Л.Б.Лазебнік, Ю.В.Конев, В.Н.Дроздов, Л.І.Ефремов
Кафедра геронтології та геріатрії Московського державного медико-стоматологічного університету; Організаційно-методичний відділ по терапії Департаменту охорони здоров'я Москви; Центральний науково-дослідний інститут гастроентерології

Полипрагмазия [від "poly" - ба га та "pragma" - предмет, річ; синонім - политерапия, надмірне лікування, поліфармація, "рolypharmacy" (англ.)] - надмірність медичних призначень була і залишається вельми широко поширеною і малоізучаемой проблемою в сучасній клінічній медицині.

Найбільш відома медикаментозна або лікарська полипрагмазия (поліфармація, поліфармакотерапіі) - одночасне призначення декількох лікарських препаратів у літніх хворих. "Масований лікарський удар" (термін автора), як правило, отримує найбільш уразливий контингент хворих, тобто люди, які страждають від поліморбідності - одночасно протікають декількох захворюванні в різних фазах і стадіях. Найчастіше це хворі похилого віку.

Кількість захворювань, що припадають на одного хворого геріатричного стаціонару, представлено на рис. 1.

Звертає на себе увагу, що зі збільшенням віку індекс "кількість захворювань / один хворий" зменшується. Це відбувається в силу декількох причин. По-перше, до похилого віку доживають люди, які страждають меншою кількістю хронічних захворювань. По-друге, відомо, що деякі хронічні захворювання з віком піддаються інволюції або зникають (наприклад, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки). По-третє, під впливом лікування багато захворювань набувають іншу клінічну форму ( "лікарський" або "ятрогенний поліморфоз"). Прикладами можуть служити трансформація больовий форми ішемічної хвороби серця в безболевую при багаторічному лікуванні антиангінальними засобами або зникнення нападів стенокардії і нормалізація артеріального тиску після імплантації електрокардіостимулятора.

Саме поліморбідність, яка змушує хворого спостерігатися одночасно у лікарів кількох спеціальностей, є причиною лікарської поліфармакотерапіі як сформована практика, так як кожен із спостерігачів хворого фахівців відповідно до стандартів або усталеною практикою зобов'язаний виконувати цільові призначення.

На рис. 2 вказані профілі лікарів, одночасно спостерігають амбулаторного хворого похилого віку в одній з московських поліклінік.

Наш багаторічний досвід клінікоекспертной оцінки якості надання лікувально-діагностичної допомоги показує, що в більшості випадків принцип, яким керується лікар, призначаючи хворому одночасно кілька лікарських препаратів, відображає його прагнення вилікувати одразу всі наявні у хворого хвороби (бажано, швидше), а заодно запобігти всі можливі ос ложненіем (бажано, надійніше).

Керується цими благими намірами лікар призначає відомі йому препарати за звичними схемами (іноді "від тиску", "від закрепів", "від слабкості" і т.д.), одночасно бездумно поєднуючи в общем-то правильні рекомендації численних консультантів, які вважають, як вже зазначалося вище, обов'язковим привнесення додаткового лікування за своїм профілем.

Як приклад наводимо одночасне призначення інваліду Великої Вітчизняної війни (мова йде про лікарському забезпеченні по системі ДЛО) 27 різних лікарських препаратів в кількості більше 50 таблеток в день, причому хворий не тільки наполягав на їх отримання, а й все приймав! Хворий страждав дванадцятьма захворюваннями і спостерігався у восьми фахівців (терапевт, кардіолог, гастроентеролог, невролог, ендокринолог, уролог, окуліст і оториноларинголог), кожен з яких призначав "своє" лікування, навіть не намагаючись якось співвіднести його з рекомендаціями інших фахівців. Тривогу підняв, природно, терапевт. Повірте, величезної праці коштувало переконати хворого відмовитися від прийому великої кількості ліків. Основним аргументом для нього стала необхідність "пошкодувати печінку".

Проблема поліфармакотерапіі виникла давно.

Будучи завідувачем кафедри фармакології Військово-медичної академії в 1890-1896 рр., І. П. Павлов одного разу написав: "... Коли я бачу рецепт, що містить пропис трьох і більше ліків, я думаю: яка темна сила укладена в ньому!" Примітно, що запропонована Павловим в той же період мікстура, названа його ім'ям, містила всього два препарати (натрію бромід і кофеїн), що діють різноспрямовано на функціональний стан центральної нервової системи.

Інший Нобелівський лауреат, німецький лікар, бактеріолог і біохімік Пауль Ерліх мріяв про створення ліків, які б одне, подібно "чарівну кулю", вбивало все хвороби в організмі, не завдаючи йому ні найменшої шкоди.

На думку І. П. Павлова, полипрагмазией слід вважати одночасне призначення хворому трьох і більше препаратів, а на думку П. Ерліха, більше одного.

Причин лікарської поліфармакотерапіі, як об'єктивних, так і суб'єктивних, кілька.

Першою об'єктивною причиною є, як ми вже вказували, стареча поліморбідність ( "надмірність патології"). Другою об'єктивною причиною в геріатрії є відсутність, ослаблення або інвертування очікуваного кінцевого ефекту лікарського препарату в силу зміни лікарського метаболізму в в'януть організмі з природно розвиваються змінами - ослабленням метаболічних процесів в печінці і тканинах (в тому числі активності Р450), зменшенням об'єму циркулюючої крові, зниженням ниркового кліренс і т.д.

Отримуючи недостатній або збочений ефект від призначених ліків, лікар змінює лікування найчастіше в бік збільшення кількості таблеток або заміни препарату на "сильніший". В результаті розвивається ятрогенна патологія, що іменувалися раніше "лікарської хворобою". Зараз такого терміна не існує: говорять про "небажаних" або "побічних" ефектів лікарських препаратів, приховуючи за термінами невміння або небажання бачити системність дії активної речовини на людський організм в цілому.

Уважний аналіз поступового розвитку численних захворювань у людей похилого дозволяє виділити синдроми, що характеризують системні ефекти лікарських препаратів в організмі старого людини - психогенний, кардіогенний, пульмогенной, дігестівний, ентерогенним, гепатогенний, отогенний і т.д.

Ці синдроми, обумовлені тривалою дією ліків на організм, клінічно виглядають і розцінюються лікарем як захворювання per se або як прояв природного старіння. Вважаємо, що розмірковує про суть речей лікар повинен звернути увагу на прискорені темпи розвитку знову зафіксованого синдрому і спробувати хоча б хронологічно зв'язати його з часом початку прийому даного лікарського препарату. Саме темп розвитку "захворювання" і цей зв'язок можуть підказати лікаря істинний генезис синдрому, хоча завдання не є легким.

Зазначені кінцеві системні ефекти, що розвиваються при тривалому, нерідко багаторічному вживанні ліків літніми людьми, практично завжди сприймаються лікарем як прояв старіння організму або приєднання нового захворювання і завжди тягнуть за собою додаткове призначення ліків, спрямованих на лікування "знову виявленого захворювання".

Так, тривалий прийом спазмолітиків або деяких антигіпертензивних препаратів може привести до атоническим запорів з подальшим тривалим і безуспішним найчастіше самолікуванням проносними, потім - до дивертикулезом кишечника, дивертикулитом і т.д. При цьому лікар не передбачає, що запори змінили флору кишечника, збільшився ступінь гіперендотоксінеміі, що посилює серцеву недостатність. Тактика лікаря - посилити лікування серцевої недостатності. Прогноз зрозумілий. Можна навести десятки таких прикладів.

Одночасний прийом прeпаpатов призводить до лікарських взаємодій у 6% хворих, 5 увeлічівaет їх частоту до 50%, при прийомі 10 препаpатов ризик лікарських взаємодій досягає 100%.

У США щорічно госпіталізуються до 8,8 млн хворих, з яких 100-200 тис. Гинуть внаслідок розвитку несприятливих побічних реакцій, пов'язаних із застосуванням лікарських засобів.

Середня кількість прeпаpатов, прийнятих літніми пацієнтами (як нaзнaченних Доктоp, так і прийнятих самостійно), склало 10,5, при цьому в 96% випадків лікарі не знали точно, що приймають їх пацієнти.

На рис. 3 представлено середньодобова кількість лікарських препаратів, що приймаються хворими геріатричного стаціонару (за даними нашого співробітника О.М.Міхеева).

Фізично активні люди брали менше ліків, а зі збільшенням віку кількість споживаних лікарських препаратів знижувалося, що підтверджує відому істину: довше живуть менш хворі люди.

З об'єктивних причин лікарської поліфармакотерапіі випливають суб'єктивні - ятрогенні, викликані призначеннями медичного працівника, і діскомплаентние, обумовлені діями отримує лікування хворого.

В основі ятрогенних причин лежить перш за все модель лікувально-діагностичної тактики - лікування повинно бути комплексним, патогенетичним (з впливом на основні ланки патогенезу), а обстеження - максимально повним. Ці в принципі абсолютно правильні основи закладені в програми додипломної підготовки лікаря, програми та післядипломної освіти.

Навчання взаємодії лікарських препаратів не можна визнати достатнім, питаннями взаємозв'язку ліків, харчових добавок і часу прийому їжі лікарі володіють вкрай слабо. Нерідко лікар приймає рішення про призначення будь-якого препарату, перебуваючи під сугестивному впливом недавно отриманої інформації про чудесні властивості черговий фармацевтичної новинки, підтверджених "унікальними" результатами чергового багатоцентрового дослідження. Однак в рекламних цілях замовчується про те, що в таке дослідження хворі включалися по жорстким критеріям, що виключає, як правило, ускладнений перебіг основного захворювання або наявність інших "супутніх" захворювань.

З жалем доводиться констатувати, що в програмах до- та післядипломної освіти вкрай мало приділено уваги проблемі сумісності лікарських препаратів in vivo, а питання багаторічного застосування даного препарату або препаратів даної фармакологічної групи взагалі не зачіпаються. Можливості самоосвіти лікаря в цій області обмежені. Не всім доступні таблиці сумісності двох лікарських препаратів, а що стосується трьох і більше, то видається, що до пошуку відповіді на це життєво важливе питання сучасна клінічна фармакологія ще не приступала.

Разом з тим слід зазначити, що і ми самі можемо скласти уявлення про це тільки на підставі тривалого досвіду. Розумні аргументи, засновані на багаторічному спостереженні, дозволили відмовитися від рекомендацій по довічного застосування замісної терапії естрогенами; обережно ставитися до рекомендацій по довічного застосування інгібіторів протонної помпи і т.д.

Volens nolens, навіть високоосвічена думаючий лікар, що приступає до лікування хворого з поліморбідних, кожен раз змушений працювати в кібернетичної системі "чорного ящика", тобто ситуації, коли приймає рішення знає, що він вводить в систему і що він повинен отримати на виході, але не має жодного уявлення про внутрішньосистемних процесах.

Головною причиною поліфармакотерапіі з боку хворого є діскомплаентность по відношенню до лікарських призначень.

Згідно з нашими дослідженнями до 30% хворих не зрозуміли пояснень лікаря, що стосуються назв, режиму прийому препаратів і завдань лікування, і тому зайнялися самолікуванням. Близько 30%, вислухавши лікаря і погодившись з ним, самостійно відмовляються від призначеного лікування з фінансових чи інших міркувань і змінюють його, вважаючи за краще доповнювати рекомендоване лікування або звичними (по суті малоефективними) ліками або засобами, використовувати які їм порадили знайомі, сусіди, родичі або інші медичні (включаючи швидку допомогу) працівники.

Чималу роль в перекрученні лікування грає і агресивна реклама харчових добавок, які подаються засобами масової інформації як "унікальний засіб ..." ( "замовляйте терміново, запас обмежений ..."). Ефект унікальності посилюється посиланням на таємниче древневосточное, африканське або "кремлівське" походження. "Гарантированность" ефекту іноді закладається в найменування товару або лицемірну рекомендацію порадитися з лікарем, який навіть при великому бажанні не знайде будь-якій об'єктивній інформації про це чудо-засіб. Посилання на популярність "стародавнього кошти від" в заявленій странепроізводітеле виявляються неспроможними: задані в цій країні питання про це "засобі" викликають подив у місцевого населення.

У своїй практиці ми апелюємо до здорового глузду: своїм хворим ми радимо не вірити рекламі, що виходить від засобів масової інформації про ці диво-засоби, переконуємо їх у тому, що про реальну ефективність лікарського засобу виробник в першу чергу повідомив би професійного співтовариства, а не на радіо чи телебачення.

З огляду на все викладене, можна не вітати створення очолюваного чл.-кор. РАМН проф. В.К.Лепахіним Федерального центру моніторингу безпеки лікарських засобів Росздоровнагляду.

Наш багаторічний досвід дозволяє уявити наше бачення варіантів фармакотерапії при поліморбідності (рис. 4).

Ми виділяємо раціональний і нераціональний варіанти фармакотерапії при поліморбідності. Умовою успішного застосування і досягнення мети при оптимальному варіанті є компетентність лікаря і хворого. В такому випадку ефект досяжний при використанні обгрунтованої технології, коли в зв'язку з клінічної необхідністю і при фармакологічної безпеки хворому призначають одночасно кілька лікарських засобів або форм.

При наявності декількох захворювань необхідно призначати препарати з доведеним відсутністю взаємовпливу. Для досягнення більшого ефекту при лікуванні одного захворювання з метою потенціювання одного ефекту призначають препарати односпрямованого дії у вигляді декількох лікарських форм різних найменувань або у вигляді готових лікарських форм заводського виробництва (наприклад, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту та діуретик в одній таблетці - "polypills", у вигляді таблеток декількох розрізняються за хімічним складом лікарських препаратів, але запечатаних в один блістер, причому навіть із зазначенням часу прийому і т.п.).

Іншим варіантом раціональної фармакотерапії при поліморбідності є розробляється нами принцип багатоцільовий монотерапії, тобто одночасне досягнення лікувальної мети при наявності системного ефекту даного лікарського препарату.

Так, що увійшли в європейські та національні рекомендації показання до призначення α-адреноблокатори доксазозина чоловікам, які страждають на артеріальну гіпертонію і гіперплазію передміхурової залози, були детально розроблені нашої співробітницею Е.А.Клімановой, яка показала також, що при призначенні цього препарату можлива корекція легких форм інсулінорезистентності і гіперглікемії. Інша наша співробітниця М.І.Кадіская вперше показала системні неантіліпідеміческіе ефекти статинів, названі пізніше плейотропними.

Ми вважаємо, що саме багатоцільова монофармакотерапії багато в чому дозволить уникнути тих нераціональних варіантів фармакотерапії при поліморбідності, які представлені в правих стовпцях схеми і про які було сказано вище.

Таким чином, ми вважаємо, що поліфармакотерапіі слід вважати призначення більше двох лікарських препаратів різного хімічного складу на один прийом або протягом 1 добу.

Обгрунтована лікарська поліфармакотерапіі в сучасній клінічній практиці за умови її безпеки і доцільності не тільки можлива і прийнятна, але в складних і важких ситуаціях необхідна.

Необгрунтоване, непоєднуване, одночасне або протягом 1 добу призначений велика кількість лікарських препаратів одному хворому слід вважати нераціональної поліфармакотерапіі або "лікарської полипрагмазией".

Доречно згадати думку відомого терапевта І.Мадьяра (1987 р), який, виходячи з принципу єдності лікувально-діагностичного процесу, запропонував більш широко трактувати поняття «полипрагмазия». Він вважає, що лікувальної полипрагмазии нерідко передує полипрагмазия діагностична (надлишкові дії лікаря, спрямовані на діагностику захворювань, в тому числі з використанням суперсучасних, як правило, дорогих методів дослідження), а діагностична та терапевтична полипрагмазия, тісно переплітаючись і провокуючи один одного, породжують незліченні ятрогении. Обидва види полипрагмазии породжуються, як правило, "недисциплінованим лікарським мисленням".

Нам видається, що цей вельми складне питання вимагає особливого вивчення і обговорення.

З одного боку, не можна не визнати, що багато лікарів, особливо молоді, слабо володіють прийомами клінічної діагностики, що не взаємозамінності і взаємодоповнюваності різних методів діагностики за краще призначати "додаткові" обстеження ( "інструменталізму" від незнання!), Отримавши висновок, нерідко навіть не обтяжують себе ознайомленням з ним. До того ж рідкісний лікар в сучасній практиці супроводжує хворого під час проведення діагностичних маніпуляцій, обмежується готовим висновком і не вникає при цьому в структуру оригінальних показників.

Величезна завантаження лабораторій і служб технічної діагностики обумовлена \u200b\u200bзатвердженими стандартами і діагностичними схемами, не завжди враховують матеріально-технічні та економічні можливості даного ЛПУ.

Діагностична складова вартості лікувально-діагностичного процесу неухильно збільшується, фінансових потреб сучасної охорони здоров'я не витримує економіка навіть високорозвинених країн.

З іншого боку, будь-який лікар легко доведе, що призначене ним "додаткове" діагностичне обстеження було вкрай необхідно як має цільове призначення і в принципі буде прав.

Кожен лікар може привести не один приклад, коли було виявлено важке або прогностично несприятливий захворювання при проведенні випадкової ( "про всяк випадок"!) Діагностичної маніпуляції. Кожен з нас є прихильником раннього і постійно проводиться онкопоіска.

Сучасні діагностичні системи практично безпечні для здоров'я, маніпуляції, які використовуються при їх проведенні, легко переносяться, так що поняття "користь-шкода" стає умовним.

Мабуть, говорячи про сучасні аспекти "діагностичної полипрагмазии" потрібно мати на увазі обгрунтування "мета-вартість".

Ми навмисно вживаємо поняття "мета", підміняється в деяких посібниках з фармакоекономіки терміном "доцільність". Економічної "доцільністю" деякі не готові до ключових ролей політики-економісти легко підмінюють етичне поняття "мета". Так, згідно з думкою деяких з них державне забезпечення лікувально-діагностичного процесу недоцільно і т.п.

Метою є якомога більш раннє виявлення хронічного захворювання. Таким чином, сам собою напрошується висновок про необхідність проведення кратного протягом усього життя людини докладного медичного обстеження, тобто диспансеризації, що має на увазі обов'язкове отримання результатів за допомогою лабораторних, ендоскопічних і променевих технологій.

Грунтуючись на московському досвіді, вважаємо, що такий варіант розвитку охорони здоров'я можливий.

Пропонуємо нашу рубрификации різних варіантів полипрагмазии (рис. 5).

Ми вважаємо, що для попередження необгрунтованої діагностичної та лікувальної полипрагмазии у осіб старших вікових груп лікаря необхідно дотримуватися наступних принципових положень.

1. Ризик обстеження повинен бути менше ризику невстановленої хвороби.
2. Дообстеження необхідно призначати насамперед для підтвердження, але не для відхилення попереднього діагнозу, який повинен бути обгрунтований.
3. Дотримуватися правила, сформульованому відомим терапевтом і клінічним фармакологом Б.Е.Вотчалом: "Поменше ліків: тільки те, що абсолютно необхідно". Відсутність прямих показань до призначення препарату є протипоказання.
4. Дотримуватися "режиму малих доз" щодо майже всіх препаратів, за винятком антибактеріальних ( "тільки доза робить ліки отрутою"; втім, справедливо і зворотне: "тільки доза робить отруту ліками").
5. Правильно обирати шляхи виведення ліків з організму літньої людини, віддаючи перевагу препаратам з двома і більше коліями виведення.
6. Кожне призначення нового препарату повинно бути ретельно виваженим з урахуванням особливостей дії препарату (фармакокінетики і фармакодинаміки) і так званих побічними ефектів. Відзначимо, що з ними слід ознайомити і самого хворого. Прописуючи нові ліки, необхідно подумати, чи не варто скасувати якесь "старе".

Наявність у літнього хворого множинної патології, мозаїчності і безвиході клінічних проявів, складне і химерне сплетіння скарг, симптомів і синдромів, обумовлених клінічними проявами процесів старіння, хронічних захворювань і лікарських впливів (рис. 6), роблять лікування процесом творчим, при якому найкраще рішення можливо тільки завдяки мисленню лікаря.

На жаль, сучасні фахівці, особливо вузькі, стали забувати давно вироблене просте правило, що дозволяє уникати лікарської поліпрагмазії: хворий (звичайно, крім ургентних ситуацій) не повинен отримувати більше 4 препаратів одночасно, а питання збільшення обсягів лікування повинні вирішуватися спільно кількома фахівцями (консиліумом) . При спільному обговоренні легше передбачити можливе лікарська взаємодія, реакцію цілісного організму.

При лікуванні кожного конкретного хворого слід діяти згідно зі старими заповідям: "est modus in rebus" (знай міру) і "non nocere" (не нашкодь).

література

1. Енциклопедичний словник медичних термінів. МЕДпресс, 1989.
2. Лазебник Л.Б. Практична геріатрія. , 2002.
3. Лазебник Л.Б., Конєв Ю.В., Міхєєва О.М. Багатоцільова монотерапія α -адренобло Катор в геріатричної практиці. М., 2006.
4. Чи Е.Д. Діагностика і лікування безбольової ішемії міокарда. Дис. ... д-ра мед. наук, 2005.
5. Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Зміни функціонального стану організму у хворих на ішемічну болез нью серця після імплантації електро кардіостимуляторів різних типів. Кровообіг. 1989; 1: 57-9.
6. Башкаева М.Ш., Мілюкова О.М., Лазебник Л.Б. Залежність кількості щодня прийнятих лікарських препаратів від функціональної активності літніх. КЛИНИЧ. геронтол. 1998; 4: 38-42.
7. Мохов А.А. Проблеми судового з'ясуємо с тва справ про відшкодування шкоди, причи ненного здоров'ю або життю громадянина при наданні медичної допомоги. Мед. право. 2005; 4.
8. Остроумова О.Д. Особливості лікування серцево-судинних захворювань в пожі лом віці. Сердечн. недостаточн. 2004; 2: 98-9.
9. Климанова Е. А. Монотерапия альфа-ад реноблокатором доксазозином артеріальний ної гіпертонії і доброякісної ги перплазіі передміхурової залози у чоловік чин старших вікових груп. Дис. ... канд. мед. наук. 2003.
10. Кадіская М.І. Неліпідні ефекти статинів і фібратів при вторинної про профілактику ішемічної хвороби серця у жінок. Дис. ... канд. мед. наук. 1999.
11. Bleuler 1922 (цит. За: Ельштейн Н.В. Помилки в.гастроентерологіі. Таллінн, 1991; 189-90).
12. Мадяр І. Диференціальна диагно стіки захворювань внутрішніх органів. Вид. АН Угорщини, 1987; I-II: 1155 Отримати.
13. Лазебник Л.Б., Гайнулін Ш. М., Назаренко І.В. та ін. Організаційні заходи щодо боротьби з артеріальною гіпертензією. Ріс. кардіологіч. журн. 2005; 5: 5-11.
14. Вотчал Б.Є. Проблеми і методи сучас менной терапії. Праці 16-го Всесоюзного з'їзду терапевтів. М .: Медицина, 1972; 215-9.

5, Разуванова Е.М. 5, Макєєв Д.Г. 5, Аскерова А.А. 5
1 ФГБОУ ВО РНІМУ ім. Н.І. Пирогова МОЗ Росії, Москва
2 ОСП ФГБОУ ВО «РНІМУ ім. Н.І. Пирогова »МОЗ Росії« РГНКЦ », Москва; ФГАОУ ВО «Російський університет дружби народів», Москва
3 ОСП ФГБОУ ВО «РНІМУ ім. Н.І. Пирогова »МОЗ Росії« РГНКЦ », Москва; ФГБОУ ВО «РНІМУ ім. Н.І. Пирогова »МОЗ Росії, Москва
4 ОСП Російський геронтологічний науково-клінічний центр - ФГБОУ ВО РНІМУ ім. Н.І. Пирогова МОЗ Росії, Москва, Росія
5 ФГАОУ ВО «Російський університет дружби народів», Москва

Населення Землі старіє, і даний процес багато в чому обумовлений досягненнями в фармакології. Призначення сучасних лікарських засобів (ЛЗ) літнім людям сприяє продовженню їхнього життя, запобігає розвитку деяких захворювань і ускладнень, але використання надлишкової кількості ЛЗ літніми людьми може стати причиною небажаних реакцій, в т. Ч. Серйозних і з летальним результатом. При цьому оскільки пацієнти старіють і стають крихкими, акцент фармакотерапії зміщується в бік контролю симптомів захворювань, поліпшення якості життя і мінімізації використання потенційно небезпечних профілактичних ЛЗ, які принесуть невелику користь протягом відносно короткого очікуваної тривалості життя.
Для зменшення ризику негативних наслідків поліпрагмазії у літніх пацієнтів може бути рекомендований ряд підходів, що включають освітні заходи, допоміжні комп'ютерні системи, а також представлені авторами в даній статті сучасні методи: шкали розрахунку антихолинергической навантаження, STOPP / START-критерії, критерії Бірса, Індекс раціональності застосування лікарських засобів, індекси коморбидности. Застосування під час лікарського аудиту цих інструментів дозволяє зменшити лікарську навантаження і підвищити безпеку фармакотерапії.

Ключові слова: літні, безпеку, полипрагмазия.

Для цитування:Ткачова О.М., Переверзєв А.П., Ткачова, Котовська Ю.В., Шевченко Д.А., Апресян В.С., Філіппова О.В., Данилова М.Г., Разуванова Е.М., Макєєв Д.Г., Аскерова А.А. Оптимізація лікарських призначень у пацієнтів похилого та старечого віку: чи можна перемогти поліпрагмазію? // РМЗ. 2017. №25. С. 1826-1828

Optimization of medicinal prescriptions in patients of elderly and senile age: is it possible to defeat polypharmacy?
Tkacheva O.N. 1, Pereverzev A.P. 1,2, Runikhina N.K. 1, Kotovskaya Yu.V. 1,2, Shevchenko D.A. 2, Apresyan V.S. 2, Filippova A.V. 2, Danilova M.G. 2,
Razuvanova E.M. 2, Makeev D.G. 2, Askerova A.A. 2

1 Russian gerontological scientific and clinical center, Moscow
2 Peoples "Friendship University of Russia, Moscow

The population of the Earth is aging, and this process is largely due to advances in pharmacology. The appointment of modern medicines to elderly people contributes to the prolongation of their life, prevents the development of certain diseases and complications, but the use of excessive amounts of drugs by elderly people can lead to adverse drug events, including serious and fatal ones. At the same time, as the patients become older and frailer, the emphasis of pharmacotherapy shifts towards controlling the symptoms of diseases, improving the quality of life and minimizing the use of potentially dangerous preventive drugs that will benefit little over a relatively short expected life expectancy . To reduce the risk of negative consequences of polypharmacy in elderly patients, a number of approaches can be recommended that include educational activities, ancillary computer systems, and modern methods presented by the authors in this article: anticholinergic load scales, STOPP / START criteria, Bierce criteria, index of rational drugs administration, comorbidity indices. The use of these tools during the drug audit can reduce the drug load and improve the safety of pharmacotherapy.

Key words: elderly, safety, polypharmacy.
For citation: Tkacheva O.N., Pereverzev A.P., Runikhina N.K. et al. Optimization of medicinal prescriptions in patients of elderly and senile age: is it possible to defeat polypharmacy? // RMJ. 2017. № 25. P. 1826-1828.

Статтю присвячено питанням оптимізації лікарських призначень у пацієнтів похилого та старечого віку. Для зменшення ризику негативних наслідків поліпрагмазії у літніх пацієнтів може бути рекомендований ряд підходів, що включають освітні заходи, допоміжні комп'ютерні системи, а також інші представлені в статті сучасні методи.

література

1. Ilango S., Pillans P., Peel N.M. et al. Prescribing in the oldest old inpatients: a retrospective analysis of patients referred for specialist geriatric consultation // Intern Med J. 2017 Sep. Vol. 47 (9). P.1019-1025. doi: 10.1111 / imj.13526
2. Наказ МОЗ України від 02.11.2012 № 575н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги за профілем« клінічна фармакологія »(рег. № 26215 від 20.12.2012).
3. Полипрагмазия в клінічній практиці: проблема та рішення / під общ.ред. Д.А. Сичова; науч. ред. В.А. Відділення. СПб .: Професія, 2016. 224 с. .
4. Volaklis K.A., Thorand B., Peters A. et al. Physical activity, muscular strength, and polypharmacy among older multimorbid persons: Results from the KORA-Age study // Scand J Med Sci Sports. 2017 Mar 22. doi: 10.1111 / sms.12884.
5. Johnell K., Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly: A study of over 600,000 elderly patients from the Swedish prescribed drug register // Drug Saf. 2007. Vol. 30. P.911-918.
6. Paul Gallagher, Denis O'Mahony. STOPP (Screening Tool of Older Persons 'potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria // Age and Ageing 2008. Vol. 37. P.673-679. doi: 10.1093 / ageing / afn197
7. O'Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C., et al. STOPP and START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age // European Geriatric Medicine. 2010. Vol. 1. P. 45-51.
8. Denis O'Mahony, David O'sullivan, Stephen Byrne et al. STOPP / START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing. 2015. Vol. 44. P.213-218.
9. Fick D.M., Semla T.P., Beizer J. et al. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // J Am Geriatr Soc. 2015 Nov. Vol. 63 (11). P.2227-2246. doi: 10.1111 / jgs.13702
10. Rockwood K., Song X., MacKnight C. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30. Vol. 173 (5). P.489-495.
11. Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman et al. The Charlson Comorbidity Index Can Be Used Prospectively to Identify Patients Who Will Incur High Future Costs. PLoS ONE 9 (12): e112479. doi: 10.1371 / journal.pone. 0112479
12. Steven R. Austin, Yu-Ning Wong, Robert G. Uzzo, J. Robert Beck, and Brian L. Egleston. Why summary comorbidity measures such as the Charlson Comorbidity Index and Elixhauser score work. Med Care. 2015 September. Vol. 53 (9). P. e65-e72. doi: 10.1097 / MLR.0b013e318297429c
13. Carla F., Justiniano, B.S., David C. et al. Comorbidity-Polypharmacy Score: A novel adjunct in post- emergency department trauma triage // J Surg Res. 2013 May 1. Vol. 181 (1). P.16-19. doi: 10.1016 / j.jss.2012.05.042
14. Lillian Min, MSHS, Neil Wenger, Anne M. et al. When Comorbidity, Aging, and Complexity of Primary Care Meet: Development and Validation of the Geriatric CompleXity of Care Index J Am Geriatr Soc. 2013 April. Vol. 61 (4). P.542-550. doi: 10.1111 / jgs.12160
15. Mubang R.N., Stoltzfus J.C., Cohen M.S. et al. Comorbidity-Polypharmacy Score as Predictor of Outcomes in Older Trauma Patients: A Retrospective Validation Study // World J Surg. 2015 Aug. Vol. 39 (8). P.2068-2075. doi: 10.1007 / s00268-015-3041-5
16. Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson et al. Deprescribing proton pump inhibitors. Evidence-based clinical practice guideline // Canadian Family Physician. May 2017. 63 (5). P. 354-364;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. et al. Evidence-based clinical practice guideline for deprescribing benzodiazepine receptor agonists // Unpublished manuscript. 2016.
18. http://deprescribing.org
19. Young J., Murthy L., Westby M. et al. Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance // BMJ. 2010. Vol. 341. P. c3704.
20. O'Mahony R., Murthy L., Akunne A., Young J. Guideline Development Group. Synopsis of the National institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium // Ann Intern Med. 2011. Vol. 154. P.746-751.
21. Deepti Kukreja, Ulf Günther, and Julius Popp. Delirium in the elderly: current problems with increasing geriatric age // Indian J Med Res. 2015 Dec. Vol. 142 (6). P.655-662. doi: 10.4103 / 0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham J.E., Unwin B.K. Delirium in older persons: evaluation and management // Am Fam Physician. 2014. Vol. 90. P.150-158.
23. Wakabayashi H., Sakuma K. Comprehensive approach to sarcopenia treatment // Curr Clin Pharmacol. 2014 May. Vol. 9 (2). P.171-180.

Кафедра психіатрії і наркології, Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Санкт-Петербурзький державний університет»

РЕЗЮМЕ: У статті розглянута проблема застосування поєднань антипсихотиков. На сьогоднішній день розрив між результатами доказової медицини і реальної повсякденною практикою лікаря комбінованої терапії антипсихотиками досить великий. На підставі даних літератури представлений огляд причин і негативних наслідків антипсихотической полипрагмазии, а також описані клінічні ситуації, в яких вона виправдана. Результати досліджень дозволяють рекомендувати комбіновану антипсихотическую терапію пацієнтам, яким не допомогли мінімум три курси монотерапії антипсихотиками, включаючи клозапін; по-можливості аугментіровать антипсихотическую терапію препаратами інших класів; при неминучості антипсихотической полипрагмазии враховувати дози препаратів (рісперідоновие і хлорпромазіновие еквіваленти). Варто підкреслити, що більшість пацієнтів, що проходять курс комбінованої антипсихотичної терапії, здатні благополучно перейти до монотерапії антипсихотиков, тим самим знизивши витрати на лікування і підвищивши комплаентность.

Комбінована терапія психотичних розладів на різних етапах лікування може бути як мінімум трьох видів: комбінація антипсихотичних засобів та психотерапевтичних реабілітаційних методик; метод потенціювання - комбінація антипсихотиков та інших видів психотропних засобів - антидепресантів, стабілізаторів настрою і транквілізаторів; комбінація двох і більше антипсихотичних препаратів. Особливістю сучасного етапу психофармакотерапии є масова полипрагмазия, т. Е. Широке застосування різних комбінацій психотропних засобів. До 80-90% хворих як в стаціонарі, так і амбулаторно одномовременно отримують два або більше психотропних препарату.

Клінічні рекомендації по оптимальному використанню психотропних препаратів широкодоступним, однак призначення їх в реальних умовах повсякденної практики зазвичай відрізняється від пропонованих алгоритмів. Полипрагмазия, застосування високих доз антипсихотичних препаратів, а також підтримуючу терапію бензодіазепінами або антихолінергічними речовинами не мають надійної доказової бази і можуть викликати серйозні несприятливі ефекти.

Під антипсихотической полипрагмазией розуміють комбіноване призначення двох і більше антипсихотичних препаратів. Думки про тимчасове критерії для констатації полипрагмазии розходяться: одні автори вважали полипрагмазией комбіновану терапію протягом 14 днів, інші - 60 або 90 діб. Е. Leckman-Westin і співавтори (2014 року) висловили думку, що найбільш доречною, доцільною мірою є термін більше 90 діб з можливим перервою тривалістю 32 дня, так як саме цей період характеризується чутливістю 79,4% і специфічністю 99,1%. Короткі епізоди прийому комбінації антипсихотиков можуть бути присутніми при зміні терапії, перехід від одного препарату до іншого, що відповідає сучасним стратегіям лікування.

Антипсихотична полипрагмазия продовжує залишатися поширеним явищем як у вітчизняній, так і в зарубіжній клінічній практиці. Поширеність полипрагмазии антипсихотиков, за даними різних досліджень, коливається від 7 до 50%, а в більшості джерел становить від 10 до 30%. Аналіз значної кількості досліджень з майже 1,5 млн учасників (82,9% - хворі на шизофренію) показав, що середня частота антипсихотической полипрагмазии в світі складає 19,6%. Найбільш часто використовуваним варіантом комбінованої терапії є поєднання антипсихотиков першого і другого покоління (42,4%), друге місце займає комбінація двох антипсихотиков першого покоління (19,6%), після неї - другий генерації (1,8%). Протягом періоду з 1970-х по 2000-ті роки середня частота використання антипсихотической полипрагмазии значимо не змінювалася (1970-1979: 28,8%; 1980-1989: 17,6%; 1990-1999: 22,0%; 2000- 2009: Додати 19,2%, p \u003d 0,78). Однак присутні помітні відмінності в регіонах: в Азії і Європі поліпрагмазію можна зустріти частіше, ніж в Північній Америці, в Азії - частіше, ніж в Океанії. Відмінності показників поширеності полипрагмазии можуть пояснюватися різними демографічними та клінічними характеристиками вибірок, а також різною тривалістю досліджень. Найбільша поширеність антипсихотической полипрагмазии відзначається у пацієнтів психіатричних стаціонарів (більш ніж у половини хворих). Її призначення корелює із застосуванням антипсихотиков першої генерації і коректорів, наявністю діагнозу «шизофренія», більш рідкісним використанням антидепресантів і більш частим - пролонгованих форм антипсихотиков.

Результати анкетування вітчизняних психіатрів дозволили спростувати припущення про те, що причиною застосування високих доз і комбінацій антипсихотиков, так само як і причиною розвитку невдалого лікування, в більшості випадків є лише несприятливий перебіг захворювання та / або відносна резистентність деякої частини хворих до антипсихотической монотерапії в помірних дозах . За наявними даними, при купировании загострень 40% психіатрів вважають за краще використовувати комбінації «класичних» антипсихотиків. 10% лікарів вважають за краще додавати другий антипсихотик в схему лікування при недостатній ефективності першого, причому переважна більшість фахівців нарощують дозу. 7,5% опитаних лікарів висловилися за перевагу використання для профілактики рецидивів хвороби комбінацій антипсихотиков. З'ясувалося, що психіатри, що працюють в чоловічих відділеннях, для купірування загострень шизофренії вважають за краще використовувати комбінації двох і більше антипсихотиков (в основному - традиційних), але практично не застосовують для цих цілей монотерапию антипсихотиками другої генерації. Ймовірно, такого роду переваги обумовлені бажанням швидше редукувати дезорганізацію поведінки, імпульсивність і агресивність, які, як відомо, більш виражені у пацієнтів-чоловіків. Певну роль, як видно, грає дистрес, що виникає у психіатрів при роботі з найбільш важким контингентом хворих. Більшість працюючих в жіночих відділеннях лікарні лікарів вважають за краще використовувати монотерапію антипсихотиков першої генерації, хоча і серед них є прихильники полипрагмазии. На монотерапії зупинили свій вибір лише психіатри, що працюють в реабілітаційному відділенні. Серед психіатрів зі стажем роботи понад 10 років питома вага «поліпрагматіков» досягає максимуму, мабуть, внаслідок застарілих стереотипів лікування.

Можна не сумніватися недостатня обґрунтованість антипсихотической полипрагмазии. Комбінована терапія нерідко призначається без достатніх підстав і можливість лікарських взаємодій недоучітивается. Так, приблизно п'ята частина амбулаторних хворих на шизофренію поряд з пролонгованими нейролептиками додатково отримує традиційні нейролептики або останнім часом атипові антипсихотики всередину, що може повністю нівелювати позитивні особливості їх клінічного дії.

Докази ефективності полипрагмазии зустрічаються лише в невеликих рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях, описах клінічних випадків і найчастіше базуються на особистому досвіді лікаря. Практично відсутні доклінічні дослідження комбінацій антипсихотиков, хоча вивчаються варіанти аугментации антипсихотичної терапії препаратами інших класів. Досить багато уваги приділяється виявленню антипсихотического потенціалу з'єднань, на тварин вивчають побічні ефекти, проте це не поширюється на комбінований ву антипсихотическую терапію.

Єдиної думки про наслідки антипсихотической полипрагмазии в даний час не вироблено. Більшість досліджень свідчить про те, що антипсихотична полипрагмазия пов'язана з цілим рядом негативних наслідків, включаючи підвищення ризику побічних ефектів у порівнянні з монотерапією і збільшення витрат на охорону здоров'я.

На прикладі аналізу 575 історій хвороби Є.В. Снедковим і К. Бадрі було продемонстровано, що застосування комбінацій антипсихотичних препаратів пов'язане з більш низькою якістю ремісій, що може бути обумовлено низкою факторів, в тому числі більшою вагою психічного стану, наявністю терапевтичної резистентності і низькою комплаентность хворих. Імовірність розвитку побічних ефектів зростає пропорційно кількості призначених препаратів.

Найбільш переконливо небажані наслідки антипсихотической полипрагмазии показані для екстрапірамідних побічних ефектів, що супроводжуються застосуванням антихолінергічних препаратів, для підвищення рівня пролактину. Обидва ці побічних ефекту можуть бути пояснені більшою сумарною дозою і блокадою дофамінових рецепторів. Хоча зменшення доз кожного препарату при їх комбінації може сприяти зниженню побічних ефектів, ймовірність ефективності їх впливу може знижуватися з більшою ймовірністю. Розбіжність даних про частоту акатизии при антипсихотической полипрагмазии свідчить на користь гіпотези про те, що вона пов'язана в першу чергу не з дофаминергической системою. Це узгоджується з частою відсутністю ефекту від застосування антихолінергічних препаратів, на відміну від бета- блокаторів і бензодіазепінів. Крім того, антипсихотична полипрагмазия пов'язана зі збільшенням ризику метаболічного синдрому. На користь необхідності уникати антипсихотическую поліпрагмазію свідчать дані про підвищений ризик таких побічних ефектів, як паркінсонізм, гіперпролактинемія, гіперсалівація, седація і сонливість, когнітивні порушення, цукровий діабет і, можливо, дисліпідемія.

Відзначено, що при одночасному призначенні двох або більше антипсихотиков більшість лікарів не враховують хлорпромазіновие еквіваленти, що стає найбільш частою причиною нераціональної терапії, а в підсумку - нейротоксического впливу високих і надвисоких сумарних доз на інтегративні (лобові) функції, уповільнення процесів відновлення, погіршення якості ремісій , розвитку психічних і соматоневрологических побічних ефектів.

У той же час не можна виключити ефект когорти: морально-психологічна орієнтація індивіда на стандарт поведінки, характерний для тієї суспільної групи, до якої він належить (мається на увазі стиль життя, недотримання дієти і куріння, нижчий рівень освіти пацієнтів). Неоднозначними вважаються дані щодо збільшення у вазі, подовження інтервалу QT і збільшення ризику смертності. Відсутні переконливі дані щодо потенційних адиктивних властивостей і таких можливих негативних наслідків, як пізня дискінезія, злоякісний нейролептичний синдром, агранулоцитоз, раптова серцева смерть, судоми і підвищення рівнів печінкових ферментів.

Висловлено припущення, що полипрагмазия пов'язана з підвищеним ризиком смертності психічно хворих. За даними літератури, вона досягає вдвічі більшої частоти в порівнянні із загальною популяцією і не може пояснюватися підвищеним ризиком суїциду. Хворі на шизофренію частіше хворіють на серцево-судинними захворюваннями і діабетом. Це пов'язано як зі стилем життя, характером харчування, курінням, більш низьким рівнем освіти, так і з антипсихотической терапією, що викликає, наприклад, подовження інтервалу QT і шлуночкову тахікардію типу «пірует». Показано, що ризик смерті від серцево-судинної патології зростає зі збільшенням дози антипсихотика незалежно від його покоління. Втім, у хворих на шизофренію, які не отримують антипсихотики, смертність в 10 разів більше, ніж тих, хто проходить фармакотерапию. Довгострокові ефекти полипрагмазии з цієї точки зору недостатньо вивчені. Існують дані про підвищення ризику смерті зі збільшенням кількості застосовуваних антипсихотиков.

Дослідження когнітивного дефіциту показало, що він залежить від доз препаратів (рісперідонових і хлорпромазінових еквівалентів), а не безпосередньо від кількості призначених препаратів (дозування більше 5-6 мг рісперідонових еквівалентів були асоційовані з більш низькими результатами BACS). Важливо відзначити, що при комбінації антипсихотичних препаратів призначаються дози часто перевищують рекомендовані.

Даних про несприятливі наслідки антипсихотической полипрагмазии трохи і вони суперечливі. Більшість досліджень були або проведені на основі аналізу історій хвороби, або є описовими дослідженнями, часто з невеликим розміром вибірки і відсутністю контрольної групи. Деякі дослідники показали відсутність впливу або навіть поліпшення стану пацієнтів щодо побічних ефектів при терапії певними комбінаціями антипсихотиков і / або після додавання другого антипсихотика або при зниженні дози першого антипсихотика. Наприклад, комбінація двох антипсихотиков зі зменшенням дози спочатку застосовувався препарату може допомогти нормалізувати рівень глюкози при лікуванні клозапином або рівень пролактину і вираженість екстрапірамідних розладів, пов'язаних з терапією рисперидоном, при збереженні достатнього рівня блокади дофаминовой передачі, а значить, і терапевтичної ефективності. У багатьох досліджень повідомлялося, що аугментація антипсихотичної терапії антипсихотиков другої генерації Арипіпразол призводить до зменшення таких побічних ефектів, як седація і сонливість, гіперсалівація, збільшення маси тіла, дисліпідемія, гіперпролактинемія і сексуальна дисфункція, ймовірно, завдяки його властивостям часткового агоніста дофамінових рецепторів 2-го типу. Залишається неясним, яким чином застосування арипіпразолу може сприяти зниженню ваги і зменшенню метаболічних порушень, асоційованих з прийомом клозапина і оланзапина. У деяких дослідженнях було показано позитивний вплив на рівень глюкози додавання в схему лікування кветиапина при зниженні дози клозапіну, на рівень пролактину і екстрапірамідних розладів - комбінування зіпрасідона або малих доз галоперидолу з низькими дозами рисперидону. Дослідження, в якому рисперидон або зіпрасідон були призначені в комбінації з клозапином, показало, що пацієнти продовжували набирати вагу і значущих відмінностей в побічні ефекти не спостерігалося. Невідомо, чи буде ефект зменшення небажаних явищ спостерігатися при призначенні антипсихотиків з низьким ризиком побічних ефектів при аугментации терапії клозапином або оланзапіном без зниження їх дози. Результати мета-аналізу свідчать про позитивний ефект антипсихотической полипрагмазии в разі застосування клозапіну.

Популярність полипрагмазии пояснюють тим, що, на жаль, у третини пацієнтів не вдається досягти повної відповіді на антипсихотическую терапію. У керівництві по психофармакотерапії Групи з вивчення результатів у пацієнтів з шизофренією в рекомендаціях по стратегіям аугментации зазначено, що у багатьох хворих відзначається неповний відповідь на монотерапію. У цих випадках полипрагмазия є складовою стратегій із застосуванням клозапіну. У клінічній практиці в 60% випадків клозапин призначається не у вигляді монотерапії, а в поєднанні з іншими антипсихотиками. Хоча фундаментальні наукові дослідження говорять про те, що аугментація клозапина іншими антипсихотиками сприяє більшому зв'язуванню дофамінових рецепторів, в клінічних дослідженнях її ефективність не була продемонстрована в достатній мірі. Велика частина досліджень присвячена комбінації клозапіну і рисперидону. Поєднання рисперидону з клозапином вивчалося в рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях. Лише в одному з них поєднана терапія значимо відрізнялася по чиниться на вираженість психопатологічних розладів ефекту. В цілому в дослідженнях даного поєднання препаратів не було продемонстровано належний рівень ефективності та безпеки для включення його в рекомендації з лікування пацієнтів з терапевтично резистентної шизофренію. Відсутність відмінностей від плацебо при аугментации терапії клозапином було також показано для амісульприду і арипіпразолу. Останні мета-аналізи аугментации клозапина і ефективності полипрагмазии свідчать про те, що вигода від неї може бути відсутнім або бути незначною. Більше підстав існує для аугментации антипсихотика психотропними препаратами інших класів, наприклад нормотімікі.

Як приклади застосування поліпрагмазії в клінічній практиці можна навести кілька схем, що обговорювалися у пресі за результатами ретроспективних клінічних спостережень. Так, додаткове до рисперидону або оланзапін призначення тиоридазина в початковий період терапії дозволило купірувати тривогу і ажитацію. В інших повідомленнях наводився позитивний досвід короткочасного додавання антипсихотика для купірування атипової маніакальною симптоматики, що виникла після призначення рисперидону або оланзапина. У цьому випадку неможливо судити про те, чи є цей ефект наслідком фармакологічної дії або це спонтанні явища в рамках динаміки шизоаффективного патології. При цьому не обговорюється можливість переходу на інший атиповий антипсихотичний препарат, додавання стабілізатора настрою або оптимізації дозування спочатку обраного кошти.

Комбінація двох і більше типових нейролептиків в більшості випадків не має свідчень. Існує мало даних, які підтверджують доцільність використання комбінацій антипсихотиков, якщо монотерапія була ефективною. Хоча такі стратегії комбінації препаратів широко використовуються в клінічній практиці, вони знаходяться поза фокусом уваги керівництва по діагностиці та лікуванню шизофренії.

Перехід від антипсихотической полипрагмазии до монотерапії антипсихотиков розглядався в дуже обмеженій кількості досліджень. У деяких з них 50-67% пацієнтів благополучно перенесли таку корекцію психофармакотерапії. Значущих відмінностей по кількості госпіталізацій і тяжкості симптоматики між групами пацієнтів, які продовжували отримувати два препарати і перейшли до монотерапії, не було. Більшість хворих з числа тих, у кого проводилася корекція лікування в подальшому, після переходу до монотерапії, повернулося до терапії початковим поєднанням препаратів. При цьому є свідоцтво, що у випадках зміни лікуючого лікаря у пацієнтів, які отримують більше одного антипсихотика, переводити їх на монотерапію психіатри не схильні.

Слід зазначити, що у вітчизняних стандартах терапії шизофренії відсутні рекомендації по кількості призначених препаратів, лише наведені рекомендовані дози антипсихотиків. Є вказівки про застосування при терапевтично резистентної шизофренії комбінованої терапії клозапином з іншим антипсихотиков другої генерації (переважно Амісульприд [рівень доказовості С], рисперидоном [C], Арипіпразол [D]), що може мати переваги в порівнянні з монотерапією.

На думку вітчизняних фахівців, в національних стандартах антипсихотичної терапії слід встановити певні обмеження, що стосуються дозування препаратів і використання поліпрагмазії; рекомендовані діапазони доз класичних антипсихотиков повинні бути переглянуті в бік їх зменшення, а потенцирования седативного ефекту в необхідних випадках переважно досягати комбінаціями антипсихотичних препаратів з психотропними засобами інших класів (наприклад, зі стабілізаторами настрою і / або анксиолитиками).

В цілому результати систематичного аналізу побічних ефектів, пов'язаних з антипсихотической полипрагмазией, вказують, що ця область залишається недостатньо вивченою. Крім того, не всі комбінації антипсихотичних препаратів рівнозначні. Антипсихотики застосовують для зменшення психопатологічної симптоматики і страждань пацієнта і, в ідеалі, поліпшення його якості життя та підвищення рівня соціального функціонування. Оскільки немає доказів того, що ефективність антипсихотической полипрагмазии перевищує спостережувану при монотерапії, її використання не може бути рекомендовано.

Незважаючи на те що багато організацій і установ почали реалізацію політики недопущення використання антипсихотической полипрагмазии, існує мало доказів на користь їх заборони в окремих випадках. В даний час немає достатніх даних, щоб оцінити потенційний ризик, переваги і опосередковують фактори результатів, пов'язані з антипсихотической полипрагмазией.

Видається за доцільне рекомендувати комбіновану антипсихотическую терапію пацієнтам, яким не допомогли мінімум три курси монотерапії антипсихотиками, включаючи клозапін. В інших випадках тривалість полипрагмазии повинна бути заснована на клінічній необхідності: при зміні терапії або при подоланні терапевтичної резистентності. При цьому важливо враховувати, що більшість пацієнтів, що проходять курс комбінованої антипсихотичної терапії, здатні перейти до монотерапії антипсихотиков.

Методичні рекомендації щодо усунення практики субоптимального призначення лікарських препаратів, розроблені на основі методичних рекомендацій Maudsley (2001) за призначенням лікарських препаратів, вказують, що полипрагмазии, т. Е. Застосування двох речовин одного і того ж класу, слід уникати, за винятком випадків, коли тобто або база даних, що підтримує таку практику (наприклад, комбінація стабілізаторів настрою), які докази конкретної користі для пацієнта.

Таким чином, можна констатувати розрив між результатами доказової медицини і реальної повсякденною практикою лікаря щодо комбінованої терапії антипсихотиками. Більшість психіатрів використовують поліпрагмазію, однак при цьому слід враховувати, що послідовне перемикання з одного антипсихотического препарату на інший за результативністю може перевершувати комбіновану терапію, а комбіноване лікування антипсихотиками може бути одним із способів подолання терапевтично резистентних станів. Кращим можна вважати додаткове призначення малих доз антипсихотиков до антипсихотиками другої генерації на нетривалий період.

Список літератури

1. Мосолов С.Н. Біологічні методи терапії психічних розладів. Доказова медицина - клінічній практиці / під ред. С.Н. Мосолова. - М., 2012.
2. Мосолов С.Н. Сучасний етап розвитку психофармакотерапії // РМЗ. - 2002. - № 12. - С. 560.
3. Мосолов С.Н., Цукарзі Е.Е., Капілетті С.Г. Aнтіпсіхотіческая фармакотерапія шизофренії: від наукових даних до клінічних рекомендацій // Біологічні методи терапії психічних розладів. Доказова медицина - клінічній практиці / під ред. С.Н. Мосолова. - М., 2012. - С. 11-61.
4. Lelliott P., Paton C., Harrington M. et al. The influence of patient variables on polypharmacy and combined high dose of antipsychotic drugs prescribed for in-patients // Psychiatric Bulletin. - 2002. - Vol. 26. - Р. 411-414.
5. Gallego J.A., Bonetti J., Zhang J., Kane J.M., Correll C.U. Prevalence and Correlates of Antipsychotic Polypharmacy: A Systematic Review and Meta-regression of Global and Regional Trends from the 1970s to 2009 // Schizophrenia Research. - 2012. - Vol. 138 (1). - Р. 18-28. - doi: 10.1016 / j.schres.2012.03.018.
6. Ganguly R., Kotzan J.A., Miller L.S., et al. Prevalence, trends, and factors associated with antipsychotic polypharmacy among Medicaid-eligible schizophrenia patients, 1998-2000 // J Clin Psychiatry. - 2004. - Vol. 65 (10). - Р. 1377-1388.
7. Morrato E.H., Dodd S., Oderda G. et al. Prevalence, utilization patterns, and predictors of antipsychotic polypharmacy: experience in a multistate Medicaid population, 1998-2003 // Clin Ther. - 2007. - Vol. 29 (1). - Р. 183-195. - doi: 10.1016 / j. clinthera.2007.01.002.
8. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Long-term antipsychotic polypharmacy in the VA health system: patient characteristics and treatment patterns // Psychiatr Serv. - 2007. - Vol. 58 (4). - Р. 489-495. - doi: 10.1176 / appi.ps.58.4.489.
9. LeckmanOWestin E., Kealey E., Gupta N. et al. Validation of a claimsObased antipsychotic polypharmacy measure // Pharmacoepidemiology and drug safety. - 2014. - Vol. 23 (6). - Р. 628-635. - doi: 10.1002 / pds.3609. 10. Masand P.S., Berry S.L. Switching antipsychotic therapies // Ann Pharmacother. - 2000. - Vol. 34. - Р. 200-207.
11. Lambert T.J. Switching antipsychotic therapy: what to expect and clinical strategies for improving therapeutic outcomes // J Clin Psychiatry. - 2007. - Vol. 68 (Suppl. 6). - Р. 10-13.
12. Buckley P.F., Correll C.U. Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management // J Clin Psychiatry. - 2008. - Vol. 69 (Suppl. 1). - Р. 4-17.
13. Снедков Є.В., Бадрі К. Фактори, пов'язані з результатами застосування антипсихотиків при лікуванні хворих на шизофренію // Російський психіатричний журнал. - 2007. - № 5. - С. 83-89.
14. Constantine RJ, Andel R., Tandon R. Trends in adult antipsychotic polypharmacy: progress and challenges in Florida "s Medicaid program // Community Ment Health J. - 2010. - № 46 (6). - Р. 523-530 . - doi: 10.1007 / s10597-009-9288-2.
15. Constantine R.J., Boaz T., Tandon R. Antipsychotic polypharmacy in the treatment of children and adolescents in the fee-for-service component of a large state Medicaid program // Clin Ther. - 2010. - Vol. 32 (5). - Р. 949-959. - doi: 10.1016 / j. clinthera.2010.04.021.
16. Gilmer T.P., Dolder C.R., Folsom D.P. et al. Antipsychotic polypharmacy trends among Medicaid beneficiaries with schizophrenia in San Diego County, 1999-2004 // Psychiatr Serv. - 2007. - Vol. 58 (7). - Р. 1007-1010. - doi: 10.1176 / appi. ps.58.7.1007.
17. Correll C.U., Frederickson A.M., Kane J.M. et al. Does antipsychotic polypharmacy increase the risk for metabolic syndrome? // Schizophr Res. - 2007. - Vol. 89 (1-3). - Р. 91-100. - doi: 10.1016 / j.schres.2006.08.017.
18. Faries D., Ascher-Svanum H., Zhu B., et al. Antipsychotic monotherapy and polypharmacy in the naturalistic treatment of schizophrenia with atypical antipsychotics // BMC Psychiatry. - 2005. - Vol. 5. - Р. 26. - doi: 10.1186 / 1471-244X-5-26.
19. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 353 (12). - Р. 1209-1223. - doi: 10.1056 / NEJMoa051688.
20. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Long-term antipsychotic polypharmacy in the VA health system: patient characteristics and treatment patterns // Psychiatr Serv. - 2007. - Vol. 58 (4). - Р. 489-495. - doi: 10.1176 / appi.ps.58.4.489.
21. Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C. et al. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials // Schizophr Bull. - 2009. - Vol. 35 (2). - Р. 443-457. - doi: 10.1093 / schbul / sbn018.
22. Correll C.U., Gallego J.A. Antipsychotic polypharmacy: a comprehensive evaluation of relevant correlates of a long-standing clinical practice // Psychiatr Clin North Am. - 2012. - Vol. 35 (3). - Р. 661-681. - doi: 10.1016 / j.psc.2012.06.007.
23. Uttaro T., Finnerty M., White T. et al. Reduction of concurrent antipsychotic prescribing practices through the use of PSYCKES // Adm Policy Ment Health. - 2007. - Vol. 34 (1). - Р. 57-61. DOI: 10.1007 / s10488-006-0075-x.
24. точив В.А., Снедков Є.В., Бадрі К. Вплив ятрогенних факторів на ефективність і безпеку лікування антипсихотиками // Мат. конф. «Психіатрія та наркологія в XXI столітті». - 2008. - С. 205-213.
25. Goff D.C., Freudenreich O. Focus on polypharmacy in schizophrenia: does anyone truly benefit? // Int J Neuropsychopharmacol. - 2004. - Vol. 7 (2). - Р. 109-111. - doi: 10.1017 / S1461145704004183. 26. Megna J.L., Kunwar A.R., Mahlotra K. et al. A study of polypharmacy with second generation antipsychotics in patients with severe and persistent mental illness // J Psychiatr Pract. - 2007. - Vol. 13 (2). - Р. 129-137. - doi: 10.1097 / 01. pra.0000265773.03756.3e.
27. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калінін В.В., Єрьомін А.В., Сулимів Г.Ю. Аналіз впливу атипових антипсихотики на 5-факторну модель шизофренії // Соціальна й клінічна психіатрія. - 2003. - Т. 13, № 3. - С. 45-52.
28. Stahl S.M., Grady M.M. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation // Curr Med Chem. - 2004. - Vol. 11 (3). - Р. 313-327.
29. Tranulis C., Skalli L., Lalonde P. et al. Benefits and risks of antipsychotic polypharmacy: an evidence-based review of the literature // Drug Saf. - 2008. - Vol. 31 (1). - Р. 7-20.
30. Zink M., Englisch S., Meyer-Lindenberg A. Polypharmacy in schizophrenia // Curr Opin Psychiatry. - 2010. - Vol. 23 (2). - Р. 103-111. - doi: 10.1097 / YCO.0b013e3283366427.
31. Centorrino F., Ventriglio A., Vincenti A., et al. Changes in medication practices for hospitalized psychiatric patients: 2009 versus 2004 // Hum Psychopharmacol. - 2010. - 25 (2). - Р. 179-186. doi: 10.1002 / hup.1095.
32. Geyer M.A., Ellenbroek B. Animal behavior models of the mechanisms underlying antipsychotic atypicality // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2003. - 27. - Р. 1071-1079.
33. Honer W.G., Procyshyn R.M., Chen E.Y.H., MacEwan G.W., Barr A.M. A translational research approach to poor treatment response in patients with schizophrenia: clozapine-antipsychotic polypharmacy // Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN. - 2009. - Vol. 34 (6). - Р. 433-442.
34. Misawa F., Shimizu K., Fujii Y., et al. Is antipsychotic polypharmacy associated with metabolic syndrome even after adjustment for lifestyle effects ?: a cross-sectional study // BMC Psychiatry. - 2011. - Vol. 11. - Р. 118. - doi: 10.1186 / 1471- 244X-11-118.
35. Centorrino F., Masters G.A., Talamo A. et al. Metabolic syndrome in psychiatrically hospitalized patients treated with antipsychotics and other psychotropics // Hum Psychopharmacol. - 2012. - Vol. 27 (5). - Р. 521-526. - doi: 10.1002 / hup.2257.
36. Joukamaa M., Heliovaara M., Knekt P., et al. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality // Br J Psychiatry. - 2006. - Vol. 188. - Р. 122-127.
37. Карлсон А., Лекрубье І. Дофамінова теорія патогенезу шизофренії: керівництво для лікарів / за ред. С.Н. Мосолова. - Лондон, 2004.
38. Miller C.H., Fleischhacker W.W. Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia // Drug Saf. - 2000. - Vol. 22. - Р. 73-81.
39. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболічні порушення при антипсихотичної терапії // Соціальний захист і клінічна психіатрія. - 2003. - Т. 13, № 2. - С. 162-172.
40. Windfuhr K., Turnbull P., While D., et al. The incidence and associated risk factors for sudden unexplained death in psychiatric inOpatients in England and Wales // J Psychopharmacol. - 2011. - Vol. 25 (11). - Р. 1533-1542. - doi: 10.1177 / 0269881110379288.
41. Мосолов С.Н., Ривкін П.В., сердито О.В., Ладиженський М.Я., Потапов А.В. Метаболічні побічні ефекти сучасної антипсихотичної фармакотерапії // Соціальний захист і клінічна психіатрія. - 2008. - Т. 18, № 3. - С. 75-90.
42. Langan J., Shajahan P. Antipsychotic polypharmacy: review of mechanisms, mortality and management // The Psychiatrist. - 2010. - Vol. 34 (2). - Р. 58-62. - doi: 10.1192 / pb.bp.108.024257.
43. Elie D., Poirier M., Chianetta J., Durand M., Gregoire C., Grignon S. Cognitive effects of antipsychotic dosage and polypharmacy: a study with the BACS in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder // J Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 24. - Р. 1037-1044. - doi: 10.1177 / 0269881108100777.
44. Gallego J.A., Nielsen J., De Hert M., Kane J.M., Correll C.U. Safety and Tolerability of Antipsychotic Polypharmacy // Expert Opinion on Drug Safety. - 2012. - Vol. 11 (4). - Р. 527-542.
45. Lin C.H., Kuo C.C., Chou L.S., et al. A randomized, double-blind comparison of risperidone versus low-dose risperidone plus lowOdose haloperidol in treating schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 30. - P. 518-525.
46. \u200b\u200bReinstein M.J., Sirotovskaya L.A., Jones L.E. et al. Effect of clozapine-quetiapine combination therapy on weight and glycaemic control: preliminary findings // Clinical drug investigation. - 1999. - Vol. 18. - P. 99-104.
47. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Combination of clozapine and ziprasidone in treatmentOresistant schizophrenia: an open clinical study // Clin Neuropharmacol. - 2005. - Vol. 28. - P. 220-224.
48. Rocha F.L., Hara C. Benefits of combining aripiprazole to clozapine: three case reports // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2006. - Vol. 30. - P. 1167-1169.
49. Fleischhacker W.W., Heikkinen M.E., Olie J.P. et al. Effects of adjunctive treatment with aripiprazole on body weight and clinical efficacy in schizophrenia patients treated with clozapine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Int J Neuropsychopharmacol. - 2010. - Vol. 13. - P. 1115-1125.
50. Henderson D.C., Fan X., Copeland P.M. et al. Aripiprazole added to overweight and obese olanzapine-treated schizophrenia patients // J Clin Psychopharmacol. - 2009. - Vol. 29. - P. 165-169.
51. Karunakaran K., Tungaraza T.E., Harborne G.C. Is clozapine-aripiprazole combination a useful regime in the management of treatment-resistant schizophrenia? // J Psychopharmacol. - 2007. - Vol. 21. - P. 453-456. 52. Henderson D.C., Kunkel L., Nguyen D.D. et al. An exploratory open-label trial of aripiprazole as an adjuvant to clozapine therapy in chronic schizophrenia // Acta Psychiatr Scand. - 2006. - Vol. 113. - P. 142-147.
53. Chang J.S., Ahn Y.M., Park H.J. et al. Aripiprazole augmentation in clozapine-treated patients with refractory schizophrenia: an 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J Clin Psychiatry. - 2008. - Vol. 69. - P. 720-731.
54. Chen C.K., Huang Y.S., Ree S.C. et al. Differential addOon effects of aripiprazole in resolving hyperprolactinemia induced by risperidone in comparison to benzamide antipsychotics // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2010. - Vol. 34. -P. 1495-1499.
55. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. LongOterm efficacy and tolerability of clozapine combined with ziprasidone or risperidone // Pharmacopsychiatry. - 2010. -Vol. 43. - P. 216-220.
56. Mir A., \u200b\u200bShivakumar K., Williamson R.J. et al. Change in sexual dysfunction with aripiprazole: a switching or addOon study // J Psychopharmacol. - 2008. - Vol. 22. -P. 244-253.
57. Shim J.C., Shin J.G., Kelly D.L. et al. Adjunctive treatment with a dopamine partial agonist, aripiprazole, for antipsychoticOinduced hyperprolactinemia: a placebo-controlled trial // Am J Psychiatry. - 2007. - Vol. 164. - P. 1404-1410.
58. Shores L.E. Normalization of risperidone-induced hyperprolactinemia with the addition of aripiprazole // Psychiatry (Edgmont). - 2005. - Vol. 2. - P. 42-45.
59. YasuiOFurukori N., Furukori H., Sugawara N. et al. Dose-dependent effects of adjunctive treatment with aripiprazole on hyperprolactinemia induced by risperidone in female patients with schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 30. -P. 596-599.
60. Zink M., Kuwilsky A., Krumm B. et al. Efficacy and tolerability of ziprasidone versus risperidone as augmentation in patients partially responsive to clozapine: a randomised controlled clinical trial // J Psychopharmacol. - 2009. - Vol. 23. - P. 305-314.
61. Shiloh R., Zemishlany Z., Aizenberg D. et al. Sulpiride augmentation in people with schizophrenia partially responsive to clozapine. A double-blind, placebo-controlled study // Br J Psychiatry. - 1997. - Vol. 171. - P. 569-573.
62. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Long-term efficacy and tolerability of clozapine combined with ziprasidone or risperidone // Pharmacopsychiatry. - 2010. -Vol. 43. - P. 216-220.
63. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Combination of clozapine and ziprasidone in treatment-resistant schizophrenia: an open clinical study // Clin Neuropharmacol. -2005. - Vol. 28. - P. 220-224.
64. Lin C.H., Kuo C.C., Chou L.S., et al. A randomized, double-blind comparison of risperidone versus low-dose risperidone plus low-dose haloperidol in treating schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 30. - P. 518-525.
65. Freedman R. Drug therapy: schizophrenia // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 1738-49.
66. Мосолов С.Н. Деякі актуальні теоретичні проблеми діагностики, класифікації, нейробіології і терапії шизофренії: порівняння зарубіжного і вітчизняного підходів // Журнал неврології і психіатрії ім. C.C. Корсакова. -2010. - Т. 110, № 6. - С. 4-11.
67. Мосолов С.Н., Цукарзі Е.Е., Оленева Є.В., Алфимов П.В. Сучасні методи подолання терапевтичної резистентності при шизофренії // Біологічні методи терапії психічних розладів. Доказова медицина - клінічній практиці / під ред. С.Н. Мосолова. - М., 2012. - С. 102-117.
68. Buchanan R.W., Kreyenbuhl J., Kelly D.L. et al. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements // Schizophrenia Bulletin. - 2010. - Vol. 36 (1). - Р. 71-93. doi: 10.1093 / schbul / sbp116.
69. Naber D., Holzbach R., Perro C. et al. Clinical management of clozapine patients in relation to efficacy and side-effects // Br J Psychiatry. - 1992. - Vol. 17 (Suppl.) - Р. 54-59.
70. Paton C., Lelliott P., Harrington M. et al. Patterns of antipsychotic and anticholinergic prescribing for hospital inpatients // J Psychopharmacol. - 2003. - 17. - Р. 223- 229.
71. Peacock L., Gerlach J. Clozapine treatment in Denmark: concomitant psychotropic medication and hematologic monitoring in a system with liberal usage policies // J Clin Psychiatry. - 1994. - Vol. 55. - Р. 44-49.
72. Procyshyn R.M., Honer W.G., Wu T.K.Y. et al. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting // J Clin Psychiatry. - 2010. - Vol. 71 (5). - Р. 566-573. - doi: 10.4088 / JCP.08m04912gre.
73. Procyshyn R.M., Kennedy N.B., Tse G. et al. Antipsychotic polypharmacy: a survey of discharge prescriptions from a tertiary care psychiatric institution // Can J Psychiatry. - 2001. - Vol. 46. \u200b\u200b- Р. 334-9.
74. Procyshyn R.M., Thompson B. Patterns of antipsychotic utilization in a tertiary care psychiatric institution // Pharmacopsychiatry. - 2004. - 37. - Р. 12-7.
75. Anil Yagcioglu A.E., Kivircik Akdede B.B., Turgut T.I. et al. A double-blind controlled study of adjunctive treatment with risperidone in schizophrenic patients partially responsive to clozapine: efficacy and safety // J Clin Psychiatry. - 2005. - 66. - Р. 63-72.
76. Freudenreich O., Henderson D.C., Walsh J.P. et al. Risperidone augmentation for schizophrenia partially responsive to clozapine: a double-blind, placeboOcontrolled trial // Schizophr Res. - 2007. - Vol. 92. - Р. 90-4.
77. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. et al. Clozapine alone versus clozapine and risperidone with refractory schizophrenia // N Engl J Med. - 2006. - Vol. 354. - Р. 472-482.
78. Josiassen R.C., Joseph A., Kohegyi E. et al. Clozapine augmented with risperidone in the treatment of schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Am J Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - Р. 130-136.
79. Taylor D.M., Smith L. Augmentation of clozapine with a second antipsychotic - a meta-analysis of randomized, placebo-controlled studies // Acta Psychiatr Scand. - 2009. - Vol. 119. - Р. 419-425.
80. Barbui C., Signoretti A., Mulе` S. et al. Does the addition of a second antipsychotic drug improve clozapine treatment? // Schizophr Bull. - 2009. - Vol. 35. - Р. 458-468.
81. Алфимов П.В., Оленева Є.В., Мосолов С.Н. Прогностичні фактори терапевтичної ефективності клозапіну при шизофренії // Сучасна терапія психічних розладів. - 2013. - № 2. - С. 21-29.
82. Goss J.B. Concomitant use of thioridazine with risperidone // Am J Health Syst Pharm. - 1995. - Vol. 52 (9). - Р. 1012.
83. Waring E.W., Devin P.G., Dewan V. Treatment of schizophrenia with antipsychotics in combination // Can J Psychiatry. - 1999. - Vol. 44 (2). - Р. 189-190.
84. Lane H.Y., Lin Y.C., Chang W.H. Mania induced by risperidone: dose related? // J Clin Psychiatry. - 1998. - Vol. 59 (2). - Р. 85-86.
85. Lindenmayer J.P., Klebanov R. Olanzapine-induced manic-like syndrome // J Clin Psychiatry. - 1998. - Vol. 59 (6). - Р. 318-319.
86. Essock S.M., Schooler N.R., Stroup T.S., McEvoy J.P., Rojas I., Jackson C., Covell N.H. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy // Am J Psychiatry. - 2011. - Vol. 168 (7). - Р. 702-708.
87. Suzuki T., Uchida H., Tanaka KF, Nomura K., Takano H., Tanabe A., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. \u200b\u200bRevising polypharmacy to a single antipsychotic regimen for patients with chronic schizophrenia // Int J Neuropsychopharmacol. - 2004. - Vol. 7 (2). - Р. 133-142.
88. Suzuki T., Uchida H., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. \u200b\u200bA clinical case series of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy with a second-generation agent on patients with chronic schizophrenia // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2004. - Vol. 28 (2). - Р. 361-369.
89. Correll C.U., Shaikh L., Gallego J.A., et al. Antipsychotic Polypharmacy: A Survey Study of Prescriber Attitudes, Knowledge and Behavior // Schizophrenia research. - 2011. - Vol. 131. - Р. 58-62. - doi: 10.1016 / j.schres.2011.02.016.
90. Стандарт спеціалізованої медичної допомоги при шизофренії, гострої (підгострій) фази, з резистентністю, інтолерантності до терапії. - URL: http: // psychiatr.ru/download/864?view\u003d1&name\u003d%D0%A1%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1% 82_% D1% 88% D0% B8% D0% B7% D0% BE% D1% 84% D1% 80% D0% B5% D0% BD% D0% B8% D1% 8F_% D0% BE% D0% B1% D0% BE% D1% 81% D1% 82% D1% 80_% D1% 80% D0% B5% D0% B7% D0% B8% D1% 81% D1% 82.pdf (дата звернення 11.03.2016).
91. Мосолов С.Н., Цукарзі Е.Е., Алфимов П.В. Алгоритми біологічної терапії шизофренії // Сучасна терапія психічних розладів. - 2014. - № 1. - С. 27-36.
92. Goren J.L., Parks J.J., Ghinassi F.A. et al. When is antipsychotic polypharmacy supported by research evidence? Implications for QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. - 2008. - Vol. 34. - Р. 571-582. 93. Taylor D., McConnell H., McConnell D., Kerwin R. The Maudsley 2001 prescribing guidelines. - 6th ed. - London: Martin Dunitz Ltd., 2001..

ANTIPSYCHOTIC POLYPHARMACY: PROS AND CONS

Nataliia Petrova, Mariia Dorofeikova

Department of psychiatry and narcology, SaintKPetersburg State University, St.KPetersburg, Russia

SUMMARY. This review addresses the problem of antipsychotic polypharmacy. Currently there is a large gap between the results of evidence-based medicine and daily practice of a doctor concerning combined antipsychotics use. Based on the literature review an overview of the causes and negative consequences of antipsychotic polypharmacy is presented, the cases in which it is justified. The results of the research allow to recommend a combined antipsychotic medication in patients who have failed at least three courses of monotherapy, including clozapine; if possible, to augment antipsychotic therapy with other classes of drugs; when polypharmacy is inevitable, take doses (risperidone and chlorpromazine equivalents) into account. It is worth emphasizing that the majority of patients undergoing a course of combined antipsychotic medication can safely transfer to antipsychotic monotherapy, thereby reducing the cost of treatment and increasing compliance.

KEY WORDS:schizophrenia, antipsychotics, polypharmacy.

CONTACT:[Email protected]

Полипрагмазия (поліфармація) - широко поширена проблема сучасної клінічної медицини, яка виникає внаслідок надмірного призначення фахівцями лікарських препаратів. Це явище частіше зустрічається у літніх людей, які одночасно страждають від декількох захворювань.

У чому полягає проблема?

Полипрагмазия - звична тактика лікування багатьох патологій. Тому в умовах стаціонару або амбулаторної терапії хворий нерідко отримує одночасно від 2 до 10 препаратів. При цьому число ліків визначається тяжкістю стану, наявністю супутніх патологій, настороженістю фахівця і пацієнта.

Важливо! Спільне використання декількох лікарських засобів здатне збільшити ризик виникнення побічних реакцій та взаємодії між медикаментами, знизити прихильність пацієнтів до терапії, що проводиться, підвищити вартість лікування.

Полипрагмазия досить часто є вимушеним заходом, коли пацієнт похилого віку має в анамнезі кілька патологій. У подібних ситуаціях лікар прагне одночасно вилікувати всі наявні захворювання, запобігти виникненню ускладнень. Але фахівці рідко враховують відсутність, зниження або інвертування очікуваного терапевтичного ефекту від медикаментозної терапії на тлі зміни метаболізму препаратів в в'януть організмі (знижується метаболізм, зменшується об'єм циркулюючої крові, знижується нирковий кліренс).

Згідно зі статистичними даними, полипрагмазия володіє наступними недоліками:

• Підвищує ризик розвитку небажаних реакцій в 6 разів. Якщо людина приймає більше 3 препаратів одночасно, то ймовірність побічних ефектів підвищується в 10 разів;
• Прийом 2 медикаментів одночасно провокує лікарський взаємодія у 6% пацієнтів. При спільному використанні 5 ліків цей параметр досягає 50%, при прийомі 10 препаратів - 100%;
• Підвищує смертність від побічної дії у людей похилого віку (старше 80 років).

У 80% випадків лікарі не знають, які ліки приймають пацієнти, оскільки літні люди часто спостерігаються відразу у невролога, терапевта, окуліста, кардіолога, гастроентеролога, ендокринолога, уролога, оториноларинголога. Вузькі фахівці нерідко призначають власне лікування, не враховуючи наявні рекомендації інших лікарів.

Чому виникає полипрагмазия?

Більшість медикаментів отримують синтетичним шляхом з різних хімічних компонентів. Виробники чітко стежать за тим, щоб лікарські засоби дозволяли усувати симптоми і причини захворювання, не мали згубного впливу на людський організм.

Однак неправильне використання препаратів провокує непередбачене лікарська взаємодія. Як результат хімічні реакції відбуваються не тільки між вихідними інгредієнтами ліків, але і їх активними метаболітами. Це викликає формування високоаллергенних комплексів, які викликають важкі генералізовані бульозні дерматити, епідермальнийнекроліз.

Важливо! Якщо на тлі призначеної терапії у пацієнта відсутня виражений терапевтичний ефект, то фахівець може збільшити дозу медикаменту або призначити препарат з нового покоління.

Нерідко полипрагмазия виникає внаслідок неправильного вибору лікарських засобів, коли хворому прописують односпрямовані або необов'язкові медикаменти. Також у людей похилого віку нерідко зустрічається фармакоманія. Цей стан є звичку використовувати певні медикаменти навіть в разі їх неефективності.

Приклади лікарського взаємодії

Під час призначення схеми терапії слід враховувати такі реакції:

• Одночасний прийом Аспірину і засобів на основі кофеїну призводить до утворення токсичних сполук;
• Спільне використання снодійних та заспокійливих препаратів викликає руйнування вітаміну Д;
• Звіробій здатний знижувати активність статинів, циклоспорин;
• Одночасний прийом сульфаніламідів і нестероїдних протизапальних засобів підвищує токсичність антибактеріальних медикаментів;
• Екстракт Гінкго білоба, прийнятий з Варфаріном, підвищує ризик виникнення кровотеч;
• Тривале лікування спазмолітиками на тлі використання гіпотензивних препаратів викликає атонічний запор. Такий стан вимагає застосування проносних засобів, що буде лише поглиблювати перебіг серцевої недостатності;
• Спільне використання системних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну із звіробоєм підвищує ризик серотонінового кризу.

Важливо! Великий вплив на лікарські препарати можуть надавати продукти харчування. Тому під час застосування Ампіциліну слід відмовитися від вживання молока, при лікуванні Аспірином потрібно виключити прийом свіжих овочів.

Щоб запобігти виникненню полипрагмазии у літніх пацієнтів, необхідно враховувати лікарський взаємодія призначених препаратів. Тому сімейний лікар повинен відслідковувати всі призначення вузьких фахівців. В проблема поліпрагмазії вирішується наявністю, який коригує схему лікування кожного хворого.

вид- ДПП підвищення кваліфікації

Назва програми: ПОЛІПРАГМАЗІЯВ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ: ПРОБЛЕМА ТА ЇХ ВИРІШЕННЯ

мета програми: Формування у лікарів і організаторів охорони здоров'я компетенційв області раціонального застосування лікарських засобів в умовах поліпрагмазії у пацієнтів з поєднаною патологією.

контингент учнів: Організатори охорони здоров'я, клінічні фармакологи, терапевти, лікарі загальної практики, сімейні лікарі, кардіологи, пульмонологи, ревматологи, нефрологи, гастроентерологи, ендокринологи, неврологи, педіатри, хірурги.

керівник програми: Зав. кафедрою клінічної фармакології, д.м.н., професор Д.А. Сичов

Термін навчання: 36 акад. годин

Форма навчання: очна.

режим занять: 6 акад. час.в день

Що видається документ: Посвідчення про підвищення кваліфікації

Унікальність програми: Програмою унікального циклу передбачено висвітлення причини і клінічні наслідки полипрагмазии (в т.ч. фармакокинетическое і фармакодинамическое межлекарственних взаємодія), принципи раціонального комбінування лікарських засобів, заходи профілактики побічних реакцій внаслідок межлекарственних взаємодій у пацієнтів з поєднаною патологією (в т.ч. пацієнтів похилого та старечого віку). У слухачів формується звичка аудиту листів лікарських призначень на предмет виявлення необґрунтовано призначених ліків, потенційно небезпечних і не раціональних комбінацій, з використанням інформаційних технологій (в т.ч. комп'ютерних програм, Інтернет-ресурсів по прогнозуванню межлекарственних взаємодій) - даний підхід викладається з використанням прикладів з реальної клінічної практики (ст. т.ч. і самих слухачів). На циклі детально представляються сучасні методи боротьби з полипрагмазией, які довели свою ефективність в плані підвищення ефективності, безпеки фармакотерапії, скорочення кількості не раціонально ліків, що призначаються і їх комбінацій, скорочення витрат на лікування (критерії Бірса, STOPP-START критерії, індекс раціональності лікарських засобів, індекс холінергичеськой навантаження, ризик-менеджмент проблем, пов'язаних із застосуванням ліків в лікувально-профілактичної організації та інші підходи).

Записатися на цикл онлайн:

плановані результати:
Випускник, який закінчив навчання за освітньою програмою «Полипрагмазия в лікувально-профілактичної організації: проблема та рішення» буде володіти професійними компетенціями:

• здатністю брати участь виявляти потенційно небезпечні комбінації ЛЗ і потенційно які не рекомендовані ЛЗ в листах лікарських призначень у пацієнтів з поєднаною патологією;
• здатністю використовувати інформаційні технології для прогнозування розвитку клінічно значущих межлкарственних взаємодій у пацієнтів з поєднаною патологією;
• здатністю проводити скорочення кількості не раціонально ліків, що призначаються, комбінацій і скорочення витрат на лікування в умовах поліпрагмазії (критерії Бірса, STOPP-START критерії, індекс раціональності лікарських засобів, індекс холінергичеськой навантаження, ризик-менеджмент проблем, пов'язаних із застосуванням ліків в лікувально-профілактичної організації та ін.).

Випускник, який закінчив навчання за освітньою програмою придбає вміння:

• проведення аудиту листів лікарських призначень по виявлення потенційно не рекомендовані ЛЗ і потенційно небезпечних комбінацій ЛЗ у пацієнтів з поєднаною патологією;
• використовувати, а також організовувати впровадження в лікувально-профілактичної організації сучасних методів скорочення кількості не раціонально ліків, що призначаються, комбінацій (критерії Бірса, STOPP-START критерії, індекс раціональності лікарських засобів, індекс холінергичеськой навантаження і ін.).

• раціонального використання ЛЗ та їх комбінацій у пацієнтів з поєднаною патологією з полипрагмазией;
• використання інформаційних технологій для оптимізації фармакотерапії пацієнтів з поєднаною патологією з полипрагмазией;