| 慢性腎不全の場合、どのAPF阻害剤を使用するか。 CKD治療。 CKDの犬と猫におけるACE阻害薬の使用をサポートするためのキーポイント |
ASDをブロックする薬を処方するか、治療の7〜10日後に用量を増やし、その後少なくとも月に1回は、治療の安全性を確保するために不可欠な条件です。 高カリウム血症は、アルドステロン産生の抑制に応答した遠位尿細管カリウム分泌の減少と関連しています。 その開発により、カリウムが豊富な食品は食事から除外され、salureticsが処方されます。 効果がない場合は、次のことを試みることができます。 ACE阻害薬を抗ブロッカーに置き換える ヒオテンシン受容体。 GFRの減少とクレアチニンの増加は、治療中の腎血行動態の再構築、糸球体高血圧の現象の排除を反映しています。 その中程度（初期レベルの最大30％）は、治療に対する肯定的な反応と見なされます。 30〜50％の増加で、薬の投与量は減少します。 1ヶ月後にクレアチニンのレベルの低下がない場合、薬はキャンセルされます。 クレアチニンレベルが最初のレベルから50％以上増加した場合は、腎血行動態の急激な不安定化、糸球体圧の重大な低下を示している可能性があります。これは、腎灌流の低下でしばしば観察されます。 この状況は 即時キャンセル 薬物および放射線診断法（超音波、MRI血管造影）の使用 腎動脈狭窄の除外。 ディナ- ACE阻害薬の使用に関連するマイクARF- 外科的治療腎動脈狭窄。 USDGデータによる左腎動脈の狭窄を有する患者の腎臓の血管における血流速度のスペクトログラム
すでに述べたように、レニン-アンジオテンシン系を抑制する薬を処方する主な目的は、タンパク尿/アルブミン尿を減らすことです。 CKDの血圧管理は重要です 独立したタスク、高い正常血圧（130 / 80-139 / 89 mm Hg）でさえ、特に重度のタンパク尿および糖尿病を伴う腎臓病において、好ましくない予後値を有することが示されたため。 血圧の上昇とCKDは、「悪循環」の原則に従って密接に関連しています。 動脈性高血圧症必須および二次腎の両方が、前向き研究で心血管合併症のリスクだけでなく、CKDの進行速度にも悪影響を与えることが証明されています。 同時に、効果的な降圧療法はESRDの発症を確実に遅らせ、心臓保護の重要な手段でもあります。 CKDで血圧を目標とするためのガイドラインは、新しい臨床試験が利用可能になるにつれて絶えず改良され、更新されています。 一方では、CKDが腎臓病のない人々よりも厳格な血圧管理を必要とするという証拠が蓄積されています。 一方、低血圧は、低灌流および低酸素性腎障害に寄与するだけでなく、心臓および脳虚血のリスクを高める可能性があります。
一般的な人口基準をはるかに下回っています-125 / 75mmHg未満。 アート、特に重度で大量のタンパク尿（1g /日以上）の患者。 しかし、重度のタンパク尿患者の血圧を厳密に管理することを推奨するためのエビデンスベースはまだ不完全です。 患者を含む大規模な研究では 糖尿病アルブミン尿は30〜300 mg /日を超え、高度な証拠があり、より穏やかな血圧制御の利点が確立されました。130/ 80 mm Hg未満のレベルですが、一般的な人口基準も下回っています。 同時に、最適な程度のアルブミン尿（10mg /日未満）で、より厳密な血圧制御の利点は<140/90 мм рт.ст., не установлено. したがって、最適なアルブミン尿では、血圧を140/90 mm Hg未満に制御し、アルブミン尿とタンパク尿をより顕著にすることをお勧めします。 -130/80 mmHg未満のレベル。タンパク尿が1g /日を超える場合は、さらに試すことができます。 血圧のより顕著な低下、しかし、これについての決定は、患者の臨床的特徴の徹底的な分析の後に、そして 細心の注意. 現在まで、CKDの進行速度に対する低血圧（110mmHg未満の収縮期血圧）の悪影響を示す強力な議論があります。 著者らは、得られた結果を低血圧の条件下での急性および慢性の虚血性腎障害と関連付けています。 心血管合併症のリスクについては、血圧へのJ字型の依存性も示されました。これは、収縮期血圧が130 mmHgを超える場合と120mmHgを下回る場合の両方で増加しました。 ..。 厳格な血圧管理は、進行したアテローム性動脈硬化症の高齢患者にとって危険な場合があります。 狭い廊下（収縮期血圧120 129 mm Hg）内の血圧を制御することは、重大な困難をもたらします。 低血圧のエピソードを除外するために、血圧レベルの強制的なモニタリングは、自己測定法（患者教育と定期的な医学的監督を伴う）によって推奨され、可能であれば、毎日の自動血圧モニタリングの使用が推奨されます。 病気で 老人と老人低血圧のエピソードを発症する傾向があり、幸福の悪化および冠状動脈および脳の血流の違反に特徴的な愁訴の出現につながるので、動脈性高血圧の矯正はより注意深く行われるべきである。 これらの患者では、収縮期血圧の許容レベルは140〜160 mmHgと見なす必要があります。 透析および腎移植患者の血圧ターゲットをターゲットにするためのエビデンスベースはさらに限られています。 現在まで、CKD患者のこれらのカテゴリーでは、130/80 mmHg未満の血圧値も最適であると考えられています。 ただし、ESRD患者の降圧療法中の低血圧エピソードのリスクは、特に血液透析治療を受けている患者において、CKDの他の段階よりも有意に高いことを考慮に入れる必要があります。 CKDでは、高血圧症候群には独自の特徴があります。中枢血行動態の不安定性、低血圧の危機とエピソードの発症、CKD後期の高い収縮期血圧、血管壁の硬直に関連しています。 したがって、N.S。を使用した医師による血圧の標準的な測定に加えて コロトコフの 追加の機器メソッド：血圧の毎日の自動監視、脈波伝播速度の測定、大動脈壁の超音波検査、および患者による血圧の自己監視。 したがって、今日、CKDの管理に関するロシアの国家ガイドラインに従って、CKD患者の目標血圧レベルを考慮する必要があります：最適な程度のアルブミン尿（10mg / g未満）の患者では-収縮期血圧が低い140未満および拡張期血圧が90mmhg未満。 アルブミン尿の程度が高く（A1-A4）、タンパク尿が存在する（糖尿病性腎症の患者と真性糖尿病のない患者の両方）-収縮期血圧が130未満、拡張期血圧が80 mmHg未満。 収縮期血圧を120mmHg未満のレベルに下げる。 不利と見なされます。 この目標を達成するために、ほとんどの患者は、すでに腎保護のために処方されているACE阻害薬またはサルタンに加えて、1つまたは複数を追加する必要があります 追加資金血圧を下げる。 血圧の厳密な制御（最適な正常値まで）を確保することを目標とした臨床研究で示されているように、健康な腎臓の患者では、1〜2種類の薬で十分であり、CKDは平均3〜4種類です。 最大で、異なるグループの最大6つの降圧薬を使用できます。 血圧が160 / 100mmHgの場合。 以上の場合は、すぐに併用療法を開始します。 CKDにおける動脈性高血圧の併用療法には独自の特徴があります。 ACE阻害薬とアンジオテンシン受容体遮断薬は利尿薬とうまく機能します。 利尿剤は、降圧効果だけでなく、抗タンパク尿作用も高めます。 ただし、CKDのステージ3Bでは、チアジド系利尿薬の有効性が急激に低下し、それらの望ましくない影響（高尿酸血症、尿酸の危機）のリスクが高まることに留意する必要があります。 CKDのこの段階以降では、ループが優先されます。 高い 利尿薬。 CKDのどの段階でも高尿酸血症は、salureticsを処方する可能性を大幅に制限します。 CKDのステージ1〜2では、降圧薬は通常低用量で処方されます（たとえば、ヒポチアジド12.5 mg、フロセミド20 mg、トラセミド5 mg）。 ステージ3Aから開始して、唾液分泌促進薬に対する感受性が低下するにつれて、用量を増やす必要があります（たとえば、ステージ4CKDで最大80mgのフロセミド）。 持続的な効果を達成するために、利尿薬は断続的にではなく、毎日処方されるべきです。 アルドステロン拮抗薬（アルドステロンおよびエプレレノン）は、腎臓および心臓の浮腫と戦うためだけでなく、降圧薬としても処方することができます。 それらは有機保護特性を持ち、心筋と腎臓の線維形成のプロセスを抑制します。 ただし、ACE阻害薬またはサルタンを服用している間の彼らの任命には、注意と血中カリウムの厳密な管理が必要です。 アルドステロン拮抗薬は、salureticsでうまく機能します。 男性におけるアルダクトン（より選択的なエプレレノンではない）の長期使用は、乳がんを発症するリスクの増加と関連しています。 カルシウム拮抗薬 ASDを抑制する手段を効果的に補完する薬の2番目のグループを構成します。 それらは、中枢および腎臓の血行動態に対するそれらの効果において不均一である。 非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）は、心拍出量を低下させ、心拍数を低下させることで血圧を低下させるため、ベータ遮断薬と組み合わせることはできません。 それらは糸球体圧を増加させず、タンパク尿を増加させず、そして穏やかな抗タンパク尿効果さえも持つかもしれません。 ジヒドロピリジンまず第一に、ニフェジピンの薬、血管拡張作用による血圧の低下は、頻脈を引き起こす可能性があり、糸球体灌流の増加により、糸球体高血圧およびタンパク尿を増加させる可能性があります。 ASDを抑制する薬との組み合わせは、この望ましくない現象を排除します。 ベータ遮断薬タンパク尿を減少させず、腎保護特性が証明されておらず、CKDで補助的な手段として使用されます-血圧のさらなる低下、および心臓保護のために。 同じことがイミダゾリン受容体アゴニストにも当てはまり、メタボリックシンドロームの患者に特に好まれます。 アルファ遮断薬とアルファおよびベータ遮断薬 最も重度の難治性動脈性高血圧症の治療のための「重砲」です。 CKDの患者に処方された場合、特に 3B-5 病期および老年期では、低血圧のエピソードの発症を除外するために細心の注意が必要です。 したがって、中等度の高血圧と重度のタンパク尿 ACE阻害薬+非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬またはトリプルレジメンの組み合わせ：サルタン+レニン阻害薬+非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬を使用できます。 必要に応じて、利尿剤で強化することができます。
中等度のタンパク尿および重度の高血圧の場合 機能低下を背景に 4成分の組み合わせを使用することができます：ACE阻害薬またはサルタン+サルレティック+ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬（フェロジピンまたはアムロジピン）+ベータ遮断薬。 必要に応じて、イミダゾリン受容体アゴニスト、アルファ遮断薬を追加するか、ベータ遮断薬をアルファおよびベータ遮断薬に置き換えることで強化できます。 さまざまな臨床状況におけるCKDの血圧降下薬の最適な組み合わせ
+ ジヒドロピリジン。 アンタグ。 カルシウム
CKDの高脂血症は、動脈性高血圧と同じくらい頻繁に発生します。患者の75〜80％で、CKDのない人よりも制御が難しく、残念ながら、適切な評価と修正が行われないことがよくあります。 ネフローゼ症候群だけでなく、中等度のタンパク尿でも観察され、その重症度と相関しています。 CKDの高脂血症は、アテローム発生画分による総コレステロールの増加だけでなく、最近のデータによると、独立して腎臓に悪影響を与える可能性のある高トリグリセリド血症によっても現れます。 メサンギウムおよび尿細管間質における脂質沈着は、CKDの進行に重要な役割を果たし、
治療の中心は、酵素3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoAレダクターゼ-スタチンの阻害剤です。 これらの薬は、脂質代謝障害を効果的に修正することを可能にするだけでなく、いくつかの追加の特性を持っています：中程度の抗保護 O治療の基本er apおよびi-表現が良好なタイトルの法令 抗高脂血症 ntとgとperlとpとde m c e s kとm、中程度中程度a 抗タンパク尿 ntとproteとnu richeskとm、および 抗増殖剤 n tとpは、lとferatについて、mで、 NS 血管保護 a z o pro te c t i n e action e s t v i e m .. t ,、ルールのルール、平均ルール、または高値 インデックスのターゲットインデックス::コレステロールオレステリン< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц 便宜f l e s w o w bより積極的なoleea g r e s i v n o tセラピーer a p and 追加の完全な治療-eezetimibezetimおよびb トリグリセリド血症rとglとtserとdemとi
ヌリア効果、炎症性サイトカインおよび線維形成促進因子の産生を抑制する能力は、心血管合併症のリスクを軽減します。 腎機能障害のある患者および一般集団におけるトランスアミナーゼの増加およびスタチンの他の副作用のリスクは小さい。 同時に、実験および個々の臨床研究で示されたスタチンの追加の肯定的な特性にもかかわらず、腎および心臓/血管保護の目的で、正常なコレステロールレベルのCKD患者におけるそれらの使用の便宜性の問題、まだ開いたままです。 目標脂質レベルについては全会一致の意見はありません。 現在、一般的な人口の最適値が使用されています-総コレステロールが5.2ミリモル/ l未満、LDLコレステロールが2.6ミリモル/ l未満の場合。 アルブミン尿が高いおよび/またはGFRが低下しているCKDの患者は心血管合併症のリスクが非常に高いことを考えると、より低い目標値の使用が議論されていますが、これには大きな証拠ベースが必要です。 CKDの高尿酸血症も発生率が高く、腎機能が低下すると増加します。 前述のように、チアジドとループ利尿薬の使用が原因の1つである可能性があります。 高尿酸血症は痛風性関節炎のリスクと関連しているだけではありません。 多くの場合、それは潜在的に実行され、認識されないままで、腎臓と心臓血管系からの多くの合併症を引き起こします。 これらは、急性腎機能障害、結石形成、間質性腎炎を伴う尿酸の危機です。 CKDの高尿酸血症は、内皮機能障害の原因の1つであり、血圧の上昇を悪化させ、腎血行動態を損ない、糸球体高血圧を増加させ、アテローム性動脈硬化症の進行を加速させます。 プリン代謝障害の早期診断には、高尿酸血症の前に高尿酸血症が発症するため、血清だけでなく毎日の尿も調べることが望ましい。 プリン制限食に加えて、アロプリノールは25-100mg /日の少量で処方されます。 機能の低下の程度が高いほど、合併症のリスクが高くなり、用量を選択する際により多くの注意を払う必要があります。 追加の処方箋として、以下を使用することができます：高尿酸血症、結石形成を防ぐハーブ製剤、高尿酸血症-非選択的腸吸収剤。 ロサルタンはまた、腎臓による尿酸の排泄を促進します。 リン-カルシウム量の障害 メナは、CKD3D、CKD-4のほとんどの患者、CKD-5のすべての患者で高頻度に発生します。 開始要因は、腎臓で形成される活性型のビタミンD3の欠乏ですが、その後、他のメカニズム、まず第一に、副甲状腺の過形成が関与します。 CKDにおけるリン-カルシウム代謝の障害は、 腎臓-リン-カルシウム代謝の調節因子 慢性慢性疾患
骨粗鬆症 変性
骨の損傷（骨粗鬆症、オステオパシー）、血管壁と心筋の石灰化、重度の収縮期高血圧の発症、および心血管合併症のリスクが高いことによって影響を受けます。 ステージ3BCKDから始まるすべての患者は、必要に応じて副甲状腺ホルモンの血中カルシウムとリンのレベルを制御することが示されています。 リンを厳しく制限した食事療法に加えて、腸内のリンを結合する薬（最も単純なのは炭酸カルシウム）が使用され、ビタミンD3による補充療法が行われます。 これらの薬剤のいくつかは、心血管石灰化を増加させる高カルシウム血症を引き起こす可能性があります。 したがって、血中カルシウムとリンのレベルを定期的に監視することが重要です。 重度の障害には、副甲状腺機能亢進症の外科的治療であるカルシウム模倣薬が使用されます。
赤血球生成を刺激する薬による維持療法。 貧血はさらに、腎尿細管間質への慢性的な低酸素障害によるCKDの進行に寄与する可能性があります。 CKDの最適なヘモグロビン値の範囲は非常に狭いです-110-120g / l。 最近の臨床研究が示しているように、より高いレベルが達成可能ですが、心血管合併症のリスクの増加に関連しています。 治療抵抗性は珍しいことではありません。 耐性の発生における重要な役割は、CKDグレード4〜5の炎症性メディエーターの蓄積によって果たされます。 レニン-アンジオテンシン系を抑制する薬による治療、スタチン、動脈性高血圧の矯正、カルシウム-リン障害および貧血は完全に目的を満たしていますが 心臓保護、しかし、それをさらに強化するために、抗血小板薬（少量のアスピリンなど）が追加で処方される場合があります。 現代の腎保護療法の成功は、糖尿病性腎症と糸球体腎炎の患者で末期CKDを発症するリスクが33〜50％減少した前向き臨床研究の結果によって示されています。 REIN試験の継続の枠組みの中でACE阻害剤ラミプリルで治療された慢性糸球体腎炎患者の長期追跡中に、一部の患者では安定化が観察されただけでなく、さらに 機能改善..。 これらのデータは、潜在的に可逆的なプロセスとしての腎硬化症の理論的概念と完全に一致しています。 腎保護の新しい方法の開発と改善、新しい腎保護薬の研究と導入は続いています。 したがって、RAS（レニン阻害剤、アルドステロン受容体の遮断薬）の追加遮断の有効性と安全性の研究が続けられ、組み合わせるための最適なアルゴリズムの開発 処理。 腎血行動態および血管内皮の調節の他のメカニズムに影響を与える方法の探索が進行中です（NOドナー、エンドセリン受容体遮断薬、抗血小板薬）。 酸化的損傷（ビタミンE、アセチルシステイン、レチノイド、ビタミンC、セレン製剤）に対する保護の可能性が調査されています。 シクロオキシゲナーゼ-2の選択的阻害剤は、強力な抗タンパク尿作用を有するだけでなく、腎臓における線維形成促進因子の産生を抑制することができるという証拠があります。 分子医学の開発により、受容体遮断薬、ケモカインに対する可溶性受容体または抗体、細胞増殖および線維形成の因子（単球走化性タンパク質1型MCP-1の阻害剤、トランスフォーミング増殖因子ベータTGF-βに対する抗体など）を作成することが可能になります。 ）。 抗線維形成作用のある新薬であるピルフェニドンは非常に興味深いものです。 同時に、腎保護療法の兵器庫に新しい薬剤を含めるためには、その効果の安定性、長期予後へのプラスの効果、および高い安全性を証明するための大規模な前向き研究が必要です。 同時に、医療倫理の観点から、新薬は、腎保護戦略の開発を阻害する効果が証明されている既存の腎保護薬への追加としてのみ研究されるべきである。 15.さまざまな段階でCKD患者を管理する戦術 CKDの各段階は、末期腎不全および心血管合併症を発症するリスクの程度が異なることを特徴とし、異なる医療戦術を必要とします。 新たにCKDと診断された患者は、鼻腔内診断を行い、病因療法および病因療法を選択するために、腎検査に紹介されるべきである。 CKDのステージ1で、まだ機能の低下がない場合、疾患の経過と予後は、腎障害のマーカーの重症度と、このノソロジーに固有の特徴によって決定されます。 等方性および病因性の治療は決定的に重要であり、その選択には鑑別診断が必要であり、場合によっては腎生検が必要です。 ただし、特に高タンパク尿/アルブミン尿の場合は、CKDの初期段階でも腎/心臓保護法を使用する必要があります。 同じことがステージ2のCKDにも当てはまります。 進行速度、主な標的臨床および検査パラメーターの達成度は定期的に評価され、腎/心臓保護療法の複合体が継続され、必要に応じて修正されます。 高血圧、真性糖尿病の続発性腎症の患者は、心臓専門医、内分泌専門医、およびセラピストによって観察され、初期検査の段階で腎臓内科医が関与し、腎障害の兆候が増加したり、GFRが減少したりします。 。 ステージ3から、すべての患者は少なくとも6〜12か月に1回、腎臓内科医による定期的なモニタリングを義務付ける必要があります。 CKDのこの段階での腎保護治療の適応症は、タンパク尿/アルブミン尿だけでなく、GFRの低下であり、これは重大な重症度に達します。 これは、腎硬化症の進行の普遍的な血行力学的および分子細胞メカニズムを活性化するオリゴネフロニアの形成を反映しています。 腎保護治療の役割は特に重要になりつつあります。 同時に、特にステージ3B CKDでは、ACE阻害薬とアンジオテンシン受容体遮断薬の副作用のリスクが高まります。 糸球体腎炎では、病気が活発なままである場合は、病因療法も継続する必要があります。 心血管合併症のリスクは劇的に増加します。 ステージ4CKDは通常、短命で一時的なものです。 この段階での腎保護治療の可能性は小さいです。なぜなら、その可能性を実現するのに十分な時間がないと同時に、リスクもあるからです。
Catad_temaII型糖尿病-記事 2型糖尿病における降圧薬と腎症のリスク管理の固定された組み合わせジャーナルに掲載："心臓病学"; No. 10; 2012; pp.110-114。 V.V. フォミン 2型糖尿病における降圧薬の固定用量の組み合わせと発症リスクの管理腎症V.V. フォミン 2型糖尿病（DM）で臓器損傷を発症するリスクを管理するための主要なツールの1つとして血圧（BP）を下げることの重要性は、現在疑いの余地がなく、一般に、この観点から、決定的な証拠はまだUKPDS調査の結果が考慮されるかもしれないということです。 過去5年間に発表されたいくつかの管理された臨床試験の結果は、2型糖尿病における血圧の可能な最大の低下がどれほど必要か、そして一般的には特別かどうかというトピックに関する別の議論の基礎となっています。このカテゴリーの患者は血圧を目標とする基準が必要であり、降圧薬の助けなしに彼らの臓器損傷の兆候の出現を回避することが可能であると信じる理由はありません。 明らかに、近い将来、2型糖尿病の患者を管理する戦術に「革命的な」変化はなく、一般的に受け入れられている専門家の推奨事項の主な立場は変わりません。 糖尿病性腎症の問題は、多くの状況により、大規模な臨床研究の独立した対象となっています。まず、その流行の蔓延と末期腎不全の原因の構造における主要な役割が明らかになりました。 第二に、その兆候、特に微量アルブミン尿（MAU）-比較的早期で潜在的に除去可能な因子-は、好ましくない長期予後の最も信頼できるマーカーの1つと見なすことができます。 実用的な観点から、2型糖尿病のすべての患者の中で、死亡のリスクが最大であり、腎障害の兆候を検出することができた患者の平均余命は最小であると言えます。 この声明は、正当な理由で一般集団に外挿できることを強調する必要があります。大規模な疫学研究とそれらに基づいて行われたメタ分析は、心血管合併症（CVC）を発症するリスクが慢性腎臓病（CKD）。）-タンパク尿および/または推定糸球体濾過率の低下。 そのような患者はたくさんいます。CKDの名前の付いた兆候は、検査対象の民族および年齢構成に応じて、一般人口の5〜15％で検出できます。 同様に、動脈性高血圧（AH）と2型糖尿病は、特に組み合わせて、一般集団におけるCKDの決定要因の中で主導的な地位を維持しているため、このカテゴリーでの予防の戦術を改善することを目的とした管理された臨床試験の重要性患者の数は非常に素晴らしいです。 2型糖尿病における降圧薬の有効性の「腎臓」要素を評価する対照臨床試験の結果は、改訂の対象ではないと見なすことができませんか？ まず第一に、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤（たとえば、最も初期のEUCLIDの1つ）と、やや後にアンジオテンシンII受容体遮断薬（よく知られているRENAAL、IDNT、など）尿中アルブミン排泄を大幅に減らします..。 この指標のダイナミクスは、腎生存率の増加（UNCLEAR！）と、末期腎不全までの腎機能のさらなる悪化のリスクの減少と有意に関連していました。 この観点から、HOPE研究とその一部であるMICRO-HOPEの結果は特に有益であることが判明し、2型糖尿病患者にACE阻害薬を使用すると、アルブミン尿が減少し、腎予後が大幅に改善されることが示されました（UNCLEAR！ ）、特に文書化された高血圧がない場合に、同時にCKDの決定要因となるCVD発症の他の危険因子があるかどうかを含みます。 それにもかかわらず、2型糖尿病と高血圧の組み合わせでは、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の遮断薬の併用と、可能であれば最大用量への到達が、腎臓保護戦術の開始および絶対に必要な要素と見なされます。 明らかに、2型糖尿病の患者に使用され、ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体遮断薬を含む降圧療法は、併用の可能性を示唆しているはずです。 病因の観点から、ACE阻害薬と非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬の組み合わせは、最も正当化されたものの1つの役割を主張することができます。 BENEDICT研究は、この降圧薬の組み合わせが糖尿病性腎症の初期段階の進行を阻害する能力を示しています。 もちろん、ACE阻害薬（そのような組み合わせにおけるアンジオテンシンII受容体の遮断薬は研究されていないことを強調する必要があります）と非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬の組み合わせは、2型糖尿病の患者に広く使用する価値がありますが、非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬（ベラパミルまたはジルチアゼム）が常に使用されるとは限らないという理由だけで、唯一可能なもの。 したがって、慢性心不全および/または心臓内伝導障害の存在は、重大な制限になる可能性があります。 2型糖尿病の腎予後を長期にわたって改善するという観点からの降圧薬の優先的な組み合わせの問題は、依然として最も深刻な問題の1つであり、その答えはADVANCE研究のおかげで大部分が得られました。 この研究では、ペリンドプリルとインダパミドの併用薬の使用により、すべてのタイプの糖尿病性腎障害のリスクが21％減少しました（p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов. 特に有益なのは、糖尿病性腎症の徴候に対する治療の結果として達成された血圧のダイナミクスの影響に関して、ADVANCE研究からのデータの特別に実施された分析の結果でした。 研究の開始時に、含まれた患者の血圧は平均して145/81 mm Hgであり、それらの20％では最初は130/80 mmHgを超えていませんでした。 治療中、ペリンドプリルとインダパミドの併用薬を投与されたグループでは、血圧は134.7 / 74.8 mm Hgで達成され、プラセボグループでは-140.3 / 77.0 mmHgでした。 （NS<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой. ペリンドプリルとインダパミドの併用による抗アルブミン尿作用は、収縮期血圧（SBP）のベースラインレベルに関係なく持続しました。これには、最初に120 mmHg未満であった患者のグループも含まれます。 この効果は、SBPの初期レベル（たとえば、130/80 mm Hg未満およびそれ以上、140/90 mm Hg以下および以上）に従って分割された、すべての患者グループで持続しました。 それにもかかわらず、腎機能の複合測定に関連する転帰を発症するリスクは、達成されたSBPが最小のグループで有意に減少し、治療終了時に平均SBPが106 mmHgの患者で最低でした。 腎リスクと拡張期血圧（DBP）の関係を分析した場合にも、同様のパターンが得られました。 達成された血圧のダイナミクスが糖尿病性腎症の進行のリスクに及ぼす影響に関するADVANCE研究の結果の分析は非常に有益であり、多くの重要な実践的結論を引き出すことができます。 まず第一に、ペリンドプリルとインダパミドの組み合わせがベースライン血圧に関係なく腎予後にプラスの効果をもたらすことは明らかであり、これにより、2型糖尿病患者のグループの拡大について議論することができます。正常な血圧の人に対しては、使用が適応と見なすことができます。 それにもかかわらず、血圧のダイナミクスとアルブミン尿の増加および腎臓の濾過機能の低下のリスクとの比較は、2型糖尿病では依然として血圧の可能な限りの低下に努める必要があることを示しています。は、ペリンドプリルとインダパミドの併用薬を最大用量で使用することの妥当性を示しています。 この組み合わせで最大用量レベルを達成することの妥当性を支持することは、特に、PIXCELおよびPREMIER研究からのデータの組み合わせ分析の経験によって証明されます。 ペリンドプリルとインダパミドの最大用量の使用で達成されたSBPとDBPの最大の減少に加えて、この組み合わせの使用のおかげで、左心室心筋質量指数の最も明確な減少を達成することができました。 PREMIER試験では、ペリンドプリルとインダパミドを最大用量で併用すると、アルブミン/クレアチニンレベルが最大に低下しました（これは、40 mgのエナラプリルを投与された患者のグループでは達成できなかったことに注意してください）。 したがって、2型糖尿病における腎保護の観点からのペリンドプリルとインダパミドの併用は、特に患者が十分に耐えられないことが多いため、最大用量のACE阻害薬による単剤療法よりも大きな利点があると主張することができます。 ACE阻害薬とチアジド様利尿薬の併用製剤を使用する場合に用量を最大に増やす戦術は合理的であると認識されています。 例としては、高血圧の管理に関する英国のガイドラインがあります。これは、エビデンスベースの分析に対する最も厳格なアプローチの1つであり、降圧療法のいずれかの戦術の使用を正当化することが知られています。 固定（ノリプレルAビフォルテ）形態で現在利用可能な最大（10mg / 2.5mg）用量でのペリンドプリルとインダパミドの組み合わせは、多くの対照試験の対象となっています。 FALCO-FORTE研究には、血圧が140/90 mmHgを超える2237人の患者が含まれていました。 またはBP> 130/85 mmHgの場合。 ペリンドプリルとインダパミドの併用製剤を1日あたり2.5mg / 0.625 mg（ノリプレルA）または5 mg /2.5の用量で処方された3つ以上の危険因子チェックアウト!! 1日あたりのmg（ノリプレルAフォルテ）; 治療から3か月以内に、用量を1日あたり10 mg / 2.5 mgに増やすことができました（Noliprel A Bi-forte）。 FALCO-FORTE研究に含まれる患者のうち、69％の患者は以前に効果のない他の降圧薬を投与され、4.6％は以前の治療レジメンに耐えることができず、26.8％で初めてAHが検出されました。 含まれた患者の52.6％で、CVD発症の高リスクまたは非常に高リスクとして分類されたAHが特定されました（たとえば、24.3％は2つ、21.9％は3つの付随するCVDリスク要因を持っていました）。 治療の3ヶ月後、平均血圧は初期レベルと比較して132.3±10.6/81.3±6.3mmHgであり、その差は非常に有意でした。 目標血圧は患者の81.7％で達成されました。 血圧のダイナミクスは明確であり、その重症度は糖尿病（患者の19.2％）、メタボリックシンドローム（患者の32.7％）、および左心室肥大（患者の31.6％）の存在に依存していませんでした。 血圧の低下の程度は、薬の投与量が増えるにつれて増加しました。たとえば、ペリンドプリル/インダパミドを1日あたり2.5 mg / 0.625 mgの用量で投与した人（ノリプレルA）では、SBPは平均21.5±11.5減少しました。 mm Hg、およびペリンドプリル/インダパミドを1日あたり10 mg / 2.5 mgの用量で投与された患者（Noliprel A Bi-forte）-29.7±14.5 mmHg。 ペリンドプリルとインダパミドを組み合わせた降圧療法も、患者の生活の質の明らかな改善を達成することを可能にしました。 したがって、FALCO-FORTE試験の結果から、ペリンドプリルとインダパミドの併用は、特に糖尿病に関連する高リスク高血圧患者の血圧を下げるのに非常に効果的であると結論付けることができますが、最大の効率を達成することができます。これらの薬が最大用量で使用されるとき。 したがって、最大用量でのペリンドプリルとインダパミドの組み合わせから、腎保護を含む最も顕著な有機保護作用が期待できる。 現在、ペリンドプリルとインダパミドを一定の最大用量で組み合わせた製剤は、2型糖尿病において腎保護効果があるとすでに述べられています。 これは、特に、ウクライナで実施されたVECTOR OF LIFE研究の結果によって裏付けられています。この研究には、制御が不十分な高血圧と2型糖尿病の2747人の患者が含まれていました。 すべての患者は、ペリンドプリルとインダパミドの固定用量併用薬10 mg / 2.5 mg /日（Noliprel A Bi-forte）を処方され、治療期間は60日でした。 VECTOR OF LIFE研究に含まれる患者の平均年齢は約60歳で、糖尿病の期間が5年を超えた患者の50％以上で、すべてが低血糖治療を受けました（80％以上-経口薬、15％未満-経口血糖降下薬との併用を含むインスリン）。 当初、血圧レベルは非常に高く（174.4±0.3/62.0±0.3mmHg）、孤立性収縮期高血圧の有病率に向かう傾向がありました。これは、腎障害を含む合併症のリスクが非常に高いことを特徴としています。 2型糖尿病。 最初の検査では、血圧の上昇と体重の増加、および糖尿病の期間との間に顕著な関係がありました。年齢が上がるにつれて、DBPの減少とともにSBPの明らかな増加が認められました。 ほとんどの患者は、最初にACE阻害薬による単剤療法、カルシウム拮抗薬による約10％、p-ブロッカーによるほぼ8％、利尿薬による約3％の単剤療法を受けました。 VECTOR LIFE試験に含まれる患者における単剤療法および併用療法は、必要な血圧制御を提供しませんでした。 血圧の明確なダイナミクスは、すでに治療の14日目に最大用量（10 mg / 2.5 mg /日）でのインダパミドとの併用薬ペリンドプリルによる治療のおかげで達成されました：SBPは平均26.4 mm Hg、DBP減少しました-11.9 mmHg 薬を服用してから60日後、SBPは39.5 mm Hg減少し、DBPは18.2 mmHg減少しました。 したがって、研究の終わりまでに、血圧の正常化（134.9±0.8/82.4±0.1mmHg）がグループ全体で確立されました。 6％では、研究の終わりまでに、血圧は<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ. 2型糖尿病における腎保護の戦略は、明らかに、さらに改善されるでしょう。 同時に、ACE阻害薬とチアジド様利尿薬の併用に基づく降圧療法の戦略がこの点で優先順位を維持することは間違いありません。 現在、ペリンドプリルとインダパミドを最大固定用量で併用することにより、この併用薬の使用により最大の効果を達成することはかなり可能です。 この組み合わせの使用は、糖尿病性腎障害の兆候がある、および/または降圧薬の他の固定全用量の組み合わせが十分に効果的でない場合を含め、それらの出現のリスクが重大であるすべての状況で正当化されます。 著者に関する情報： 文学
1.英国の前向き糖尿病研究グループ。 2型糖尿病における厳格な血圧管理と大血管および微小血管合併症のリスク：UKPDS 28. Br Med J 1998; 317：703-713。 低タンパク食（MVD）は、尿毒症中毒の症状を取り除き、高窒素血症、痛風症状、高カリウム血症、アシドーシス、高リン血症、副甲状腺機能亢進症を軽減し、残存腎機能を安定させ、末期尿毒症の発症を抑制し、健康と脂質プロファイルを改善します。 低タンパク食の効果は、慢性腎不全の初期段階で使用され、慢性腎不全の進行が最初は遅い場合に、より顕著になります。 動物性タンパク質、リン、ナトリウムの摂取を制限し、血清アルブミンのレベルを維持し、栄養状態を維持し、薬物療法（ACE阻害薬）の腎保護および心臓保護効果を高める低タンパク質食。 一方、同化作用のあるエポエチン製剤による治療は、低タンパク食への長期的な順守を促進します。 慢性腎不全の優先治療の1つとして低タンパク食を選択するかどうかは、腎症の病因と慢性腎不全の病期によって異なります。
1gのサービングフードには5gのタンパク質が含まれています 腸溶性物質（ポビドン、加水分解リグニン、活性炭、酸化デンプン、オキシセルロース）または腸透析は、慢性腎不全の初期段階で、または低タンパク質食に従うことが不可能（不本意）である場合に使用されます。 腸の透析は、特別な溶液（塩化ナトリウム、カルシウム、カリウム、重曹、マンニトールと一緒に）で腸を灌流することによって行われます。 ポビドンを1か月間服用すると、窒素毒素とリン酸塩のレベルが10〜15％減少します。 3〜4時間経口摂取すると、腸透析用の6〜7リットルの溶液が最大5gの非タンパク質窒素で除去されます。 その結果、処置中の血中尿素レベルが15〜20％減少し、アシドーシスが減少します。 動脈性高血圧治療慢性腎不全の治療は、動脈性高血圧の矯正にあります。 慢性腎不全で十分な腎血流を維持し、過濾過を誘発しない最適な血圧レベルは、130 / 80-85mmHgの範囲内で変動します。 重度の冠状動脈または脳粥状動脈硬化症がない場合。 さらに低いレベルで-125 / 75mmHg。 タンパク尿が1g /日を超える慢性腎不全患者の血圧を維持する必要があります。 慢性腎不全のどの段階でも、神経節遮断薬は禁忌です。 グアネチジン、ニトロプルシドナトリウムの体系的な使用、ジアゾキシドは不適切です。 唾液分泌促進薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、ベータ遮断薬、および中枢作用薬は、慢性腎不全の保存期における降圧療法のタスクに最も責任があります。 中枢作用薬中枢作用薬は、中枢神経系のアドレナリン受容体とイミダゾリン受容体を刺激することによって血圧を下げ、末梢交感神経支配の遮断につながります。 クロニジンとメチルドパは、うつ病の悪化、起立性低血圧および透析内低血圧の誘発により、慢性腎不全の多くの患者に十分に許容されません。 さらに、これらの薬物の代謝における腎臓の関与は、慢性腎不全における投薬量調整の必要性を指示します。 クロニジンは、慢性腎不全の高血圧クリーゼを緩和し、消化管の自律神経性尿毒症性ニューロパチーの下痢をブロックするために使用されます。 モクソニジンは、クロニジンとは対照的に、心臓保護および抗タンパク尿作用があり、中枢性（抑うつ）効果が少なく、中枢性血行動態の安定性を損なうことなく、他のグループの薬物の降圧効果を高めます。 薬物の90％が腎臓から排泄されるため、慢性腎不全が進行するにつれてモクソニジンの投与量を減らす必要があります。 Saluretics唾液分泌促進剤は、循環血液量増加を矯正し、過剰なナトリウムを除去することによって血圧を正常化します。 慢性腎不全の初期段階で使用されるスピロノラクトンは、尿毒症性アルドステロン症に対抗することにより、腎保護および心臓保護効果があります。 CFが50ml /分未満の場合、ループおよびチアジド様利尿薬がより効果的で安全です。 それらはカリウムの排泄を増加させ、肝臓によって代謝されるため、慢性腎不全では、それらの投与量は変更されません。 慢性腎不全におけるチアジド様利尿薬の中で、インダパミドが最も有望です。 インダパミドは、利尿作用と血管拡張の両方による高血圧を制御します-全身の血管抵抗を減らすことによって。 重度の慢性腎不全（CFが30ml /分未満）では、インダパミドとフロセミドの併用が効果的です。 チアジド様利尿薬は、ループ利尿薬のナトリウム利尿作用を延長します。 さらに、ループ利尿薬によって誘発される高カルシウム尿症を阻害することにより、インダパミドは低カルシウム血症を矯正し、それによって尿毒症性副甲状腺機能亢進症の形成を遅らせます。 ただし、慢性腎不全における高血圧の単剤療法では、長期使用すると高尿酸血症、インスリン抵抗性、高脂血症が悪化するため、唾液分泌促進薬は使用されません。 一方、唾液分泌促進薬は、中枢性降圧薬、ベータ遮断薬、ACE阻害薬の降圧効果を高め、カリウムの排泄により、慢性腎不全の初期段階でスピロノラクトンの安全性を確保します。 したがって、これらのグループの降圧薬を絶えず摂取することを背景に、定期的に（週に1〜2回）サルレティックスを処方する方が有利です。 高カリウム血症のリスクが高いため、スピロノラクトンは、慢性腎不全の初期段階にある糖尿病性腎症の患者、および非糖尿病性腎症の患者（CFが50ml /分未満）には禁忌です。 糖尿病性腎症の患者には、ループ利尿薬、インダパミド、キシパミドが推奨されます。 慢性腎不全の政治的段階では、水と電解質のバランスを適切に制御せずにループ利尿薬を使用すると、急性慢性腎不全、低ナトリウム血症、低カリウム血症、低カルシウム血症、心不整脈、テタニーを伴う脱水症状を引き起こすことがよくあります。 ループ利尿薬も重度の前庭障害を引き起こします。 聴器毒性は、唾液分泌促進薬をアミノグリコシド系抗生物質またはセファロスポリンと組み合わせると劇的に増加します。 シクロスポリン腎症に関連する高血圧症では、ループ利尿薬が悪化し、スピロノラクトンがシクロスポリンの腎毒性を低下させる可能性があります。 ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体遮断薬ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体遮断薬は、最も顕著な腎保護効果と心臓保護効果を持っています。 アンジオテンシンII受容体拮抗薬、唾液分泌促進薬、カルシウムチャネル遮断薬、およびスタチンは増強し、アセチルサリチル酸およびNSAIDはACE阻害薬の降圧効果を弱めます。 ACE阻害薬（痛みを伴う咳、下痢、血管浮腫）の耐性が低いため、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ロサルタン、バルサルタン、エプロサルタン）に置き換えられます。 ロサルタンには、高尿酸血症を矯正する尿酸排泄効果があります。 エプロサルタンは末梢血管拡張薬の特性を持っています。 肝臓で代謝される長期の薬剤が好ましいため、慢性腎不全の患者に低用量で処方されます：フォシノプリル、ベナゼプリル、スピラプリル、ロサルタン、バルサルタン、エプロサルタン。 エナラプリル、リシノプリル、ペリンドプリル、シラザプリルの投与量は、CFの減少の程度に応じて減らす必要があります。 それらは、虚血性腎疾患、重度の腎血管硬化症、高カリウム血症、末期慢性腎不全（6mg / dLを超える血中クレアチニン）、および移植後-シクロスポリン腎毒性によって引き起こされる高血圧症では禁忌です。 重度の脱水状態でのACE阻害薬の指定（大量の唾液分泌促進薬の長期使用を背景に）は、腎前急性腎不全につながります。 さらに、ACE阻害薬はエポエチン薬の抗貧血効果を低下させることがあります。 カルシウムチャネル遮断薬。カルシウムチャネル遮断薬の利点には、冠状動脈石灰化の抑制を伴う心臓保護効果、慢性腎不全における心房圧の概日リズムに対する正常化効果、およびNaと尿酸の保持がないことが含まれます。 同時に、負の変力作用のため、慢性心不全でカルシウムチャネル遮断薬を使用することは推奨されません。 高血圧症およびシクロスポリン腎毒性において、求心性血管収縮に影響を及ぼし、糸球体肥大を阻害するそれらの能力は有用である。 ほとんどの薬（イスラジピン、ベラパミル、ニフェジピンを除く）は、主に肝臓型の代謝のため、通常の用量で慢性腎不全に使用されます。 ジヒドロピリジンシリーズのカルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン、アムロジピン、イスラジピン、フェロジピン）はエンドセリン-1の産生を減少させますが、ACE阻害薬と比較して、糸球体自己調節障害、タンパク尿、および慢性腎不全の進行の他のメカニズムへの影響は少ないです。 。 したがって、慢性腎不全の保存期では、ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬をACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体遮断薬と組み合わせて使用する必要があります。 単剤療法には、明確な腎保護効果と抗狭心症効果を持つベラパミルまたはジルチアゼムがより適しています。 これらの薬は、フェロジピンと同様に、シクロスポリンとタクロリムスの急性および慢性腎毒性における高血圧の治療に最も効果的で安全です。 それらはまた、免疫調節性の食作用正常化効果を有する。 慢性腎不全の病因と臨床的特徴に応じた腎高血圧症の降圧療法
ベータ遮断薬、末梢血管拡張薬ベータ遮断薬、末梢血管拡張薬は、ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬の使用に対する禁忌を伴う重度のレニン依存性腎高血圧症に使用されます。 ほとんどのベータ遮断薬、およびカルベジロール、プラゾシン、ドキサゾシン、テラゾリンは、従来の投与量で慢性腎不全に処方され、プロプラノロールは、平均的な治療薬よりも大幅に高い投与量でも高血圧の危機を緩和するために使用されます。 アテノロール、アセブトロール、ナドロール、ベタキソロール、ヒドララジンの薬物動態は慢性腎不全で損なわれるため、投与量を減らす必要があります。 ベータ遮断薬は、顕著な抗狭心症および抗不整脈効果があるため、冠状動脈疾患、上室性不整脈を合併した慢性腎不全患者の高血圧症の治療に使用されます。 ベータ選択薬（アテノロール、ベタキソロール、メトプロロール、ビソプロロール）は、慢性腎不全での体系的な使用が適応とされています。 糖尿病性腎症では、炭水化物代謝にほとんど影響を与えず、血圧の概日リズムと内皮でのNO合成を正常化するネビボロールとカルベジロールが好ましい。 メトプロロール、ビソプロロール、およびカルベジロールは、交感神経支配およびカテコールアミンの緊張の増加の影響から心筋を効果的に保護します。 重度の尿毒症性心筋症（駆出率が30％未満）では、心臓の死亡率が30％減少します。 alpha1ブロッカー（ドキサゾシン、アルフゾシン、テラゾシン）を処方する場合、降圧効果とともに、良性の前立腺肥大症の発症を遅らせることに留意する必要があります。 慢性腎不全における、よく知られているもの（重度の徐脈、房室伝導障害、不安定な真性糖尿病）に加えて、ベータ遮断薬の使用に対する禁忌には、高カリウム血症、非代償性代謝性アシドーシス、および重度の尿毒症性副甲状腺機能亢進症が含まれます。心臓伝導系は石灰化のリスクが高いです。 免疫抑制療法原発性および続発性腎炎の患者に適用されます。 慢性腎不全では、続発性糸球体腎炎の腎外全身性徴候が見られないか、腎プロセスの活動を反映していないことがよくあります。 したがって、正常な腎サイズの原発性または続発性糸球体腎炎の患者では腎不全が急速に増加しているため、慢性腎不全を背景に腎炎の悪化について考える必要があります。 腎生検で糸球体腎炎の重度の悪化の兆候を見つけるには、積極的な免疫抑制療法が必要です。 シクロホスファミドの投与量は、慢性腎不全に合わせて調整する必要があります。 主に肝臓で代謝されるグルコルチコステロイドとシクロスポリンは、高血圧と腎内血行力学的障害を悪化させるリスクがあるため、慢性腎不全でも低用量で処方する必要があります。 貧血の治療低タンパク食も降圧薬も腎性貧血を矯正しないため（ACE阻害薬は貧血を増加させることがあります）、慢性腎不全の保存期にエポエチン薬を指定する必要があることがよくあります。 エポエチンによる治療の適応症。 慢性腎不全の保存期では、エポエチンを週に1回、20〜100 U / kgの用量で皮下投与します。 貧血の完全な早期矯正に努める必要があります（Htが40％以上、Hb 125-130 g / l）。 慢性腎不全の保存期にエポエチンによる治療中に発症した鉄欠乏症は、通常、アスコルビン酸と一緒にフマル酸鉄または硫酸鉄を摂取することで改善されます。 貧血を解消するエポエチンは、顕著な心臓保護効果があり、左心室肥大を遅らせ、IHDの心筋虚血を軽減します。 エポエチンは食欲を正常化し、肝臓でのアルブミンの合成を促進します。 同時に、アルブミンへの薬物の結合が増加し、慢性腎不全におけるそれらの効果を正常化します。 しかし、栄養失調、低アルブミン血症、抗貧血薬や他の薬への耐性が発生する可能性があるため、これらの障害は必須のケト/アミノ酸で迅速に修正することをお勧めします。 高血圧が完全に制御されている場合、エポエチンは腎虚血を軽減し、心拍出量を正常化することによって腎保護効果があります。 血圧コントロールが不十分な場合、エポエチン誘発性高血圧は慢性腎不全の進行速度を加速させます。 ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体遮断薬によって引き起こされるエポエチンに対する相対的な耐性の発達に伴い、治療戦術は個別に選択する必要があります。 ACE阻害薬を使用して動脈性高血圧を矯正する場合は、カルシウムチャネル遮断薬またはベータ遮断薬と交換することをお勧めします。 ACE阻害薬（またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬）を使用して糖尿病性腎症または尿毒症性心筋症を治療する場合は、エポエチンの投与量を増やしながら治療を継続します。 感染性合併症の治療急性肺炎および尿路感染症では、II-III世代の半合成ペニシリンまたはセファロスポリンが好ましく、中程度の毒性を特徴とする血中および尿中の殺菌濃度を提供します。 マクロライド（エリスロマイシン、アジスロマイシン、クラリスロマイシン）、リファンピシン、および肝臓で代謝される合成テトラサイクリン（ドキシサイクリン）を使用することが可能であり、大幅な用量調整は必要ありません。 嚢胞の感染を伴う多発性嚢胞腎には、非経口投与される親油性薬物（クロラムフェニコール、マクロライド、ドキシサイクリン、フルオロキノロン、クリンダマイシン、コトリモキサゾール）のみが使用されます。 日和見（通常はグラム陰性）菌叢によって引き起こされる一般的な感染症には、フルオロキノロンまたはアミノグリコシド系抗生物質（ゲンタマイシン、トブラマイシン）のグループの薬剤が使用されます。これらは、一般的および腎毒性が高いことを特徴としています。 腎臓によって代謝されるこれらの薬の投与量は、慢性腎不全の重症度に応じて減らす必要があり、それらの使用期間は7〜10日に制限する必要があります。 多くの抗ウイルス薬（アシクロビル、ガンシクロビル、リバビリン）および抗真菌薬（アムホテリシンB、フルコナゾール）には、投与量の調整が必要です。 慢性腎不全の治療は非常に複雑なプロセスであり、多くの専門分野の医師の関与が必要です。 ACE阻害薬は、降圧効果に依存しない腎保護効果があり、I型糖尿病と腎症の患者で最も顕著です。 慢性糸球体腎炎および高血圧性血管腎硬化症の患者におけるACE阻害薬の腎保護効果の臨床的重要性を決定するには、さらなる研究が必要です。 ACE阻害薬は、降圧効果に依存しない腎保護効果があり、I型糖尿病と腎症の患者で最も顕著です。 慢性糸球体腎炎および高血圧性血管腎硬化症の患者におけるACE阻害薬の腎保護効果の臨床的重要性を決定するには、さらなる研究が必要です。 アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤は、降圧効果とは関係のない腎保護作用を持ち、1型糖尿病と腎症の患者で最も顕著です。 慢性糸球体腎炎および高血圧性血管腎硬化症の患者におけるACE阻害薬の腎保護効果の臨床的価値を評価するには、さらなる研究が必要です。 D.V. Preobrazhensky、B.A。 シドレンコ-モスクワのロシア連邦大統領の管理部門の医療センター D. V. Preobrazhensky、V。A。Sidorenko-医療センター、ロシア連邦大統領総務局、モスクワ NS
世界の先進国では、効果的な降圧薬の普及のおかげで、脳卒中や冠状動脈性心臓病（IHD）などの動脈性高血圧の心血管合併症の有病率を大幅に減らすことができました。 したがって、米国では、1970年から1994年までの期間で、年齢を調整すると、脳卒中による死亡率は約60％減少し、冠状動脈疾患による死亡率は53％減少しました。 同時に、近年、米国では末期腎不全の症例数が着実に増加しており、1982年から1995年にかけてほぼ3倍になっています。..。 本態性高血圧症は、米国および西ヨーロッパで（糖尿病およびびまん性糸球体腎炎とともに）末期腎不全を発症する主な理由の1つです。 したがって、脳卒中や急性心筋梗塞の発症を予防できる最も広く使用されている降圧薬（チアジド系利尿薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、メチルドパ、ヒドララジンなど）では十分ではない可能性があると考えられます。最初は正常な腎機能を有する高血圧症の患者における腎保護効果。 病態生理学 ACE阻害薬は効果的な降圧薬であるだけでなく、腎内血行動態にも有益な効果があります。 それらは、腎糸球体の輸出細動脈に対するアンジオテンシンIIの血管収縮作用を弱め、腎血漿流量の増加と糸球体内圧の上昇をもたらします。 ACE阻害薬と糖尿病性腎症 I型糖尿病患者の腎症の経過と転帰に対するACE阻害薬の最もよく研究された効果。
糖尿病性腎症は通常、糖尿病の発症から10〜15年後に糖尿病患者に発症し、持続性タンパク尿（> 300 mg /日）、高血圧（і 140/90 mm Hg Art。）およびGFRの減少および血清クレアチニンの増加によって現れる進行性腎機能障害。
EUCLID研究では、I型糖尿病および微量アルブミン尿症のない530人の患者の腎障害の進行に対するリシノプリル（プラセボとの比較）の効果を調査しました。 メイングループの患者は、拡張期血圧を75 mm Hgを超えないレベルに維持するために、リシノプリル（10〜20 mg /日）を投与されました。 ACE阻害薬と非糖尿病性腎障害 原発性実質性腎疾患の中で、2つの主要なグループが区別されます：1）腎糸球体の優勢な病変を伴う疾患（感染後糸球体腎炎、限局性分節性糸球体腎炎、三日月を伴う亜急性糸球体腎炎、バーガー病など）および2）尿細管および間質性組織（間質性組織）腎臓の優勢な病変、慢性間質性腎炎など）。 高血圧症におけるACE阻害薬と腎障害 現在、ACE阻害薬が致命的および非致命的な心血管合併症のリスクを軽減することにより、高血圧患者の長期予後を改善できることは間違いありません。 同時に、ACE阻害薬が高血圧患者の末期腎不全の発症を予防する上で他の降圧薬よりも効果的であるという証拠はまだありません。 事実、軽度から中等度の高血圧症の患者では、腎機能障害の進行がかなり遅いということです。 したがって、腎機能障害の進行に対する降圧薬の効果を評価するためには、患者の大規模なグループを長期間監視する必要があります。 知られている限り、そのような大規模なランダム化試験は実施されていません。 腎障害に対するACE阻害薬による治療の戦術 腎障害のある患者にACE阻害薬を処方する前に、腎病変の病因を明らかにするために徹底的な臨床的および機器的検査を実施する必要があります。 ACE阻害薬の使用の禁忌である、両側腎動脈狭窄または唯一機能している腎臓の動脈狭窄によるいわゆる虚血性腎症を除外することは特に重要です。 ACE阻害薬は、多発性嚢胞腎および間質性腎炎の患者には役に立たないようです。 文学： 1.高血圧の予防、検出、評価、および治療に関する合同全国委員会の第6回報告。 Areh Intern Med 1997; 157：2413-46。 慢性腎不全 （CRF）はしばしば患者の重症型の発症につながります 動脈性高血圧症特別な治療が必要です。 悪性の本質的な高血圧症とは異なり、腎硬化症や慢性腎不全につながる可能性ははるかに低いですが、腎機能の低下とともに頻度が増加する腎血管性高血圧症は、慢性腎不全の進行だけでなく、だけでなく、死亡率。 慢性腎不全の患者の90％で、高血圧はナトリウムと水分の排泄の遅れによる水分過剰と関連しています。 慢性腎不全の利尿薬 体からの過剰なナトリウムと水分の除去は、フロセミド（ラシックス）、エタクリン酸（ウレギット）、ブフェノックス（ブメタニドの国内類似体）であるサル尿素剤を処方することによって達成されます。 慢性腎不全では、フロセミドの投与量が160〜240 mg /日、ウレギタ（100 mg /日まで）、ブフェノックス（4 mg /日まで）に増量されます。 薬はCPをわずかに増加させ、カリウムの排泄を大幅に増加させます。 利尿薬は通常、肺水腫やその他の緊急症状のために錠剤で処方されます-静脈内投与。 高用量では、フロセミドとエタクリン酸が聴力を低下させ、セポリンの毒性効果を高める可能性があり、ブフェノックスは筋肉痛とこわばりを誘発する可能性があることを覚えておく必要があります。 慢性腎不全では、スピロノラクトン（ベロシュピロン）、トリアムテレン、アミロライド、およびカリウムの保持を促進するその他の薬剤が慎重に使用されます。 ミノキシジルは水分とナトリウムの保持を伴う二次性アルドステロン症を引き起こすため、β遮断薬や利尿薬と組み合わせることをお勧めします。 有機酸の競合的輸送による機能中のネフロンへの濾過負荷の増加の状態での重度の慢性腎不全では、利尿薬の尿細管の管腔空間への流れが妨害され、そこでそれらは対応する担体に結合する。 、ナトリウムの再吸収を阻害します。 ループ利尿薬などの薬物の管腔内濃度を上げることにより、用量を増やすことにより、または後者の持続静脈内投与により、フロセミド（ラシックス）、ブフェノックス、トセミドおよび他の薬物の利尿作用をある程度高めることが可能である。このクラス。 作用部位が正常な腎機能を有する皮質遠位尿細管であるチアジドは、中程度のナトリウムおよび利尿作用を有し（ネフロンにおけるそれらの作用部位では、濾過されたナトリウムのわずか5％が再吸収される）、CFは以下である20ml /分、それらはほとんどまたは完全に無効になります。 100ml /分の糸球体濾過量で、1日あたり144リットルの血液が腎臓を通過し、200ミリ当量のNa（1％）が排泄されます。 腎臓を介して糸球体濾過量が10ml /分である患者では、14.4 l /日の血液が灌流され、200ミリ当量のNaを除去するために、排泄される割合は10％でなければなりません。 Naの排泄量を2倍にするには、健康な人の排泄率を1％増加させ、患者の排泄率を約10％増加させる必要があります。 チアジドは、たとえ高用量であっても、Na再吸収のそのような顕著な阻害を提供することはできません。 慢性腎不全患者の重度の難治性動脈性高血圧症では、レニン活性と血漿アルドステロンレベルが上昇します。 慢性腎不全におけるβ-アドレナリン受容体の遮断薬 βアドレナリン受容体の遮断薬-プロプラノロール（アナプリリン、オブジダン、インデラル）、オキシプレノロール（トラジコール）など。≈レニンの分泌を減らすことができます。 慢性腎不全はβ遮断薬の薬物動態に影響を与えないため、高用量（360〜480 mg /日）で使用できます。 600〜1000mg /日の用量でのα-およびβ-アドレナリン受容体ラベタロールの遮断薬もまた、血漿レニン活性を有意に低下させる。 高血圧や心不全では、β遮断薬を強心配糖体と組み合わせて慎重に処方する必要があります。 慢性腎不全のカルシウムチャネル遮断薬 カルシウムチャネル遮断薬（ベラパミル、ニフェジピン、ジルチアゼム）は現在、慢性腎不全患者の腎高血圧症の治療にますます使用されています。 それらは、原則として、腎血行動態に悪影響を及ぼさず、場合によっては、糸球体前血管の抵抗の減少により、CFをわずかに増加させることができます。 慢性腎不全の患者では、クレアチニンクリアランスの減少に比例してニフェジピン（コリンファー）の排出が遅くなり、降圧効果が高まります。 腎機能障害の程度が異なる患者と健康な個人におけるベラパミルの薬物動態と降圧効果は実質的に同じであり、血液透析中に変化しません。 尿毒症は、新しいクラスのカルシウムチャネル遮断薬であるミベフラジルの薬物動態を変化させません。 テトラロールの誘導体であるため、経口投与後の生物学的利用能は80％であり、半減期は平均22時間であり、1日1回服用することができます。 ミベフラジルは主に肝臓で代謝され、血清中では血漿タンパク質（主に酸性α1-糖タンパク質）に99.5％結合しているため、血液透析中の除去は重要ではありません。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤 ほとんどのACE阻害薬（カプトプリル、エナラプリル、リシノプリル、トランドラプリル）は腎臓によって体から排除されます。これは、慢性腎不全の患者に処方する際に考慮に入れる必要があります。 フォシノプリル、ラミプリル、テモカプリルなどは、尿中だけでなく胆汁中にも代謝物の形で変化せずに排泄され、慢性腎不全では、それらの肝排泄経路が代償的に増強されます。 このような薬の場合、腎機能が著しく低下している患者に処方する場合、副作用の頻度はわずかに増加する可能性がありますが、用量を減らす必要はありません。 それらの中で最も深刻なのは、高カリウム血症（高レニン血症性低アルドステロン症）および腎機能の悪化であり、これは主に腎血管性高血圧症（より頻繁には両側腎動脈狭窄症）の患者および移植された腎臓の動脈の狭窄症の発症を伴う腎移植レシピエントを脅かす。 Z.Wu and H. Vao（1998）は、10〜20 mg /日の用量のACE阻害薬ベナゼプリルが血圧の低下とともに、終末期前の尿毒症患者のインスリン抵抗性と耐糖能障害も低下させることを発見しました。 循環中のANIIの濃度を低下させるほとんどのACE阻害剤は、組織レベルでAN IIの形成をブロックすることができません。これは、AN IIの最大80％が、ACEの作用下でACEの関与なしに心臓で形成されるためです。セリンプロテイナーゼ（キマーゼ）、およびAN IIの70％は、キマーゼ様酵素CAGE（キモシン感受性アンジオテンシンII生成酵素）の影響下で動脈壁で生成されます。 AN IIの作用を媒介する特定の受容体（AT1）を遮断することにより、組織レベルを含むレニン-アンギオテンシン系の望ましくない活性化を弱めることが可能です。 最初に合成されたペプチドAT1遮断薬はサララジンであり、0.1〜10 mg / kgの用量で静脈内投与した場合、腎動脈が1本挟まれたラットとヒトの血圧が持続的に低下しました。 1982年に、AN IIの効果の一部を遮断するイミダゾール誘導体の能力が明らかになりました。これは、非ペプチドAT1遮断薬のその後の開発と臨床使用の基礎として役立ちました。 ロサルタンは、経口摂取したときに降圧効果を示したこのグループの最初の薬の1つでした。 その後、彼とACE阻害薬のような同様の薬は、慢性腎不全の進行を防ぎ、タンパク尿を減らすために、動脈性高血圧だけでなく心不全にも広く使用されるようになりました。 実験では、AT1遮断薬は、肥大、ウイルス性病変などの心筋の機能を改善しました。 慢性腎不全の患者さんでは、AT1遮断薬の投与量を減らす必要はほとんどなく、ACE阻害薬の特徴である副作用（咳、血管浮腫など）はめったに起こりません。 現在、動脈性高血圧の薬物療法は非常に効果的であるため、非薬物法（限外濾過、血液透析濾過）と組み合わせて、血液透析、静脈切除、または腎動脈塞栓術のために服用した患者で最近実施された方法を放棄することができます。 高血圧クリーゼの救済 従来の神経節遮断薬、交感神経遮断薬などに加えて、重度の慢性腎不全における高血圧クリーゼの緩和には、非経口カルシウム拮抗薬ベラパミル（イソプチン）および末梢血管拡張薬：ジアゾキシドおよびニトロプルシドナトリウムを使用できます。 これらの薬の降圧効果は投与後数分以内に起こりますが、長くは続きません。 イソプチンは5-10mgの用量でストリームに静脈内注射されます;その効果は30-40mgの総用量に点滴することによって延長することができます。 最も強力な血管拡張剤であるニトロプルシドナトリウムは、血圧を絶えず監視し、投与速度を調節しながら、6〜9時間静脈内にのみ処方されます（5％ブドウ糖溶液250ml中50mg）。 ジアゾキシド（ハイパースタット、ユーデミン）300 mgを15秒間静脈内注射すると、降圧効果は最大6〜12時間持続します。代謝物≈チオシアン酸塩、およびジアゾキシドは、可逆的ではありますが、腎血流量とCFを低下させる可能性があります。 多くの場合、5〜10 mgのニフェジピンまたは12.5〜25 mgのカプトプリルを舌下投与すると、高血圧クリーゼの急速な緩和が観察されます。 CRFと心不全 尿毒症中毒、水分過剰、アシドーシス、貧血、電解質および他の変化と組み合わされた長期の高血圧は、強心配糖体が示される心不全につながる心筋損傷の原因です。 強心配糖体を処方するときは、体からのそれらの排泄の経路と速度、および血漿中のカリウム含有量を考慮する必要があります。 ストロファンチンは主に腎臓から排泄されるため、重度の慢性腎不全では半減期が2倍以上になり、通常の50〜75％に減量する必要があります。 慢性腎不全に対するジゴキシンの1日量は、正常の50〜60％を超えてはなりません。 0.5mg /日以下、より多くの場合0.125mg /日。 ジギトキシンは主に肝臓で代謝され、慢性腎不全での半減期は通常とほぼ同じですが、配糖体に対する心筋の感受性が変化するため、通常の用量（0.15 mg）の60〜80％を処方することをお勧めします。 / 日）。 ただし、中等度の慢性腎不全では、心臓の収縮機能の違反はめったに観察されません。 拡張機能障害は、ACE阻害薬、AT1受容体遮断薬、硝酸塩の指定によって修正されます。 同化ステロイドホルモン-メタンドロステノロン（ネロボル）5 mgを1日1〜2回、レタボリル、メチアンドロステンジオール、非ステロイド性同化物質（オロチン酸カリウム）、ビタミンB群など。 慢性腎不全におけるアシドーシス アシドーシスは通常、重篤な臨床症状を引き起こしません。 その矯正の主な理由は、高カリウム血症だけでなく、水素イオンの一定の保持による骨の変化の発生の防止です。 タンパク質制限は、軽度のアシドーシスに役立ちます。 重度のアシドーシスの矯正には、急性の状況では、重曹を3〜9 g /日で推奨します-4.2％重曹溶液の静脈内投与（ゆっくりと投与）。 その量は、バッファーベース（DBB）の不足に依存します。 4.2％重曹溶液1mlに0.5ミリモルの重炭酸塩が含まれていることを考慮すると、RBSの補充に必要な溶液の量を計算することは可能ですが、1回の投与で150mlを超える溶液を導入することは望ましくありません。心臓の鬱病と心不全の発症の危険に。 炭酸カルシウムはやや効果が低いです（2gを1日4-6回）。 炭酸カルシウムを大量に摂取すると、便秘を引き起こす可能性があります。 アシドーシスの緊急の矯正は、乏尿またはカリウム保持性利尿薬（ベロスピロノラクトン、トリアムテレン）の指定で発症する高カリウム血症の増加に必要です。 血清カリウムの6mmol / Lへの増加は、通常、臨床症状を伴いません。 重度の高カリウム血症では、筋肉麻痺を発症する可能性があり、特に危険なのは、完全な心停止までの心不整脈です。 CRFの高カリウム血症 急性の生命を脅かす高カリウム血症の治療は、生理的カリウム拮抗薬≈カルシウムの注入から始まります。これは、2〜3時間ごとに10％グルコン酸カルシウム溶液の形で2gの用量で静脈内投与されます。 15ミリモル/リットル）および結晶性亜鉛-インスリン（15-30 U、3時間ごと、低カリウム血症を防ぐためにインスリンの単位あたり2-5gのグルコース）。 インスリンは、細胞内のナトリウム-カリウムポンプの活性と細胞へのカリウムの取り込みを増加させます。 体内からのカリウムの除去は、40〜80 mg /日のイオン交換樹脂を摂取することによって達成されます。これにより、血清中のカリウム濃度が0.5〜1 mmol / L減少します。 この薬はしばしば下痢を引き起こすソルビトールと組み合わされます。 高カリウム血症や急性腎不全の予防には、樹脂の投与が推奨されます。 難治性の高カリウム血症では、血液透析または腹膜透析が行われます。 慢性腎不全に対する抗生物質の使用 多くの薬の潜在的な腎毒性に関連して、尿毒症のさまざまな感染性合併症を正しく治療することが重要です。 肺炎などの局所的な細菌感染症の場合は、血漿中にかなりの蓄積があっても毒性が低いペニシリンとセファロスポリンを処方することをお勧めします。 「狭い安全回廊」（治療用量と毒性用量の間に小さなギャップ）があるアミノグリコシドは、腎機能の低下、神経筋遮断、および聴覚神経の神経炎を引き起こす可能性があります。 それらの使用は、厳しい敗血症状態で正当化されます。 血清中のゲンタマイシン、トブラマイシン、およびこのグループの他の薬物の濃度は、カルベニシリンまたはヘパリンと組み合わせると、治療量以下に減らすことができます。 慢性腎不全の患者におけるテトラサイクリンの除去は遅くなり、これは通常の用量の約1/3の対応する減少を必要とします。 このグループの薬は高窒素血症を悪化させ、アシドーシスを増加させる可能性があることを覚えておく必要があります。 同様に、フルオロキノロンは肝臓で部分的に代謝されますが、用量を減らす必要があります。 尿路感染症では、尿細管から分泌されるペニシリンとセファロスポリンも優先されます。 これにより、CFが減少しても十分な濃度が保証されます。 これは、長時間作用するものを含め、スルホンアミドにも同様に当てはまります。 CFが10ml /分未満の尿路で治療濃度のアミノグリコシドを達成することは不可能です。 |
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