Кожна людина, починаючи з самого раннього віку, час від часу відчуває біль в тій чи іншій точці свого організму. З різноманітними больовими відчуттями ми стикаємося протягом усього життя. І часом навіть не замислюємося, що ж це таке - біль, чому вона виникає і про що сигналізує?

Що таке біль

Різні медичні енциклопедії дають приблизно таке (або дуже схожі) визначення болю: «неприємне відчуття або страждання, викликане роздратуванням особливих нервових закінчень в ушкоджуваних або вже пошкоджених тканинах організму». Механізми виникнення болю на даний момент вивчені ще не до кінця, але медикам очевидно одне: біль - це сигнал, який наш організм дає при тих чи інших порушеннях, патологіях, або загрозу їх виникнення.

Види і причини болю

Біль може бути дуже різною. І в медичній літературі, і в побутових розмовах можна зустріти безліч різних визначень характеру болю: «ріжучий», «колючий», «пронизує», «ниючий», «давить», «тупа», «пульсуюча» ... І це ще далеко не повний список. Але це досить суб'єктивні характеристики болю.

А наукова класифікація поділяє біль в першу чергу на дві великі групи: гостра і хронічна. Або, як ще іноді їх називають, фізіологічна і патологічна.

Гостра, або фізіологічна біль - короткочасна, і її причина, як правило, легко виявляється. Гострий біль зазвичай чітко локалізована в певному місці організму, і проходить практично відразу після усунення її причини. Наприклад, гострий біль виникає при травмах або при різних гострих захворюваннях.

Хронічна, або патологічна біль турбує людини протягом тривалого часу, і її причини далеко не завжди очевидні. Практично завжди хронічний біль викликається якимись довгостроково протікають патологічними процесами. Але ось визначити, якими саме, часом буває дуже складно.

Треба зауважити, що в деяких випадках людина відчуває біль зовсім не в тому місці, яке вражене. У такому випадку говорять про відображену або иррадиирующую біль. Окремої згадки заслуговує так звана фантомний біль, коли людина відчуває її в відсутньої (ампутованою) або паралізованою кінцівки.

Виділяють також психогенную біль, причиною якої є не органічні ураження, а психічні розлади, сильні емоційні переживання, серйозні психологічні проблеми: депресія, іпохондрія, тривога, стрес і інші. Нерідко вони виникають внаслідок навіювання або самонавіювання (частіше мимовільного). Психогенний біль завжди буває хронічною.

Але, який би не був характер болю, вона завжди (за винятком, хіба що, частини випадків фантомної) є сигналом якогось неблагополуччя в організмі. І тому ні в якому разі не треба ігнорувати навіть найслабші больові відчуття. Біль - це один з головних компонентів нашої захисної системи. З її допомогою організм говорить нам: «в мені щось негаразд, терміново приймай заходи!» Відноситься це і до психогенного болю, тільки в цьому випадку патологію треба шукати не в анатомічної або фізіологічної, а в психічній сфері.

Біль як симптом різних захворювань

Отже, біль сигналізує про якісь порушення в організмі. Інакше кажучи, є симптомом тих чи інших захворювань, патологічних станів. Давайте ж дізнаємося докладніше, про що говорять болю в тих чи інших точках нашого організму, при яких хворобах вони виникають.

Біль - важлива адаптаційна реакція організму, що має значення сигналу тривоги.

Однак, коли біль стає хронічною, вона втрачає своє фізіологічне значення і може вважатися патологією.

Біль є інтегративної функцією організму, мобілізуючою різні функціональні системи для захисту від впливу шкідливого чинника. Вона проявляється вегетосоматических реакціями і характеризується певними психоемоційними змінами.

Термін "біль" має кілька визначень:

- це своєрідне психофізіологічний стан, що виникає в результаті впливу надсильних або руйнівних подразників, що викликають органічні або функціональні порушення в організмі;
   - в більш вузькому сенсі біль (dolor) - це суб'єктивне тяжке відчуття, що виникає в результаті впливу зазначених надсильних подразників;
   - біль - фізіологічний феномен, який інформує нас про шкідливі впливи, що ушкоджують або представляють потенційну небезпеку для організму.
   Таким чином, біль - як попереджувальна, так і захисна реакція.

   Міжнародна Асоціація по вивченню болю дає наступне визначення болю (Merskey, Bogduk, 1994):

Біль - неприємне відчуття і емоційне переживання, асоційоване з дійсним і потенційним пошкодженням тканин або стан, що описується словами такої поразки.

Феномен болю не обмежується виключно органічними або функціональними порушеннями в місці її локалізації, біль також впливає на діяльність організму як індивідуума. Протягом багатьох років дослідники описували неісчісляемое кількість несприятливих фізіологічних і психологічних наслідків не полегшеної болю.

Фізіологічні наслідки не излеченной болю будь-якої локалізації можуть включати все, починаючи від погіршення функції шлунково-кишкового тракту і дихальної системи і закінчуючи посиленням метаболічних процесів, збільшенням росту пухлин і метастазів, зниженням імунітету і подовженням термінів загоєння, безсонням, збільшенням згортання крові, втратою апетиту і зниженням працездатності.

Психологічні наслідки болю можуть проявлятися у вигляді гніву, дратівливості, почуття страху і тривоги, обурення, занепаду духу, зневіри, депресії, самоти, втрати інтересу до життя, зниження здатності до виконання сімейних обов'язків, зниження сексуальної активності, що призводить до сімейних конфліктів і навіть до прохання про евтаназію.

Психологічні і емоційні ефекти часто впливають на суб'єктивну реакцію пацієнта, перебільшення або применшення значущості болю.

Крім того, певну роль на вираженість психологічних наслідків болю може грати ступінь самоконтролю болю і захворювання пацієнтом, ступінь психосоціальної ізоляції, якість соціальної підтримки і, нарешті, знання пацієнтом причин виникнення болю і її наслідків.

Лікарю практично завжди доводиться мати справу з розвиненими проявами болю-емоціями і больовим поведінкою. Це означає, що ефективність діагностики і лікування визначається не тільки умінням виявляти етіопатогенетичні механізми соматичного стану, який проявляється або супроводжується болем, але і умінням побачити за цими проявами проблеми обмеження звичного життя пацієнта.

Вивченню причин виникнення і патогенезу болю і больових синдромів присвячена значна кількість робіт, в тому числі і монографій.

Як наукове явище біль вивчають уже більше ста років.

Розрізняють фізіологічну і патологічну біль.

Фізіологічна біль виникає в момент сприйняття відчуттів болючими рецепторами, вона характеризується невеликою тривалістю і знаходиться в прямій залежності від сили і тривалості, що ушкоджує. Поведінкова реакція при цьому перериває зв'язок з джерелом ушкодження.

Патологічна біль може виникати як в рецепторах, так і в нервових волокнах; вона пов'язана з тривалим загоєнням і є більш руйнує через потенційної загрози порушення нормального психологічного та соціального існування індивідуума; поведінкова реакція при цьому - поява тривоги, депресії, пригніченості, що посилює соматичну патологію. Приклади патологічного болю: біль у вогнищі запалення, невропатичний біль, деафферентаціонная біль, центральна біль.

Кожен вид патологічного болю має клінічні особливості, які дозволяють розпізнати її причини, механізми і локалізацію.

типи болю

перший тип  - гострий біль, викликана пошкодженням тканини, яка зменшується в міру її загоєння. Гострий біль має раптовий початок, коротку тривалість, чітку локалізацію, з'являється при впливі інтенсивного механічного, термічного або хімічного фактора. Вона може бути викликана інфекцією, ушкодженням або хірургічним втручанням, триває протягом декількох годин або днів і часто супроводжується такими ознаками як прискорене серцебиття, пітливість, блідість і безсоння.

Гострим болем (або ноцицептивной) називають біль, яка пов'язана з активацією ноцицепторов після тканинного ушкодження, відповідає ступеню тканинного пошкодження і тривалості дії факторів, а потім повністю регресує після загоєння.

другий тип - хронічний біль розвивається в результаті пошкодження або запалення тканини або нервового волокна, вона зберігається або повторюється протягом місяців або навіть років після загоєння, не несе захисної функції і стає причиною страждання пацієнта, вона не супроводжується ознаками, характерними для гострого болю.

Нестерпна хронічний біль чинить негативний вплив на психологічну, соціальну та духовну життя людини.

При безперервної стимуляції больових рецепторів поріг їх чутливості згодом знижується, і неболевие імпульси теж починають викликати больові відчуття. розвиток хронічного болю  дослідники пов'язують з невилікованої гострим болем, підкреслюючи необхідність адекватного її лікування.

Неизлеченного біль надалі призводить не тільки до матеріальної навантаженні на пацієнта і його сім'ю, а й тягне за собою величезні витрати суспільства і системи охорони здоров'я, включаючи більш тривалі терміни госпіталізації, зниження працездатності, багаторазове відвідування амбулаторних клінік (поліклінік) і пунктів невідкладної допомоги. Хронічний біль є найбільш частою загальнопоширеною причиною тривалої часткової або повної непрацездатності.

Існує кілька класифікацій болю, одну з них див. В табл. 1.

Таблиця 1. Патофізіологічна класифікація хронічного болю

Класифікація болю

Соматична біль виникає при пошкодженні або стимуляції шкіри тіла, а також при пошкодженні більш глибоких структур - м'язів, суглобів і кісток. Кісткові метастази і хірургічні втручання є звичайними причинами соматичної болю у пацієнтів, які страждають пухлинами. Соматична біль, як правило, постійна і досить чітко обмежена; вона описується як біль пульсуюча, що гризе і т.д.

Вісцеральний біль

Вона описується як глибока, що стискає, генералізована і може віддавати в шкіру. Вісцеральний біль, як правило, постійна, пацієнтові важко встановити її локалізацію. Нейропатическая (або деафферентаціонная) біль з'являється при пошкодженні або подразненні нервів.

Вона може бути постійною або нестійкою, іноді стріляє і зазвичай описується як гостра, колючий, ріжучий, пекучий або як неприємне відчуття. Взагалі, у ногах біль найбільш серйозна в порівнянні з іншими видами болю, вона важче піддається лікуванню.

клінічно біль

Ця класифікація може бути корисною для початкової терапії, проте, в подальшому такий поділ неможливо через тісне поєднання цих болів.

Ноцігенная біль

Біль при пошкодженні внутрішніх органів є наслідком швидкого скорочення, спазму або розтягування гладких м'язів, оскільки самі гладкі м'язи нечутливі до жару, холоду або розсічення.

Біль від внутрішніх органів, що мають симпатичну іннервацію, може відчуватися в певних зонах на поверхні тіла (зони Захар'їна-Геда) - це відображена біль. Найбільш відомі приклади такого болю - біль в правому плечі і правій стороні шиї при ураженні жовчного міхура, біль в нижній частині спини при захворюванні сечового міхура  і, нарешті, біль в лівій руці і лівій половині грудної клітини  при захворюваннях серця. Нейроанатоміческіе основа цього феномена не зовсім зрозуміла.

Можливе пояснення полягає в тому, що сегментарна іннервація внутрішніх органів та ж, що і віддалених областей поверхні тіла, однак це не пояснює причини відображення болю від органу до поверхні тіла.

Ноцігенний тип болю терапевтично чутливий до морфіну та інших наркотичних анальгетиків.

нейрогенная біль

Нейрогенная біль має багато клінічних форм.

До них можна віднести деякі поразки периферичної нервової системи, такі як постгерпетична невралгія, діабетична нейропатія, неповне ушкодження периферичного нерва, особливо серединного і ліктьового (рефлекторна симпатична дистрофія), відрив гілок плечового сплетення.

Нейрогенная біль внаслідок ураження центральної нервової системи зазвичай буває обумовлена ​​цереброваскулярної катастрофою - це відомо під класичним назвою "таламического синдрому", хоча дослідження (Bowsher et al., 1984) показують, що в більшості випадків вогнища ураження розташовані в інших областях, ніж таламус.

Багато болю є змішаними і клінічно проявляються ноцігеннимі і нейрогенними елементами. Наприклад, пухлини викликають і пошкодження тканин і компресію нервів; при діабеті ноцігенная біль виникає внаслідок ураження периферичних судин, а нейрогенна - внаслідок нейропатії; при грижах міжхребцевого диска, компресують нервовий корінець, больовий синдром включає пекучий і стріляючий нейрогенний елемент.

психогенний біль

Воно посилено в істеричних особистостей, і більш точно відображає реальність у пацієнтів неістероідного типу. Відомо, що люди різних етнічних груп відрізняються за сприйняттям післяопераційного болю.

Пацієнти європейського походження відзначають менш інтенсивний біль, ніж американські негри або латиноамериканці. У них також відзначається низька інтенсивність болю в порівнянні з азіатами, хоча ці відмінності не дуже значні (Faucett et al., 1994). Деякі люди більш стійкі до розвитку нейрогенної болю. Оскільки ця тенденція має вищезгадані етнічні й культуральні особливості, вона здається природженою. Тому так привабливі перспективи досліджень, спрямованих на пошук локалізації та виділення "гена болю" (Rappaport, 1996).

Будь-яке хронічне захворювання або нездужання, що супроводжується болем, впливає на емоції і поведінку особистості.

Біль часто веде до появи тривоги і напруги, які самі збільшують сприйняття болю. Це пояснює важливість психотерапії в контролі над болем. Біологічний зворотний зв'язок, релаксаційний тренінг, поведінкова терапія і гіпноз, що застосовуються в якості психологічного втручання, виявляються корисними в деяких завзятих, рефрактерних до лікування випадках (Bonica, 1990, Wall, Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994).

Лікування буває ефективним, якщо враховує психологічну та ін. Системи (навколишнє середовище, психофізіологію, поведінкову реакцію), які потенційно впливають на болюче сприйняття (Cameron, 1982).

Обговорення психологічного фактора хронічного болю ведеться на основі теорії психоаналізу, з бихевиористских, когнітивних і психофізіологічних позицій (Gamsa, 1994).

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко

біль I

В описі пацієнтів больові відчуття по їх характеру можуть бути гострими, тупими, ріжучими, колючими, пекучими, що давить (стискають), ниючі, пульсуючими, За тривалістю і періодичності вони можуть бути постійними, пароксизмальними, пов'язаними з часом доби, сезонами року, фізичним навантаженням , позою тіла, з певними рухами (наприклад, з диханням, ходьбою), прийомом їжі, актами дефекації або сечовипускання і т.д., що дозволяє запідозрити локалізацію і патології, що викликає біль. Діагностичне значення мають і особливості супутніх болю емоційних реакцій, наприклад почуття страху смерті, яка супроводжує загрудінні Б. при стенокардії, інфаркті міокарда, тромбоемболії легеневої артерії.

Певну діагностичну орієнтацію дає розмежування соматалгій, тобто болів, обумовлених подразненням волокон соматичних нервів, і вегеталгіі (симпаталгії), що виникають при залученні в чутливих волокон вегетативної іннервації. Соматалгіі (постійні або пароксизмальні) локалізовані в зоні іннервації периферичних нервів або корінців і зазвичай не супроводжуються вегетативними порушеннями або останні (при дуже інтенсивному болю) мають характер (загальна, підвищення артеріального тиску, збільшення частоти пульсу і ін.).

При вегеталгіі розлади вегетативних функцій спостерігаються як правило і мають нерідко локальний характер, висловлюючись місцевими спазмами периферичних судин, змінами шкірної температури, «гусячої» шкірою, порушенням потовиділення, трофічними розладами і т.д. Іноді вегеталгіі досягають ступеня каузалгії (Каузалгія) ,   нерідко з відбитими болями по типу реперкуссіі (реперкуссіі) з появою болів в зонах Захар'їна - Геда. Можлива поява болю в одній половині тіла (), що спостерігається, зокрема, при ураженні таламуса. Високу частоту реперкуссіі з появою болю в зонах, віддалених від ураженого органу, слід мати на увазі при диференціальної діагностики захворювань внутрішніх органів, судин, кісток, суглобів. наприклад, при інфаркті міокарда (Інфаркт міокарда) можливі Б. не тільки в області грудини з іррадіацією в ліву руку, А й Б. в грудному відділі хребта, Б. в нижній, в області чола, в правій руці, В області живота (абдомінальний форма) і т.д. Попри всю різноманітність проявів больовий реперкуссіі сумарна характеристика Б. допомагає виділити риси, типові або нетипові для будь-якого процесу в області внутрішніх органів. наприклад, расслаивающая Аневризма аорти за багатьма характеристиками Б. схожа з інфарктом міокарда, але поширення Б. уздовж хребта з іррадіацією в ноги, характерне для аневризми, не типово для інфаркту міокарда.

Поведінка хворого під час больових пароксизмів також має діагностичне значення. наприклад, при інфаркті міокарда хворий намагається лежати нерухомо, хворий з приступом ниркової кольки метається, приймає різні пози, чого не спостерігається при подібній локалізації Б. у хворого з поперековим радикулітом.

При захворюваннях внутрішніх органів Б. виникає як наслідок порушень кровотоку (, тромбоз брижових або ниркової артерії, атеросклеротичне стенозування черевної аорти та ін.); спазму гладкої мускулатури внутрішніх органів (шлунка,); розтягнення стінок порожнистих органів (жовчного міхура, ниркової миски, сечоводу); поширення запального процесу на дільниці, забезпечені чутливої ​​іннервації (на парієтальних плевру, очеревину і т.д.). речовини мозку не супроводжується Б., вона виникає при подразненні оболонок, венозних синусів, інтракраніальних судин. Патологічні процеси в легкому супроводжуються Б. лише при їх поширенні на парієтальних плевру. Сильні Б. виникають при спазмі судин серця. Б. в стравоході, шлунку і кишечнику часто виникає при спастичному їхньому фінансовому стані або розтягуванні. Патологічні процеси в паренхімі печінки, селезінки, нирок не викликають болю, якщо вони не супроводжуються гострим розтягненням капсули цих органів. Біль у м'язах виникає при ударах, міозиті, судомах, порушеннях артеріального кровообігу (в останніх випадках Б. протікає по типу симпаталгії). При ураженні окістя і кісткових процесах Б. мають надзвичайно болісний характер.

Необхідно мати на увазі, що больові відчуття при захворюваннях внутрішніх органів можуть довго не виникати і лавиноподібно наростати лише при інкурабельного стадії процесу (наприклад, при злоякісних новоутвореннях). Після лікування соматичного захворювання можливі стійкі больові відчуття, пов'язані з наслідками ураження нервових стовбурів, ішемічними їх змінами, спайковимпроцесом, зміною функціонального стану вузлів прегангліонарних вегетативної іннервації, а також з психогенної фіксацією больового.

Усунення болю як одного з найбільш обтяжливих для хворого проявів хвороби відноситься до першочергових завдань, що вирішуються лікарем в процесі визначення лікувальної тактики. Кращим варіантом є ліквідація причини болю, наприклад видалення стороннього тіла або, що здавлює, вправлення вивиху і т.д. Якщо це неможливо, перевагу віддають впливів на ті ланки патогенезу, з якими пов'язана біль, наприклад прийом лугів для купірування болю при виразці дванадцятипалої кишки, Нітрогліцерину - при стенокардії, спазмолітиків (див. Спазмолітичні засоби) і холінолітиків (див. Холіноблокуючою кошти) - при печінковій і нирковій кольках і т.д. При неефективності або неможливості причинного і патогенетичної терапії вдаються до симптоматичного лікування болю за допомогою аналгезирующих засобів (аналгезивну коштів) ,   ефект яких може бути посилений одночасним застосуванням нейролептичних засобів (Нейролептичні кошти) або транквілізаторів (Транквілізатори) .   Однак при неуточненому характер соматичного захворювання, особливо при неясних болях в животі, застосування анальгетиків протипоказано через можливий видозміни клінічної картини, що утрудняє діагноз хвороби, при якій може бути показано термінове хірургічне втручання (див. Гострий живіт) . При локальних болях, в т.ч. при деяких невралгіях, іноді доцільна Анестезія місцева .   При наполегливих виснажливих болях у хворих з хронічними хворобами та низьку ефективність анальгетиків застосовують симптоматичне хірургічне Б. - радікотомію, хордотомія, трактотомію і інші методи.

  Бібліогр .:  Вальдман А.В. і Ігнатов Ю.Д. Центральні механізми болю, Л., 1976, бібліогр .; Гринштейн А.М. і Попова Н.А. Вегетативні синдроми, М., 1971; Єрохіна Л.Г. Лицьові болі, М., 1973; Калюжний Л.В. Фізіологічні механізми регуляції больової чутливості, М., 1984, бібліогр .; Карпов В.Д. нервових хвороб, М., 1987; Кассіль Г.Н. Наука про біль, М., 1975; Крижановський Г.Н. Детермінантні структури в патології нервової системи, М., 1980; Нордемар Р. Біль у спині,. з шведським., М., 1988; Шток В.Н. , М., 1987, бібліогр.

Мал. 1. Схема виникнення проектованої болю. Нервові імпульси, викликані прямою стимуляцією (вказано стрілкою), по аферентні волокнах в складі спіноталаміческого тракту доходять до відповідної зони кори головного мозку, викликаючи відчуття болю в тій частині тіла (руки), яка зазвичай викликається роздратуванням нервових закінчень: 1 - частина тіла з больовими рецепторами; 2 - відчуття болю в місці розташування відповідних рецепторів болю; 3 - головний мозок; 4 - латеральний спиноталамический тракт; 5 - спинний мозок; 6 - афферентное нервове волокно.

Мал. 2. Схема виникнення відбитої болю. Больові відчуття з внутрішніх приходять в спинний мозок, окремі структури якого синаптически контактують з нервовими клітинами спіноталаміческого тракту, на яких закінчуються нервові волокна, що іннервують певний сегмент шкіри: 1 - шкіра; 2 - стовбур симпатичної нервової системи; 3 - задній корінець; 4 - латеральний спиноталамический тракт; 5 - спинний мозок; 6 - передній корінець; 7 - внутрішній орган; 8 - вісцеральний нерв.