ACS gydymas ikihospitalinėje stadijoje: šiuolaikiškas supratimas Prof. Tereščenko S. N. Klinikinės kardiologijos institutas. A. L. Myasnikova. RKNPK Rusijos kardiologijos tyrimų ir gamybos kompleksas

Ūminis koronarinis sindromas Viena ligos priežasčių, bet kitos klinikinės apraiškos krūtinės skausmas

Ūminio koronarinio sindromo patogenezė Pažeidžiamos aterosklerozinės plokštelės intrakoronarinės trombozės plyšimas plokštelės geometrijos pokytis distalinė embolizacija vietinis spazmas Koronarinės arterijos spazmas stenozės vietoje be matomos miokardo deguonies poreikio stenozės su reikšminga deguonies patekimo į miokardą stenoze su stenoze; koronarinis sindromas)

Ūminio koronarinio sindromo gydymo tikslai Pagerinti mirtingumo prognozę, MI komplikacijų dažnį Pašalinti simptomus ir sindromus skausmo ŠN aritmijos ...

Pagrindinės užduotys, atliekamos atliekant pirmąjį tyrimą § Skubios pagalbos teikimas § Spėjamos krūtinės skausmo (išeminio ar ne išeminio) priežasties įvertinimas § Tiesioginės gyvybei pavojingų būklių rizikos įvertinimas § Hospitalizacijos indikacijos ir vietos nustatymas.

Gydytojo AKS taktika ikihospitalinėje stadijoje § Pirminis pacientų, sergančių skausmu, įvertinimas krūtinė... Diferencinė diagnozė.

Diferencinė krūtinės skausmo diagnostika yra ne tik klinikinė, bet ir organizacinė problema, išspręsta krūtinės skausmo pacientų diagnostikos skyriuose

GYDYTOJO TAKTIKA PRIEŠ LIGONINĖJE ETAPOJE § Pirminis pacientų, kuriems skauda krūtinę, vertinimas. Diferencinė diagnozė. § Nurodymai dėl hospitalizavimo ir gabenimo.

Mažiausias įtarimas (tikėtinas AKS) dėl išeminės krūtinės skausmo genezės, net jei nėra būdingų elektrokardiografinių pokyčių, turėtų būti greito paciento gabenimo į ligoninę priežastis.

GYDYTOJO TAKTIKA PRIEŠ LIGONINĖJE ETAPOJE § Pirminis pacientų, kuriems skauda krūtinę, vertinimas. Diferencinė diagnozė. § Nurodymai dėl hospitalizavimo ir gabenimo. § Pacientų, sergančių AKS, be ST segmento pakilimo, mirties rizika ir AMI išsivystymas ligoninėje.

Rizikos stratifikavimas AKS be ST Ūminė nepageidaujamų AKS be ST rizika (vertinama stebint) Dideli pasikartojantys ST segmento krūtinės anginos dinaminiai poslinkiai (kuo dažniau, tuo blogesnė prognozė) Žemas stebėjimo išemijos metu nepasikartoja nėra ST segmento depresijos ankstyvoji postinfarktinė krūtinės angina nėra miokardo nekrozės žymuo širdies troponinai (kuo aukštesnė, tuo blogesnė prognozė) normali širdies troponino koncentracija, matuojant du kartus mažiausiai 6 valandų intervalu diabetas hemodinaminis nestabilumas sunkios aritmijos Eur Heart J 2002; 23: 1809–40

GYDYTOJO TAKTIKA PRIEŠ LIGONINĖJE ETAPOJE § Pirminis pacientų, kuriems skauda krūtinę, vertinimas. Diferencinė diagnozė. § Nurodymai dėl hospitalizavimo ir gabenimo. §Pagalėtinis AKS sergančių pacientų mirties ir MI rizikos įvertinimas. § USC gydymas ikihospitalinėje stadijoje.

Skubios medicinos pagalbos teikimas Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiama. BP> 90 Jei neveiksminga, praėjus 5 minutėms 0,4 mg nitroglicerino per parą arba purškiama. BP> 90, neveiksmingas „03“ Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg prieš tai. IV skausmo malšinimas nitroglicerinas, kurio kraujospūdis> 90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, aukštas kraujospūdis

Pagrindiniai pacientų, sergančių AKS, be ST segmento pakilimo ikimokyklinėje stadijoje, gydymo principai §Attiecinga analgezija §Antitrombozinė terapija.

Aspirino ir heparino įtaka mirčių ir miokardo infarkto sumai AKS be ST Atliktų tyrimų metaanalizė% p = 0, 0005 12, 5 6, 4 5, 3 2, 0 n = 2488 Nėra gydymo www. pagal org n = 2629 Aspirinas 5 dienos-2 metai Heparinas 1 savaitė

Veiksniai, turintys įtakos antitrombozinio gydymo pasirinkimui AKS be nuolatinės ST Miokardo išemijos pobūdis ir paskutinio epizodo laikas Nepageidaujamo rezultato (MI, mirties) rizika artimiausiu metu Metodas paciento gydymui invazinis konservatyvus Kraujavimo pavojus Inkstų funkcija Klinikinis sprendimas dėl vykstančios intrakoroninės trombozės

Aspirinas AKS be ST. Dabartinės rekomendacijos Pradinė dozė Europos kardiologų draugija, AKS be ST (2002) Ilgalaikis naudojimas 75–150 ≤ 100 su I (A) klopidogrelio Amerikos kardiologijos ir širdies asociacijos koledžu, ACS be ST (2002) 162–325 75–160 I (A) Rusijos rekomendacijos, ACS be ST (2004) 250–500 75 - 325, tada 75-160 (150) - Europos kardiologų draugija, antiagregantai (2004) 160-300 75 -100 I (A) Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžas (2004) 160 -325 75 -162 I (A) Eur širdis J 2002; 23: 809–40. Tiražas 2002; 106: 893 -1900. Krūtinė 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. Kardiologija 2004, priedas.

Heparinas AKS be nuolatinės ST ant EKG 48–72 h nuo skausmo IV UFH SC infuzijos LMWH injekcijos Stebėjimas 6–12 valandų Didelė trombozinių komplikacijų rizika Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos ST troponinas ... nėra ST normalaus troponino ( du kartus su pertrauka> 6 valandos) Vartojimas nuo 2 iki 8 dienų (pagal gydytojo sprendimą) Heparino atšaukimas

Klopidogrelio pridėjimas AKS be ST CURE tyrimo (n = 12 562) S-s mirtis, MI, insultas, sunkios išemijos rizika 34% р = 0, 003 11, 4% 0, 14 0 įvykio rizika, 12 Heparinas 92%, iš jų LMWH 54% Aspirinas 0, 10 9, 3% 0, 08 Aspirinas + klopidogrelis 0,06 0,04 valandos po atsitiktinės atrankos 0,02 0,000 0 Tiražas 2003; 107: 966 - 72 3 6 9 12 mėnesių

Miokardo išemijos apraiškos Stiprus skausmas už krūtinės kaulo išspaudžia, spaudžia prakaitą, purus šaltas prakaitas Pykinimas, vėmimas Dusulys Silpnumas, žlugimas

MI klinikiniai variantai% 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritminiai 2 14, 3 smegenų 1 - besimptomiai - 2, 9 616 žmonės 105 žmonės Syrkin A.L.

AMI diagnozei būtini ir pakankami požymiai AMI diagnozei nustatyti pakanka vieno iš šių kriterijų: - AKS klinikinis vaizdas; - patologinių Q bangų atsiradimas ant EKG; - EKG pokyčiai, rodantys miokardo išemijos atsiradimą: ST segmento pakilimo ar depresijos pasireiškimas, LPH blokada;

50% mirčių nuo UTI. ST pasireiškia per pirmąsias 1, 5–2 valandas nuo anginos priepuolio pradžios, ir dauguma šių pacientų miršta prieš atvykstant greitosios pagalbos komandai. Todėl didžiausias pastangas reikia dėti pirmiesiems sveikatos apsauga pacientui buvo suteikta kuo anksčiau, todėl šios pagalbos dydis buvo optimalus

EMS darbo organizavimas AMI gydant pacientus, sergančius UTI. ST yra vienas procesas, kuris prasideda ikihospitalinėje fazėje ir tęsiasi ligoninėje. Tam greitosios medicinos pagalbos komandos ir ligoninės, kuriose priimami AKS sergantys pacientai, turi dirbti pagal vieningą algoritmą, pagrįstą bendrais diagnozės, gydymo principais ir bendru taktikos klausimų supratimu. § Dviejų pakopų sistema, kai, įtarus MI , linijinė greitosios medicinos pagalbos komanda pasikviečia „specializuotą“, kuri iš tikrųjų pradeda gydymą ir nuveža pacientą į ligoninę, lemia nepagrįstą laiko praradimą §Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramediką) turi būti pasirengusi atlikti aktyvų gydymą pacientų, sergančių UTI. Šv

EMS darbo organizavimas AMI atveju. Bet kuri EMS komanda, diagnozavusi AKS, nustačiusi tinkamo gydymo indikacijas ir kontraindikacijas, turėtų nutraukti skausmo priepuolį, pradėti antitrombozinį gydymą, įskaitant trombolizinių vaistų vartojimą (jei nėra invazinio vainikinių arterijų atkūrimo atstatymo). planuojama), o jei išsivysto komplikacijos - širdies aritmija ar ūmus širdies nepakankamumas - būtina terapija, įskaitant širdies ir plaučių gaivinimo priemones § Kiekvienos vietovės greitosios medicinos pagalbos komandos turėtų turėti aiškias instrukcijas, į kurias ligonines būtina gabenti UTI sergančius pacientus. ST ar įtariamas UTI. ST § Šių ligoninių gydytojai teikia skubios medicinos pagalbos paslaugas, jei reikia, atitinkamas konsultacijas

Būtina kuo skubiau pervežti pacientą į artimiausią specializuotą įstaigą, kurioje jis bus diagnozė buvo išaiškinta ir tęsė gydymą

Linijinės greitosios medicinos pagalbos komanda turėtų turėti reikiamą įrangą 1. Nešiojama EKG su autonominiu maitinimo šaltiniu; 2. nešiojamasis prietaisas EIT su autonominiu maitinimo šaltiniu ir širdies ritmo valdymu; 3. Rinkinys širdies ir plaučių gaivinimui, įskaitant rankinio vėdinimo įtaisą; 4. Infuzijos terapijos įranga, įskaitant infuzomatus ir perfuzorius; 5. IV kateterio įrengimo rinkinys; 6. Kardioskopas; 7. Širdies ritmo reguliatorius; 8. Nuotolinio EKG perdavimo sistema; 9. mobiliojo ryšio sistema; 10. Siurbimas; 11. Vaistai, reikalingi pagrindinei AMI terapijai

Nesudėtingos UTI gydymas. ST ikihospitalinėje stadijoje Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramediką) turi būti pasirengusi aktyviai gydyti pacientą UTI. ST Pagrindinė terapija. 1. Pašalinkite skausmo sindromą. 2. Kramtykite tabletę, kurioje yra 250 mg ASS. 3. Paimkite 300 mg klopidogrelio per burną. 4. Pradėkite IV NG infuziją, pirmiausia su nuolatine krūtinės angina, AH, AHF. 5. Pradėkite gydymą b blokatoriais. Geriausia pradinis į veną vartojimas, ypač sergant išemija, kuri išlieka į veną įvedus narkotinių analgetikų arba pasikartoja, hipertenzija, tachikardija ar tachiaritmija be ŠN. Tikimasi, kad bus baigta pirminė TBA. Pradinė klopidogrelio dozė yra 600 mg.

Deguonies terapija Visais atvejais 2 l / min per nosies kateterius per pirmąsias 6 valandas § Esant arterinio kraujo prisotinimui O § Miokardo išemijos išsaugojimas § Plaučių užgulimas 2-4 (4-8) L / min per nosies kateterius 2

Nitratai esant ūminiam miokardo infarktui Nitratų vartojimo indikacijos § miokardo išemija § ūminis plaučių užgulimas § kraujo spaudimo kontrolės poreikis Nėra kontraindikacijų § p. AKS 30 mm Hg žemiau pradinės ribos § HR 100 § Įtariamas dešiniojo skilvelio MI §

Priešgiminės trigubas antitrombocitinis gydymas On-TIME 2 tyrimo duomenys Prehospital IH IIb / IIIa tirofibanas (boliusas 25 mcg / kg, po to infuzija 0,15 mcg / kg / min 18 valandų) arba placebas, be aspirino (500 mg IV), klopidogrelio (600). mg PO) ir IV boliusas (5000 TV) UFH p = 0,043 p = 0,051 p = 0,581

Koronarinės perfuzijos atstatymas Pagrindinis ūminio miokardo infarkto gydymo pagrindas yra koronarinės kraujotakos atstatymas - koronarinė reperfuzija. Trombo sunaikinimas ir miokardo perfuzijos atkūrimas lemia jo žalos ribotumą ir galiausiai pagerina trumpalaikę ir ilgalaikę prognozę. Todėl visi pacientai, sergantys UTI. ST turėtų būti nedelsiant ištirta, kad būtų paaiškintos koronarinės kraujotakos atstatymo indikacijos ir kontraindikacijos. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 m. VNOK

Trombolizinė terapija pacientams, sergantiems AMI, pagal 12 regionų 2008 m

Prehospitalinė trombolizė: laiko laimėjimas = miokardo taupymas Sprendimas sukelti greitoji pagalba greitosios medicinos pagalbos automobilis Atvykimas į ligoninę Skausmo atsiradimas Diagnozė Gydymas greitosios pagalbos skyriuje „Aktilize SK“ šiandien PTCA Metalizė rytoj ICU Skausmo atsiradimas Sprendimas iškviesti greitąją medicinos pagalbą „Metalizėje“ Atvykimo atvejis. Greitosios pagalbos skyriaus diagnozė ikimokyklinės pagalbos stadijoje „Ankstyvas trombolizės “strategija

Ikimokyklinė trombolizė ST MI

USIC 2000 registras: mirštamumo mažinimas prieš ligoninės trombolizės mirtingumą (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Dogosp. TL TL ligoninėje Be reperfuzijos terapijos PCI Danchin ir kt. 2004 tiražas; 110: 1909-1915.

VIENOS STEMI REGISTRAS: Reperfuzijos strategijos pokytis Trombolizė Be reperfuzijos PCI 60 60 50 50 Pacientai (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 VIENA 2002 VIENA 2003/2004 Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113: 2398–2405.

VIENOS STEMIŲ REGISTRAS: Laikas nuo ligos pradžios iki gydymo skirtingomis strategijomis 0–2 val. 100 90 19,5 6–12 val. 2–6 val. 5,1 80 44,4 pacientai (%) 70 60 50 65,9 40 30 20 10 50,5 14,6 0 PCI TROMBOLIZĖ Kalla et. al. Tiražas 2006; 113: 2398–2405.

GRACIJOS REGISTRIJA Reperfuzijos terapija Nėra tik reperfuzijos PCI 50 48 pacientai (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 TLT tik 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 2003 metai 2004 Eagle ir kt. 2007 m., Pateikta

Nesudėtingos UTI gydymas. ST ikihospitalinėje stadijoje Trombolizinė terapija ikihospitalinėje stadijoje. Jis atliekamas, jei yra indikacijų ir nėra kontraindikacijų. Gydytojo nuožiūra vartojant streptokinazę, kartu gali būti naudojami tiesioginio poveikio antikoaguliantai. Jei pirmenybė teikiama antikoaguliantų vartojimui, galima pasirinkti UFH, enoksapariną ar fondaparinuksą. Naudojant fibrinui būdingus trombolizikus, reikia vartoti enoksapariną arba UFH. Reperfuzijos terapija nėra tikėtina. Sprendimas dėl tiesioginių antikoaguliantų vartojimo tikslingumo gali būti atidėtas iki patekimo į ligoninę. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 m. VNOK

TLT indikacijos Jei laikas nuo anginos priepuolio pradžios neviršija 12 valandų, o EKG rodo ST segmento padidėjimą ≥ 0,1 m. V, bent 2 iš eilės krūtinės laiduose arba 2 galūnių laiduose, arba atsiranda LBBB. Trombolitikų įvedimas tuo pačiu metu yra pateisinamas tikrosios užpakalinės MI EKG požymiais (didelės R bangos dešiniajame priešakyje ir ST segmento depresija V1-V4 laiduose su T banga aukštyn). Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 m. VNOK

Kontraindikacijos TLT Absoliutios kontraindikacijos TLT § Anksčiau perduota hemoraginis insultas arba nežinomos etiologijos CMC; § išeminis insultas, patyręs per pastaruosius 3 mėnesius; § smegenų navikas, pirminis ir metastazavęs; § įtarimas dėl aortos disekcijos; § yra kraujavimo požymių ar hemoraginė diatezė(išskyrus menstruacijas); § reikšmingi uždarų galvos sužalojimai per paskutinius 3 mėnesius; § smegenų kraujagyslių struktūros pokyčiai, pavyzdžiui, arterioveninės anomalijos, arterinės aneurizmos Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. 2007 m. VNOK

Kontrolinis sąrašas, kaip priimti greitosios medicinos pagalbos medicinos ir felčerių komandos sprendimą atlikti pacientą, sergančią ūminiu koronariniu sindromu (AKS). TLT Patikrinkite ir pažymėkite kiekvieną lentelėje rodiklį. Jei visi stulpelio „Taip“ langeliai pažymėti, o stulpelyje „Ne“ - nė vienas, tada pacientui rodoma trombolizinė terapija. Jei stulpelyje „Taip“ yra nors vienas nepažymėtas langelis, TLT terapija neturėtų būti atliekama ir kontrolinis sąrašas gali būti sustabdytas. „Taip“ Pacientas yra orientuotas, gali bendrauti su skausmo sindromu, būdingu AKS ir (arba) jo ekvivalentais, trunkančiu mažiausiai 15-20 minučių. , bet ne ilgiau kaip 12 valandų Po AKS charakteristikos išnykimo skausmo sindromas ir (arba) jo ekvivalentai praėjo ne daugiau kaip 3 valandos. Aukštos kokybės EKG registracija atliekama 12 laidų. EMS gydytojas / paramedikas turi patirties vertinant ST segmento pokyčius ir pluošto šakos blokadą EKG (bandymas atliekamas tik nėra nuotolinio specialisto atlikto EKG įvertinimo). ST segmentas yra pakeltas 1 mm ar daugiau dviem ar daugiau gretimų EKG veda arba užregistruota kairiojo ryšulio šakos blokada, kurios pacientas anksčiau neturėjo. NMP gydytojas / felčeris turi patirties atliekant TLT. Paciento gabenimas į ligoninę užtruks daugiau nei 30 minučių. realiu laiku gauti medicinines rekomendacijas iš ligoninės kardioreanimatologo. EKG kontrolės stebėjimas (bent jau viename laide), intraveninė infuzija („Ne“

Vyrų amžius virš 35 metų ir moterų vyresnis nei 40 metų. Sistolinis kraujospūdis neviršija 180 mm Hg. Art. Diastolinis kraujospūdis neviršija 110 mm Hg. Art. Dešinėje ir kairėje rankose išmatuoto sistolinio kraujospūdžio lygio skirtumas neviršija 15 mm Hg. Art. Insulto ar kitos organinės (struktūrinės) smegenų patologijos nėra buvę. Klinikiniai požymiai kraujavimas iš bet kurios lokalizacijos (įskaitant virškinamąjį ir urogenitalinį) ar hemoraginio sindromo apraiškas Pateiktuose medicinos dokumentuose nėra duomenų apie paciento užsitęsusį (daugiau nei 10 minučių) širdies ir plaučių gaivinimą ar vidinio kraujavimo buvimą per pastarąsias 2 savaites; pacientas ir jo artimieji tai patvirtina.Pateiktuose medicinos dokumentuose nėra duomenų apie perduotą per pastaruosius 3 mėnesius. chirurginė operacija(įskaitant akis naudojant lazerį) arba sunkus sužalojimas su hematomomis ir (arba) kraujavimu, pacientas tai patvirtina. Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie nėštumą ar bet kurios ligos galutinę stadiją, taip pat apklausa ir tyrimo duomenys tai patvirtina.medicinos dokumentuose nėra duomenų apie geltos, hepatito, inkstų nepakankamumo buvimą ir paciento apklausos bei tyrimo duomenų IŠVADA: TLT KONTRINDIKUOJAMA pacientui _______________ (vardas ir pavardė) RODOMAS (būtinas apskritimas, nereikalingas užbraukimas ) Užpildytas lapas: Gydytojas / felčeris (būtinas ratas) _____________ (visas vardas) Data ______ Laikas _____ Parašas _______ Kontrolinis sąrašas kartu su pacientu perduodamas į ligoninę ir įtraukiamas į ligos istoriją

Tromboliziniai vaistai į veną 1 mg / kg kūno svorio (bet ne daugiau kaip 100 mg): 15 mg boliusas; paskesnė infuzija 0,75 mg / kg kūno svorio per 30 minučių (bet ne daugiau kaip 50 mg), po to 0,5 mg / kg (bet ne daugiau kaip 35 mg) per 60 minučių (bendra infuzijos trukmė yra 1,5 valandos). Į veną: 2 000 000 TV boliusas ir Purolaza, po to 30–60 minučių infuzuojama 4 000 000 TV. Streptokinazė 1 500 000 TV į veną infuzuojama per 30–60 minučių.). Tenekteplazė į veną: 30 mg, sveriantis 90 kg. segmento ST EKG. 2007 m. „VNOK Alleplaza“

Trombolizės raida Pirmosios kartos streptokinazė, selektyvi fibrinui

Santykinės rizikos mažinimas Tyrimų, atliekant ankstyvą IV beta adrenoblokatorių vartojimą, MI metaanalizė (n = 52 411) 0-5-10-10-15-20-13%

BETA-BLOKERIAI: TAIKYMAS PACIENTAMS SU AKS 59 RUSIJOS CENTRUOSE GRACE registro duomenys (2000 -1) 100% N = 2806 C ST - 50,3% Be ST - 49,7% 1 Ankst. 7 dienos 3 Hospitalizacijos metu 2 Pirmosios 24 valandos. 4 Rekomenduojama išleidimo metu 100% Be ST C ST 55,6 54,3 50,7 50% 54 50% 20. 2 0% 4,3% 2,9 I / O 60,3 54,5 12,2 0% 1 2 3 4 I / O 1 2 3 4 www. kardiosite. ru

Į veną švirkščiant beta adrenoblokatorius nuo ūminio miokardo infarkto Nuo pat pirmųjų valandų per parą Simptomams pašalinti § išemijos išlikimas § tachikardija be širdies nepakankamumo § tachiaritmija § kraujo spaudimas Viskas be kontraindikacijų § aptariamas intraveninio infarkto tikslingumas § jei nėra kontraindikacijų

UTI beta adrenoblokatoriai. ST vaistų dozės gydymas pirmąją ligos dieną Metoprololis IV, 5 mg 2–3 kartus su mažiausiai 2 minučių pertrauka; Pirmasis per os vartojimas praėjus 15 minučių po į veną. Propronololis IV 0,1 mg / kg, vartojant 2-3 dozes bent 2–3 minučių intervalais; Pirmasis per os vartojimas praėjus 4 val. Esmolol IV infuzija pradine 0,05–0,1 mg / kg / min doze, po to laipsniškai didinant dozę 0,05 mg / kg / min kas 10-15 minučių, kol bus pasiektas 0,3 mg / kg poveikis arba dozė / min; norint greičiau pasireikšti, galima iš pradžių skirti 0,5 mg / kg kūno svorio per 2–5 minutes. Emololis paprastai atšaukiamas po antrosios geriamųjų β adrenoblokatorių dozės, jei kartu vartojant buvo palaikomas teisingas širdies ritmas ir kraujospūdis.

ACS P ST Duomenys apie priėmimą į ligoninę Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) HKB # 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizavimo (valandos) 5, 48 2, 83 ST padidėjimas, palyginti su pradiniu EKG ( %) 86, 2 93, 8 2,45 (1,13 -> 5) Neigiamas T, palyginti su pradine EKG (%) 3,45 1,73 0,79 (0,12 -2,11) GRACE skalė: pacientų, kuriems gresia mirtis, dalis = 10% 10,3 19,4 2,08 (0,89-4,88) ) Killip I-II klasė (%) 93.193.1 0.999 (0.35-2.78) III (%) 5, 17 3, 86 0.74 (0.23 -2.41) IV (%) 0 2.74 1.81 (0.25-13.3) RUSIJOS AKTŪROS REGISTRAS Koronariniai sindromai (ĮRAŠAS)

ACS P ST Pirminė reperfuzijos terapija ir gydymas antikoaguliantais Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) GKB # 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinazė (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3, 5 22, 8> 5 81, 0 94, 0 3,69 (1,86 -> 5) LMWH (%) 0 62, 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuksas (%) 0 0, 1 Bivalirudinas (%) 0 0, 1 Pirminė reperfuzija (%) Pirminė PCI (%) TLT: Antikoaguliantai (%) RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDRODŲ REGISTRAS (ĮRAŠAS)

Praktiniai AMI gydymo būdai Per 10 - 15 minučių Skubus gydymas§ 2–4 mg morfijaus į veną, kad veiktų § NPV, širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį, O 2 prisotinimo EKG stebėseną. Pasirengimas atlikti defibriliaciją ir CPR IV prieigą užtikrinantis 12 laidų EKG trumpo regėjimo istorija, fizinis patikrinimas §O 2 4–8 l / min. esant O 2 prisotinimui> 90% § § § Aspirinas (jei nebuvo pateiktas anksčiau): § § Klopidogrelis 300 mg, kramtyti 250 mg, 300 mg žvakutėje arba 500 mg IV, 90 metų amžiaus, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas , aukštas kraujospūdis § TLT klausimo sprendimas !!!

ŪMUS koronarinis sindromas: AVARINĖ PRIEŽIŪRA PRIEŠ LIGONINĖJE

Aš... BENDROSIOS SAMPRATOS

Apibrėžimas.Ūminis koronarinis sindromas (AKS) yra klinikinių požymių ar simptomų grupė, leidžianti įtarti miokardo infarktą (MI) ar nestabilią krūtinės anginą (NS) pirmą kartą susisiekus su pacientu. ACS apima sąlygas, kurias sukelia ūminiai išeminiai miokardo pokyčiai: NA (naujai prasidedanti arba progresuojanti), MI be ST segmento pakilimo (STEMI) ir ST segmento padidėjusio miokardo infarkto (STEMI).

Ikimokyklinės skubios medicinos pagalbos (DE EMS) stadijoje diferencinė diagnozė tarp NS ir IBMP ST nevykdoma. Kadangi ankstyvoje diagnozės stadijoje (taip pat ir ligoninėje) ne visada įmanoma atskirti NA ir MI, taip pat kitas ligas, kurios turi panašią kliniką, patartina kaip išankstinę diagnozę išskirti „tikėtiną AKS“. skubiai hospitalizuojant pacientą, ir „numanomą AKS“ kaip antrinę diagnozę, jei daugiau galima priežastis gydymas yra dar viena liga, tačiau AKS dar nėra atmesta. Reikėtų pažymėti, kad perdozuota AKS diagnozė ikihospitalinėje stadijoje yra mažiau klaida nei nuvertinti paciento būklę. Trečdaliu AKS atvejų tai gali būti netipinė.

Nestabilios krūtinės anginos klasifikacija (pagal E. Braunwald, 1989)

Susiformavus vainikinės arterijos okliuzijai, miokardas nepakankamai aprūpinamas deguonimi, po to susidaro širdies raumens nekrozė. Be to, kuo ilgiau tęsiasi išemijos laikotarpis, tuo didesnis nekrozės plotas ir gylis. Po 4-6 valandų išemijos širdies raumens nekrozės zona praktiškai atitinka paveikto indo kraujo tiekimo plotą.

POŽIŪRIS

ŪMINĖS KORONARINĖS SINDROMO GYDYMAS SU ST-SEGMENTO PAKILIMU PRIEŠLIGOS MEDICININĖS PRIEŽIŪROS TEIKIMO ETAPE

S. N. Tereščenko *, I. V. Žirovas

Rusijos kardiologijos tyrimų ir gamybos kompleksas.

121552 Maskva, 3-oji Čerepkovskaja g., 15a

Ūminio vainikinių kraujagyslių sindromo gydymas su B7 segmento pakilimu ikimokyklinėje medicinos pagalbos stadijoje

S. N. Tereščenko *, I. V. Žirovas

Rusijos kardiologijos tyrimų ir gamybos kompleksas, 121552 Maskva, 3-oji Čerepkovskaja g., 15a

Aptariami pacientų, sergančių ūminiu koronariniu sindromu (AKS) ir BT segmento pakilimu, medicininės priežiūros organizavimas ikimokyklinėje stadijoje. Skubios pagalbos pacientams, sergantiems AKS, diagnozavimo ir teikimo bei BT segmento pakilimo ikimokyklinėje įstaigoje algoritmas. etapas. Nurodomi reikalingi tyrimo metodai, vaistai ir jų dozės. Pabrėžiama reperfuzijos terapijos, kaip pagrindinio šios grupės pacientų gydymo aspekto, svarba. Aptariami kiekvieno iš reperfuzijos terapijos metodų pranašumai ir trūkumai bei jų parinkimo algoritmas.

Reikšminiai žodžiai: ūminis koronarinis sindromas, miokardo infarktas, ikihospitalinė stadija, trombolitinė terapija.

RFK 2010; 6 (3): 363-369

Ūminio vainikinių kraujagyslių sindromo gydymas ST segmento pakilimu prieš ligoninę

S.N. Tereščenko *, I.V Žirovas

Rusijos kardiologijos tyrimų ir gamybos kompleksas. Tretija Čerepkovskaja ul. 15a, Maskva, 121552 Rusija

Aptariama išsami informacija apie ikimokyklinės medicinos pagalbos organizavimą pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu (AKS) su ST segmento pakilimu. Pateikiamas šių ligonių ikimokyklinės diagnostikos ir skubios širdies pagalbos algoritmas. Nurodomi būtini tyrimo metodai, vaistai ir jų dozės. Pabrėžiama reperfuzijos, kaip pagrindinio požiūrio į AKS sergančių pacientų, svarba. Pateikti reperfuzijos terapijos metodų privalumai ir trūkumai bei jų pasirinktas algoritmas.

Reikšminiai žodžiai: ūminis koronarinis sindromas, miokardo infarktas, širdies priežiūra prieš ligoninę, trombolitinė terapija.

Racionalus vaistininkas. Kortelė. 2010; 6 (3): 363-369

Įvadas

Terminas ūminis koronarinis sindromas (AKS) su nuolatiniu 5T segmento pakilimu EKG suprantamas kaip bet kuri klinikinių požymių grupė esamų BT segmento pakilimų fone, kai EKG amplitudė> 1 mm, esant mažiausiai 20 minučių, leidžiant įtarti koronarinę katastrofą.

Iš karto reikia pažymėti, kad terminas ACS nėra diagnozė. Įsteigus AKS, specialistas gali atpažinti koronarinę katastrofą, reikalingas aiškus diagnostikos ir gydymo būdų rinkinys ir diktuojamas paciento hospitalizavimo specializuotoje ligoninėje poreikis.

Tereščenka Sergejus Nikolajevičius, medicinos mokslų daktaras, profesorius, RKNPK Miokardo ligų ir širdies nepakankamumo katedros vedėjas, vadovas. Maskvos valstybinio medicinos ir odontologijos universiteto Skubios medicinos katedra, VNOK Skubios kardiologijos skyriaus pirmininkas Žirovas Igoris Vitalievičius, medicinos mokslų daktaras, menas. n. nuo. to paties skyriaus, VNOK skubiosios kardiologijos skyriaus mokslinis sekretorius

Kartu su aterosklerozinės plokštelės pažeidimu ir vėlesne intrakoronarine tromboze ACS gali sukelti stiprus miokardo deguonies poreikio padidėjimas (apsinuodijimas kokainu, skydliaukės patologija, anemija), vainikinių kraujagyslių spazmas ir dar retesnės priežastys (pavyzdžiui, nėščiųjų vainikinių arterijų išpjaustymas moterys). Tuo pačiu metu daugiau nei 95% AKS su nuolatiniu BT segmento pakilimu yra susiję būtent su plokštelės membranos vientisumo pažeidimo procesais.

Pacientų, sergančių AKS ir ST segmento pakilimu, medicininės priežiūros organizavimas ikihospitalinėje stadijoje

Yra žinoma, kad beveik 50% įvairių ACS formų nepalankių padarinių pasireiškia pirmosiomis ligos valandomis. Taigi kompetentinga paciento tyrimo ir gydymo schema ankstyvosiose AKS stadijose yra terapijos sėkmės kertinis akmuo. Paciento gydymas yra vienas procesas, kuris prasideda ikihospitalinėje stadijoje ir tęsiasi

glaudžiasi ligoninėje. Tam greitosios medicinos pagalbos komandos ir ligoninės, kuriose priimami AKS sergantys pacientai, turi dirbti pagal vieną algoritmą, pagrįstą bendrais diagnozės ir gydymo principais bei bendru taktikos klausimų supratimu. Šiuo atžvilgiu anksčiau naudojama dviejų pakopų medicininės priežiūros sistema (linijinė brigada - specializuota brigada) nepagrįstai vėlavo teikti tinkamą medicininę pagalbą. Bet kuri komanda, nustačiusi šią diagnozę, nustačiusi tinkamo gydymo indikacijas ir kontraindikacijas, turėtų nutraukti skausmo priepuolį, pradėti antitrombozinį gydymą, įskaitant trombolitikų vartojimą (jei pirminė angioplastika neplanuojama), o jei išsivysto komplikacijos - širdies ritmas. sutrikimai ar ūminis širdies nepakankamumas - būtina terapija, įskaitant širdies ir plaučių gaivinimo priemones.

Ikihospitalinėje stadijoje specialistui reikia išspręsti kelis praktinės užduotys- tai skubios pagalbos teikimas, komplikacijų rizikos įvertinimas ir jų prevencija, paciento hospitalizavimas tikslinėje ligoninėje. Visa tai atliekama laiko ir darbo stokos sąlygomis, esant stresinėms sąlygoms. Atitinkamai reikalingi aiškūs diagnostikos ir gydymo algoritmai, taip pat tinkama komandos įranga (1 lentelė).

Reikia prisiminti, kad net įtarimas dėl AKS buvimo yra absoliuti indikacija paciento hospitalizavimui ligoninėje.

Paciento, sergančio AKS ir ST segmento pakilimu, tyrimas ikihospitalinėje stadijoje

Neabejotina, kad prieš objektyvias priežastis atlikti išsamų paciento, turinčio šią diagnozę, ištyrimą iki ligoninės yra sunku. Tuo pačiu metu siūlomas algoritmas yra praktiškai įmanomas, būtina sukurti teisingą gydymo taktiką, taip pat parengti pacientą terapijai ligoninės stadijoje (2 lentelė).

Prehospital ST segmento pakilimo AKS gydymas

Mes manome, kad tikslinga atspindėti gydymo algoritmą tokia seka, kuri dažniausiai būna ikihospitalinėje stadijoje.

Anestezija

Anestezijos atlikimas yra neatsiejama kompleksinės AKS terapijos dalis ne tik dėl etinių priežasčių, bet ir dėl per didelio simpatinio aktyvavimo esant nociceptiniams sutrikimams.

1 lentelė. Greitosios pagalbos komandos įrangos, skirtos pacientams, sergantiems AKS, turinčiais ST segmento pakilimą, pavyzdys

1. Nešiojamas elektrokardiografas su autonominiu maitinimo šaltiniu

2. Nešiojamas prietaisas, skirtas elektros impulsų terapijai su autonominiu maitinimo šaltiniu ir galimybe stebėti širdies veiklą

3. Rinkinys širdies ir plaučių gaivinimui (CPR), įskaitant rankinio vėdinimo įtaisą

4. Infuzijos terapijos įranga, įskaitant infuzomatus ir perfuzorius

5. Nustatykite į veną įvedamą kateterį

6. Kardioskopas

7. Širdies ritmo reguliatorius

8. Nuotolinio EKG perdavimo sistema

9. Mobiliojo ryšio sistema

11. Vaistai, reikalingi pagrindinei ūminio miokardo infarkto terapijai

2 lentelė. Preliminarus algoritmas

paciento, sergančio AKS ir BT segmento pakilimu, ikihospitalinės stadijos diagnostinės manipuliacijos

1. NPV, širdies ritmo, kraujospūdžio, kraujo prisotinimo nustatymas 02

2. EKG registravimas 12 laidų

3. EKG stebėjimas visame paciento gydymo ir transportavimo etape

4. Pasirengimas galimai defibriliacijai ir CPR

5. Prieigos į veną teikimas

6. Trumpalaikė regėjimo istorija, fizinė apžiūra

NPV yra kvėpavimo judesių dažnis,

HR - širdies ritmas

gilinimas. Dėl to padidėja kraujagyslių susitraukimas, padidėja miokardo deguonies poreikis ir padidėja širdies apkrova. Jei aerozolinių nitratų formų naudojimas yra neveiksmingas, nedelsiant į veną suleisti morfino hidrochlorido 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg iki skausmo malšinimo. rekomenduojama. Su sistoliniu kraujo spaudimas(AKS) viršija 90 mm Hg. į veną reikia pradėti infuzuoti nitrogliceriną 20–200 mcg / min. doze. Esant stipriam nerimui, Europos autoriai mano, kad į veną reikia vartoti mažas benzodiazepinų dozes, tačiau daugeliu atvejų opioidinių analgetikų vartojimas leidžia pasiekti patenkinamų rezultatų.

Kvėpavimo palaikymas

Kartu su anestezija visiems AKS sergantiems pacientams reikalinga kvėpavimo pagalba. Drėkinto deguonies įkvėpimas 2–4 l / min greičiu susijęs su miokardo deguonies poreikio sumažėjimu ir klinikinių simptomų sunkumu. Kai kuriais atvejais rekomenduojama atlikti neinvazinę kaukės ventiliaciją, ypač teigiamo slėgio režimu pasibaigus galiojimo laikui (PEEP). Šis vėdinimo režimas ypač rodomas esant širdies nepakankamumui; jis susijęs su hemodinaminiu plaučių apytakos iškrovimu ir hipoksemijos korekcija. Neinvazinė kaukės ventiliacija taip pat sumažina trachėjos intubacijos ir mechaninės ventiliacijos poreikį, o tai yra svarbu, nes pati mechaninė ventiliacija gali neigiamai pakeisti AKS sergančio paciento hemodinamikos parametrus.

Acetilsalicilo rūgštis, NVNU, COX-2 inhibitoriai

Visiškai AKS sergantys pacientai turėtų kuo anksčiau po liežuviu vartoti įsotinamąją acetilsalicilo rūgšties (ASS) dozę - 160-325 mg ne enterinės formos. Priimtina alternatyva yra intraveninių ASA (250-500 mg) ir ASA vartojimas tiesiosios žarnos žvakučių pavidalu. Kontraindikacijos vartoti įsotinamąją dozę yra aktyvios kraujavimas iš virškinimo trakto, žinomas padidėjęs jautrumas ASS, trombocitopenija, sunkus kepenų funkcijos sutrikimas. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimas padidina mirties, AKS pasikartojimo, miokardo plyšimo ir kitų komplikacijų riziką. Jei pasireiškia AKS, visi vaistai iš NVNU ir COX-2 inhibitorių grupių turėtų būti atšaukti.

Ateityje neribotą laiką visi pacientai turėtų gauti mažas ASS dozes (75–160 mg) kiekvieną dieną.

Klopidogrelis

Klopidogrelio pridėjimas prie ASS ikihospitalinėje stadijoje žymiai pagerina klinikinius rezultatus, sumažina AKS sergančių pacientų sergamumą ir mirtingumą. Klopidogrelio dozės skiriasi priklausomai nuo AKS tipo ir gydymo tipo (3 lentelė).

Ateityje klopidogrelio dozė yra 75 mg. Dvigubos antitrombocitinės terapijos (ASA ir klopidogrelio) trukmė taip pat skiriasi priklausomai nuo AKS tipo ir požiūrio į gydymą (invazinė / neinvazinė) ir yra 4-52 savaitės (mažiausiai 4 savaitės, geriausia - 1 metai).

3 lentelė. Klopidogrelio dozės (pagal, su pokyčiais)

Įvairūs klinikiniai scenarijai

Pirminis PCI yra tikrai įmanomas Mažiausiai 300 mg, geriausia - 600 mg

Trombolizinė terapija

Iki 75 metų

75 metų ir vyresni (nebent planuojama pirminė TBA)

Be reperfuzijos terapijos

Iki 75 metų 300 mg

75 metų ir vyresni 75 mg

ST segmento pakilimo AKS reperfuzinė terapija

Reperfuzijos terapijos svarbą pacientams, sergantiems AKS, esant BT segmento pakilimui, sunku pervertinti. Rusijos rekomendacijos dėl pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, padidėjus BT segmentui (KMI) EKG, diagnozavimo ir gydymo rekomendacijos rodo, kad pagrindinis ūminio miokardo infarkto gydymo pagrindas yra koronarinės kraujotakos atstatymas - koronarinė reperfuzija. Trombo sunaikinimas ir miokardo perfuzijos atkūrimas lemia jo žalos ribotumą ir galiausiai pagerina trumpalaikę ir ilgalaikę prognozę. Todėl visi pacientai, sergantys IMPBT, turėtų būti nedelsiant ištirti, kad būtų paaiškintos koronarinės kraujotakos atstatymo indikacijos ir kontraindikacijos.

Įvertinti reikšmingumą ankstyva pradžia reperfuzijos terapija pristatė „auksinės valandos“ sąvoką: jos įgyvendinimas per pirmąsias 2–4 valandas gali visiškai atkurti kraujotaką išeminėje zonoje ir sukelti vadinamojo „pertraukto“ ar „nutraukto“ miokardo infarkto išsivystymą.

Iki šiol reperfuzijos terapijai atlikti yra du būdai - intervencinė intervencija (PCI) arba trombolitinė terapija (TLT).

Reikėtų pažymėti, kad šiuos du reperfuzijos metodus galima veiksmingai derinti tarpusavyje, dėl ko atsirado terminas „farmakoinvazinė reperfuzijos strategija“ (pav.).

Taigi pirminio reperfuzijos metodo pasirinkimas yra svarbiausias prehospitalinėje stadijoje. Toliau pateikiami jo pasirinkimo kriterijai (su pakeitimais):

Invazinė strategija yra pageidautina, jei:

Yra visą parą dirbanti angiografijos laboratorija ir patyręs tyrėjas, atliekantis mažiausiai 75 pirmines PCI per metus, o laikas nuo pirmo kontakto su medicinos personalu iki baliono pripūtimo CA neviršija 90 minučių; pacientui yra sunkių miokardo infarkto komplikacijų: kardiogeninė

300 mg 75 mg

Invazinė vainikinių arterijų rekanalizacija

Pirminis PCI gelbėjimo PCI palengvintas PCI

1 1 Fibrinolitinis Fibrinolitinis

Jokių neinvazinių miokardo reperfuzijos požymių

Transportas į „patyrusį“ invazinį centrą

Paveikslėlis. Reperfuzijos terapijos galimybės (pritaikyta S. N. Tereščenko)

šokas, ūmus širdies nepakankamumas, gyvybei pavojingi aritmijos;

Trombolizinei terapijai (TLT) yra kontraindikacijų: didelė kraujavimo ir hemoraginio insulto rizika;

Vėlyvas paciento hospitalizavimas: IMPT simptomų trukmė> 3 valandos;

Kyla abejonių dėl miokardo infarkto diagnozės arba daroma prielaida, kad kraujo tekėjimo per CA sustabdymo mechanizmas skiriasi nuo trombozinio okliuzijos.

Taigi pasirinkimas TLT naudai įvyksta, jei:

Miokardo infarkto trukmė yra ne daugiau kaip 3 valandos;

PKI neįmanoma (nėra jokios angiografijos laboratorijos arba laboratorija yra užimta, yra problemų su kraujagyslių prieiga, nėra galimybės pristatyti paciento į angiografijos laboratoriją ar įgūdžiai naudotis

4 lentelė. Kontraindikacijos TLT

tyrėjas);

PCI negalima atlikti per 90 minučių po pirmo kontakto su medicinos personalu, taip pat kai numatomas vėlavimo laikas tarp pirmojo baliono pripūtimo CA ir TLT pradžios viršija 60 minučių.

Remiantis daugeliu tyrimų, pradėjus reperfuzijos terapiją ankstyvosiose gydymo stadijose, galima žymiai pagerinti klinikinius ligos rezultatus. Šiuo atžvilgiu sėkmingos terapijos kertinis akmuo yra ikihospitalinės TLT galimybė.

TLT atlikimas ikihospitalinėje stadijoje žymiai pagerina paciento prognozę ir klinikinius rezultatus. TLT indikacijos yra:

Laikas nuo anginos priepuolio pradžios neviršija 1–2 valandų;

Absoliučios kontraindikacijos

Ankstesnis hemoraginis insultas arba nežinomos etiologijos CCD

Išeminis insultas per pastaruosius 3 mėnesius

Smegenų navikas, pirminis ir metastazavęs

Įtariama aortos disekcija

Kraujavimo ar hemoraginės diatezės požymiai (išskyrus mėnesines)

Per pastaruosius 3 mėnesius buvo sunkiai uždarytos galvos traumos

Smegenų kraujagyslių struktūros pokyčiai, tokie kaip arterioveninės anomalijos, arterijų aneurizmos

Santykinės kontraindikacijos

Ankstyva, aukšta, blogai kontroliuojama hipertenzija

AH - hospitalizacijos metu - BP sis. > 180 mm Hg, diast. > 110 mm Hg)

Išeminis insultas daugiau nei 3 mėn

Demencija ar intrakranijinė patologija, neįtraukta į „Absoliutus kontraindikacijas“

Trauminis ar ilgalaikis (daugiau nei 10 minučių) širdies ir plaučių gaivinimas ar operacija, perkelta per paskutines 3 savaites

Naujausias (per praėjusias 2-4 savaites) vidinis kraujavimas

Indo, kurio negalima spausti, punkcija

Streptokinazei - streptokinazės vartojimas daugiau nei prieš 5 dienas arba žinoma alergija jai

Nėštumas

Pepsinės opos paūmėjimas

Netiesioginių antikoaguliantų vartojimas (kuo didesnė INR, tuo didesnė kraujavimo rizika)

5 lentelė. Įvairių trombolizinių medžiagų vartojimo schema

Alteplazė į veną 1 mg / kg kūno svorio (bet ne daugiau kaip 100 mg): 15 mg boliusas; paskesnė infuzija 0,75 mg / kg kūno svorio per 30 minučių (bet ne daugiau kaip 50 mg), po to 0,5 mg / kg (bet ne daugiau kaip 35 mg) per 60 minučių (bendra infuzijos trukmė 1,5 val.)

Prurokinazė į veną: 2 000 000 TV boliusas, po to 30–60 minučių infuzuojama 4 000 000 TV

Streptokinazės infuzija į veną 1 500 000 TV per 30-60 minučių)

Tenekteplazė į veną: 30 mg svorio<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 kg

6 lentelė. „Idealaus“ vaisto, skirto trombolitinei terapijai, charakteristikos (su autorių papildymais ir pataisymais)

EKG padidėja BT segmentas> 0,1 tM bent 2 iš eilės krūtinės laiduose arba 2 laiduose iš galūnių, arba atsiranda LBPH blokada;

Trombolitikų įvedimas tuo pačiu metu yra pateisinamas tikrosios užpakalinės MI EKG požymiais (didelės R bangos dešiniajame priešakyje ir BT segmento depresija V1-V4 laiduose su aukštyn T banga).

Kontraindikacijos TLT pateiktos 4 lentelėje.

Gana aktualus yra klausimas apie galimą TLT algoritmo modifikavimą ikihospitalinėje stadijoje. Ši tema yra gana karštos diskusijos objektas. Visuotinai priimtas požiūris yra tas, kad ikiligoninės stadijos TLT turėtų apsiriboti pirmosiomis 6 valandomis po klinikinių simptomų atsiradimo, o esamos santykinės kontraindikacijos turėtų būti laikomos absoliučiomis.

TLT atlikimą ikihospitalinėje stadijoje palengvina specialių klausimynų sukūrimas, kuriuos užpildžius, specialistas kiekvienu konkrečiu atveju gali tiksliau išspręsti TLT galimybės / neįmanomumo klausimą. Sukurti klausimynai yra pagrįsti indikacijomis ir kontraindikacijomis TLT, tuo tarpu bet kokia abejonė ar neigiamas atsakymas pasisako už priešstacionarinės TLT atsisakymą.

7 lentelė. Lyginamasis efektyvumas ir

tenekteplazės ir alteplazės saugumas (remiantis ASSENT-2 tyrimo rezultatais su autorių papildymais ir pataisymais)

Alteplaza, n = 8488 Tenekteplaza, p n = 8461

Mirtis 30 dienų 6,18% 6,165 NA

Hospitalinis VChK 0,94% D N% t, 9 0,

Hospitali masinis kraujavimas 5,94% 4,66% 0,0002

Kraujo perpylimas 5,49% 4,25% 0,0002

medicininės priežiūros mitybos etapas, sukurtas Federalinėje valstybinėje institucijoje RKNPK Rosmedtechnologies, pateiktas 1 priede.

Šiuo metu Rusijos Federacija keturi vaistai užregistruoti TLT AKS su padidėjusiu BT segmentu. 5 lentelėje pateikiama informacija apie įvairių trombolitikų dozes ir vartojimo būdus.

Reikalavimai „idealiam“ tromboliziniam vaistui pateikti 6 lentelėje.

Mūsų nuomone, TLT ikimokykliniame etape svarbiausi yra vaisto veiksmingumas, saugumas ir naudojimo paprastumas. Šiuo požiūriu perspektyviausias yra tenekteplazės, genetiškai modifikuotos žmogaus audinių plazminogeno aktyvatoriaus formos, naudojimas ikihospitalinėje stadijoje.

Tenekteplazė yra tokia pat veiksminga kaip audinių plazminogeno aktyvatorė (alteplazė) ir pralenkia ją savo saugumu (7 lentelė).

Tuo pačiu metu didžiausios rizikos grupėje (moterys, pagyvenę žmonės, kūno svoris mažesnis nei 60 kg), tenekteplazės įvedimo fone pastebėtas 57% insulto rizikos sumažėjimas.

Itin paprastas dozės pasirinkimas atsižvelgiant į kūno svorį, TLT su tenekteplaze paprastumas - į veną vartojant 6–10 ml vaisto iš karto - yra papildomas klinikinis pranašumas, kai trūksta laiko, dirba rankos ir didėja gydymas.

Greitas veikimo pradžia

Didelis efektyvumas per 60–90 minučių, pagerėjus kraujotakai (3 laipsnis pagal T1M1 skalę)

Žemas dažnis šalutiniai poveikiai(ypač kraujavimas ir insultas)

Mažas reokliuzijos lygis

Vartojimo paprastumas (boliusas prieš nuolatinę infuziją)

Paprastas dozavimo režimas

Gera ilgalaikė prognozė

Taupyti išteklius (finansinius, darbo, biudžeto)

8 lentelė. Indikacijos ir kontraindikacijos skiriant intraveninius beta adrenoblokatorius pacientams, sergantiems AKS, prieš ligoninę.

Indikacijos Kontraindikacijos

Tachikardija - širdies nepakankamumas

Pasikartojanti išemija - AV laidumo sutrikimai

Tachiaritmijos - sunki bronchų obstrukcinė plaučių liga

Arterinė hipertenzija - padidėjusi rizika susirgti kardiogeniniu šoku

stresas, susijęs su ikihospitaline priežiūra.

Būtina sąlyga prieš TLT yra gebėjimas stebėti paciento būklę ir gebėjimas laiku nustatyti ir ištaisyti galimas komplikacijas.

Antitrombozinė terapija

Heparinai

Jie yra standartinė grandis gydant antikoaguliantais pacientus, sergančius AKS. Nefrakcionuoto heparino įvedimą rekomenduojama pradėti nuo intraveninio boliuso (ne daugiau kaip 5000 TV AKS, nepadidėjus BT segmento, ir 4000 TV AKS, padidėjus BT segmentui), toliau pereinant prie intraveninės infuzijos 1000 TV / val. greitis ir aktyvuotos dalinės tromboplastikos kontrolė.steno laikas kas 3-4 valandas.

Naudojant mažos molekulinės masės heparinus, išvengiama laboratorinės kontrolės ir palengvinamas heparino terapijos režimas. Tarp grupės atstovų labiausiai tiriamas enoksaparinas. Įrodyta, kad kartu vartojamas enoksaparinas ir trombolitinis gydymas yra susijęs su papildoma klinikine nauda pacientui. Be to, jei tikimasi, kad antikoaguliantai bus atliekami ilgiau nei 48 valandas, nefrakcionuoto heparino vartojimas siejamas su didele trombocitopenijos susidarymo rizika.

Enoksaparinas, skirtas neinvazinei AKS gydymo strategijai, vartojamas pagal šią schemą: į veną išgerta 30 mg dozė, po to po oda skiriama po 1 mg / kg 2 kartus per parą;

ki iki 8-osios ligos dienos. Pirmosios 2 dozės švirkšti po oda neturėtų viršyti 100 mg. Vyresniems nei 75 metų asmenims pradinė dozė į veną neskiriama, o palaikomoji dozė sumažinama iki 0,75 mg / kg (pirmosios 2 dozės neturi viršyti 75 mg). Kai kreatinino klirensas yra mažesnis nei 30 ml / min., Vaistas švirkščiamas po oda 1 mg / kg doze vieną kartą per parą.

Taikant invazinį požiūrį į AKS gydymą įvedant enoksapariną, būtina atsiminti šiuos dalykus: jei po poodinės 1 mg / kg injekcijos nepraėjo daugiau kaip 8 valandos, papildomai vartoti nereikia. Jei šis laikotarpis yra 8–12 valandų, prieš pat procedūrą enoksaparinas turi būti vartojamas į veną 0,3 mg / kg doze.

Fondaparinuksas

Škotijos nacionalinėse AKS gydymo gairėse nurodoma, kad nustačius elektrokardiologinius AKS požymius reikia nedelsiant skirti fondaparinuksą: pacientams, sergantiems AKS, kurių BT segmento pakilimas yra aukštas, ir kurie nebus gydomi reperfuzijos terapija, fondaparinuksą reikia vartoti nedelsiant.

Tačiau šiose rekomendacijose tiesiogiai nekalbama apie būtinumą vartoti prieš ligoninę, o tik perfrazuojant instrukcijų žodžius, kuriuose nurodoma: rekomenduojama dozė yra 2,5 mg vieną kartą per parą. Pirmoji dozė švirkščiama į veną, visos paskesnės dozės - po oda. Gydymą reikia pradėti kuo anksčiau po diagnozės nustatymo ir tęsti 8 dienas arba tol, kol pacientas bus išleistas.

9 lentelė. Beta adrenoreceptorių blokatorių dozės, vartojamos pacientams, sergantiems AKS, prieš ligoninę

Narkotikų dozė

Metoprololio sukcinatas IV, 5 mg 2–3 kartus su mažiausiai 2 minučių pertrauka; pirmą kartą nurijus 15 minučių po injekcijos į veną

0,1 mg / kg IV propopranololio, vartojant po 2–3 dozes, bent 2–3 minučių intervalais; pirmą kartą nurijus praėjus 4 valandoms po injekcijos į veną

Esmolol IV infuzija pradine 0,05-0,1 mg / kg / min doze, po to palaipsniui didinant dozę 0,05-0,1 mg / kg / min.

mg / kg / min kas 10-15 minučių, kol bus pasiektas 0,3 mg / kg / min poveikis arba dozė; norint greičiau pasireikšti, galima iš pradžių skirti 0,5 mg / kg kūno svorio per 2-5 minutes. Esmololio vartojimas paprastai nutraukiamas po antrosios geriamųjų β adrenoblokatorių dozės, jei juos vartojant kartu palaikomas tinkamas širdies ritmas ir kraujospūdis.

Taikymas. Sprendimų kontrolinis sąrašas

neatidėliotinos medicinos tarnybos medicinos ir paramedikų grupės atliktas TLT pacientui, turinčiam ūminį koronarinį sindromą (AKS)

Patikrinkite ir pažymėkite kiekvieną lentelėje rodomą rodiklį. Jei visi stulpelio „Taip“ langeliai pažymėti, o stulpelyje „Ne“ - nė vienas, tada pacientui rodoma trombolizinė terapija.

Jei stulpelyje „Taip“ yra nors vienas nepažymėtas laukelis, TLT terapija neturėtų būti vykdoma ir kontrolinį sąrašą galima sustabdyti

"Gerai ne"

Pacientas yra orientuotas, gali bendrauti AKS ir (arba) jo ekvivalentams būdingu skausmo sindromu, trunkančiu mažiausiai 15-20 minučių, bet ne ilgiau kaip 12 valandų Po to, kai išnyksta skausmo sindromas, būdingas AKS ir (arba) jo ekvivalentams, ne daugiau praėjo daugiau nei 3 valandos. EKG registravimas 12 laidų. EMS gydytojas / paramedikas turi patirties vertinant pokyčius BT segmente ir blokuojant jo ryšulio ryšį su EKG (testuoti tik tuo atveju, jei nuotolinio EKG vertinimo nėra specialistas)

BT segmentas padidėja 1 mm ar daugiau dviem ar daugiau gretimų EKG laidų arba buvo užregistruota kairio ryšulio šakos blokada, kurios pacientas anksčiau neturėjo. EMS gydytojas / paramedikas turi patirties atliekant TLT. Paciento gabenimas į ligoninę užtruks daugiau nei 30 minučių. Stacionaro kardioreanimatologo medicininės rekomendacijos realiu laiku

Transportuojant pacientą yra galimybė nuolat stebėti EKG (bent jau viename švinelyje), leisti į veną infuziją (kateteris įrengtas kubitalio venoje) ir skubiai naudoti vyrams ir vyresniems kaip 35 metų defibriliatoriaus amžius daugiau nei 40 metų moterims Sistolinis kraujospūdis neviršija 180 mm Hg

Diastolinis kraujospūdis neviršija 110 mm Hg.

Dešinėje ir kairėje rankose išmatuoto sistolinio kraujospūdžio lygio skirtumas neviršija 15 mm Hg. Art.

Insulto ar kitos organinės (struktūrinės) smegenų patologijos nėra buvę. Klinikinių kraujavimo požymių nėra jokios lokalizacijos (įskaitant virškinamąjį ir urogenitalinį) ar hemoraginio sindromo apraiškas.) Kardiopulmoninis gaivinimas arba vidinis kraujavimas per pastaruosius 2 savaitės; pacientas ir jo artimieji tai patvirtina

Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie pervestą per pastaruosius 3 mėnesius. operacija (įskaitant akių naudojimą lazeriu) arba sunkus sužalojimas su hematomomis ir (arba) kraujavimu, pacientas patvirtina patvirtinkite tai Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie paciento gelta, hepatitą, inkstų nepakankamumą, o apklausos ir paciento tyrimo duomenys tai patvirtina.

: TLT pacientas ____________________________________________________ (vardas ir pavardė)

PARODYTA KONTRINDIKUOTA (reikalingas apskritimas, nereikalingas perbraukimas)

Lapą užpildė: Gydytojas / felčeris (užrašykite reikiamą ratą) __________________________ (visas vardas)

Data _________________ Laikas _____________ Parašas ___

Kontrolinis sąrašas kartu su pacientu perkeliamas į ligoninę ir įtraukiamas į ligos istoriją

Antitrombozinio gydymo pradžios laikas pacientams, sergantiems AKS

Reikėtų pabrėžti, kad kuo anksčiau pradedamas AKS sergančio paciento antitrombozinis gydymas, tuo didesnė sėkmingo klinikinio rezultato tikimybė. Štai kodėl antitrombocitiniai vaistai (aspirinas, klopidogrelis) ir antikoaguliantai turėtų būti pradėti vartoti jau prieš ligoninę.

Kiti vaistai

Beta adrenoblokatoriai

Norint sumažinti miokardo deguonies poreikį AKS, būtina skirti beta adrenerginius blokatorius. Ikihospitalinėje stadijoje patartina naudoti į veną vartojamas beta adrenoblokatorių formas tiek dėl klinikinio efekto atsiradimo greičio, tiek dėl galimybės greitai sumažinti poveikį galimo šalutinio poveikio atveju (8, 9 lentelės). ).

AKF inhibitoriai

Per pirmąsias 24 valandas po AKS išsivystymo patartina vartoti vaistus iš renino-angiotenzino sistemos aktyvumo blokatorių grupės - AKF inhibitorių ar angiotenzino receptorių antagonistų. Tačiau tokią terapiją pradėti rekomenduojama pacientui paguldžius į ligoninę.

Išvada

Prieš ligoninę teikiama medicinos pagalba pacientams, sergantiems AKS ir 5T segmento pakilimu, yra sėkmingo gydymo ir palankios paciento prognozės pagrindas. Medicininių diagnostikos algoritmų specialistų rengimas sumažins širdies ir kraujagyslių ligų sergamumą ir mirtingumą Rusijos Federacijoje.

Literatūra

1. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, diagnostika ir gydymas. V. Oganov R.G., Mamedov M.N., redaktoriai. Nacionalinis klinikinės gairės... M.: „MEDI Expo“; 2009 m.

2. Van de Werf F, Bax J., Betriu A. ir kt. Ūminio miokardo infarkto gydymas pacientams, kuriems yra nuolatinis ST segmento pakilimas: Europos kardiologų draugijos ST segmento pakilimo ūmaus miokardo infarkto valdymo darbo grupė. „Eur Heart J 2008“; 29 (23): 2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T, Dziewierz A. ir kt. PCI po litinės terapijos: kada ir kaip? „Eur Heart J Suppl 2008“; 10 (J): J15-J20.

4. Škotijos tarpkolegijų gairių tinklas. Ūminiai koronariniai sindromai. Nacionalinė klinikinė gairė. Galima rasti adresu http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Chazovas E.I., Boytsovas S.A., Ipatovas P.V. Didelio masto užduotis. AKS gydymo technologijos, kaip svarbiausio širdies ir kraujagyslių mirtingumo mažinimo mechanizmo, tobulinimas Rusijos Federacijoje. Šiuolaikinės medicinos technologijos, 2008; (1): 35-8.

Ūminis koronarinis sindromas (paprastumo požiūriu sutrumpintas kaip ACS) yra veikianti diagnozė, kurią naudoja skubios pagalbos ir skubios pagalbos gydytojai. Tiesą sakant, joje yra dvi ligos - nestabili krūtinės angina ir tikras miokardo infarktas.

Ūminio koronarinio sindromo priežastys

Pagrindinė AKS priežastis buvo ir išlieka aterosklerozė. Apnašos ant vainikinių arterijų sienelių susiaurina efektyvų kraujagyslių spindį. Dalinis plokštelės kapsulės sunaikinimas išprovokuoja parietinio trombo susidarymą, o tai dar labiau trukdo kraujo tekėjimui į širdies raumenį. Koronarinės arterijos talpos sumažėjimas daugiau nei 75% sukelia miokardo išemijos simptomų atsiradimą. Pagal šį mechanizmą dažniau išsivysto nestabili krūtinės angina - palankesnė AKS forma.

Antrasis mechanizmas yra visiškas apnašų atsiskyrimas ir vainikinių arterijų užsikimšimas juo. Tokiu atveju kraujotaka visiškai sustoja, o širdies raumens raumenų išemijos ir vėliau nekrozės reiškiniai sparčiai didėja. Išsivysto miokardo infarktas.

Trečiasis mechanizmas yra galingo vainikinių arterijų spazmo atsiradimas veikiant katecholaminams, išsiskiriantiems reaguojant į stresą. Procesas, atsirandantis dėl kai kurių priėmimo Vaistai turintis kraujagysles sutraukiantį poveikį.

Ligos simptomai

Pagrindinis AKS klinikinis simptomas yra krūtinės skausmas, kurio intensyvumas ir pojūtis skiriasi. Tai gali būti gniuždymas, presavimas, deginimas - tai būdingiausios formos. skausmas... Stresas sukelia išemijos priepuolį, fiziniai pratimai, emocinis stresas, vartojant tam tikrus vaistus ir narkotikus (amfetaminus, kokainą).

Dažnai jis nėra lokalizuotas tik už krūtinkaulio, bet suteikia įvairiems kūno regionams - kaklui, kairiarankis, pečių ašis, nugara, apatinis žandikaulis... Galimos situacijos, kai skausmas jaučiamas tik viršutinėje pilvo dalyje, imituojant klinikinį vaizdą, pavyzdžiui, ūminio pankreatito. Šiuo atveju instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai prisideda prie diagnozės nustatymo. Nepaisant to, vis dar sunkiausia diagnozuoti pilvo formos miokardo išemiją.

Antras dažniausias simptomas yra dusulys. Jo atsiradimas yra susijęs su širdies funkcijų sumažėjimu pumpuojant kraują. Šio klinikinio požymio atsiradimas rodo didelę gyvybei pavojingo ūminio širdies nepakankamumo su plaučių edema tikimybę.

Trečias simptomas yra įvairių aritmijų atsiradimas. Kartais pažeidimai širdies ritmas yra vienintelis artėjančio miokardo infarkto požymis, kuris gali vykti neskausminga forma. Šiuo atveju taip pat yra didelė rizika susirgti mirtinomis komplikacijomis širdies sustojimo ar kardiogeninio šoko forma, o vėliau - pacientui mirus.

Kaip aptinkama ACS?

Ikihospitalinės stadijos gydytojų ūminio koronarinio sindromo diagnostikos priemonės yra labai ribotos. Todėl jiems nereikia nustatyti tikslios diagnozės. Svarbiausia yra teisingai interpretuoti turimus duomenis tyrimo metu ir nuvežti pacientą į artimiausią medicinos centrą galutiniam ligos nustatymui, stebėjimui ir gydymui.

Neatidėliotinas gydytojas ar bendrosios praktikos gydytojas įtaria ACS, remdamasis:

• istorijos duomenys (kas galėjo sukelti priepuolį, ar tai buvo pirmasis, kai atsirado skausmas ir kaip jis vystėsi, ar jį lydėjo dusulys, aritmija ir kiti AKS požymiai, kokius vaistus pacientas vartojo prieš priepuolį);
• duomenys, klausantys širdies garsų, kraujo spaudimo skaičių;
• elektrokardiografinių tyrimų duomenys.

Tačiau pagrindinis diagnostinis kriterijus yra krūtinės skausmo trukmė. Jei skausmo sindromas trunka ilgiau nei 20 minučių, pacientui nustatoma išankstinė AKS diagnozė. Atsižvelgiant į EKG požymius, jį galima papildyti informacija apie ST segmento pakilimo buvimą ar nebuvimą.

Skubi pagalba sergant ūminiu koronariniu sindromu

Paciento galimybės išgyventi yra didesnės, tuo greičiau jam skiriama skubi pagalba su ūminiu koronariniu sindromu. Net jei vėliau AKS išsivystys į miokardo infarktą, laiku atlikus medicininę intervenciją bus apribota nekrozės sritis ir sumažintos ligos pasekmės.

PSO siūlo tokį skubios pagalbos algoritmą:

• pacientas paguldomas ant nugaros, drabužiai atsegami ant krūtinės;
• svarbiausias gydymo elementas yra deguonies terapija, kuri prisideda prie miokardo ląstelių prisotinimo deguonimi audinių hipoksijos sąlygomis;
• nitroglicerino paskyrimas po liežuviu 5 minučių intervalais, trys dozės, atsižvelgiant į kontraindikacijas;
• vieną kartą duoti aspirino 160-325 mg doze;
• antikoaguliantai švirkščiami po oda - heparinas, fondaparinuksas, freksiparinas ir kt.
• privaloma analgezija su morfinu, vartojant 10 mg dozę, vieną kartą pakartojus tą patį vaisto kiekį po 5-15 minučių, jei reikia;
• skiriamas geriamasis vienas iš beta adrenoblokatorių grupės vaistų, atsižvelgiant į kontraindikacijas (žemas kraujospūdis, bradiaritmija).

Be šių priemonių, imamasi veiksmų pašalinti tokias komplikacijas kaip aritmija, artėjanti ar esanti plaučių edema, kardiogeninis šokas ir kt.

Stabilizavus paciento būklę, jis skubiai hospitalizuojamas į ligoninę, kur yra trombolizės (kraujo krešulio sunaikinimo) sąlygos, o jei tokios nėra gydymo įstaiga- bet kurioje ligoninėje, kurioje yra intensyviosios terapijos skyrius arba intensyviosios terapijos skyrius.

Reikėtų prisiminti, kad paciento gyvenimas priklauso nuo savalaikės skubios pagalbos teikimo ikihospitalinėje stadijoje. Pasaulinė praktika rodo, kad dauguma mirčių nuo miokardo infarkto įvyksta prieš atvykstant specializuotoms medicinos komandoms. Dėl šios priežasties bet kuris koronarinės arterijos liga sergantis pacientas turėtų būti mokomas atpažinti pirmuosius ūminio koronarinio sindromo požymius ir savipagalbos taktiką priepuolio pradžioje.

Ūminis koronarinis sindromas Krūtinės skausmas Ūminis koronarinis sindromas ST pakilimo nėra Troponinas Nestabili krūtinės angina ST pakilimas MV SK MI su ST pakilimu Viena ligos priežastis, bet kitos klinikinės apraiškos ir kitos gydymo strategijos Troponino teigiamas MI be ST pakilimo

Intrakoroninės trombozės pokyčiai plokštelės distalinės embolizacijos vietiniame spazme geometrijoje Ūminio koronarinio sindromo patogenezė Miokardo išemijos atsiradimas / pablogėjimas Koronarinės arterijos ligos paūmėjimo simptomai (ūminis koronarinis sindromas) Vainikinės arterijos spazmas stenozės vietoje be matomos stenozės deguonies patekimas į miokardą, esant reikšmingai stenozei

Pagrindinės užduotys, kylančios atliekant pirmąjį tyrimą Skubios medicinos pagalbos teikimas Įvertinant numanomą krūtinės skausmo (išeminio ar ne išeminio) išsivystymo priežastį Tiesioginės gyvybei pavojingų būklių rizikos įvertinimas Nustatant hospitalizacijos indikaciją ir vietą.

DAUGIACENTRĖS KRŪTŲ Skausmo tyrimai Veriantis skausmas krūtinėje Skausmas su pleuros pažeidimu Palpacijos skausmas. ATRASTINĖ MIOKARDINĖ ISCHEMIJA Aptikta…. Lee T., Cook E. ir kt. 1985 m

GYDYTOJO TAKTIKA PRIEŠ LIGONINĖJE ETAPOJE Pradinis pacientų, kuriems skauda krūtinę, vertinimas. Diferencinė diagnozė. Hospitalizavimo ir gabenimo indikacijos. Pacientų, sergančių AKS, be ST segmento pakilimo, mirties rizika ir AMI išsivystymas prieš ligoninę.

Ūminė nepageidaujamų AKS be ST pasekmių rizika (vertinama stebint) Aukštas Žemas pasikartojančios krūtinės anginos dinaminis ST segmento poslinkis (dažniau, tuo blogesnė prognozė) ankstyvieji poinfarktiniai krūtinės anginos širdies troponinai (kuo didesnis, tuo blogesnė prognozė) cukrinis diabetas hemodinaminis nestabilumas sunkios aritmijos stebėjimo išemijos metu neatnaujina jokių ST segmento depresijų, nėra miokardo nekrozės žymenų, normalus širdies troponino lygis, matuojamas du kartus su mažiausiai 6 valandų intervalu. 23:

GYDYTOJO TAKTIKA PRIEŠ LIGONINĖJE ETAPOJE Pradinis pacientų, kuriems skauda krūtinę, vertinimas. Diferencinė diagnozė. Hospitalizavimo ir gabenimo indikacijos. Išankstinis ligonių, sergančių AKS, mirties ir MI rizikos įvertinimas. CSC gydymas ikihospitalinėje stadijoje.

90 Jei neveiksminga, po 5 minučių morfinas (ypač sujaudinant, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas „pavadinimas =“ (! LANG: teikiant skubi pagalba Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūmiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 min. -8 mg + 2 mg kas" class="link_thumb"> 18 !} Skubios pagalbos teikimas Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg, kol nuskausminamas IV nitroglicerinas, kurio kraujospūdis> 90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, aukštas kraujospūdis. Nitroglicerino 0,4 mg per parą arba purškiama SBP> 90. Neefektyvus "03" 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5–10 minučių. Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač sujaudinant, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg, kol nuskausminamas B \ į nitrogliceriną su krauju slėgis> 90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, padidėjęs kraujospūdis Nitroglicerinas 0,4 mg / per parą arba purškiamas sistoliniu kraujospūdžiu> 90 Su neveiksmingumu "03" "> 90 Su neveiksmingumu, po 5 minučių Morfinas ( ypač sujaudinant, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas „pavadinimas =“ (! LANG: Skubi pagalba Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0, 4 mg p / i arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 2 savaites"> title="Skubios pagalbos teikimas Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 min. 4-8 mg + 2 mg kas"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Aspirino ir heparino įtaka AKS mirčių ir miokardo infarkto sumai be ST Metologinė atliktų tyrimų analizė p = 0,0005 Aspirinas 5 dienos-2 metai Heparinas 1 savaitė Negydoma% n = 2488 n = 2629

Veiksniai, turintys įtakos antitrombozinio gydymo pasirinkimui AKS be nuolatinės ST. Miokardo išemijos pobūdis ir laikas po paskutinio epizodo Netinkamo rezultato rizika (MI, mirtis) artimiausiu metu Metodas pacientų gydymui invazinis konservatyvus Klinikinis sprendimas dėl nuolatinio intrakoronarinio audinio buvimo trombozė Kraujavimo rizika Inkstų funkcija

Pradinė dozė Ilgalaikis vartojimas Europos kardiologijos draugija, ACS be ST (2002) su klopidogreliu I (A) I (A) Amerikos kardiologijos ir širdies kolegija, ACS be ST (2002) I (A) I (A) Rusijos rekomendacijos, ACS be ST (2004), paskui (150) - Europos kardiologų draugija, antiagregantai (2004) I (A) I (A) Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžas (2004) I (A) I (A) Eur Širdis J 2002; 23: Tiražas 2002; 106: Krūtinė 2004; 126: 513S-548S. Eur Širdis J 2004; 25: Kardiologija 2004, priedas. Aspirinas AKS be ST. Šiuolaikinės rekomendacijos

Heparinas AKS be nuolatinės ST EKG h nuo skausmo IV UFH SC infuzijos LMWH injekcijos Didelė trombozinių komplikacijų ST troponino rizika ... Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos požymių, nėra ST normalaus troponino (du kartus su intervalu> 6 valandos) ) Stebėjimas 6–12 valandų Įvadas nuo 2 iki 8 dienų (pagal gydytojo sprendimą) Heparino atšaukimas 6 valandos "> 6 valandos) Stebėjimas 6-12 valandų Įvadas nuo 2 iki 8 dienų (gydytojo sprendimu) Heparino atšaukimas"> 6 valandos "title =" (! LANG: Heparinas AKS be nuolatinio ST ant EKG 48-72 valandos nuo skausmo IV infuzijos UFH SC LMWH injekcijos Didelė trombozinių komplikacijų ST troponino rizika ... Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos įrodymų, nėra ST normalaus troponino (du kartus su intervalu> 6 val.)"> title="Heparinas AKS be nuolatinės ST EKG 48-72 h skausmo IV UFH SC infuzijos LMWH infuzija Didelė trombozinių komplikacijų ST troponino rizika ... Nėra didelės trombozinių komplikacijų rizikos požymių Nėra ST normalaus troponino (du kartus su intervalu > 6 val"> !}

Tiražas 2003; 107: 966–72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0, mėnesiai 9,3% 11,4% C-s mirtis, MI, insultas, sunki išemija Aspirino laikrodis po atsitiktinės atrankos Aspirinas + klopidogrelio rizika 34% p = 0,003 Heparino įvykio rizika 92%, kurio LMWH 54% klopidogrelio pridėjimas ACS be ST CURE tyrimo (n = 12 562)

Klopidogrelis kartu su aspirinu, skirtu ne ST AKS. Dabartinės gairės Trukmės klasė Europos kardiologijos draugija (2002 m.) Mažiausiai 9 mėnesiai, galbūt 12 mėnesių, I (B) I (B) Amerikos kardiologijos ir širdies asociacija (2002), mažiausiai nuo 1 iki 9 mėnesių. mėnuo I (A) I (B) I (A) I (B) Rusijos gairės (2004) apie 1 metus - Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžas (2004) 9–12 mėnesių I (A) I (A) Europos kardiologų draugija, PCI (2005) 9-12 mėn. I (B) I (B) Klopidogrelis (įsotinamoji dozė 300 mg, paskui 75 mg / per parą) kuo anksčiau Eur Širdis J 2002; 23: Tiražas 2002; 106: Krūtinė 2004; 126: 513S-548S. Kardiologija 2004, priedas. „Eur Heart J 2005“; 26:

MI klinikiniai variantai anginosus status asthmaticus status gastralgicus aritminė smegenų besimptomė, 6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 žmonės 105 žmonės A.L. Syrkin.

Klinikinis AKS vaizdas; - patologinių Q bangų atsiradimas ant EKG; - EKG pokyčiai, rodantys miokardo išemijos atsiradimą: ST segmento pakilimo ar depresijos pasireiškimas, LPH blokada; Būtini ir pakankami AMI diagnozės požymiai AMI diagnozei pakanka vieno iš šių kriterijų:

50% mirčių nuo STEMI įvyksta per pirmąsias 1,5–2 valandas nuo anginos priepuolio pradžios, ir dauguma šių pacientų miršta prieš atvykstant greitosios medicinos pagalbos komandai. Todėl reikėtų stengtis, kad pirmoji pagalba būtų suteikta pacientui kuo anksčiau, ir kad šios pagalbos apimtis būtų optimali.

Dviejų pakopų sistema, kai, įtarus MI, linijinės greitosios medicinos pagalbos komanda pasikviečia „specializuotą“, kuri iš tikrųjų pradeda gydymą ir gabena pacientą į ligoninę, lemia nepagrįstą laiko praradimą. Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda ( įskaitant paramediką) turi būti pasirengęs aktyviam gydymui STEMI pacientas EMS darbo organizavimas AMI STEMI paciento gydymas yra vienas procesas, kuris prasideda ikihospitalinėje stadijoje ir tęsiasi ligoninėje. Tam greitosios medicinos pagalbos komandos ir ligoninės, kuriose priimami AKS sergantys pacientai, turi dirbti pagal vieną algoritmą, pagrįstą bendrais diagnozės, gydymo principais ir bendru taktikos klausimų supratimu.

Bet kuri greitosios pagalbos komanda, diagnozavusi AKS, nustačiusi tinkamo gydymo indikacijas ir kontraindikacijas, turėtų nutraukti skausmo priepuolį, pradėti antitrombozinį gydymą, įskaitant trombolizinių vaistų vartojimą (jei invazinis vainikinių arterijų atkūrimas nėra planuojamas) ir komplikacijų - širdies aritmijų ar ūminio širdies nepakankamumo - vystymasis, reikalinga terapija, įskaitant širdies ir plaučių gaivinimo priemones, kiekvienos vietovės greitosios pagalbos komandos turėtų turėti aiškias instrukcijas, į kurias ligonines būtina gabenti pacientus, sergančius STEMI, arba įtariamus šių ligoninių STEMI gydytojus, jei reikia, teikite skubios medicinos paslaugas, teikiant atitinkamas konsultacijas.

1. Nešiojama EKG su autonominiu maitinimo šaltiniu; 2. nešiojamasis prietaisas EIT su autonominiu maitinimo šaltiniu ir širdies ritmo valdymu; 3. Rinkinys širdies ir plaučių gaivinimui, įskaitant rankinio vėdinimo įtaisą; 4. Infuzijos terapijos įranga, įskaitant infuzomatus ir perfuzorius; 5. IV kateterio įrengimo rinkinys; 6. Kardioskopas; 7. Širdies ritmo reguliatorius; 8. Nuotolinio EKG perdavimo sistema; 9. mobiliojo ryšio sistema; 10. Siurbimas; 11. Vaistai, reikalingi pagrindinei AMI terapijai Linijinė EMS komanda turi būti aprūpinta reikiama įranga

Kiekviena greitosios medicinos pagalbos komanda (įskaitant paramediką) turėtų būti pasirengusi aktyviai gydyti pacientą STEMI Nesudėtingos STEMI gydymas ikihospitaliniame etape. Pagrindinė terapija. 1. Pašalinkite skausmo sindromą. 2. Kramtykite tabletę, kurioje yra 250 mg ASS. 3. Paimkite 300 mg klopidogrelio per burną. 4. Pradėkite IV NG infuziją, pirmiausia su nuolatine krūtinės angina, AH, AHF. 5. Pradėkite gydymą b blokatoriais. Geriausia pradinis į veną vartojimas, ypač sergant išemija, kuri išlieka į veną įvedus narkotinių analgetikų arba pasikartoja, hipertenzija, tachikardija ar tachiaritmija be ŠN. Tikimasi, kad bus baigta pirminė TBA. Pradinė klopidogrelio dozė mg.

90 Jei neveiksminga, po 5 minučių morfinas (ypač sujaudinant, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas „pavadinimas =“ (! LANG: teikiant skubi pagalba Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūmiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 min. -8 mg + 2 mg kas" class="link_thumb"> 38 !} Skubios pagalbos teikimas Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg, kol nuskausminamas IV nitroglicerinas, kurio kraujospūdis> 90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, aukštas kraujospūdis. Nitroglicerino 0,4 mg per parą arba purškiama SBP> 90. Neefektyvus "03" 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5–10 minučių. Jei neveiksmingas, po 5 min. Morfinas (ypač sujaudinant, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 5 minutes arba 3–5 mg, kol nuskausminamas B \ į nitrogliceriną su krauju slėgis> 90 mm Hg, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, padidėjęs kraujospūdis Nitroglicerinas 0,4 mg / per parą arba purškiamas sistoliniu kraujospūdžiu> 90 Su neveiksmingumu "03" "> 90 Su neveiksmingumu, po 5 minučių Morfinas ( ypač sujaudinant, ūminis širdies nepakankamumas) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas „pavadinimas =“ (! LANG: Skubi pagalba Skausmo malšinimas Nitroglicerinas 0, 4 mg p / i arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksmingas, po 5 minučių morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 minučių arba 4–8 mg + 2 mg kas 2 savaites"> title="Skubios pagalbos teikimas Anestezija Nitroglicerinas 0,4 mg per parą arba purškiamas sistolinis kraujospūdis> 90 Jei neveiksminga, po 5 minučių Morfinas (ypač sujaudinant, esant ūminiam širdies nepakankamumui) IV 2–4 mg + 2–8 mg kas 5–15 min. 4-8 mg + 2 mg kas"> !}

Galimos komplikacijos vartojant morfiną Sunki hipotenzija. Horizontali padėtis kartu su kojų pakėlimu (jei nėra plaučių edemos). Jei neveiksmingas, IV - 0,9% NaCl tirpalas ar kiti plazmos plėstuvai. Retais atvejais spaudžiamieji vaistai. Sunki bradikardija kartu su hipotenzija; pašalinamas atropinu (į veną 0,5-1,0 mg). Pykinimas Vėmimas; eliminuojamas fenotiazino dariniais, ypač metoklopramidu (į veną 5-10 mg). Sunkus kvėpavimo slopinimas; pašalinamas naloksonu (į veną 0,1–0,2 mg, prireikus dar kartą po 15 minučių), tačiau nuskausminamas vaisto poveikis taip pat silpnėja.

Nitratai esant ūminiam miokardo infarktui Nitratų vartojimo indikacijos miokardo išemija ūminis plaučių užgulimas poreikis kontroliuoti kraujospūdį p / i (purškalas) 0,4 mg iki 3 kartus kas 5 minutes į veną infuzijos metu (5-200 μg / min., Vidutinis AKS iki 10% normotonikoje, iki 30% su hipertenzija) viduje, išlaikant išemiją SBP 30 mm Hg žemiau pradinio širdies ritmo 100 įtarimas dėl dešiniojo skilvelio infarkto

Lancet 1995; 345: Nitratai ankstyvoje MI metaanalizėje (n = 81,908) 9 maži, per burną 11 maži, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Visi tyrimai Nitratų rizikos kontrolė 5,5% p = 0,03

Priešgiminės trigubas antitrombocitinis gydymas On-TIME 2 tyrimo duomenys Prehospital IH IIb / IIIa tirofibanas (25 mcg / kg boliusas, po to infuzija 0,15 mcg / kg / min 18 valandų) arba placebas, be aspirino (500 mg IV), klopidogrelio (600). mg PO) ir IV boliusas (5000 TV) UFH p = 0,043 p = 0,051 p = 0,581

Koronarinės perfuzijos atstatymas Pagrindinis ūminio miokardo infarkto gydymo pagrindas yra koronarinės kraujotakos atstatymas - koronarinė reperfuzija. Trombo sunaikinimas ir miokardo perfuzijos atkūrimas lemia jo žalos ribotumą ir galiausiai pagerina trumpalaikę ir ilgalaikę prognozę. Todėl reikia nedelsiant įvertinti visus STEMI pacientus, kad būtų paaiškintos vainikinių kraujotakos atstatymo indikacijos ir kontraindikacijos. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, VNOK, diagnostika ir gydymas

TLT efektyvumas sergant MI, priklausomai nuo gydymo pradžios laiko 65 * Sutaupytos gyvybės 1000 gydytų 37 * 29 * 18 * 0-1 valandos 1-2 valandos 2-3 valandos 3-6 valandos Lancet 1996; 348: Mirtis per pirmąsias 35 dienas 26 * h Laikas nuo simptomų atsiradimo iki fibrinolizės įvedimo n = * p

Skausmo atsiradimas Sprendimas kviesti greitąją Atvykimas į ligoninę Atvykimas į greitosios pagalbos skyrių Diagnozė SK PTCA Metalizuojasi ikimokyklinėje stadijoje. Prehospitalinė trombolizė: laiko padidėjimas = miokardo taupymas. Diagnozė

USIC 2000: mirštamumo mažinimas prieš ligoninės trombolizę Danchin ir kt. 2004 tiražas; 110: 1909 - mirtingumas (%) Dogosp. TLTL ligoninės PCI Be reperfuzijos terapijos

Strategijos pasirinkimas WEST tyrimas, n = 304% EHJ, 2006; 27,

VIENOS STEMI REGISTRAS: Reperfuzijos strategijos pokytis VIENA 2003/2004 VIENNA 2002 Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113: 2398 - pacientai (%) PCI be reperfuzinės trombolizės

Kalla ir kt. Tiražas 2006; 113: 2398–2405. VIENOS STEMIŲ REGISTRAS: Laikas nuo ligos pradžios iki gydymo skirtingomis TROMBOLIZĖS PCI strategijomis 0–2 val. 2–6 val. Pacientai (%) 6–12 val.

Metai Erelis ir kt. 2007 m., Pateikta GRACE REGISTRIJA Reperfuzijos terapija Nėra tik reperfuzijos PCI Tik TLT Pacientai (%)

Kompleksinės STEMI gydymas prieš stacionarą Trombolitinė terapija prieš ligoninę. Jis atliekamas, jei yra indikacijų ir nėra kontraindikacijų. Gydytojo nuožiūra vartojant streptokinazę, kartu gali būti naudojami tiesioginio poveikio antikoaguliantai. Jei pirmenybė teikiama antikoaguliantų vartojimui, galima pasirinkti UFH, enoksapariną ar fondaparinuksą. Naudojant fibrinui būdingus trombolizikus, reikia vartoti enoksapariną arba UFH. Reperfuzijos terapija nėra tikėtina. Sprendimas dėl tiesioginių antikoaguliantų vartojimo tikslingumo gali būti atidėtas iki patekimo į ligoninę. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, VNOK, diagnostika ir gydymas

TLT indikacijos Jei laikas nuo anginos priepuolio pradžios neviršija 12 valandų, o EKG rodo ST segmento pakilimą 0,1 mV, bent 2 iš eilės krūtinės laidų arba 2 laidų iš galūnių, arba ten yra LPH blokada. Trombolizinių vaistų įvedimas tuo pačiu metu yra pateisinamas tikrojo užpakalinio MI EKG požymiais (didelės R bangos dešiniajame priešakyje ir ST segmento depresija V1-V4 laiduose su T banga aukštyn). Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, VNOK, diagnostika ir gydymas

Kontraindikacijos TLT Absoliutios TLT kontraindikacijos Ankstesnis hemoraginis insultas ar CMC nežinomos etiologijos; išeminis insultas, patirta per pastaruosius 3 mėnesius; smegenų auglys, pirminis ir metastazavęs; įtarimas dėl aortos disekcijos; kraujavimo ar hemoraginės diatezės požymių buvimas (išskyrus menstruacijas); reikšmingi uždarų galvos sužalojimai per pastaruosius 3 mėnesius; smegenų kraujagyslių struktūros pokyčiai, pavyzdžiui, arterioveninės anomalijos, arterinės aneurizmos Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, VNOK, diagnostika ir gydymas

Kontrolinis sąrašas, kaip priimti greitosios medicinos pagalbos medicinos ir felčerių komandos sprendimą atlikti pacientą, sergančią ūminiu koronariniu sindromu (AKS). TLT Patikrinkite ir pažymėkite kiekvieną lentelėje rodiklį. Jei visi stulpelio „Taip“ langeliai pažymėti, o stulpelyje „Ne“ - nė vienas, tada pacientui rodoma trombolizinė terapija. Jei stulpelyje „Taip“ yra nors vienas nepažymėtas langelis, TLT terapija neturėtų būti atliekama ir kontrolinis sąrašas gali būti sustabdytas. „Taip“ „Ne“ Pacientas yra orientuotas, gali bendrauti su skausmo sindromu, būdingu AKS ir (arba) jo ekvivalentais, trunkančiais mažiausiai min., Bet ne ilgiau kaip 12 valandų Po to, kai išnyksta skausmo sindromas, būdingas AKS ir (arba) jo ekvivalentams, praėjo ne daugiau kaip 3 valandos Atlikta aukštos kokybės EKG registracija 12 laidų metu EMS gydytojas / felčeris turi patirties vertinant ST segmento pokyčius ir pluošto šakos blokavimą EKG (testuoti tik tuo atveju, jei specialistas neatlieka nuotolinio EKG įvertinimo) Dviejuose ar daugiau gretimų EKG laidų yra ST segmento pakilimas 1 mm ar daugiau arba buvo užregistruota kairiojo ryšulio šakos blokada, kurios pacientas anksčiau neturėjo. EMS gydytojas / paramedikas turi patirties atliekant TLT. Paciento gabenimas į ligoninę užtruks daugiau nei 30 minučių. Medicinos rekomendacijas iš ligoninės kardioreanimatologo galima gauti realiuoju laiku. Paciento gabenimo metu yra galimybė nuolat stebėti EKG (bent vieną švino), infuzija į veną th (kateteris įrengtas kubitalio venoje) ir skubus defibriliatoriaus naudojimas

IŠVADA: TLT pacientui _____________________________ (vardas ir pavardė) PARODYTA KONTRINDIKUOTA (apveskite reikalingą, užbraukite nereikalingą) Lapas buvo užpildytas: Gydytojas / felčeris (užrašykite reikiamą) _________________________ (visas vardas) Data ____________ Laikas _________ Parašas _____________ kontrolinis sąrašas kartu su pacientu perduodamas į ligoninės istoriją ir vyrams pateikiamas 35 metus, o moterims - daugiau kaip 40 metų. Sistolinis kraujospūdis neviršija 180 mm Hg. Art. Diastolinis kraujospūdis neviršija 110 mm Hg. Art. Dešinėje ir kairėje rankose išmatuoto sistolinio kraujospūdžio lygio skirtumas neviršija 15 mm Hg. Art. Istorija nerodo insulto ar kitos organinės (struktūrinės) smegenų patologijos. Nėra jokių klinikinių kraujavimo požymių dėl lokalizacijos (įskaitant virškinimo traktą ir urogenitaliją) ar hemoraginio sindromo apraiškų.) Kardiopulmoninis gaivinimas ar vidinis kraujavimas per pastarąsias 2 savaites; pacientas ir jo artimieji tai patvirtina.Pateiktuose medicinos dokumentuose nėra duomenų apie perduotą per pastaruosius 3 mėnesius. operacija (įskaitant akių naudojimą lazeriu) arba sunkus sužalojimas su hematomomis ir (arba) kraujavimu, pacientas patvirtina patvirtinkite tai Pateiktuose medicininiuose dokumentuose nėra duomenų apie paciento gelta, hepatitą, inkstų nepakankamumą, o apklausos ir paciento tyrimo duomenys tai patvirtina.

Tromboliziniai vaistai Alleplaza į veną 1 mg / kg kūno svorio (bet ne daugiau kaip 100 mg): 15 mg boliusas; paskesnė infuzija 0,75 mg / kg kūno svorio per 30 minučių (bet ne daugiau kaip 50 mg), po to 0,5 mg / kg (bet ne daugiau kaip 35 mg) per 60 minučių (bendra infuzijos trukmė 1,5 val.). Purolaza į veną: boliusas ME, po kurio per minutę infuzuojama ME. Streptokinazės infuzija į veną (TV per minutę). Tenekteplazė į veną: 30 mg, sveriantis 90 kg. Rusijos rekomendacijos. Pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimo EKG, VNOK, diagnostika ir gydymas

Trombolizės raida Pirmoji karta Antroji karta Trečioji karta Streptokinazė nėra selektyvi fibrinui Nepertraukiama intraveninė infuzija Aktyvina „aukso standarto“ fibrino selektyvumą nealergizuoja Metalizuoti Ekvivalentiškas Alteplase Didelė fibrino specifika Vienkartinis boliusas 5-10 sekundžių

Tyrimų su ankstyvu intraveniniu beta adrenoblokatorių į veną vartojimu MI analizė (n = 52 411) Lancet 2005; 366:% -22% -15% mirtis Pasikartojantis MI VF ir kitos širdies sustojimo priežastys

IV% 50% BETA-BLOKERIAI: TAIKYMAS PACIENTAMS SU AKS 59 RUSIJOS CENTRUOSE GRACE registro duomenys (metai) N = 2806 C ST –50,3% Be ST - 49,7% C ST Be ST 0% IV 4,3% 100% 50 % 0% Ankstesnis 7 dienos Pirmos 24 valandos. Hospitalizacijos metu rekomenduojama. išleidimo metu

Beta adrenoblokatoriai gydant STEMI vaistų dozes 1-ą ligos dieną Metoprololis IV 5 mg 2–3 kartus su mažiausiai 2 minučių pertrauka; Pirmasis per os vartojimas praėjus 15 minučių po į veną. Propronololis V / 0,1 mg / kg, vartojant 2–3 dozes mažiausiai 2–3 minučių intervalais; Pirmasis per os vartojimas praėjus 4 val. Esmolol IV infuzija, vartojant pradinę 0,05-0,1 mg / kg / min dozę, po to laipsniškai didinant dozę 0,05 mg / kg / min kas 10-15 minučių, kol bus pasiektas 0,3 mg / kg poveikis arba dozė. min; norint greičiau pasireikšti, galima iš pradžių skirti 0,5 mg / kg kūno svorio per 2–5 minutes. Emololis paprastai atšaukiamas po antrosios geriamųjų β adrenoblokatorių dozės, jei kartu vartojant buvo palaikomas teisingas širdies ritmas ir kraujospūdis.

5) Neigiamas T, palyginus su pradine EKG (%) 3 451 730,49 (0,12–2,11) simptomų prieš hospitalizavimą (valandos) 5 482,83 ST padidėjimas, palyginti su pradine EKG (%) 86 293,82,45 (1,13-> 5) Neigiamas T, palyginti su pradine EKG (%) 3 451 730,49 (0,12–2,11) skalė" class="link_thumb"> 68 !} HKB 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizavimo (valandos) T pagal pradinę EKG (%) 3 451 730,49 () GRACE skalė: pacientų, kuriems gresia mirtis, dalis = 10% 10 319 422,08 () Killip I-II klasė (%) 93,193,10,99 () III (%) 5,173, ( ) IV (%) 02, () OKS P ST Duomenys apie priėmimą į ligoninę RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ REGISTRAS (ĮRAŠAS) 5) Neigiamas T, palyginti su pradine EKG (%) 3 451 730,49 (0,12–2,11) skalė „> 5) Neigiamas T, palyginti su pradine EKG (%) 3 451 730,49 (0,12–2,11) GRACE skalė: pacientų, kuriems gresia mirtis, dalis = 10% 10 319, 42,08 (0,89–4,88) „Killip“ I-II klasė (%) 93,193,10,99 (0,35–2,78) III (%) 5 173 860,74 (0,23–2,41) IV (%) 02 741,81 (0,25–13,3) OKS P ST Duomenys apie priėmimą į ligoninė RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ REGISTRAS (ĮRAŠAS) "> 5) Neigiamas T, palyginti su pradine EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) Skalė" title = "(! LANG: GKB 29 (n = 58) Kiti centrai ( n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizacijos (valandos) 5 482,83 ST padidėjimas, palyginti su pradiniu EKG (%) 86 293,82,45 (1,13-> 5) Neigiamas T, palyginti su pradiniu EKG (%) 3 451 730, 49 (0,12) -2,11) mastelis"> title="HKB 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki hospitalizavimo (valandos) 5 482,83 ST padidėjimas, palyginti su pradine EKG (%) 86 293 82, 45 (1,13-> 5) Neigiamas T pagal pradinę EKG (%) 3 451 730,49 (0,12–2,11) skalė"> !}

5 antikoaguliantai (%) 81 094,03,69 (1,86-> 5) LMWH (%) 062,4 "pavadinimas =" (! LANG: GKB 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Pirminis reperfuzija (%) 27.675.7 Pirminis PCI (%) 047.9 TLT: Streptokinazė (%) 24.15.00.17 (0.09-0.31) T-PA (%) 3.522.8> 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86-> 5 ) LMWH (%) 062,4" class="link_thumb"> 69 !} HKB 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Pirminė reperfuzija (%) 27.675.7 Pirminė PCI (%) 047.9 TLT: Streptokinazė (%) 24.15.00.17 () T-PA (% 3.522.8> 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86-> 5) LMWH (%) 062.4 UFH (%) 10050.5 Fondaparinuksas (%) 00.1 Bivalirudinas (%) 00, 1 ACS P ST Pirminė reperfuzijos terapija ir gydymas antikoaguliantais RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ REGISTRAS 5 antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86-> 5) LMWH (%) 062.4 "> 5 antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86-> 5) LMWH (%) 062.4 UFH (%) 10050, 5 Fondaparinuksas (%) ) 00.1 Bivalirudinas (%) 00.1 ACS P ST Pirminė reperfuzinė terapija ir gydymas antikoaguliantais RUSIJOS ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDRODŲ REGISTRAS (ĮRAŠAS) "> 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69) (1.86-> 5%) 062.4" pavadinimas = "(! LANG: GKB 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Pirminė reperfuzija (%) 27.675.7 Pirminė PCI (%) 047.9 TLT: Streptokinazė (%) 24,15,00.17 (0.09- 0,31) T-PA (%) 3 522,8> 5 antikoaguliantai (%) 81 094,03,69 (1,86-> 5) LMWH (%) 062,4"> title="HKB 29 (n = 58) Kiti centrai (n = 1917) Šansų santykis (pasikliautinasis intervalas) Pirminė reperfuzija (%) 27.675.7 Pirminė PCI (%) 047.9 TLT: Streptokinazė (%) 24.15.00.17 (0.09 -0.31) T- PA (%) 3.522.8> 5 Antikoaguliantai (%) 81.094.03.69 (1.86-> 5) LMWH (%) 062.4"> !}

Praktiniai AMI gydymo būdai Per kelias minutes NPV, širdies susitraukimų dažnio, kraujospūdžio, O 2 prisotinimo EKG stebėsena. Pasirengimas defibriliacijai ir CPR. IV prieigos suteikimas 12 laidų EKG. Trumpa anamnezė, fizinis patikrinimas. Skubus gydymas morfino 2–4 mg į / į kol O l / min poveikis prisotins O 2> 90% aspirino (jei nebuvo duota anksčiau): kramtyti 250 mg, 300 mg žvakučių arba 500 mg į veną 500 mg klopidogrelio, 90 metų, jei yra skausmas, ūminis spūstis. plaučių, aukšto kraujospūdžio TLT problemos sprendimas !!! 90% aspirino (jei nebuvo duota anksčiau): kramtyti 250 mg, žvakutėse 300 mg arba į veną 500 mg klopidogrelio 300 mg, 90 metų, jei yra skausmas, ūmus plaučių užgulimas, aukštas kraujospūdis sprendimas dėl TLT !!! ">