SCHEMA PER SCRIVERE UNA STORIA DELLA MALATTIA DI UN PAZIENTE CON UNA MALATTIA CHIRURGICA

obiettivo:  insegnare agli studenti dei corsi IV e V delle facoltà mediche e pediatriche una tecnica dettagliata per l'esame di un paziente chirurgico utilizzando moderni metodi di ricerca e la corretta scrittura di una storia medica accademica.

Quando si esegue un esame clinico di un paziente e si compila una storia medica, è prima necessario raccogliere informazioni complete su di lui (passaporto), che includa: cognome, nome, secondo nome, età (data di nascita), genere, residenza permanente, istruzione, professione, luogo di lavoro, stato civile, data di ricovero al reparto chirurgico (per pazienti di emergenza - tempo di ricovero), che ha inviato il paziente in ospedale.

INDAGINE SOGGETTIVA

Reclami del paziente

Il paziente dovrebbe chiedere che cosa lo disturba e ascoltare pazientemente tutte le lamentele, i sentimenti, i dubbi e le esperienze. Ogni reclamo deve essere chiarito con ulteriori domande, chiarendone la natura. Successivamente, i reclami vengono brevemente, chiaramente e chiaramente registrati nella storia medica, mettendo al primo posto i reclami che sono più importanti nella diagnosi.

Anamnesi della malattia (anamnesi morbi)

È necessario stabilire l'ora esatta dell'insorgenza della malattia, la sua durata, la frequenza di insorgenza (per la prima volta o ripetutamente), come si è sviluppata la malattia, la possibile causa della sua insorgenza (secondo il paziente con ciò a cui è associata l'insorgenza della malattia), il trattamento precedentemente utilizzato, in cui è stato effettuato (in clinica o in ospedale), i suoi risultati, ecc. Chiarire a che cosa è collegato l'attuale ricovero del paziente in ospedale. L'affidabilità della storia del paziente, oltre a ottenere informazioni mirate sulla malattia, deve essere chiarita con domande pertinenti. Prima di tutto, per riflettere le principali lamentele e successivamente avere una relazione secondaria e indiretta con la malattia di base.

Anamnesi della vita (anamnesi vitae)

La storia della vita del paziente è rappresentata dalla sua speciale biografia medica, che deve essere presentata nei principali periodi della vita: nascita, infanzia, giovinezza, età adulta. In ciascuno dei periodi di età, è necessario prendere in considerazione il luogo in cui il paziente vive o ha vissuto, le condizioni di vita, le circostanze familiari (relazioni matrimoniali, avere figli), la dieta, le condizioni di lavoro, le cattive abitudini (fumo, alcol, droghe), l'eredità, le malattie a trasmissione sessuale , malattie passate, trasfusioni di sangue, operazioni, lesioni, ecc.

Tutte queste domande sono considerate in ordine cronologico, per periodi di vita e si riflettono nella storia medica.

Conclusioni dall'anamnesi

Dopo aver chiarito i reclami del paziente, analizzato l'insorgenza e il decorso della malattia, nonché l'anamnesi della vita, è necessario trarre conclusioni al fine di elaborare un'idea indicativa della malattia, al fine di condurre ulteriormente uno studio mirato del paziente sotto supervisione. Le conclusioni dell'anamnesi della vita e di questa malattia devono riflettere le seguenti domande:

1. Quali organi o sistemi possono essere coinvolti in questo processo patologico?
2. Stabilire qual è la prescrizione e la natura della malattia (acuta, subacuta, cronica, ricorrente)?
3. Il decorso della malattia (progressivo, stabile, regredente).
4. Quale può essere la causa della malattia?
5. Il trattamento utilizzato e la sua efficacia (in forma generalizzata).

Identificare i sintomi soggettivi della malattia che possono aiutare a fare una diagnosi preliminare.

RICERCA OBIETTIVA

Le condizioni del paziente al momento della supervisione

Esame generale del paziente. Il tipo di paziente (posizione - attivo, passivo, forzato), comportamento (calmo, indifferente, agitato, aggressivo), condizioni generali (soddisfacente, moderato, grave, estremamente grave, agonale), espressione facciale (normale - che non rappresenta manifestazioni dolorose, sofferenza, indifferente, che esprime rabbia, paura, desiderio, agitazione). Altezza e peso, loro relazione (indice di massa corporea). Costruisci (forte o debole, giusto o sbagliato). Tipo di costituzione (astenica, normostenica, iperstenica).

Esame del sistema

1. La pelle e le mucose visibili.
2. Lo stato del sistema linfatico (presenza di linfonodi palpabili): mento, sottomandibolare, lungo i grandi vasi del collo, occipitale, sopraclaveare e succlavia, ascellare, gomito, inguinale, ecc.
3. Sistema muscolare
4. Sistema osteoarticolare.
5. Sistema genito-urinario.

Esame del paziente per area

1. Esame della testa e del collo.  Se c'è una sporgenza sul collo, è necessario misurarne la circonferenza. Stabilire l'esatta localizzazione anatomica della formazione, dei bordi, della mobilità, della consistenza, del dolore, dell'atteggiamento del tumore nei confronti dei grandi vasi del collo, della trachea, della connessione con l'atto della deglutizione, dell'adesione alla pelle.
2. Thorax.  Esame delle ghiandole mammarie. Esame dell'apparato respiratorio: tipo di respirazione, frequenza, percussione - comparativa e topografica (determinazione dei confini dei polmoni), auscultazione .
3. Sistema circolatorio.  Impulso: frequenza, ritmo, grandezza, velocità, tensione. Pressione sanguigna Ispezione dell'area del cuore, le percussioni hanno determinato i confini dell'ottusità relativa e assoluta del cuore. Auscultazione del cuore. Test funzionali. Metodi di ricerca speciali: fluoroscopia e radiografia, tomografia a raggi X, elettrocardiografia, fonocardiografia, ecocardiografia, ecografia, coronarografia.
4. Organi digestivi.  Cavità orale Esofago. Esame degli organi addominali: esame, percussione, palpazione, auscultazione. Palpazione dello stomaco e del duodeno, palpazione del cieco e dell'appendice, nonché di altre parti dell'intestino. Percussione e palpazione del fegato e della cistifellea. Percussione della milza. Esame della cavità addominale per tumori.

Esame del retto e dell'ano (esame dell'area anale, esame digitale, esame con specchi, sigmoidoscopia).

1. Sistema genito-urinario. Reni: palpazione, sintomo di sciopero. Percussione della vescica. Esame della ghiandola prostatica. Genitali esterni: esame dello scroto, dei testicoli, dei loro contorni, del dolore, delle condizioni del midollo spermatico, dell'epididimo. La condizione dell'anello inguinale esterno, sintomo di una "spinta della tosse". La presenza di sporgenza sopra o sotto il legamento inguinale. Il rapporto tra la sporgenza e gli elementi del cordone spermatico, la sua legalità nella cavità addominale.
2. Sistema nervoso  Attività nervosa più elevata. Nervi cranici. Sfera motoria. Riflessi. Riflessi patologici Sfera sensibile. Dermografismo nelle sue varie manifestazioni.

Descrizione dello stato locale della malattia (stato loconalis). Tutte le manifestazioni locali della malattia sono descritte in dettaglio, indicando sintomi patognomonici e test funzionali (vedere Appendice 2). È necessario descrivere in dettaglio ogni sintomo, test, dare la loro interpretazione.

1. Analisi e valutazione  prove di laboratorio, metodi strumentali di ispezione. È necessario trarre conclusioni dalle analisi.

SCHEMA DI COMPOSIZIONE DELLA STORIA DELLA MALATTIA

La parte anteriore della storia medica (vedi Appendice 3)

L'anamnesi del paziente chirurgico comprende le seguenti sezioni:

1. Informazioni generali sul paziente (passaporto).
2. Diagnosi con direzione.
3. Diagnosi clinica (vedere Appendice 4).

Ricerca soggettiva

1. Reclami del paziente.
2. La storia di questa malattia
3. La storia di vita del paziente.
4. Conclusioni dall'anamnesi.

Studio oggettivo

1. Stato generale.
2. Esame del paziente da parte di sistemi, aree e organi.
3. Ricerca clinica con metodi speciali (test di laboratorio su sangue (vedi Appendice 1), urine, succo gastrico, espettorato, feci, versamento dalle cavità addominali e pleuriche, ecc. Risultati dell'esame ecografico, fibrogastroduodenoscopia, fluoroscopia e radiografia del torace e dell'addome, elettrocardiografia , ecocardiografia, angiografia, RPCH, endosonografia, broncoscopia, colonscopia, cistoscopia, dopplerografia dei vasi degli arti inferiori, ecc.) e loro valutazione.
4. Diagnosi, sua logica e diagnosi differenziale.
5. Il quadro clinico di questa malattia.
6. Eziologia e patogenesi.
7. Trattamento: conservativo (specifico, sintomatico, patogenetico) e operativo (palliativo, radicale).
8. Indicazioni per interventi chirurgici e tipi di operazioni.
9. La scelta e la giustificazione del metodo di anestesia.
10. Prevenzione di questa malattia
11. Previsioni (in relazione a vita, salute e lavoro), esito della malattia.
12. Il decorso della malattia (diari).
13. Epicrisis.

Il curatore formula una diagnosi chiaramente, in modo conciso, sulla base di dati specifici: reclami dei pazienti, principali sintomi della malattia, dati di metodi di ricerca speciali. Dopo aver convalidato la diagnosi, è necessario condurre una diagnosi differenziale con malattie che si verificano con sintomi vicini a questo processo patologico (vedi Appendice 5). È necessario indicare ciò che è comune tra queste malattie, così come ciò che le distingue e sulla base della differenza di sintomi, test di laboratorio e metodi di esame speciali, per escludere una malattia simile.

Nel descrivere il quadro clinico della malattia,  Il curatore descrive i sintomi clinici della malattia. In questo caso, è necessario spiegare ogni sintomo, ogni sintomo della malattia, quei cambiamenti biochimici e altri che si verificano nel corpo durante il decorso clinico di una particolare malattia.

Diario della malattia  (decorso della malattia) viene condotto quotidianamente. La registrazione è chiara, concisa. Il diario è diviso in 3 sezioni: 1) data di osservazione; 2) il decorso della malattia; 3) la destinazione, inoltre, come applicazione con un diario, viene mantenuta una scheda di temperatura.

Nell'epicriside  viene fornito un breve riassunto delle principali disposizioni della storia medica.

Firma del curatore

Riferimenti quando si scrive una storia medica /

Appendice 1

Emocromo normale

Emocromo completo

Globuli rossi: 3,8–5,0´10 12

Emoglobina: 120-160 g / l

Indicatore di colore: 0,8-1,0

Reticolociti: 8-10%

Piastrine: 180,0-400,0

Globuli bianchi: 4.0-9.0´10 9

Basofili: 0–1%

Eosinofili: 0,5-5,0%

Mielociti: no

Giovane: no

Pugnale: 1-6%

Segmentato: 45–70%

Linfociti: 24-30%

Monociti: 28%

VES: 1–15 mm / h

Analisi delle urine normale

Analisi delle urine

Colore: giallo paglierino

Trasparenza: trasparente

Reazione (pH): neutro, leggermente acido, leggermente alcalino (4.5-8.0)

Peso specifico: 1008-1026

Proteine: assenti o tracce (25-75 mg / giorno)

Zucchero: assente (non più dello 0,02%)

Acetone: nessuno

Corpi chetonici: assenti (non più di 50 mg / giorno)

Corpi di Urobilina: assenti (non più di 6 mg / giorno)

Bilirubina: nessuna

Ammoniaca: assente (0,6-1,3 g / giorno)

Emoglobina: nessuna

Bozza: nessuna

diastasi:

Microscopia a sedimenti urinari

1. Cellule epiteliali

Appartamento: piccola quantità in vista

Polimorfico: piccola quantità in vista

1. Globuli bianchi: 0-3 (maschio) e 0-6 (femmina) nel campo visivo
2. Globuli rossi: 0-2 nel farmaco
3. Cilindri: nessuno
4. Cellule epiteliali renali: nessuna
5. Sali: trascurabili
6. Muco: trascurabile

Batteri: quantità assente o insignificante (non più di 50.000 in 1 ml)

Chimica del sangue

Profilo di glicemia(indicando la data e l'ora dello studio)

Coagulogramma pratico

Determinazione del sangue INR(atteggiamento di normalizzazione internazionale)

Appendice 2

Elenco dei principali sintomi da descrivere
  malattie chirurgiche acute

1. Appendicite acuta.  sintomi: Rovzinga  (il colon sigmoideo nella regione iliaca sinistra viene premuto contro l'ileo con la mano sinistra, i movimenti a scatti nel mesogastrio sinistro vengono applicati con la destra, il dolore si verifica nella regione iliaca destra); risurrezione  (“Camicia tesa” - con la mano sinistra tirare la camicia del paziente sul bordo inferiore, con la punta della mano destra fare un rapido movimento scorrevole dalla regione epigastrica obliquamente verso il basso fino alla regione del cieco, si verifica dolore); Sitkovskiy (insorgenza o intensificazione del dolore nella regione iliaca destra quando il paziente è disteso sul lato sinistro); Obraztsova  (aumento del dolore durante la palpazione della regione iliaca destra quando il paziente solleva la gamba destra raddrizzata nell'articolazione del ginocchio); Bartome-Michelson  (il dolore durante la palpazione del cieco aumenta nella posizione del paziente sul lato sinistro); Razdolsky  (con le percussioni della parete addominale anteriore, viene rilevato dolore nella regione iliaca destra); Mendel  (dolore derivante da leggeri tocchi con la punta delle dita sulla parete addominale anteriore); Volkovich-Kocher  (il dolore si presenta inizialmente nella regione epigastrica e dopo 2-4 ore è localizzato nella regione iliaca destra); Bastedo  (con appendicite cronica, il dolore si verifica nella regione ileale destra quando l'aria viene iniettata nel colon).
2. Colecistite acuta  sintomi: Murphy  (il pollice della mano sinistra si trova sotto l'arco costale destro, le dita rimanenti di questa mano si trovano sul bordo dell'arco costale, il paziente interrompe un respiro profondo a causa di dolore acuto sotto il pollice); Grekov-Ortner  (indolenzimento quando si colpisce il bordo del palmo lungo l'arco costale destro); Musso Giorgio  (dolore quando si preme con un dito sopra la clavicola tra le gambe anteriori del muscolo sternocleidomastoideo destro); Botkin  (sintomo colecistocordiale - irradiazione del dolore nella regione del cuore); Bereznegovskogo (irradiazione del dolore nella cintura della spalla destra).
3. Pancreatite acuta  sintomi: Mayo-Robson  (dolore alla palpazione nell'angolo costale-vertebrale sinistro); Kerte  (resistenza dolorosa della parete addominale anteriore nell'epigastrio nella proiezione del pancreas); Grey Turner  (cianosi della pelle dell'addome); Grunwald  (ecchimosi o petecchie intorno all'ombelico, nelle regioni gluteali a causa di danni ai vasi periferici); Mondor  (la comparsa di macchie viola sulla pelle del viso e del corpo); Halstead  (cianosi di alcune sezioni della pelle dell'addome); risurrezione  (mancanza di pulsazione dell'aorta addominale).
4. Ostruzione intestinale acuta.  sintomi: Mathieu-Sklyarov  (schizzi di rumore determinati dall'auscultazione addominale); Valya  (l'ansa intestinale gonfia forma una flatulenza limitata con un'elevata timpanite sul sito dell'ostacolo); Kivulya  (timpano alto con una tinta metallica); Spasokukotsky  (suono auscultatorio di una goccia che cade); Tsege-Manteuffel  (quando si gira il colon sigmoideo con un clistere, è possibile immettere non più di 0,5-1,0 l di liquido); Shimansa Dans (palpazione della regione iliaca destra mediante palpazione con invaginazione del colon sottile); Rouche  (l'insorgenza di dolore e tenesmo durante la palpazione di un tumore alla salsiccia nell'addome con invaginazione intestinale); Ospedale di Obukhov  ("Spalancare l'ano").
5. Ulcera perforata  sintomi: Dzbanovsky-Chuguev (scanalature retratte trasversali sulla parete addominale anteriore, rispettivamenteponticello esistente dei muscoli dell'addome del retto); Spizharnogo  (scomparsa di "ottusità epatica" - alta timpanite sul fegato); Kulenkampfa  (l'esame rettale determina il dolore dello spazio Douglas - "Douglas cry"); Grekov  (rallentamento del polso nelle prime ore dopo la perforazione dell'ulcera).
6. Malattie delle vene.Campioni a vene varicose delle vene safene degli arti inferiori: Broaddy-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch, Schwartz, Pratt I, II, Scheinis, Talman, Delbe-Pertes. Descrizione dei campioni - vedere il materiale della lezione. Sintomi caratteristici di tromboflebite venosa profonda: Homans  (dolore ai muscoli del polpaccio con dorsiflessione del piede nell'articolazione della caviglia); MODALITA '  (l'insorgenza di dolore nei muscoli del polpaccio durante la palpazione nella direzione antero-posteriore). Sintomo del bracciale (pressione entro 50 mmHg, provoca dolore al muscolo del polpaccio, causato dall'esposizione all'area dei tessuti infiammati e delle vene colpite).

Aterosclerosi cancellante dei vasi degli arti inferiori.  Test di Oppel (l'arto sollevato verso l'alto diventa pallido). Il test di Burdenko (un sintomo di ischemia plantare - viene determinato premendo i pollici delle mani nell'area di elevazione degli alluci). Test di Samuels (con flessione ed estensione delle articolazioni della caviglia, il pallore del piede sul lato interessato è più veloce). Test di Shamov (è considerato positivo, con un aumento del tempo di ripristino della circolazione sanguigna nell'arto per più di 30 secondi dopo la rimozione del laccio emostatico). Test di Panchenko (la rapida comparsa di dolore all'arto interessato durante la posa da piede a piede).

Appendice 3

Esempio di copertina del frontespizio

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DI BIELORUSSIA

UNIVERSITÀ MEDICA DELLO STATO BIELORUSSIA

1 ° DIPARTIMENTO DI MALATTIE CHIRURGICHE

Head. Dipartimento - Professor G.G. Kondratenko

STORIA DELLA MALATTIA

Smirnov Ivan Petrovich

Diagnosi clinica:

primario : Malattia dei calcoli biliari, calcoli alla cistifellea.

complicazione : Cistifellea disabile. Idropisia della cistifellea.

associato : Gastroduodenite cronica, art. remissione.

curatore: corso per studenti IV (V) ____ gr.

facoltà di medicina (pediatrica)

professore: assistente (professore associato),

titolo accademico, _____________

Appendice 4

Diagnosi clinica

Quando si formula una diagnosi clinica, si dovrebbe notare:

1. La malattia di base
2. Malattia di fondo (diabete mellito, ipertensione arteriosa e altre malattie).
3. Complicanze della malattia di base.
4. Tutte le malattie concomitanti

Un esempio della formulazione di una diagnosi clinica:

1. primario : Appendicite perforata cancrena acuta.
2. Malattia di fondo : Diabete mellito di tipo 2, scompenso clinico e metabolico.
3. complicazione : Peritonite purulenta-purulenta locale.

associato : IHD: cardiosclerosi aterosclerotica, aterosclerosi dell'aorta, coronarica, vasi cerebrali. H2A. CH FC3. Ulcera peptica 12 p.k., art. remissione.

Appendice 5

Diagnosi differenziale delle più frequenti
  malattie chirurgiche

1. Appendicite acuta:pancreatite acuta, ulcere gastriche e duodenali perforate, colecistite acuta, tumore del cieco, ostruzione intestinale, colite spastica, morbo di Crohn, mesadenite, gravidanza ectopica, annessite del lato destro, colica renale, pielonefrite del lato destro, lato inferiore sinistro del lato destro.
2. Pancreatite acuta ed esacerbazione della pancreatite cronica:  gastrite acuta, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno e sue complicanze, colecistite acuta, tumore del pancreas, trombosi dei vasi mesenterici, ostruzione intestinale, colite spastica, appendicite acuta, ernia compromessa della linea bianca dell'addome, forma addominale di infarto del miocardio.
3. Colecistite acuta ed esacerbazione della colecistite cronica:  discinesia biliare, gastroduodenite acuta e cronica, pancreatite acuta, tumore del colon epatico, appendicite acuta, ostruzione intestinale, trombosi vascolare mesenterica, colite spastica, urolitiasi, polmonite del lobo inferiore destro, infarto miocardico addominale.
4. Ulcere gastriche e duodenali perforate:  pancreatite acuta, colecistite acuta, trombosi dei vasi mesenterici, ostruzione intestinale, ernia compromessa della linea bianca dell'addome, forma addominale di infarto del miocardio.
5. Ostruzione intestinale acuta:  pancreatite acuta, ulcere gastriche e duodenali perforate, peritonite, colica renale, alterata gravidanza ectopica, appendicite, colecistite, dissenteria, gastrite acuta, coprostasi, è anche necessario condurre una diagnosi differenziale tra la forma dinamica e meccanica dell'ostruzione intestinale.
6. Ernia inguinale pizzicata:  ernia inguinale irreversibile, ernia femorale strangolata e irreversibile, linfoadenite inguinale, falsa violazione di peritonite.
7. Aterosclerosi cancellante dei vasi delle gambe:  tromboangiite obliterante (morbo di Buerger), ischalgia lombare vertebrogenica, endarterite obliterante, tromboflebite venosa delle gambe profonde, flebotrombosi ileo-femorale (flemmazia bianca e blu).
8. Vene varicose (e complicanze):  elefantiasi, displasia venosa congenita (sindrome di Klippel-Trenone, sindrome di Parks-Weber-Rubashov), malattia di Buerger, tromboflebite venosa profonda.

Tromboflebite venosa profonda, flebotrombosi ileo-femorale:  miosite del polpaccio, elefantiasi, trombosi arteriosa delle gambe, rottura traumatica e spontanea dei muscoli del polpaccio.

Stato di Stavropol

Accademia medica

Dipartimento di Chirurgia dell'Ospedale.

Head. Dipartimento: Professor Vafin A.Z.

Caposquadra: Ph.D. Shigalov O.V.

STORIA DELLA MALATTIA

SARKIS ANAIDA PAVLOVNA

Curatore-studente di un gruppo di 510 A.

Slykovskaya Olga Nikolaevna.

Tempo di supervisione: 7-14 settembre 2006

Stavropol, 2006

Dati generali

Cognome, nome, patronimico: Sarkisova Anaida Pavlovna.

Età: 60 anni.

Genere: femmina.

Istruzione: superiore.

Stato civile: sposato.

Professione: ingegnere chimico.

Luogo di lavoro: cittadino anziano. Funziona in un'impresa privata.

Indirizzo abitazione: Stavropol, st. Burmistrova d. 9, apt. 9.

Data e ora del ricovero in ospedale: 05.09.2006 10.00.

Il ricovero è urgente. Consegnato in ambulanza ..

Diagnosi clinica: colecistite calcula cronica.

Malattie concomitanti: No

Operazione: colecistectomia 7 settembre 2006

Inizio della supervisione: 7 settembre 2006 08 50.

07.09.2006 STUDIO SOGGETTIVO

RECLAMI DEL PAZIENTE

Leggero dolore nell'ipocondrio destro. Secchezza delle fauci

RECLAMI SU CORPI E SISTEMI:

Sistema di digestione

Appetito: buono. Al mattino c'è un retrogusto amaro in bocca.

Denunce di una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato cibi grassi, a volte accompagnati da bruciore di stomaco. Nausea dopo errori nutrizionali.

Reclami gonfiore. Per ridurre il gonfiore, prende espumisan. Feci: regolari, soggette a diarrea.

ORGANI RESPIRATORI

Denunce di tosse principalmente al mattino, con una piccola quantità di espettorato chiaro.

ORGANI DELLA CIRCOLAZIONE

Una sensazione di palpitazioni, cuciture dolori nel cuore per l'eccitazione. Passa da solo.

Aumenti periodici della pressione sanguigna fino a 140/90 mm Hg, che si manifestano con mal di testa. La condizione migliora dopo l'assunzione di 20 mg di captopril.

Gonfiore alle gambe la sera, dopo aver camminato.

ORGANI URINARI

Nessuna lamentela

ORGANI DI MOVIMENTO

Denunce di dolore alle articolazioni del ginocchio dopo aver camminato, affaticamento.

SISTEMA NERVOSO E ORGANI DI SENSIBILITÀ

La memoria è normale La vista è compromessa (miopia -1), l'udito è normale.

FEBBRE

Non c'era alcun aumento della temperatura prima del ricovero in ospedale.

STORIA DELLO SVILUPPO DI QUESTA MALATTIA

(storia medica)

La malattia iniziò nel 1987 quando compaiono dolori di cucitura parossistica nel quadrante superiore destro dopo aver mangiato cibi grassi. È stata eseguita un'ecografia addominale e non è stata rilevata alcuna patologia. In futuro, la malattia progrediva lentamente, le convulsioni diventavano più frequenti fino a 2 volte al mese. Ho usato gli antispasmodici per alleviare il dolore, senza effetto. Ho dovuto chiamare un'ambulanza. Mantiene una dieta.

La sera del 2 settembre, c'era un dolore doloroso nell'ipocondrio destro. Il paziente iniziò ad osservare la fame. Il dolore non è diminuito. La notte del 6 settembre, il dolore divenne insopportabile, parossistico. Al mattino ho chiamato un'ambulanza. In un ospedale l'attacco viene rimosso. La colecistectomia è prevista per il 7 settembre 2006.

STORIA DELLA VITA DEL PAZIENTE

(storia della vita)

Dati autobiografici generali: Nato a Baku. La madre aveva 25 anni, il padre 27. Il primo figlio della famiglia era un fratello (di età inferiore ai 5 anni). È nata in tempo, è stata allattata al seno. Cresciuto e sviluppato, tenendosi al passo con i coetanei, le condizioni di vita e di vita erano buone. A 7 anni, è andata a scuola, si è laureata in 10 classi. Si è laureata al Baku Institute. Sposato. Ha 1 figlia. La gravidanza e il parto (1982) furono difficili. C'è stata molta perdita di sangue. Climax iniziò all'età di 46 anni. Scorre pesantemente con "maree", mal di testa. Il lavoro è attualmente associato allo stress emotivo.

Malattie passate: nell'infanzia, mal di gola frequente. A 9 anni soffriva di scarlattina. Nel 1971, è stato operato per appendicite acuta. Bronchite cronica ostruttiva dal 1996. La condizione peggiora con tempo freddo e umido. Note aumenti periodici della pressione sanguigna a 140/90 mm. Hg. Art. manifestato soggettivamente da mal di testa, debolezza. Non usa regolarmente alcun farmaco.

Reazioni allergiche non osservate Alcool non consumato, non fumato. Nega la tubercolosi, le malattie sessualmente trasmissibili in se stesso e nella sua famiglia immediata.

Storia familiare: la figlia è sana. I genitori sono morti all'età di oltre 80 anni. Mia zia e mio padre avevano il diabete. Il fratello è morto durante un intervento chirurgico per cancro all'intestino. Non si notano altre malattie ereditarie.

STUDIO OBIETTIVO DEL PAZIENTE

ISPEZIONE GENERALE

Condizioni del paziente: soddisfacente.

Coscienza: chiara.

Posizione paziente: attiva.

Espressione facciale: calma.

Build: corretto.

Tipo costituzionale: normostenico.

L'altezza è di 160 cm, il peso è di 86 kg.

Pelle: colore normale, umidità normale. Il turgore cutaneo è moderatamente ridotto. Capelli di tipo femminile

Sclera colore normale, non modificato.

Il tessuto sottocutaneo è moderatamente sviluppato, senza edema.

Linfonodi: sublinguale, sottomandibolare anteriore cervicale e posteriore cervicale, parotide, occipitale, sopraclaveare e succlavia, intercostale, ascellare, ulnare, inguinale, popliteo non palpabile.

Muscoli: sviluppati normalmente. Ossa: nessuna deformità. Non c'è dolore alla palpazione. Articolazioni: non modificate, movimenti completi.

La ghiandola tiroidea non è ingrandita.

ORGANI RESPIRATORI

Ispezione del torace: la forma è normostenica, l'angolo epigastrico è vicino alla retta; entrambe le metà del torace partecipano all'atto di respirare in concerto. Le aree sopra e succlavia sono ordinarie, le scapole sono saldamente premute contro le costole, simmetriche e non è stata rilevata alcuna curvatura spinale.

Tipo di respirazione: addominale, profondità respiratoria normale, respirazione ritmica. Numero di respiri al minuto: 19. Nessun respiro corto a riposo.

Palpazione del torace: non c'è dolore durante la palpazione, il torace è elastico. La voce trema invariata Percussione polmonare: con percussioni comparative su tutta la superficie dei polmoni, viene rilevato un chiaro suono polmonare. La larghezza dei campi di Krenig: 5 cm L'altezza degli apici in piedi di fronte: 3 cm, dietro: a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.

La posizione dei bordi inferiori dei polmoni:

Mobilità dei bordi inferiori dei polmoni:

Auscultazione polmonare: respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante.

CIRCOLAZIONE DEL CORPO

Studio delle arterie e delle vene Il polso arterioso nelle arterie radiali è lo stesso ritmico su entrambe le mani. Frequenza 68 battiti al minuto. Un impulso di buon riempimento e tensione. Nessuna carenza di impulsi. Non c'è rumore sopra le arterie. Non c'è impulso capillare. Pressione sanguigna: 120/80 mm Hg Le vene cervicali, le vene della parete addominale anteriore non sono dilatate.

Esame e palpazione della regione del cuore: nessuna sporgenza nella regione del cuore L'impulso apicale nel V spazio intercostale 1 cm verso l'interno dalla linea mediclavicolare sinistra, limitato, di altezza, forza e resistenza normali. Non c'è impulso cardiaco. Alla palpazione, l'area è indolore.

Percussioni cardiache: bordi di ottusità cardiaca relativa:

1. a destra - nel 4 ° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno

2. sinistra - nel 5 ° spazio intercostale 1 cm verso l'interno dalla linea mediana della clavicola sinistra.

3. superiore - nel 3 ° spazio intercostale ..

configurazione normale, diametro -10 cm., larghezza del fascio vascolare nel 2o spazio intercostale 4 cm

Auscultazione del cuore:

1 punto Si sentono 2 toni (il primo è migliore) ritmico, chiaro, nessun rumore.

2 punti. Si sentono 2 toni (meglio del secondo); i toni sono ritmici, chiari, senza rumore.

3 punti. Si sentono 2 toni (meglio del secondo); i toni sono ritmici, chiari, senza rumore.

4 punti. Si sentono 2 toni (il primo è migliore) sono ritmici, chiari, senza rumore.

5 punti. Si sentono 2 toni, toni ritmici, chiaro, nessun rumore.

ORGANI DIGESTIVI

Esame della cavità orale: nessuna alitosi. La lingua è bagnata, pulita. Non ci sono denti, ci sono dentiere. Faringe di colore normale.

Ispezione dell'addome: forma regolare, morbida, forma arrotondata, simmetrica. L'addome è ingrossato a causa del grasso sottocutaneo. Nella regione iliaca destra, la cicatrice postoperatoria in una direzione obliqua, lunga circa 8 cm, larga circa 0,8 cm, sale sopra la superficie della pelle.

Palpazione superficiale: l'addome con palpazione superficiale è indolore. Non ci sono discrepanze nei muscoli addominali lungo la linea bianca. Sintomo Shchetkina-Blumberg negativo.

Palpazione metodica profonda, scorrevole, topografica secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko: con la palpazione profonda, non è possibile determinare una grande curvatura dello stomaco. Il colon trasverso, le parti ascendenti e discendenti del colon sono indolori alla palpazione. Palpato come cilindri elastici lisci, senza guarnizioni. Il colon sigmoideo è palpato nella regione ileale sinistra, largo 2 cm, leggermente doloroso, elastico, mobile. Alla palpazione, brontolio. Il cieco è palpato nella regione ileale destra, elastico, teso, liscio, di 2 cm di diametro ed è indolore alla palpazione.

Percussione dell'addome: la natura del suono delle percussioni è timpanica. Il fluido libero nella cavità addominale non viene rilevato.

Auscultazione: si sentono rumori peristaltici.

FEGATO, BOLLA DI GALLA, MILLE.

Esame del fegato: percussione del fegato di Kurlov

1. Sulla linea medio-clavicolare destra, il bordo superiore è il 5o spazio intercostale, quello inferiore - lungo l'arco costale (dimensione 9 cm)

2. Nella linea mediana: misura 8 cm.

3. Sul bordo sinistro: misura 7 cm.

Palpazione del fegato: il bordo del fegato è arrotondato, liscio, indolore; la superficie è liscia.

Milza: impossibile palpare e percussioni.

SISTEMA URINARIO

Palpazione renale fallita. I punti ureteri sono indolori. Il sintomo dello sciopero è negativo su entrambi i lati.

ESAME LOCALE DEL PAZIENTE

stato locale

Lo stomaco è la configurazione corretta, non si gonfia. La parete addominale anteriore è coinvolta uniformemente nell'atto di respirare.

L'addome con palpazione superficiale è indolore. Non ci sono discrepanze nei muscoli addominali lungo la linea bianca. Sintomo Shchetkina-Blumberg negativo.

La cistifellea non è palpabile; la palpazione nel punto di Kera è dolorosa; Il sintomo di Ortner è positivo.

Il sintomo dello sciopero è negativo su entrambi i lati.

DATI DI RICERCA AGGIUNTIVI

laboratorio

Emocromo completo 6 09.2006

Emoglobina 132 g / l

Globuli bianchi 4,7x10 9

ESR 10 mm / h

Neutrofili Linfociti Monociti Eosinofili

6 09.2006 - Microreazione negativa alla sifilide

6 09.05 - Esame del sangue biochimico.

Bilirubina totale 13,0 μmol / l

indiretto 13,0 μmol / l

diretto 0 μmol / l

AST 17 U / L

ALT 18 unità / l

Urea 4.8 mmol / L

Creatinina 70 μmol / L

Proteine \u200b\u200btotali 68 g / l

Glucosio 4,79 mmol / L

analisi delle urine : 7 09.06

Il colore è giallo paglierino.

Il peso specifico è 1016.

La reazione è acida

Proteine: non rilevate.

Epitelio renale 1

appartamento 7

Spore Di Lievito

Ricerca strumentale

ECG 7 09 2006  Conclusione: ritmo sinusale. Posizione elettrica semi-orizzontale del cuore.

Ultrasuoni della cavità addominale. 6 settembre 2006.

Fegato lobo destro 138 mm lobo sinistro 87 mm, il bordo è uniforme. L'ecostruttura è diffusamente eterogenea. Dotto intraepatico senza caratteristiche.

La cistifellea è ingrandita 89 * 44 mm, spessore della parete 6 mm, sigillata. L'ecogenicità della cistifellea è aumentata. Nel collo, calcolo con un diametro di 40 mm.

Il pancreas non è ingrandito. Il contorno è chiaro, uniforme. La struttura è diffusamente eterogenea, l'ecogenicità è aumentata.

Conclusione: echi della malattia del calcoli biliari.

DIAGNOSI PRELIMINARE

Sulla base di reclami: dolore nell'ipocondrio destro. Sapore amaro in bocca. storia  dolore alla cistifellea, attacchi frequenti. Dati di palpazione: estensione dell'anello ombelicale fino a 3 cm punto di dolore Kera; Il sintomo di Ortner è positivo. Dati di ricerca strumentale:  - Conclusione Ultrasuoni degli organi addominali Echi della malattia del calcoli biliari. inserito diagnosi preliminare: Colecistite calcula cronica.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti malattie: ulcera peptica dello stomaco / duodeno, colica renale destra.

DIAGNOSI CLINICA

Colecistite calcarea cronica.

DIARIO PREOPERATIVO

7 09 2006 Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Denunce di dolore doloroso nell'ipocondrio destro. Respirazione vescicolare. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. L'addome presenta un dolore lieve e moderato nel punto di Kera INFERNO 120/80 mm Hg. Impulso 70 battiti al minuto. Il paziente è preparato per l'operazione: viene prescritta la fame, vengono eseguiti clisteri di pulizia, il campo chirurgico viene rasato, le estremità inferiori sono bendate con un bendaggio elastico.

SOSTANZA DI FUNZIONAMENTO

La presenza di colecestite cronica calcula con frequenti convulsioni che non possono essere interrotte dal punto di vista medico è un'indicazione per la colecistectomia pianificata. Si ottiene il consenso del paziente all'operazione.

PREPARAZIONE PER L'OPERAZIONE

Alla vigilia dell'operazione del paziente, furono fatti clisteri di pulizia, il paziente fece una doccia, il campo chirurgico fu rasato, gli arti inferiori furono bendati con un bendaggio elastico. Il giorno dell'intervento è stata prescritta la fame.

premedicazione:

Amoxyclav 1,2 w / w, Promedoli 2% - 1,0 w / m Dimedroli 1% -1,0 w / m, Atropini 0,1% -0,5 w / m.

DESCRIZIONE DELL'OPERAZIONE

Colecistectomia.07.09.2006 12: 00-14: 00

La laparatomia medio-alta è stata eseguita sotto analgesia endotracheale. La cistifellea nelle commessure, è confusa dall'omento, è tesa e gonfia Nel lume il calcolo ha un diametro fino a 4 cm. Colecistectomia con legatura dell'arteria cistica e moncone del dotto cistico e sutura del letto del fegato. Lo spazio subepatico è drenato con un tubo in PVC. L'emostasi. Cuciture a strati sulla ferita, con il grasso sottocutaneo della striscia di gomma. Medicazione asettica.

Droga: la colecistite cronica della cistifellea 10 * 8 * 0,5 è finalizzata all'esame istologico.

DIARIO POSTOPERATIVO.

14.00   - Il paziente è stato consegnato dalla sala operatoria alla IVL - Ambu bag. Trasferito a un ventilatore dall'apparecchio FAZA-5 con parametri di ventilazione a gas. Pelle senza funzionalità. La respirazione auscultatoria viene effettuata in tutti i reparti dei polmoni. Pancia senza funzionalità. HELL 130/80 mm Hg Pulse 80 battiti al minuto

17.00   - Sullo sfondo del ripristino del tono muscolare dopo la riabilitazione della TBA e della cavità orale, il paziente viene estubato.

20.00 8 09 2006 g  - Trasferito da OITAR Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Denunce di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, amarezza in bocca. Respirazione vescicolare. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. La lingua è bagnata, coperta di rivestimento bianco. L'addome è lieve e moderatamente doloroso nell'area della ferita chirurgica. La peristalsi è lenta. L'area della ferita postoperatoria è iperemica, edematosa. Una piccola quantità di scarico sieroso-emorragico è stata assegnata dal drenaggio. HELL 120/80 mm Hg Impulso 69 battiti al minuto. L'urina viene rilasciata da un catetere. La diuresi è adeguata.

9 09 .2006 - Le condizioni del paziente di gravità moderata. Denunce di dolore moderato nella ferita postoperatoria, gonfiore, tosse. La respirazione vescicolare a sinistra sotto l'angolo della scapola viene udita da singoli rantoli sparsi asciutti, quando la tosse scompare. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. La lingua è umida, ricoperta da un rivestimento bianco, lo stomaco è morbido e moderatamente doloroso nell'area della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti. Diminuita secrezione emorragica dalla ferita, gonfiore e iperemia. La benda HELL 110/80 mm RT. Impulso 71 battiti al minuto. Non c'è sedia. Al paziente è stato posizionato un tubo del gas.

11 09 2006 - Le condizioni del paziente di gravità moderata. Denunce di dolore moderato nell'area delle ferite postoperatorie, tosse. La respirazione vescicolare, il respiro sibilante non si sente. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. La lingua è umida, ricoperta da un rivestimento bianco, lo stomaco è morbido e moderatamente doloroso nell'area della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti. Una piccola quantità di scarico dalla ferita. Non è stato trovato nessun infiltrato nell'area della ferita postoperatoria. La benda HELL 120/80 mm RT. Impulso 68 battiti al minuto

12 09 .2006 - Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Non ci sono lamentele. Respirazione vescicolare. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. La lingua è umida, ricoperta da un rivestimento bianco, lo stomaco è morbido e moderatamente doloroso nell'area della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti, guarisce per intenzione primaria. Non è stato trovato nessun infiltrato nell'area della ferita postoperatoria. Non c'è staccabile. Drenaggio rimosso. La benda HELL 120/80 mm RT. Impulso 62 battiti al minuto.

TRATTAMENTO

Difenidramina 1,0-1% v / m a 22 00

Ketorol 1,0 / m 3 p al giorno.

Amoxiclav 1 etichetta 3 r al giorno

Proserin 0,06% -2,0 s / c 2 r al giorno

Soluzione Fiz 200 ml + KS! 4% -1,0

epicrisis

La paziente, Sarkisova Anaida Pavlovna, 60 anni, è stata ricoverata nel reparto chirurgico dell'Ospedale Clinico Regionale il 6 settembre 2006 alle 10 00 in occasione di un attacco acuto di colecistite. L'attacco viene fermato. Una colecistectomia è stata eseguita il 7 settembre 2006, in anestesia endotracheale. Il periodo postoperatorio è stato privo di eventi. Al paziente è stato prescritto un trattamento, vengono fornite raccomandazioni pertinenti.

Un estratto è previsto nei prossimi giorni.

PREVISIONI

La prognosi per la vita è un recupero favorevole. Pieno recupero.

PARTE DEL PASSAPORTO.

Genere: femmina.

Professione, luogo di lavoro, posizione: pensionato

Luogo di residenza:

Data di ammissione alla clinica: 24/02/2016

Data della supervisione: 03/10/2016

Data di dimissione dalla clinica: 14/03/2016

Diagnosi all'ammissione: moncone vizioso dell'arto inferiore destro

Diagnosi clinica: moncone vizioso dell'arto inferiore destro

RECLAMI DEL PAZIENTE

Al momento della supervisione, il paziente lamenta debolezza e dolore moderato nella ferita postoperatoria.

STORIA DI QUESTA MALATTIA

Si considera una paziente dal 2015, quando ha consultato un medico per la prima volta su un forte dolore alla gamba destra, una sensazione di intorpidimento. L'8 aprile 2015, l'amputazione della tibia destra nel terzo inferiore è stata eseguita utilizzando il metodo fasciale cutaneo a due lembi. 24/02/2016 ha fatto appello al National Health Institution of the City Clinical Hospital n. 1 per il forte dolore al moncone dell'arto inferiore destro.

STORIA DELLA VITA DEL PAZIENTE

È nata il 2 aprile 1952, in una famiglia completa con un secondo figlio. In fase di sviluppo, non è rimasta indietro rispetto ai coetanei. Cresciuto in buone condizioni di vita, in una casa privata. Nutrizione regolare per tutta la vita. Non nota un eccesso di cibo frequente. Sono andato a scuola a 7 anni, ho studiato bene, mi sono laureato in 10 classi. Nel 1981 entrò in una scuola tecnica. Istruzione superiore. Lavora a scuola da 23 anni. I rischi professionali non sono indicati. Attualmente sposato, due figli, sposato a 22 anni. Spesso accade all'aria aperta, non pratica sport.

Delle malattie del passato, si notano la varicella e una frattura della mano destra.

Epatite infettiva, tifo e tifo, infezioni intestinali, tubercolosi, sifilide e malattie sessualmente trasmissibili negate.

Cattive abitudini: fuma dai 25 anni, 1 confezione al giorno, non abusa di alcolici, non assume droghe. Nega la trasfusione di sangue.

L'eredità non è gravata.

Storia allergica: non si nota l'intolleranza a medicinali, sostanze domestiche e prodotti alimentari.

CONDIZIONE OBIETTIVA DEL PAZIENTE A QUESTO MOMENTO

Le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara, la posizione è attiva, l'umore è buono, la reazione all'esame è adeguata.

La costituzione è di tipo normostenico, angolo epigastrico di 90 °. Altezza 165 cm, peso 65 kg, temperatura 36,6 °.

Durante l'esame di singole parti del corpo, non sono state rilevate patologie.

La pelle e le mucose visibili sono pallide, pulite, senza siti di pigmentazione. La pelle è flaccida, rugosa, il turgore è ridotto. Non c'è eruzione cutanea sulla pelle, la pelle è di normale umidità. L'attaccatura è sviluppata in base all'età e al sesso. Chiodi della forma corretta, non fragili, non c'è striatura trasversale.

Il grasso sottocutaneo è moderato, lo spessore del grasso pancreatico sotto la scapola è di 7 cm. Più pronunciato sullo stomaco. L'edema è assente.

I linfonodi sottomandibolari singoli sono palpati, delle dimensioni di un pisello, consistenza morbida, mobile, indolore, non fusa con i tessuti circostanti. Occipitale, cervicale, sopraclaveare, succlavia, gomito, ascellare, inguinale, poplitea non palpabile.

Il sistema muscolare si sviluppa in modo soddisfacente, il tono e la forza sono sufficienti, il dolore è assente. L'integrità ossea non è rotta, indolore alla palpazione e al battito. Le articolazioni non vengono modificate esternamente, il dolore alla palpazione è assente.

Sistema respiratorio

ispezione: la respirazione attraverso il naso è libera, senza staccabile, il dolore è assente. La mucosa è pulita e umida. I naso dal naso sono assenti.

Il torace è di forma regolare, simmetrico. Le fossa sopraclaveari e succlavia sono debolmente espresse, identiche su entrambi i lati. Il corso delle costole è normale, gli spazi intercostali non si espandono. L'ampiezza dell'angolo epigastrico è di 90 °. Le scapole e le clavicole non sporgono, con le braccia abbassate, le scapole sono strettamente adiacenti al torace.

La frequenza respiratoria è di 16 al minuto, ritmica, di media profondità, entrambe le metà del torace partecipano uniformemente all'atto della respirazione. respiro nel tipo addominale. Il rapporto tra la durata delle fasi di ispirazione e scadenza non è rotto. La respirazione viene eseguita in silenzio, senza la partecipazione di muscoli ausiliari.

palpazione: Nessun dolore. Il torace è resistente, il tremore vocale non viene modificato, viene ugualmente eseguito su entrambi i lati.

percussione:

Percussioni comparative: suono di percussione polmonare chiaro su tutta la superficie del polmone.

auscultazione:

Su tutta la superficie di entrambi i polmoni non si sentono respirazione vescicolare, rumori di respirazione laterale. La broncofonia è la stessa su entrambi i lati. L'egofonia è la stessa su entrambi i lati.

Il sistema circolatorio.

ispezione: Nessuna sporgenza del cuore, nessuna pulsazione visibile.

Palpazione: l'impulso apicale è definito nello spazio intercostale V 2,5 cm all'esterno della Linea mediaclavicularis sinistra, l'impulso è diffuso, basso, determinato. La pulsazione epigastrica non viene rilevata. La palpazione è indolore.

percussione:

Ottusità relativa del cuore:

A destra: IV spazio intercostale 2 cm verso l'esterno del bordo destro dello sterno.

A sinistra: V spazio intercostale 1 cm verso l'interno da Linea mediaclavicularis sinistra.

Superiore: bordo inferiore della nervatura III della Linea parasternalis sinistra.

Assoluta ottusità del cuore:

Destra: IV spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.

A sinistra: V spazio intercostale 1 cm da Linea mediaclavicularis sinistra.

Tomaia: IV spazio intercostale lungo la Linea sternalis sinistra.

Ortoperkussiya:

Il primo arco a destra è formato dalla parte ascendente dell'arco aortico con la vena cava superiore nel secondo spazio intercostale a destra, largo 2 cm.

Il secondo arco a destra è formato dall'atrio destro nel quarto spazio intercostale a destra, largo 3 cm.

Il primo arco a sinistra è formato dalla parte discendente dell'arco aortico nel secondo spazio intercostale a sinistra, largo 2 cm.

II arco a sinistra è formato dall'arteria polmonare e dall'orecchio dell'atrio sinistro lungo la III costola, larga 4 cm.

III arco a sinistra è formato dal ventricolo sinistro nello spazio intercostale V, largo 8 cm.

Il diametro della relativa opacità del cuore è di 11 cm.

La larghezza del fascio vascolare nell'II spazio intercostale è di 4 cm.

Configurazione del cuore aortico.

auscultazione:Frequenza cardiaca ritmica, frequenza cardiaca 70 al minuto, corrisponde al polso. I toni si sentono nello spazio intercostale V, la sonorità è indebolita. II tono si sente nella regione della base del cuore, la sonorità è indebolita. Soffio sistolico all'apice.

Esame vascolare: durante l'esame dei vasi del collo, non sono state rilevate pulsazioni. Quando si esaminano e palpano la carotide, il temporale, il radiale, la rotula e le arterie della parte posteriore del piede, non si osservano cambiamenti visibili, i vasi sono elastici, non ci sono tortuosità, sono indolori e non vi sono vene varicose.

Il polso arterioso sulle arterie radiali di entrambe le mani è lo stesso: il ritmo è corretto, riempimento e tensione soddisfacenti. La frequenza cardiaca è 70.

La pressione arteriosa sulle arterie brachiali di entrambe le mani è la stessa: 130/80 mm Hg.

L'apparato digerente.

ispezione: lingua di colore rosa, le condizioni dello strato papillare sono soddisfacenti, la placca, le ulcere e le crepe sono assenti.

Gengive di colore rosa, scioltezza, sanguinamento, ulcere, emorragie, secrezione purulenta, dolore sono assenti.

La mucosa del palato molle e duro è di colore normale. Placca, emorragia e nessun sintomo.

La faringe rosa, il gonfiore e la placca sono assenti.

Tonsille di dimensioni normali, senza arrossamenti, gonfiore e placca sono assenti. Non c'è alitosi.

Esame dell'addome.

Ispezione dell'addome: la configurazione è normale, non sono gonfie, partecipano all'atto della respirazione, l'ombelico è retratto, non c'è peristalsi, non ci sono vene dilatate.

Palpazione indicativa superficiale: non c'è dolore e tensione nei muscoli della parete addominale, non c'è sintomo di Shchetkin-Blumberg, non c'è sintomo di Mendel. È assente un'ernia della linea bianca dell'addome. Non vi è alcuna discrepanza tra i muscoli del retto dell'addome.

Palpazione metodica profonda secondo Obraztsov-Strazhesko: il colon sigmoideo è palpato nella regione ileale sinistra sotto forma di un cilindro elastico, con una superficie piatta, larga 1,5 cm, mobile, non rimbombante, indolore. Il cieco viene palpato nella regione ileale destra sotto forma di un cilindro di consistenza elastica, con una superficie piatta, larga 2 cm, mobile, non rimbombante, indolore. Il colon trasverso non è palpabile. Stomaco, piloro non palpabile.

Percussione dell'addome: i sintomi dell'ascite sono assenti, il gas libero non è determinato.

Auscultazione: la motilità intestinale è comune. Il rumore dell'attrito peritoneale e il soffio vascolare sono assenti.

Fegato e cistifellea:

l'ispezione:  Non c'è sporgenza nell'ipocondrio destro.

percussione:

Il limite superiore di ottusità assoluta del fegato:

Sulla costola destra medio-clavicolare-10.

Sulla costola ascellare-10 anteriore.

Su okologrudnino-2 cm sotto il bordo inferiore dell'arco costale destro.

Sulla linea mediana anteriore, 4 cm sotto il processo xifoideo.

Sull'arco costale sinistro - sul bordo inferiore dell'arco costale sinistro.

Le dimensioni del fegato secondo Kurlov:

Linea mediaclavicularis dextra-9 cm.

Linea mediale-8 cm.

A sinistra arco costiero-7 cm.

Il sintomo di Ortner è negativo.

palpazione: Il bordo inferiore del fegato non sporge dal bordo dell'arco costale. Il bordo del fegato alla palpazione è arrotondato, morbido, indolore, la superficie è liscia.

La cistifellea non è palpabile, indolore. I sintomi di Mussey-Giorgievsky, Obraztsov, Murphy, Kera, Grekov-Ortner, Vasilenko, Pekarsky sono assenti.

spleen:

  ispezione: nessuna sporgenza nell'ipocondrio sinistro.

percussione: dimensione longitudinale - 9 cm, dimensione trasversale - 5 cm.

palpazione: Non palpabile quando si trova su un lato e sulla schiena.

auscultazione: non vi è alcun rumore di attrito peritoneale nell'ipocondrio sinistro.

pancreas:

l'ispezione:  la presenza di sintomi cromatici di pancreatite, pigmentazione della pelle e atrofia del tessuto sottocutaneo sono assenti. Non c'è gonfiore nella regione epigastrica e nell'ipocondrio sinistro.

palpazione  indolore, non allargato, non stretto. Sintomo Mayo-Robson, Shafarra - negativo.

Sistema urinario:

l'ispezione:  la regione dei reni non è cambiata, l'iperemia della pelle è assente. La regione sovrapubica è normale, senza sporgenza. La minzione è libera, indolore, non frequente.

palpazione:  i reni non sono palpabili. La vescica viene palpata a 3 cm dalla sinfisi pubica, indolore.

percussioni:  La sindrome di Pasternatsky è assente. Regione sovrapubica: suono di percussioni timpaniche sopra il pube. Percussione della vescica a 3 cm pube.

Sistema endocrino:

Ispezione e palpazione: la ghiandola tiroidea non è ingrandita, la consistenza non è rotta, le superfici sono lisce, leggermente tuberose, la mobilità durante la deglutizione è preservata, i sintomi oculari di Gref, Moebius, Shtelvag sono negativi.

auscultazione: non c'è rumore vascolare sopra la ghiandola tiroidea.

Non si notano segni di iper e ipofunzione delle gonadi, dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali.

Sistema nervoso:

La coscienza è chiara, il linguaggio è intelligibile. Il paziente è orientato nel luogo, nello spazio e nel tempo. Sonno e memoria salvati. Dalle aree motorie e sensoriali della patologia non viene rivelato. Andatura senza funzionalità. Riflessi tendinei senza patologia. Le pupille sono dilatate, sensibili alla luce. I riflessi patologici, la paralisi e la paresi sono assenti.

STATO LOCALIS:

Il moncone della coscia destra, chiuso con un lembo. Sulla superficie esterna è presente una cucitura lunga fino a 6 cm, leggermente iperemica, senza staccabile, senza gonfiore. Alla palpazione, dolore debole nella sutura postoperatoria. Il movimento dell'arto destro è alquanto limitato, a causa del dolore.

Piano di indagine:

OAC, OAM, BX di sangue, radiografia della coscia destra, ECG

Diagnosi clinica:

principale:Pmoncone dell'orco dell'arto inferiore destro

La logica della diagnosi:

Sulla base delle lamentele del paziente (riguardo alla debolezza e al dolore moderato nella ferita postoperatoria.), Anamnesi (si considera paziente dal 2015 quando è stata amputata la parte inferiore della gamba), esame (moncone della coscia destra, chiuso con un lembo, c'è una lunga sutura sulla superficie esterna fino a 6 cm leggermente iperemico, con scarso scarico sieroso-purulento, senza gonfiore, con palpazione, indolenzimento debole nell'area della sutura postoperatoria, il movimento dell'arto destro è limitato, a causa di indolenzimento.), metodi di ricerca paraclinica.

trattamento:  Modalità reparto, dieta 15.

Chirurgico: reamputazione dell'anca conica-circolare a tre stadi secondo N.I. Pirogov.

Nel periodo postoperatorio, è stato prescritto Sol. Tramali 5% - 2 ml per via intramuscolare per il dolore

Protocollo di operazione, data di esecuzione 1 marzo 2016: in primo luogo, la pelle tirata prossimale, il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati, questo è il primo momento, quindi i muscoli superficiali vengono sezionati lungo il bordo della pelle - questo è il secondo momento, quindi i muscoli profondi vengono sezionati lungo il bordo dei muscoli superficiali contratti - questo è il terzo momento. Quindi il tessuto molle viene spostato prossimale da un divaricatore e l'osso viene segato. La segatura dell'osso è coperta da tessuti molli che formano un cono.

diario:

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Denunce di dolore moderato nel moncone del piede sinistro. La respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante. I suoni del cuore sono chiari, nessun rumore. Frequenza cardiaca - 76 battiti al minuto, AD-120/80. L'addome è morbido, indolore.

Le condizioni del paziente con dinamica positiva. Nessuna lamentela. La respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante. I suoni del cuore sono chiari, nessun rumore. Frequenza cardiaca - 78 battiti al minuto, AD-120/80. L'addome è morbido, indolore.

Epicrosi prescritta:

Una paziente di 64 anni è stata ricoverata nel reparto chirurgico con una diagnosi di: moncone vizioso dell'arto inferiore destro, dall'anamnesi si sa che si considera una paziente dal 2015 quando si è recata dal medico per la prima volta dal dolore doloroso alla gamba destra, una sensazione di intorpidimento. L'8 aprile 2015, l'amputazione della tibia destra nel terzo inferiore è stata eseguita utilizzando il metodo fasciale cutaneo a due lembi.

Il 1 ° marzo è stata eseguita una reamputazione dell'anca conica circolare a tre stadi secondo N.I. Pirogov. Nel periodo postoperatorio, è stato prescritto Sol. Tramali 5% - 2 ml per via intramuscolare per il dolore Come risultato del trattamento, lo stato di salute è migliorato.

La prognosi per la vita è favorevole, il lavoro è sfavorevole.

dettagli

La diagnosi della malattia di base:  Malattia dei calcoli biliari. Colecistite ostruttiva calcarea cronica nella fase acuta.

La diagnosi di complicanze della malattia di base:

La diagnosi di malattie concomitanti: Pancreatite cronica.

I. Passaporto

1. Cognome, nome, patronimico: ---

2. Età: 40 anni (data di nascita 07.26.69)

3. Genere: maschio

4. Professione: chirurgo

5. Luogo di residenza permanente: Mosca

6. Data del ricovero in ospedale: 15 aprile 2010

7. Data della supervisione: 19 aprile 2010

II. reclami

Reclami attualmente:

- dolore moderato nell'area delle lesioni postoperatorie;

- la temperatura sale a 37,5ºС di sera.

III. Storia di questa malattia

(Amnamnesis morbi)

Si considera una paziente dal 2000, quando un'ecografia ha rivelato la presenza di un calcolo di 10 mm nella cistifellea. La malattia era asintomatica. Il paziente non ha rispettato la dieta.

Nel 2007 c'è stato un attacco di colica epatica. Il paziente è stato ricoverato nell'Ospedale Clinico Centrale n. 1 delle ferrovie russe, un'ecografia ha rivelato un calcolo di 18 mm rosicchiato nel collo. L'alfa amilasi è elevata nel sangue. Il paziente ha rifiutato l'operazione; ha subito un trattamento conservativo in ospedale per 2 settimane, ricevendo antibiotici, antispasmodici e analgesici. Ho iniziato a seguire una dieta.

Nel 2010, il paziente ha viaggiato all'estero, dove ha violato la dieta, consumato cibi piccanti e alcool ed era molto esposto al sole. Dopo essere tornato in Russia la notte dell'8 aprile 2010, il paziente ha subito un nuovo attacco di dolore acuto nell'ipocondrio destro, che è stato alleviato dal baralgin solo per un paio d'ore. Il paziente è stato trattato in modo indipendente (terapia infusionale, antibiotici, antispasmodici) per una settimana.

Il 15 aprile 2010, ha presentato domanda presso il dipartimento di ricovero dell'ospedale clinico centrale n. 1 delle ferrovie russe JSC a causa di un aumento del dolore nell'ipocondrio destro, è stato ricoverato in ospedale con una diagnosi di colecistite acuta.

IV. Storia di vita

(Amnamnesis vitae)

Brevi informazioni biografiche: nato il 26 luglio 1969. In fase di sviluppo, non è rimasto indietro rispetto ai colleghi. Ha ricevuto un'istruzione medica superiore. Atleta giocando a basket.

Storia del lavoro: Dopo la laurea, lavora come chirurgo. I rischi professionali non sono indicati.

Storia domestica: considera soddisfacenti le condizioni abitative. Vive a Mosca, non era nelle aree di catastrofi ambientali.

Nutrizione: ipercalorica, varia. Negli ultimi anni, cercando di rispettare la dieta.

Cattive abitudini: Non fuma, beve alcolici, non usa droghe.

Malattie passate: nella prima infanzia, soffriva di parotite, SARS. Nel corso della vita successiva, ha sofferto di malattie da "raffreddore" in media non più di 1 volta all'anno. Si è sottoposto a tonsillectomia a causa di esacerbazione di tonsillite cronica. Pancreatite cronica Non ho osservato un aumento della pressione. I valori massimi registrati di pressione arteriosa sistolica 130 mm RT. Art., Diastolico - 80 mm RT. Art. Nega altre malattie (tra cui la tubercolosi, malattie infettive, malattie del fegato, reni, cuore, ecc.), Nonché lesioni.

Storia epidemiologica: a contatto con pazienti febbrili e infettivi, non si trovava in focolai endemici ed epizootici. Non è stata eseguita la trasfusione di sangue, i suoi componenti e sostituti del sangue. Negli ultimi 6-12 mesi, sono state fatte iniezioni per il dolore nell'ipocondrio destro.

Storia allergica: Non ci sono state reazioni allergiche a droghe e alimenti.

V. Eredità

Padre e madre sono vivi, entrambi soffrono di calcoli biliari. La madre è predisposta al diabete a causa dell'aumento del peso corporeo. Il paziente non ha menzionato fratelli e sorelle. Non ci sono malattie mentali, diatesi emorragica e alcolismo in famiglia. La presenza di tubercolosi, sifilide, infezione da HIV nell'immediata famiglia nega.

VI. Stato attuale (Status praesens)

ISPEZIONE GENERALE:

Condizioni generali del paziente:  soddisfacente.

Coscienza: chiara.

Posizione del paziente:  passiva.

Corporatura: tipo costituzionale iperstenico.

Temperatura corporea:  36,9ºS.

Espressione facciale: calma.

La pelle, le unghie e le mucose visibili.  La pelle è pulita, rosa pallido con una sfumatura di abbronzatura. Non ci sono eruzioni cutanee e cambiamenti vascolari (eruzioni cutanee, teleangectasie, "vene del ragno" ed emorragie). Ci sono 4 forature sulla superficie della parete addominale anteriore da colecistectomia. I tumori visibili e i cambiamenti della pelle trofica non vengono rilevati. L'acrocianosi non è stata osservata.

La pelle è umida, il turgore non è ridotto. Tipo di peli del corpo - maschio.

chiodi:  la forma è corretta (non ci sono cambiamenti nella forma delle unghie sotto forma di "occhiali da vista" o koilonychia). Il colore delle unghie è rosa, non c'è striatura.

Membrane mucose visibili  rosa, bagnato; eruzioni cutanee sulle mucose (enantema), ulcere, nessuna erosione.

Grasso sottocutaneo: sviluppato in modo moderato e uniforme. Edema, niente pasticcini. Il dolore e il crepitio durante la palpazione del grasso sottocutaneo sono assenti.

Linfonodi:  i linfonodi occipitali, parotidi, sottomandibolari, cervicali, sopraclaveari, succlavia, gomito, inguinale e poplitea non sono palpabili.

Zev:  non iperemico, gonfiore e nessuna incursione. Tonsille rimosse.

Muscoli: ben sviluppati. Il tono muscolare e la forza sono preservati. Non c'è tenerezza o tenerezza alla palpazione dei muscoli.

Ossa: la forma delle ossa dello scheletro non viene modificata. La palpazione dei processi spinosi e dei punti paravertebrali della colonna vertebrale toracica è indolore. Non c'è dolore nel livido.

Giunti: la configurazione del giunto non viene modificata. Gonfiore e dolore alle articolazioni quando si sentono, così come l'iperemia, non vi è alcun cambiamento nella temperatura della pelle sopra le articolazioni. Movimenti attivi e passivi nelle articolazioni in pieno.

SISTEMA RESPIRATORIO

lamentele:  nessuna lamentela da tosse, emottisi, dolore toracico, respiro corto, nessun soffocamento.

ispezione

Naso: la forma del naso non viene modificata, la respirazione attraverso il naso è libera. Non c'è scarico dal naso.

Laringe: nessuna deformità o gonfiore nella laringe. La voce è forte, chiara.

Torace: la forma del torace è iperstenica. Le fossa sopra e succlavia sono moderatamente pronunciate. La larghezza degli spazi intercostali è moderata. L'angolo epigastrico è ottuso. Le scapole e le clavicole sono distinte. Il torace è simmetrico. Nessuna deformità della colonna vertebrale.

Respirazione: la respirazione è mista. I movimenti respiratori di entrambe le metà del torace sono simmetrici. I muscoli ausiliari nella respirazione non sono coinvolti. Il numero di movimenti respiratori è di 18 al minuto. La respirazione ritmica, la durata delle fasi inspiratoria ed espiratoria è approssimativamente la stessa. Non vi è alcuna apparente difficoltà respiratoria.

palpazione:

Il dolore non viene rilevato. L'elasticità del torace è normale. Il tremito della voce non è indebolito e non amplificato, ugualmente sulle sezioni simmetriche del torace.

Percussioni polmonari:

a percussioni comparative  un chiaro suono polmonare è determinato sopra le sezioni simmetriche dei polmoni.

Percussioni topografiche:

La mobilità del bordo inferiore dei polmoni lungo tutte le linee di identificazione è di 6 cm.

auscultazione:

I principali suoni respiratori:  Sopra sezioni simmetriche del torace, si nota la respirazione vescicolare.

Suoni respiratori laterali:  Non si sentono respiro sibilante, sfregamento pleurico o crepitio.

Broncofonia: lo stesso su sezioni simmetriche del torace.

SISTEMA DI CORPO DI CIRCOLAZIONE

reclami:

Reclami di dolore al cuore, mancanza di respiro, soffocamento, palpitazioni, edema non mostrano.

l'ispezione:

Esame del collo: vene giugulari esterne e arterie carotidi senza alterazioni patologiche visibili. Non c'è gonfiore delle vene del collo o aumento della pulsazione delle arterie carotidi.

Esame dell'area del cuore: l'impulso apicale è visibile nello spazio intercostale V sulla sinistra, 1 cm verso l'interno dalla linea medio-clavicolare. L'impulso cardiaco, la pulsazione epigastrica non vengono rilevati visivamente.

palpazione:

Impulso apicale: palpato 1 cm verso l'interno dalla linea medio-clavicolare nel 5 ° spazio intercostale, non rinforzato, occupa l'area di 2 falangi terminali del dito medio della mano destra.

Battito cardiaco: non determinato.

Pulsazione epigastrica: nessuno

Tremando nel cuore  (sistolica o diastolica) non è determinato.

La tenerezza della palpazione e le aree di iperestesia nella regione del cuore sono assenti.

percussioni:

Il diametro della relativa opacità del cuore è di 12 cm.

La larghezza del fascio vascolare è di 6 cm.

La configurazione del cuore è normale.

auscultazione:

I suoni del cuore sono ritmici. Il numero di contrazioni cardiache (frequenza cardiaca) è di 60 battiti / min.

Non vi è alcun primo tono al punto di ascoltarlo a volume normale, a scissione o biforcazione.

Non esiste un secondo tono al punto di ascoltarlo a volume normale, a scissione o biforcazione.

Non ci sono toni aggiuntivi (galapea presistolica o protodiastolica, tono di apertura della valvola mitrale, galoppo sistolico, ecc.).

Rumore: assente.

RICERCA DELLA NAVE

Esame dell'arteria:  arterie tibiali temporali, carotidi, radiali, femorali, poplitea, posteriori elastiche, indolori. La tortuosità delle arterie non lo è. La pulsazione aortica nella fossa giugulare è assente.

Non si sentono rumori o toni patologici sopra le arterie femorali e carotidi (doppio tono di Traube, doppio rumore di Vinogradov-Durozier, ecc.).

Polso arterioso  su entrambe le arterie radiali la stessa, ritmica, normale riempimento e tensione. Il numero di increspature è di 60 al minuto.

Pressione sanguignamisurato con il metodo Korotkov sulle arterie brachiali destra e sinistra 120/70 mm Hg

Esame delle vene: vene giugulari esterne non gonfie. La pulsazione delle vene del collo non è determinata. Quando si ascoltano le vene giugulari, i rumori, incluso il "suono superiore", non vengono rilevati.

Le vene del torace, la parete addominale anteriore, gli arti non sono dilatati, non compressi, indolori alla palpazione.

SISTEMA DIGESTIVO

TRATTO GASTROINTESTINALE

lamentele:

Nessun dolore addominale.

Sintomi dispeptici,  tra cui difficoltà a deglutire, nausea, vomito, eruttazione, bruciore di stomaco e gonfiore.

L'appetito è preservato, non c'è avversione per il cibo (grassi, carne, ecc.).

Feci: di solito 1 volta al giorno, la quantità è moderata. Feci decorate, marrone, odore normale. Non c'è mescolanza di sangue e muco nelle feci.

Sanguinamento: non vi sono segni di sanguinamento esofageo, gastrico, intestinale ed emorroidario (vomito di sangue, "fondi di caffè", sangue rosso nelle feci, melena).

l'ispezione:

Cavità orale: la lingua è rosa, umida, senza placca. Non sono presenti gengive, palato molle e duro del solito colore, emorragie e ulcerazioni. Non c'è alitosi.

Addome: la solita forma, lo strato di grasso sottocutaneo si sviluppa moderatamente, uniformemente. L'addome è simmetrico, senza rigonfiamento o retrazione. L'addome è coinvolto nell'atto di respirare. Non c'è motilità intestinale visibile. Non ci sono collaterali venosi della parete addominale anteriore.

percussioni:

Suono di percussione - timpanico su tutta la superficie dell'addome. Non vi è alcun fluido libero o intrappolato nella cavità addominale.

palpazione:

Riferimento di superficie:  la parete addominale anteriore non è tesa, indolore in tutti i reparti. I sintomi di Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, i sintomi del frenico sono negativi.

Non ci sono discrepanze nei muscoli del retto dell'addome, né ernia ombelicale, né ernia della linea bianca. Non ci sono formazioni tumorali localizzate superficialmente.

Palpazione metodica a scorrimento profondo secondo V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko:non eseguito a seguito di un'operazione con accesso attraverso la parete addominale anteriore

auscultazione:

Si sente la normale motilità intestinale. Non c'è rumore di attrito peritoneale. Soffi vascolari nell'area di proiezione dell'aorta addominale, non si sentono le arterie renali.

BOLLA DI GALLERIA E FEGATO

lamentele:

Il paziente non lamenta dolore nell'ipocondrio destro, disturbi dispeptici, nausea, vomito, eruttazione, prurito cutaneo, colorazione itterica della pelle e mucose visibili.

l'ispezione:

Non c'è sporgenza nell'ipocondrio destro. Non vi è alcuna limitazione di questa area nella respirazione.

percussioni:

Confini del fegato secondo Kurlov

Il sintomo di Ortner è negativo.

palpazione:

Il bordo inferiore del fegato non sporge da sotto l'arco costale, non è palpabile.

Le dimensioni del fegato secondo Kurlov

La cistifellea non è palpabile. Sintomo I sintomi di Kerr e Phrenicus sono negativi. I sintomi di Ortner, Vasilenko non vengono rilevati.

auscultazione:

Non vi è alcun rumore di attrito peritoneale nell'ipocondrio destro.

milza

reclami  per il dolore nell'ipocondrio sinistro sono assenti.

l'ispezione:

Non vi è alcuna sporgenza nell'ipocondrio sinistro, non vi è alcuna restrizione di quest'area nella respirazione.

percussioni:

La dimensione longitudinale della milza lungo la costola X è di 7 cm, trasversale - 5 cm.

palpazione:

La milza non è palpabile.

auscultazione:

Non vi è alcun rumore di attrito peritoneale nella regione dell'ipocondrio sinistro.

pancreas

reclami  per dolore e sintomi dispeptici, nausea e vomito, diarrea e costipazione al momento no. Non c'è sete e bocca secca. In passato, dolore periodico nell'area della proiezione del pancreas.

palpazione:

Il pancreas non è palpabile.

Non c'è dolore nei punti pancreatici di De Jarden e Mayo.

SISTEMA URINARIO

reclami  per dolore alla cintura nella regione lombare, lungo gli ureteri o nella parte inferiore dell'addome.

Minzione: la quantità di urina al giorno è di circa 1,5 litri. La poliuria, l'oliguria, l'anuria o l'ischuria non lo sono.

Fenomeni disurici  sono assenti. La minzione non è difficile. Crampi, bruciore, dolore durante la minzione, falsa minzione. Pollakiuria o minzione notturna n.

Urina di colore giallo paglierino, trasparente. Non ci sono impurità nelle urine.

l'ispezione:

Non sono stati trovati cambiamenti visibili nella regione lombare. Non c'è iperemia della pelle, gonfiore o levigatezza dei contorni della regione lombare. Non vi è alcun rigonfiamento limitato nella regione sovrapubica (dopo aver svuotato la vescica).

percussioni:

Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati. Non vi è alcun suono di percussione sopra il pube (dopo aver svuotato la vescica).

palpazione:

I reni non sono palpabili. La vescica non è palpabile. Alla palpazione nel punto costale-vertebrale e lungo gli ureteri non c'è dolore.

SISTEMA DI GENERE

reclami  per dolore nell'addome inferiore, nell'inguine, nella parte bassa della schiena, nell'osso sacro, nella regione dei genitali esterni.

I genitali sono sviluppati correttamente, capelli di tipo maschile.

Lo sviluppo delle caratteristiche sessuali primarie e secondarie corrisponde all'età.

SISTEMA ENDOCRINO

reclami:   per la crescita alterata, il fisico, un marcato aumento del peso corporeo o esaurimento, sete eccessiva, una costante sensazione di fame, una sensazione di calore, sudorazione e convulsioni sono assenti.

Ispezione e palpazione:

Non sono state identificate violazioni di crescita, fisico e proporzionalità delle singole parti del corpo. La pelle è umida Non vi è iperpigmentazione, strie, crescita atipica dei capelli. Strato di grasso sottocutaneo uniformemente sviluppato. Non vi è alcun aumento delle dimensioni di lingua, naso, mascelle, padiglioni auricolari, viso a forma di luna.

Viene palpato un istmo morbido e indolore della tiroide.

SISTEMA NERVOSO E ORGANI DI SENSIBILITÀ

reclami  per mal di testa, le vertigini sono assenti. L'attenzione è normale. Il sonno notturno non è disturbato. L'umore è allegro.

Non vi è alcuna violazione della sensibilità della pelle.

L'acuità visiva e uditiva è ridotta. Odore salvato.

l'ispezione:

Chiara coscienza, intelligenza corrisponde al livello di sviluppo. Il paziente è equilibrato, socievole, calmo.

Il discorso è intelligibile, pulito.

EPICRISI PREOPERATIVA

ufficio:  Chirurgico (01.08).

Numero di anamnesi: 2919 .

Cognome, nome, patronimico del paziente: --- .

età: 40 anni

La diagnosi: Malattia dei calcoli biliari. Colecistite ostruttiva calcarea cronica nella fase acuta.

Idropisia della cistifellea. Cistifellea flemmone.

Pancreatite cronica

Data di ammissione al dipartimento: 15.04.2010 urgenza: urgentemente.

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