а) Показання для фундопликации по Ниссену-Розетті і Тупе:
- планові: Наполеглива рефлюксна хвороба, незважаючи на консервативне лікування при неспроможності НСС; операція зазвичай виконується лапароскопічно.
- Протипоказання: Симптоми рефлюксу внаслідок порушень спорожнення шлунка або поганий рухливості стравоходу.
- альтернативні операції: Фундоплікація по БЕЛС-Марку IV, лапароскопічна операція.

б) передопераційна підготовка:
- передопераційні дослідження: Ендоскопія, рентгенівське дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, манометр, 24-годинна pH-метрія, виняток жовчнокам'яної хвороби і виразкової хвороби шлунка.
- підготовка пацієнта: Передопераційна дилятация стриктур.

в) Специфічні ризики, поінформовану згоду пацієнта:
- Тимчасова дисфагія (5-10% випадків)
- Нудота / відрижка
- Пошкодження стравоходу, шлунка, селезінки (5% випадків) і блукаючого нерва
- Ослаблення / зміщення манжетки
- Рецидив (менш ніж в 5% випадків)

г) знеболювання. Загальне знеболювання (інтубація).

д) положення пацієнта. Лежачи на спині.

е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетті і Тупе. Для звичайної операції, як правило, використовується абдомінальний доступ (верхнесредінная лапаротомія).

ж) Етапи фундопликации по Ниссену-Розетті і Тупе:
- Доступ



- Зміщення дна шлунка
- Зшивання манжетки з дна

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Ліва частка печінки разом з лівої трикутної зв'язкою лежить кпереди від стравохідно-шлункового переходу.
- Стовбури блукаючих нервів лежать на передній і задній поверхні стравоходу.
- Дно шлунка лежить вище кардії і має близьке сусідство з селезінкою.
- Попередження: будьте особливо обережні в області коротких шлункових вен.
- Попередження: пам'ятайте про додаткової лівої печінкової артерії, іноді відходить від лівої шлункової артерії.
- Після початку знеболення введіть товстий (40 Fr) назо-гастральний зонд, який в кінці операції замінюється звичайним назогастральним зондом.
- Досить короткої манжети (2-3 см).
- Переконайтеся в тому, що манжета вільна, без натягу.

і) Заходи при специфічних ускладненнях. Якщо сталося пошкодження стравоходу, негайно ушейте його і закрийте манжеткой з дна шлунка.

к) Післяопераційний догляд після фундопликации по Ниссену-Розетті і Тупе:
- Медичний догляд: видаліть активний дренаж і назогастральний зонд через 1-2 дня.
- Відновлення харчування: з 1-2-го дня.
- Активізація: відразу ж.
- Період непрацездатності: 1-2 тижні.

л) Оперативна техніка фундопликации по Ниссену-Розетті і Тупе:
- Доступ
- Мобілізація лівої частки печінки
- Оголення дистального відділу стравоходу
- скелетизації проксимальної частини великої кривизни
- Зміщення дна
- Зшивання манжетки з дна
- Підтвердження ширини манжети

1. доступ. Серединна лапаротомія виконується зліва від пупка в положенні пацієнта лежачи на спині з переразогнутой верхньою частиноютулуба. В даний час кращим підходом є лапароскопічна операція.

2. Мобілізація лівої частки печінки. після розтину черевної порожнинивводяться ретрактори, і мобілізується ліва частка печінки. Трикутну зв'язку рекомендується перетинати в її латеральної частини між зажимами Оверхольта і перев'язувати її кукси з прошиванням, враховуючи, що тут може виникнути кровотеча. Потім ліва трикутна зв'язка перетинається ножицями або діатермією поблизу печінкової вени.
Ліва частка печінки зміщується вліво і латерально, покривається вологими тампонами і утримується в цьому положенні протягом всієї операції. Це забезпечує хорошу візуалізацію стравохідного отворудіафрагми.

3. Оголення дистального відділу стравоходу. Тампон, який встановлюється за селезінку, зменшує натяг зв'язкового апарату між шлунком і селезінкою. Очеревина поперечно розтинають над дистальним відділом стравоходу. Диссекция обережно просувається вліво або вправо від стравоходу з ретельним збереженням стовбурів блукаючих нервів до тих пір, поки стравоходу не буде оголений на відстані близько 3 см, і його можна буде повністю обійти. Можна також обвести навколо стравоходу петлю.

4. Скелетизації проксимальної частини великої кривизни. Проводиться послідовна диссекція великої кривизни протягом 3 см шляхом перетину коротких шлункових судин. Під час виконання цього етапу ретельно захищається селезінка. Судини необхідно перев'язати і перетнути окремо.

5. Зсув дна шлунка. Після достатньої мобілізації можна обернути дорзальние 2-3 см вузької манжети з дна шлунка навколо стравоходу. Манжета з дна захоплюється затискачем Дюваля справа і виводиться вентрально. Цей маневр може бути спрощене завдяки каудальной тракції за обведену навколо стравоходу стрічку. Введений анестезіологом назогастральний зонд 40 Fr. запобігає створення занадто тугий манжети. Ту ж мету переслідує і интраоперационная гастроскопия.

6. Зшивання манжетки з дна. Манжета з дна вільно закривається двома або трьома швами проксимальніше нижнього відділустравоходу. Стінка стравоходу включається в перший і останній шов. Манжета з дна повинна охоплювати стравохід без натягу. Каудально вона лежить на мезогастральной частини малої кривизни (тобто, на печінкових гілках), яка з цієї причини повинна бути виділена дуже економно. Шовний матеріал - шовк 0.

7. Підтвердження ширини манжети. В результаті манжетка повинна бути досить широка для того, щоб вказівний і великий палецьхірурга могли вільно стикнутися між манжетою і стравоходом (а). Частина манжетки з дна, що прилягає до великої кривизни, може бути фіксована ще двома швами у вигляді геміфундоплікаціі (б). По завершенні операції товстий назогастральний зонд видаляється анестезіологом і замінюється стандартним назогастральним зондом.

Основний сенс фундопликации по Тупе (Toupet) полягає в створенні з передньої і задньої стінки фундального відділу шлунка симетричною манжети, що огортає стравохід на 180-270, тобто парциально.

Сам Тупе в 1963году запропонував частково зміщувати дно шлунка ззаду від стравоходу, утворюючи навколо останнього складку не на всю його окружність, а тільки на 180 °, гофріруя її головним чином по задній поверхні.

Пізніше була запропонована методика формування манжети по колу до 270 °, коли вільної виявляється лише передньо-права поверхню стравоходу, де проходить гілка блукаючого нерва.

На сьогоднішній день стало можливим виконання даної операції із застосуванням лапароскопічної техніки. Тривалість такого роду хірургічного втручанняв середньому становить дві-три години.

У деяких випадках, на увазі виникнення технічних труднощів можливий перехід до відкритого типу доступу.

В ході операції за допомогою затиску і спеціального інструменту задня стінка фундального частини шлунка захоплюється безпосередньо під стравоходом і потім підтягується до його правої стінці.

Після чого вузлуватими одиночними швами синтетичної нерассасивающіеся ниткою, закріпленою на атравматичного голці, стінка шлунка надійно фіксується до культі правої зв'язки Морозова-Саввіна (стравохідно-діафрагмальної) і правої стінці стравоходу.

Як правило, для того, щоб сформувати адекватну по довжині манжетку (близько 4 см) потрібно накласти три або чотири шви.

У разі достатніх розмірів фундального відділу шлунка і при відсутності значимого укорочення шлунково-селезінкової зв'язки слід по можливості здійснювати двосторонній фундоплікацію по Тупе.

Для цього на відстані трьох-чотирьох сантиметрів від кардії захоплюється передня стінка дна шлунка, яка підводиться до передньої стінки стравоходу. Далі окремими вузлуватими швами (знову ж трьома-чотирма) вони зшиваються між собою.

У процесі виконання даного етапу операції в перший шов прагнуть захопити залишки лівої зв'язки Морозова-Саввіна. Для того, щоб прикріпити до стравоходу передню стінку фундального відділу шлунка потрібно, як правило, всього одна нерассасивающіміся нитку на атравматичного голці довжиною близько 12-14 см.

Після проведення лаважу зони хірургічного втручання фізіологічним розчином хлориду натрію в черевну порожнину з четвертого доступу встановлюється страхова дренажна трубка терміном на одну добу.

потім шлунковий зондзамінюється на більш тонкий (до одного сантиметра в діаметрі), який лейкопластиром фіксується до крил носа.

Після закінчення операції обов'язково пальпується підшкірна жирова клітковинав області шиї на предмет крепитации, що свідчить про розвиток підшкірної емфіземи, і вислуховуються дихальні шуми над грудною кліткою, які в нормі повинні бути симетричні справа і зліва.

У разі їх ослаблення над однією зі сторін з метою виключення травматичного пневмотораксу обов'язково виконується рентгенографія грудної клітинипрямо на операційному столі.

Чотири найбільш часто виконуваних виду фундопликации. A - передня 270 ° -фундоплікація через лівий торакотомной доступ по БЕЛС. B - 360 ° -фундоплікація по Ниссену. Вимагає мобілізації дна шлунка. C - задня 270 ° -фундоплікація по Тупе. D - 180 ° -фундоплікація по Дору, що не вимагає мобілізації дна шлунка.

Техніка фундопликации по Ниссену. Виконують верхнє-серединну або встановлюють п'ять лапароскопічних портів.

Ліву частку печінки відводять. Виділення стравоходу починається з перетину стравохідно-діафрагмальної зв'язки, зазвичай вище печінкової гілки переднього блукаючого нерва. Це дозволяє отримати доступ до ніжок діафрагми. Розсічення продовжують вкінці уздовж лівої і правої ніжок до їх з'єднання за стравоходом. Потім перетинають короткі шлункові судини, і, щоб здійснити доступ до основи лівої ніжки діафрагми, шлунок відводять від діафрагми донизу. Пенроуза встановлюють за стравоходом під контролем зору. Стравохідно-шлунковий перехід відводять донизу, і все зрощення поділяють, щоб мобілізувати 2-3 см стравоходу в черевну порожнину. Ніжки діафрагми потім знову зшивають за стравоходом окремими вузловими швами. Після закриття діафрагми дно шлунка переміщують за стравохід зліва направо. У шлунок трансорально поміщають товстий зонд (56-60F), після цього контролюють стан швів на діафрагму. Потім накладають два або три окремих шва нерассасивающіітся нитками, щоб зшити стінки шлунка, зазвичай захоплюючи стінку стравоходу. Важливо, щоб зонд забезпечував зведене положення фундоплікаціонной манжети. Взагалі, фундоплікаціонная манжета не повинна перевищувати 2 см. Створення короткої, вільної фундоплікаціонной манжети при фундопликации по Ниссену - важливо для запобігання дисфагии.

Післяопераційний період включає недовге перебування в стаціонарі, де пацієнт дотримується дієти, що щадить (м'якої і рідкої їжі), щоб полегшити евакуацію. Дієту зберігають протягом 3-6 тижнів після.

Результати фундопликации по Ниссену

Після лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном 90-95% пацієнтів практично не страждають печією. У 85% пацієнтів з екстраезофагеальнимі симптомами спостерігається позитивна динаміка, але повне усунення симптомів відбувається тільки приблизно у 50%. Пацієнтів з диспепсією іноді лікують антисекреторними препаратами, однак післяопераційний рефлюкс зустрічається рідко. Якість життя після фундопликации по Ниссену поліпшується.

Несприятливий результат фундопликации по Ниссену

Всі процедури по запобіганню схильні до ризику несприятливого результату, функціонально або структурно. Були описані кілька варіантів несприятливого результату. Симптоми рефлюксу поновлюються при розриві швів фундоплікаціонной манжети. Манжета може також сповзти з стравоходу і охопити шлунок, що призведе до появи дисфагии, здуття живота і рецидиву ГЕРХ. Інше ускладнення - рецидив ГПОД, при якому интактная фундоплікаціонная манжета переміщається вище діафрагми через знову сформований стравохідний отвір, що призводить до печії і дисфагії. Якщо при створенні фундоплікаціонной манжети помилково використовують ділянку великої кривизни шлунка, а не його дно, може утворитися двокамерний шлунок з звивистою клапанної структурою. Ці пацієнти відчувають сильну

Фундоплікація - техніка оперативного лікування рефлюкс-езофагіту. Поняття походить від слів «фундус» - дно і «плікі» - складка. Методика хірургічного втручання є створення муфти з верхнього відділушлунка навколо неспроможного сфінктера стравоходу.

Регургітація шлункового вмісту не повинна відбуватися в нормі. Коли нижня м'язове кільце стравоходу ослаблене, виникає зворотна занедбаність скислої їжі в початкові відділи шлунково-кишкового тракту. Під впливом кислого pH розвивається запалення слизової верхніх органів.

Кому показано проведення фундопликации?

• неефективності тривалої медикаментозної терапії;
• розвитку стравоходу Барретта;
• формування стриктур стравоходу;
• повторних кровотеч;
• поєднання езофагіту і грижі стравохідного отвору діафрагми;
• рецидивуючих пневмоній на тлі ГЕРХ.

Не підлягають оперативного лікуванняпацієнти у важкому стані, з декомпенсацією серцевої, ниркової і печінкової недостатності, а також онкологічні хворі. Втручання відкладається при гострому інфекційному захворюванніі в період загострення хронічної патології.

Недоцільно проведення операції в осіб зі зниженою моторикою стравоходу і його укороченням.

види операцій

1. фундоплікація по Ниссену;
2. фундоплікація по Тупе;
3. операція по БЕЛС;
4. модифікація по Дору;

Ці техніки здійснюються через проведення розрізу в епігастрії з попаданням в верхній поверх порожнини живота і набагато рідше за допомогою розтину тканин зверху (з грудної клітини). З початку 90-х років XX століття розроблена лапароскопічна фундоплікація, яка постійно вдосконалюється в міру розвитку апаратури і інструментарію.

Операція, при якій проводиться «посилення» сфінктера по всьому колу стравоходу, іменується фундоплікаціей по Ниссену. Оскільки дана методика в половині випадків призводить до неприємних обставин у вигляді неможливості виходу газового міхура після прийому їжі і здуття живота, були розроблені кілька модифікацій хірургічного втручання. Фундоплікація по Дору охоплює стравохід тільки на 180 °, по БЕЛС і Тупе - на 270 °, зачіпаючи задню і частково передню поверхні відповідно.

При наявності вираженої ваготонії, що провокує гастрит і виразку шлунка, поряд зі створенням «манжети» навколо нижнього відділу стравоходу перерізають деякі гілки блукаючого нерва. Ваготомія в такому випадку сприяє зниженню кислотопродукции обкладочнимі клітинами і таким чином зменшує агресивна дія шлункового соку.

передопераційні дослідження

Необхідно підтвердити діагноз ГЕРХ, оцінити ступінь тяжкості, наявність показань і протипоказань до операції, супутню патологію у вигляді грижі стравохідного отвору діафрагми. Для цього проводять:

1. ФГДС, що дозволяє візуально побачити стан слизової стравоходу, неспроможність кардії, наявність стриктур і розширень або запідозрити онкологічний процес з боку досліджуваних відділів травної трубки;
2. pH-метрію, що підтверджує закидання кислого вмісту в стравохід;
3. пищеводную манометр, яка дає оцінку моторної функції, виключає ахалазію;
4. рентгенографію стравоходу і шлунка з використанням контрастної речовини для виявлення діафрагмальної грижі.
5. додатково виконується стандартне для всіх операцій обстеження з парканом аналізів крові і сечі, проведенням ЕКГ, виконанням флюорографії, оглядом терапевта і гінеколога.

Техніка виконання фундопликации

Пацієнта вводять в стан загального наркозу, Обробляють операційне поле, пошарово розсікають шкіру, клітковину, досягають черевної порожнини. Зрушують ліву частку печінки в сторону. Здійснюють мобілізацію потрібних відділів травної трубки. У просвіт стравоходу вставляють силіконовий буж, щоб уникнути звуження при підшивки дна шлунка. Створюють зовнішній «жом» з обраного фундального відділу. Зшивають між собою стінки стравоходу і шлунка, утворюючи нове анатомічне формування.

При необхідності в процесі операції проводять зведення вмісту грижового мішка і ушивання стравохідного отвору діафрагми.

Лапароскопічну фундоплікацію (ЛФ) проводять за допомогою введення спеціальних інструментів через кілька отворів в передній черевній стінці. Встановлюють 4-5 троакаров. Подкачивают повітря в порожнину живота, підводять оптичну системудля виведення зображення на монітор і візуалізації операційного поля.

Подальші дії відповідають описаним стандартам даного хірургічного втручання.

Операція по Ниссену з використанням лапароскопа менш травматична і легше переноситься пацієнтами, ніж фундоплікація відкритим доступом. Відзначено скорочення термінів відновлення, менш виражений больовий синдром. Мінуси представлені тим, що лапароскопія вимагає високої кваліфікації хірурга, наявності спеціального обладнання, інструментів і триває в середньому на півгодини довше, ніж стандартне втручання.

Загальні недоліки хірургічного лікування ГЕРБ:

• високий відсоток збереження дисфагии і печії;
• усувається можливість блювоти і відрижки; пацієнта мучить здуття живота, відчуття переповненого шлунка після невеликого прийому їжі;
• можливе порушення моторики шлунково-кишкового тракту, розвиток прискорення просування харчової грудки в кишечник, погіршення травлення і надмірний ріст мікрофлори;
• зайве перетинання важливих нервів загрожує розвитком атонії шлунка;
• велика ймовірність рецидивів внаслідок сповзання створеної манжети;
• при помилковому підшивки тіла і нижчих відділів шлунка замість його фундуса формується «двокамерний» шлунок, стан пацієнта погіршується;
• не виключені інші операційні ризики розвитку кровотечі, пошкодження органів (легенів, плеври, селезінки, травного тракту), Приєднання інфекції.

Для мінімізації можливих післяопераційних ускладнень важливо всебічне обстеження пацієнта з точною постановкою діагнозу. Хірургу необхідно володіти найбільш повною інформацією про хворого, мати можливість визначитися з тактикою здійснення операції. Особливо, якщо стоїть вибір між проведенням лапароскопії або втручання шляхом відкритого доступу.

післяопераційний період

Як правило, будь-який проведення фундопликации від дисфагії позбавляє не відразу. За рахунок наявності постоперационного набряку зберігається утруднене ковтання. Стан може тривати до півроку. Однак багато пацієнтів з успішно виконаною операцією відразу відзначають поліпшення самопочуття щодо колишніх порушень.

У першу добу хворому дозволяється тільки пити, потім поступово вводять в харчування бульйони і протерту їжу. У найближчі терміни після проведення операції рекомендована дихальна гімнастика з подальшим розширенням комплексу ЛФК після виписки в групі реабілітації. Нерідко пацієнти після фундопликации змушені продовжувати прийом медикаментозних препаратівдля поліпшення якості життя. У ряді випадків виникає необхідність повторного хірургічного втручання.

До сих пір немає однозначної відповіді з питання, що краще в лікуванні ГЕРХ: консервативний напрямок або проведення фундопликации. Рішення про необхідність здійснення оперативного втручання хірург і лікар терапевтичного профілю приймають колегіально.

Фундоплікая по Ниссену. Найбільш популярним до теперішнього часу залишається спосіб оперативного втручання, який запропонував Nissen в 1961 р Суть методу полягає в обгортанні абдомінального відділу стравоходу передньої і задньої стінками дна шлунка з формуванням циркулярної манжети, що охоплює стравохід на 360 °.

такий спосіб формуванняфундоплікаціонной манжети ефективний в усуненні симптомів ГЕ, так як циркулярна манжета має гарні антірефлюксную властивостями. До недоліків цього способу фундопликации можна віднести ризик таких ускладнень, як здавлення стовбурів блукаючого нерва манжетою, каскадна деформація шлунка, перекрут шлунка і стравоходу по осі, гіперфункція манжети (стійка дисфагія в післяопераційному періоді).

Фундоплікація типу Toupet

Andre Toupet, Як і Nissen, запропонував виділяти стравохід, накладати на ніжки діафрагми шви, але огортати стравохід в повному обсязі, а шляхом зміщення дна шлунка назад зі створенням фундоплікаціонной манжетки на 1/2 окружності стравоходу (180 °), залишаючи вільною передньо-праву її поверхню ( локалізація лівого блукаючого нерва).

найбільш популярна фундоплікація по Toupet, Описана P. Boutelier і G. Jansson. Пізніше була представлена ​​методика формування довжини складки по колу до 270 °.

переваги парціальної фундопликациив порівнянні з з формуванням циркулярної манжети (Nissen) в крайній рідкості виникнення стійкої дисфагии після операції, відсутність неприємних відчуттів, Пов'язаних з надмірною скупченням газів в шлунку і неможливістю нормальної відрижки (gas-bloat syndrome). Недоліки фундопликации Toupet: гірші антірефлюксние властивості в порівнянні з циркулярною манжетою.

парциальную фундоплікціюдоцільно виконувати хворим з нейром'язовими захворюваннями стравоходу (ахалазія стравоходу, склеродермія з ураженням стравоходу), у яких високий ризик рецидиву дисфагії через відсутність перистальтичних скорочень в тілі стравоходу.

Фундоплікая по Dor

при фундопликациипо Dor передню стінку фундального відділу шлунка укладають попереду абдомінального відділу стравоходу і фіксують до його правої стінці, при цьому в перший шов обов'язково захоплюється стравохідно-діафрагмальна зв'язка.

така фундоплікаціонная манжетаволодіє найгіршими антірефлюксную властивостями і найчастіше застосовується після сероміотоміі при ахалазії кардії. В останні роки від такого способу антірефлюксной операції відмовилися.

Фундоплікація по Черноусова

оптимальним способомможна назвати антірефлюксную операцію з формуванням симетричною циркулярної манжети з селективної проксимальної ваготомії, запропонованої А.Ф. Черноусова.

У техніці цього методузакладена профілактика таких ускладнень, як здавлення стовбурів блукаючого нерва фундоплікаціонной манжетою, перекрут і каскадна деформація шлунка, зміщенню манжети. Фундоплікаціонная манжета при цьому способі операції, як і будь-яка циркулярна манжета, має прекрасні антірефлюксную властивостями, але позбавлена ​​недоліків несиметричною фундопликации.

необхідно відобразити віковий аспектданої проблеми. Ефективність і доцільність хірургічного лікуванняГЕРБ у літніх часто піддається сумніву. Однак ретроспективний аналіз трирічних спостережень за хворими з ускладненими формами ГЕРХ старше 80 років після лапароскопічної фундоплікаціі виявив 96% успіх з відновленням високого рівняякості життя хворих. Високу ефективність і безпеку хірургічного лікування ГЕРБу літніх, яку можна порівняти з такою у молодих, підтверджують і інші автори.

успішно виконана антірефлюкснаяоперація позбавляє хворого ГЕРХ від необхідності спостереження у гастроентеролога і прийому антисекреторних препаратів і прокінетиків.

В даний час вже напрацьований достатній досвід виконання фундопликацииу хворих ГЕРХ, в тому числі і лапароскопічним доступом, і більшість дослідників приходять до висновку, що якщо антірефлюксная операція виконується у хворих з симптомами печії і регургітації досвідченим, висококваліфікованим хірургом, то позитивні результати після операції досягаються в 80-90% випадків.

- Повернутися в зміст розділу " "