Геморагічні діатези (Грец, haimorrhagia кровотеча; діатези) - група спадкових і набутих хвороб, основною клінічною ознакою яких є підвищена кровоточивість - схильність організму до повторних кровотеч і крововиливів, мимовільним або після незначних травм.

Механізм розвитку Г. д. Різноманітний і може бути пов'язаний з патологією різних компонентів системи згортання крові (див.) - плазмових і тромбоцитарних, посиленням фібринолізу (див.), Наявністю дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, що циркулюють в крові антикоагулянтів; підвищенням проникності судин або аномалією судинної стінки.

Кожен із зазначених механізмів може бути первинним (Г. д. Як самостійне захворювання) або супроводжувати інші захворювання (симптоматичний Г. д.).

Первинні Г. д. Відносять до вроджених сімейно-спадкових захворювань, характерна ознака яких - дефіцит якого-небудь одного фактора згортання крові; винятком є \u200b\u200bхвороба Віллебранда, при якій порушуються кілька факторів гемостазу - фактор VIII, судинний фактор, адгезивність тромбоцитів. Симптоматичні Г. д. Характеризуються недостатністю кількох факторів згортання крові.

Класифікація

В основу робочої класифікації Г., д. Може бути покладена схема нормального процесу згортання крові. Захворювання згруповані відповідно до фаз процесу згортання крові.

I. Геморагічні діатези, обумовлені порушенням першої фази згортання крові (утворення тромбопластину):

1. Дефіцит плазмових компонентів тромбопластінообразованія - фактора VIII (гемофілія А), фактора IX (гемофілія В), фактора XI (гемофілія С), фактора XII.

2. Наявність антагоністів (інгібіторів) факторів VIII і IX.

3. Дефіцит тромбоцитарних компонентів тромбопластінообразованія- кількісна недостатність тромбоцитів (первинна і симптоматична), якісна недостатність тромбоцитів (тромбоцитопатії).

4. ангіогемофілія (син. Хвороба Віллебранда).

II. Геморагічні діатези, обумовлені порушенням другої фази згортання крові (утворення тромбіну):

1. Дефіцит плазмових компонентів тромбінообразованія - фактора II (протромбіну), фактора V (Ас-глобуліну), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауера).

2. Наявність антагоністів (інгібіторів) тромбінообразованія.

3. Наявність інгібіторів до факторів II, V, VII і X.

III. Геморагічні діатези, обумовлені порушенням третьої фази згортання крові (утворення фібрину): дефіцит плазмових компонентів фібрінообразованія - фактора I (фібриногену), кількісний і якісний дефіцит фактора XIII (фібрінстабілізірующего фактора).

IV. Геморагічні діатези, обумовлені прискореним фібринолізу.

V. Геморагічні діатези, обумовлені розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання: синдром дефібрінаціі (син .: тромбогеморрагический синдром, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, коагулопатія споживання).

Геморагічні діатези, обумовлені порушенням першої фази згортання крові

Дефіцит плазмових компонентів тромбопластінообразованія - факторів VIII, IX, XI і XII. Дефіцит факторів VIII і IX - см. Гемофілія.

Дефіцит фактора XI (Син .: гемофілія С, дефіцит попередника тромбопластину плазми, синдром Розенталя) вперше описали в 1953 р Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескін і Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). У наступні 10 років було описано св. 120 хворих у всіх частинах світу, проте статистичних даних про поширеність дефіциту фактора XI немає. Успадковується по аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрацією гена; не виключається і аутосомно-рецесивний характер успадкування. Виявляється в осіб обох статей з однаковою частотою. Фактор XI - попередник тромбопластину плазми, активізується під дією активного фактора XII, сприяє перетворенню фактора IX в активну форму; при недостатності його порушується утворення тромбопластину. Це білок, при електрофорезі мігрує в зоні бета2-глобулінів. Стабільний при зберіганні, не споживається в процесі згортання крові. Місце синтезу не встановлено.

Симптоми захворювання нагадують гемофілію. Кровоточивість виражена помірно: зазвичай кровотечі після травм і невеликих хірургічних втручань (екстракція зубів, тонзилектомія і ін.). Спонтанні геморагії виникають рідко. Працездатність хворих не порушується.

Діагноз ставлять на підставі зниження рівня фактора XI нижче 20%, а також характерних даних коагулограми (див.): Недо-рої збільшення часу згортання крові і часу рекальцифікації, порушення тесту споживання протромбіну, утворення тромбопластину (по Біггс - Дугласу) і парціального тромбопластинового часу (табл. 1) при нормальному вмісті факторів VIII і IX плазми і 3-го фактора тромбоцитів.

Кровотеча зупиняють шляхом тампонади, притиснення кровоточить ділянки. У рідкісних випадках рясних кровотеч хороший ефект дає переливання плазми.

Дефіцит фактора XII вперше описали в 1955 р Ратнів та Коплі (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). До 1970 року зареєстровано понад 100 хворих. Дефіцит фактора XII успадковується по аутосомно-рецесивним типом; домінантний характер успадкування повністю не виключається.

Фактор XII (син .: фактор контакту, фактор Хагемана) є глюкопротеі-ном. У плазмі знаходиться в неактивній формі, активується при контакті з чужорідної поверхнею. При електрофорезі мігрує з 0-глобулінами, стабільний при нагріванні до t ° 56 °. Активує фактор XI і сприяє агрегації тромбоцитів.

Дефіцит фактора XII клінічно не проявляється. Діагноз ставиться тільки за даними коагулограми: подовження часу згортання в сіліконірованних пробірках і на сіліконірованних стеклах, порушення парціального тромбопластинового часу (нормалізується додаванням нормальної або адсорбированной BaSO4 плазми і сироватки) при нормальному протромбіновому часу (табл. 1).

Лікування хворих зазвичай не потрібно; прогноз сприятливий.

Наявність в крові антагоністів (інгібіторів) до факторів VIII і IX. Інгібіторами фактора VIII є антитіла до фактору VIII, які відносять до імуноглобулінів класу IgG, IgM. У 1940 р Лознер (E. L. Lozner) і співавт, описали у хворих із захворюванням, що нагадує гемофілію, наявність антикоагулянту. Останній був виявлений також у хворих на гемофілію, які отримували множинні трансфузии, що і стало доказом приналежності цих інгібіторів до антитіл.

Придбані інгібітори до фактору VIII описані при ревматизмі, гострої червоний вовчак, лейкозах, сепсисі та інших захворюваннях, а також у пізні терміни вагітності і після пологів.

Симптоми захворювання клінічно нагадують гемофілію, розвиваються в будь-якому віці на тлі основного захворювання; сімейний анамнез не обтяжений. Діагноз ставлять на підставі даних коагулограми (подовження часу згортання крові, зменшення споживання протромбіну, порушення тесту утворення тромбопластину, зменшення фактора VIII, позитивна проба Біггс - Бідуелл на антитіла до фактору VIII) та підтверджують методом іммуноелектрофореза (з'являється дуга преципітації проти специфічної анти-сироватки) .

Лікування повинне бути спрямоване на основне захворювання, на придушення продукції антитіл і купірування геморагій. З метою придушення продукції антитіл призначають імунодепресанти - азотиоприн (имуран) по 100-200 мг і преднізолон по 1-1,5 мг / кг щодня до повного зникнення антитіл. З гемостатичних середовищ більш ефективно переливання концентратів фактора VIII, особливо гетерогенних, але останні антигенів і їх можна застосовувати тільки при рясних, тривалих кровотечах, що загрожують життю; повторне введення гетерогенних препаратів може дати важкі посттрансфузійні реакції. Прогноз залежить від основного захворювання і тяжкості геморагічного синдрому. Він значно погіршується при крововиливах в життєво важливі органи (головний мозок, м'яз серця і ін.).

Інгібітори фактора IX описані як у хворих на гемофілію В, так і при інших станах. Принципи діагностики, методи лікування і прогноз такі ж, як при ингибиторах фактора VIII.

Дефіцит тромбоцитарного компонента тромбопластінообразованія розвивається внаслідок кількісної недостатності тромбоцитів при тромбоцитопенічна пурпура (див. Пурпура тромбоцитопенічна), симптоматичної тромбоцитопенії (див. Гипопластическая анемія, Лейкози) і якісної неповноцінності тромбоцитів (тромбопатия).

З моменту опису Гланцмана (E. Glanzmann, 1918) тромбастенії виявлений ряд захворювань, причиною яких є якісна неповноцінність тромбоцитів. Класифікація цих захворювань представляє великі труднощі. Браунштейнер (H. Braunsteiner, 1955) пропонує ділити їх на тромбопатия і тромбастенії. Терміном «тромбопатия» він позначає недостатність в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластичного), під терміном «тромбастенія» - недостатність в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). З накопиченням нових відомостей стало ясно, що якісна недостатність тромбоцитів є комплексною. Отже, класифікація за однією ознакою може привести до помилок. За рішенням Міжнародного комітету з гемостазу і тромбозів більш вдалим визнаний термін «тромбопатия» або «тромбоцитопатія». У цю групу відносять будь-яку якісну недостатність тромбоцитів: зменшення вмісту в них окремих факторів або недостатнє звільнення цих факторів в процесі згортання крові (див. Тромбоцитопатії).

Ангіогемофілія - \u200b\u200bсімейно-спадкова форма Г. д., Зумовлена \u200b\u200bвродженим дефіцитом в плазмі антигеморрагическим судинного фактора Віллебранда і фактора VIII. Основним лабораторним тестом є подовження часу кровотечі (до 1 години і більше); кількість тромбоцитів, індекс ретракції кров'яного згустку і час згортання крові нормальні (див. ангіогемофілія).

Геморагічні діатези, обумовлені порушенням другої фази згортання крові

Дефіцит плазмових компонентів тромбінообразованія - факторів II, V, VII і X.

Вроджена кількісна недостатність фактора II (протромбіну) - справжня гипопротромбинемия; описана Роудсом і Фітц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) під назвою ідіопатичною гіпопротромбінемії у хворого з важкими кровотечами (протромбіновий час різко видовжене, інші чинники протромбінового комплексу - V, VII, X - НЕ були досліджені). У 1947 р Квік (A. J. Quick) описав у двох братів виражену кровоточивість, подовження протромбінового часу і нормальний рівень фактора V, а в 1955 р.- значне зменшення протромбіну у дівчинки. Захворювання зустрічається рідко. Описано ок. 20 хворих з достовірною гіпопротромбінемією [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Хворіють особи обох статей.

Протромбін перетворюється в тромбін під дією активного чинника X. Протромбін (фактор II) - глюкопротеінов мігрує при електрофорезі з альфа2-глобуліном. Стабільний при зберіганні і нагріванні, розчинний у воді. Період напіврозпаду протромбіну 12-24 години. Синтезується в печінці за участю вітаміну К. 75-85% протромбіну споживається під час згортання (див. Протромбін).

Клінічно спостерігаються ознаки підвищеної кровоточивості, які з'являються іноді в момент народження у вигляді кровотечі з пупкового канатика, пізніше при прорізуванні і зміні зубів, у хворих жінок - з початком менструацій. Виникають носові кровотечі, менорагії, кровотечі після пологів, забитих місць, видалення зубів, хірургічних втручань (тонзилектомія і ін.). Можуть з'являтися міжм'язові гематоми і гемартрози, зазвичай без порушення функцій суглобів. Гематурія, жел.-киш. кровотечі спостерігаються рідко. З віком кровоточивість зменшується, незважаючи на те, що дефіцит протромбіну залишається.

Діагноз встановлюють на підставі даних коагулограми: зниження протромбінового індексу по Квіку і при визначенні двоступінчастим методом (див. Протромбіновий час), корекція протромбінового часу по Квіку нормальної свіжої і «старої» плазмою, збереження дефіциту протромбіну після додавання сироватки і адсорбированной плазми (табл. 2 ).

Порушення парціального тромбопластинового часу нормалізується додаванням нормальної плазми і елюата BaSO 4 (табл. 1).

Лікування при кровотечах проводять переливанням плазми або крові. При великих хірургічних втручаннях краще переливати концентрати дефіцитного фактора, вводячи PPSB - препарат, що містить протромбін, проконвертин, фактор Стюарта-Прауера, фактор IX (див. Гемофілія, антигемофільні препарати). Для гемостазу достатньо, щоб рівень протромбіну в результаті трансфузий становив 40% норми.

Прогноз залежить від ступеня дефіциту фактора II; при появі крововиливів в життєво важливі органи прогноз значно погіршується.

Якісна недостатність протромбіну (Діаспротромбія) описана Шапіро (S. S. Shapiro) з співавт. (1969) і Джосс (E. Josso) з співавт. (1972), які виявили у членів однієї сім'ї захворювання з клин, ознаками гіпопротромбінемії. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. Рівень протромбіну становив 15-10% норми (визначення одно- і двоступінчастим методами).

При дослідженні з стафіллокоагулазой і методом іммуноелектрофореза зі специфічними антисироватки до протромбіну людини зміст протромбіну було нормальним.

Симптоми захворювання, методи лікування і прогноз такі ж, як і при вродженої кількісної недостатності протромбіну.

Симптоматична недостатність протромбіну спостерігається при захворюваннях з порушенням функції печінки, при лікуванні антикоагулянтами непрямої дії (похідними кумарину), при дефіциті вітаміну К, при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У коагулограмме, крім зниження рівня протромбіну, виявляють недостатність тих факторів згортання крові, які синтезуються гл. обр. в печінці (фактори I, V, VII). Лікування повинне бути спрямоване на купірування кровоточивості. Призначають переливання плазми, при розвитку анемії переливають кров. З метою підвищення синтезу протромбіну застосовують вітамін К в ін'єкціях і викасол. При передозуванні антикоагулянтів непрямої дії до цих препаратів додають рутин в дозі до 0,1 г 3 рази на добу і негайно відміняють антикоагулянт. Обов'язковою є лікування основного захворювання, успішність догрого визначає прогноз.

Недостатність фактора V (Син. Гіпопроакцелерінемія).

Фактор V (син. Ас-глобулін) прискорює перетворення протромбіну в тромбін активованим фактором X. Це білок, при електрофорезі мігрує між 0- і V-глобулінами; лабилен: швидко руйнується при зберіганні і нагріванні. Період напіврозпаду короткий (12-15 год.). Повністю споживається при згортанні крові і в сироватці не виявляється. Синтезується в печінці за участю вітаміну К.

Парагемофілія - \u200b\u200bспадкова недостатність фактора V, вперше описана в 1947 р Овреном (P. A. Owren) і Квіком. Захворювання зустрічається рідко, точної статистики немає. За даними Сі лера, до 1972 р описано 58 хворих (30 чоловіків і 28 жінок). Успадковується захворювання по аутосомно-рецесивним типом; деякі автори допускають домінантний тип спадкування. Хвороба зазвичай зустрічається в сім'ях, де є шлюби між родичами.

Симптоми захворювання можуть з'явитися в момент народження. Перебіг хвороби зазвичай більш легке, ніж при дефіциті інших факторів протромбінового комплексу. У більшості хворих виявляють крововиливи в шкіру, носові кровотечі. Глибокі міжм'язові гематоми і гемартрози утворюються рідко. У жінок часто бувають менорагії. Описують кровотечі після оперативних втручань, екстракції зубів, після пологів. Діагноз встановлюють на підставі даних коагулограми: зниження протромбінового індексу, який коригується додаванням адсорбированной BaSO4 плазми, позбавленої факторів II і VII. Порушення парціального тромбопластинового часу нормалізується додаванням нормальної плазми і плазми, адсорбированной BaSO4 (табл. 2). Іноді дефіцит фактора V поєднується зі зменшенням активності фактора VIII. Ці випадки необхідно диференціювати з гемофілією А (див. Гемофілія), ангіогемофілія (див.).

Лікування: замісна трансфузія свіжої плазми або крові; при рясних кровотечах і великих хірургічних втручаннях трансфузию повторюють кожні 6-8 год., для гемостазу достатньо підтримувати вміст фактора V в межах 10-30% норми. Концентратів фактора V ніхто не почув.

Прогноз залежить від частоти і тривалості кровотеч і локалізації геморагій: значно погіршується при крововиливах в головний мозок. Повне одужання неможливо. Іноді в зрілому віці кровоточивість зменшується при збереженні дефіциту фактора V.

Симптоматична недостатність фактора V виникає на тлі захворювань, ускладнених ураженням печінки (гепатити, цирози печінки, лейкози і ін.). Клин, ознаки хвороби визначаються основним захворюванням, до них приєднуються геморагічні прояви різної тяжкості і локалізації.

Набутий дефіцит фактора V завжди поєднується з недостатністю інших факторів згортання (I, II, VII, X), що з урахуванням анамнезу дозволяє диференціювати цей стан від вродженого дефіциту фактора V.

Лікування повинно включати активну терапію основного захворювання; з гемостатичну метою проводять трансфузии плазми або крові.

Недостатність фактора VII може бути спадковою і симптоматичної (див. Гіпопроконвертінемія).

Спадковий дефіцит фактора X (Фактора Стюарта-Прауера) описали Квик і Хассі (С. V. Hussey, 1953): у хворої відзначалося помірне подовження протромбінового часу і порушення споживання протромбіну.

У 1956 р Тельфер (Т. P. Telfer) з співавт, опублікував результати дослідження аналогічної хворий з подвійним дефектом, який вони позначали як дефіцит фактора Прауера, а Хофи (С. Houghie) з співавт, незалежно від них описав подібне захворювання у чоловіка , до-рої позначили як недостатність фактора Стюарта. Згодом була показана ідентичність цих факторів, і вказаний дефіцит був названий хворобою Стюарта-Прауера. Захворювання зустрічається відносно рідко. До 1972 було описано ок. 25 спостережень. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний.

Фактор X активує перехід протромбіну в тромбін. Є білком, мігрує при електрофорезі в зоні альфа1-глобулінів. Синтезується в печінці. Період напіврозпаду 30-70 годину. Стабільний при зберіганні і швидко руйнується при нагріванні; не споживається в процесі згортання крові; виявляється і в плазмі, і в сироватці. При його дефіциті порушуються I і II фази процесу згортання крові.

Клінічно недостатність фактора X рідко проявляється геморагіями. Тільки при майже повній його відсутності виникають носові кровотечі, менорагії, кровотечі з слизових оболонок жел.-киш. тракту і нирок, внутрішньочерепні крововиливи, гемартрози і міжм'язові гематоми. Зміст фактора X може збільшуватися при вагітності і тому під час пологів кровотечі, як правило, відсутні. Однак в післяпологовому періоді спостерігаються важкі кровотечі, що пов'язано з падінням концентрації фактора X. Після хірургічних втручань, виконаних без відповідної підготовки, також можливі кровотечі.

Діагноз грунтується на даних коагулограми: споживання протромбіну зменшено, тест утворення тромбопластину порушений і нормалізується додаванням нормальної плазми і сироватки, парціальний тромбопластиновий час видовжене і нормалізується додаванням нормальної плазми, сироватки, а також елюата BaSO 4 (табл. 3).

Протромбіновий час видовжене, коригується додаванням нормальної і «старої» плазми і сироватки (табл. 2). Диференціюють з Г. д., Зумовленими недостатністю інших факторів протромбінового комплексу (II, V і VII) і з гемофілією. При дефіциті факторів II і V протромбіновий час нормалізується додаванням нормальної свіжої плазми, додавання сироватки не змінює цього часу, тест утворення тромбопластину не порушений. При дефіциті фактора VII протромбіновий час коригується додаванням нормальної плазми (свіжої та консервованої) і нормальної сироватки. Використання зміїної отрути Расселла в тесті одноступінчастого протромбінового часу замість тромбопластина сприяє диференціації дефіциту факторів VII і X: при недостатності фактора VII протромбіновий час нормалізується, при дефіциті фактора X - залишається подовженим. Тест утворення тромбопластину не порушений при недостатності фактора VII; при дефіциті фактора X тест утворення тромбопластину порушений за рахунок сироваткового компонента (нормалізується при додаванні нормальної сироватки). Дефіцит фактора X диференціюють з гемофілією на підставі нормального протромбінового часу при порушеному тесті утворення тромбопластину.

Лікування спрямоване на зупинку спонтанних кровотеч. З метою підвищення рівня фактора X (необхідно підвищити більш ніж на 10%) переливають плазму; при операціях і в післяпологовому періоді більш ефективна трансфузія концентратів PPSB і його аналогів.

Прогноз залежить від ступеня дефіциту фактора X, частоти і локалізації геморагій.

Наявність антагоністів (інгібіторів) тромбінообразованія.

Антагоністи тромбіну. Під терміном «антитромбін» мають на увазі загальну здатність плазми або сироватки нейтралізувати тромбін. Розрізняють антитромбін I, II, III, IV, V і VI.

Гипергепаринемии буває частіше придбаної, але може бути і вродженою. Вона розвивається при колагенозах, лейкозі, передозуванні гепарину (при лікуванні тромбоемболічних ускладнень), при операціях з екстракорпоральним кровообігом, анафілактичний шок та ін. Симптоми гипергепаринемии характеризуються бурхливими кровотечами зі слизових оболонок, післяопераційних розрізів і ран, великими і глибокими гематомами. Діагноз грунтується на даних коагулограми: подовження часу згортання крові і тромбінового часу, які коригуються додаванням протамин-сульфату або толуїдинового синього (проба Сірман). Диференціюють з Г. д., Зумовленими наявністю придбаних антитіл до різних факторів згортання. При останніх час згортання крові також видовжене, але воно не нормалізується при додаванні протамин-сульфату і толуїдинового синього. При наявності антитіл до чинника VIII порушується тест споживання протромбіну і тест утворення тромбопластину, виявляють позитивну пробу Біггс-Бідуелл; при наявності антитіл до чинника VII видовжене протромбіновий час і час згортання крові.

Лікування зводиться до внутрішньовенного введення 1% розчину протаміну-сульфату, кількість введеного препарату залежить від ступеня гипергепаринемии; контроль за лікуванням полягає у визначенні рівня гепарину в крові.

Прогноз залежить від перебігу основного захворювання і тяжкості геморагічного синдрому.

Антагоністи факторів протромбінового комплексу (II, V, VII, X) виникають у хворих з вродженою недостатністю цих факторів або при захворюваннях, що протікають з порушеннями в імунокомпетентних системі (колагенози, бронхіальна астма, диспротеинемии). Клин, ознаки аналогічні спостережуваним при гіпопротромбінемії. Діагноз грунтується на даних коагулограми: зменшення вмісту одного з факторів протромбінового комплексу за допомогою одно- і двоступеневого методів визначення протромбіну і підтверджується результатами іммунофореза зі специфічними антисироватки.

Геморагічні діатези, пов'язані з порушенням третьої фази згортання крові (утворення фібрину)

Дефіцит плазмових компонентів фібрінообразованія. Недостатність фібриноген а (фібріногенемія і гіпофібриногенемія) - див. Афібриногенемією, недостатність фактора XIII.

Дефіцит фактора XIII (Син. Хвороба Лаки-Лоранда) вперше описаний Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не розроблена. Успадковується по аутосомно-рецесивним типом, не виключається і успадкування, зчеплене зі статтю.

Фактор XIII (син .: фибриназа, фібрінстабілізірующій фактор, фібрінолігаза) бере участь в стабілізації фібрину: перетворює розчинний фібрин S (soluble) в стабільний фібрин I (insoluble). Міститься в крові в неактивній формі, активується тромбіном в присутності іонів кальцію. Стабільний при зберіганні, частково термостабилен. Період напіврозпаду 4 дня.

Геморагії виникають при зменшенні в крові фактора XIII (нижче 10%). Характерно пізніше виникнення кровоточивості - через кілька годин після травми; описані великі гематоми, синці, жел.-киш. кровотечі, кровотечі з пупкової ранки. Внаслідок дефіциту фактора XIII погано гояться рани (рихлість згустку перешкоджає проростанню його фібробластами).

Діагноз грунтується на типовій клініці (пізніше виникнення кровотеч і погане загоєння ран) і даних коагулограми: тести, що характеризують систему гемостазу, не порушуються. При дослідженні розчинності згустку (в пятімолярном розчині сечовини або 1% розчині монохлоруксусной к-ти) виявляється його нестабільність.

Лікування необхідно при вираженій кровоточивості або при проведенні цим хворим хірургічних втручань. Застосовують трансфузии цільної крові, плазми, а у важких випадках криопреципитата. Для ефективного гемостазу достатньо підвищення рівня фактора XIII (більше 10%). Прогноз зазвичай сприятливий.

Геморагічні діатези, обумовлені прискореним фібринолізу

Процеси фібринолізу прискорюються внаслідок підвищення синтезу плазміну або недостатнього синтезу антиплазміну (див. Фібриноліз).

Геморагічні діатези, обумовлені розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання

синдром дефібрінаціі (Син .: коагулопатія споживання, тромбогеморрагический синдром) розвивається на тлі клініки метастазуючою злоякісної пухлини, внутрішньосудинного гемолізу, шоку, опікової хвороби, при передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробної смерті плода, при попаданні в кров'яне русло речовин з тромбопластичних активністю.

Бленвілль (H. М. D. Blainville, 1834) виявив, що внутрішньовенне введення тваринам мозкової тканини веде до негайної загибелі їх у результаті масивного внутрішньосудинного згортання крові. Вулдрідж (L. С. Wooldridge, 1886) знайшов, що повільне внутрішньовенне введення тваринам тканинного тромбопластину не веде до загибелі тварини, проявляючись розвитком стану несвертиваемості крові. Обата (J. Obata, 1919) спостерігав, як ін'єкції тромбопластичних речовин викликають утворення тромбів в дрібних кровоносних судинах. Міллс (С. A. Mills, 1921) виявив при цьому зменшення концентрації фібриногену. За даними Мелланбі (J. Mellanby, 1933) і Уорнера (E. D. Warner) з співавт. (1939), аналогічний ефект спостерігався при внутрішньовенному введенні тромбіну. Вайнер (А.Є. Weiner) з співавт. (1950), Шнайдер і Пейдж (С. L. Schneider, E. W. Page, 1951) висловили припущення, що при попаданні в кров'яне русло тромбопластичних речовин відбувається внутрішньосудинне згортання, в результаті к-якого виснажуються запаси фібриногену і споживаються фактори згортання. Джексон (D. P. Jackson) з співавт. (1955) виявили у таких хворих гіпофібриногенемія, зменшення кількості тромбоцитів і концентрації протромбіну. Аналогічний механізм був встановлений і для синдрому дефібрінаціі при внутрішньовенному введенні тромбопластичних речовин [Коплі, 1945; Ратнів та Конлі (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптоми захворювання проявляються розвитком інтенсивного внутрішньосудинного згортання крові (фаза гіперкоагулеміі). В процесі масивного внутрішньосудинного згортання крові використовуються всі прокоагулянти (коагулопатія споживання): знижується рівень факторів I, II, V, VII, VIII, XIII і кількість тромбоцитів (фаза гіпокоагулеміі). Внаслідок гіперкоагуляції і відкладення фібрину в судинах активується фібринолітична система (фаза вторинного фібринолізу і дефібрінаціі), що супроводжується збільшенням продуктів деградації фібриногену та фібрину при нормальному рівні активаторів плазміногену і плазміну. Синдром дефібрінаціі за течією може бути гострим, підгострим і хронічним. Гостре перебіг синдрому дефібрінаціі триває кілька годин або днів і часто залишається нерозпізнаним. Спостерігається при шоці, гемолізі, опікової хвороби, хірургічних втручаннях (на легенях, підшлунковій залозі та ін.), В акушерській практиці (при відшаруванні плаценти, внутрішньоутробної смерті плода), септичному аборті, гострих вірусних інфекціях і інших станах.

Геморагії проявляються у вигляді петехій на шкірі, кровотеч і гематом після ін'єкцій і розрізів. Особливо рясні кровотечі розвиваються при дефібрінаціі на тлі акушерської патології.

Підгострий перебіг синдрому дефібрінаціі триває протягом декількох тижнів. Найчастіше виникає при метастазуючих злоякісних пухлинах, лейкозах, внутрішньоутробної смерті плода. Кровоточивість може бути генералізованої та локальної, що обумовлено локальної травмою або розпадом осередку ураження (напр., Пухлина шлунка). У деяких випадках провідними симптомами є тромбози вен і артерій.

Хрон, перебіг синдрому дефібрінаціі зазвичай спостерігається при судинної патології (гігантські гемангіоми - синдром Казабаха - Меррітт, масивні каверноматозние зміни в судинах, особливо в системі селезінкової та ворітної вен). Кровоточивість і тромбози виражені слабо або відсутні.

Діагноз ставлять на підставі клініки і даних коагулограми: тромбоцитопенія, подовження тромбінового часу, зниження рівня фібриногену, недостатність факторів II, V, VIII, підвищення вмісту продуктів деградації фібриногену та фібрину при норма л ь-ном змісті плазміну і активаторів фібринолізу. Диференціюють з придбаної гипофибриногенемией у хворих з важкими захворюваннями печінки, к-раю може супроводжуватися зменшенням факторів II, V, VII і X, але зміст фактора VIII залишається нормальним. При первинному фібринолізі поряд зі зниженням вмісту фібриногену і факторів II, V, VII, VIII і X підвищується рівень плазміну і його активаторів. При наявності циркулюючих антикоагулянтів рівень фібриногену та інших факторів згортання зазвичай не знижується, немає активації фібринолізу.

При синдромі дефібрінаціі перш за все необхідно лікування основного захворювання, на тлі догрого він розвинувся. Для купірування геморагій деякі автори вважають обгрунтованим введення антикоагулянтів прямої дії. Зазвичай вводять внутрішньовенно гепарин: початкова доза - 50-100 ОД на 1 кг ваги; потім щогодини по 10-15 ОД на 1 кг. Внутрішньом'язове введення його не рекомендується, т. К. Через уповільненої його всмоктування важко проконтролювати наступ гипергепаринемии. Однак ця думка поділяється не всіма дослідниками. При поєднанні синдрому дефібрінаціі з різкою тромбоцитопенией дозу гепарину зменшують вдвічі, одночасно призначаючи переливання крові і фібриногену. Призначення гепарину при відсутності синдрому дефібрінаціі посилює кровоточивість і може завдати шкоди хворому. Кумаринові препарати застосовують для тривалого лікування, але, щоб загальмувати дефібрінаціі, необхідні високі дози, які, різко зменшуючи вміст факторів згортання, підсилюють кровотечі. Інгібітори фібринолізу (Σ-амінокапронова к-та і її аналоги) протипоказані, т. К. Вони ведуть до утворення внутрішньосудинних тромбів, введення їх може супроводжуватися прогресуванням кровоточивості.

Прогноз залежить як від перебігу основного захворювання, так і від інтенсивності синдрому дефібрінаціі.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Патологоанатомічна картина при Г. д. Може бути обумовлена \u200b\u200bзалишковими явищами крововиливів (див.) В різні органи і ознаками недокрів'я (див. Анемія). При вторинному дефіциті факторів згортання крові патологоанатомічні зміни характерні для основного захворювання; аналогічна картина спостерігається і при синдромі дефібрінаціі, але переважають ознаки геморагій в різних органах або тромбозів з відкладенням фібрину в судинах, особливо дрібних.

Ускладнення

Ускладнення при Г.д. залежать від локалізації геморагій. При повторних крововиливах в суглоби виникають гемартроз (див.); при утворенні великих гематом в області проходження великих нервових стовбурів можливо здавлення нервів з розвитком паралічів, парезів (див.); при крововиливах в головний мозок з'являються симптоми, характерні для порушення мозкового кровообігу (див.). При повторних переливанні крові і плазми може розвинутися сироватковий гепатит. У хворих з повною відсутністю факторів згортання можливе утворення антитіл, що значно зменшує ефективність трансфузій; можливі посттрансфузійні реакції. Виявлено утворення антитіл до еритроцитарних, лейкоцитарним і тромбоцитарним антигенів, що ускладнює проведення переливань і вимагає спеціального підбору донорів.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика рецидивів полягає в переливанні відповідних трансфузійних середовищ, які підвищують рівень дефіцитного фактора і купируют геморагії. Велике значення мають медико-генетичні консультації, що орієнтують подружжя з сімей з вродженою патологією в системі згортання крові щодо планування потомства.

Геморагічні діатези У ДІТЕЙ

Серед госпіталізованих у стаціонари дітей з хворобами системи крові близько половини складають хворі з Г. д.

Поширеність Г.д. має певну вікову залежність. Спадкові форми Г. д. Виявляються, як правило, з народження або незабаром після народження, напр, гіпо- та афібріногенеміі (див.), Вроджені тромбоцитопатії (див.), Синдром Віскотта-Олдріча (див. Віскотта-Олдріча синдром) і ін . Придбані форми Г. д. частіше спостерігаються в дошкільному і шкільному віці, напр. пурпура тромбоцитопенічна (див.), геморагічний васкуліт (див. Шенлейна-Геноха хвороба) і ін.

Транзиторна недостатність факторів згортання крові отримала назву геморагічної хвороби новонароджених. Вона проявляється в перші дні життя крововиливами в шкіру, м'язи, слизові оболонки (петехії, екхімози, гематоми), в мозок, кровотечами з слизових оболонок жел.-киш. тракту (мелена, кривава блювота), пупкової ранки і т. д.

Основною причиною геморагічної хвороби новонароджених (особливо недоношених) є низький вміст деяких факторів згортання крові (проконвертина, протромбіну та ін.) І підвищений вміст речовин, що володіють антикоагулянтну активність (антітромбопластін, Антитромбін, в першу чергу гепарин, фібринолізин та ін.), На тлі властивої цього періоду дитинства підвищеної проникності судинної стінки. Транзиторна недостатність пов'язана також з незрілістю окремих органів (особливо печінки), з недостатністю вітаміну К. У деяких новонароджених з гемолітичною хворобою підвищена кровоточивість пояснюється наявністю антиеритроцитарних антитіл, трансплацентарно перейшли від матері, що володіють груповий антигенну активність до тромбоцитів дитини: у хворого виявляється тому не тільки анемія, а й тромбоцитопенія (див. Гемолітична хвороба новонароджених). Інтеркурентні і інфекційні захворювання, асфіксія і порушення метаболізму (особливо ацидоз) у новонароджених з дефіцитом факторів згортання крові значно посилюють кровоточивість. Веккіо і Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особливий вид Г. д. У новонароджених, що виникає після 8-го дня життя, іноді через кілька тижнів, і який характеризується раптовістю появи і вагою кровоточивості, що супроводжується дефіцитом компонентів протромбінового комплексу, а також інших плазмових факторів згортання крові (IX, X і ін.) при відсутності функціонального ураження печінки. Патогенетична зв'язок цієї форми Г. д. З авітамінозом підтверджується ефективністю парентерального введення вітаміну К. Виникнення цих пізніх идиопатических форм Г. д. Пов'язано, по-видимому, з втратою здатності гепатоцитів використовувати вітамін К, який всмоктується з жел.-киш. тракту нормально. Цей вид Г. д. Слід відрізняти від гіповітамінозу К, обумовленого холестазом або поразкою тонкої кишки.

Лікування засноване на патогенетичних механізмах порушення гемостазу. При спадкових формах використовуються кошти, що усувають дефіцит окремих факторів згортання крові, а також кошти, що пригнічують антикоагулянтную активність крові.

У профілактиці спадкових форм Г. д. Велике значення мають медико-генетичні консультації, а придбаних - попередження захворювань, що сприяють їх виникненню.

Таблиця 1. Диференціація геморагічного діатезу на підставі дослідження протромбінового часу і парціального тромбопластинового часу

Таблиця 2. Виявлення дефіцитного фактора шляхом корекції показника протромбінового часу

Таблиця 3. Класифікація та клініко-діагностична характеристика геморагічного діатезу

Бібліографія Абезгауз А. М. Геморагічні захворювання у дітей, Л., 1970; Андрієнко Г. В. Фібриноліз, М., 1967, бібліогр .; Димитров С. Диференційна діагностика захворювань крові в дитячому віці, пров. з болг., Софія, 1966; Кассирский І. А. і Алексєєв Г. А. Клінічна гематологія, М., 1970; Кудряшов Б. А. Біологічні проблеми регуляції рідкого стану крові і її згортання, М., 1975, бібліогр .; Лавковіч В. і Кржеміньска-Лавковіч І. Гематологія дитячого віку, пров. з пол., Варшава, 1967; Мачабелі М. С. коагулопатіческім синдроми, М., 1970; P а б і К. Локалізована і розсіяна внутрішньосудинне зсідання, пров. з франц., М., 1974, бібліогр .; Aid-rich R. A., Steinberg A. G. а. Campbell D. С. Pedigree demonstrating sexlinked recessive, Pediatrics, v. 13, p. 133, 1954; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., 1974, bibliogr; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by R. Biggs, Oxford, 1972; Quick A. J. Hemorrhagic diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; R i z z a С. R. a. о. The treatment of patients having spontaneously occurring antibodies to antihaemophilic factor (factor VIII), Thrombos. Diathes. haemorrh. (Stuttg.), V. 28, p. 120, 1972; ShapiroS. S. The immunologic character of acquired inhibitors of antihemophilic-globulin (factor VIII) and the kinetics of their interaction with factor VIII, J. clin. Invest., V. 46, p. 147, 1967; ShapiroS. S., Martinez J. a. Holburn R.R. Congenital dyspro-thrombinemia, ibid., V. 48, p. 2251, 1969; Stefanini M. a. Dameshek W «The hemorrhagic disorders, N. Y., 1962; T e 1 f e r T. P., Denson K. W. a. Wright D. R. A new coagulation defect, Brit. J. Haemat., V. 2, p. 308, 1956

Л. Д. Орлова; А. В. Мазурін (пед.), Упорядник табл. Л. Д. Орлрва.

Всі симптоми геморагічного діатезу об'єднані в геморагічний синдром (Стійка сукупність симптомів, що розвиваються по загальних причин), тобто синдром підвищеної кровоточивості:

• крововиливи під шкірою та слизовими оболонками (наприклад, в порожнині рота);
• кровотечі, наприклад, носові, маткові та ін .;
• домішки крові в сечі і калі;
• припухлість і болючість суглобів;
• блювота кров'ю і ін.

• загальна слабкість;
• зниження працездатності;
• запаморочення;
• запаморочення (затьмарення свідомості);
• шум у вухах;
• миготіння «мушок» перед очима;
• задишка і серцебиття при незначному фізичному навантаженні;
• колючі болі в грудній клітці.

форми

За походженням виділяють первинні, симптоматичні геморагічні діатези і невротичну, або імітаційну, кровоточивість.

• Первинні геморагічні діатези - вроджені (наявні при народженні) сімейно-спадкові захворювання, характерна ознака яких - дефіцит якого-небудь одного (рідше кількох) фактора згортання крові (речовин, що містяться в рідкої частини крові або в тромбоцитах - кров'яних пластинках - і забезпечують згортання крові).
• Симптоматичні геморагічні діатези характеризуються недостатністю кількох факторів згортання крові. Вони можуть розвиватися при серцево-судинних, інфекційних, пухлинних захворюваннях, безконтрольному прийомі медикаментів та ін. В цих випадках виникнення кровоточивості ускладнює перебіг основного захворювання, погіршує результати лікування і прогноз.
• невротична, або імітаційна, кровоточивість викликається у себе самими хворими внаслідок розлади психіки різними шляхами:
  • шляхом механічної травматизації тканини (нанесення ушкоджень з утворенням синців, травмування порожнини рота і т. д.);
  • таємним прийомом лікарських препаратів, що погіршують згортання крові (найчастіше антикоагулянтів непрямої дії - препаратів, що перешкоджають утворенню факторів згортання в печінці);
  • самокатуванням, або садизмом (нанесенням пошкоджень собі або іншій людині з метою отримання задоволення) і т. д.

• пов'язані з патологією (ураженням) судин;
• пов'язані зі зниженням кількості тромбоцитів (кров'яних пластинок) або з їх неповноцінністю;
• пов'язані з недостатньою кількістю факторів згортання (речовин, що забезпечують згортання крові) в плазмі (рідкої частини) крові;
• змішаного походження.

причини

Причинами геморагічного діатезу є:

• порушення структури (будови) судинної стінки;
• зниження кількості тромбоцитів (кров'яних пластинок) або їх неповноцінність;
• недостатній вміст в плазмі (рідкої частини крові) факторів згортання (речовин, що забезпечують згортання крові).

• наявність кровних родичів з порушеннями в системі згортання крові;
• захворювання печінки;
• захворювання нирок;
• недолік в раціоні харчування вітамінів і мікроелементів (особливо при вегетаріанській дієті - відмову від вживання в їжу продуктів тваринного походження).

діагностика

• Аналіз анамнезу захворювання і скарг (коли (як давно) з'явилися кровотечі і крововиливи, загальна слабкість та інші симптоми, з чим пацієнт пов'язує їх виникнення).
• Аналіз анамнезу життя. Чи є у пацієнта будь-які хронічні захворювання, відзначаються чи спадкові (передаються від батьків до дітей) захворювання, чи має пацієнт шкідливі звички, чи брав тривало якісь препарати, виявлялися у нього пухлини, чи контактував він з токсичними (отруйними) речовинами.
• Фізикальний огляд. Визначається колір шкірних покривів (можливі блідість і наявність підшкірних крововиливів). Суглоби можуть бути збільшені, малорухливі, болючі (при розвитку крововиливів в суглоби). Пульс може бути прискореним, артеріальний тиск - зниженим.
• Аналіз крові. Може визначатися зниження кількості еритроцитів (червоних клітин крові, норма 4,0-5,5х10 9 / л), зменшення рівня гемоглобіну (особливого з'єднання всередині еритроцитів, що переносить кисень, норма 130-160 г / л). Кольоровий показник (відношення рівня гемоглобіну, помноженого на 3, до перших трьох цифр кількості еритроцитів) залишається нормальним (в нормі цей показник 0,86-1,05). Кількість лейкоцитів (білих клітин крові, норма 4-9х10 9 / л) може бути нормальним, рідше підвищеним або зниженим. Кількість тромбоцитів (кров'яних пластинок, склеювання яких забезпечує згортання крові) залишається нормальним, рідше - зниженим або підвищеним (норма 150-400х10 9 / л).
• Аналіз сечі. При розвитку кровотечі з нирок чи сечовивідних шляхів в аналізі сечі з'являються еритроцити.
• Біохімічний аналіз крові. Визначається рівень холестерину (жироподібна речовина), глюкози (простого вуглеводу), креатиніну (продукт розпаду білка), сечової кислоти (продукт розпаду речовин з ядра клітини), електролітів (калій, натрій, кальцій) для виявлення супутніх захворювань.
• Дослідження кісткового мозку, отриманого за допомогою пункції (проколювання з витяганням внутрішнього вмісту) кістки, найчастіше грудини (центральної кістки передньої поверхні грудної клітини, до якої кріпляться ребра), виконується в деяких випадках для оцінки кровотворення.
• Трепанобиопсия (дослідження кісткового мозку в його співвідношенні з навколишніми тканинами) виконується при взятті на дослідження стовпчика кісткового мозку з кісткою і окістям, зазвичай з крила клубової кістки (область таза людини, розташована найближче до шкіри) за допомогою спеціального приладу - тіпала. Використовується в деяких випадках, найбільш точно характеризує стан кісткового мозку.
• Тривалість кровотечі оцінюється при проколюванні пальця або мочки вуха. При порушеннях з боку судин або тромбоцитів цей показник збільшується, а при дефіциті факторів згортання залишається незмінним.
• Час згортання крові. Оцінюється поява згустку в крові, набраної з вени пацієнта. Цей показник подовжується при дефіциті факторів згортання.
• Проба щипка. Оцінюється поява підшкірних крововиливів при здавленні складки шкіри під ключицею. Крововиливи з'являються тільки при порушеннях з боку судин або тромбоцитів.
• Проба джгута. На плече пацієнта накладається джгут на 5 хвилин, потім оцінюється виникнення крововиливів на передпліччя пацієнта. Крововиливи з'являються тільки при порушеннях з боку судин або тромбоцитів.
• Манжеточной проба. На плече пацієнта накладається манжета для вимірювання артеріального тиску. У неї нагнітається повітря до тиску 90-100 мм рт.ст. на 5 хвилин. Після цього оцінюється виникнення крововиливів на передпліччя пацієнта. Крововиливи з'являються тільки при порушеннях з боку судин або тромбоцитів.
• Можлива також консультація.

Лікування геморагічного діатезу

• Консервативна (тобто без операції) терапія - в залежності від виду геморагічного діатезу застосовуються різні препарати:
  • вітаміни при порушенні структури (будови) судинної стінки;
  • глюкокортикоїди (синтетичні аналоги гормонів кори надниркових залоз людини) при зниженні кількості тромбоцитів (кров'яних пластинок);
  • штучні фактори згортання (речовини, що забезпечують згортання крові) при їх дефіциті.

• Місцева зупинка кровотеч - застосовуються:
  • джгут;
  • гемостатическая (кровоспинна) губка;
  • тампонада носа (щільне заповнення порожнини носа вбираючим матеріалом, наприклад, ватою, марлею і ін.);
  • давить;
  • холод на місце кровотечі (наприклад, грілка з льодом) і ін.

• Хірургічне лікування:
  • ​ видалення селезінки (місця загибелі клітин крові) застосовується при повторюваних масивних крововтратах. Подовжує термін життя клітин крові;
  • видалення ділянки неповноцінного судини, який постійно ушкоджувався з розвитком кровотеч. У деяких випадках проводиться заміна віддаленій частині судини на протез;
  • пункція (проколювання) суглобів з видаленням з них вилилась крові;
  • постановка штучного суглоба при незворотному пошкодженні власного суглоба вилилась кров'ю.

• Лікувальна фізкультура сприяє збереженню нормального обсягу рухів в суглобах після крововиливів в них.
• фізіотерапія (Вплив на організм фізичними факторами, наприклад, магнітним або електричним полем і ін.) Покращує розсмоктування крововиливів, сприяє відновленню суглобів.
• гемокомпонентной терапія (Тобто переливання компонентів донорської крові).
  • Переливання свіжозамороженої плазми (Рідкої частини крові донора. Швидке заморожування плазми зберігає в ній фактори згортання). Заповнює дефіцит всіх факторів згортання. Багаторазові переливання плазми підвищують ризик порушень в системі імунітету (захисних сил організму) у пацієнта.
  • Переливання тромбоцитарної маси (Донорських тромбоцитів - кров'яних пластинок).
  • Переливання еритроцитарної маси (Еритроцитів - червоних клітин крові, виділених з донорської крові) або відмитих еритроцитів (Донорських еритроцитів, звільнених від білків, прикріплених на їх поверхні. Відмивання еритроцитів знижує частоту і вираженість негативних реакцій на їх переливання). Виконується за життєвими показаннями (тобто за наявності загрози для життя пацієнта).
• Загрозою для життя пацієнта зі зниженою кількістю еритроцитів є два стани:
  • анемічних кома (Втрата свідомості з відсутністю реакції на зовнішні подразники внаслідок недостатнього надходження кисню до головного мозку в результаті значного або швидко розвинувся зниження кількості еритроцитів);
  • важкий ступінь анемії (Тобто рівень гемоглобіну - особливої \u200b\u200bречовини еритроцитів, що переносить кисень, нижче 70 г / л (грамів гемоглобіну на 1 літр крові)).

Ускладнення і наслідки

Ускладнення геморагічних діатезів:

• залізодефіцитна анемія (зниження рівня гемоглобіну (особливої \u200b\u200bречовини еритроцитів (червоних кров'яних тілець), що переносить кисень) внаслідок нестачі заліза);
• імунні порушення (зміни в системі захисних сил організму);
• параліч (втрата рухів в одній або декількох частинах тіла) внаслідок крововиливів у мозок або здавлення вилилась кров'ю великих нервів;
• сліпота внаслідок крововиливів у сітківку ока (внутрішню оболонку ока, що володіє чутливістю до світла)
• обмеження рухів в суглобах внаслідок крововиливів у них;
• анемічних кома - втрата свідомості з відсутністю реакції на зовнішні подразники внаслідок недостатнього надходження кисню до головного мозку після значної крововтрати;
• погіршення стану внутрішніх органів, особливо при наявності хронічних захворювань (наприклад, серця, нирок і ін.).

Профілактика геморагічного діатезу

Первинна профілактика геморагічних діатезів (Тобто до виникнення захворювання):

• медико-генетичне консультування сімей з вродженими порушеннями в системі згортання крові. У ряді випадків рекомендується утриматися від настання вагітності або запланувати народження дитини того статі, для якого ризик геморагічного діатезу менше. Наприклад, для чоловіка, що хворіє на гемофілію (спадковим порушенням в системі факторів згортання) бажано народження синів. Для жінки-носії гемофілії (має не саме захворювання, а порушення в генах - носіях спадкової інформації, здатне привести до розвитку гемофілії у її нащадків) краще народження дочок.
• Визначення статі плода і наявності у нього порушених генів в сім'ях зі спадковими геморагічним діатезом.
• Зміцнення захисних сил організму (наприклад, загартовування, прогулянки на свіжому повітрі, здорове харчування з достатнім вмістом овочів і фруктів і ін.).
• Відмова від безконтрольного застосування медикаментів.

Профілактика ускладнень при геморагічних діатезах:

• своєчасне повноцінне лікування геморагічного діатезу;
• при необхідності хірургічного лікування (в тому числі стоматологічного) обов'язкова консультація;
• навчання пацієнтів і їх родичів методам надання долікарської допомоги при кровотечах та крововиливах;
• використання тільки необхідних факторів згортання, а не донорської плазми (рідкої частини крові) знижує ризик порушень в системі імунітету (захисних сил організму), в тому числі вироблення антитіл (білків, що утворюються в організмі для знищення чужорідних речовин) до факторів згортання і обважнення перебігу захворювання .

геморагічні діатези- групи захворювань, при яких спостерігається схильність до кровоточивості і повторним кровотеч, які виникають як спонтанно, так і під впливом травм, навіть самих незначних, не здатних викликати кровотечу у здорової людини.

Етіологія і патогенез.Вкрай різноманітні. Ряд геморагічного діатезу має спадкове походження, багато виникають протягом життя людини під впливом тих чи інших зовнішніх впливів.

Розвитку геморагічного діатезу сприяють авітамінози (особливо авітамінози С і Р), деякі інфекційні захворювання (затяжний сепсис, висипний тиф), група так званих вірусних геморагічних лихоманок, іктерогеморрагіческій лептоспіроз та ін., Алергічні стани, деякі захворювання печінки, нирок, системи крові та ін .

За патогенетическому ознакою всі геморагічні діатези можна об'єднати в дві великі групи: 1) геморагічні діатези, обумовлені порушенням проникності судинної стінки (геморагічний васкуліт, авітаміноз С, деякі інфекційні захворювання, трофічні порушення та ін.); 2) геморагічний діатез, викликані порушенням іантизсідальної систем крові.

В останній групі виділяють геморагічні діатези, обумовлені наступними причинами:

A. Порушенням процесів згортання крові:

1) першої фази (спадкові дефіцити плазмових компонентів тромбопластінообразованія - факторів VIII, IX, XI: гемофілії А, В, С та ін .; тромбоцитарних компонентів - тромбоцитопатії, зокрема пурпура тромбоцитопенічна і ін.);

2) другої фази (дефіцити плазмових компонентів тромбінообразованія - II, V, X, наявність антагоністів до них і їх інгібіторів);

3) третьої фази (дефіцит плазмових компонентівфібрінообразованія-1, тобто фібриногену, і 12).

Б. Прискореним фибринолизом (внаслідок підвищення синтезу плазміну або недостатнього синтезу антиплазміну).

B. Розвитком дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (тромбогеморрагический синдром; син .: коагулопатія споживання і ін.), При якому в процесі масивного внутрішньосудинного згортання крові використовуються всі прокоагулянти і активізується система фібринолізу.

Зазначена скорочений робочий класифікація геморагічних діатезів певною мірою умовна (в ряді випадків у розвитку геморагічного діатезу беруть участь кілька патогенетичних факторів) і, як випливає з неї, об'єднує дуже велику групу захворювань (спадкових і набутих), а також вторинних синдромів, що виникають на фоні основної хвороби (метастазуючою злоякісною пухлиною, опікової хвороби та ін.).

Клінічна картина.Спільними клініко-морфологічними проявами геморагічного діатезу є крововиливи в різні органи і тканини, зовнішні і внутрішні кровотечі (з травного тракту, легеневі, маткові, ниркові та ін.), Вторинна анемизация. Ускладненнями є порушення функцій різних органів при крововиливах в них, геміпарези при порушеннях мозкового кровообігу, регіонарні паралічі і парези при здавленні гематомами великих нервових стовбурів, гемартрози при повторних крововиливах у суглоби та ін.

Незважаючи на крайнє різноманітність геморагічного діатезу і відомі труднощі діагностики, з метою проведення ефективної терапії в кожному випадку необхідний точний діагноз з урахуванням етіологічних і патогенетичних факторів їх розвитку. Більш детально геморагічні діатези будуть вивчатися на старших курсах. Як клінічного прикладу геморагічного діатезу в курсі пропедевтики внутрішніх хвороб передбачається лише загальне знайомство з тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).

У профілактиці спадкових форм геморагічного діатезу велике значення мають медико-генетичні консультації, що орієнтують подружжя з сімей з вродженими захворюваннями системи згортання крові у випадку охорони здоров'я їх потомства, а в профілактиці придбаних форм - попередження захворювань, що сприяють їх розвитку.

тромбоцитопенічна пурпура

тромбоцитопенічна пурпура(Purpura trombocitopenica; син .: хвороба Верльгофа)

Геморагічний діатез, обумовлений недоліком в крові тромбоцитів. Захворювання вперше описано німецьким лікарем Верльгофа в 1735 р тромбоцитопенічна пурпура частіше спостерігається в молодому віці, переважно у жінок.

Етіологія і патогенез.Остаточно не вивчені. Встановлено, що в патогенезі приблизно половини випадків хвороби велике значення має иммуноаллергической механізм - вироблення антитромбоцитарних антитіл, які фіксуються на поверхні тромбоцитів і ушкоджують їх, а також перешкоджають їх нормальному отшнуровиванія від мегакаріоцитів. Пусковим моментом, тобто поштовхом до продукції аутоантитіл організмом, можуть бути інфекція, інтоксикація, індивідуально підвищена чутливість до деяких харчових продуктів і лікарських речовин. У ряді випадків передбачається вроджена недостатність деяких ферментних систем тромбоцитів, для прояву якої, мабуть, необхідно вплив на організм додаткових факторів, перерахованих раніше.

Патологоанатомічна картина.Характерні численні геморагії на шкірі і у внутрішніх органах. Можливо значне збільшення селезінки. В кістковому мозку під час гістологічного дослідження визначається порушення відшнуруванням тромбоцитів від мегакаріоцитів.

Клінічна картина.Основним симптомом є поява на шкірі і слизових оболонках множинних геморагії у вигляді мелкоточечних крововиливів або великих геморагічних плям. Крововиливи виникають як спонтанно, так і під впливом незначних травм, легких ударів, тиску на шкіру та ін. Геморагічні плями спочатку пурпурного кольору, потім вишнево-синього, коричневого, жовтого, все більше світлішають і через кілька днів зникають. Однак замість зниклих плям з'являються нові. Нерідко спостерігаються кровотечі з носа, шлунково-кишкового тракту, нирок, матки; можливі крововиливи у внутрішні органи (мозок, очне дно, міокард та ін.). Важкі і довго не зупиняються кровотечі виникають при екстракції зубів та інших «малих» операціях. Симптоми «джгута» і особливо «Шипка» позитивні. Селезінка і лімфатичні вузли, як правило, не збільшені, постукування по кістках безболісно.

У крові характерно зменшення вмісту тромбоцитів - зазвичай їх менше 50,0-10 9 / л, а в деяких випадках в препараті можна виявити тільки поодинокі кров'яні пластинки. Ступінь кровоточивості визначається виразністю тромбоцитопенії. Після значних кровотеч може виникнути гіпохромна анемія. Час згортання крові в більшості випадків не змінено, але може бути кілька уповільненим (внаслідок дефіциту тромбопластичного III фактора кров'яних пластинок). Час кровотечі збільшено до 15-20 хв і більше, ретракція кров'яного

згустку порушена. при тромбоеласгпографіівизначається різке уповільнення часу реакції і утворення кров'яного згустку.

Перебіг і ускладнення. Спостерігаються як гострі, так і хронічні рецидивні форми хвороби. Смерть хворого може наступити внаслідок профузного кровотечі і крововиливи в життєво важливі органи.

Лікування. У важких випадках показано видалення селезінки. У найближчі дні кількість тромбоцитів в крові хворого наростає і кровотечі припиняються. Ефект спленектомії, мабуть, обумовлений зменшенням руйнування кров'яних пластинок в селезінці і усуненням її гальмуючих дій на тромбоцитопоез. З метою кровезамещенія і гемостазу проводять переливання крові. Хороший гемостатичний ефект дають повторні переливання тромбоцитів. Призначають зміцнюють судинну стінку вітаміни Р і С, кальцію хлорид, вікасол. З огляду на алергічний фактор в патогенезі хвороби, можна застосовувати кортикостероїдні гормони, які в ряді випадків надають хорошу дію.

Хвороби крові сьогодні діагностуються нерідко. Серед них зустрічаються складні патології кровоносної системи, які призводять до порушення згортання крові, в результаті чого у людей розвивається геморагічний діатез. Це захворювання характеризується раптовими прогресуючими кровотечами і крововиливами, різними за тривалістю і виразності. Такі явища можуть спостерігатися у вигляді невеликих висипань, великих гематом і навіть внутрішніх кровотеч. У хворої людини після цього розвивається анемічний синдром. При відсутності терапії можливий розвиток серйозних патологій, які можуть привести до летального результату.

Опис проблеми

Геморагічний діатез - захворювання кровоносної системи, що характеризується схильністю організму до спонтанних кровотеч і крововиливів в результаті наявності дефектів одного або декількох механізмів згортання крові.

Медицині відомо близько трьохсот різновидів даних патологій. За даними статистики, в світі п'ять мільйонів чоловік страждає на цю недугу. У деяких випадках область поразки дуже велика, тому у людини нерідко виникають ускладнення хвороби. Через усіх цих факторів проблема захворювання знаходиться під контролем у таких медиків, як хірурги, гематологи, травматологи, гінекологи і акушери.

види хвороби

Прийнято виділяти два види захворювання:

1. Природжений геморагічний діатез у дітей зазвичай віддається у спадок. Ця патологія супроводжує людину від народження до кінця життя. Ця форма діатезу ускладнена на гемофілію, синдромом Гланцмана, телеангіектазії, тромбоцитопатією та іншими патологіями. В даному випадку спостерігається відсутність одного або більше елементів крові, які забезпечують її згортання.
2. Набутий геморагічний діатез у дітей і дорослих розвивається в результаті запального процесу або захворювань крові. До таких патологій відносять васкуліт, захворювання печінки з ураженням судин, інтоксикацію організму медикаментозними препаратами, інфекційні хвороби, пурпуру та інші. Набутий діатез може бути симптоматичним, що з'являється на тлі патологій серцево-судинної системи або ракових новоутворень, і невротичним, що розвивається на тлі психічних порушень.

Також діатези можуть бути первинними, що розвиваються в якості самостійного захворювання, і вторинними, що з'являються внаслідок раніше перенесених хвороб інфекційного характеру, отруєння або сепсису.

Геморагічні діатези. Класифікація

У медицині розрізняють кілька груп патологій в залежності від розладу одного з факторів гемостазу:

1. Тромбоцитопенії, а також тромбоцитопатии, які характеризуються порушенням тромбоцитарного гемостазу. Таке явище може спостерігатися при розладі імунної системи, променевої хвороби, лейкозі, пурпура і так далі.
2. Коагулопатії, що обумовлюється розладом коагуляційного гемостазу, який сприяє остаточну зупинку крові. Дані явища спостерігаються при розвитку таких захворювань, як гемофілія, синдром Стюарта - Прауера або Віллебранда, фібріногенопатія та інших. Захворювання може сформуватися через вживання антикоагулянтів і фібринолітиків.
3. Вазопатії, які проявляються при порушенні судинних стінок. Такі патології розвиваються при васкуліті, авітамінозі, синдромі рандом Ослера.
4. Змішані діатези характеризуються порушеннями, які входять в першу і другу групи. До даної групи відносять синдром Віллебранда, тромбогеморрагіческій хвороба, гемобластози та інші.

типи кровоточивості

Типи кровоточивості при геморагічних діатезах бувають такі:

1. Гематомний тип характеризується наявністю гематом великого розміру, кровоточивістю після хірургічних маніпуляцій, крововиливами в суглоби.
2. Капілярний тип обумовлюється розвитком невеликих крововиливів в формі петехій і екхімози, носових, шлункових і маткових кровотеч, а також кровотечею ясен. При цьому на тілі людини утворюються синці і дрібні висипання червоного кольору.
3. Пурпурний тип обумовлюється наявністю невеликих симетричних висипань і плям на шкірному покриві.
4. Мікроангіоматозний тип, при якому кровотечі періодично повторюються через порушення розвитку судин невеликого розміру. На шкірному покриві виникають групи плям бордового кольору, які не схильні поширюватися по тілу.
5. Змішаний тип, при якому на шкірному покриві утворюються і гематоми, і невеликі плями.

Причини розвитку захворювання

Геморагічний діатез може виникнути в будь-якому віці. Причиною цього є порушення згортання крові, розлад функціональності тромбоцитів, збільшення проникності стінок судин. Схильність до даного захворювання мають люди з деякими вродженими і набутими патологіями. Первинні форми хвороби є результатом спадкової схильності і пов'язані з вродженими аномаліями або недоліком одного з факторів гемостазу.

Вроджені патології розвиваються через наступних генетичних хвороб:

1. Гемофілія. Геморагічний діатез в даному випадку утворюється внаслідок вродженого низького рівня згортання крові. Найчастіше виникають внутрішні довгі кровотечі.
2. Брак протромбіну, що характеризується вродженим розладом його синтезу.
3. Тромбостеній, синдром Бернара - Сойлера характеризуються розладом функціональності тромбоцитів. Захворювання проявляється на шкірному покриві.
4. Синдром Віллебранда, який обумовлюється аномальної діяльністю протеїну, що несе відповідальність за гемостаз.
5. Хвороба Гланцмана, Ранд - Ослера, Стюарта - Прауера.

Такі патології сьогодні зустрічаються досить рідко.

Причини вторинного діатезу

Найчастіше діатез розвивається в якості придбаної хвороби. Його поява можуть спровокувати такі захворювання:

1. Патології печінки і нирок, цироз.
2. Брак вітаміну К, зокрема у грудних дітей, що призводить до крихкості і ламкості судин.
3. Аутоімунні хвороби, в результаті чого антитіла атакують власні тромбоцити.
4. Васкуліт, сепсис, шок, внаслідок чого ушкоджуються кровоносні судини.
5. Вплив великих доз радіоактивного випромінювання, вплив хіміотерапії сприяють розладу формування тромбоцитів.
6. Прийом деяких медикаментозних препаратів, наприклад стероїдів.
7. Психічні захворювання, що супроводжуються нанесенням собі ушкоджень.
8. Похилий вік.

Симптоми і ознаки патології

Симптоми геморагічного діатезу найчастіше різні, в залежності від тієї хвороби, наслідками якої вони виступають. Ознаки патологія проявляє яскраві. При ураженні судинних стінок у людини по всьому тілу утворюється дрібна висипка, в тому числі і на слизових оболонках. У деяких випадках з'являється біль в області живота і суглобах, присутність крові в сечі, набряклість.

При розвитку коагулопатії у пацієнта раптово виникають кровотечі, великі підшкірні крововиливи, які змінюють колір шкірного покриву. Потім у людини розвивається анемія. При гемофілії у дітей в перший рік життя спостерігаються носові кровотечі і підшкірні крововиливи, біль у суглобах, припухлість суглобів.

У важких випадках діатез призводить до появи виявів, нудоти і блювоти з кров'ю, больового синдрому в області живота і попереку, збільшення печінки і селезінки, анемії, дизурії. При анемії у людини спостерігається слабкість, гіпотонія, тахікардія, запаморочення, блідість шкіри.

Ознаки патології у дітей та вагітних жінок

У дітей геморагічний діатез (фото представлено) може виступати одним з ознак гострого лейкозу. Патологія часто проявляється в ясенних кровотечах в період прорізування зубів, носових кровотечах, висипаннях на шкірі, болями в суглобах і їх деформаціях, а також крововиливами в очну сітківку, блювотою і дефекацією з домішкою крові. У дівчаток-підлітків спостерігаються рясні менструації.

Найчастіше тромбоцитопатія у дітей не виступає захворюванням, вона свідчить про незрілість тромбоцитів. Таке явище зникає після статевого дозрівання. Але лікарі рекомендують серйозно ставитися до цього явища, так як нерідко під впливом негативних факторів виникають внутрішні кровотечі при травмах або інсульт.

У вагітних жінок спостерігається при даній патології пізній токсикоз, водянка, виникає загроза викидня, плацентарна недостатність, передчасні пологи. У таких жінок нерідко діти народжуються недоношеними, у них спостерігається гіпоксія, затримка розвитку.

Ускладнення і наслідки

Ускладненнями даної патології виступають:

• хронічна анемія;
• виникнення алергій, які також сприяють розвитку кровоточивості;
• гепатит В;
• ВІЛ-інфекція в разі неодноразового переливання крові;
• обмеження або повна нерухомість суглобів;
• оніміння і параліч тканин;
• внутрішньочерепний крововилив, парестезія, парез або параліч;
• сліпота, інсульт;
• кома.

Дані ускладнення відбуваються не у всіх пацієнтів, вони з'являються в залежності від різновиду патології і супутніх негативних чинників. При своєчасному лікуванні розвитку негативних наслідків вдається уникнути. Але при неконтрольованої втрати крові ускладнення будуть розвиватися.

діагностичні заходи

При зверненні до лікаря він вивчає фактори, які могли стати причиною розвитку захворювання, форму і поширеність патології.

Діагностується геморагічний діатез за допомогою наступних методик:

1. Лабораторні аналізи крові, калу і сечі.
2. Аналіз сироватки крові на визначення вмісту в організмі мікроелементів.
3. Тест на здатність згущуватися крові.
4. Коагулограма.
5. Тести генерації тромбопластину і Кумбса, тромбіновий і протромбіновий аналізи.
6. Імунологічні дослідження.
7. УЗД нирок і печінки.
8. Дослідження кісткового мозку.
9. Рентгенографія суглобів.

Після проведення комплексного обстеження лікар ставить остаточний діагноз і призначає відповідну терапію.

лікувальні заходи

Лікування геморагічного діатезу має бути комплексним, що складається з наступних етапів:

1. Медикаментозна терапія, яка націлена на підвищення рівня тромбоцитів, збільшення згортання крові, зміцнення судинних стінок. В даному випадку призначаються вітаміни, амінокапронова кислота, глюкокортикоїди, імунодепресанти.
2. Зупинка кровотеч. Для цього лікар застосовує джгут, спеціальну губку, ватні тампони, грілку з льодом.
3. Хірургічне лікування. Нерідко проводиться екстракція селезінки для збільшення тривалості життя клітин крові, а також усунення патологічного судини, який замінюють протезом, прокол порожнини суглоба для ліквідації крові.
4. Фізіотерапія.
5. Переливання крові для збільшення рівня тромбоцитів і електроцитів.

Після того, як виліковуються геморагічні діатези, клінічні рекомендації дає лікуючий лікар. Зазвичай він призначає дієту, яка передбачає повне виключення продуктів швидкого приготування, консервантів, напівфабрикатів і соусів. Для підвищення концентрації тромбоцитів можна вживати такі овочі, як буряк, брокколі, селера, томати, а також яловичу печінку.

прогноз

Перебіг захворювання і його прогноз можуть бути різними. При своєчасній ефективної терапії прогноз буде сприятливим. При відсутності лікування або розвитку серйозних ускладнень можливий летальний результат. Тому важливо своєчасно діагностувати хворобу, щоб знизити ризик розвитку ускладнень в майбутньому.

профілактика

Що потрібно робити, щоб виявити геморагічний діатез? Рекомендації лікарів однозначні - проведення аналізів на наявність генетичної схильності до патології. Також необхідно планувати вагітність, проходити необхідні тести і консультації, вести здоровий спосіб життя в період виношування дитини. Також важливо правильно харчуватися, регулярно проходити планові огляди та обстеження, відмовитися від згубних звичок і безконтрольного застосування медикаментозних препаратів, уникати травм і пошкоджень, стежити за своїм здоров'ям і здоров'ям своїх дітей.

Дотримуючись всіх рекомендації і призначення лікаря, можна уникнути серйозних і небезпечних ускладнень даного захворювання. Так як воно має хронічний характер, необхідно періодично проходити обстеження у фахівців і приймати курс терапії.