Федеральне керівництво з використання лікарських засобів

Видання містить рекомендації з урахуванням даних доказової медицини щодо використання лікарських засобів в лікуванні найбільш поширених захворювань, а також основну інформацію про препарати вітчизняного та зарубіжного виробництва (торгові назви, показання та протипоказання, побічні ефекти, форми випуску та ін).

Призначено для широкого кола лікарів, фармацевтичних працівників, студентів медичних вузів.

Офіційними джерелами інформації про лікарські препарати (ЛП), в яких прописана вся інформаційна база, є: фармакопейна стаття, клініко-фармакологічна стаття (типова клініко-фармакологічна стаття ЛЗ та клініко-фармакологічна стаття ЛП), паспорт ЛП, Державний реєстр лікарських засобів РФ. Джерелом інформації про ліки є інструкції по застосуванню препарату, Перелік життєво необхідних лікарських засобів (загальний і за основними напрямками: педіатрія, кардіологія і т.д.), Федеральне керівництво з використання лікарських препаратів (формулярная система) а також наукові статті, довідники, підручники , інтернет,

принципи раціональної фармакотерапії

фармакотерапія - розділ фармакології, що вивчає терапію хворого лікарськими препаратами.

Для раціонального вибору лікарських засобів існують чотири критерії, розроблені Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я (ВООЗ), за якими оцінюються як цілі фармакологічні групи, так і окремі лікарські препарати:

· ефективність

· Безпека

· прийнятність

· вартість

1. Число використовуваних препаратів слід обмежити до мінімально необхідного, небажано одночасне призначення більш трьох ліків амбулаторно.

2. При комбінуванні лекарствсінергістов дозу кожного з них зменшують в 1,52 рази.

3. Бажано максимально спростити режим прийому ліків, віддаючи перевагу препаратам тривалої дії.

4. При необхідності тривалої терапії слід взяти до уваги співвідношення "вартість ефективність" ліків і фінансові можливості пацієнта.

5. Необхідно поінформувати пацієнта про цілі і тривалості лікування, очікувані результати, принцип дії ліків, що призначаються, попередити про можливі побічні ефекти і їх розпізнаванні. взаємодії препаратів з алкоголем, вплив на водіння автомобіля і т.д. Детально слід обговорити (і записати!) Режим прийому препаратів, вказати час і спосіб прийому ліків, дії пацієнта при вимушеному або випадковому пропуску прийому.

6. Слід прагнути до того, щоб заданий терапевтичний ефект забезпечувався найменшою діючої дозою ліки.

7. Тактика дозування (поступове нарощування дози. Ударна з переходом на підтримуючі дози, стабільна підтримуюча доза, поступове зменшення дози та ін.) Залежить від специфіки використовуваного препарату і клінічної ситуації.

9. Адекватна оцінка результатів корекції дози можлива не раніше, ніж через 4 періоду напіввиведення препарату за умови регулярного прийому (необхідно також внести поправку на терміни розвитку фармакологічного ефекту).

10. Скасування деяких ліків повинна виконуватися поступово (кортикостероїди, бетаадреноблокатори, клофелліп, Н2блокатори). Необхідно попередити про це хворого.

11. Необхідно сформувати у хворого високу прихильність до призначеного лікування.

12. При відсутності очікуваного ефекту слід проаналізувати возможниe причини.

Федеральний закон "Про обіг лікарських засобів" від 12.04.2010 N 61-ФЗ (чинна редакція, 2016)

1. Цей Закон регулює відносини, що виникають у зв'язку зі зверненням - розробкою, доклиническими дослідженнями, клінічними дослідженнями, експертизою, державною реєстрацією, зі стандартизацією і з контролем якості, виробництвом, виготовленням, зберіганням, перевезенням, ввезенням на територію Російської Федерації, вивезенням з території Російської Федерації, рекламою, відпусткою, реалізацією, передачею, застосуванням, знищенням лікарських засобів.

Способи високоточної доставки лікарських речовин в організм. Наночастки, які використовуються для доставки терапевтичних молекул (фулерени, Дендримери, нанотрубки, ліпосоми, нанокластери).

Нанотехнології - це область наукового знання, спрямована на вирішення технологічних проблем, пов'язаних з маніпуляцією матерією (атомами і молекулами) в діапазоні від 1 до 100 нанометрів. При зменшенні розміру досліджуваного об'єкта до масштабів 100 і менше нм на зміну класичним фізичним законам взаємодії між атомами і молекулами приходять квантові, наприклад, тунельні переходи і поверхневий плазмовий резонанс (ППР). Система, що має розміри нанометрового діапазону, може бути описана з позиції термодинаміки нелінійних процесів. Сумарний ефект нанотехнологій в фармакології це принципово новий підхід, який складається з наступних складових компонентів:

1. лікарські засоби застосовуються в дозах, які значно менше, ніж відомі фармакопейні;

2. препарат упакований або пов'язаний з мембраною наноструктури і в такому вигляді досягає органу-мішені;

3. метаболічна трансформація препарату сповільнюється, і він надає більш тривала і сильна дія в організмі хворого;

4. деградація наноструктури відбувається не відразу, а протягом певного часу, а його ефект підсумовується;

5. наноструктура, сама по собі, володіє біологічною активністю, так як розмір і заряд наноструктури (ліпосоми, фулерени та інші) впливають на енергію зв'язків і взаємодія з клітинними і молекулярними структурами;

6. фармакокінетичніпараметри для кожного конкретного препарату, упакованого в наноструктури, значно змінюються.

Системи спрямованої доставки ліків - drug delivery systems (DDS) - ліпосоми, забезпечена «молекулярним компасом» (антитілами, що допомагають знайти уражений орган) відображають нанотехнологические підходи. Доставка ліків за допомогою моноклональних антитіл для вирішення адресної доставки ліків дозволяє значно поліпшити якість життя хворих за рахунок зниження побічних ефектів, а також підвищити вибірковість, отже, і ефективність лікування. Нанотехнології дозволяють проводити мікроскопічно точні операції по деструкції патологічних вогнищ. Для цього в організм вводяться наночастинки металу з фіксованими на них ліками і антитілами. За допомогою специфічних антитіл наноструктури, які виконують роль «молекулярного компаса», безпомилково впізнають мішені для впливу на патологічно змінені клітини, приєднуються до них завдяки реакції антиген-антитіло і руйнують їх за допомогою транспортованого ліки (антибластомною антибіотики). Нанонейрофармакологія передбачає застосування ліків в нових лікарських формах - наноструктурах нейротропного дії, які мають властивості коригувати функцію ЦНС (ліпосоми, фулерени, Дендримери, нанокластери, нанотрубки та інші). Розроблено методику біохімічного синтезу наночастинок металів (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni і інших). Стандартизовані наночастинки (15 нм) зберігають свою стабільність на повітрі протягом тривалого часу і можуть використовуватися в міцелярних і водних розчинах. При цьому вони набувають високі антимікробні, каталітичні та інші корисні властивості.

Патологічні зміни в кістково-суглобовому апараті виникали ще у наших далеких предків. А сучасна медицина призводить невтішні факти: більше половини населення нашої країни (старше 65 років) страждають від захворювання суглобів; одне з них - артроз - не дивує тільки 3% людей похилого віку, інші стикаються з його проявами. Ревматоїдний поліартрит через 5 років від початку свого розвитку призводить до втрати працездатності. Головна причина цього явища - відсутність адекватного лікування, тому був розроблений міжнародний протокол лікування хронічних захворювань суглобів.

Біль як постійний супутник життя

Практично для кожної людини з діагнозом «поліартрит», біль перетворюється в постійного супутника життя. Найчастіше больові відчуття пов'язані з розвитком запалення внутрішнього шару суглобової сумки, яка покриває поверхню всіх елементів, що утворюють суглоб (включаючи сухожилля), крім хрящових ділянок. Основні функції цього шару - харчування хряща, амортизація і захист порожнини суглоба від проникнення всередину неї інфекції.

Дослідження показують сумну картину:

• у 1/5 всіх хворих на поліартрит постійні больові відчуття за інтенсивністю перевищують середній поріг;
• інтенсивність болю впливає на тривалість життя літніх людей більше, ніж ризик розвитку загрозливих для життя станів.

Гострий біль стає причиною розвитку функціональну неповноцінність суглоба вже на ранніх стадіях захворювання. Вона занурює людини в стан постійного емоційного напруження, тривоги і навіть депресії, що, в свою чергу, призводить до серцево-судинних порушень. Тому усунення больового синдрому - першочергове завдання лікування поліартриту будь-якого походження.

Офіційні стандарти фармакотерапії

Перша проблема, на вирішення якої спрямовано ланки ланцюжка правильно підібраною терапії - зняття больових відчуттів. У традиційній фармакологічної практиці з цією метою використовуються анальгетики і нестероїдні протизапальні засоби.

Перша ланка: протизапальна терапія

Запалення суглоба протікає з виділенням специфічних білків (медіаторів запалення), які викликають розпад суглобових тканин і поява загальних симптомів: підвищеної температури тіла, стомлюваності, слабкості. НПЗЗ пригнічують синтез цих білків і покращують загальне самопочуття. Зазвичай призначаються такі препарати:

• диклофенак;
• індометацин;
• пироксикам;
• ібупрофен.

Але у представників цієї групи препаратів є маса побічних ефектів, що обумовлюють розвиток вторинних патологій на тлі основного лікування. Так встановлено такі види негативного впливу цих ліків на організм хворого:

• ушкодження шлунково-кишкового тракту, здатність провокувати утворення ерозій і кровотечі;
• пошкодження тканини нирок, що викликає розвиток інтерстиціального нефриту;
• виражений негативний вплив на клітини і функцію печінки;
• небезпека застосування у хворих з супутніми захворюваннями легенів, в зв'язку зі здатністю провокувати напади бронхоспазму;
• уповільнення процесів відновлення хрящової прошарку суглоба;
• підвищення артеріального тиску.

Ці побічні дії істотно знижують якість життя пацієнтів, хворих на поліартрит. Тому фахівці-фармакологи направили свої зусилля на створення нового покоління протизапальних засобів і добилися непоганих результатів.

Препарати нового покоління (так звані селективні інгібітори ЦОГ2) здатні пригнічувати синтез білків, що провокують запалення не тільки в суглобах, але і інших органах і тканинах, зокрема судинах. При цьому вони мають ряд переваг перед своїми попередниками:

• значно рідше викликають розвиток вторинної патології з боку органів травної системи;
• не роблять негативного впливу на процеси синтезу нових клітин хрящової тканини суглоба;
• не руйнують ниркові тканини;
• гальмують процеси утворення клітин, що руйнують кісткову тканину, тому особливо ефективні при супутньому остеопорозі;
• можуть застосовуватися у хворих з артеріальною гіпертензією, так як не роблять істотного впливу на підвищення цифр артеріального тиску;
• можуть застосовуватися тривалий час в якості основного лікарського засобу у хворих деформуючим на остеоартроз з вираженим стійким больовим синдромом.

Однак багато лікарі наполегливо продовжують лікувати поліартрит препаратами з іншої групи НПЗЗ, дотримуючись застарілих стандартів лікування. Крім того, існують необґрунтовані припущення з приводу негативного впливу селективних інгібіторів ЦОГ 2 на стан серцево-судинної системи і їх здатності викликати порушення роботи печінки. Останні дослідження доводять неспроможність подібних тверджень.

Основні представники цієї групи препаратів:

• німесулід;
• мелоксикам;
• целебрекс (целекоксиб);
• рофекоксиб;
• етодолак;
• цімікоксіб і інші коксиби;
• лорноксикам.

Однак при прийомі навіть найефективнішого з цих коштів необхідно знайти оптимальну дозу, так як малі кількості призводить до недостатності ефекту, а надто великі дози токсичні. Німесулід (Найз) найбільш ефективний в добовому дозуванні 200 мг; мелоксикам - 15 мг, целебрекс - 100-400, в середньому 200 мг.

Друга ланка: анальгетики

Європейські та вітчизняні ревматологи дотримуються тієї точки зору, що основним препаратом для лікування поліартриту має стати саме знеболюючий засіб, а курс прийому НПЗЗ повинен йти на другий план і бути якомога коротше. Але з урахуванням того, що поліартрит - тривало поточне захворювання, якому супроводжує постійне запалення суглобових елементів, багато фахівців все-таки виводять на 1 місце нестероїдні протизапальні препарати.

Найбільш відомі серед використовуються анальгетиків лікарські засоби: Катадолон, реопирин і бутадієн. Останній препарат випускається також у формі мазі, що дозволяє застосовувати його локально в осередку ураження.

Третя ланка: хондропротектори

Хондропротектори - це препарати уповільненої дії, що дозволяють тримати під контролем процеси, що відбуваються всередині суглоба при поліартриті. Вони базуються на одній з 2-х основних складових хрящової тканини: глюкозамін і хондроїтин. Існують препарати, що включають обидва цих компонента.

Принципової різниці в ефектах від прийому одного з вищевказаних компонентів немає, так як в організмі вони тісно пов'язані: глюкозамін стимулює вироблення хондроїтину, а хондроїтин, розпадаючись, утворює глюкозамін. Обидва цих кошти дозволяють не тільки сповільнити розпад хрящових прошарків суглоба, але і частково відновити їх. Крім того, доведено, що дані препарати надають знеболюючу і протизапальну дію. Протизапальні властивості хондроитина дозволяють розглядати його як перспективний препарат для лікування захворювань, які пов'язані з опорно-руховим апаратом.

Основні лікарські засоби даної групи:

• терафлекс (комплексний препарат);
• хондроїтину сульфат;
• дона (монопрепарат на основі глюкозаміну);
• артриті.

Всі вони повинні прийматися тривало, так як перший ефект проявляється тільки через місяць від початку прийому.

Четверта ланка: міорелаксанти

Ці препарати усувають рефлекторні м'язові спазми як один з факторів, що провокують розвиток больового синдрому. Вони приблизно на 1/4 підвищують терапевтичну активність нестероїдних протизапальних засобів.

Застосування міорелаксантів допомагає отримати наступний ефект:

• зменшити больовий синдром;
• запобігти утворенню контрактур;
• поліпшити функцію опорно-рухового апарату.

В основному використовуються релаксанти центрального типу дії: сирдалуд, мідокалм, баклофен, транксен, діазепам. Всі вони мають широкий спектр побічних дій: викликають сонливість, м'язову слабкість, сухість у роті, знижують артеріальний тиск. Найбільш м'якими препаратами вважаються сирдалуд і мидокалм.

Народні засоби як доповнення до основного лікування

Народна медицина пропонує велику різноманітність засобів для лікування поліартриту. Найбільш ефективними з них є кошти апі- і фітотерапії.

Популярні серед хворих на поліартрит лікування за допомогою компресів або розтирань різними спиртовими настоянками. Це дійсно хороший спосіб зняти біль і дещо зменшити запалення, проте потрібно пам'ятати, що ефективного патогенетичного лікування поліартриту народна медицина запропонувати все-таки не може. Тому її методи можна використовувати тільки в сукупності з традиційною схемою лікування.

Не слід забувати і про те, що народна медицина часто використовує кошти на основі рослинної сировини. А сучасні екологічні умови змушують глибоко сумніватися в його якість та безпеку діючих компонентів.

Обов'язково перед лікуванням хвороб консультуйтеся з лікарем. Це допоможе врахувати індивідуальну переносимість, підтвердити діагноз, переконатися в правильності лікування і виключити негативні взаємодії препаратів. Якщо ви використовуєте рецепти без консультації з лікарем, то це повністю на ваш страх і ризик. Вся інформація на сайті представлена \u200b\u200bдля ознайомлювальних цілей і не є лікувальним посібником. Вся відповідальність за застосування лежить на вас.

фармакотерапія - інтегральне поняття, що означає сукупність методів лікування, заснованих на застосуванні ЛЗ.

Головний принцип клінічної фармакотерапії - раціональність. Вибір препаратів повинен бути мінімальним за кількістю назв і доз і одночасно адекватним тяжкості захворювання, щоб надати дієву допомогу страждаючому людині.

Фармакотерапія повинна бути ефективною, Тобто забезпечувати в певних клінічних ситуаціях успішне вирішення поставлених завдань лікування. Стратегічні цілі фармакотерапії можуть бути різними: лікування (в традиційному розумінні), уповільнення розвитку або купірування загострення, профілактика розвитку захворювання (і його ускладнень) або усунення тяжких або прогностичних несприятливих симптомів. При хронічних захворюваннях медична наука визначила основною метою лікування хворих контроль над захворюванням при хорошій якості життя (тобто суб'єктивно хорошому стані хворого, фізичної рухливості, відсутності болів і дискомфорту, здатності обслуговувати самого себе, соціальної активності).

Основне завдання фармакотерапії - підвищення якості життя хворого. Якість життя визначають за такими критеріями:

Фізична рухливість;

Відсутність болю і дискомфорту;

Здатність обслуговувати самого себе;

Здатність до нормальної соціальної активності.

Призначення медикаментозних засобів можна проводити "на всякий випадок", без певних свідчень.

Ризик, пов'язаний з прийомом лікарських засобів, став основною медичною проблемою за останні 40 років. Ці прагнення посилилася після нещастя з талідомідом в 1960-61 рр., Коли після прийому його вагітними жінками, народилися діти, жахнувшись світ своєю потворністю. Це був виключно драматичний приклад з усієї практики лікарської терапії.

Виділяють такі різновиди фармакотерапії:

1.Етіотропная (усунення причини захворювання).

2.Патогенетіческая (впливає на механізм розвитку захворювання).

3.Заместітельная (компенсація нестачі в організмі життєво важливих речовин).

4.Сімптоматіческая (усунення окремих синдромів або симптомів захворювання).

5.Общеукрепляющая (відновлення порушених ланок адаптаційної системи організму).

6.Профілактіческая (попередження розвитку гострого процесу або загострення хронічного).

При гострому захворюванні найбільш часто лікування починають з етіотропної або патогенетичної фармакотерапії. При загостренні хронічних захворювань вибір виду фармакотерапії залежить від характеру, тяжкості та локалізації патологічного процесу, віку і статі хворого, стану його компенсаторних систем, в більшості випадків лікування включає всі види фармакотерапії.

Перед початком фармакотерапії слід визначити необхідність її проведення.

Якщо втручання в перебіг захворювання необхідно, препарат можна призначати за умови, що ймовірність його терапевтичного ефекту більше ймовірності небажаних наслідків його застосування.

Фармакотерапія не відображено, якщо захворювання не змінює якості життя хворого, прогнозований її результат не залежить від застосування ЛЗ, а також, якщо нелікарські способи лікування ефективні і безпечні, більш кращі або неминучі (наприклад, необхідність екстреної хірургічної операції).

Один з найважливіших принципів клінічної фармакології - призначати ліки, коли для цього є показання.

Призначення «про всяк випадок» вітамінів групи В, які виявляють у ряду людей алергенні властивості, підвищує число анафілактичнихреакцій.

Підвищена температура - це захисна реакція організму, і в переважній кількості випадків при температурі нижче 38 С призначення жарознижуючих не потрібно.

«Притчею во язицех» стало рутинне призначення антибіотиків при вірусних захворюваннях з першого дня хвороби для «профілактики вторинної інфекції».

Доведено, що число бактеріальних ускладнень при вірусної інфекції не залежить від застосування антибіотиків, а при ретроспективному аналізі випадків АШ на антибіотики з летальним результатом було встановлено, що в 60% випадків показань для їх призначення не було.

При цьому варто звертати увагу на репутацію фірми, що виробляє ліки, оскільки одні й ті ж ліки, вироблені різними фірмами, можуть мати серйозні якісні відмінності.

27.03.2015

Наскільки важлива проблема стенокардії?
Стенокардія є найбільш частим проявом ішемічної хвороби серця (ІХС) в нашій країні. За даними статистики за 2003 рік, стенокардія виявлена \u200b\u200bу 2 720 000 жителів України, що становить 37% всіх випадків діагностованою ІХС (7 272 619) і 40% всіх випадків знову виявленої ІХС (258 337).
Це відповідає даним, отриманим в Великобританії, де при аналізі 295 584 випадків вперше виявленої ІХС встановлено, що стенокардія напруги є найбільш частим першим проявом ІХС - 46%, ІМ - 27%, раптова смерть - 14% і нестабільна стенокардія - 13% (Sutcliffe S. з співавт., 2003). При цьому середня частота виникнення стенокардії в рік становить 213 на 100 000 населення старше 30 років (Elveback L. з співавт., 1986).
Поширеність стенокардії в Україні в порівнянні з 1999 роком зросла на 64% і приблизно
в 2 рази вище (5, 7% населення), ніж в США (3,8% населення). При цьому смертність від ІХС в структурі всіх причин смерті в Україні також
в 2 рази перевищує середньоєвропейські показники і дані статистики США (41%, 22% і 20% відповідно; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Наслідки виникнення стенокардії. Виникнення стенокардії призводить не тільки до погіршення якості життя (зниження переносимості фізичних і психоемоційних навантажень), а й в 3 рази збільшує ризик виникнення нестабільної стенокардії та розвитку ІМ, а значить, веде до збільшення ризику смерті. Протягом першого року після виникнення стенокардії у 10% хворих розвивається ІМ або вони вмирають, ще 20% потрібно проведення реваскуляризації (Gandhi M. зі співавт., 1995). За різними даними, стенокардія передує від 20 до 50% всіх випадків ІМ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Стенокардія - це не тільки прямі витрати на амбулаторне та стаціонарне обстеження, на оплату лікування, але також і непрямі витрати, пов'язані в тимчасовій і стійкою втратою працездатності пацієнта, які є важким тягарем для суспільства, охорони здоров'я, пацієнтів та їх сімей. Для прикладу, у Великобританії 2000 року на 635 000 хворих на на стенокардію було 2,35 млн. Візитів до лікаря, 16 млн. Виписаних рецептів, 149 000 госпіталізацій,: 117 000 ангіографій, 21 400 АКШ і 17 700 ЧТКА (Stewart S., Eur. Heart J., 2002 4, 720).
Якщо стенокардії буде своєчасно діагностовано, то це призведе до того, що пацієнт не отримає адекватного лікування, яке могло б поліпшити якість і тривалість його життя. Наслідком буде прогресування симптоматики і розвитку ускладнень (ІМ або смерть) у осіб з високим ризиком. ІХС ж є причиною смерті приблизно кожного другого жителя нашої країни.
Проблеми фармакологічного лікування стенокардії. Можна виділити наступні традиційні і взаємопов'язані проблеми стенокардії: неякісна діагностика і неадекватне лікування. Неякісна діагностика може призвести до навішування ярлика «стенокардія» і внаслідок цього до призначення непотрібного лікування, збільшення рівня невротизації, непотрібного додаткового обстеження і госпіталізацій, а також до відсутності ефекту від лікування.
Специфічні проблеми фармакологічного лікування стенокардії наступні.
1. Лікування атопічного больового синдрому як класичної стенокардії (діагноз не верифікований).
2. Недостатнє лікування:
- низькі дози антиангінальних препаратів;
- відсутність контролю за ЧСС при лікуванні β-блокаторами.
3. Полипрагмазия (багато непотрібних препаратів).
4. Не виявляються і не коригуються фактори ризику.
Мета лікування стабільної стенокардії. Приступаючи до лікування хворих стабільною стенокардією необхідно чітко уявляти, що існують тільки дві мети лікування пацієнтів з таким діагнозом. Перша - попередження ІМ і смерті, а значить продовження життя. Друга - зменшення симптоматики стенокардії, що призводить до поліпшення якості життя. Природно, що лікування, спрямоване на продовження життя, є пріоритетним. У тому випадку, коли є два різні способи лікування (препарату), однаково ефективних в усуненні симптоматики стенокардії, перевагу має той вид лікування, який подовжує життя.
Поліпшення якості життя і прогнозу хвороби передбачає, з одного боку, точну діагностику стабільної стенокардії, а з іншого - визначення ступеня ризику розвитку ускладнень. Від цього залежить вибір правильного лікування, так як воно по-різному залежно від поставленої мети.
Необхідною умовою ефективного лікування є також добре знання хворим суті своєї хвороби і розуміння сенсу лікування. Для більшості хворих метою лікування має бути повне або майже повне усунення ангінальних болю і повернення до нормального життя і функціональним можливостям, відповідним I функціонального класу стенокардії. 82% пацієнтів стабільною стенокардією напруги обмежують повсякденні навантаження для того, щоб уникнути нападів стенокардії, і прагнуть збільшити час сну і відпочинку. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients 'Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Однак для літнього хворого з важкою стенокардією і декількома супутніми захворюваннями може бути достатнім зменшення симптоматики, що забезпечить виконання тільки обмеженою навантаження.
Іноді буває досить складно оцінити такий суб'єктивний показник, як якість життя і нерідко виникає невідповідність між думкою лікаря і пацієнта. Лікар може вважати, що призначене лікування контролює напади стенокардії, в той час як пацієнт впевнений в зворотному. У дослідженні, проведеному в Великобританії, в якому брали участь 5 125 пацієнтів зі стенокардією, половина пацієнтів відзначала два і більше нападу стенокардії на тиждень, проте 62% з пацієнтів описували свій стан здоров'я як «незадовільний» або «погане» (Pepine CJ et al . Characteristics of a Contemporary Population with Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol. 74. 226-231).
Як рекомендації з лікування стабільної стенокардії в даний час? Ми повинні користуватися рекомендаціями щодо лікування стабільної стенокардії Європейського товариства кардіологів (ESC, 1997), їх новішим варіантом - рекомендаціями Американської асоціації серця (АСС / АНА, 2002), а також самим новим варіантом - рекомендаціями Американського коледжу лікарів (АСР, 2004). Весною 2005 року анонсовано появу нових рекомендацій щодо лікування стабільної стенокардії Європейського товариства кардіологів, так як зрозуміло, що діючі рекомендації ESC вже істотно застаріли.
Рік 2004 приніс також нові рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо застосування основних класів фармакологічних препаратів, які використовуються в лікуванні стабільної стенокардії.

Медикаментозне лікування стенокардії, спрямоване на попередження ІМ і смерті
Антитромбоцитарні препарати. Зростаюче значення антитромботических препаратів призвело до публікації окремо розроблених рекомендацій Європейського товариства кардіологів щодо їх використання (Patrono C. з співавт., 2004). Препарати цього класу повинні бути призначені рутинно і тривало всім хворим з діагнозом ІХС, навіть в тому випадку, коли немає симптоматики стенокардії. Згідно з цими рекомендаціями препаратами вибору є аспірин в дозі 75-150 мг на добу і клопідогрель 75 мг на добу.
Зростає значення клопідогрелю - єдиного антитромбоцитарного препарату доведено кращого, ніж аспірин, в профілактиці ІМ, інсульту і судинної смерті. Комбінація аспірину і клопідогрелю призводить до ще більшого збільшення ефективності лікування. Необхідність в цьому є в тому випадку, коли пацієнт уже переніс якесь ускладнення атеротромбоза - гострий коронарний синдром або інсульт, а також після коронарної ангіопластики. Дипіридамол не повинен більше використовуватися при ІХС як у вигляді монотерапії, так і в комбінації, так як він може провокувати ішемію міокарда (Patrono C. з співавт., 2004).
β-Блокатори. Показані для тривалого прийому всім хворим з ІХС за відсутності протипоказань, так як доведено покращують виживання, частоту повторних ІМ і симптоматику ішемії. Цукровий діабет більше не є протипоказанням до призначення β-блокаторів - їх ефективність у цих хворих навіть вище. У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів β-блокатори рекомендовані як початкове лікування при відсутності протипоказань, особливо у хворих, які перенесли ІМ, так як доведено зменшують смертність (Swedberg K. зі співавт., 2004).
При наявності брадикардії, дисфункції синусового вузла або АV-блокади β-блокатори можуть привести до розвитку симптоматичної брадикардії або до більш високого ступеня блокади. Крім того, β-блоктори протипоказані пацієнтам з бронхіальною астмою. У хворих з обструктивними захворюваннями легень, інсулінозалежний цукровий діабет і важкою патологією судин нижніх кінцівок лікування має починатися з дуже малих доз.
Чим вище ЧСС у пацієнта в спокої, тим вище ефективність β-блокаторів. Зниження ЧСС при лікуванні може досягати 55 в хвилину, за умови гарної переносимості і відсутності гіпотензії. Перевагу мають препарати без внутрішньої симпатоміметичної активності. Основний принцип застосування β-адреноблокаторів - призначення їх в дозах, які забезпечують чіткий ефект блокади β-адренорецепторів. Для цього необхідно домогтися зниження ЧСС в спокої до 55-60 в хвилину, що не завжди досягається в реальній клінічній практиці і супроводжується недостатньо вираженим
ефектом.
ліпідсніжающей препарати. Статини повинні бути призначені всім хворим ІХС. Залишається відкритим питання, яким повинен бути цільовий рівень зниження ЛПНЩ? До теперішнього часу цей рівень становив менше 100 мг / дл.
Однак в 2004 році відбулися революційні зміни в області гіполіпідемічної терапії. На підставі результатів останніх досліджень HPS і PROVE IТ, в спеціально виданому додатку до загальновизнаних рекомендацій NCEP ATP III в групі хворих високого ризику (цукровий діабет, метаболічний синдром, що палять, які перенесли гострий коронарний синдром) рекомендований новий цільовий рівень зниження рівня ЛПНЩ - менше 70 мг / дл (Grundy S. з співавт., 2004).
В даний час всі наявні в нашому розпорядженні статини мають рандомізовані дослідження з «твердими кінцевими точками» і можуть застосовуватися у хворих зі стенокардією. Найбільшу доказову базу по ефективності і безпеки лікування мають симвастатин, правастатин і аторвастатин.
Інгібітори АПФ. В опублікованому недавно консенсусі експертів Європейського товариства кардіологів щодо застосування інгібіторів АПФ при ССЗ (2004) зазначено, що використання цієї групи лікарських засобів обов'язково при дисфункції лівого шлуночка і / або серцевої недостатності. При ІХС без серцевої недостатності і дисфункції лівого шлуночка ефективність в зниженні смертності доведена тільки для тканинних інгібіторів АПФ раміприлу і периндоприлу. Тільки для цих препаратів теоретичні передумови і дані експериментальних робіт знайшли своє підтвердження в великих рандомізованих контрольованих дослідженнях норі і EUROPA. Результати досліджень настільки переконливі, що саме на їх підставі було додано нове показання до призначення інгібіторів АПФ - вторинна профілактика серцево-судинних захворювань без серцевої недостатності або дисфункції лівого шлуночка (ESC, 2004). А в жовтні 2004 року Американський коледж лікарів (АСР) на підставі саме цих досліджень рекомендував прийом інгібіторів АПФ всім хворим зі стабільною стенокардією, асимптомной підозрюваної чи встановленої ІХС.

Ступінь зниження ризику смерті у хворих на ІХС залежить від кількості вживаних класів препаратів. Ризик смерті найбільш низький при одночасному використанні препаратів всіх чотирьох згаданих класів. При такому комплексному лікуванні досягається найбільша з можливих в даний час ступенів зниження ризику ускладнень ІХС та смерті.

Медикаментозне лікування стенокардії, спрямоване на усунення симптоматики. У лікуванні стенокардії застосовуються три класи антиангінальних препаратів: β-блокатори, пролонговані антагоністи Са і нітрати, пролонговані і короткої дії (для купірування нападу стенокардії). Препарати всіх цих класів мають доведену ефективність у зменшенні частоти стенокардії як при монотерапії, так і при комбінованому лікуванні. Вибір препарату, однак, залишається важким завданням в зв'язку з тим, що жоден клас не показав свого переконливого переваги над іншим, в той час як індивідуальну відповідь пацієнта може бути різним.
Препарати кожного з цих класів зменшують перед- і постнавантаження на серце і можуть покращувати коронарний кровотік, що усуває дисбаланс між доставкою і потребою міокарда в кисні. Хоча в ряді випадків може бути ефективна монотерапія, у більшості хворих для усунення симптоматики потрібне застосування двох і більше антиангінальних препаратів.
Нітрати. Нітрати не потребують особливих рекомендацій і добре вивчені. Згідно з Рекомендаціями по веденню пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги Американського і Європейського товариства кардіологів (ACC / AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997. ) пролонговані нітрати відносяться до препаратів I класу.
Хоча нітрати і не зменшують частоту ускладнень і смертність у хворих на ішемічну хворобу серця, вони мають високу ефективність як в купировании нападу стенокардії (нітрогліцерин сублінгвально або у вигляді спрею), так і в її профілактиці. Якщо останнім часом про них мало говорять і пишуть, то це не означає, що ці препарати рідко використовуються в клінічній практиці, - частота їх застосування в профілактиці стенокардії в різних рандомізованих і епідеміологічних дослідженнях варіює від 40 до 60%. Частота тривалого прийому нітратів в дослідженні EUROPA (2003) у 12 218 пацієнтів становила 42,8%, в дослідженні Euro Heart Survey ACS (2002) з 10 484 пацієнтів 64,8% регулярно брали нітрати після перенесеного інфаркту міокарда.
Головними проблемами в профілактичному застосуванні нітратів при стенокардії є: вибір препарату, розвиток толерантності і виникнення головного болю. При тривалому лікуванні стенокардії зазвичай застосовуються мононітрати. Ці препарати є активними метаболітами ізосорбіду динітрату, проте на відміну від нього значно краще всмоктуються при прийомі внутрішньо, не піддаються біотрансформації в печінці і володіють 100% біодоступністю, що забезпечує прогнозовану концентрацію ізосорбіду мононітрату в плазмі крові і передбачуваний терапевтичний ефект, так як не потрібно змін в дозуваннях при порушенні функції печінки. В даний час рекомендованими дозами є 40 мг і 60 мг, можливе збільшення дози до 240 мг для ретардних форм мононітрати. Для досягнення ефекту вкрай важливо використовувати нітрати в ефективних дозах, для ретардной форми мононитрата клінічно ефективної при одноразовому застосуванні є доза 40 мг на добу. Мононітрати при одноразовому застосуванні є більш ефективними, забезпечують достатній безлекарственного період для профілактики виникнення толерантності і достовірно рідше викликають розвиток головного болю (SONDA, 1995).
Наскільки це важливо, показує останнє дослідження COMPASS (2004), в якому лікування мононітрат в дозі 60 мг на добу було достовірно більш ефективно і краще переносилося пацієнтами, ніж застосування нітратів 2 рази на добу. У зв'язку з цими даними призначення нітратів 3 рази в день видається сумнівним.
Інші препарати цього класу не застосовуються в практичній медицині через повну неефективність (препарати депо-нітрогліцерину) або через низьку ефективність (ізосорбід динітрат). Постійний прийом трансдермальних препаратів обмежений у зв'язку з розвитком толерантності до їх гемодинамічного і антиангинальному ефекту.
Антагоністи Са. Відзначається зменшення значення цього класу антиангінальних препаратів. Спочатку настороженість в ставленні до них при лікуванні ІХС була пов'язана з використанням препаратів короткої дії у вигляді монотерапії, так як вони збільшують частоту коронарних ускладнень і смертність.
Однак, незважаючи на застосування пролонгованих форм, велика кількість досліджень і метааналізу, позиція щодо антагоністів Са залишається незмінною - це препарати другого або третього плану в лікуванні хворих на стенокардію, які не реагують на лікування β-блокаторами і нітратами, третього або четвертого плану - в лікуванні АГ, які не реагують на діуретики, β-блокатори, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (Psaty B., Furberg C. 2004).
Автори даного коментаря відзначають також: якщо вважати доведеним той факт, що пролонговані дигідропіридини так само безпечні, як і плацебо, немає даних, які дозволили б стверджувати, наскільки вони ефективніше плацебо в зменшенні частоти ускладнень і смерті, оскільки нічого не додають до лікування хворих на стабільну стенокардією, які вже отримують стандартну терапію β-блокаторами, аспірином, нітратами і статинами (ACTION, 2004).
Тому в даний час місце недігідропірідінових антагоністів Са в лікуванні стенокардії - заміна β-блокаторів при наявності протипоказань до їх призначення або виникненні побічних ефектів при їх застосуванні, дигідропіридинових - другий препарат при неефективності монотерапії β-блокаторами.
Інші препарати. Метаболічні препарати не відносяться до препаратів першого класу. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів їм відводиться допоміжна роль в лікуванні стенокардії, так як вони додаються до основних антиангінальну препаратів.
Тривале спостереження за хворим зі стенокардією. ІХС - хронічна невиліковна хвороба, яка потребує постійного контролю. Від якості цього контролю залежить доля хворого. Згідно з рекомендаціями АСС / АНА обстеження хворого повинно проводитися кожні 4-6 місяців протягом першого року після діагностики стенокардії. Потім обстеження повинні проводитися один раз на рік при стабільному стані хворого або невідкладно при погіршенні симптоматики стенокардії або появі ознак іншої патології.
При кожній зустрічі хворому на стенокардію необхідно отримати відповідь на наступні 5 питань.
1. Зменшився чи рівень фізичної активності в порівнянні з останнім візитом?
2. Не збільшилася чи частота стенокардії або її вираженість? Якщо це сталося або пацієнт зменшив рівень фізичної активності, щоб не провокувати стенокардію, лікування повинно відповідати принципам лікування нестабільної стенокардії.
3. Як пацієнт переносить лікування?
4. Чи є успіхи в усуненні факторів ризику (особливо артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та гіперліпідемії)?
5. Не розвинулося у пацієнта за минулий період нове захворювання і чи не впливає супутня патологія на стенокардію?
Які обстеження слід проводити при спостереженні за хворим на стенокардію?
1. Повторна ЕКГ при використанні препаратів, які можуть впливати на провідність при зміні характеру больового синдрому, серцебитті або перебоях в діяльності серця.
2. Рентгенографія у хворого при виникненні клініки СН або її збільшенням.
3. ЕхоКГ з визначенням ФВ і сегментарної скоротливості при виникненні клініки СН або її збільшенням.
4. ЕКГ - тестування навантаження у хворих зі зміненим больовим синдромом при відсутності аномалій ЕКГ (синдром WPW, депресія ST більше 1 мм в спокої або повна блокада ЛНПГ).
5. При наявності аномалій ЕКГ, зазначених в пункті 4, - радіонуклідне тестування. При реваскуляризації в анамнезі, а також сумнівних даних ЕКГ-тестування.
6. Коронарографія у хворих зі стенокардією 3 ФК незважаючи на максимальну медикаментозну терапію.

Остеопороз - системне захворювання скелета, Пожалуйста характерізується Зменшення масі й порушеннях архітектоніки кісткової тканини, что виробляти до зниженя ее міцності та зростання ризико переломів. Для раннього Виявлення пацієнтів Із високим ризики переломів, а такоже использование ефективних методів ПРОФІЛАКТИКИ и лікування остеопорозу Вкрай важліва обізнаність лікарів різніх спеціальностей, зокрема первинної ланки, у даній проблемі. Цім та іншім важлівім харчування Було пріділено Рамус на міжнародній науково-практічній конференции «Захворювання кістково-м'язової системи та вік», яка проходила 21-22 жовтня 2019 року в Києві. ...

24.01.2020 Кардіологія Пріховані та наявні прояви залізодефіцітної анемії

Дефіціт заліза вважається найпошіренішою причиною анемії в мире. Залізодефіцітна анемія (ЗДА) проявляється затримки розумово та моторного розвитку дітей и зниженя працездатності у дорослих. Во время вагітності ЗДА может буті причиною перинатальної смерти, недоношеності та нізької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важлівім аспектом проблеми є такоже коморбідність, оскількі анемія погіршує стан пацієнта Із будь-Якою патологією. ...

23.01.2020 неврологія Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія - група рідкісніх и складних неврологічніх розладів, про Які медпрацівнікам нерідко бракує знань. До Вашої уваги представлено огляд рекомендацій относительно діагностування та лікування цього стану, розроблення Груп ПІДТРИМКИ пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія может буті симптомом багатьох Поширення станів, однак дані настанови сфокусовані самє на прогресівній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатічній спорадичній мозковій атаксії та спеціфічніх нейродегенеративних розладах. ...

Фармакотерапія - швидко розвивається напрямок клінічної медицини. Фахівці в галузі сучасної фармакотерапії розробляють наукову систему застосування ЛЗ. Фармакотерапію відносять до синтетичних дисциплін, вона базується в основному на сучасних методах клінічної діагностики, методології доказової медицини і клінічної фармакології.

10.1. ВИДИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

Виділяють кілька видів фармакотерапії:

Етіотропну (спрямована на викорінення причини захворювання);

Патогенетичну (впливає на шляху розвитку захворювання);

Замісну (вводяться лікарські препарати компенсують життєво важливі субстрати, синтез яких в організмі утруднений або відсутній);

Симптоматичну (блокує окремі синдроми або симптоми, що обтяжують життя хворого);

Загальнозміцнювальну (спрямована на відновлення порушених ланок адаптаційної системи організму);

Профілактичну (спрямована на попередження розвитку гострого процесу або подовження ремісії).

Якщо розвиток хвороби носило гострий характер, проводять етіологічну або патогенетичну фармакотерапію. При загостренні хронічних захворювань вибір фармакотерапії залежить від тяжкості та локалізації процесу, віку і статі, стану компенсаторних систем та в більшості випадків включає всі види фармакотерапії.

Всі види лікування можуть з різних позицій використовувати лікарські технології, представлені клінічної фармакологією.

Успіхи фармакотерапії останнього десятиліття тісно пов'язані з розвитком принципів і технологій «доказової медицини», на базі яких регламентується обгрунтована фармакотерапія. Результати цих досліджень сприяють впровадженню в клінічну практику нових технологій, спрямованих на уповільнення розвитку хвороби і відстрочку важких і летальних ускладнень (β-адреноблокатори і спіронолактон при лікуванні ХСН, застосування інгаляціон-

них глюкокортикоїдів при бронхіальній астмі, інгібіторів АПФ при цукровому діабеті та ін.). Розширилися обґрунтовані доказовою медициною показання до тривалого і навіть довічного застосування ЛЗ.

Зв'язок між клінічною фармакологією та фармакотерапією настільки тісний, що часом важко провести між ними межу, так як вони базуються на загальних принципах, ставлять перед собою спільні цілі і завдання - проведення ефективної, грамотної, безпечної, раціональної, індивідуалізованої і економною терапії. Спеціаліст в області фармакотерапії визначає стратегію і формує мета лікування, а в області клінічної фармакології - забезпечує тактику і технологію досягнення цієї мети.

10.2. Мета та завдання РАЦІОНАЛЬНОЇ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

Основні елементи тактики і технології раціональної фармакотерапії у конкретного хворого включають вирішення наступних завдань:

Визначення показань до фармакотерапії;

Вибір ЛЗ або комбінації ЛЗ;

Вибір шляхів і способів введення, лікарських форм;

Визначення індивідуальної дози і режиму дозування ЛЗ;

Корекція режимів дозування ЛЗ в процесі фармакотерапії;

Вибір критеріїв, методів, засобів і термінів контролю фармакотерапії;

Обгрунтування термінів і тривалості фармакотерапії;

Визначення показань і технології скасування ЛЗ. Першочергове питання, що виникає при призначенні лікування -

необхідність застосування ЛЗ у конкретного хворого. Після встановлення такої необхідності призначення ЛЗ можливо, якщо ймовірність терапевтичного ефекту перевершує ймовірність небажаних наслідків, пов'язаних з його застосуванням.

Принцип раціональності лежить в основі побудови тактики фармакотерапії в конкретній клінічній ситуації, аналіз якої дозволяє обґрунтувати вибір найбільш адекватних ЛЗ, лікарських форм, доз і шляхів введення препарату, а також передбачувану тривалість фармакотерапії. Тривалість фармакотерапії визначають з урахуванням не тільки передбачуваної динаміки хвороби, а й очікуваної динаміки фармакологічного ефекту і можливості формування різних видів лікарської залежності.

Фармакотерапія не відображено, якщо хвороба не тяжка для хворого і прогнозований результат хвороби не залежить від застосування ЛЗ, а також коли нелікарські способи лікування більш успішні, будучи безпечними, або мають переваги або неминучі (наприклад, необхідність екстреної хірургічної операції).

Цілі і завдання фармакотерапії багато в чому визначаються видом фармакотерапії і можуть бути різними. Наприклад, мета і завдання фармакотерапії при симптоматичному вигляді лікування в гострій ситуації, як правило, однакові - зняття тяжких симптомів, відчуттів, душевного дискомфорту, купірування болю, зниження лихоманки і ін. При патогенетичної терапії, в залежності від характеру перебігу хвороби (гостре або хронічне ), завдання фармакотерапії можуть істотно відрізнятися і визначати різні технології застосування ЛЗ.

Так, при гіпертонічному кризі повинна бути вирішена задача швидкого усунення симптомів гіпертонічної кризи, зниження ризику наслідків і ускладнень падіння артеріального тиску до необхідного рівня. У цій ситуації ЛЗ або комбінацію ЛЗ застосовують в технології фармакологічного тесту. При тривалій високій і стійкою артеріальної гіпертензії проводять поетапне зниження артеріального тиску. В такому випадку, патогенетична терапія вирішує як найближчі цілі (усунення симптомів хвороби), так і стратегічну мету - продовження життя, забезпечення якості життя, зменшення ризику розвитку ускладнень артеріальної гіпертензії (інсульт, інфаркт міокарда). В ході патогенетичної терапії використовують різні технології забезпечення індивідуалізованої фармакотерапії.

10.3. ЕТАПИ РАЦІОНАЛЬНОЇ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

Завдання фармакотерапії вирішують поетапно.

Постановка діагнозу і визначення тяжкості стану хворого.

Оцінка функціонального стану органів і систем, що беруть участь в фармакокінетичних і фармакодинамічних процесах

Вибір виду фармакотерапії для даного пацієнта.

Вибір групи ЛЗ. Здійснюють по ведучому або основного захворювання (синдрому), формулюють цілі і завдання лікування конкретного хворого, виходячи з нозології або синдромів, гостроти перебігу і тяжкості захворювання, знань загальних принципів лікування даної патології, можливих ускладнень, що передує лікарської і немедикаментозної терапії. беруть до

Увага прогноз захворювання, особливості прояву хвороби у конкретного хворого. Вибір ЛЗ відповідно до індивідуальних особливостей фармакокінетики і фармакодинаміки, дотримуючись таких принципів:

Необхідно знати ферменти біотрансформації і транспортё- ри, які беруть участь в фармакокінетичних процесах

Необхідно знати інформацію про вплив ЛЗ на ферменти біотрансформації і транспортери (індукція / інгібірова- ня);

Якщо пацієнт приймав ЛЗ, які є індукторами / інгі- біторамі ферментів біотрансформації і транспортерів, необхідно оцінити їх активність;

Якщо в популяції, до якої відносять хворого, поліморфізм генів, що кодують ферменти біотрансформації і транспор- тёри, зустрічається більш ніж в 5%, то існує необхідність проведення Фармакогенетичні тестування.

Починаючи лікування, лікар повинен прогнозувати стратегічний результат, визначати необхідний рівень відновлення функціональних порушень на різних етапах лікування: виведення з гострого стану, стабілізація стану та ін. Інакше кажучи, лікар повинен конкретизувати величину бажаного ефекту. Наприклад, при гіпертонічному кризі у хворого з вперше тим, що трапилося підвищенням артеріального тиску бажаний ефект - нормалізація АТ протягом 30- 60 хв. При гіпертонічному кризі у хворого зі стабільною артеріальною гіпертонією величина бажаного ефекту - зниження артеріального тиску до цифр, до яких адаптований хворий, так як різке зниження артеріального тиску у такого пацієнта може привести до ускладнень (ішемічний інсульт). Для виведення хворого з гострого набряку легенів необхідно при застосуванні діуретиків отримати діурез близько 1 л на годину. При лікуванні хвороб підгострого і хронічного перебігу бажаний результат може бути різним на різних етапах лікування.

Складніше конкретизувати і вибирати параметри контролю при проведенні терапії ЛЗ метаболічного типу. У цих випадках оцінка дії ЛЗ може проходити опосередковано з використанням методик доказової медицини або метааналізу. Для того щоб довести ефективність застосування триметазидину при лікуванні ІХС, було необхідно провести багатоцентрове проспективне дослідження і оцінити доцільність застосування цього препарату (зниження частоти ускладнень ІХС в групі дослідження в порівнянні з контрольною групою).

Формуються на 1-му, 2-му і 3-му етапах, цілі і завдання лікування багато в чому залежать від психологічних особливостей хворого, ступеня його довіри лікаря, його прихильності до лікування. Виходячи з особливостей перебігу захворювання (синдрому), ступеня порушення функцій у хворого, визначають також основні патофізіологічні ланки розвитку хвороби, передбачувані мішені і механізми дії ЛЗ. Інакше кажучи, виділяють спектр необхідних для хворого фармакодинамічних ефектів ЛЗ. Визначають бажані (або необхідні) фармакокінетичні характеристики ЛЗ і необхідну лікарську форму. Таким чином, отримують модель оптимального лікарського препарату для конкретного хворого.

На 4-му етапі лікар здійснює вибір фармакологічної групи або груп ЛЗ, що володіють необхідним набором (спектром) фармакодинамічних ефектів. На 5-му етапі ЛЗ всередині групи вибирають з урахуванням даних щодо фармакокінетики і фармакодинаміки. Також на 5-му етапі визначають дози обраного ЛЗ, кратність введення і методи контролю ефективності та безпеки стосовно конкретному хворому. Обиране ЛЗ має відповідати (або наближатися) до оптимального ЛЗ.

10.4. ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

На 2-му і 3-му етапах фармакотерапії істотне значення для прийняття рішень має ретельно і цілеспрямовано зібраний фармакологічний анамнез. Його значення при виборі ЛЗ можна порівняти зі значенням анамнезу захворювання для встановлення діагнозу. Ці відомості дозволяють уникнути помилок при наявності непереносимості ЛЗ (алергічні, токсичні реакції), отримати уявлення про ефективність чи відсутність ефекту раніше застосовуваних ЛЗ. У ряді випадків можна виявити причину низької ефективності або побічних ефектів застосованих ЛЗ - низька доза, порушення правил прийому ЛЗ та ін.

В одному клінічному спостереженні небажані лікарські реакції (нудота, блювота, запаморочення, тривога) при застосуванні пацієнткою пролонгованої препарату теофіліну в дозі 300 мг були викликані тим, що хвора, не вміючи ковтати таблетки, ретельно їх розжовувати і запивала водою. Це змінило кінетику пролонгованої форми препарату, призвело до високої пікової концентрації ЛЗ в сироватці крові і до розвитку властивих теофіліну небажаних лікарських реакцій. Маючи від хворої та-

кую інформацію, немає необхідності відмовлятися від цього ЛЗ. Його слід застосувати в меншій дозі і в іншій лікарській формі.

Отримані при зборі анамнезу фармакологічного відомості можуть істотно вплинути на вибір первинного ЛЗ або його початкової дози, змінити тактику лікарської терапії. Наприклад, вказівка \u200b\u200bв анамнезі на відсутність ефекту при застосуванні еналаприлу в дозі 5 мг при артеріальній гіпертензії у хворого на цукровий діабет II типу може дозволити пов'язати відсутність ефекту з низькою дозою препарату. Вказівка \u200b\u200bв анамнезі на ускользание діуретичного ефекту у хворого ХСН при тривалому застосуванні фуросеміду змінить тактику лікування і визначить показання до комбінованої терапії: приєднання спиронолактона, інших калійзберігаючихдіуретиків або препаратів калію (в залежності від причин виникнення толерантності до фуросеміду). Відсутність ефекту від лікування інгаляційними глюкокортикоїдних гормонами у хворого на бронхіальну астму насправді може бути наслідком порушення техніки проведення інгаляцій.

10.5. ВИБІР ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ І РЕЖИМУ ДОЗУВАННЯ

В останні роки лікування часто починають з регламентованих ЛЗ. Регламентовані препарати першого вибору при багатьох рас пространённих захворюваннях добре відомі. Препарати першого вибору внесено до державного переліку життєво важливих лікарських засобів, вказані у формулярі лікувального закладу та запропоновано в утверж- дённих стандартних схемах лікування для даної категорії хворих.

Якщо певний оптимальний препарат наближається за своїми фармакодинамическим ефектів і фармакокінетичними параметрами до регламентованого препарату, то останній може стати препаратом першого вибору.

3 етап фармакотерапії досить складний, і можливі різні варіанти вирішення його завдань. Так, при вказівці в анамнезі на непереносимість або достовірне відсутність ефекту при застосуванні регламентованого препарату, обирають інший препарат, що відповідає оптимальному ЛЗ. Він теж може виявитися регламентованим препаратом, а може в конкретній клінічній ситуації виникнути необхідність нестандартного рішення щодо призначення ЛЗ.

Вибравши препарат, необхідно уточнити інформацію про початок, періоді максимального дії, фармакодинамічних ефекти, як основних, так і небажаних, обов'язково співвіднести ризик розвитку небажаних ефектів ЛЗ з супутніми захворюваннями і синдромами у конкретного хворого і іноді, визнавши свою помилку, вже на цьому етапі відмовитися від застосування такого ЛЗ. Наприклад, при наявності всіх показань до застосування у хворого нітратів, необхідно відмовитися від їх застосування у хворого глаукомою або при наявності у хворого внутрішньочерепної гіпертензії.

З урахуванням призначення і залежно від тривалості дії вводиться ЛЗ визначають разову добову, а іноді і курсову дози.

При визначенні разової дози критерій її адекватності - необхідний терапевтичний ефект в очікувані терміни дії ЛЗ після його одноразового застосування.

Лікування починають з регламентованої середньої дози, що забезпечує терапевтичну концентрацію ЛЗ в організмі при обраному шляху введення, і рекомендованого режиму дозування ЛЗ. Індивідуальну дозу визначають як відхилення від середньої дози, необхідної для конкретного випадку. Необхідність в зменшенні дози виникає в зв'язку з віковими особливостями, при порушенні систем елімінації ЛЗ, при порушенні гомеостазу, підвищеної чутливості або обмеження числа рецепторів в органах, мішенях (наприклад, для серцевихглікозидів при міокардиті), при гіперчутливості хворого до даного препарату, при ризику виникнення перехресних алергічних реакцій.

Більш високі дози необхідні при зниженні біодоступності ЛЗ, низьку чутливість до нього хворого, а також при застосуванні препаратів з конкурентними властивостями і ЛЗ, що прискорюють метаболізм або виведення даного препарату.

Індивідуальна доза ЛЗ може істотно відрізнятися від середньої дози, зазначеної в довідниках і посібниках. В процесі застосування ЛЗ дозу коригують по ефекту, який спостерігається, її можуть змінювати в залежності від стану хворого і загального обсягу фармакотерапії.

Дози ЛЗ, що володіють здатністю до матеріальної та функціональної кумуляції, можуть бути різними на початку лікування (початкова доза, що насичує доза) і на його протязі (підтримуюча доза). Для таких ЛЗ розробляють схеми початкового дозування, що передбачають різну швидкість настання ефекту в залежності від темпів насичення (серцеві глікозиди та ін.).

При необхідності індивідуальна доза ЛЗ може бути змінена з урахуванням особливостей перебігу основного або супутніх захворювань, фармакологічного анамнезу, ступеня порушення функції, прогнозованих індивідуальних особливостей фармакокінетики.

Індивідуальний режим дозування ЛЗ може бути розроблений відповідно до хронофармакології, що підвищує ефективність і безпеку фармакотерапії. Хронофармакологіческіе технологія - це превентивна хронотерапия, що враховує час настання максимального відхилення тієї чи іншої функції від норми і фармакокінетику ЛЗ. Наприклад, призначення еналаприлу хворому артеріальною гіпертензією за 3-4 год до максимального підвищення артеріального тиску (акрофази АТ) сприятиме підвищенню ефективності гіпотензивної терапії. Хронофармакологіческіе підхід, що враховує біологічні ритми, лежить в основі призначення всієї добової дози системних глюкокортикоїдів в першій половині дня для зниження ризику вторинної надниркової недостатності.

10.6. ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ ТЕСТ

Оцінку індивідуальної реакції хворого на перше застосування ЛЗ називають лікарської пробою або фармакологічним тестом. Гострий фармакологічний тест (проба) - важливий технологічний прийом, використовуваний в фармакотерапії для індивідуалізації лікування. Його проведення дозволяє встановити ступінь і оборотність функціональних порушень, переносимість обраного лікарського препарату, а також прогнозувати клінічну ефективність багатьох ЛЗ і визначати індивідуальний режим їх дозування, особливо якщо між першим ефектом даного препарату і наступним його дією є повна кореляція.

Проведення проби включає динамічне спостереження за групою показників, що відображають функціональний стан тієї системи, на яку впливає обраний лікарський препарат. У класичному варіанті дослідження проводять в спокої до їжі, можливо при фізичному чи іншої навантаженні з подальшим її повторенням після при- йома лікарського препарату. Тривалість дослідження залежить від фармакодинамічних, фармакокінетичних властивостей препарату, а також від стану пацієнта.

Діагностичні лікарські проби давно використовують в клінічній медицині для уточнення механізму і ступеня порушення функції досліджуваних органів або систем. Наприклад, пробу з нітрогліцерином широко використовують при реовазографіческіх исследо-

ваниях, навантажувальну пробу з калієм - для оцінки метаболічних порушень в міокарді.

В сучасної функціональної діагностики часто застосовують фармакологічні тести:

Стрес-ехокардіографія з добутаміном (використовують для верифікації діагнозу ІХС, а також для виявлення життєздатного міокарда у хворих ХСН);

Ехокардіографія з нитроглицеринового тестом (може дати інформацію про оборотності рестриктивной діастолічної дисфункції лівого шлуночка);

ЕКГ з атропіновой пробою (застосовують для розмежування брадикардії, пов'язаної з впливом блукаючого нерва і брадикардії, зумовленої органічним ураженням міокарда);

Дослідження функції зовнішнього дихання з пробою β 2-адреноміметиків (використовують для виявлення оборотного бронхіальної обструкції).

Фармакологічний тест проводять з ЛЗ, що мають ефект «першої дози» або чітку залежність між концентрацією і фармакологічним ефектом. Дана технологія недоцільна і її не проводять при застосуванні хіміотерапевтичних ЛЗ (препаратів), що мають тривалий латентний період фармакологічної дії.

Структура фармакологічного тесту передбачає цілеспрямований тимчасової контроль прогнозованих фармакодинамічних ефектів ЛЗ, як прямих, так і небажаних лікарських реакцій, з використанням доступних методів контролю. Застосування ЛЗ в гострій клінічній ситуації, по суті, фармакологічна проба: лікар оцінює ефективність і безпеку лікарських засобів. Наприклад, внутрішньовенне введення фуросеміду поряд з контролем діурезу вимагає динамічного спостереження за АТ через ризик його надмірного зниження, особливо в разі отримання великого обсягу сечі за короткий час. Кратність вимірювання артеріального тиску визначається вихідними цифрами АТ, фармакологічним анамнезом і залежить від досвіду лікаря. Фармакологічна проба з β 2-адреноміметиків у хворого на бронхіальну астму може вирішити діагностичні задачі, так виявлення гіперреактивності або незворотності обструкції впливає на тактику подальшої фармакотерапії - приєднання протизапальних ЛЗ або збільшення їх дози.

Результати фармакологічної проби допомагають визначити ефективну і безпечну початкову дозу препарату. Вибір методів контролю при проведенні фармакологічної проби повинен від-

ветствовать завданням дослідження, а обрані методи - мати необхідну роздільну здатність.

Порівняльна цінність методів об'єктивного контролю фармакотерапії залежить від специфічності виявляються за їх допомогою змін для впливу даного препарату. Переваги мають методи, що дозволяють кількісно характеризувати контрольовані зміни, але лише за умови неменшою їх специфічності.

10.7. Титрування дози ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

Вибір режиму дозування ЛЗ може бути стандартним, рекомендованим творцями лікарського препарату. На режим дозування препарату можуть впливати особливості перебігу захворювання. Корекцію режиму дозування можна проводити за результатами фармакологічного тесту з урахуванням індивідуальної відповіді на лікарський препарат.

В процесі лікування дозу препарату можна змінювати в залежності від динаміки патологічного процесу під впливом фармакотерапії. В останні роки застосовують технологію титрации або титрування дози - повільне, ступінчасте підвищення індивідуальної яку переносять дози препарату при строгому об'єктивному контролі прогнозованих небажаних реакцій і прямих фармакодинамічних ефектів (наприклад, підбір дози β-адреноблокатора при ХСН).

10.8. КОНТРОЛЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА БЕЗПЕКИ

ПРИ ПРОВЕДЕННІ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

При проведенні тривалої або постійної фармакотерапії контроль лікування здійснюють за індивідуальною програмою, покликаної забезпечити ефективну і безпечну индивидуализированную фармакотерапию.

Для вирішення завдань курсової фармакотерапії потрібно знати:

Критерії, що характеризують стабілізацію стану у даного хворого;

Динаміку параметрів, що відображають ефективність і безпеку дії обраного лікарського препарату;

Період часу, через який повинні спостерігатися початкові зміни контрольованих параметрів;

Очікуваний час настання максимального терапевтичного ефекту;

Час настання стабілізації клінічних показників;

Критерії зниження дози або відміни лікарського препарату в зв'язку з отриманим клінічним ефектом;

Показники, зміна яких може свідчити про ускользание ефекту проведеної терапії;

Час і фактори ризику можливого прояву небажаних лікарських реакцій;

Динаміку параметрів, що відображають виникнення небажаних лікарських реакцій.

Відповіді на ці запитання становлять програму контролю фармакотерапії хворого. Програма повинна включати обов'язкові і факультативні методи дослідження, визначати їх періодичність, послідовність і алгоритм застосування. У деяких випадках протипоказанням до застосування ЛЗ стає відсутність необхідного методу контролю, наприклад, застосування антиаритмічних ЛЗ у відсутності методів ЕКГ-моніторування при складних порушеннях ритму.

Доводиться відмовлятися від застосування ЛЗ, що має високий ризик розвитку важких небажаних лікарських реакцій у хворих, які порушують режим прийому ЛЗ, які страждають зниженням пам'яті при неможливості забезпечити контроль прийому ЛЗ, в разі, якщо лікар не впевнений у виконанні хворим рекомендацій при застосуванні

При проведенні лікарської терапії хворим з хронічними захворюваннями, навіть якщо хворий отримує тільки профілактичну терапію і знаходиться в стадії ремісії, огляд проводять не рідше одного разу на 3 міс.

Особливу увагу необхідно приділяти режиму дозування при проведенні тривалої терапії ЛЗ з малою терапевтичною широтою. У таких випадках тільки лікарський моніторинг дозволяє уникнути важких побічних реакцій.

При величезній значущості параклінічних методів обстеження в контролі проведеної фармакотерапії і необхідності їх використання лікарський нагляд має бути первинним.

Як клінічних критеріїв можуть бути обрані динаміка суб'єктивних відчуттів хворого (наприклад, болю, свербіння, спраги, якості сну, відчуття задишки або задухи, підвищення переносимості фізичного навантаження) і динаміка об'єктивних ознак хвороби. Об'єктивні критерії дуже важливі, і їх пошук бажаний у всіх випадках, в тому числі і при застосуванні ЛЗ, ефект яких оцінюють переважно суб'єктивно (наприклад, анальгетиків, антидепресантів). Слід зазначити, що зникнення якогось симптому хвороби може супроводжуватися розширенням діапазону

функціональних можливостей хворого. Це може бути виявлено за допомогою певних об'єктивних тестів (наприклад, збільшення обсягу рухів ураженого суглоба після прийому анальгетика, зміна поведінки і інтелектуальної працездатності після застосування антидепресантів).

Критерії ефективності або небажаного дії ЛЗ - зміни в стані хворого, які обумовлені застосуванням цього ЛЗ. Так, наприклад, переконливий показник антикоагулянтної дії гепарину - подовження часу згортання крові. Не можна ігнорувати і думка хворого про дію ЛЗ. При деяких синдромах воно може бути провідним в оцінці ефективності дії препарату (наприклад, синдром болю і її купірування).

10.9. ВІДДАНІСТЬ ХВОРОГО ЛІКУВАННЯ

Прихильність хворого лікуванню, або комплаентность (від англійського слова compliance),передбачає свідоме участь хворого в підборі ЛЗ і проведення самоконтролю фармакотерапії. До основних факторів, несприятливо впливає на прихильність хворого лікуванню, відносять:

Відсутність довіри або недостатня довіра до лікаря;

Нерозуміння хворим істинного стану свого здоров'я і необхідності лікарської терапії;

Невиконання інструкцій із застосування ліків, отриманих від лікаря, обумовлене низьким рівнем освіти хворого, зниженням пам'яті, когнітивних функцій у осіб похилого віку та при психічних розладах;

Складна схема прийому ЛЗ;

Велике число одночасно призначених лікарських препаратів, в тому числі при призначенні їх лікарями різних спеціальностей;

Поліпшення самопочуття (хворий може передчасно припинити лікування або змінити схему застосування ЛЗ);

Розвиток небажаних лікарських реакцій;

Спотворена, негативна інформація про ЛЗ, отримана в аптеці, видана туристичною компанією або знайомих;

Вартість ліків та матеріальне становище хворого. Незадовільна прихильність хворого до призначення ЛЗ

(Наприклад, самовільна скасування ЛЗ) може привести до небажаних лікарських реакцій, аж до важких, небезпечних для життя ускладнень. Небезпечно і самовільна зміна режиму дозування

ЛЗ, а також самостійне включення в схему лікування інших препаратів.

Можна підвищити прихильність хворого лікуванню, якщо роз'яснити такі моменти:

Чітко позначити назву ЛЗ;

Доступно пояснити цілі прийому ЛЗ;

Вказати передбачуваний час настання очікуваного ефекту;

Дати інструкції на випадок пропуску прийому ЛЗ;

Вказати тривалість лікування;

Дати роз'яснення про те, як виявляти небажані лікарські реакції;

Пояснити, як ЛЗ впливає на життєдіяльність хворого (наприклад, водіння автомобілем);

Вказати на можливу взаємодію ЛЗ з алкоголем, їжею, курінням.

Літнім людям і хворим зі зниженою пам'яттю необхідно дати письмову інструкцію по всій схемі фармакотерапії. Цією ж категорії хворих можна рекомендувати завчасно поміщати ЛЗ в контейнери (баночки, коробочки, паперові або поліетиленові пакети) із зазначенням часу прийому.

Перспективний напрямок підвищення прихильності хворих лікуванню - розробка систем освітніх програм для хворих (створення шкіл для хворих на бронхіальну астму, цукровий діабет, виразкову хворобу та інші захворювання). Необхідно навчання хворих в рамках освітніх програм методам самоконтролю, в тому числі з використанням індивідуальних засобів контролю (Пікфлоуметри, глюкометри, апарати контролю артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і ін.), Самокорекції лікування і своєчасному зверненню до лікаря. Аналіз щоденника контролю лікування хворого сприяє підвищенню якості індивідуалізованої терапії.

10.10. ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ургентної СТАНІВ

Великі складності відчуває лікар, здійснюючи фармакотерапию в ургентних ситуаціях, коли у хворого настає виснаження функціональних систем і можуть виникнути парадоксальні реакції на що вводяться ЛЗ, що збільшує ризики розвитку НДЛ. У такій ситуації проведення фармакотерапії вимагає від лікаря глибоких медичних знань, оперативності у виборі і застосуванні адекватних доз ЛЗ.

Прогнозувати індивідуальний вибір і характер дозування ЛЗ в такій ситуації надзвичайно важко, оскільки це залежить від конкретних клінічних ситуацій і динаміки основних функціональних показань. При цьому певні вимоги висувають до фармакокинетическим властивостями ЛЗ і до форми випуску необхідного ЛЗ. Обраний препарат повинен мати фармакокінетичнівластивості і лікарську форму, що дозволяють добре управляти фармакологічними ефектами. Це повинен бути водорозчинний препарат з коротким періодом напіввиведення в ампульної формі.

Наприклад, мета фармакотерапії гострого набряку легенів полягає в терміновій ліквідації перевантаження лівого шлуночка. При цьому з учё- тому тяжкості стану хворого, патофізіології розвитку хвороби, стану центральної і периферичної гемодинаміки, можуть бути обрані ЛЗ з різними фармакодинамическими ефектами - ЛЗ з позитивним ефектом або вазодилататори, що знімають перед навантаженням (нітрати, еналаприл), антиаритмічні ЛЗ або діуретики, зменшують обсяг циркулюючої крові, а також комбінації цих ЛЗ.

10.11. ОСОБЛИВОСТІ ТРИВАЛОЇ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

При проведенні тривалої фармакотерапії необхідно постійну увагу лікаря, оскільки зміна стану хворого може бути пов'язано як з характером перебігу захворювання, так і з відзначенням фармакотерапії.

Розглянемо кілька ситуацій, що виникли при її проведенні.

Збільшення концентрації лікарського препарату або його активних метаболітів вище терапевтичного рівня внаслідок індивідуальних особливостей кінетики ЛЗ у хворого. Це може привести до розвитку надмірного прямого фармакологічного ефекту і підвищує ризики розвитку небажаних лікарських реакцій.

Відновлення порушень в ланці регуляції різних функцій організму, посилення компенсаторних реакцій, може сприяти посиленню фармакологічного ефекту при тій же концентрації ЛЗ. В обох випадках необхідно дозу ЛЗ знизити, а в деяких випадках ЛЗ слід скасувати.

Більш складну ситуацію відзначають при зниженні клінічної ефективності лікарського препарату, яку спостерігають не тільки при низькій, а й високої концентрації ЛЗ, коли чутливість і кількість рецепторів знижується, порушується система регуляції на клітинному рівні (β-стимулятори при бронхіальній астмі, серцеві

глікозиди та ін.). Диференціювати причину ускользания ефекту в більшості випадків можливе тільки за визначенням рівноважної концентрації ЛЗ в плазмі крові. Якщо концентрація лікарського препарату знижена, що може бути обумовлено зміною кінетичних параметрів у хворого, дозу його збільшують. Якщо концентрація ЛЗ в плазмі крові залишається на терапевтичному рівні, то використовуваний лікарський препарат необхідно замінити на інший, з іншим механізмом дії.

При деяких захворюваннях, а також вроджених і пріобретён- них патологічних станах виникає необхідність в підтримуючої фармакотерапії на тривалий час, іноді довічне. Це має місце в наступних випадках:

Коли ЛЗ застосовують як засіб замісної терапії (наприклад, інсулін при цукровому діабеті 1-го типу);

При формуванні варіанту перебігу хвороби з лікарською залежністю і загрозою летального результату внаслідок відміни препарату (наприклад, глюкокортикоїди при гормонозалежної бронхіальній астмі);

При корекції стійких функціональних порушень, які суттєво впливають на адаптацію хворого до навколишнього середовища і на прогноз хвороби (наприклад, довічне застосування інгібіторів АПФ, β-адреноблокаторів у хворих ХСН).

На 4-му етапі здійснюють корекцію проведеної фармакотерапії при недостатній її ефективності або при появі нових ускладнень захворювання.

В такому випадку необхідно змінити підхід до вибору ЛЗ або вирішити питання про доцільність застосування комбінації ЛЗ. Для ряду ЛЗ необхідно вміти прогнозувати і виявляти зниження ефекту у міру їх застосування в результаті тахифилаксии, прискорення метаболізму внаслідок індукції ферментів печінки, утворення антитіл до ліків і з інших причин. У процесі спостереження можливі різні рішення:

Короткочасне переривання застосування препарату (нітрати у хворих на стенокардію напруги);

Збільшення дози препарату (клонідин);

Заміна препарату на нове ЛЗ;

Перехід на комбіновану терапію.

Необхідність корекції фармакотерапії може виникнути при стабілізації клінічного стану. В такому випадку необхідно або скасувати ЛЗ, або перейти на підтримуючу терапію. При цьому треба враховувати, що деякі ЛЗ вимагають поступового зниження дози, до них відносяться: амфетамін, антидепресанти, протівосу-

дорожні ЛЗ, багато ЛЗ, що застосовуються при захворюваннях серцево-судинної системи (клонідин, метилдопа, β-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів), системні глюкокортикоїди при їх тривалому застосуванні, опіати і ін.

10.12. ПОМИЛКИ ПРИ ОЦІНКИ ДІЇ

ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

Помилки при оцінці дії препарату найбільш часто пов'язані з недостатнім урахуванням тієї обставини, що виявлення змін, очікуваних від його дії, само по собі не доводить причинний зв'язок змін з фармакологічним ефектом даного препарату. Динаміку спостережуваного ознаки можуть зумовити і такі причини, як:

Психотерапевтичний ефект, аналогічний ефекту плацебо;

Суміжний ефект одночасно застосованого іншого ЛЗ (наприклад, зникнення шлуночкових екстрасистол під дією антиангинального ЛЗ, а не антиаритмічного препарату, що застосовується одночасно);

Чи не пов'язане з лікуванням відновлення порушеної функції - регрес патологічного процесу, ремісія хвороби, припинення дії патогенних факторів і виникнення умов для включення компенсаторних механізмів.

Правильна оцінка зв'язку ознак поліпшення в стані хворого з дією ЛЗ дозволяє своєчасно скасувати непотрібні ЛЗ при достатній суміжності ефекту або замінити їх на більш ефективні.

10.13. СКАСУВАННЯ лікарських засобів

Обгрунтування скасування і скасування ЛЗ - заключний етап фармакотерапії. Продовження фармакотерапії після лікування хвороби протипоказано. У процесі комплексної фармакотерапії необхідність скасування певного ЛЗ або їх комбінації обґрунтовують досягненням мети фармакотерапії, що зазвичай пов'язано або із завершенням патологічного процесу (для засобів етіотропного і патогенетичного лікування), або з відновленням або компенсацією будь-якої функції, порушення якої визначало показання до призначення даного препарату. Крім того, обгрунтуванням скасування ЛЗ в процесі терапії можуть бути:

Зниження або зникнення терапевтичного ефекту, обумовлене особливостями фармакологічної дії препарату

або формуванням в перебіг хвороби незворотних змін в органах-мішенях;

Переважання на будь-якому етапі протипоказань над показаннями до ЛЗ за динамікою патологічного процесу або в зв'язку зі зростанням за часом ризику небезпечних наслідків застосування препарату, окремий випадок такого обгрунтування скасування - завершення курсу для препаратів з регламентованої курсовою дозою або тривалістю застосування;

Прояв токсичної або побічної дії ЛЗ, що виключає можливість заміни препарату (дигіталісна інтоксикація при застосуванні серцевих глікозидів).

Скасування ЛЗ протипоказана, якщо це єдиний засіб підтримки життєво важливих функцій - дихання, кровообігу, обміну речовин. Протипоказанням до скасування препарату може бути і передбачувана в зв'язку з його скасуванням декомпенсація функцій, що забезпечують адаптацію хворого до навколишнього середовища.

При показаннях до скасування і відсутності до неї протипоказань лікар визначає необхідний темп скасування з урахуванням змін в організмі, викликаних препаратом. Найбільшою мірою це відноситься до ЛЗ, що діють на рівні системи регуляції зі структурами зворотного зв'язку, перш за все до гормонів і засобам медиаторного дії. Так, наприклад, раптова відміна клонідину у хворих на артеріальну гіпертензію може бути причиною важких гіпертонічних кризів.

Можливі наступні варіанти скасування ЛЗ:

Припинення введення ЛЗ, що можливо для переважної більшості препаратів у разі короткочасного їх застосування;

Скасування шляхом поступового зниження добової дози в терміни, необхідні для регресу функціональних змін (наприклад, підвищеної чутливості адренорецепторів в зв'язку із застосуванням симпатолітиків) або для відновлення переважної ЛЗ функції;

Скасування під прикриттям іншого ЛЗ, що перешкоджає розвитку небажаних наслідків скасування (наприклад, скасування клонідину з підключенням β-адреноблокаторів або інших гіпотензивних ЛЗ).

Кожен з перерахованих варіантів обирають з урахуванням прогнозу синдрому відміни на основі конкретних даних про фармакодинамике препарату і функціонального стану систем, що беруть участь в проявах фармакологічного ефекту.

10.14. КОМБІНОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ

лікарських засобів

Обсяги необхідної фармакотерапії визначають показання до комплексної фармакотерапії, тобто до застосування ЛЗ різного цільового призначення.

Показанням до комплексної фармакотерапії можуть бути наявність у хворого двох і більше різних патологічних процесів в зв'язку з ускладненнями або супутніми хворобами, кожен з яких вимагає лікарського лікування, або особливості перебігу хвороби, що вимагають одночасного проведення як етіотропної, так і патогенетичної або симптоматичної фармакотерапії.

Цілі комбінацій ЛЗ - посилення терапевтичного ефекту (при недостатній ефективності одного препарату), зниження дози токсичного або володіє небажаними діями препарату, а також нейтралізація небажаного дії основного препарату.

Вибір комбінації ЛЗ відносять до найбільш важким елементам фармакотерапії. Комбіноване застосування ЛЗ проводять відповідно до загальних принципів фармакотерапії, з використанням тих же технологій застосування ЛЗ, що були розглянуті вище. В даний час грамотна комбінована фармакотерапія неможлива без урахування досягнень клінічної фармакології у вивченні механізмів взаємодії ЛЗ.

Індивідуалізована комбінована терапія неможлива без урахування особливостей патогенезу хвороби і її проявів у даного хворого, оцінки ступеня функціональних порушень, наявності супутніх захворювань, характеру перебігу хвороби, ургентности ситуації, особливостей особистості хворого, а також сумісності ЛЗ при необхідності їх поєднання і інших даних як про ЛЗ , так і про хворого.