Огляд характеризує особливості сучасної патології людини і присвячується феномену коморбидности, або сінтропіі - множинності, або співіснування двох і більше захворювань у одного хворого. Огляд узагальнює і систематизує сучасні уявлення про коморбідності, знайомить з найбільш важливими аспектами цієї проблеми, досліджуваними в даний час - епідеміологічними, клінічними, медико-економічними, генетичними, а також знайомить з поняттям дістропіі, або зворотного коморбидности. Серед численних аспектів коморбидности найбільша увага приділяється її клінічного і загальнопатологічних значенням, зокрема маркерні цього феномена, а також найважливішим патогенетичним механізмам, які можуть сприяти розвитку як сінтропіі, так і дістропіі. Серед патогенетичних механізмів коморбідності розглядаються системне запалення, оксидативний стрес, мезенхімальні дисплазії, молекулярно-генетичні механізми із залученням загальних сигнальних шляхів клітини, а також значення коморбідності при окремих видах патології, зокрема серцево-судинної та онкопатології.

коморбидность

механізми патогенезу

клінічне та загальнопатологічних значення

1. Аршба С.К. Сучасні аспекти поєднаної патології: бронхіальна астма та захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей // Педіатрична фармакологія. - 2008. - Т. 5, № 4. - С. 70-75.

2. Бєлялов Ф.І. Дванадцять тез коморбидности // Клінічна медицина. - 2009. - № 12. - С. 69-71.

3. Бернштейн Л.М. Рак гормонозалежних тканин та проблеми коморбідності (серцево-судинні захворювання, інсульт, остеопороз) // Питання онкології. - 2010. - Т. 56. - № 4. - С. 384-391.

4. Бернштейн Л.М. Гетерогенність ожиріння і рак: потенційна роль бурої жирової тканини // Питання онкології. - 2012. - Т. 58, № 4. - С. 464-472.

5. Бернштейн Л.М. Діабет, ожиріння і онкологічна захворюваність: ризики і антириска // Цукровий діабет. - 2012. - № 4. - С. 81-86.

6. Богомолець А.А. Введення в вчення про конституції і діатез. - 2-е изд., Перераб. і доп. - М., 1928. - 228 с.

7. Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбідних в клінічній практиці // Архів внутрішньої медицини. - 2011. - № 2. - С. 20-24.

8. Вeрткін А.Л., Скотников А.С. Коморбідних [Електронний ресурс] // Лікуючий лікар. - 2013. - № 8. - URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (дата звернення: 19.09.2016).

9. Галімова Е.С., Нуртдінова Г.М., Кучер О.І., Бойкова І.С. Про поєднанні захворювань шлунково-кишкового тракту і бронхіальної астми // Известия вищих навчальних закладів. Поволзький регіон. - 2010. - № 2 (4). - С. 48-53.

10. Гембицький Є.В., Кирилов С.М., Ломоносов А.В., Кірілллов М.М. Захворювання травної системи у хворих на бронхіальну астму // Клінічна медицина. - 2000. - № 3. - С. 54-57.

11. Гендлін Г.Є., Рязанцева Е.Е. Хронічна серцева недостатність і ризик онкологічних захворювань: чи існує взаємозв'язок? [Електронний ресурс] // Атмосфера. Новини кардіології. - 2013. - Т. 23, № 4. - С. 21-24.

12. Кадуріна Т.П., Горбунова В.Н. Дисплазія сполучної тканини. Керівництво для лікарів. - СПб. : Елбі-СПб, 2009. - 704 с.

13. Коррейя Л.Л., Лебедєв Т.Ю., Єфремова О.А., Прощаєв К.І., Литовченко Е.С. Проблема поліморбідності при поєднанні хронічної обструктивної хвороби легень і деяких серцево-судинних захворювань // Наукові відомості. Серія: Медицина. Фармація. - 2013. - № 4. - С. 12-15.

14. Крилов А.А. До проблеми сполучуваності захворювань // Клінічна медицина. - 2000. - № 1. - С. 56-63.

15. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: сінтропія ХОЗЛ і ІХС [Електронний ресурс] // РМЗ. - 2014. - № 5. - С. 389.

16. Мамедов М.Н. Чи можливі діагностика і лікування метаболічного синдрому у реальній практиці? [Електронний ресурс] // Лікуючий лікар. - 2006. - № 6. - URL: http://www.lvrach.ru/2006/06/4534079/ (дата звернення: 19.09.2016).

17. Наумова Л.А., Пушкарьов С.В. Сполучна тканина як система: окремі клінічні аспекти // Вісник Сургам. Медицина. - 2009. - № 3. - С. 45-56.

18. Наумова Л.A. Загальнопатологічні аспекти атрофічного ураження слизової оболонки шлунка: особливості клінічних і структурно-функціональних проявів різних морфогенетичних варіантів атрофічного процесу. - М.: Іздатель¬скій Дім «Вища Освіта та Наука», 2013. - 176 с.

19. Наумова Л.А., Осипова О.Н., Шаталов В.Г. Надлишкова маса тіла, ожиріння і рак шлунка // Вісник Сургам. Медицина. - 2013. - № 3 (17). - С. 29-33.

20. Наумова Л.А., Осипова О.Н., Шаталов В.Г. Рак шлунка у пацієнтів з системної недиференційованої дисплазією сполучної тканини: особливості клініки та морфології // Вісник Сургам. Медицина. - 2015. - № 3. - С. 26-31.

21. Нургазізова А.К. Походження, розвиток і сучасне трактування понять «коморбидность» і «поліморбідність» // Казанський медичний журнал. - 2014. - Т. 95, № 2. - С 292-296.

22. Победенная Г.П., Ярцева С.В. До питання про коморбідних патології: бронхіальна астма і ожиріння // Астма та алергiя. - 2014. - № 2. - С. 54-61.

23. Пузирьов В.П. Генетичні основи коморбидности у людини // Генетика. - 2015. - Т. 51, № 4. - С. 491-502.

24. Соколова Л.К. Метаболічний синдром: клініка, критерії діагностики, принципи терапії [Електронний ресурс] // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2010. - № 1 (25). - URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/12259 (дата звернення: 19.09.2016).

25. Хитров Н.К., Салтиков А.Б. Хвороби цивілізації і нозологічний принцип медицини з позицій загальної патології // Клінічна медицина. - 2003. - № 1. - С. 5-11.

26. Циммерман Я.С., Дімов А.С. Хвороба як явище природи людини: до розуміння і розвитку філософської спадщини В.Х. Василенко. Частина I // Клінічна медицина. - 2014. - № 3. - С. 10-19.

27. Blanco J. A.G., Toste I.S., Alvarez R.F., Cuadrado G.R., Gonzalvez А.М., González I.J., Age, сomorbidity, treatment decision and prognosis in lung cancer // Oxford Journals Medicine and Health. Age and Ageing. - 2015. - Vol. 37, Issue 6. - P. 715-718.

28. Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Multimorbidity "s many challenges // BMJ. - 2007. - № 334 (7602). - Р. 1016-1017. Available at: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1871747/ (accessed 19.09.2016).

29. Jiao Y-U., Wang Y-L., Wu Qi-J. Comorbidity and survival among women with ovarian cancer: evidence from prospective studies // Scientific Reports. - 2015. - № 5. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4484350/ (accessed 19.09.2016).

30. Jorgensen T L, Hallas J, Friis S., Herrstedt J. Comorbidity in elderly cancer patients in relation to overall and cancer-specific mortality // British Journal of Cancer. - 2012. - Vol. 106 (7). - Р. 1353-1360. doi: 10.1038 / bjc.2012.46.

31. Kant P., Hull M.A. Excess body weight and obesity - the link with gastrointestinal and hepatobiliary cancer // Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. - 2011. - № 8. - Р. 224 -238.

32. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Effect of Comorbidity on Mortality in Patients With Peptic Ulcer Bleeding: Systematic Review and Meta-Analysis // American Journal of Gastroenterology. - 2013. - Vol. 108 (3). - P. 331-345. doi: 10.1038 / ajg.2012.451.

33. Oostrom S.H., Picavet J., Gelder B.M., Lemmens L.C., Heymans N., Dijk C.E., Verheij R.A., Schellevis F. G., Baan C.A. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population - data from general practices // BMC Public Health. - 2012. doi: 10.1186 / 1471-2458-12-715.

34. Tonelli M., Wiebe N., Guthrie B., James M.T., Quan H., Fortin M., Klarenbach S.W., Sargious P., Strauss S., Lewanczuk R., Ronksley P.E., Manns B.J., Hemmelgarn B.R. Comorbidity as a driver of adverse outcomes in people with chronic kidney disease // Kidney International. -2015. - Vol. 88 (4). - Р. 859-866. doi: 10.1038 / ki.2015.228.

35. Valderas J.M., Starfield B., Sibbald B. et al. Defining comorbidity: implications for the understanding of health and health services // Ann. Fam. Med. - 2009. - Vol. 7 (4). - P. 357-363. doi: 10.1370 / afm.983.

36. Wen X-Z., Akiyama Y., Baylin S. B., Yuasa Y. Frequent epigenetic silencing of the bone morphogenetic protein 2 gene through methylation in gastric carcinomas // Oncogene. - 2006. - Vol. 25 (18). - P. 2666-2673. doi: 10.1038 / sj.onc.1209297.

До найважливіших особливостей сучасної патології людини відноситься переважання хронічних захворювань, генез яких має переважно мультифакторіальних характер, переважання захворювань, що відрізняються системністю ураження (атеросклероз, цукровий діабет, захворювання системи сполучної тканини та ін.), А також коморбидность, або співіснування в однієї людини кількох - двох і більше захворювань. Все це обумовлює складність діагностики, лікування, реабілітації, профілактики (немає одного причинного фактора або фактора ризику) і прогнозу основних видів патології.

Разом з тим індивідуальний підхід до хворого (персоналізація лікування) диктує необхідність глибокого розуміння генезу основного і супутніх захворювань, їх причинного і патогенетичного зв'язку, їх комплексної діагностики та раціонального лікування.

Термін «коморбидность» (від лат. зі - разом, morbus - хвороба) був запропонований в 1970 р американським дослідником епідеміології неінфекційних захворювань А. Файнштейн, який розумів під цим додаткові клінічні стани, вже існуючі або виниклі на тлі поточного захворювання і завжди відрізняються від нього. Як синоніми «коморбидности» використовуються також «поліпатологія» і «мульти» - або «поліморбідність», хоча дискусія з різного тлумачення цих термінів триває.

Епідеміологічні дані про поширеність коморбидности значно варіюють і суттєво залежать від параметрів вибірки (пацієнти лікаря загальної практики або спеціалізованої клініки, стать хворих, вік, прихильність дослідників до різних класифікаторів хвороб), але в цілому відзначається збільшення частоти коморбідності з віком, особливо у жінок. Так, кількість співіснують захворювань у молодих в середньому становить 2,8, у людей старшого віку - 6,8. Частота народження феномена коморбидности становить 69% у хворих у віці 18-44 років, досягає 93% у пацієнтів 45-64 років і 98% у осіб старше 65 років. Найзначніша (92%) частка пацієнтів з коморбідних виявляється серед хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН), а до найбільш часто зустрічається сполученням хвороб відносяться поєднання цукрового діабету (СД), остеоартрозу (-артріта) та ішемічної хвороби серця (ІХС), а також артеріальної гіпертензії (АГ), ожиріння і гіперліпідемії (ГЛ). Разом з тим коморбидность не може бути описана за допомогою декількох простих комбінацій захворювань, які також не відображають відмінностей в тяжкості стану, впливу на рівень фізіологічних і психічних функцій, інвалідизацію. Ми не можемо відповісти, наприклад, на питання - як при співіснуванні у кожного з пацієнтів трьох захворювань хворий ІХС, АГ і ЦД 2 типу відрізняється від хворого з хронічним захворюванням легенів, артритом і депресією.

Феномен коморбидности - як множинність, або співіснування двох і більше захворювань у одного хворого, широко досліджується в даний час з різних позицій - епідеміологічних, клінічних, медико-економічних, генетичних, запропоновані різні індекси для його оцінки. Індекс Чарлсона (Charlson Index) використовується для прогнозу летальності, кумулятивна шкала рейтингу захворювань (Cumulative Illness Rating Scale) оцінює всі системи організму без специфічних діагнозів, індекс поєднаної хвороби (Index of Coexisting Disease) враховує тяжкість захворювання і непрацездатність. Разом з тим основна мета цих індексів - оцінка співвідношення кількості співіснують захворювань з економічними витратами охорони здоров'я.

Наявність декількох хронічних захворювань у одного пацієнта асоціюється зі зниженням якості життя, психологічним дистрессом, тривалої госпіталізацією, збільшенням частоти післяопераційних ускладнень і високою смертністю, а також високою вартістю медичного обслуговування. Коморбідних повинна враховуватися при організації самої системи медичної допомоги, і перш за все, щоб уникнути фрагментації цієї допомоги як в клінічній практиці, так і в політиці охорони здоров'я.

Найважливішим напрямком, в тому числі дозволяє зрозуміти перераховані вище аспекти коморбідності, є, на наш погляд, дослідження її біологічної суті і загальнопатологічних значення. Коморбідних не може розумітися як сума, або результат складання тієї чи іншої кількості хвороб і автоматичного обважнення стану хворого, за нею, ймовірно, стоять ті закономірності формування патології людини і та сутність хвороби, які ще належить вивчити і зрозуміти.

Так як нам цікавий саме загальнопатологічний аспект коморбидности, то на тлі багато в чому довільного трактування цього феномена, коли під «коморбидность» в ряді публікацій потрапляють і окремі нозологічні форми з системними проявами (одного) захворювання або його ускладнення, мова, зокрема, йде про СД (системні прояви та ускладнення якого трактуються як коморбидность), атеросклерозі, захворюваннях сполучної тканини, точніше, на наш погляд, суть співіснування хвороб відображає термін «сінтропія», хоча в багатьох роботах ставиться знак рівності між «сінтропіей» і «коморбідних». Це важливо ще й тому, що, крім загальнопатологічних значення коморбідності, її клінічного значення в цілому, є ще один важливий аспект цього феномена - його маркерні, або знаковість окремих поєднань хвороб, про що ми далі поговоримо, але саме в цьому контексті поняття сінтропіі виявляється більш точним.

Отже, виділяють три форми співіснування хвороб: коморбидность, або сінтропія; «Зворотна коморбидность», або дістропія; коморбидность менделевских і багатофакторних хвороб.

Поняття сінтропіі ( «взаємної схильності,« тяжіння »двох і більше хвороб у однієї людини) запропоновано німецькими патологами М. Пфаундером і Л. Зехтом ще до появи терміна« коморбидность ». Автори відразу вказали не тільки на зв'язок сінтропій з спільністю факторів, що впливають, але і особливостями реагування організму, які пов'язували з популярною тоді концепцією про діатез (особливих станах організму, що характеризуються схильністю до розвитку певних груп захворювань), пізніше інтегрувати в вчення про конституції людини і вчення про мезенхімальних дисплазії, або системної дисплазії сполучної тканини (ДСТ).

Сінтропія - вид поліпатологіі, при якому хвороби як би «тягнуться» один до одного, прагнуть з'єднатися або готують умови одна для одної. В основі сінтропій, або закономірно частих поєднань певних хвороб, вдається виявити спільність етіологічних факторів або патогенетичних механізмів. Під дістропіей, навпаки, розуміють рідкісне або навіть неможливе поєднання певних захворювань. Так, широко відомі такі сінтропіі, як гіпертонічна хвороба (ГБ) і атеросклероз, СД і атеросклероз, при яких взаємозв'язок між захворюваннями добре зрозуміла. До відомої дістропіі відноситься, наприклад, рідкісне поєднання туберкульозу легень з мітральнимстенозом, що пояснюється несприятливою дією хронічної гіпоксії на мікобактерії туберкульозу, що є аеробами. Рідко поєднуються рак легенів і бронхіальна астма.

Механізми формування нозологічних сінтропій різноманітні і серед них особливе місце займають спадкові аномалії або хвороби зі спадковою схильністю, нерідко це, як вже було зазначено, численні варіанти мезенхимальной дисплазії, або ДСТ. Найважливішу роль у формуванні коморбидности грають універсальні патофізіологічні механізми і розвиваються загальнопатологічні процеси (хронічне запалення, дистрофія, порушення крово- і лімфообігу і ін.). З одного боку, вивчення більшості сінтропій обмежується фенотипическим рівнем і характеризується недоліком знання їх структурно-генетичних основ, з іншого - фенотипический рівень досліджень має велике практичне значення, так як принципово важливо при виявленні певних хвороб діагностувати характерні для них сінтропіі (маркерні сінтропіі).

До однієї з широко відомих сінтропій відноситься метаболічний синдром - взаємопов'язані АГ, гіперхолестеринемія, інсулінорезистентність та ожиріння, до яких нерідко приєднуються холелітіаз, подагра і сечокислий діатез. У походження метаболічного синдрому значення мають відхилення від нормального рівня метаболічного і ензимологічні (ферментативного) статусу організму, конституційно-алементарний фактор (конституція якраз і пов'язана з особливостями ферментативно-метаболічного статусу), фактори способу життя. У численних роботах доведено зв'язок абдомінального ожиріння з інсулінорезистентністю і цілим рядом гормональних та метаболічних порушень, які виявляються, в свою чергу, факторами ризику розвитку атеросклерозу, серцево-судинних захворювань (ССЗ) і ЦД 2 типу. Фенотип проявів метаболічного синдрому залежить від співвідношення генетичних факторів і факторів зовнішнього середовища, але його обов'язковим компонентом є інсулінорезистентність.

Одну з актуальних проблем охорони здоров'я представляє поєднання хронічних обструктивних хвороб легенів (ХОЗЛ) і ССЗ через високого рівня інвалідизації, летальності і бюджетного навантаження. У ряді робіт показано, що хронічне запалення в дихальних шляхах є предиктором ризику ІХС незалежно від інших факторів серцево-судинного ризику. Так, зниження на 10% обсягу форсованого видиху за 1 секунду збільшує ризик серцево-судинної смертності на 28%, а нефатальних коронарних подій - на 20%, при цьому виникає і проблема адекватного використання β-блокаторів у хворих на ІХС, так як їх тривалий прийом може погіршувати показники функції зовнішнього дихання, а значить - збільшувати серцево-судинний ризик.

В даний час підтверджена зв'язок між впливом аерополлютантов, хронічним запаленням в дихальних шляхах, ГЛ і прогресуванням атеросклерозу через розвиток системної запальної реакції - підвищення в системному кровотоці рівня прозапальних цитокінів (ЦК) - фактора некрозу пухлини альфа (ФНП ɑ), інтерлейкіну (IL) 6 , IL 8, IL 1β. Розуміння патогенетичних основ атерогенеза при ХОЗЛ (надходження в системний кровотік прозапальних ЦК, посилення системного оксидативного стресу, розвиток ендотеліальної дисфункції, активація матриксних металопротеїназ) призвело до зниження серцево-судинної смертності у цій категорії хворих за рахунок використання в їх лікуванні статинів і протизапальних препаратів.

Відзначається і зворотна залежність - вплив ССЗ на розвиток загострень ХОЗЛ, особливо при наявності порушень ритму серця (високий ризик і ятрогенно-індукованих аритмій при використанні високих доз бронходилятаторов, β2-агоністів). Все перераховане створює картину своєрідного порочного кола взаємного впливу даних захворювань при їх співіснуванні, або коморбидности.

Певна спряженість відзначена між ХСН і онкологічними захворюваннями, встановлено, що ризик розвитку онкологічних захворювань у пацієнтів з ХСН на 68% вище, ніж в осіб без недостатності кровообігу. Причини такої пов'язаності можуть бути пов'язані, з одного боку, з більш ретельним обстеженням цієї категорії хворих, з іншого - з канцерогенним ефектом кардіотропних препаратів (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, блокаторів кальцієвих каналів), спільністю чинників ризику (хронічна гіпоксія тканин, системна запальна реакція як найважливіша ланка патогенезу ХСН). Таке співіснування актуально також в силу подібності багатьох клінічних проявів ХСН і онкологічних захворювань (поява набряків, задишки, плеврального випоту, ціанозу, анемії). Коморбідних в даному випадку обумовлює не тільки диференційно-діагностичні труднощі, а й ставить питання про можливість існування причинно-наслідкового зв'язку цих захворювань. Відомо, що ХСН характеризується гіперактивацією імунної системи, що виявляється в підвищеній експресії прозапальних ЦК не тільки в міокарді лівого шлуночка, а й системному кровотоці, а також високим рівнем освіти вільних радикалів кисню та азоту, здатних надавати генотоксичний ефект.

Фінальні стадії хронічних захворювань нирок також асоціюються з підвищеною частотою розвитку раку різних локалізацій, що може пояснюватися ослабленням імунної системи при хронічній інфекції і порушенням репарації ДНК.

Коморбідних в онкології має велике клінічне значення. Вивчення причин смерті за результатами патологоанатомічних висновків показує, що лише в одному випадку з п'яти вона обмежується однією причиною, число причин може досягати 16 і в середньому становить 2,68. Навіть при наявності злоякісних новоутворень співіснування інший хронічної неінфекційної патології не виключає її впливу на погіршення стану хворого. Коморбідних накладає своєрідний відбиток на всю «траєкторію» пухлинного процесу: від формування предиспозиции до нього до встановлення діагнозу, лікування і реабілітації.

Так, супутні захворювання при раку різної локалізації можуть впливати на вибір лікування, визначаючи низьку толерантність до ад'ювантної хіміотерапії, впливати на затримку діагностики основного захворювання. Разом з тим, зокрема на прикладі раку легкого (РЛ), показано, що, незважаючи на переважання (30-50%) серед хворих РЛ людей у \u200b\u200bвіці старше 70 років і високу частоту у них супутніх захворювань (переважно серцево-судинної системи і ХОЗЛ), прогностичне вплив і віку, і самих супутніх захворювань залишається суперечливим. Визначальне прогностичне значення може мати характер супутньої патології та біологічний, а не паспортний вік пацієнта.

Власні дослідження коморбидности при раку шлунка (РЖ) у хворих з наявністю і відсутністю вісцеральних ознак системної недиференційованої ДСТ в цілому показали високу частоту ассоциированности РЖ з гастрітіческімі і виразковим анамнезом у хворих (68,2%), хронічною патологією гепато-панкреато-дуоденальної зони ( 67,3%), зокрема на жовчнокам'яну хворобу (20,0%), хронічними захворюваннями серцево-судинної системи (52,7%), полінеоплазіямі (15,4%), у жінок - з захворюваннями (65,0%), відносяться до клінічних маркерів гіперестрогенеміі (проліферативні процеси в ендо- та міометрії, дисфункції яєчників, мастопатії). Серед особливостей коморбидности у хворих РЖ та системної недиференційованої ДСТ були виділені: висока частота стигматизації шлунково-кишкового тракту (47,6%) і сечостатевої системи (42,9%), висока частота феномена кістообразованіе в різних органах (65,1%), але частіше в нирках (38,1%). Виявлені особливості, з одного боку, можуть мати маркерное значення для формування груп ризику по розвитку РЖ (зокрема, у пацієнтів з ДСТ), з іншого - ставлять питання про механізми формування різних видів коморбидности при РЖ. На наш погляд, зв'язок між кістообразованіе, шлунковим канцерогенезом і системної недиференційованої ДСТ (остання з яких визначається різноманітними дефектами ферментів синтезу і розпаду екстрацелюлярного матриксу, морфогенетичних білків сполучної тканини, численних факторів росту, їх рецепторів і антагоністів, представлених переважно молекулами адгезивного комплексу) може пояснюватися через загальний характер порушень в різних сигнальних шляхах клітини, зокрема Wnt-сигнальному шляху, TGF-шляху, порушення експресії ряду загальних генів, наприклад гена кісткового морфогенетичного білка, зміни експресії якого асоціюються з різними аномаліями нирок і іншими мезенхімальними дизморфії, а також шлунковим канцерогенезом .

В цілому патогенетична зв'язок багатьох співіснують захворювань ще потребує глибокого вивчення. Так, серед сінтропій заслуговує на увагу поєднання виразкової і гіпертонічної хвороби (частота поєднання досягає 12,9%), виразкової хвороби і хронічних захворювань легенів (10,6%). Ризик смертності при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею, вище за наявності 3 і більше супутніх захворювань, ніж при наявності одного і двох, він також вище при супутніх захворюваннях печінки, нирок, злоякісних новоутворень, ніж при супутніх захворюваннях серцево-судинної і дихальної систем.

Актуальність представляє і зворотний зв'язок - висока частота гастродуоденальної патології запально-дегенеративного або ерозивно-виразкового характеру у пацієнтів з хронічними захворюваннями легенів. Частота виявлення такої сінтропіі, за даними різних авторів, коливається від 2,7 до 98%. Найчастіше (від 30 до 100%) виявляється гастрит, при цьому частота атрофічного гастриту досягає 30% і більше. Ті чи інші морфологічні зміни слизової оболонки шлунка виявляються навіть у кожної другої дитини з хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи. При наростанні ступеня вираженості хронічної дихальної недостатності зміни гастрітіческого характеру виявляються, по суті, у кожного хворого. У патогенезі такого поєднаного ураження значення може мати формування хронічної тканинної гіпоксії, внаслідок порушення мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, зниження регенераторного потенціалу слизової оболонки шлунка (МОР), зокрема внаслідок порушення нереспіраторних метаболічної функції легень і накопичення в крові продуктів метаболізму арахідонової кислоти (лейкотрієнів, простагландинів, тромбоксанов) та інших ЦК, що обумовлюють розвиток системної запальної реакції. При поєднанні БА і патології шлунково-кишкового тракту велике значення надається єдиним механізмом імунних порушень, зокрема на рівні мукозоассоціірованной лімфоїдної тканини.

За нашими даними, частота поєднаного атрофічного ураження слизової оболонки бронхів і шлунка значно вище, причому заслуговує на увагу той факт, що вона залежить від характеру процесу в респіраторній системі. У патологічному ряду від первинно атрофической бронхопатіі (АБП), АБП на тлі хронічної обструктивної патології і професійної пилової патології легень до РЛ частота поєднаного ураження СОШ і епітеліального вистилання бронхів становить при перших трьох варіантах патологічного процесу відповідно 51,9, 25,6 і 43% випадків і досягає максимуму при периферичному РЛ - 77% випадків, що, ймовірно, може розглядатися в якості клінічного маркера системних порушень епітелію-стромальних відносин, зниження морфогенетичної і захисної функції системи сполучної тканини.

В останні роки відзначається не тільки збільшення частоти захворюваності на бронхіальну астму (БА), але і частоти її сполучуваності з ожирінням різного ступеня вираженості, що досягає 28-44%. Формування «порочного кола» при поєднанні БА і ожиріння визначається численними спільними патогенетичними механізмами. Це збільшення в крові рівня прозапальних ЦК (TNFα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, судинного ендотеліального фактора росту), що виробляються адипоцитами і визначають як розвиток системного запалення, так і формування в слизовій оболонці бронхів НЕ еозинофільного , а нейтрофильного запальної відповіді. У хворих з ожирінням виявляється посилення імунних реакцій, опосередкованих Т-лімфоцитами хелперами (Th) 2-го типу під впливом постійного надмірного синтезу IL-6 і, ймовірно, лептину, рівень експресії якого збільшується при збільшенні маси тіла. В основі патогенезу БА також лежить дисбаланс Th з активацією Th-2 типу, наслідком якого стає розвиток хронічного запалення в дихальних шляхах. Важливою ланкою патогенезу і БА, і ожиріння є оксидативний стрес, активація процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і ряду протеолітичних ферментів (матриксних металопротеїназ, катепсина G і ін.), Що ушкоджують ендотелій судин малого кола і легеневий інтерстицій, а також стимулюють утворення ангіотензину II і підвищення чутливості до нього судин. За формування ендотеліальної дисфункції, що має істотне патогенетичне значення в ураженні судин малого кола і формуванні легеневого серця, відповідальний при ожирінні також низький рівень адипонектину, який, в свою чергу, стимулює синтез оксиду азоту в ендотелії судин і пригнічує продукцію TNFɑ.

Подібні патогенетичні механізми (хронічне системне запалення, оксидативний стрес, вільнорадикальне пошкодження ДНК і ін.) Лежать в основі співіснування ожиріння і цілого ряду злоякісних захворювань. Надмірною вагою у європейців обумовлені 3,2% випадків раку у чоловіків і 8,6% - у жінок. У проведеному нами дослідженні коморбідності у хворих РЖ надлишкова маса тіла (предожіреніе і ожиріння I-III ступеня) була відзначена у 61,5% хворих.

Сінтропіі, як природно-видове поєднання двох і більше патологічних станів у індивідуума і його найближчих родичів, не є випадковими і мають еволюційно-генетичну основу. Гени, що зумовлюють розвиток сінтропій і названі сінтропнимі, є наборами функціонально взаємодіючих корегуліруемих генів, локалізовані в усьому просторі генома людини і залучені в загальні для даної сінтропіі біохімічні і фізіологічні шляхи.

Фенотипическая інформація про поєднання хвороб людини в міру вдосконалення технологій генотипування доповнюється побудовою генних мереж з подальшим аналізом «ген-фен» асоціацій. Якщо раніше мережеві інструменти використовувалися для аналізу взаємодії генів при окремому захворюванні, то в даний час розроблена концептуальна основа для дослідження зв'язку всіх захворювань людини ( «феном» хвороб) з повним списком генів, що контролюють захворювання ( «геном» хвороб), що створює глобальну картину «дізісома», що включає всі відомі асоціації «ген - хвороба». Дізісом - це набір усіх відомих асоціацій «ген - хвороба», організованих в мережу хвороб людини (human disease netwok - HDN), що складається з вузлів (хабів), в яких знаходяться хвороби, і що з'єднують ребер, які представлені загальними причинно-залежними генами. Так, дослідження генетичного профілю (використані 1400 генетичних маркерів) в трьох різних вибірках серцево-судинного континууму: пацієнти, які мають тільки ІХС, пацієнти з поєднанням ІХС, ЦД 2 типу, АГ і гіперхолестеринемії (ГХ) і пацієнти з поєднанням двох хвороб - ІХС і АГ, показало, що між поєднанням декількох і двох захворювань (ІХС та АГ) було два загальних генетичних маркера ( SEZ6Lrs663048 і rs6501455); між поєднанням ІХС з АГ і тільки ІХС - один загальний маркер ( SCARB1rs4765623). Між поєднанням чотирьох хвороб і ІХС не було загальних генів з числа вивчених. Аналіз приналежності асоційованих генів до того чи іншого метаболічного шляху показав, що гени ліпідного обміну залучені до формування всіх трьох варіантів поєднання хвороб серцево-судинного континууму, а гени імунної відповіді є специфічними для ІХС і не залучені до формування сінтропіі.

В даний час встановлено, що асоціації хвороб на рівні клінічних фенотипів мають молекулярно-генетичну основу - загальні гени і перекриваються метаболічні шляхи.

Парадоксальними виявилися знахідки при генетичному аналізі зворотного коморбидности, або дістропіях - дістропние гени виявилися однаковими для хвороб з контрассоціатівнимі відносинами. Так, за допомогою транскриптомної метааналізу встановлені молекулярні докази зворотного коморбидности для трьох захворювань центральної нервової системи: хвороби Альцгеймера, хвороби Паркінсона і шизофренії, і трьох типів раку: раку легенів, простати і прямої кишки. Виявлено, що 74 гена одночасно придушуються при трьох зазначених захворюваннях ЦНС і підсилюють активність при цих трьох видах раку. Навпаки, експресія 19 генів одночасно посилюється при трьох вивчених захворюваннях ЦНС і пригнічується при трьох типах раку. Теоретично не можна виключити, що деякі з препаратів, що використовуються для лікування розладів ЦНС, могли б викликати реверсію експресії ряду генів, що контролюють розвиток раку. Механізми зворотного коморбидности можуть мати велике значення для уточнення патогенезу і лікування багатьох широко поширених і соціально значущих захворювань, зокрема - онкопатології.

Одним з актуальних аспектів проблеми коморбідності є питання лікування. Будучи поширеним явищем в практиці сучасного лікаря, коморбидность, нерідко супроводжується полипрагмазией - призначенням пацієнтові великого числа лікарських препаратів в прагненні лікувати всі хвороби, що становлять конкретну сінтропію, що не тільки не веде до досягнення поставленої мети, але нерідко стає небезпечним, викликаючи ятрогенію.

Одним з підходів до лікування множинних поєднаних захворювань є «вузлова терапія сінтропних захворювань», спрямована на модуляцію або навіть «розпад» вузлових мереж, що беруть участь одночасно в регуляції декількох сигнальних шляхів, загальних для відповідної сінтропіі. Так, показано, що у хворих ранніми формами коронарного атеросклерозу в поєднанні з аутоімунними захворюваннями (ревматоїдний артрит, псоріаз) статини є загальним, ефективним і безпечним лікарським засобом.

Співіснування і взаємний вплив захворювань ускладнює формування діагнозу, в логічній структурі якого повинна знайти відображення конкретна сінтропія у даного хворого. З цією метою використовують діагностичні рубрики: основне, фонове, супутні захворювання.

Основним з наявних у хворого декількох захворювань правомірно вважати ту нозологічну форму, яка сама по собі або внаслідок своїх ускладнень обумовлює в даний час найбільшу загрозу працездатності і життя хворого і вимагає невідкладного лікування.

Формалізація діагнозу відповідно до прийнятих рубриками нерідко супроводжується порушенням логіки розвитку патологічного процесу. Тут присутній елемент умовності, характерний для будь-якої класифікації, або елемент домовленості, досягнутої згоди, зокрема це стосується такого патологічного процесу, як атеросклероз. Але, навіть відступаючи від логіки розвитку патологічного процесу на догоду прийнятою класифікацією, лікар повинен розуміти справжню суть речей.

бібліографічна посилання

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

Коморбідних - одночасна зустрічальність у хворого як би різних хвороб або патологічних станів.
Це - єдине спільне місце для усього розмаїття тлумачень К., якщо спробувати їх узагальнити.

Синонім (точніше, по-російськи): созаболеваемость.

1. «До - співіснування двох і / або більш синдромів (транссіндромальная К.) або захворювань (транснозологіческая) у одного пацієнта, патогенетично взаємопов'язаних між собою або збігаються у часі (хронологічна) ».
   • (Якби вони не збігалися за часом то слово «співіснування» було б недоречно. Чудово, що автор уточнює: «у одного пацієнта» (!). Дивно ще, що він в дужках НЕ прикрасив своє визначення терміном «патогенетична К.» ... приставка «транс» передбачає щось більше, ніж спільну зустрічальність).
2. . «До - поєднання двох або кількох самостійних захворювань або синдромів, жоден з яких не є ускладненням іншого, якщо частота цього поєднання перевищує ймовірність випадкового збігу ».
   • (У А.Файнштейна і ускладнення, і вагітність годяться).
3. «До може бути пов'язана з єдиною причиною або єдиними механізмами патогенезу цих станів, але іноді пояснюється схожістю їх клінічних проявів, яке не дозволяє чітко диференціювати їх один від одного. Приклад - атеросклероз і гіпертонічна хвороба ».
   • (Просто читай так: «може бути пов'язана, а може бути, і не пов'язана - це науці невідомо»!).

Фразу, завершальну цю плутанину: «Отже, коморбидность не є артефактом, нетиповим явищем або певним міфом і модою.<…> К. є клінічною реальністю ... », Потрібно читати рівно навпаки, бо немає більшого артефакту, ніж т.зв. «Клінічна реальність». А вже те, що К. стала модною сумніватися не доводиться - 500000 знахідок в інтернеті російською мовою; більше 3,5 млн по-англійськи.

Коли читаєш, що «К. неоднорідна (випадкова, причинний, ускладнена, неуточнена) »; «Трансіндромальная, транснозологіческая, хронологічна; має «три різних підтипу: патогенетичний, діагностичний і прогностичний ...» і т.д. і т.п., розумієш, що медичний інститут - не найкраща кузня наукових кадрів ... Видно все той же «клінічний бардак» в головах (див. Медичні класифікації), який підкріплює і Вікіпедія, доповнюючи колекцію нібито «Синонімами К.» ™:

• поліморбідність;
• мультіморбідность;
• мультифакторіальні захворювання;
• поліпатія;
• соболезненность;
• подвійний діагноз (чому не потрійний? Чи не четверний?);
• плюріпатологія.

Дійшло до повної клінічної маячні. Викликані лікарем у хворого ускладнення, основного захворювання, стали називати «ятрогенной коморбідних» (точь-в-точь як злодійство - «Нецільовим використанням коштів»...). І, нарешті, сама К. оголошена «Нової патологією». «Нова» - тобто до 2013, у хворих були «супутні хвороби», а тепер (спасибі А. Файнштейн або А.Л. Вєрткін?) - нова патологія!

Вже що-небудь одне, панове-товариші! Або «коморбидность» - термін для поєднання патологій, або сама патологія. Читаючи таке, починаєш думати що вона - «нова патологія» виключно мислення авторів.

Цікаво, що багато російських статті по темі починаються з прокламації якогось єдності організму (тут і Платона, і Гіппократа, і С. П.Боткіна, і Г. А. Захар'їна, і кого тільки ще не згадають!), А закінчуються визначенням це єдність розділяє. Співіснування чогось передбачає наявність двох і більше одиниць (штук) цього «чогось» ... Тобто, по суті К. мало чим відрізняється від банальних нозологічних поглядів:
1-я нозологія + 2-я нозологія \u003d коморбидность!
В цьому її методологічний примітивізм, Так що привертає «вчених» -клініцістов, які вправляються в привласненні нових грецьких, латинських і англійських приставок і коренів «нової клінічної сутності»!

Що це

Визначення коморбидности, як співіснування кількох хвороб відсилає нас до уявлень про них, як про кантовских «Речі-в-собі» (існуючих поза нашою свідомістю), тобто «насправді», які «поселяються» в нашому тілі окремо... А термін К., як би кокетлива посмішка часів, коли організм розглядався як певна цілісність, замість якої тепер буде «шматочок організму», заселений, наприклад, двома - трьома хворобами.

Оскільки з кожним роком (у важкий час живемо!), А також з віком хворого, К. росте, залишається почекати, коли ж «окоморбідітся» весь організм. Очевидно, що гарантовано це станеться перед смертю, і нарешті-то (!), Хворіти буде вже весь цілісний організм, і можна починати лікувати хворого, а не хвороба (як заповідали великі класики) ...

Незрозуміло також, чому автори статті про К. в Вікіпедії вважають що «... принципове уточнення терміну дали H.C. Kraemer і M. van den Akker, визначивши коморбидность, як поєднання у одного хворого двох і / або більш хронічних захворювань, патогенетично взаємопов'язаних між собою або збігаються у часі у одного пацієнта, незалежно від активності кожного з них ».

термін, Який теоретично повинен позначати щось одне, позначає два поняття, розділені союзом «Або»… («Ви заміжня або дівчина?» - «Не то, і не інше! Хі-хі-хі ... »).

Так що - загальний патогенез або простий збіг у часі? Якщо і те, і інше, чому це називають «уточненням» та ще «принциповим», бо чим, крім слова «хронічні» це відрізняється від визначення самого А. Файнштейна? Нарешті, всі хронічні хвороби були колись гострими / підгострими. Так що на цьому етапі про К. не може йтися? І взагалі, чому це важливо?

А якщо патогенез у них загальний (тобто, здавалося б, що передбачає єдине патогенетичне лікування), То незрозуміло як ідеологи теми повсюдно говорять про необхідності при К. поєднаної, полілекарственной терапії. Тобто, голова і жопа черв'яка з епіграфа до даної статті отримують різне лікування! Або навпаки: якщо це один черв'як, то чому голова і жопа мають різні імена? І, нарешті, якщо хвороби (черв'яка), розглядати як континуум станів, то як можна застосовувати багато ліків одночасно, а не послідовно - в міру руху вздовж континууму? Перераховане - докази погляду на К. як на просту сукупність хвороб.

Оскільки лікарів, які мислять організм як якусь цілісність, за рідкісним винятком, нині днем \u200b\u200bз вогнем не знайти, то всім подобаються коморбідні хвороби в пост-файнштейновском прочитанні. Як і раніше ми маємо 2-3-4 і т.п. зііснуючі хвороби. Це дозволяє менше думати і лікувати згідно Куховарська книга фарміндустрії, за принципом «кожній хвороби - свої ліки». Таке «розуміння» цілісності організму, вирощується фармкомпаніями для розширення своїх продажів (ми говоримо К., маємо на увазі - полипрагмазия). Так і чуєш: «При покупці цього препарату зазвичай беруть ще й ці ліки» ...

Все тому, що ця довбали «індексна хвороба» на російську мову ніде нормально не переведений і, що ще більш важливо, ніде не пояснив і нею гіпнотизують публіку. Може бути, треба за змістом перевести це як «вказуюча хвороба»? Указ нам шлях терапії або пізнання? Дороговказна хвороба! Або ж все-таки це первинно виявлена \u200b\u200bхвороба? У всіх визначеннях К. «від А.Файнштейна» і їх інтерпретаціях або мається на увазі, або прямо говориться про цю головною (основний, стрижневий, провідною і т.п.) хвороби. При цьому наявність, вибачте на слові, «індексного хвороби» констатується, як щось само собою зрозуміле, і про те, як вона утворилася, як би незручно питати в пристойному суспільстві ...

Хто і як визначає, яка хвороба буде головною? Це конвенція чи ні? Та хвороба, що раніше почалася або першої виявлена? Але тоді яка роль випадковості в постановці «основного» діагнозу? Хворий потрапив до фахівця з «головною хвороби»? Або поскаржився на щось в першу чергу? Це та хвороба, яку дослідник вивчає? А, може бути МКБ або DSM «велить» нам виділити головну хвороба, а потім супутню? А в іншому, що, тут вже справа смаку?

«Первинність» діагностики може залежати і від часу її проведення: прихопили хвороба на пізній стадії - одна головна хвороба, на більш ранній стадії - «інша».

У чому виражається супідрядність головною і другорядних хвороб? У чому, власне сенс цієї головної хвороби? Чи може К. перетікати в мультіморбідность (див. Нижче)? Всі ці питання практично не обговорюються і, вже точно, не вирішуються, ні самим Файнштейн, ні його послідовниками.

«Головна хвороба», чомусь стала недоторканною священною коровою теорії К. мабуть допекла не тільки мене. Від неї спробували позбутися.

Поява мультіморбідності. Що за звір?

Коморбідних придумали відрізняти від мультіморбідності (ММ), яку нам одночасно пропонували ще і як синонім К.!

Не намагайтеся зрозуміти, навіщо коморбидность вирішили відокремити від мультіморбідності. Тут як в анекдоті, але вже про урок російської мови в грузинській школі: «Деті, по-російськи вилька і тарелька пишуться БЕЗ м'якого знака, а сол і квасоля - навпаки. Запам'ятайте це деті, тому що зрозуміти це - невозможно!».

Існує навіть міжнародне наукове товариство мультіморбідності ( "IRCM" - International Research Community on Multimorbidity). Не сподівайтеся (як я), що на першій сторінці їх сайту ви знайдете визначення ММ.! Ні. Там навіть немає чіткого пояснення, коли це спільнота виникла! Але там є список теоретичних робіт, в якому хронологічно першої варто стаття, де йдеться: «З огляду на неоднозначність терміна ми пропонуємо розрізняти К., засновану на« класичному »визначенні (допущенні якоїсь головної,« індексного », хвороби) і мультіморбідность, яка б означала будь-яку спільну зустрічальність медичних станів у суб'єкта».
На сайті є членом будь Мартіна Фортин (Martin Fortin) з якої випливає, що колеги в IRCM співтовариство щось створили, але ще не вирішили, що ж вони вважатимуть ММ., Так як в визначеннях заплуталися і пропонують всім бажаючим їм в цьому допомогти розібратися , відповівши на питання: «Як треба визначати ММ?». Пропонуються відповіді, як на ЄДІ:

1. безліч одночасно існуючих хронічних або тривалих захворювань або станів, жодне з яких не розглядається, як провідна хвороба (index Disease);
2. кілька супутніх захворювань або станів, жодне з яких не розглядається, як провідна хвороба (index Disease);
3. будь-яке з вищенаведених визначень;
4. інше визначення (будь ласка, дайте визначення або посилання)

У цьому дивно багату різноманітність відповідей, у другому «визначенні» всього лише відсутня слова «хронічне або тривале». Виходить весь сир - бор через хронификации або тривалості?

Плутанину з К. і ММ. посилюють ще й банальні помилки. У статті 2014 року, коли автори, як зазвичай, викладали «своїми словами» написане ван ден Аккер і А.Файнштейном, останньому, переплутавши посилання, приписали термін «ММ» і «уточнили» (с. 363), що в її основі на відміну від К., «... лежить не захворювання, а конкретний пацієнт ...» (тобто не кисле, а кругле ...). Повний пиз абзац. Словом, чергова екзегеза А.Файнштейна та інших митних текстів.

А ось ще один джерело мудрості, якийсь лікарський довідник Белялова Ф.І. :

Коморбідних наявність одночасно з цим захворюванням іншої хвороби або медичного стану. Мультіморбідность поєднання безлічі хронічних або гострих хвороб і медичних станів у однієї людини (National Library of Medicine).

100 1000 рублів тому, хто знайде відмінність. Хіба що в першому визначенні мається на увазі два або три людини, а не один?

Разом

Підсумовуючи написане, видно, що автори різних визначень К. і КК, в процесі штовханини води в ступі уточнень цих понять, роблять акцент то на наявності «головною» хвороби, то на хронификации процесу, то на загальному патогенезі (факторах ризику, та ін. ) то на відсутність / присутність всього перерахованого, то включають «неболезні», то немає і т.д. і т.п. Залишається відкритим лише один обломовскій питання - навіщо?

У цьому винен вже точно не К. Файнштейн. Неможливо позбутися відчуття, що він просто спонукав своїх «послідовників» переписати місцями традиційну медицину «на мову К.». сам факт непереведеного терміна, його використання в кіріллізірованном варіанті - вже претензія на наявність в ньому деякого іншого сенсу. Скажіть: «созаболевамость» і наукоподібний міхур негайно лопне! відбулася зміна мови, Для позначення раніше відомого під іншими іменами.

Деякі приклади трансформації мови

У вигляді російських термінів послідовників Файнштейна.

Треба визнати, що:

1. Наявні на сьогодні визначення та «К», і «ММ» позначають зовсім різні речі. Загальним для них є тільки факт спільної зустрічальності хвороб.
2. Термін «К». в авторському варіанті невдалий з лінгвістичної точки зору, так як він патологізірует норму.
3. У будь-якому випадку сам термін К, як в його первісному, файнштейновском сенсі, так і в його інтерпретаціях нЕ позначає ніякої якісно нової цілісності.
4. Термін «К». вийшов за межі «файнштейновского», епідеміологічного сенсу і припинити його заплутуються використання в інших контекстах тепер буде дуже важко.

На прикладі історії терміна К. видно як людська свідомість судорожно намагається вирватися з архетипической опозиції Здоров'я / Хвороба, вираженої в термінах «боротьби Добра зі Злом». Придумали ММ, де (подібно суспільному розвитку) все хвороби знаходять «демократичне рівність», скидаючи монархію в особі Головної хвороби. Але осмислення їх взаємодії в рамках цих поглядів неможливо, так як хвороби як і раніше існують окремо.

Здається, що багато лікарів і дослідники так потягнулися до теорії К. тому, що з різним ступенем усвідомленості, їх цікавило взаємодія (Якщо це слово взагалі доречно) «різних» хвороб, а не сам факт їхньої спільної зустрічальності. Однак це відразу руйнує поняття нозологічної форми і повертає нас «до витоків» - до хворого.

Часом дивуєшся, як взагалі ідеї існування окремих хвороб такі живучі, коли давно відкриті всепронізивающіе системи: кровообігу, лімфообігу, гормональна, імунна, сполучної тканини, нарешті, і т.д.?

Минуло 46 років з моменту введення терміна К. З'явився Інтернет, настільний комп'ютер; ебонітовий дисковий телефон і телевізор з кінескопом змінили ай-пади і ай-фони, а ось доктора типу «Ай-болить», так і залишилися з коморбідних від А.Файнштейна ... Погляньмо на те, що пишуть про К. сьогодні.

якісно зроблені епідеміологічні роботи XXI ст., e.g., 2012 р, це, як і задумував Файнштейн- чергове вивчення спільної зустрічальності хвороб в тій чи іншій популяції, яких зроблено вже десятки тис. Вивчають їх клінічні епідеміологи. Їх рекомендації, придатні більшою мірою для організації охорони здоров'я, Просто географічно локалізують все нові і нові дані про со-захворюваності, і висновки їх не бозна як складні.

Численні спроби безпосередньо пристосувати такі дані до лікувального процесу конкретних хворих зазвичай закінчуються повним провалом. У статтях 2000-х р.р. рекомендації (а точніше - гасла), настільки ж загальні і банальні, як неспецифічні.

Що ж розповідають практикуючим лікарям професора, чиє життя (подібно до життя В. С. Черномирдіна) «... пройшла в атмосфері коморбидности»? Ось деякі глибокодумні рекомендації-гасла, очевидно відібрані за довгі роки «наукової роботи» (А.Л. Верткін, Н.О. Ховасова). Після констатації факту наростання вікової К. і вже набили оскому відсотками їх спільної зустрічальності, читаємо висновки-рекомендації:

У статті також виділено як NB! наступне: «Фактори ризику в Росії необхідно розглядати як захворювання, які необхідно лікувати!».<…> «Фактори ризику, поліморфізм клінічної картини, поліорганность поразки, лікарська полипрагмазия - це ті ключові ланки, які необхідно враховувати при наданні допомоги пацієнтові з коморбидной патологією».

Читаючи це, негайно розумієш, що вже тепер-то справа у нас піде!

Післямова

Завершуючи розгляд «епохи« К »А. Файнштейна» відзначимо, що автор терміна К. не претендував на вивчення взаємовпливу хвороб (механізмів патогенезу і т.п.) і не займався цим, Він тільки констатував таку можливість. Скажімо йому спасибі за вказівку на важливість спільної зустрічальності хвороб (яка і до нього була відома) і звернемося тепер, до розгляду взаємодії того, що сьогодні ми все ще називаємо окремими хворобами.

C точки зору лікувальної справи, А також для наукового конструювання загальної патології людини, говорити про спільну зустрічальності хвороб тощо., має сенс, тільки якщо їх об'єднує щось ще, крім самого факту зустрічі в людському тілі (бо де ж їм ще зустрічатися?). Власне кажучи, саме зустріч їх в одному тілі і маркує їх спільність (етіологічну, патогенетичну, або будь-яку іншу).

Забігаючи вперед скажу, що якщо ніякої спільності немає, То такі хвороби в одному тілі не зустрічаються! Це явище, завдяки засиллю і фетишизації терміна А. Файнштейна, вкрай невдало було названо «зворотного К.» або більш адекватно - дістропіей . Чому невдало? Ну, це як в опозиції любов / ненависть, назвати останню «зворотного любов'ю» ...

Тобто, спочатку засралі всім мізки заплутали всіх поняттям К., а потім, змушені були відштовхуватися від цієї назви, щоб висловити щось від неї, К. відмінне ...
Виявляється, були часи «до різдва А. Файнштейна» (До РФ), коли проблема спільної зустрічальності хвороб розглядалася куди більш прогресивно, ніж після винаходу їм так всім полюбився терміна К.

Коморбідних паралельно вивчали зовсім інші люди, що відкрили еру Інтегральною медицини.

ще

Домашнє читання

• Отцензуренное версія даної статті, опублікована в журналі «Пластична хірургія та косметологія», серпень 2016.

Людський організм - єдине ціле, де кожен орган, кожна клітинка тісно пов'язані між собою. Тільки злагоджена і злагоджена робота всіх органів і систем дозволяє підтримувати гомеостаз (сталість) внутрішнього середовища організму людини, необхідний для його нормальної життєдіяльності.

Але, як відомо, стабільність в організмі порушують різні патологічні агенти (бактерії, віруси і т. Д.), Приводячи до патологічних змін і викликаючи розвиток хвороб. Причому при збої хоча б однієї системи запускається безліч захисних механізмів, які через ряд хіміко-фізіологічних процесів намагаються усунути хвороба або перешкоджати її подальшому розвитку. Однак, незважаючи на це, «слід» від хвороби все ж залишається. Порушення в роботі окремого ланки єдиного ланцюга життєдіяльності організму рикошетом відбивається на функціонуванні інших систем і органів. Так з'являються нові хвороби. Вони можуть розвинутися не відразу, а через роки після перенесеного захворювання, що послужило поштовхом для їх розвитку. В ході дослідження цього механізму і з'явилося поняття «коморбидность».

Визначення та історія виникнення

Під коморбідних розуміють одночасне протікання двох і більше захворювань або синдромів, які патогенетично (за механізмом виникнення) взаємопов'язані між собою. У дослівному перекладі з латинської мови в слові коморбидность 2 смислові частини: co - разом, і morbus - хвороба. Поняття коморбидности вперше було запропоновано в 1970 році видатним американським лікарем-епідеміологом Алваном Фенштейном. Крізь відчинене поняття коморбидности дослідник Фенштейн вкладав уявлення про існування додаткової клінічної картини на тлі поточного захворювання. Першим прикладом коморбидности, дослідженим професором Фенштейном, стало соматичне (терапевтичне) захворювання - гостра ревматична лихоманка, яка погіршувала прогноз у хворих, які страждають рядом інших захворювань.

Незабаром після відкриття явища коморбидности воно привернуло увагу дослідників з усього світу. Поняття «коморбидность» з часом видозмінювалася в «поліморбідність», «мультіморбідность», «поліпатія», «подвійний діагноз», «соболезненность», «плюріпатологія», але суть залишалася незмінною.

Великий Гіппократ писав: «огляд людського тіла - це єдиний і цілий процес, який вимагає наявності слуху, зору, дотику, нюху, мови і міркування». Тобто, перш ніж починати лікувати хворого, необхідно всебічно вивчити загальний стан його організму: клінічну картину основного захворювання, ускладнень, супутніх патологій. Тільки після цього з'являється можливість вибору найбільш раціональної стратегії терапії.

види коморбидности

Коморбідних можна розділити на наступні групи:
1. Причинна коморбидность, обумовлена \u200b\u200bпаралельним пошкодженням органів і систем, викликаних єдиним патологічним фактором. Прикладом такої коморбідності може служити ураження внутрішніх органів при алкоголізмі.
2. Ускладнена коморбидность. Даний вид коморбидности з'являється як результат основного захворювання, яке в тій чи іншій мірі руйнує так звані органи-мішені. Йдеться, наприклад, про хронічної ниркової недостатності, що з'явилася внаслідок діабетичної нефропатії (при цукровому діабеті 2-го типу). Ще одним прикладом даного виду коморбидности може послужити інфаркт (або інсульт), який розвинувся на фоні гіпертонічного кризу при артеріальній гіпертензії.
3. Ятрогенна коморбидность. Причина її появи - вимушене негативний вплив діагностики або терапії на хворого за умови, якщо небезпека будь-якої медичної процедури встановлена \u200b\u200bі відома заздалегідь. Яскравим прикладом такого виду коморбидности є остеопороз (крихкість кісток), який розвивається внаслідок застосування гормональних препаратів (кортикостероїдів). Подібна коморбидность також може розвинутися при хіміотерапії, яка може стати причиною розвитку лікарського гепатиту у хворого.
4. неуточнений коморбидность. Про цей вид коморбидности говорять в тому випадку, коли передбачається наявність єдиних механізмів розвитку хвороб, що становлять загальну клінічну картину, але для підтвердження цієї тези потрібне проведення певних досліджень. Наприклад, у хворого, який страждає на артеріальну гіпертензію, може розвинутися еректильна дисфункція (імпотенція). Іншим прикладом неуточненої коморбидности може бути наявність ерозій і виразок на слизовій оболонці верхніх відділів травного тракту у хворих, що мають судинні захворювання.

5. «Випадкова» коморбидность. Поєднання у хворого хронічної ішемічної хвороби серця та наявності каменів в жовчному міхурі (жовчнокам'яна хвороба) демонструє приклад «випадкової» коморбидности.

трохи статистики

Встановлено, що число коморбідних захворювань безпосередньо залежить від віку пацієнта: у молодих таке поєднання захворювань зустрічаються рідше, проте чим старша людина, тим більша ймовірність розвитку коморбідних патологій. У віці до 19 років коморбідні захворювання зустрічаються лише в 10% випадків, до 80 років цей показник досягає 80%.

Якщо розглядати дані патологоанатомічних досліджень (аутопсії) померлих від терапевтичної патології у віковій категорії 67-77 років, то коморбидность становить близько 95%. Більш часто зустрічається коморбидность у вигляді поєднання двох-трьох захворювань, але бувають випадки, коли у одного хворого має місце поєднання до 6-8 захворювань (в 2-3% випадків).

Частіше за інших з коморбідних стикаються лікарі загальної практики і терапевти. Однак вузькі фахівці також не застраховані від зустрічей з цим явищем. Але в цьому випадку лікарі часто «закривають очі» на явище коморбидности, вважаючи за краще займатися лікуванням тільки «свого» - профільного захворювання. А інші хвороби залишають своїм колегам - терапевтам.

Діагноз при коморбідності

При наявності коморбідності для постановки правильного діагнозу хворому необхідно дотримати певні правила: в діагнозі виділяються основне захворювання, фонові захворювання, ускладнення і супутні патології. Тобто серед «букета» захворювань необхідно перш за все визначити ту хворобу, яка вимагає першочергового лікування, так як вона загрожує життю пацієнта, знижує його працездатність, або ж може спровокувати небезпечні ускладнення. Буває так, що основне захворювання не одне, а кілька. У такому випадку говорять про конкуруючих захворюваннях, т. Е. Хворобах, що протікають у хворого одночасно, взаємонезалежних за механізмом виникнення.

Фонові патології ускладнюють перебіг основного захворювання, погіршують ситуацію, роблять її більш небезпечною для здоров'я і життя пацієнта, сприяють розвитку різних ускладнень. Фонове захворювання, як і основне, вимагає негайного лікування.

Ускладнення основного захворювання пов'язані з ним по патогенезу (механізму виникнення) і можуть привести до несприятливого результату, в деяких випадках навіть до смерті пацієнта.

Супутні хвороби - це всі інші патології, не пов'язані з основним захворюванням і, як правило, не впливають на його перебіг.

Таким чином, коморбидность - негативний фактор для прогнозу захворювання, який підвищує ймовірність летального результату. Коморбідні патології ведуть до збільшення терміну лікування хворого в стаціонарі, підвищують кількість ускладнень після операцій, відсоток інвалідизації, уповільнюють реабілітацію хворого.

Тому завдання кожного лікаря - бачити клінічну картину в цілому, що називається, «лікувати не хвороба, а самого пацієнта». При такому підході, зокрема, знижується ймовірність важких побічних ефектів при виборі фармпрепаратів: лікар може і повинен враховувати їх сполучуваність при одночасному лікування відразу декількох патологій, і просто зобов'язаний завжди пам'ятати вислів Е.М. Тареева: «Кожне непоказаних ліки протипоказано».

Чимало цікавих і незвичайних термінів знають різні області людської життєдіяльності. Багато з них на слуху, а про якісь більшість людей навіть і не чули. наприклад,коморбидность. Це медичний термін, що позначає дуже цікаву сферу професійної діагностики і терапії.

Історія терміна

Якщо йти по шляху чіткого професійного словника, то в медицині є термін, що позначає сукупність захворювань за певними ознаками - коморбидность. Визначення це, традиційне для медицини, своїм корінням сягає в латинську мову. Саме з нього взято дві складові - coniunctim і morbus - "спільно" і "хвороба", що стали основою незвичайного для простого обивателя термін, що позначає комплекс хронічних захворювань у одного пацієнта, якимось певним чином пов'язаних між собою.

Таке визначення стану хворого розглядалося ще з найдавніших часів, на зорі зародження лікування хвороб. І древні греки, і цілителі Стародавнього Сходу лікували не саме захворювання, як щось відокремлене, а весь організм, що страждає від прояву конкретного недуги. Про взаємозв'язок декількох проблем в стані здоров'я людини, що проявляються певними симптомами, а, значить, і про лікування цілого комплексу захворювань, говорили лікарі різних поколінь. І на цей момент коморбидность - доведена клінічно методика постановки адекватного діагнозу і грамотного лікування, що сприяє збереженню здоров'я.

Сам термін "коморбідних" був запропонований в 1970 році американським лікарем-епідеміологом і дослідником Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Спочатку це поняття використовувалося в основному в клінічній епідеміології, але з плином часу стало основною науково-дослідницької методикою різних галузей медицини.

поєднання хвороб

Звертаючись до лікаря з приводу конкретної проблеми зі здоров'ям, людина найчастіше і не підозрює про те, що його стан викликано не однієї, а цілим комплексом проблем. І для багатьох фахівців при постановці адекватного діагнозу стає зрозуміло, що в конкретному випадку мову можна вести саме про коморбідності. Але в той же час для інших медиків вірним напрямком діагностування хвороби і призначення лікування буде мультіморбідность, тобто не поєднання захворювань на патогенетичному рівні, а їх наявність окремо, що дає загальну картину стану хворого на даний момент часу.

Але між тим, для абсолютної більшості практикуючих лікарів по всьому світу саме поєднувані захворювання стають найбільш якісним визначенням діагнозу та лікування. наприклад,коморбидность в кардіології враховує крім двох основних проблем серцево-судинної системи - артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця - ще й проблеми дихальної та сечовидільної систем.

У чому причини?

Для медичної практики коморбидность - це поєднання декількох взаємопов'язаних захворювань, якими страждає конкретна людина. Практікующая медицина стикається з особливістю, яка полягає у тому, що при первинному зверненні пацієнта до спеціалізованого медичного закладу мова в абсолютній більшості зареєстрованих випадків ведеться про одне конкретне захворювання, з приводу якого призначається лікування. Але ось в багатопрофільних стаціонарах картина кардинально змінюється, ті ж пацієнти отримують діагноз коморбидности, що дозволяє більш якісно призначати лікування відповідно до комплексного баченням виявлених патологій. Це пов'язано з тим, що більш ретельне спостереження і обстеження хворого за різними профілями враховує всі сторони, на підставі яких ведеться мова про поєднаних захворюваннях:

• анатомічна особливість - близько розташовані один до одного хворі органи;
• єдиний патогенетичний механізм розвитку захворювань;
• захворювання мають одну причинно-наслідковий зв'язок і об'єднані єдиним тимчасовим порогом;
• одне захворювання "випливає" з іншого, як ускладнення.

Маючи на увазі наявність у пацієнта коморбидности, фахівець засновує думка на виявлених чи потенційно можливих факторах:

• запальний процес;
• генетична схильність;
• інфекція;
• метаболічні зміни інволютивними або системного характеру;
• соціальне положення;
• екологія регіону постійного проживання;
• ятрогенія - погіршення стану хворого (фізичного та / або емоційного з вини медичного працівника).

Як вивчається проблема?

На сьогоднішньому етапі розвитку медицини, як науки в різних сферах життєдіяльності людського організму, поняття «коморбидность» - це сукупність захворювань, пов'язаних між собою патогенетичним механізмом виникнення, розвитку, прояви. Спостереження з давніх часів за станом хворого дозволило лікарям зробити висновок про те, що якісно лікувати лише прояв хвороби, без усунення причини її виникнення, не можна, до того ж захворювання найчастіше виникає не як окреме ураження органу або системи. На ділі хвороб кілька, і вони між собою взаємопов'язані. Найточніший і древній метод вивчення такої сочетанності - аутопсия. Саме посмертне вивчення захворювань, якими страждав чоловік, дозволило зробити висновки про те, що багато хто з них протікають спільно, і таким чином виявити наявність коморбідності.

Як підрозділяються поєднані захворювання?

Поєднані захворювання присутні в різних областях медицини. І умовно їх можна розділити на коморбидность в психіатрії і поєднання клінічних внутрішніх захворювань. Вченими-медиками взаємопов'язані захворювання вивчаються в двох напрямках:

• транссіндромальное - синдроми взаємопов'язані між собою патогенетическими причинами;
• транснозологіческое - захворювання, наявні у пацієнта, не мають спільних патогенетичних причин.

Саме такий розподіл дає можливість диференціювання сочетанності захворювань по загальних причин виникнення або ж схожим клінічними проявами.

Також коморбидность ділиться на наступні види:

• причинний;
• ускладнена;
• ятрогенна;
• неуточнена;
• «Випадкова» коморбидность.

Діагностика і лікування комплексу захворювань

Проблеми коморбидности вивчаються медициною з різних точок зору на протязі багатьох десятиліть. Останнім часом це питання знову гостро піднімається на найвищих рівнях, ведеться потенційна робота над поліпшенням діагностики, методів лікування, прогнозування. Світова медицина розробила вже кілька методів вимірювання коморбидности, кожен з яких працює по конкретному напрямку. І основна проблема полягає в тому, що кожна така методика може мати різні результати для одного і того ж хворого. У визначенні наявності коморбідності, а значить прогнозування летальності або якості життя пацієнта, практикуючі лікарі не мають єдиного інструменту, що оперує конкретними аргументами, що дозволяють отримувати найточніший результат. Саме тому всі ці методики мало використовуються в практичній терапії різних напрямків.

На сучасному етапі розвитку медицини коморбидность - це сфера вивчення наявних захворювань у одного пацієнта, взаємопов'язаних між собою причинами або симптоматикою, потенційно значуща, але мало що застосовується на практиці через відсутність конкретних алгоритмів роботи.