великий сальниквідділений від ободової кишкиі разом з шлунком піднятий вгору. Заштрихованная область повинна бути резецировать. Праву шлунково-сальникову артерію необхідно перев'язувати якомога ближче до воротаря - 1. Місце перев'язки пилорической артерії повинно бути як можна ближче до малої кривизни шлунка - 2. Шлунково-дванадцятипалу артерію перев'язують в місці її виникнення з печінкової артерії - 3. Цю останню лігатуру потрібно накладати дуже обережно, щоб не допустити її зісковзування.

На малюнку зображені перев'язаніправі шлунково-сальникові, праві шлункові і шлунково-дванадцятипалої судини, дванадцятипала кишка пересічена на відстані 2 см від воротаря. Дістальниі сегмент дванадцятипалої кишки захоплений зажимом Duval. На кінець проксимального сегмента дванадцятипалої кишки обережно накладають два навідних шва, так щоб не порушити його кровопостачання, яке необхідно зберегти для подальшого успішного завершення анастомозу. Кровопостачання цього маленького сегмента дванадцятипалої кишки залежить майже виключно від інтрамуральної циркуляції через вінцеву або ліву шлункову і ліву шлунково-сальникову артерії. Необхідно пам'ятати, що перші 3 см дванадцятипалої кишки відносяться до її цибулині, яка оточена очеревиною, вільна і рухлива, в той час як дістальниі, або «постбульбарниі», сегмент прикріплений парієтальної очеревиною до задньої стінки шлунка.

Перев'язуючи кровоносні судинипри панкреатодуоденальной резекції зі збереженням воротаря, хірург повинен завжди пам'ятати про численні варіантах кровопостачання дванадцятипалої кишки, для того щоб зберегти адекватне кровопостачання її кукси і, таким чином, успішно сформувати анастомоз. На цьому і чотирьох наступних малюнках відображені різні варіанти артеріального кровопостачання верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. На даному малюнку показано кровопостачання верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки з пилорической, або правої шлункової, артерії, що виникає із загальної печінкової артерії - 1, з супрадуоденальной артерії, що відходить від загальної печінкової артерії - 2, і з ретродуоденальную артерії, що виникає з правої шлунково-сальникової артерії - 3.

В даному випадку кровопостачання верхньої горизонтальної частинидванадцятипалої кишки здійснюється з пілоріческоі, або правої шлункової, артерії, що виникає з печінкової артерії - 1, з супрадуоденальной артерії, що походить з шлунково-дванадцятипалої артерії - 2, і з кількох дрібних гілок правої шлунково-сальникової артерії - 3.

Кровопостачання верхньої горизонтальної частинидванадцятипалої кишки. Пілорична артерія, як можна бачити на малюнку, виникає з печінкової артерії - 1, супрадуоденальной артерія відбувається з шлунково-дванадцятипалої артерії - 2, дрібні ретродуоденальную артерії з шлунково-дванадцятипалої артерії - 3; шлунково-сальнікове - 4 і верхнезадней підшлункової-дванадцятипала артерії - 5.

В цьому випадку пілорична (права шлункова) артеріявідбувається із загальної печінкової артерії - 1, супрадуоденальной артерія відсутня, її замінюють дрібні артерії, що виникають із пілоріческоі артерії -2; шлунково-дванадцятипала - 3 і права шлунково-сальнікове -4 артерії.

панкреатодуоденальная резекціязавершена. В даному випадку відтік секрету підшлункової залози відновлений формуванням підшлункової-тощекішечний анастомозу методом інвагінації за методикою, описаною для класичної панкреатодуоденальной резекції. Панкреатичний секрет відводиться назовні за допомогою сіластіковие трубки. На 15-20 см дистальніше печінково-тощекішечний анастомозу маленька кукса дванадцятипалої кишки анастомозірованной з худою кишкою дворядним швом. Для створення безпечного анастомозу необхідно переконатися в достатньому кровопостачанні стінки кукси дванадцятипалої кишки. Важливо також уникати попадання в шов воротаря, що може викликати проблеми з випорожненням шлунка в післяопераційному періоді. Голка і шовний матеріал повинні бути тонкими, щоб звести до мінімуму післяопераційний набряк. Для декомпресії шлунка зручно виконати гастростомію, використовуючи катетер Foley замість зонда Levine, оскільки декомпресія шлунка може знадобитися на термін до 2 або більше тижнів.

В даному випадку проток підшлункової залозибув анастомозірованной зі слизовою оболонкою тонкої кишки ( «слизова до слизової»), використовувалася та ж методика, що і при класичній операції. Цей анастомоз можна виконати тільки при значно розширеному панкреатичної протоці з потовщеними стінками. Інші анастомози схожі на анастомоз, зображений на попередньому малюнку.

В даному випадку анастомозірованіе кукси підшлункової залозивиконано шляхом її імплантації в задню стінку шлунка. Як і при класичній операції, підшлункову залозу можна анастомозірованной з худою кишкою або шлунком методом імплантації або накладенням анастомозу між слизовою оболонкою панкреатичного протоку і слизовою оболонкою задньої стінки шлунка. Анастомозірованіе кукси протоки підшлункової залози і стінки шлунка можна виконати однорядним швом поза шлунка або дворядним швом, накладаючи один ряд швів зовні шлунка, а інший зсередини. Вибір оптимальної техніки операції залежить від обставин. Якщо другий ряд швів накладають всередині шлунка, то його можна накласти лише через розріз передньої стінки шлунка, оскільки при операції по Traverso-Longmire резекція шлунка не виконується.

Пересічену поверхню підшлункової залозипідшивають до серозно-м'язового шару шлунка нерассасивающіміся швами. Потім в стінці шлунка виконують невеликий розріз, відповідний діаметру панкреатичної протоки, який повинен бути значно розширеним, для того щоб можна було сформувати анастомоз. Коли підшлункова залоза підшита до шлунку, панкреатичний протік анастомозируют зі стінкою шлунка вузловими нерассасивающіміся швами - 1, після чого в протоку залози вводять сіластіковиі катетер, який фіксують двома нерассасивающіміся швами. Потім анастомозірованіе протоки завершують - 2. При формуванні цього анастомозу необхідно користуватися збільшувальною лупою. Анастомоз завершують підшиванням поверхні кукси підшлункової залози до серозно-м'язового шару шлунка з протилежного боку - 3.

Ця методика дуже схожа на описану при класичній операції. Оскільки операція по Traverso-Longmire не включає в себе резекцію шлунка, для виконання внутрішньої частини анастомозу виконаний розріз передньої стінки шлунка довжиною 8-10 см. 1 -Анастомоз кукси підшлункової залози із задньою стінкою шлунка, сформований методом імплантації. 2 -Анастомоз панкреатичного протоки зі стінкою шлунка ( «слизова до слизової»), 3 - Завершений анастомоз з сіластіковоі трубкою, виведеною назовні через передню стінку шлунка.

- Повернутися в зміст розділу " "

Панкреатодуоденальная резекція є єдиним радикальним методом лікування раку головки підшлункової залози, преампулярной частини загальної жовчної протоки і великого соска дванадцятипалої кишки.

Операція полягає в резекції головки підшлункової залози і дванадцятипалої кишки з подальшим відновленням прохідності шлунково-кишкового тракту і жовчних шляхів. Оскільки техніка панкреатодуоденальной резекції дуже складна, запропоновано багато різних варіантівцієї операції, що відрізняються способами накладення анастомозу між жовчними протоками і шлунково-кишковим трактом, а також технікою обробки кукси підшлункової залози.

Всі способи панкреатодуоденальной резекції В. Н. Шамов поділяє на чотири групи.

До першої групи належать способи, що характеризуються накладенням анастомозу між жовчним міхуром і шлунком і вшиванням кукси підшлункової залози в тонку кишку (рис. 693).

693. Схема панкреатодуоденальной резекції. I варіант.

Друга група об'єднує способи, при яких накладають анастомоз між загальним жовчним протокою і тонкою кишкою; культю залози вшивають в тонку кишку (рис. 694).

694. Схема панкреатодуоденальной резекції. II варіант.

Третя група характеризується накладенням холецістоеюностомія з ушиванням кукси підшлункової залози наглухо або екстирпацією її (рис. 695).

695. Схема панкреатодуоденальной резекції. III варіант.

Для четвертої групи характерним є накладення співустя між загальним жовчним протокою і тонкою кишкою із закриттям кукси підшлункової залози наглухо або видаленням її (рис. 696).

696. Схема панкреатодуоденальной резекції. IV варіант.

Важливим для результату операції є раціональне розташування анастомозів між жовчними шляхами, куксою підшлункової залози, шлунком і кишечником. Найчастіше найбільш високо накладають анастомоз між жовчними шляхами і кишечником, трохи нижче - анастомоз кукси підшлункової залози з кишкою і ще нижче - гастроентероанастомоз.

Техніка операції.Черевну порожнину доцільно розкривати поперечним розрізом. У разі необхідності можна провести додатковий розріз по серединній лінії.

після розтину черевної порожнинивиробляють мобілізацію дванадцятипалої кишки та голівки підшлункової залози. Для цього зовні від дванадцятипалої кишки розсікають парієтальних очеревину і тупо отслаивают кишку разом з головкою підшлункової залози від заочеревиннійклітковини і нижньої порожнистої вени (рис. 697, 698). Оголення передньої поверхні головки підшлункової залози починають з часткового перетину сальника і шлунково-ободової зв'язки, перев'язуючи при цьому праву шлунково-сальникову артерію. Брижі поперечної ободової кишки відтягують донизу, а шлунок - догори, розсікають парієтальних очеревину і відокремлюють брижових судини від головки і крючковидного відростка підшлункової залози (рис. 699). Потім мобілізують пілоричну частина шлунка по малій кривизні, перев'язують і перетинають праву шлункову і шлунково-дванадцятипалу артерії, зміщуючи кілька донизу дванадцятипалу кишку і головку підшлункової залози: виділяють загальний жовчний протік і комірну вену (рис. 700).

697. Панкреатодуоденальная резекція. Мобілізація правого вигину ободової кишки.

698. Панкреатодуоденальная резекція. Мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохера. Тупе відділення задньої стінки кишки та голівки підшлункової залози від підлеглих тканин.

699. Панкреатодуоденальная резекція. Відшарування кореня брижі поперечної ободової кишки і парієтальної очеревинивід головки підшлункової залози і нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.

700. Панкреатодуоденальная резекція. Малий сальник розсічений. Перев'язка і перетин a. gastroduodenalis.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. portae; 4 - ventriculus; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 - duodenum; 8 - duct us choledochus.

На рівні воротаря шлунок перетинають між накладеними жомамі і, розводячи їх в сторони, оголюють шийку підшлункової залози. Надалі пальцем, введеним по верхньому краю підшлункової залози, тупо відокремлюють задню поверхню шийки залози від ворітної вени(Рис. 701). Залозу на рівні шийки перетинають між жомамі (рис. 702). Щоб уникнути пошкодження ворітної вени під залозу слід підвести желобоватий зонд або палець. Головку залози обережно відтягують вправо, розсікають зрощення, перев'язуючи і перетинаючи венозні судини, що йдуть від залози до ворітної вени (рис. 703), а також нижні підшлункової-дванадцятипалої судини. Крючковідний відросток виводять з-під верхніх брижових судин, перетинаючи його зв'язку (рис. 704). Після цього виробляють перетин загальної жовчної протоки. Якщо для відведення жовчі необхідно накласти сполучення між жовчним міхуром і тонкою кишкою, то проксимальний кінець загальної жовчної протоки перев'язують двома шовковими лігатурами і куксу його ретельно перітонізіруют (рис. 705).

701. Панкреатодуоденальная резекція. Шлунок відсічений і відведений вліво, кукса дванадцятипалої кишки - вправо. Відділення шийки залози від підлягає ворітної і верхньої брижової вен.

702. Панкреатодуоденальная резекція. Перетин залози по желобоватий зонду.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - corpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - colon transversum; 8 - caput pancreatis; 9 - duodenum.

703. Панкреатодуоденальная резекція. Мобілізація задньої поверхні головки підшлункової залози. Перев'язка і перетин венозних судин, що йдуть до ворітної і верхньої брижової вен.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - colon transversum; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum.

704. Панкреатодуоденальная резекція. Розсічення зв'язки гачкоподібне відростка.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - ventriculus; 4 - v. lienalis; 5 - corpus pancreatis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - зв'язка гачкоподібне відростка; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum.

705. Панкреатодуоденальная резекція. Перетин загальної жовчної протоки.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput pancreatis; 8 - duodenum; 9 - ductus choledochus.

Для остаточної мобілізації головки підшлункової залози перетинають висхідну частину дванадцятипалої кишки, попередньо перев'язавши йдуть до неї судини (рис. 706). Культ пересіченій кишки вшивають і перітонізіруют.

706. Панкреатодуоденальная резекція. Перетин нижній частині дванадцятипалої кишки.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - caput pancreatis; 11 - duodenum.

У разі необхідності повного видалення дванадцятипалої кишки виробляють перетин початкового відділу тонкої кишки. Після цього нижню частину дванадцятипалої кишки виводять з-під верхніх брижових судин, а куксу худої кишки в подальшому використовують для накладання анастомозів.

Мобілізовану головку підшлункової залози разом з дванадцятипалої кишкою видаляють і проводять ретельний гемостаз і перитонизацию їх ложа.

Потім приступають до обробки кукси підшлункової залози. Найчастіше накладають сполучення міжкуксою підшлункової залози і худою кишкою. Такий анастомоз може бути проведений за типом кінець у кінець або кінець в бік. Перший варіант застосовується рідше, так як діаметр кукси не завжди відповідає просвіту кишки.

Техніка накладення анастомозу за типом кінець у бік наступна.Через отвір, утворене в брижі поперечної ободової кишки, проводять петлю тонкої кишки. Культ залози мобілізують протягом 2 см і до неї підводять петлю кишки. Потім розсікають стінку кишки відповідно поперечного розміру залози і накладають перший ряд шовкових вузлових швів на задню стінку кукси і серозну оболонку кишки (рис. 707).

707. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу міжкуксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Підшивання кишки до задньої стінки кукси залози.

Другим поруч вузлових швів зшивають задній край кукси залози з задньої губою бічного отвору кишки (рис. 708). Після цього таким же чином, але в зворотному порядку накладають два ряди вузлових швів на передню стінку соустя (рис. 709, 710).

708. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу міжкуксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Підшивання задньої губи розрізу кишки до внутрішнього краю кукси залози.

709. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу міжкуксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Підшивання передньої губи розрізу кишки до зовнішнього краю кукси залози.

710. Панкреатодуоденальная резекція. Накладення анастомозу міжкуксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в бік. Ушивання передньої стінки анастомозу поруч вузлових серо-серозних швів.

Техніка накладення анастомозу міжкуксою підшлункової залози і тонкою кишкою по типу кінець в кінець, А також техніка вшивання протоки підшлункової залози в тонку кишку за способом Уайпль наведені на рис. 711, 712.

711. Панкреатодуоденальная резекція. Спосіб накладання анастомозу міжкуксою залози і тонкою кишкою по типу кінець в кінець.

712. Панкреатодуоденальная резекція. Спосіб вшивання протоки підшлункової залози в стінку тонкої кишкипо Уайпль.

Закінчивши обробку кукси підшлункової залози, приступають до накладення співустя між загальним жовчним протокою або жовчним міхуром і худою кишкою. Анастомоз накладають кілька дистальніше соустя кукси підшлункової залози.

Для відведення жовчі більш доцільно проводити холедохоеюностоміі. Ця операція має ряд переваг перед холецістоеюностомія, так як в післяопераційному періоді рідше виникають холангіти і звуження співустя. Крім того, виключається небезпека прориву кукси загальної жовчної протоки, що має місце при холецістоеюностомія.

Накладення такого соустя технічно нескладне труднощів при розширеному загальному жовчному протоці. Однак якщо жовчний протік звужений, то виникають значні технічні труднощі, в таких випадках легше зробити холецістоеюностомія.

Техніка холецістоеюностомія і холедохоеюностоміі приведена вище.

Наступний етап операції - відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту.Для попередження закидання харчових мас в жовчні і панкреатичні протоки шлунково-кишковий анастомоз потрібно розташовувати нижче накладених анастомозів з жовчним протокою і куксою підшлункової залози.

Шлунково-кишковий сполучення можна накласти на кшталт кінець в кінець або кінець в бік. У першому випадку накладають додаткове міжкишкові сполучення, у другому - проксимальний кінець кишки зашивають наглухо або вшивають в бік відводить петлі кишки.

На рис. 713 схематично зображено Панкреатодуоденальная резекція в закінченому вигляді.

713. Панкреатодуоденальная резекція в закінченому вигляді (полусхематічно).

У деяких випадках при поширенні злоякісних новоутвореньна головку, тіло і хвіст підшлункової залози роблять екстирпацію її. Ця операція є по суті поєднанням двох операцій: панкреатодуоденальной резекції і резекції тіла і хвоста підшлункової залози.

Реконструктивний етап операції при екстирпації залози полегшується тим, що відпадає необхідність накладати анастомоз між куксою залози і тонкою кишкою.

В даний час описано безліч різних варіантів панкреатодуоденальную резекцій (ПДР), які по суті мало чим відрізняються один від одного. Їх відмінність укладено в деяких технічних підходах, а також в варіантах формування межорганную соустий.

На нашу думку, опановуючи технікою ПДР, хірург повинен досконально вивчити і представляти послідовність кожного етапу цієї складної операції.

Як і будь-яка операція ПДР повинна виконуватися з адекватного хірургічного доступу. Найбільш зручним слід вважати поперечний, або ж типу "Мерседес". В інших випадках може бути використана широка серединна лапаротомія.

Найбільш відповідальним для результату всього хірургічного втручання є ревізія. Тільки після неї стає зрозуміло, яким шляхом піде операція. Чи буде вона радикальної або завершиться одним з варіантів паліативного допомоги.

Ревізія повинна включати в себе наступні послідовні дії:

1. Ретельна пальпація обох часток печінки. Підозрілі вузли надсилаються на термінове гістологічне дослідження. При підтвердженні злоякісного росту радикальна операція неможлива.

2. Пальпація головки підшлункової залози (спереду і з боку малої кривизни шлунка).

3. Розтягування мезоколон у поперечно-ободової кишки. Пальпація нижнього краю підшлункової залози уздовж кореня мезоколон. Необхідно звертати увагу на стан мезентеріальних судин і лежачого від них справа крючковидного відростка підшлункової залози. "Раковий пучок" в цьому місці свідчить про неоперабельними.

4. Пальпація решті черевної порожнини і малого таза.

5. Мобілізація ззаду 12-палої кишки та голівки підшлункової залози по Кохеру до аорти. Для цього мобілізується правий товстокишковий вигин і відводиться в каудальному напрямку. Мобілізація 2-го і 3-го відрізків 12-палої кишки проводиться тупо пальцем, частково після розтину аваскулярізірованних зв'язок між 12-палої кишки і передньою стінкою нижньої порожнистої вени ззаду і продовженням мезоколон внизу.

6. Пальпація печінково-дванадцятипалої зв'язки дозволяє уточнити - чи досягає пухлина верхньої межі головки підшлункової залози, або ж по зв'язці пухлина поширюється вгору до воріт печінки. Всі підозрілі лімфовузли відправляються для термінового гістологічного дослідження.

7. Розтин електронні сумки для ревізії шийки тіла і хвоста підшлункової залози. Доступ до сальникове сумці здійснюється шляхом розсічення Аваскулярний частини великого сальника до середини поперечно ободової кишки. Через цей доступ остаточно контролюється стан мезентеріальних судин.

По завершенні етапу ревізії і остаточного рішення про можливість виконання радикальної операції переходять до етапу резекції. Остання включає в себе наступні дії.

1. Холецистектомія і перетин печінкового протоку.

Підставою для холецистектомії служить велика радикальність втручання, а також профілактика утворення жовчних каменів після випадання механізму регуляції фатеровасоска при видаленні 12-палої кишки. Послідовність дій при цьому повинна бути наступною. Жовчний міхур вилущівается зі свого ложа субсерозно.

Після перетину міхурово артерії міхур висить тільки на протоки міхура. Тупа і гостра препаровка жовчних шляхів відкриває за ними комірну вену. Тільки тепер можна видалити жовчний міхурі досліджувати лімфатичні шляхи, що лежать латеральнее ворітної вени і жовчними шляхами. На цьому етапі проводиться лімфодіссекція, що тягнеться до воріт печінки. Тут слід постійно пам'ятати про можливу наявність додаткової правої печінкової артерії, яка, як правило, проходить приховано і правіше жовчних шляхів.

Безпосередньо проксимальніше гирла протоки виділяють загальний жовчний протік, який перетинають, фіксуючи його проксимальний кінець на м'якому затиску, а дистальний наглухо перев'язують.

2. Препаровка в області печінково-дванадцятипалої зв'язки.

Очеревина зв'язки надсекается ближче до печінки. Спочатку пальпаторно ідентифікується, а потім тупим і гострим шляхом виділяється власне печінкова артерія, яка проходить, як правило, медиальнее холедоха. Послідовно ідентифікуються права і ліва печінкові артерії. Після цього січуть лімфатична тканина, що лежить між воротами печінки і підшлункової залозою. На місці сильного вигину загальної печінкової артерії і печінки знаходять відходження короткою і сильною шлунково-дванадцятипалої артерії, яку в цьому місці перев'язують і перетинають. Остаточна скелетизації загальної печінкової артерії в медіальному напрямку завершує цей етап операції.

3. Препаровка між ворітної веною і шийкою підшлункової залози.

Це один зі складних і технічно тонких етапів операції. Він небезпечний можливістю виникнення потужного венозної кровотечі, Що виникає внаслідок розриву венозних гілок, що впадають в портальну систему. Вони знаходяться строго медіально (коронарна вена шлунка, селезеночная вена, нижня брижова вена) або латерально (малі вени головки підшлункової залози і 12-палої кишки). Щоб уникнути травми зазначених вен препаровка в області задньої поверхні шийки підшлункової залози повинна здійснюватися з обов'язковим дотриманням наступного правила. Рухаючись вгору потрібно строго дотримуватися передній поверхні спочатку верхньої брижової, а потім ворітної вени. Як правило, тут не проходить ніяких відгалужень. Препаровку краще здійснювати вказівним пальцем. Якщо ж кровотеча, незважаючи на всі запобіжні заходи, виникло, то зупинку його слід здійснювати тампонадой смужками марлі. Спроба прямий зупинки кровотечі за допомогою шва або лігатури є процедурою, в цьому "тунелі", практично безнадійної та небезпечної.

Слід ще раз підкреслити, що даний етап операції є по суті ключовим, тому багато хірурги розглядають його як частину діагностичного етапу у визначенні операбельности пухлини. З цим, до певної міри, можна погодитися і при наявності сумнівів виконувати його перед маніпуляціями на гепатодуоденальной зв'язці. Виявлене локальне проростання пухлини в великі судини при наявності досвіду в судинної хірургії не є підставою у відмові і виконанні радикального втручання.

4. Резекція шлунка.

Зазвичай завжди виконується резекція майже половини дистального відділу шлунка. Лінія резекції проходить косо догори до рівня "гусячої лапки". Перетин шлунка завжди має здійснюватися за допомогою зшивачів. Останніми можуть бути апарати типу УО або УЖ-100. На цьому етапі за шлунком знаходиться тільки підшлункова залоза з уже мобілізованою шийкою її.

5. Резекція підшлункової залози.

Підшлункова залоза дистальніше зони ураження перетинається звичайним або лазерним скальпелем. Останнє краще через можливість більш повної зупинки крово- і ферментоістеченія. Виник кровотеча з більш великих судин легко зупиняється прошиванням їх.

Використання механічного шва або ж м'яко-еластичних затискачів не завжди виправдано через небезпеку травми залози і розвитку надалі травматичного панкреатиту.

При раку головки підшлункової залози ділянку з місця резекції її піддається строковим гістологічного дослідження з метою виявлення инфильтрирующего зростання пухлини.

6. Перев'язка ретропанкреатіческіе судин.

На цьому етапі в руках хірурга в єдиному блоці знаходяться жовчний міхур, холедоха, дистальна частина шлунка, права половина сальника, 12-палої кишки і видаляється частина підшлункової залози. Весь препарат фіксується лише частково на дистальній частині 12-палої кишки, на початковому відрізку тонкої і судинах ретропанкреатіческіе простору, що впадають в ворітну і верхнебрижеечной вени. Для завершення даного етапу операції проводиться остаточна мобілізація 12-палої кишки. З цією метою перетинаються безсудинні спайки між третім відділом 12-палої кишки і початком мезоколон аж до клювовидного відростка. Потім, підтягуючи препарат вправо, ретельно перев'язують і перетинають численні ретропанкреатіческіе вени.

7. Перетин тонкої кишки.

Після перев'язки ретропанкреатіческіе вен і мобілізації крючковидного відростка залишається перев'язати короткі верхні тощекішечние судини, які продовжують утримувати препарат. З цією метою спочатку перетинається зв'язка Трейца. Намічається лінія передбачуваного перетину худої кишки. Останнє здійснюється за допомогою зшиває апарату. Проксимальная культя тонкої кишки пересувається за корінь брижі зліва направо в верхню частинучеревної порожнини. Натягнуті тощекішечние судини, які утримують мобілізований блок органів без будь-яких складнощів, перев'язуються і перетинаються. Повністю мобілізований препарат видаляється з черевної порожнини. Як видно, дана методика дозволяє не тільки провести лімфодесекцію, а й отримати препарат в блоці, що повністю відповідає сучасним вимогам оперативної онкології. Пропонована нами методика оперування забезпечує доцентрову препаровку навколо пухлини, якої в процесі операції практично не стосуються.

Коли процес видалення панкреатодуоденальную комплексу переходимо до не менш складного і відповідального етапу - реконструктивна етапу панкреатодуоденальной резекції.

Як відомо, вперше ідею ПДР запропонував А. Codivilla в 1898р., А остаточно ця операція утвердилася після робіт A. Whipple (1935р.), Який почав систематично виконувати її в клінічній практиці. В даний час відомо більше сотні варіантів її відновного етапу, що відрізняються один від одного способами обробки кукси підшлункової залози, внутрішнього дренування жовчних шляхів, відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту, порядком накладення анастомозів.

З огляду на вищевикладене, ми зупинимося на методиці реконструктивного етапу, який запропонував C. Child (1944р.). Ця схема найбільш проста у виконанні. Вона включає в себе наступні послідовності в накладенні анастомозів. Першим накладається панкреатоеюнального анастомоз, наступний - біліодігестівних і, нарешті, гастро-еюноанастомоз. Такий порядок знижує небезпеку закидання жовчі і шлункового вмісту в зону панкреатоеюноанастомоза і протоки підшлункової залози, що, в кінцевому підсумку, попереджає виникнення панкреонекрозу, знижує ймовірність недостатності швів цього вразливого соустя.

Методика панкреатоеюностоміі включає в себе кілька етапів. Перший - підведення петлі худої кишки до анастомозіруемим органам. Воно може бути здійснено як позаду брижових судин, так і перед ними. При пухлинної інфільтрації крючковидного відростка і тим більше при інфільтрації верхньої брижової вени, т. Е., Коли можна очікувати локального рецидиву у кореня брижі, худу кишку потрібно проводити не ззаду, а спереду мезентеріальних судин. Панкреатоеюнального анастомоз може бути сформований у вигляді телескопічного кінець-в-кінець або ж 2х-рядного анастомозу кінець-в-бік. Як приклад наводимо опис техніки першого варіанту анастомозу. Спочатку задні стінки кукси підшлункової залози і тонкої кишки зшиваються між собою шовковими нитками, відступаючи від країв на 2-2,5 см. Після цього електроножем зрізається вшиті раніше механічним швом закритий кінець худої кишки. Слизова кишки повинна зрізати коротко, щоб вона не лягала попереду Вірсунгова протоки. Потім накладається другий внутрішній ряд швів на задню губу анастомозу. У зворотній послідовності формується передня губа анастомозу. В результаті цього досягається телескопічний ефект, що забезпечує високу надійність анастомозу.

Показання до панкреатодуоденальной резекції:

• Злоякісні новоутворення головки підшлункової залози і великого соска дванадцятипалої кишки
• Рак підшлункової залози
• періампулярной рак
• Абсцес головки підшлункової залози

Аналізи до панкреатодуоденальной резекції:

• Загальний аналіз сечі та крові
• Аналіз на пухлинні маркери СА 19 9 і СЕА
• ендоскопічне УЗД
• КТ черевної порожнини

Техніка проведення панкреатодуоденальной резекції:

Це дуже серйозна операція, яка проводиться під загальним наркозом. Хірург робить поперечний розріз в черевній порожнині. В ході операції видаляється частина шлунка, частина підшлункової залози, жовчний міхур і дванадцятипала кишка. Иссекаются регіональні лімфовузли. Після резекції цих органів хірург з'єднує шлунок з худою кишкою - створює гастроетероанастомоз. Все посічені тканини відправляються на гістологічне дослідження, що дозволяє визначити подальше лікування.

Тривалість операції:

Від 5 до 7 годин

Реабілітаційний період:

Після закінчення операції пацієнта переводять в палату інтенсивної терапії, а після стабілізації стану в хірургічне відділення. Пацієнт перебуває під цілодобовим наглядом медперсоналу НПЦХ. Призначаються знеболюючі внутрішньовенно. Встановлюється крапельниця, через яку в організм надходить харчування і рідина, поки пацієнт не зможе самостійно їсти і пити. Потім йому буде надаватися чотириразове лікувальний дієтичне харчування. Медперсонал Науково-практичного центру хірургії забезпечує пацієнта всім комплексом реабілітаційних процедур, спрямованих на відновлення функцій і якнайшвидше повернення до звичного способу життя. На 7-10 добу пацієнта виписують.

Хірургія - один з основних способів лікування даного захворювання. Тип операції визначається на основі величини і розміру пухлини, наявності вторинних вогнищ в організмі, можливості повного видалення злоякісного утворення.

Дослідження показують, що лікування раку підшлункової залози більш успішно і несе менші ризики, якщо проходить у великому онкологічному центрі і виконується під керівництвом лікарів, що володіють великим досвідом.

Якщо Ви потребуєте високопрофесійної медичної допомоги, Наша компанія, МС «сайт», може запропонувати організацію лікування в Ізраїлі. Дана послуга включає підбір лікарів, профілюючою клініки, планування і координування всього процесу діагностики і лікування, бронювання житла, супровід на всіх етапах, переклад документів, трансфер, за бажанням програми відпочинку та ін.

МС «сайт» має досвід роботи в області в Ізраїлі - понад 10 років, є членом Ізраїльської Асоціації компаній медичного туризму.

отримати консультацію

Оперативні методи лікування онкології підшлункової залози дуже складні. Хірург повинен мати високий рівеньмайстерності і великий досвід, щоб домогтися якісного результату. Ізраїльські клініки можуть запропонувати послуги висококваліфікованих і досвідчених фахівців. Найвищі шанси на успішне лікування забезпечує 100% видалення пухлини. Це вимагає також наявності сучасного медичного обладнання - застосування потужних мікроскопів.

Операція при раку підшлункової залози переслідує в основному дві мети - видалення злоякісного утворення в повному обсязі або зниження больових відчуттівта інших проявів хвороби.

Тільки приблизно в 10% випадків захворювання пухлина локалізована в межах підшлункової залози, коли ставлять діагноз рак.

Навіть використовуючи розширені можливості, лікарі не завжди можуть точно встановити стадію захворювання, не вдаючись до хірургії. На основі візуалізації тестів буває, що фахівці приходять до висновку про операбельність пухлини. Однак під час операції з'ясовується, що злоякісне утворення неоперабельних, що є вторинні вогнища.

Якщо результати діагностики раку підшлункової залози показують, що пухлина не можна резецировать, можуть бути виконані паліативні операції. Вони спрямовані на полегшення болю, зменшення ознак захворювання.

В ізраїльських клініках проводяться наступні види операцій при раку підшлункової залози. Також можуть бути застосовані інші способи терапії до або після хірургічного втручання.

Операція Уиппла (панкреатодуоденальная резекція) в Ізраїлі

Операція Уиппла найчастіше проводитися при цьому недугу. Вона використовується для видалення злоякісного утворення в голівці підшлункової залози або в отворі панкреатичного протоки. В процесі хірургічного втручання проводитися резекція:

• головки підшлункової залози з початковим відділом тонкої кишки (дванадцятипалої кишки);
• жовчного міхура;
• сегмента загальної жовчної протоки;
• воротаря шлунка (пілоруса);
• лімфовузлів близько головки підшлункової залози.

У ряді випадків може проводитися модифікована операція Уиппла, вона не впливає на нормальну функцію шлунка.

Показання до панкреатодуоденальной резекції

Цей вид операції виконують з метою лікування раку, який влучив у різні органи - підшлункову залозу, жовчні протоки, жовчний міхур, тонку кишку.

Як проводиться панкреатодуоденальная резекція?

Це дуже серйозна операція, яка проводиться під загальним наркозом. Вона триває від шести до дванадцяти годин. Хірург робить розріз в черевній порожнині, оглядає органи, щоб видалити пухлину, не пошкодивши життєво важливі структури. Якщо є можливість, лікар резецируется злоякісне утворення з частиною здорової тканини (так званим хірургічним краєм). Вилучені тканини відправляються в лабораторію, де їх досліджує патолог, визначає стадію хвороби, наявність ракових клітинв хірургічному краї. Грунтуючись на результатах звіту патолога, лікар буде вирішувати, яке лікування далі необхідно.

Під час операції Уиппла хірург видаляє головку підшлункової залози, жовчний міхур, початковий відділ тонкої кишки (дванадцятипалої), пілорус, сегмент загальної жовчної протоки, що оточують лімфовузли. Після резекції цих органів він з'єднує шлунок з худою кишкою - створює гастроетероанастомоз. Що залишився сегмент загальної жовчної протоки також стикуються з худою кишкою, щоб жовчні і панкреатичні соки надходили в неї. Вони сприятимуть нейтралізації шлункової кислоти, і знижувати ризик виразки в цій області.

Задати питання лікарю

Модифікована операція Уиппла

На відміну від стандартної панкреатодуоденальной резекції в процесі модифікованої зберігається воротар шлунка - пілорус. Такий вид хірургії не впливає на шлунок, він продовжує нормально функціонувати. Після модифікування операції не виникає проблем з харчуванням, як після стандартної хірургії.

Модифіковану панкреатодуоденальную резекцію рекомендують:

• Якщо злоякісне утворення в голівці підшлункової залози не є великим і громіздким.
• Коли пухлина не вросла в початковий відділ тонкої кишки.
• Ні ракових клітин в лімфовузлах навколо воротаря.

Після панкреатодуоденальной резекції

Після хірургічного втручання хворий залишається в лікарні протягом семи-десяти днів. Призначаються знеболюючі внутрішньовенно. Може використовуватися епідуральна анестезія або контрольована пацієнтом анельгезія. Також встановлюється крапельниця, через яку в організм надходить внутрішньовенне харчування і рідина, поки хворий не буде в змозі самостійно їсти і пити. Буде розміщений катетер для відведення сечі з організму. Через кілька днів вони будуть видалені. Процес відновлення займає близько місяця. Буде потрібно приблизно три місяці, поки повністю відновиться робота травної системи.

Після часткового видалення підшлункової залози, решта не може виробляти достатню кількість інсуліну для контролю рівня цукру в крові. Призначаються ін'єкції інсуліну до тих пір, поки орган не відновитися після операції і не почне синтезувати інсулін знову. Можливо, знадобитися прийом травних ферментів, щоб допомогти організму розщеплювати і засвоювати жири і білки.

Операція Уиппла часто застосовується для лікування пухлин підшлункової залози у дітей (аденокарциноми, наприклад). Підготовка може включати зниження занепокоєння, зміцнення співпраці, надання допомоги дитині в розвитку навичок самоконтролю і залежить від віку дитини. Лікарі та батьки допомагають підготувати його, пояснюючи йому, що станеться.

Замовити безкоштовний дзвінок

дистальна панкреатектомія

Дану операцію виконують, коли злоякісне утворення розташовується в тілі і хвості залози. У процесі оперативного втручання хірург видаляє хвіст залози або хвіст, сегмент тіла і найближчі лімфовузли. якщо патологічний процесвразив селезінку або кровоносні судини, що забезпечують її кров'ю, видаляється селезінка. Головка підшлункової залози приєднується до початкового відділу тонкої кишки.

тотальна панкреатектомія

Тотальна панкреатектомія виконується рідко. Лікарі розглядають цей варіант хірургії, якщо рак поширився по всій залозі, або коли її не можна безпечно під'єднати до тонкій кишці. В процесі тотальної панкреатектомії хірург видаляє повністю підшлункову залозу, початковий відділ тонкої кишки, пілорус, сегмент загальної жовчної протоки, жовчний міхур, іноді селезінку і поруч розташовані лімфовузли. Після цього лікар з'єднує шлунок з худою кишку, створюючи гастроентероанастомоз. Що залишився сегмент загальної жовчної протоки також під'єднує з порожній кишці.

Оскільки підшлункова залоза віддаляється, у пацієнтів розвивається діабет, виникає необхідність в прийомі інсуліну. Діабет часто важко контролювати.

Також підшлункова залоза виробляє ферменти, які допомагають перетравлювати їжу. Після її резекції виникає потреба в прийомі ферментів все життя.

паліативна хірургія

До неї вдаються, щоб полегшити симптоми при місцево-поширеному, або рецидивуючому раку підшлункової залози. Новоутворення в області головки залози часто блокують загальний жовчний протік або початковий відділ тонкої кишки. Паліативну операцію виконують, щоб прибрати закупорку.

установка стента

Розміщення стента - спосіб, до якого найчастіше вдаються, щоб усунути блокування, викликану пухлиною. Стент являє собою тонку, порожню трубку, як правило, виготовлену з металу. Його розміщують в жовчному протоці, утримуючи проток відкритим, чинячи тиск на стінки з внутрішньої сторони. Після цього жовч стікає в тонкий кишечник.

Стент встановлюють зазвичай під час ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Іноді лікарі віддають перевагу так званому чрескожную методу, коли виконується розріз через шкіру, щоб розмістити стент в жовчний протік. Після такої процедури жовч стікає в сумку, яка розташовується поза тілом.

Стент необхідно міняти кожен 3-4 місяці або навіть частіше. Нові види стентів ширше, мають у своєму розпорядженні великими можливостями. Їх застосовують, щоб постаратися зберегти проток відкритим.

хірургічне шунтування

Установку ендоскопічного стента можна замінити процедурою шунтування, яка зменшує блокування, викликану новоутворенням підшлункової залози в ряді випадків. Залежно від місця закупорювання застосовуються різні операції шунтування.

1. Холедохоеюностоміі передбачає приєднання загальної жовчної протоки до порожній кишці. Дана процедура шунтування може бути проведена лапароскопически.
2. Гепатікоеюностоміі - операція, в ході якої під'єднують загальну печінкову протоку до порожній кишці.

Шунтування шлунка або гастроентероанастомоз - тип шунтування, коли шлунок безпосередньо з'єднують з худою кишкою. Іноді цю операцію застосовують, щоб уникнути другого хірургічного втручання, якщо є ризик, що дванадцятипала кишка буде заблокована, коли хвороба прогресує.

відправити заявку

Можливі побічні ефекти після панкреатодуоденальной резекції (і інших операцій при раку підшлункової залози)

Операція Уиппла несе досить високий ризик ускладнень. Приблизно у 30-50% людей, які перенесли цю хірургічне втручання, Відзначаються небажані наслідки. Важливо повідомляти лікарям, якщо виникають будь-які з наступних побічних ефектів.

1. Біль часто виникає після операції через травму тканин. Для її контролю використовують анальгетики протягом декількох днів. Знадобитися певний час перш, ніж біль піде, залежить від процесу одужання і рівня больового порогу.
2. Ризик інфекції. В рану можуть бути розміщені дренажі, щоб прибрати зайву рідину і прискорити процес загоєння. Лікарі призначають антибіотики, щоб запобігти або лікувати інфекцію. Це тимчасовий небажаний ефект, який може з'явитися після будь-якого виду хірургічного втручання.
3. Кровотеча може бути наслідком проблем зі згортанням крові, наприклад, або наслідком неізольованого в ході операції кровоносної судини. Невелика кількістькрові може бути в зборі виділень дренажу, що розглядається в якості норми.
4. Витік анастамоза. Іноді спостерігається витік жовчі, шлункової кислоти або панкреатичних соків з знову об'єднаних органів після видалення ураженої тканини. Лікар може призначити окреотід (сандостатин), щоб знизити кількість панкреатичних соків, що забезпечить більш швидкий процес загоєння анастомозу.
5. Затримка випорожнення шлунка являє собою стан, при якому їжа залишається в шлунку довше, ніж зазвичай. Це відбувається, коли спостерігається частковий параліч органу в результаті пошкодження нерва під час операції. Затримка випорожнення шлунка може викликати нудоту, блювоту. Через 4-12 тижнів симптом проходить. Може бути застосовано годування через трубку для забезпечення необхідного харчування. Найчастіше даний симптом зустрічається після модифікованої операції Уиппла, ніж після стандартної.
6. Демпінг-синдром є групою симптомів, які розвиваються, коли їжа занадто швидко переміщається з шлунку в тонкий кишечник. Також він може бути викликаний швидким випорожненням шлунка. Найчастіше спостерігається після стандартної операції Уиппла, після хірургії на воротарі і дванадцятипалій кишці. Ознаки демпінг-синдрому включають пітливість, спазми, здуття живота, діарею. Лікарі в ізраїльській клініці запропонують пацієнту способи управління даними станом - зміни в раціоні, ліки або операцію.
7. Проблеми з харчуванням можуть відзначатися після панкреатодуоденальной резекції, коли виникає нестача травних ферментів підшлункової залози, соків або жовчі. Це призводить до поганого апетиту, зниженим засвоєнню жиру (організм не отримає достатню кількість жиророзчинних вітамінів- А, D, Е і К), діареї, здуття живота і розладу шлунка. Лікарі в Ізраїлі будуть консультувати, як зберегти після операції здорове харчування. Можливо, що пацієнтові потрібно прийом травних ферментів. Також буде рекомендований більш приватний прийом їжі, вживання нежирних продуктів, призначені ліки проти нудоти, вітамінні добавки. Якщо виникнути серйозні проблеми, може знадобитися харчування за допомогою зонда, щоб організм отримував достатню кількість поживних речовин.