iš širdies, taip pat yra kitų organų ir sistemų funkcijų pažeidimų.
• Grybelinės infekcijos - penkiolika proc. Grybelinės infekcijos taip pat retai veikia endokardą. Šių pacientų problema yra ilgalaikio gydymo priešgrybeliniais vaistais būtinybė. Dėl komplikacijų pavojaus gydytojai dažnai griebiasi chirurginio gydymo.
• Kiti patogenai. Iš esmės beveik visos žinomos patogeninės bakterijos gali sukelti endokarditą ( chlamidijos, brucelės, riketijos ir kt.). Maždaug 10–25% atvejų neįmanoma išskirti ligos sukėlėjo, nors visi simptomai ir diagnostiniai tyrimai byloja apie infekcinį endokarditą.
• Kelių infekcinių veiksnių derinys (mišri forma). Tai retai registruojama ir, kaip taisyklė, sukelia sunkią užsitęsusią ligos eigą.

Svarbus bakterinio endokardito bruožas yra vadinamosios augalijos susidarymas ant vožtuvų gumbų. Dažniausiai jie atsiranda kairėje širdyje. Augalijos yra mažos mikroorganizmų sankaupos, pritvirtintos prie vožtuvo. Paprastai pirmajame etape endokardo pažeidimo vietoje susidaro nedidelis kraujo krešulys. Vėliau būtent prie jo yra prijungti pirmieji infekcijos sukėlėjai. Padauginus ir intensyvinant vegetacinio laikotarpio uždegiminį procesą, jie gali padidėti. Jei jie yra plokšti ir tvirtai pritvirtinti prie varčios, tada jie vadinami fiksuotais. Pagal savo struktūrą mobili augalija primena žiedinius polipus. Atrodo, kad jie kabo ant vožtuvo lapo ir juda priklausomai nuo kraujo tekėjimo. Tokia augmenija yra pavojingiausia, nes šios formacijos atskyrimas sukelia jos patekimą į kraują ir ūminę trombozę. Didelės judančios augmenijos atskyrimas yra gana dažna sunkių komplikacijų ir net mirties su infekciniu endokarditu priežastis. Pasekmių sunkumas priklauso nuo kraujagyslių trombozės lygio.

Lefflerio fibroplastinis eozinofilinis endokarditas turėtų būti vertinamas atskirai. Jo vystymosi priežastys nėra žinomos. Sergant šia liga, dažniausiai pažeidžiamas parietinis perikardas, kuris išskiria jį iš kitų ligos variantų. Manoma, kad sudėtingos alerginės reakcijos vaidina svarbų vaidmenį vystantis Lefflerio endokarditui.

Endokardito tipai

Infekcinį endokarditą galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes:

• Pirminis infekcinis endokarditas... Pirminė yra ligos forma, kai kraujyje cirkuliuojančios bakterijos laikomos sveiko vožtuvo lapeliuose ( bet kuris iš vožtuvų) ir sukėlė uždegimą. Ši forma yra gana reta, nes sveikas endokardas nėra labai jautrus patogenams.
• Antrinis infekcinis endokarditas... Endokarditas vadinamas antriniu, kai infekcija patenka į jau pažeistus širdies vožtuvus. Ši ligos forma yra daug dažnesnė. Faktas yra tas, kad vožtuvų susiaurėjimas ar netinkamas jų veikimas trukdo normaliam kraujo tekėjimui. Atsiranda turbulencija, kraujo sąstingis tam tikrose širdies kamerose arba padidėja vidinis slėgis. Visa tai prisideda prie mikroskopinės endokardo pažeidimo, kur lengvai prasiskverbia kraujo bakterijos. Defektai, sukeliantys antrinę širdies vožtuvų infekciją, yra reumatinė liga, patentuotas arterinis latakas, širdies pertvaros defektas ir kiti įgimti ar įgyti širdies defektai.

• ūmus;
• poūmis;
• lėtinis ( užsitęsęs).

Ūminis infekcinis endokarditas

Poūmis infekcinis endokarditas

Lėtinis ( užsitęsęs) infekcinis endokarditas

Šios pacientų grupės yra linkusios į lėtinę ligos eigą:

• Naujagimiai ir kūdikiai. Lėtinio endokardito paplitimas vaikams paaiškinamas įgimtais širdies vožtuvo defektais. Šiais atvejais infekcija ir jos vystymasis endokarde paprastai yra laiko klausimas.
• Žmonės, kurie švirkščia narkotikus.Šioje žmonių kategorijoje yra didelė toksinio endokardo pažeidimo ir infekcijos tikimybė. Be to, gydymo metu galima pakartotinai įvesti mikrobus. Dažnai šie pacientai turi mišrias infekcijas.
• Žmonės, kuriems buvo atlikta širdies operacija. Diagnostinės ar terapinės manipuliacijos širdies ertmėje visada kelia endokardo traumos riziką. Ateityje tai sukuria palankias sąlygas infekcinio židinio susidarymui.

Sergant lėtiniu infekciniu endokarditu dažniausiai pastebimi remisijos ir atkryčio periodai. Remisijos reiškia paciento būklės pagerėjimą ir ūmių simptomų išnykimą. Šiuo laikotarpiu pacientai daugiausia rodo vožtuvo pažeidimo požymius, tačiau infekcinis dėmesys širdyje nebuvo pašalintas. Recidyvas vadinamas staigiu paciento būklės pablogėjimu, susijusiu su infekcijos sustiprėjimu ir ūminio uždegiminio proceso vystymusi. Panaši eiga pastebima ir sergant reumatiniu endokarditu.

Kai kuriose šalyse, be ūmių, poūmių ir lėtinė forma endokarditas taip pat išsiskiria abortine eiga. Jam būdingas greitas ir ilgalaikis atsigavimas ( nėra atkryčio). Šis rezultatas yra pats palankiausias, nes širdies vožtuvo aparatas neturi laiko kentėti dėl uždegimo. Abortyvus kursas pastebimas sergant infekciniu ir toksiniu endokarditu, kai liga diagnozuota ankstyvoje stadijoje ir laiku pradėtas gydymas.

Reumatinis endokarditas turi šiek tiek kitokią klasifikaciją. Tai nėra pagrįsta ligos trukme ( nes jis visada yra užsitęsęs), bet apie širdies vožtuvų pokyčių pobūdį. Jie leidžia įvertinti uždegiminio proceso intensyvumą ir paskirti teisingą gydymą.

Reumatinis endokarditas skirstomas į keturis tipus:

• Difuzinis endokarditas... Šiuo atveju pasikeičia jungiamojo audinio struktūra visame vožtuvo paviršiuje. Jo atvartai sustorėja, todėl širdžiai sunku normaliai funkcionuoti. Mažos granulomos ( paprastai atsiranda iš kairiojo skilvelio ant mitralinio ar aortos vožtuvo smaigalių). Būdingas tuo pačiu metu pažeidžiamas jungiamasis audinys keliose vietose, įskaitant akordus ir parietalinį endokardą. Laiku gydant tokį endokarditą jungiamojo audinio patinimo stadijoje, galima išvengti negrįžtamų pokyčių. Jei granulomos jau pasirodė, yra didelė vožtuvų įdėklų sukibimo ar sutrumpėjimo rizika. Tokie pokyčiai vadinami reumatine širdies liga.
• Ūminis karpinis endokarditas... Šiai ligos formai būdingas endokardo paviršiaus sluoksnio šveitimas. Pažeidimo vietoje nusėda trombozinės masės ir fibrinas, dėl kurio atsiranda specifinių darinių, vadinamųjų karpų. Jie atrodo kaip maži šviesiai rudi ar pilki guzeliai. Kai kuriais atvejais staigiai auga šios formacijos, susidarant sveikiems konglomeratams ant vožtuvo lapelio. Skirtingai nuo vegetacinės infekcinio endokardito, šiose formacijose nėra patogeninių mikroorganizmų. Tačiau esant mikrobų cirkuliacijai kraujyje, gali atsirasti tokių karpų infekcija, vystantis antriniam infekciniam endokarditui ir blogėjant. bendra būklė pacientas. Jei uždegimą galima sustabdyti ankstyvose stadijose, vožtuvų lapelių dariniai nedidėja. Tuo pačiu metu nėra kraujo krešulių plyšimo ir rimtų širdies sutrikimų pavojaus.
• Pasikartojantis kraupus endokarditas... Šiam tipui būdingi pokyčiai, panašūs į ūminio karpos endokardito. Skirtumas slypi ligos eigoje. Formos ant vožtuvų atsiranda periodiškai, paūmėjus reumatui. Įtraukiant kalcio druskas pastebimos nuolatinės fibrino perdangos. Tokios formacijos yra aiškiai matomos atliekant echokardiografiją ( echokarliografija) arba rentgeno nuotraukos, padedančios patvirtinti diagnozę.
• Fibroplastinis endokarditas.Ši forma yra paskutinis trijų ankstesnių reumatinio endokardito eigos variantų etapas. Jam būdingi ryškūs vožtuvo gaubtų pokyčiai ( jų sutrumpėjimas, deformacija, sujungimas). Šie pokyčiai jau yra negrįžtami ir reikalauja chirurginio gydymo.

Su Lefflerio endokarditu išskiriami šie etapai:

• Aštrus ( nekrotinis) etapas... Uždegiminis procesas veikia abiejų skilvelių endokardą ir ( ne taip dažnai) prieširdžiai. Pažeidžiamas ne tik paviršiaus kraštas, besiliečiantis su krauju, bet ir gilieji miokardo sluoksniai. Daug eozinofilų ( leukocitų tipas). Ilgiausias etapas yra 5 - 8 savaitės.
• Trombozinė stadija.Šiame etape uždegimo židiniai endokarde pradeda dengti trombozinėmis masėmis. Dėl to širdies kamerų sienos sustorėja ir sumažėja jų tūris. Palaipsniui stambėja endokardas, kurio storyje atsiranda daugiau jungiamojo audinio skaidulų. Miokardas sutirštėja dėl hipertrofijos ( apimties padidėjimas) raumenų ląstelės. Pagrindinė šio etapo problema yra ryškus skilvelių tūrio sumažėjimas.
• Fibrozės stadija. Susiformavus jungiamajam audiniui endokarde, siena praranda elastines savybes. Yra negrįžtamai sumažėjęs širdies tūris, silpnėja jos susitraukimai ir pažeidžiami sausgyslių akordai, o tai atsispindi vožtuvų darbe. Šiuo atveju ryškėja lėtinio širdies nepakankamumo vaizdas.

Endokardito simptomai

Širdies nepakankamumo simptomai ir požymiai esant įvairioms endokardito formoms

Šie simptomai byloja apie infekcinį endokarditą:

• padidėjusi kūno temperatūra;
• padidėjęs prakaitavimas;
• odos apraiškos;
• akių apraiškos;
• galvos ir raumenų skausmai.

Padidėjusi kūno temperatūra

Temperatūros nebuvimą ar nedidelį padidėjimą (nepaisant ūmaus infekcinio proceso) galima pastebėti šiose pacientų grupėse:

• pagyvenę žmonės;
• insulto pacientai;
• pacientai, sergantys sunkiu širdies nepakankamumu;
• padidėjus šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje.

Šaltkrėtis

Padidėjęs prakaitavimas

Odos apraiškos

Pacientams, sergantiems endokarditu, gali būti pastebėtos šios odos odos apraiškos:

• Petechialinis bėrimas... Bėrimo elementai yra mažos raudonos dėmės, kurios nepakyla virš paviršiaus. Jie susidaro dėl taškinių kraujavimų dėl kraujagyslių sienelės pažeidimo. Bėrimas gali būti lokalizuotas ant krūtinės, bagažinės, galūnių ir net ant gleivinės ( kietas ir minkštas gomurys). Sergant infekciniu endokarditu, taškinės kraujosruvos centre gali būti nedidelis pilkšvas plotas. Bėrimas paprastai trunka keletą dienų, o tada išnyksta. Ateityje be tinkamo gydymo gali pasikartoti bėrimai.
• Janeway dėmės... Dėmės yra intraderminės, 2–5 mm dydžio mėlynės, atsirandančios ant delnų ar padų. Jie gali pakilti 1–2 mm virš odos paviršiaus ir būti jaučiami per paviršiaus sluoksnius.
• Žiupsnelio simptomas... Dėl nedidelio galūnių odos žiupsnelio atsiranda taškinių kraujavimų. Tai padeda nustatyti kapiliarų trapumą dėl vaskulito ( kraujagyslių uždegimas).
• Konchalovsky-Rumpel-Leede testas.Šis bandymas taip pat įrodo kapiliarų trapumą ir padidėjusį jų sienų pralaidumą. Dirbtinai norint sukelti taškinius kraujavimus, ant galūnės uždedamas manžetė ar žagsulis. Dėl paviršinių venų užspaudimo padidėja slėgis kapiliaruose. Po kelių minučių po žarnos vieta atsiranda bėrimo elementų.
• Oslerio mazgai.Šis simptomas būdingas lėtiniam endokarditui. Mazgeliai yra tankūs dariniai ant delnų, pirštų ir padų, kurių skersmuo gali būti 1–1,5 cm. Juos spaudžiant pacientas gali skųstis vidutiniu skausmu.

Akių apraiškos

Galvos ir raumenų skausmai

Reumatiniam endokarditui būdingi širdies vožtuvų pažeidimo požymiai. Ankstyvosiose stadijose pacientai gali nesiskųsti. Diagnozuoti ligą įmanoma tik atlikus išsamų kardiologo tyrimą ar laboratorinius tyrimus. Vėlesniuose etapuose vožtuvo deformacija sukelia širdies nepakankamumo simptomus. Skiriamieji reumatinio proceso bruožai kartais yra kitų organų ir sistemų nugalėjimas. Ši liga retai apsiriboja tik širdies apraiškomis. Šiuo atžvilgiu pacientai dažnai pateikia skundus, kurie nėra būdingi endokarditui.

Su vožtuvų reumatiniais pažeidimais galima pastebėti šių organų ir sistemų pažeidimo simptomus:

• Sąnariai... Sąnarių uždegimas gali išsivystyti lygiagrečiai ar prieš endokarditą. Paprastai liga pažeidžia didelius ir vidutinius galūnių sąnarius ( peties, alkūnės, kelio, kulkšnies). Iš simptomų ir skundų reikia pažymėti skausmingumą, ribotą judrumą ir nedidelį patinimą paveiktoje srityje.
• Inkstai. Inkstų pažeidimas su endokarditu pasireiškia sutrikusia šlapimo filtracija. Tokiu atveju kraujyje gali atsirasti kraujavimo požymių. Vidutinis inkstų srities skausmas taip pat būdingas.
• Serozinių membranų nugalėjimas. Kai kuriais atvejais, sergant reumatu, gali išsivystyti tokios ligos kaip perikarditas ir pleuritas. Tai šiek tiek apsunkins endokardito diagnozę dėl panašių apraiškų.
• Odos pažeidimai. Reumatizmui būdinga mazginė eritema ir žiedinė eritema. Kartais reumatoidiniai mazgai atsiranda odos storyje. Šie pažeidimai yra lokalizuoti daugiausia ligos paveiktų sąnarių srityje.

Endokardito diagnozė

Diagnozuojant bet kokios kilmės endokarditą, naudojami šie tyrimo metodai:

• bendras paciento tyrimas;
• laboratoriniai tyrimai;
• bakteriologinės analizės;
• instrumentinio tyrimo metodai.

Bendras paciento tyrimas

Atliekant bendrą tyrimą, gydytojas renka duomenis apie ligą šiais būdais:

• Imantis anamnezės... Anamnezės vartojimas yra labai svarbus diagnozuojant bet kokios etiologijos endokarditą, nes tai padeda suprasti, iš kur atsirado liga. Dažniausiai galima sužinoti, kad po pirmųjų širdies simptomų atsirado infekcinės ligos. Tada galima paaiškinti endokarditą bakterijų patekimu į širdį ir po kurio laiko išsivystančiomis būdingomis ligos apraiškomis. Sergant reumatiniu endokarditu, pirmieji simptomai pasireiškia tonzilitu ar faringitu ( paprastai likus 2–4 savaitėms iki pirmųjų reumato požymių). Be to, gydytojas klausia paciento apie kitas lėtines patologijas ar ankstesnes operacijas, nes jos gali nulemti endokardito vystymąsi.
• Apžiūra... Vizualus pacientų, sergančių endokarditu, tyrimas gali suteikti mažai informacijos. Tačiau infekcinėmis formomis gali pasireikšti būdingas bėrimas ar kiti odos simptomai. Sergant reumatiniu endokarditu, paciento sąnariai atitinkamai tiriami dėl uždegimo požymių. Be to, pacientams, sergantiems lėtiniu endokarditu, pastebimas bendras išsekimas, odos blyškumas, pirštų ir nagų formos pokyčiai.
• Palpacija... Palpacija atliekant širdies tyrimus beveik nesuteikia diagnozei svarbios informacijos. Jei endokarditas išsivysto esant sepsiui, gydytojas gali pajusti padidėjusius limfmazgius įvairiose kūno vietose. Palpacija taip pat apima pulso matavimą ir viršūninio impulso nustatymą. Pastarasis yra taškas ant priekinės krūtinės sienos, kur projektuojami širdies plakimai. Esant sunkiai vožtuvo patologijai, šis taškas gali būti perkeltas.
• Perkusija... Perkusiją sudaro širdies mušimas per priekinę krūtinės sienelę. Su jo pagalba patyręs gydytojas gali tiksliai nustatyti širdies maišelio ir pačios širdies ribas. Perkusija paprastai atliekama gulint ir tai yra neskausminga procedūra, trunkanti nuo 5 iki 10 minučių. Pacientams, sergantiems endokarditu, kairysis kraštas dažnai išplečiamas į kairę ( dėl kairiojo skilvelio raumens hipertrofijos).
• Auskultacija... Auskultacija - tai klausytis širdies ūžesių stetofonendoskopu. Jis gali suteikti informacijos apie vožtuvų veikimą. Pirmieji auskultaciniai pokyčiai dažniausiai pasireiškia ne anksčiau kaip 2 - 3 ligos mėnesiai, kai pradeda formuotis širdies yda. Tipiškiausias požymis yra pirmojo ir antrojo tonų susilpnėjimas mitralinio ir aortos vožtuvo klausos taškuose.

Laboratoriniai tyrimai

Bendrais ir biocheminiais kraujo tyrimais pacientams, sergantiems endokarditu, galima nustatyti šiuos pokyčius:

• Mažakraujystė. Anemija yra hemoglobino kiekio kraujyje sumažėjimas iki mažiau nei 90 g / l. Dažniausiai tai pastebima poūmiame infekcinio endokardito eigoje. Anemijos šiais atvejais yra normochrominės ( kraujo spalvos indeksas per 0,85 - 1,05). Šis rodiklis atspindi raudonųjų kraujo kūnelių prisotinimą hemoglobinu.
• Eritrocitų lygis daugiausia priklauso nuo infekcijos sunkumo. Galima pastebėti ir sumažėjimą, ir padidėjimą. Moterų norma yra 3,7 - 4,7 X10 12, o vyrams - 4,0 - 5,1 X10 12 ląstelių 1 litre kraujo.
• Eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas ( ESR). Šis rodiklis keičiasi jau pirmosiose ligos stadijose, kai uždegiminis procesas vystosi ir kelis mėnesius išlieka pakilęs ( net esant palankiai ligos eigai). Vyrams greitis yra iki 8 mm / h, o moterims - iki 12 mm / h. Su amžiumi normos ribos gali padidėti iki 15 - 20 mm / h. Pacientams, sergantiems endokarditu, šis rodiklis kartais pasiekia 60 - 70 mm / h su infekciniu variantu. Reumatinis uždegimas taip pat gali padidinti ESR. Normali šio rodiklio reikšmė sergant endokarditu yra gana reta, tačiau neatmeta diagnozės.
• Leukocitozė. Paprastai kraujyje padidėja leukocitų skaičius. Norma yra 4,0–9,0 X10 9 ląstelės 1 litre kraujo. Sunkaus bakterinio endokardito atveju leukopenija ( leukocitų lygio sumažėjimas). Vadinamoji leukocitų formulė pasislinkusi į kairę. Tai reiškia, kad kraujyje vyrauja jaunos ląstelių formos. Tokie pokyčiai būdingi aktyviam uždegiminiam procesui.
• Disproteinemija. Disproteinemija yra kraujo baltymų proporcijos pažeidimas. Su infekciniu ir reumatiniu endokarditu galima pastebėti gama globulinų ir alfa-2 globulinų kiekio padidėjimą.
• Padidėjusi sialo rūgščių koncentracija ir C reaktyvusis faktorius.Šie rodikliai rodo, kad yra ūminis uždegiminis procesas. Jų gali padaugėti sergant infekciniu ir reumatiniu endokarditu.
• Padidėjęs kreatinino kiekis atliekant biocheminį kraujo tyrimą, jis pastebimas maždaug trečdaliui infekciniu endokarditu sergančių pacientų.
• Padidėjęs seromukoidų ir fibrinogeno kiekis kraujyje pastebimas kai kuriose endokardito formose.

Specifiniai reumatinio uždegimo patvirtinimo testai yra šie:

• antistreptohialalononazės titro nustatymas;
• antistreptokinazės titro nustatymas;
• antistreptolizino-O titro nustatymas;
• reumatoidinis faktorius ( antikūnai prieš paties organizmo ląsteles, kurie atsirado po streptokokinės infekcijos).

Analizuojant šlapimą, paprastai nėra ryškių pokyčių. Esant sunkiam širdies nepakankamumui vėlesnėse ligos stadijose, oligurija ( sumažėjusi šlapimo gamyba). Tai paaiškinama širdies pumpavimo funkcijos susilpnėjimu, dėl kurio nėra palaikomas slėgis inkstuose, kuris yra būtinas normaliam filtravimui. Esant reumatui su inkstų audinių pažeidimu, šlapime gali būti kraujo pėdsakų.

Bakteriologiniai tyrimai

Imant kraują bakteriologinei kultūrai, laikomasi šių principų:

• Sergant ūmiu endokarditu, pusvalandžio intervalais imami trys kraujo mėginiai. Esant poūmiam kursui, dienos metu galima paimti tris mėginius. Pakartotinė sėja padidina tyrimo patikimumą. Faktas yra tas, kad atsitiktinai į mėginį patekę mikrobai gali augti maistinėje terpėje. Trigubas tyrimas pašalina tokio atsitiktinio užteršimo galimybę.
• Kiekvienos venos punkcijos metu imama 5-10 ml kraujo. Toks didelis skaičius paaiškinamas tuo, kad bakterijų koncentracija kraujyje paprastai būna labai maža ( 1 - 200 ląstelių 1 ml). Didelis kraujo tūris padidina tikimybę, kad maistinėje terpėje augs bakterijos.
• Prieš pradedant gydymą antibiotikais, patariama paimti kraujo analizei. Priešingu atveju, vartojant antimikrobinius vaistus, labai sumažės bakterijų aktyvumas ir sumažės jų koncentracija kraujyje. Rezultatas bus klaidingai neigiama analizė. Jei paciento būklė nėra kritinė, netgi laikinai nutraukiama terapija su antibiotikais, kad būtų atlikta bakteriologinė kraujo kultūra.
• Kraujo mėginiai imami tik naudojant sterilias pirštines su steriliais vienkartiniais švirkštais. Venos punkcijos vietoje oda du kartus apdorojama antiseptiniu tirpalu, nes joje yra ypač didelė koncentracija mikrobų, kurie gali užteršti mėginį.
• Gautas kraujas nedelsiant pristatomas į laboratoriją kultūrai.
• Jei per 3 dienas maistingose ​​terpėse kolonijos neauga, analizę galima pakartoti.

Serologiniai tyrimai yra alternatyva bakteriologiniams tyrimams. Jie nustato antikūnų prieš įvairius mikrobus buvimą kraujyje arba tiesiogiai nustato mikrobų antigenus. Tokio tyrimo trūkumas yra tas, kad jokiu būdu negalima parengti antibiotikogramos.

Instrumentinio tyrimo metodai

Svarbiausi endokardito atveju yra šie instrumentiniai diagnostikos metodai:

• Elektrokardiografija ( EKG). Elektrokardiografija pagrįsta širdies elektrinių impulsų stiprumo ir krypties matavimu. Ši procedūra yra visiškai neskausminga, trunka 10 - 15 minučių ir leidžia iš karto gauti rezultatą. Esant endokarditui ankstyvose ligos stadijose, EKG pokyčiai bus tik 10-15% atvejų. Jie yra išreikšti širdies raumens susitraukimo, širdies ritmo nestabilumo ir miokardo išemijos požymių pažeidimais ( deguonies trūkumas). Šie pokyčiai nėra specifiniai ir dažnai rodo tam tikrų endokardito komplikacijų buvimą.
• Echokardiografija ( Echokardiografija). Šis metodas pagrįstas ultragarso bangų įsiskverbimu į minkštųjų širdies audinių storį. Atsispindėdamos nuo skirtingo tankio struktūrų, šios bangos grįžta į specialų jutiklį. Dėl to susidaro vaizdas. Ant jo matosi augalija arba susidaro kraujo krešuliai, būdingi endokarditui. Be to, matomi vožtuvų susiliejimo taškai ir jų sąnarių deformacijos ypatumai. Echokardiografiją rekomenduojama kartoti įvairiais ligos etapais, kad būtų atpažinti pirmieji širdies ydų požymiai.
• Radiografija. Rentgeno nuotraukose vaizdas gaunamas praleidžiant rentgeno spindulius per krūtinę. Su jo pagalba negalima rasti specifinių endokardito pokyčių. Tačiau šis metodas leidžia greitai pastebėti plaučių kraujotakos sąstingį ir širdies apimties padidėjimą. Tyrimas skiriamas pirmą kartą apsilankius pas gydytoją, kad apskritai būtų galima nustatyti širdies patologijos požymius.
• Ultragarso procedūra (Ultragarsas), Kompiuterinė tomografija ( Kompiuterinė tomografija) ir magnetinio rezonanso terapija ( MRT). Šie tyrimai nėra dažnai naudojami diagnozuojant endokarditą tiesiogiai dėl jų didelių išlaidų ( KT ir MRT). Tačiau jie yra būtini ieškant šios ligos komplikacijų. Visų pirma kalbame apie atsiskyrusius kraujo krešulius. Jie gali užblokuoti galūnių, vidaus organų ar net smegenų arterijas, sukeldami rimtą grėsmę paciento gyvybei ir sveikatai. Skubiam gydymui būtina nustatyti tikslią trombo lokalizaciją. Čia gali padėti širdies ultragarsas, KT ir MRT. Jie kartais taip pat naudojami sąnarių reumatizmo pokyčiams nustatyti, kad būtų lengviau diagnozuoti.

Visuotinai pripažinti bakterinio endokardito diagnozavimo kriterijai

Viena iš rimtų problemų diagnozuojant endokarditą yra pagrindinės jo priežasties nustatymas ankstyvosiose ligos stadijose. Gydytojai dažnai turi nuspręsti, ar jie turi infekciją, ar reumatinį uždegimą. Faktas yra tas, kad gydymas šiais dviem atvejais bus skirtingas. Teisinga diagnozė pradiniuose etapuose leis jums pradėti vaistų terapiją anksčiau, o tai padės išvengti komplikacijų ir pašalinti grėsmę paciento gyvybei.

Pagrindiniai bakterinio ir reumatinio endokardito skirtumai

Paprastai nė vienas iš minėtų simptomų ar tyrimų negali tiksliai nustatyti endokardito kilmės. Tačiau išsamus paciento būklės įvertinimas ir visų ligos apraiškų palyginimas prisideda prie teisingos diagnozės nustatymo.

Endokardito gydymas

Atsižvelgiant į ligos tipą ir pagrindinius simptomus, gydymas gali būti atliekamas reumatologijos, infekciniame ar širdies ir kraujagyslių skyriuje. Dėl bet kokios formos endokardito nurodoma kardiologo konsultacija. Gydymo kursas turi būti derinamas su tuo pačiu specialistu.

Tiesioginį endokardito gydymą daugiausia lemia ligos stadija ir uždegiminio proceso pobūdis. Neteisinga diagnozė dažnai sukelia netinkamą gydymą. Medicininės klaidos pripažįstamos kaip dažniausia lėtinio infekcinio endokardito priežastis.

Gydant endokarditą, naudojami šie metodai:

• konservatyvus gydymas;
• operacija;
• komplikacijų prevencija.

Konservatyvus gydymas

Ūminio infekcinio endokardito gydymas apima antibiotikų vartojimą ligos sukėlėjui sunaikinti. Antimikrobiniai vaistai skiriami per 1 - 2 valandas po pacientų priėmimo, iškart po kraujo paėmimo bakteriologinei analizei. Kol šios analizės rezultatai ( paprastai kelias dienas) pacientas vartoja empiriškai parinktą vaistą. Pagrindinis reikalavimas tam yra platus veiksmų spektras. Nustačius konkretų patogeną, skiriamas tinkamas vaistas.

Antibiotikai, naudojami bakteriniam endokarditui gydyti

Norint nutraukti gydymo kursą ir nutraukti antibiotikų vartojimą, reikia atitikti šiuos kriterijus:

• stabilus kūno temperatūros normalizavimas;
• kolonijinio augimo trūkumas sėjant kraują;
• ūminių klinikinių simptomų ir skundų išnykimas;
• ESR ir kitų laboratorinių parametrų lygio sumažėjimas iki normalaus.

Tolesnis gydymas skirtas pašalinti faktinį uždegiminį procesą. Tam naudojami gliukokortikosteroidai. Į standartinį gydymo režimą įeina 20 mg prednizono per parą. Vaistas vartojamas po pusryčių, sėdint viduje ( tabletės pavidalu). Taip pat vartojami gliukokortikosteroidai ūmus uždegimas su kitomis endokardito formomis. Pagrindinis jų vartojimo tikslas yra užkirsti kelią širdies ligų susidarymui.

Be antimikrobinio ir priešuždegiminio gydymo, skirto pagrindinėms endokardito priežastims, pacientams dažnai skiriama nemažai vaistų nuo širdies. Jie padeda atkurti širdies pumpavimo funkciją ir kovoti su pirmaisiais širdies nepakankamumo požymiais.

Norint palaikyti normalią širdies veiklą pacientams, sergantiems lėtiniu endokarditu, naudojamos šios vaistų grupės:

• angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai;
• aldosterono antagonistai;
• beta blokatoriai;
• diuretikai ( diuretikai);
• širdies glikozidai.

Chirurgija

Chirurginio endokardito gydymo indikacijos yra:

• augantis širdies nepakankamumas, kurio negalima ištaisyti vaistais;
• pūlių kaupimasis endokardo regione ( miokardo storyje arba šalia pluoštinio vožtuvo žiedo);
• bakterinis endokarditas žmonėms, turintiems mechaninį širdies vožtuvą;
• masyvi augmenija ant vožtuvų gaubtų ( didelė tromboembolijos rizika).

Infekcinio židinio reabilitacija endokarditu susideda iš trijų etapų:

• mechaninis atnaujinimas- atliekamas augalijos, taip pat negrįžtamai pažeistų konstrukcijų ir vožtuvų pašalinimas;
• cheminis atnaujinimas- širdies kamerų gydymas antiseptiku;
• fizinė reabilitacija- audinių, kurių negalima pašalinti, gydymas žemo dažnio ultragarsu.

Bakterinio endokardito atveju net atviras chirurginis širdies pašalinimas ne visada garantuoja visišką infekcijos išnaikinimą. Todėl chirurginis gydymas jokiu būdu nereiškia vaisto gydymo kurso atšaukimo. Tai tik papildas, kad būtų pasiektas greitesnis poveikis ir ištaisyti negrįžtami pažeidimai.

Komplikacijų prevencija

Tinkama mityba yra svarbus prevencijos elementas. Dieta sergant endokarditu labai nesiskiria nuo bet kurios kitos širdies ir kraujagyslių ligos dietos ( dietos numeris 10 ir 10a). Šios dietos yra skirtos sumažinti širdies naštą ir užkirsti kelią aterosklerozei. Dėl pastarojo gali susiaurėti vainikinės arterijos ir sutrikti deguonies tiekimas miokardui.

Dieta Nr. 10 rekomenduoja riboti druskos vartojimą ( ne daugiau kaip 5 g per dieną), riebus ir aštrus maistas, alkoholis. Visi šie maisto produktai tiesiogiai ar netiesiogiai padidina širdies raumens stresą ir pablogina širdies nepakankamumą.

Pacientams, sergantiems endokarditu ar besigydantiems, patariama vartoti šiuos maisto produktus:

• sėlenų duona;
• neriebios sriubos;
• virta mėsa ar žuvis;
• bet kokios formos daržovės;
• makaronai;
• dauguma konditerijos gaminių ( išskyrus juodąjį šokoladą);
• pienas ir pieno produktai.

Endokardito pasekmės ir komplikacijos

Pagrindinės endokardito pasekmės ir komplikacijos yra:

• lėtinis širdies nepakankamumas;
• tromboembolija;
• užsitęsęs infekcinis procesas.

Lėtinis širdies nepakankamumas

Šią problemą galima išspręsti implantuojant dirbtinį širdies vožtuvą. Jei tuo pačiu metu vožtuvą sunaikinęs endokarditas visiškai išgydomas, tada tokių pacientų prognozė išlieka palanki.

Tromboembolija

Jei trombas susiformavo dešiniose skilvelio dalyse, jis patenka į plaučių kraujotaką. Čia jis įstringa plaučių kraujagyslėse, sutrikdydamas dujų mainus. Be skubios pagalbos pacientas greitai miršta. Ši trombo lokalizacija vadinama plaučių embolija.

Jei kairėje širdyje susidaro kraujo krešulys, jis patenka į sisteminę kraujotaką. Čia jis gali įstrigti beveik bet kurioje kūno vietoje ir sukelti atitinkamus simptomus. Užblokavus vidaus organų ar smegenų arterijas, beveik visada kyla pavojus paciento gyvybei. Jei arterijos galūnėje užsikemša, tai gali sukelti audinių mirtį ir amputaciją.

Dažniausiai kraujo krešuliai iš kairiojo skilvelio blokuoja šiuos indus:

• blužnies arterija;
• smegenų arterijos ( išsivysčius insultui);
• galūnių arterijos;
• mezenterinės arterijos ( sutrikus žarnų aprūpinimui krauju);
• tinklainės arterija ( sukelia nuolatinį regėjimo praradimą (aklumą)).

Užsitęsęs infekcinis procesas

Infekcinis endokarditas (IE) yra endokardo infekcija, dažniausiai bakterinė (dažniausiai streptokokinė ir stafilokokinė) arba grybelinė. Paprastai tai yra bakterinės endokardo struktūros infekcijos, kaip taisyklė, dalyvaujant širdies vožtuvams, taip pat dalyvaujant intrakardiniam svetimkūniai(vožtuvai, širdies stimuliatoriaus zondai).

Dažnis yra maždaug 3-10 / 100000, mirtingumas 20-30%.

Atsižvelgiant į tai, kad yra įvairių ligų sukėlėjų, labai svarbu planuojant terapiją atskirti šias sąlygas:

• Gimtasis vožtuvo endokarditas ir vėlyvasis protezinis vožtuvo endokarditas (> 12 mėnesių po operacijos): sukėlė daugiausia meticilinui jautrių Staphylococcus padermių
  aureus, įvairių streptokokų rūšių, taip pat Enterococcus faecalis ir
• Ankstyvas protezinių vožtuvų endokarditas (< 12 месяцев после операции): вызывается преимущественно метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus, коагулазонегативными стафилококками и грамотрицательными возбудителями.

Endokardito rizikos veiksniai:

• Turintis širdies ydą
• Būklė po širdies operacijos, vožtuvo pakeitimas
• Širdies stimuliatoriaus buvimas
• Piktnaudžiavimas alkoholiu, piktnaudžiavimas narkotikais į veną
• Reumatinė karštinė
• Būklė po endokardito
• Cukrinis diabetas, inkstų nepakankamumas, kepenų cirozė, imunosupresinė terapija, malignomos
• Būklė po operacijos ar terapinių intervencijų (pavyzdžiui, PPM diegimas), dantų intervencijos, trauma.

IZ diagnozei nustatyti reikia mikroorganizmų sėjos iš kraujo ir echokardiografijos. IE gydymas yra ilgalaikis gydymas antibiotikais, kartais chirurginis gydymas.

Endokarditas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje. Didesnė ligų rizika yra intraveniniams narkotikų vartotojams ir pacientams, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi.

Reikšmingiausi infekcinio endokardito epidemiologijos pokyčiai įvyko per pastaruosius 10-15 metų. Jei anksčiau IE dažnai paveikė jaunus žmones, tai per pastarąjį laikotarpį vyresnio amžiaus grupėse infekcinio endokardito skaičius akivaizdžiai išaugo. Be to, didžioji dauguma jų neturėjo jokių ankstesnių vožtuvų pažeidimų, tačiau jiems dažnai buvo atliekamos invazinės diagnostikos procedūros. Infekcinio endokardito dažnis yra tiesiogiai susijęs su socialinėmis sąlygomis. Besivystančiose šalyse, kur reumato vaidmuo išlieka didelis, IE dažniau pasireiškia jauniems žmonėms nei vyresnio amžiaus žmonėms. Išsivysčiusiose šalyse dažnis yra 3-10 atvejų 100 000 pacientų metų, o tarp jaunų žmonių - 1,5-2,5 atvejai, o vyresnio amžiaus (70-80 metų) grupėse - 14,5 atvejo 15 000 žmonių.

Stacionarinio gydymo metu mirštamumas nuo infekcinio endokardito yra 11–27 proc. Ankstyvuoju poststacionariniu laikotarpiu mirtingumas išlieka labai didelis ir siekia 18–40 proc.

Vyrai serga dažniau nei moterys 2 kartus.

Dažnis... Infekcinis endokarditas pasireiškia 0,03–0,3% dažniu.

Infekcinio endokardito klasifikacija

Infekcinis endokarditas gali būti vangus, poūmis arba ūminis didelis pavojus greito dekompensacijos raida

Poūmis bakterinis endokarditas (EBE). Nepaisant agresyvumo, jis dažniausiai vystosi nepastebimai ir progresuoja lėtai (t. Y. Nuo kelių savaičių iki mėnesių). EBE dažniausiai sukelia streptokokas. Streptokokinis poūmis endokarditas dažnai pasireiškia ant pažeistų vožtuvų po besimptomės bakteremijos dėl periodonto infekcijų, virškinimo trakto ir urogenitalinių infekcijų.

Ūminis bakterinis endokarditas (RBE) dažniausiai vystosi staiga ir greitai progresuoja (t. Y. Per kelias dienas). Kai infekcija yra labai virulentinė arba bakterijų ataka yra didžiulė, ūminis bakterinis endokarditas gali paveikti normalius širdies vožtuvus.

Protezinio vožtuvo endokarditas išsivysto dažniau pakeitus aortos vožtuvą, nei pakeitus mitralinį vožtuvą, ir vienodai veikia mechaninius ir biologinius protezus. Ankstyvą infekcijos pradžią daugiausia sukelia infekcija, kurią atliekant operacijos metu yra bakterijos, atsparios antimikrobiniams vaistams (Staphylococcus epidermidis, difteroidai, koliforminės bacilos, Candida, Aspergillus). Vėlyvą infekcijos atsiradimą daugiausia lemia mažai virulentiškų mikroorganizmų infekcija operacijos metu arba trumpalaikė besimptomė bakteremija, dažniausiai streptokokai; epidermio stafilokokas, difteroidai ir gramneigiamos bacilos, hemofilinės bacilos, Actinobacillus actinomycetemcomitans (NASEC grupė) ir Cardiobacterium hominis, kurių augimui reikia tam tikros aplinkos.

Infekcinio endokardito tipai

Įprasta atskirti 4 principus, kuriais grindžiamas tipo apibrėžimasinfekcinis endokarditas:

• proceso lokalizavimas; vožtuvo tipas (dirbtinis, natūralus);
• ligos atsiradimo vieta (stacionaro skyrius, už ligoninės ribų, ryšys su narkotikų injekcija);
• proceso veikla;
• pasikartojantis infekcinis endokarditas ar reinfekcija.

Infekcinio endokardito priežastys

Ūminį infekcinį endokarditą dažniausiai sukelia bakterijos: Staphylococcus aureus, pyogenic streptococcus, gramneigiamos bakterijos (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, NASEC grupė).

Daugiau nei šimtmetį tiriant infekcinio endokardito diagnozę ir gydymą nustatyta, kad beveik visos bakterijos gali sukelti ligas. Tačiau ypatingą reikšmę turi tik tos bakterijos, kurios sukelia bakteremiją: jos gali ilgai išsilaikyti kraujyje, turi didesnį sugebėjimą kolonizuotis ant endokardo ir formuoti biofilmus ant dirbtinių paviršių.

Tokius sugebėjimus visų pirma turi stafilokokai, streptokokai, enterokokai. Šie mikroorganizmai minimi pradžioje - XX amžiaus viduryje. ir paskutiniuose XXI amžiaus pradžios darbuose. Nustatyta, kad gebėjimą kolonizuotis endokarde reguliuoja adhezino baltymo buvimas ant mikroorganizmo paviršiaus. Tarp daugelio adhezinų svarbiausi yra kolageną, fibriną ir fibronektiną surišantys adhezinai.

Taigi kolonizacijos pradžią galima apibūdinti terminu „sukibimas“, kurį vykdo adhezinai, esantys ant bakterijos paviršiaus. Tačiau norint, kad „priliptų“, reikalingi mikroorganizmai kraujyje. Bakteremijos šaltinis prieš pat IE retai kada praktiškai nustatomas.

Bakteremijos šaltinis nustatytas 48% pacientų, sergančių natūralių vožtuvų IE, ir 41% pacientų, turinčių IE dirbtinių vožtuvų. Pacientams, kuriems yra natūralių vožtuvų IE, infekcijos šaltinis dažnai yra burnos ertmė. Dantų patologija tapo ligos šaltiniu 17% pacientų. Odos ligos urogenitalinė sistema virškinimo trakte IE pasireiškė atitinkamai 8, 2 ir 9% pacientų. Skirtingas vaizdas pastebėtas pacientams, sergantiems infekciniu dirbtinių vožtuvų endokarditu. Dažniausiai bakteremijos šaltinis yra medicininė intervencija (14% pacientų). Antroje vietoje buvo urogenitalinės sistemos ligos (11 proc.), O burnos ertmės ligos - tik 3 proc. Matyt, taip yra dėl to, kad priešoperacinis laikotarpis reiškia infekcijos židinių sanitariją.

Laikiną bakteremiją dažnai sukelia tipinė burnos ertmės ir žarnų mikroflora. Bakteremijos dažnis po dantų procedūrų svyruoja nuo 10 iki 100%. Kasdieniniame gyvenime daugumai sveikų žmonių valantis dantis gali pasireikšti tranzitinė bakteremija. Klinikines ir bakteriologines paraleles tyrinėjo Amerikos širdies asociacijos ekspertai, t. nustatė būdingiausią mikroflorą, dėl kurios pacientai, sergantys įvairiomis klinikinėmis ligomis ir ligomis, sukėlė infekcinį endokarditą.

IE etiologija pacientams, turintiems dirbtinį vožtuvą, priklauso nuo laiko, praėjusio nuo protezavimo momento. Ankstyvąją IE dažniausiai sukelia koagulazei neigiami stafilokokai (30–41%), Staph, aureus (8–24%), gramneigiamos bakterijos - 10-15%, enterokokai - 3,3–10%, grybai - iki 10 %, žaliasis streptokokas - mažiau nei 1%.

Vėlyvas infekcinis endokarditas sukelia patogenų spektrą, artimą natūralių patogenų spektrui.

Floros skirtumus ankstyvuoju ligos periodu, matyt, lemia daugybė medicininių intervencijų ir dažnų hospitalizacijų.

Šiuolaikinis patogenezės vaizdas lemia etapus: 1-asis etapas - floros prasiskverbimas nuo infekcijos židinio į kraują ir nuolatinės bakteremijos vystymasis. Šis etapas įvyksta pasikeitus imuninei būklei. 2-asis etapas - mikroorganizmo fiksavimas vožtuvo, endokardo paviršiuje. Šiame etape didelį vaidmenį atlieka ankstesni vožtuvo pokyčiai, tiek organinio pobūdžio, tiek dėl žalingo kraujotakos, kurį vožtuvo defektas priverčia judėti kitu greičiu ir turbulentiškai, o tai sukuria visos sąlygos bakterijoms patekti į endokardą. Kai gali sugadinti vožtuvų atvartus mechaniniai pažeidimaiširdies stimuliatoriaus elektrodai, degeneraciniai procesai, kuriuos sukelia su amžiumi susiję pokyčiai. Degeneraciniai vožtuvų lapelių pokyčiai nustatomi 50% pacientų, vyresnių nei 60 metų, be infekcinio endokardito klinikinio vaizdo. 3 etapas - pradiniai vožtuvo pokyčiai - vietiniai uždegimo požymiai: patinimas, eksudacija ir kt. 4-asis etapas - imuninių kompleksų susidarymas (autoantikūnų susidarymas prieš pakitusią audinių struktūrą), kurie nusėda įvairiuose organuose ir lemia sisteminį ligos pobūdį: širdies, inkstų, kepenų, kraujagyslių pažeidimai.

Senyviems pacientams... Visų pirma, širdies vožtuvų pokyčiai, kuriuos sukelia kalcio nusėdimas, kraujo krešulių susidarymas ant širdies sienelių. Be to, pagyvenusiems žmonėms nusilpusi imuninė sistema. Visa tai lemia ligos vystymąsi. Endokardito dažnio padidėjimas taip pat yra susijęs su širdies operacijų skaičiaus padidėjimu.

Patogenezė infekciniam endokarditui būdingi šie sindromai.

1. Intoksikacijos sindromas. Pradedant nuo 1-osios ligos stadijos, paciento organizme esančios bakterijos sukelia apsinuodijimą, pasireiškiantį silpnumu, karščiavimu, padidėjusia ESR, leukocitoze ir kitomis tipiškomis apsinuodijimo apraiškomis.
2. Bakterijų masės padidėjimas, viena vertus, stabiliai išlaiko apsinuodijimo sunkumą, kita vertus, skatina vegetacijos augimą ant vožtuvų; augmenijos augimas lemia jų fragmentų ir embolinio sindromo atskyrimą.
3. Sepsiniai embolijos prisideda prie proceso apibendrinimo ir infekcijos įvedimo į beveik visus organus. Embolija sukelia mechaninį indo užsikimšimą, dėl kurio sutrinka kraujotaka (ūminis smegenų kraujotaka(Insultas), embolinis miokardo infarktas, inkstų infarktas, embolinis tinklainės pažeidimas ir kt.).
4. Autoimuninis sindromas. Cirkuliuojantys imuniniai kompleksai sukelia vaskulitą, poliserozitą, glomerulonefritą, kapilaritą, hepatitą.
5. Daugybinių organų nepakankamumo sindromas. Visų pirma, galutinės stadijos inkstų nepakankamumas ir ūminis širdies nepakankamumas yra pagrindinės IE mirties priežastys.

Infekcinio endokardito simptomai ir požymiai

• Žemas karščiavimas ar karščiavimas
• Svorio metimas, prakaitavimas naktį, nuovargis / silpnumas, silpnumas ar energijos praradimas, artralgija
• Sepsis, kurio židinys nežinomas
• Širdies nepakankamumo požymiai (dusulys, periferinė edema)
• Širdies ritmo sutrikimai
• Nauja širdis murma
• Embolijos reiškiniai: periferinė išemija, petechijos, Oslerio mazgai, centrinės nervų sistemos simptomai (iki 30% pacientų): neurologinis praradimas (židinio embolinis encefalitas), regos sutrikimas (tinklainės mikroembolija)
• Kepenų funkcijos sutrikimas (ūminis inkstų nepakankamumas aprašytas maždaug 30% pacientų); paprastai daugiafaktorinės priežastys: vaskulinis glomerulonefritas, inkstų infarktas, nepakankama perfuzija sergant sistemine infekcija, toksiškumas antibiotikams, toksinis poveikis kontrastinėms medžiagoms.

Infekcinio endokardito apraiškos ligos pradžioje yra įvairios ir priklauso tiek nuo ankstesnių vožtuvų pokyčių, tiek nuo mikroorganizmų, sukėlusių ligą.

Infekcinis endokarditas atskleidžia ūminio klinikinį vaizdą infekcinė liga, kurį lydi karščiavimas, sunkus apsinuodijimas, daugybiniai organų pažeidimai, greitai progresuojantis kraujotakos nepakankamumas. Lygiai taip pat ligos debiutas pasireiškia nedideliu karščiavimu, neišreikštais simptomais, o tai apsunkina ligos diagnozę. Esant tokiai situacijai, pacientas, kuris skundžiasi silpnumu, kūno svorio sumažėjimu, ilgą kelionę pas įvairių specialybių gydytojus, kol akivaizdus vožtuvų pokyčių atsiradimas. Daugiau nei 90% pacientų pastebi karščiavimą, silpnumą, sumažėjusį apetitą, svorio kritimą, prakaitavimą, mialgiją. 85% pacientų ankstyvosiose ligos stadijose būdingas mitralinio, aortos ar tricuspidinio nepakankamumo ūžesys.

Apie 30% IE sergančių pacientų pastebimi tipiniai kraujavimai, glomerulonefritas, hepatosplenomegalija. Maždaug trečdaliui pacientų pasireiškia įvairaus sunkumo embolinis sindromas. Ligos atsiradimo klinikinio vaizdo sudėtingumas reikalauja, kad gydytojas prisiimtų galimą IE šiose situacijose.

1. „Naujų“ murmėjimų atsiradimas auskultaciniame širdies paveiksle. Ankstesnio širdies ydos auskultacinio paveikslo pokytis.
2. Embolijos atsiradimas, nesant akivaizdaus embolijos šaltinio.
3. Karščiavimo atsiradimas pacientui, kuriam dirbtinis vožtuvas įrengtas širdies stimuliatoriaus.
4. Karščiavimo atsiradimas pacientui, anksčiau gydomam nuo infekcinio endokardito.
5. Karščiavimo atsiradimas pacientui, turinčiam įgimtą širdies ligą.
6. Karščiavimo atsiradimas pacientui, turinčiam imunodeficito.
7. Karščiavimas po procedūrų, kurios yra linkusios į bakteremiją.
8. Karščiavimo atsiradimas pacientui, kenčiančiam nuo stazinio širdies nepakankamumo.
9. Karščiavimo atsiradimas pacientui su Oslerio mazgeliais, kraujavimais, embolija.
10. Karščiavimo atsiradimas hepatolienalinio sindromo fone.

IE pasireiškimas pasireiškia daugeliu tipiškų simptomų; jų identifikavimas pacientams leidžia optimizuoti diagnozę.

Būdingiausiasinfekcinis endokarditas:

• sisteminio uždegimo sindromas: karščiavimas, šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, kairiosios poslinkio leukocitozė, anemija, teigiami kraujo kultūros rezultatai;
• intoksikacijos sindromas: silpnumas, apetito praradimas, mialgija, artralgija, svorio kritimas;
• hemodinaminis sindromas: vožtuvinės širdies ligos susidarymas su anksčiau nepakitusiais vožtuvais ir kombinuotos vožtuvų ligos susidarymas;
• autoimuninis sindromas: glomerulonefritas, miokarditas, hepatitas, vaskulitas;
• tromboembolinis sindromas: smegenų, žarnyno, blužnies, inkstų, tinklainės embolija.

Ligos pasireiškimą reguliuoja patogeno tipas. Taigi, dėl stafilokokų IE būdingas didelis apsinuodijimas, hektinis karščiavimas, sunkus būklės sunkumas, greitas „atrankų“ atsiradimas - septinė embolija; grybeliniam infekciniam endokarditui būdingas didelių arterijų okliuzijos modelis. XX a. Pradžioje W. Oslerio aprašytas tipiškas infekcinio endokardito vaizdas būdingas žaliam streptokokui.

Pagrindinė ligos pradžios klinikinio vaizdo analizės išvada yra platus simptomų ir sindromų spektras, kurio negalima algoritmizuoti net XXI amžiaus pradžioje. Jo aiškinimas reikalauja aukšto gydytojo profesionalumo.

Vyresnio amžiaus žmonėms infekcinis endokarditas nevyksta taip, kaip jaunesniems žmonėms. Dažnai ligos pradžioje simptomų yra nedaug. Gali varginti galvos skausmas, galvos svaigimas, silpnumas, negalavimas. Pacientas yra blyškus, letargiškas, sumažėjęs apetitas. Temperatūros padidėjimo fone širdies skausmas kelia nerimą. Kartais ant odos, ypač ant vidinių rankų paviršių, atsiranda nedidelis bėrimas.

Tiksliam inscenizavimui infekcinio endokardito diagnozė ligoninėje būtina atlikti daugybę tyrimų: EKG, kraujo tyrimas, siekiant nustatyti mikrobus, kurie sukėlė ligą, bendra analizė kraujas ir kt.

Ligos atsiradimo klinikinių simptomų prognozinė vertė

IE ligonių mirtingumas ligoninėse svyruoja nuo 9,6 iki 26%. Nepaprastai didelis mirtingumas net ir antibakterinio gydymo bei ankstyvos chirurginės intervencijos laikotarpiu reikalauja, kad į kasdienę praktiką būtų įtrauktas preliminarus prognostinis ligos pradžios simptomų įvertinimas. Tai leis optimizuoti ligos gydymą, pavyzdžiui, chirurginį gydymą laikyti pagrindiniu jau ligos pradžioje. Nuspėjamas simptomų vertinimas pagrįstas 4 veiksniais: klinikinis paciento portretas; ekstrakardinės ligos apraiškos; ligos sukėlėjo savybės; echokardiografijos rezultatai. Prognozė visada sunkesnė lokalizavus infekcinį endokarditą ant „kairiosios“ širdies vožtuvų, o pacientui, kuriam yra greitai progresuojantis kraujotakos nepakankamumas, glomerulonefritas ir patikrinta S. aureus flora, yra didelė mirties rizika ir jam reikalingas chirurginis gydymas kuo ankstyvesnė ligos stadija. Tokių pacientų mirties rizika siekia 79%. Mažos EF vertės arba jų greitas sumažėjimas per trumpą laiką, diabetas, smegenų kraujotakos sutrikimas (galima embolija kituose organuose) padidina mirties riziką daugiau nei 50%. Taigi šiuolaikinėje paciento valdymo taktikoje aiškiai suformuojamas ankstyvo paciento būklės prognozavimo principas, kad susidarytų pacientų grupė, kuriai reikalingas kuo ankstesnis chirurginis gydymas.

Pakanka bent vieno iš simptomų, kad paciento prognozė būtų sunki.

Po debiuto pasireiškiantys simptomai

Vienas is labiausiai dažni simptomai ligos - karščiavimas. Kūno temperatūros padidėjimo laipsnis yra skirtingas. Ūmiai prasidėjus ligai, karščiavimas paprastai pasiekia aukštą lygį, o didžiausios ir minimalios kūno temperatūros skirtumas gali siekti 2-3 ° C. Poūmiai prasidėjus ligai, temperatūra būna subfebrili. Susilpnėjusiems pacientams karščiavimas gali nebūti. Karščiavimo nebuvimas laikomas sunkios ligos eigos prognoziniu rodikliu. Sunkiais atvejais karščiavimą lydi šaltkrėtis ir gausus prakaitas. Dažniausiai naktimis temperatūra pakyla, o tai lemia paciento „paraudimą“.

Kartu su karščiavimu atsiranda kraujotakos nepakankamumui būdingi simptomai - dusulys, tachikardija. Kraujotakos nepakankamumo esmė yra ne tik pažeista intrakardinė hemodinamika dėl vožtuvų sunaikinimo, bet ir besivystantis miokarditas. Miokardito ir vožtuvų lapelių sunaikinimo derinys lemia greitą širdies kamerų pertvarkymą. Šiuo laikotarpiu gydytojas, reguliariai klausantis širdies, be būdingų ūžesių, nustato I tono tūrio sumažėjimą 1-oje auskultacijos vietoje. Tai reiškia sunkios prognozės požymius. Tuo pačiu laikotarpiu galimas odos spalvos pasikeitimas. S.P. Botkinas, U. Osleris apibūdino šią spalvą kaip kavos su pienu spalvą ir jai suteikė didelę reikšmę... Šiuolaikinėje klinikoje šis simptomas prarado prasmę ir net nepaminėtas vadovuose kaip diagnostiškai svarbus.

Kiekvienas pacientas pažymi artralgiją, mialgiją. Skausmas yra sisteminis ir paprastai simetriškas. Vietinis skausmas yra netipiškas, todėl reikia pašalinti emboliją ar osteomielitą.

Kas trečias pacientas aiškiai rodo greito svorio kritimo požymius. Tai yra svarbus simptomas, atspindintis apsinuodijimo laipsnį ir prognozės sunkumą. Infekciniu endokarditu sergančių pacientų stebėjimai parodė, kad riebalinio audinio perteklius prieš ligą yra susijęs su mirčių skaičiumi.

Kas septintas pacientas pastebi galvos skausmą ir kraujospūdžio padidėjimą. Jo didėjimo esmė yra besivystantis glomerulonefritas, kurį lydi proteinurija, glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas ir kreatinino kiekio padidėjimas. Glomerulų filtracijos greičio kontrolė yra privaloma visiems pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, nes tai leidžia tinkamai apskaičiuoti skiriamų antibiotikų dozes. Išplėstinio klinikinio vaizdo laikotarpiu gydytojas tradiciškai tikisi periferijoje rasti būdingas ligos apraiškas - Oslerio mazgelius, Rotho dėmeles, kraujavimus. nagų lova, Janeway dėmės. Šios ligos stigmos turėjo didelę reikšmę prieš antibakterinę erą, tačiau šiuolaikinėje klinikoje jos sutinkamos retai, jų dažnis<5%.

S.P. Botkinas suteikė didelę reikšmę blužnies palpacijai, išryškindamas kelis jos krašto tankio tipus, kurie leidžia įvertinti ligos sunkumą. Gydymo antibiotikais eroje ryškią splenomegaliją galima pastebėti mažiau nei 5% pacientų.

Taigi klinikinis infekcinio endokardito vaizdas labai pasikeitė. Klinikoje vyrauja didelis ištrintų formų dažnis, intoksikacijos sindromas, autoimuninių pažeidimų sindromas ir hemodinamikos sutrikimų sindromas. Jie praktiškai neatitinka šoko simptomų.

Naudojant tinkamai parinktą antibakterinį vaistą, karščiavimą galima sustabdyti iki 7–10 dienų. Ilgą laiką besitęsiantis karščiavimas rodo infekcinio sukėlėjo S. aureus buvimą arba hospitalinės (antrinės) infekcijos pridėjimą arba absceso buvimą.

Temperatūros normalizavimas nereiškia, kad pacientas išgydomas. Daugeliu atžvilgių klinikinį ligos debiutinio laikotarpio vaizdą sudaro ligos komplikacijos. Tipiškos infekcinio endokardito komplikacijos yra kraujotakos nepakankamumas, nekontroliuojamas infekcinis procesas (abscesas, aneurizma, fistulė, augmenijos augimas, temperatūros sulaikymas> 7-10 dienų), embolija, neurologinės apraiškos, ūminis inkstų nepakankamumas. Viena komplikacija pastebima 70% pacientų, dvi komplikacijos vienu metu - 25% pacientų.

Narkomanams trikusis vožtuvas dažniausiai pažeidžiamas išsivysčius septinei tromboembolijai mažo apskritimo induose (daugybinė dvišalė infarkto pneumonija su skaidymu).

Infekcinio endokardito gydymas

Sergant infekciniu endokarditu arba tik įtarus jį, pacientas turi būti skubiai hospitalizuotas! Savęs gydymas namuose kelia pavojų gyvybei.

Ligoninėje paciento gydymas prasideda paskyrus antibiotikus. Iš pradžių skiriamas penicilinas. Jis yra mažai toksiškas ir naudojamas didelėmis dozėmis (jei reikia, 20 milijonų vienetų per dieną ar daugiau). Pagyvenusiems žmonėms jis vis tiek turi būti vartojamas atsargiai, nes didelėmis dozėmis jis gali padidinti širdies nepakankamumą ir skausmą.

Paprastai penicilinas derinamas su kai kuriais kitais antibiotikais. Pavyzdžiui, vartojant gentamiciną (vidutiniškai vartojant 240–300 mg per parą). Kai kuriais atvejais naudojami ampioxas, oksacilinas (6-10 mg per parą), cefalosporinai (4-10 g per dieną).

Be to, taip pat naudojami vaistai iš tokių grupių kaip antiagregantai, antikoaguliantai, gliukokortikoidai, imunoglobulinai ir detoksikuojančios medžiagos.

Esant stipriam širdies vožtuvų sunaikinimui, sprendžiamas širdies operacijos klausimas. Pagyvenusiems pacientams operacija atliekama anksčiau (per pirmąsias 3-4 ligos savaites), kitaip ateityje greitai atsiranda sunkių komplikacijų.

Tradicinė medicina gali būti naudojamas tik kaip pagalbinis gydymas ir tik sveikimo laikotarpiu!

• Reikalingi: pakalnutės žiedai - 4 g.
• Gaminimas. Paruoškite 4 g žaliavų ir 200 ml verdančio vandens infuziją.
• Taikymas. Paimkite 1 šaukštą. l. kas 2 valandas
• Medus turi gydomųjų savybių.

Antimikrobinis gydymas

Šis gydymas yra pagrindinis infekcinio endokardito gydymo būdas. Būtent antibiotikai perkėlė IE iš visiškai neišgydomos mirtinos ligos į išgydomą. Pastaraisiais dešimtmečiais buvo pastebėta reikšmingų pokyčių tiriant florą sukeliančią florą, kas leido suformuluoti pagrindines šiuolaikinio antibakterinio infekcinio endokardito gydymo tendencijas.

1. Augantis patogenų atsparumas naudojamiems antibiotikams, visur pastebėtas atsparių oksacilinui stafilokokų padermių skaičius. Pavyzdžiui, Rusijos Federacijoje oksacilinui atsparaus S. aureus dažnis yra 33,5%. Tas pats rodiklis JAV per 5 metus padvigubėjo. 2002–2007 m. Vankomicinui atsparių enterokokų dažnis padidėjo nuo 4,5 iki 10,2%. Bendra tendencija yra daugeliui atsparių stafilokoko, enterokoko, pneumokoko ir kitų mikroorganizmų padermių registracija. Tai sumažino tradicinių antibakterinių infekcinio endokardito gydymo režimų efektyvumą.
2. Įrodytas mikrofloros išlikimo faktas po antibakterinio apdorojimo augmenijoje ir bakterinėse plėvelėse, dengiančiose dirbtinį vožtuvą. Jose esančios bakterijos yra praktiškai apsaugotos nuo antibakterinių vaistų. Ekspertai mano, kad šios problemos sprendimas yra pailginti gydymo trukmę nuo 2 iki 4-6 savaičių, kai naudojamas savų vožtuvų IE, o iki 6 mėnesių - protezinių vožtuvų IE.
3. Akcentuojamas ankstyvas antibakterinio derinio režimo naudojimas, kuris turėtų būti aptartas visais karščiavimo užsitęsimo atvejais antibakterinio gydymo fone.
4. Akcentuojamas visur esantis aukštos kokybės mikrobiologinių paslaugų organizavimas, leidžiantis kuo ankstyvesnėje ligos stadijoje pasirinkti etiologiškai pagrįstą antibakterinį gydymą. Tai daug kartų efektyviau nei empirinis gydymas antibiotikais IE nežinomu sukėlėju.
5. Esant sunkiai infekcinio endokardito eigai, efektyviausiu pripažįstamas antibakterinio ir chirurginio gydymo derinys, po kurio koreguojama antibakterinio gydymo schema, remiantis vegetacijos ir embolijos medžiagos PGR.

Infekcinio endokardito gydymas antibiotikais skirstomas į du iš esmės skirtingus metodus. A - IE gydymas nustatytu patogenu ir B - IE nenustatytu patogenu.

Infekcinio endokardito gydymas nustatytu patogenu

Streptokokinis infekcinis endokarditas

Penicilinui jautrūs streptokokai

Antibiotikų režimo pasirinkimo taktika priklauso nuo mažiausios slopinamosios koncentracijos (MIC) vertės. Jei NPK<0,125 мг/л (в 90% случаев неосложненного течения инфекционного эндокардита), то двухнедельное лечение пенициллином в комбинации с цефтриаксоном или гентамицином (или нетимицином) оптимально. Назначая аминогликозиды (гентамицин, нетимицин), следует удостовериться, что функция почек сохранена. При умеренном снижении их функции или исходно нормальных показателях можно обсуждать режим использования гентамицина 1 раз в день. Больным с аллергией на?-лактамные антибиотики показан ванкомицин.

Plačiai aptariamas antibiotikas teicoplaninas neturi įtikinamų veiksmingų įrodymų.

Penicilinui atsparūs streptokokai

Jei MIK> 0,125 mg / l, bet<2,0 мг/л, то стрептококки относительно резистентны. Если МПК >2,0 mg / l, tada tokia padermė pripažįstama absoliučiai atspari. Remiantis daugeliu rekomendacijų, padermės pripažįstamos absoliučiai atsparios, jei MIK> 0,5 mg / l. Pastaruoju metu labai padidėjo padermių, visiškai atsparių penicilinams, viršijančios 30% lygį. Klinikiniam tokio infekcinio endokardito vaizdui būdingas eigos sunkumas, mirtingumas yra 17%. Nepaisant įprastų pagrindinių antibiotikų gydant penicilinui atsparių ir penicilinui jautrių štamų IE, skiriama gydymo trukmė ir antibakterinių vaistų derinys. Trumpas gydymo režimas neįtrauktas. Gydymo trukmė pailgėja nuo 2 savaičių padermių jautrumui penicilinui iki 4 savaičių atsparumo penicilinui. Esant dideliam MIK, vankomicinas tampa pasirinktu vaistu. Bet kokia atsparumo forma (santykinė ar absoliuti) reiškia gydymo aminoglikozidais trukmę iki 4 savaičių kartu su pagrindiniais vaistais.

Infekcinis endokarditas dėl šių ligų sukėlėjų šiuolaikinėje klinikoje yra gana retas. Atsižvelgiant į didelį meningito dažnį (būdingas Strept. Pneumonia), svarbu nustatyti, kaip gydyti infekcinį endokarditą, jei jis susijęs ar ne su meningitu. Tais atvejais, kai meningito nėra, gydymo taktika nustatoma KMT lygiu (jautri, palyginti jautri, atspari padermė). Derinant su meningitu, penicilinas turi būti atmestas dėl mažo jo gebėjimo prasiskverbti į smegenų skystį.

Pasirinktas vaistas šioje situacijoje yra ceftriaksonas.

P-hemoliziniai streptokokai turi keletą savybių:

• A grupei būdinga palyginti lengva ligos eiga ir, kaip taisyklė, ją apibūdina padermės, kurios yra jautrios penicilinui;
• B grupė pacientams pradėta nustatyti neseniai;
• B, C ir G grupių mikroorganizmams būdingas didelis abscesų dažnis. Šiuo atžvilgiu chirurginio gydymo klausimas turi būti sprendžiamas nuo pirmųjų ligos dienų.

Visoms grupėms streptokokų režimo pasirinkimas priklauso nuo KMT. Trumpas gydymo režimas yra kategoriškai draudžiamas.

Infekcinis endokarditas, kurį sukelia stafilokokas

S. aureus sukeltam infekciniam endokarditui būdinga sunki eiga ir greitas vožtuvo sunaikinimas. IE, sukeltas neigiamų koagulazės padermių, būdingas paravalvulinio absceso susidarymui ir metastazinėms septinėms komplikacijoms. Jei patikrinta stafilokokinė flora, gydymo trukmė turėtų būti ilgesnė nei 4 savaitės ir 6 savaitės.

Nustatant stafilokokinę florą, gydytojui svarbiausias klausimas yra floros jautrumas meticilinui. Meticilinui atspari florai būdinga sunki eiga ir didelis mirtingumas. Pagrindinis vaistas, pasirinktas vaistas gydant stafilokokinį IE, yra oksacilinas. Įrodyta, kad oksacilinas yra labai veiksmingas, kai jo paties vožtuvų kairysis stafilokokinis IE yra nesudėtingas, gydymo trukmė - 4 savaitės, su infekcinio endokardito komplikacijomis, gydymo trukmė - 6 savaitės. Dešinių širdies vožtuvų stafilokokiniam infekciniam endokarditui su nesudėtingu kursu rekomenduojamas 2 savaičių gydymo kursas. Klinikoje nėra įtikinamų įrodymų apie gentamicino klinikinį veiksmingumą stafilokokų IE atveju, tačiau sutarta ekspertų pozicija leidžia pridėti gentamiciną prie oksacilino gydymo 3-5 dienas natūralių vožtuvų IE ir iki 2 savaičių su IE. protezinių vožtuvų.

Rifampicino įtraukimas į kombinuotą antibakterinį infekcinio endokardito gydymą yra dėl to, kad rifampicinas yra labai veiksmingas prieš bakterines plėveles, dengiančias širdies stimuliatorių ir dirbtinių vožtuvų metalinius paviršius. Pacientams, sergantiems alerginė reakcija iki penicilino (ne anafilaksinio tipo reakcijos), galimi 4-os kartos cefalosporinai. Anafilaksinės reakcijos į peniciliną atveju galimas tik vankomicinas su gentamicinu.

Pacientai, sergantys meticilinui ir vankomicinui atspariais stafilokokais, suformavo specialią nišą gydydami infekcinį endokarditą. Floros stebėjimas pacientams, sergantiems IE, rodo, kad per pastaruosius 3-5 metus atsparumo lygis sparčiai didėja. Norint atsparumo meticilinui, vankomicinas yra pasirinktas vaistas. Kitų grupių paskyrimas (praktiškai šiose situacijose skiriami karbapenemai) yra klaidingas, nes MRSA yra jiems atspari. Paciento, sergančio IE, sukeltą atsparių vankomicinui padermių, prognozė yra sunki. Esant tokiai situacijai, galima naudoti menezolidą. Tiriamas naujo antibiotiko chinupristino dalfopristino (sinercito), naujo ciklinio lipopeptido - daptomicino (6 mg / kg per parą į veną) vaidmuo. Visais atsparumo vankomicinui atvejais pacientą reikia valdyti kartu su klinikiniu farmakologu.

Esant protezo vožtuvo IE, gydytojas turi nustatyti tikslią operacijos datą. Jei stafilokokinis infekcinis endokarditas išsivystė iki 1 metų, tai jį sukėlė koagulazei neigiamas meticilinui atsparus stafilokokas. Esant tokiai situacijai, optimalus vankomicino derinys su rifampicinu ir gentamicinu 6 savaites. Jei padermė yra atspari gentamicinui ar kitiems aminoglikozidams, vietoj aminoglikozido derėtų į trijų antibiotikų derinį įtraukti fluorochinoloną.

Enterokokų sukeltas infekcinis endokarditas

Enterokokinį infekcinį endokarditą 90% atvejų sukelia Enterococcus faecalis ir daug rečiau E. faecium. Abiem štamams būdingas itin mažas jautrumas antibiotikams, todėl akivaizdu, kad reikia tinkamo gydymo iki 6 savaičių ir privalomo antibakterinių vaistų derinio, pagrįsto penicilinų, vankomicino ir aminoglikozidų baktericidinio aktyvumo sinergizmu. Šio derinio esmė yra ta, kad penicilinai ir vankomicinas padidina enterokoko membranos pralaidumą aminoglikozidams. Padidėjęs pralaidumas sukuria didelę vaistų koncentraciją ląstelės viduje esančiose ribosomose, o tai sukelia ryškų baktericidinį poveikį. JAV (AHA) ir Europos rekomendacijos dėl pirmojo vaisto pasirinkimo gydant enterokokinį infekcinį endokarditą skiriasi. Jungtinėse Valstijose penicilino rekomenduojama vartoti iki 30 milijonų vienetų per parą. IN Europos rekomendacijos pasirinktas vaistas yra amoksicilinas, 200 mg / kg per parą, į veną, arba ampicilinas, vartojant tą pačią dozę. Antrasis pasirinktas vaistas kombinuotas gydymas- gentamicinas. Jei flora yra atspari gentamicinui, ją reikia pakeisti streptomicinu, kurio dozė yra 15 mg / kg per parą į veną arba į raumenis kas 12 valandų, būtina stebėti inkstų funkciją. Enterokokinės floros pašalinimas veiksmingas tik derinant penicilinus ir aminoglikozidus.

Daugeliui pacientų pastebimas atsparumas penicilino serijai; tokiose situacijose penicilino serijos vaistas pakeičiamas į vankomiciną. Esant daugeliui vaistų nuo Enterococci padermės, įskaitant vankomiciną, patartina pradėti gydyti minusolidu, 1200 mg per parą, į veną, 2 dozėmis.

Šie dalykai yra svarbūs praktikai:

• veikimo sinergizmą su penicilinais turi tik du aminoglikozidai - gentamicinas ir streptomicinas, kiti aminoglikozidai tokio poveikio neturi;
• jei enterokokinį infekcinį endokarditą sukelia penicilinui, vankomicinui ir aminoglikozidams atsparus E. faecalis, tada gydymo trukmė turėtų viršyti 8 savaites;
• galimas dviejų β-laktaminių antibiotikų derinys - ampicilinai su ceftriaksonu arba karbopenemas (glipenemas) su ampicilinu. Tačiau ši patirtis yra mažai ištirta, įrodymų klasė yra 2C.

Infekcinis endokarditas dėl NASEC grupės

Nemažai gramneigiamų mikroorganizmų yra sujungti į NASEC grupę. Iš viso šie mikroorganizmai sukelia nuo 5 iki 10% visų natūralių vožtuvų infekcinio endokardito atvejų. Skiriamasis bruožas NASEC - lėtas augimas, dėl kurio sunku nustatyti mažiausią slopinančią koncentraciją. Nemažai HASEK grupės mikroorganizmų išskiria β-laktamazes, todėl sunku naudoti neapsaugotus penicilinus kaip pirmos eilės vaistus. Įrodyta, kad ceftriaksonas veiksmingas vartojant 2 mg per parą 4 savaites.

Padermėms, kurios negamina β-laktamazės, buvo įrodyta 12 g ampicilino per parą, į veną 4-6 dozės, taip pat gentamicino, 3 mg / kg per dieną, 2 ar 3 dozės. Gydymo trukmė yra 4 savaitės.

400 mg ciprofloksacino fluorochinolono, vartojamo HASEK į veną 2 kartus per dieną, veiksmingumas yra mažesnis nei aminopenicilino + aminoglikozidų derinio.

2007 m. Tarptautinė infekcinio endokardito grupė pranešė apie IE dėl ne NASEC gramneigiamos floros. Toks IE buvo nustatytas 49 (8%) iš 276 IE pacientų, įtrauktų į registrą. Ligos eigos sunkumas leidžia mokslininkams kuo anksčiau rekomenduoti chirurginį gydymą + gydymą p-laktaminiais antibiotikais kartu su aminoglikozidais.

Infekcinis endokarditas, kurį sukelia reti patogenai

Daugeliu atvejų retų ligų sukėlėjų įprasti metodai neaptinka ir pacientas patenka į infekcinio endokardito su nenustatytu patogenu kategoriją. Praėjusiais metais tokie patogenai apima mikroorganizmus. Nepaisant retumo, privaloma atlikti specialius bakteriologinius tyrimus po neigiamų kraujo kultūros rezultatų.

Infekcinio endokardito, kurį sukelia retos formos mikroorganizmai, trukmė nenustatyta. Bakteriostatiniai vaistai doksiciklinas, eritromicinas infekciniam endokarditui gydyti naudojami tik šioje situacijoje.

Empirinis gydymas

Kai nepavyko nustatyti infekcinį endokarditą sukėlusios floros arba neįmanoma atlikti mikrobiologinės analizės arba pacientas laukia laboratorinių rezultatų, gydytojas turi nuspręsti, ar pasirinkti antibakterinį vaistą. Priimant sprendimą būtina žinoti, ar yra vožtuvo protezas, kada jis yra sumontuotas, ar pacientas anksčiau (kada) buvo gydomas antibakteriškai (koks), ar yra p-laktaminių antibiotikų netoleravimas.

Šiose situacijose rekomenduojama pradėti gydyti ampicilinu - sulbaktamu, 12 g per parą, kartu su gentamicinu. Netoleruojant penicilino, vankomicinas skiriamas kartu su ciprofloksacinu ir gentamicinu. Protezinio vožtuvo IE atveju veiksmingas vankomicino derinys su rifampicinu ir gentamicinu. Cefipimą patartina pridėti prie šio derinio, jei protezavimas buvo atliktas likus 2 mėnesiams iki ligos, o gramneigiamų aerobų prijungimo tikimybė yra didelė.

Infekcinio endokardito profilaktika

Visų pirma, infekcinio endokardito prevencija turi būti atliekama pacientams, turintiems pakitusius vožtuvus, tai yra su širdies ydomis, neatsižvelgiant į tai, ar jie buvo operuoti, ar ne.

Kaip prioritetinę priemonę, dezinfekuojami bet kurios lokalizacijos infekcijos židiniai. Dantų ištraukimui, tonzilių pašalinimui, montavimui šlapimo kateteris ir jo pašalinimas, bet kokia urologinė operacija, fibrogastroskopija, kolonoskopija, būtina profilaktiškai vartoti antibiotikus trumpais kursais. Jei pacientui nustatomas penicilino vaistų netoleravimas, naudojami amoksicilinai, 2 g 1 valanda prieš intervenciją (galimas ampicilinas). Netoleruojant aminopenicilinų, naudojami makrolidai.

Pacientams, turintiems didelę infekcinio endokardito riziką, patartina atlikti intervencijas urogenitalinėje srityje, fibrokolonoskopiją, gastroskopiją. profilaktinis gydymas vaistų derinys: ampicilinas, 2,0 g į veną + gentamicinas, 1,5 mg / kg į veną vieną valandą prieš manipuliavimą ir vieną valandą po manipuliavimo, duodama 2,0 g ampicilino. Pacientams, kuriems yra vidutinė rizika, šio derinio vartojimą galite apriboti tik prieš intervencija. Jei pacientai, turintys didelę ir vidutinę riziką, netoleruoja aminopenicilinų, 1-2 valandas prieš intervenciją patartina jį įtraukti į gydymo schemą su vankomicinu.

Infekciniu endokarditu sergančių pacientų išgyvenamumas ir mirtingumas

10 metų išgyvenamumas yra 60-90%; 50% išgydytų pacientų išgyvena 20 metų ženklą. Išgyvenimas priklauso nuo daugelio veiksnių. Jis yra didesnis už daugiau ankstyva pradžia pacientų, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas, ligos. Didelis mirtingumas ilgalaikiu laikotarpiu yra susijęs su NK.

Infekcinis endokarditas yra infekcinės kilmės uždegiminis procesas, veikiantis vidinį širdies (endokardo) apvalkalą, kuris iškloja jo kameras ir vožtuvus.

Infekcinio endokardito dažnis, pasak skirtingų autorių, svyruoja nuo 3 iki 10 atvejų 100 000 gyventojų. Moterys serga perpus dažniau nei vyrai.

Infekcinis endokarditas yra infekcinis polipozinis-opinis endokardo uždegimas

Priežastys ir rizikos veiksniai

Norint išsivystyti infekciniam endokarditui, reikia kelių veiksnių derinio:

• kraujagyslių ir endokardo endotelio pažeidimas;
• laikina bakteremija (laikina patogeninių ar oportunistinių mikroorganizmų cirkuliacija kraujyje);
• sumažėjęs bendras imunitetas;
• hemodinamikos ir hemostazės pažeidimas.

Trumpalaikės bakteremijos priežastis dažniausiai yra lėtinės infekcijos židinys organizme arba invazinių (tai yra tų, kurie atsiranda pažeidžiant odos vientisumą) medicininių procedūrų atlikimas.

Dažniausias poūminės infekcinio endokardito formos sukėlėjas yra žaliasis streptokokas.

Ūminę ligos formą gali sukelti:

• Staphylococcus aureus;
• Pneumokokas;
• enterokokas;
• Escherichia coli.

Infekcinis endokarditas, kurį sukelia grybelinė infekcija, anaerobiniai ir gramneigiami patogenai yra labai sunkūs. Grybelinio endokardito priežastis yra ilgalaikis gydymas antibiotikais arba ilgai stovintis kateteris venoje.

Kraujotakoje cirkuliuojantys mikroorganizmai prasiskverbia į širdies ertmę ir prilimpa prie endokardo. Šis procesas vadinamas sukibimu, jo eigos sąlygos yra imuniteto pažeidimas, taip pat įgimti ar įgyti vožtuvų aparato defektai.

Infekcinis endokarditas yra susijęs su sunkiomis komplikacijomis, kurios gali sukelti mirtį: ūminis širdies nepakankamumas, septinis šokas, daugybinių organų nepakankamumas ir kt.

Hemodinaminiai sutrikimai, kuriuos sukelia širdies ydos, prisideda prie endokardo ir vožtuvų mikrotraumų atsiradimo. Per šias traumas infekciniai agentai patenka į endokardą. Mikrobų kolonijos labai greitai sunaikina vožtuvus, dėl to jie nebegali atlikti savo funkcijų, o pacientui išsivysto greitai progresuojantis širdies nepakankamumas.

Infekcinio endokardito fone atsiranda imuninis gleivinės ir odos kapiliarų endotelio (vidinio sluoksnio) pažeidimas. Tai pasireiškia hemoraginės kapiliarotoksikozės ar trombovaskulito simptomais.

Ligos formos

Priklausomai nuo infekcinio endokardito atsiradimo priežasties:

• pirminis - infekcinis procesas endokarde vystosi iš pradžių nepakitusių vožtuvų fone;
• antrinė - infekcija endokarde išsivysto jau egzistuojančios vožtuvų aparato ar kraujagyslių patologijos fone.

Pagal kurso pobūdį išskiriamos šios infekcinio endokardito formos:

• ūminis - atsiranda kaip medicininių manipuliacijų kraujagyslėse, širdies ar ūminės septinės būklės komplikacija, trunka 1,5-2 mėnesius;
• poūmis - pasireiškia nepakankamai aktyviai gydant pagrindinę ligą ar ūminę endokardito formą, trunka ilgiau nei 2 mėnesius;
• užsitęsęs - būdinga lėta eiga ir akivaizdaus pirminio pūlingo-septinio židinio nebuvimas.

Uždegiminio proceso metu infekcinis endokarditas yra aktyvus ir neaktyvus (išgydytas).

Uždegiminis ir destruktyvus procesas gali būti ribotas (paveikti tik širdies vožtuvo lankstinukai) arba peržengti paveiktą vožtuvą.

Ligos stadijos

IN klinikinė eiga yra keli infekcinio endokardito etapai:

1. Infekcinis toksiškas. Jam būdinga trumpalaikė bakteremija ir mikrobų augalijų (kolonijų) susidarymas ant širdies ir endokardo vožtuvų.
2. Imuniniai uždegimai (infekciniai-alerginiai). Būdingi vidaus organų pažeidimo simptomai, tai yra splenomegalijos, nefrito, hepatito, miokardito požymiai.
3. Distrofinis. Jis vystosi progresuojančio širdies nepakankamumo ir septinio proceso fone. Tai pasireiškia kaip sunkus negrįžtamas vidaus organų pažeidimas, įskaitant miokardo nekrozę.

Negydant infekcinis endokarditas yra mirtinas per 1,5–6 mėnesius nuo pirmųjų simptomų atsiradimo.

Simptomai

Ūminė infekcinio endokardito forma kliniškai būdinga daugiausia toksemijos ir bakteremijos požymiams. Jie apima:

• stiprus bendras silpnumas;
• padidėjęs nuovargis;
• sumažėjęs apetitas;
• kūno svorio sumažėjimas;
• dusulys;
• kūno temperatūros padidėjimas iki didelių verčių, kurį lydi didžiuliai šaltkrėtis;
• gausus prakaitavimas, sumažėjus kūno temperatūrai;
• Geležies stokos anemija;
• žemės odos spalva;
• petechijos (mažos taškinės kraujosruvos) ant gleivinės ir odos;
• užspaudimo simptomas (mėlynės su nežymia odos trauma).

Infekcinio endokardito fone dauguma pacientų pažeidžia patį širdies raumenį (miokarditas). Auskultuojant širdį, girdimi funkciniai ūžesiai, kurių išvaizda paaiškinama vožtuvo pažeidimais ir mažakraujyste.

Aortos ir (arba) mitralinio vožtuvo sąnarių nugalėjimas lydimas jų nepakankamumo, taip pat širdies nepakankamumo požymių atsiradimo ir progresavimo.

Sergant poūmiu infekciniu endokarditu, tromboziniai sluoksniai nutrūksta nuo pažeistų širdies vožtuvų lankstinukų, todėl atsiranda blužnies, inkstų ir smegenų kraujagyslių embolija, susidarant šių organų širdies priepuoliui (nekrozei). Tyrimo metu paaiškėjo:

• kepenų ir blužnies padidėjimas (hepatosplenomegalija);
• poliartritas;
• difuzinis (rečiau židinio) glomerulonefritas.

Diagnostika

Renkant anamnezę, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ankstesnėms medicininėms intervencijoms ir lėtinės infekcijos židinių buvimui. Infekcinio endokardito diagnozės patvirtinimas atliekamas pagal laboratorinį ir instrumentinį paciento tyrimą, įskaitant:

• bendras kraujo tyrimas (leukocitozė, leukocitų formulės pasislinkimas į kairę, reikšmingas ESR padidėjimas);
• bakteriologinė kraujo kultūra nustatant jautrumą antibiotikams. Šis tyrimas kartojamas kelis kartus, o kraujo mėginius geriausia atlikti esant karščiavimui;
• kraujo chemija. Pastebimi imuninės būklės pokyčiai (padidėja antikūnų prieš audinius koncentracija, sumažėja komplemento hemolizinis aktyvumas) ir baltymų spektras (padidėja α-globulinų ir vėliau γ-globulinų koncentracija);
• EchoCG. Padeda vizualizuoti mikrobų augmeniją, kurios skersmuo yra didesnis nei 5 mm ant širdies vožtuvų;
• magnetinio rezonanso tomografija arba daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija. Leidžia labai tiksliai įvertinti vožtuvų, taip pat visos širdies būklę.

Gydymas

Su infekciniu endokarditu pacientas hospitalizuojamas; rodomas griežtas lovos režimas. Svarbus terapijos elementas yra organizavimas tinkama mityba... Dieta turėtų būti subalansuota maistinių medžiagų, vitaminų ir mikroelementų kiekio atžvilgiu ir turėtų būti sudaryta iš lengvai virškinamų maisto produktų.

Pagrindinis gydymas yra vaistai. Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą, kol bus gauti antibiotikogramos rezultatai, naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai.

Infekcinio endokardito dažnis, pasak skirtingų autorių, svyruoja nuo 3 iki 10 atvejų 100 000 gyventojų. Moterys serga perpus dažniau nei vyrai.

Grybelinės etiologijos infekcinio endokardito terapija atliekama amfotericinu B ilgą kursą (iki kelių mėnesių). Kompleksiniame ligos terapijoje taip pat gali būti naudojami kiti antimikrobines savybes turintys agentai (antistafilokokinis globulinas, antistafilokoko plazma, dioksidinas).

Parodyti ekstrakorporalinės detoksikacijos metodai (ultravioletinio kraujo apšvitinimas intravaskuliniu būdu, plazmaferezė, hemosorbcija).

Esant gretutinėms ligoms (nefritas, poliartritas ar miokarditas), į terapijos schemą pridedami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Kai širdies vožtuvai sunaikinami vystantis jų gedimui po uždegimo proceso, atliekama chirurginė intervencija vožtuvams pakeisti.

Galimos komplikacijos ir pasekmės

Labiausiai pavojingos infekcinio endokardito komplikacijos, galinčios sukelti mirtį, yra:

• ūminis širdies nepakankamumas;
• kvėpavimo distreso sindromas;
• embolija smegenų ar širdies induose;
• septinis šokas;
• daugybinių organų nepakankamumas.

Prognozė

Infekcinio endokardito prognozė visada yra rimta. Negydant, liga baigiasi mirtimi per 1,5–6 mėnesius nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Laiku pradėjus gydymą antibiotikais, mirtingumas yra 30%. Maždaug 15% pacientų infekcinis endokarditas įgyja lėtinę eigą, kai remisijos laikotarpiams seka paūmėjimo laikotarpiai.

Prevencija

Pacientai, kuriems yra rizika susirgti infekciniu endokarditu (su įgimtais ar įgytais širdies ydomis, proteziniais vožtuvais, kraujagyslių patologija, lėtinės infekcijos židiniais organizme), turėtų būti prižiūrimi gydytojo.

Norint išvengti bakteremijos invazinių medicininių procedūrų metu, reikia skirti plataus spektro antibakterinius vaistus.

Be to, norint užkirsti kelią infekcinio endokardito vystymuisi, būtina:

• reguliariai dezinfekuoti lėtinės infekcijos židinius organizme;
• venkite bakterijų ir virusinės infekcijos ir jiems pasirodžius - laiku atlikti gydymą;
• venkite hipotermijos;
• laikytis tinkamos mitybos;
• atlikti grūdinimo procedūras.

„YouTube“ vaizdo įrašas, susijęs su straipsniu: