Гемоторакс - патологічний стан, що характеризується скупченням крові в плевральній області. У нормальному стані в ній міститься лише невелика кількість серозної рідини. Внаслідок наповнення плевральної порожнини кров'ю, здавлюється легке, а трахея, вилочкова залоза, дуга аорти зміщуються в інший бік.

Цей стан розвивається внаслідок відкритої або закритої травми грудної клітини. Найчастіше гемоторакс проявляється після розриву судин легенів або грудної стінки. Кількість крові, яке при цьому може виділитися, в деяких випадках перевищує два літри.

При великому гемотораксе найбільш часто виявляють порушення цілісності аорти і міжреберних артерій. Даний стан є небезпечним не тільки для здоров'я, але і для життя людини, так як в результаті його прогресування відбувається сильне здавлювання легкого і розвиток дихальної недостатності. Тому необхідно якомога швидше його діагностувати і провести адекватне лікування.

причини

Залежно від етіологічних чинників гемоторакс підрозділяється на такі типи:

• травматичний гемоторакс. У цьому випадку причиною скупчення крові в плевральній порожнині є проникаюче пошкодження грудини або ж закрита травма;
• патологічний. Його розвитку сприяють наявні внутрішні патології;
• ятрогенний. Його розвитку сприяють проведені операції на грудині, плевральні пункції, катетеризація центральних венозних судин.

Також причинами закінчення крові в плевральну порожнину можуть стати наступні стану і недуги:

• торакальні травми;
• дренаж порожнини плеври;
• компресійні переломи;
• поранення грудної клітини (часта причина розвитку гемотораксу);
• торакоцентез;
• перелом ребер;
• погане згортання крові;
• онкологія плеври;
• абсцес легенів.

Класифікація

В медицині використовують кілька варіантів класифікацій гемоторакса.

За ступенем вираженості кровотечі:

• мала ступінь або малий гемоторакс. Кров накопичується в синусі і її кількість не перевищує 500 мл;
• середня ступінь. Обсяг скопилася крові - максимум 1,5 літра;
• субтотальная ступінь. Втрата крові близько двох літрів;
• тотальна ступінь. У цьому випадку обсяг крововтрати перевищує два літри. Якщо провести рентгенологічне дослідження, то на знімку буде чітко видно, що плевральна порожнина на ураженій стороні повністю затемнена.

За перебігом недуги:

• згорнувся. Даний тип розвивається після проведення оперативного втручання, в ході якого хірургами проводилася коагулянтна терапія. Через це згортання крові у пацієнта підвищується. Вся кров, яка потрапляє в плевральну порожнину, відразу ж згортається;
• травматичний. Причина його розвитку - травма грудини. Зазвичай він розвивається внаслідок перелому ребер;
• спонтанний. Цей вид діагностується дуже рідко. Крововилив в порожнину плеври відбувається спонтанно і без видимої на те причини. Чому так відбувається, вчені не можуть досі встановити. Також немає однозначної тактики його лікування;
• лівобічний. Кров накопичується в плевральній порожнині з боку лівої легені;
• правобічний. Кров накопичується з боку правої частки легкого;
• двосторонній. В цьому випадку кров заповнює частину плевральної порожнини з обох сторін. Цей тип патології вважають смертельним.

За місцем скупчення крові:

• верхівковий;
• паракостальний;
• малий;
• наддіафрагмальной;
• парамедіастінальние;
• осумкований;
• междолевой.

симптоматика

Виразність симптомів залежить безпосередньо від кількості крові, що скупчилася в порожнині плеври, зміщення органів, розташованих в області грудини, а також від ступеня здавлення легені. Перші ознаки патології проявляються відразу ж, як тільки кров почала надходити в плевральну порожнину:

• якщо у людини розвивається малий гемоторакс і рівень скопилася крові не досягає лопатки, то ознаки такого стану можуть бути слабо виражені. У деяких випадках пацієнт починає пред'являти скарги на легку задишку, а також слабкі больові відчуття в області грудей, які можуть посилюватися під час кашлю;
• гемоторакс, який розвинувся через перелом ребра, характеризується такими симптомами: гематоми на м'яких тканинах, підшкірна емфізема, кровохаркання (якщо стався розрив легені);
• гемоторакс великого і середнього розміру. Симптоматика виражена дуже яскраво. Пацієнт скаржиться на різкі і сильні болі в грудній клітці навіть при диханні. Вони иррадиируют в спину і плече. Артеріальний тиск падає, відзначається слабкість і поверхневе дихання;
• для важкого гемоторакса характерна, блідість шкірних покривів, холодний піт, сильні болі в грудній клітці, запаморочення і втрата свідомості;
• інфікований гемоторакс супроводжується підвищенням температури і сильним ознобом, симптоми інтоксикації значно посилюються;
• згорнувся гемоторакс супроводжується сильною задишкою, нестерпним болем у грудях. У легеневої тканини відбуваються склеротичні процеси, дихальна функція порушується.

При розвитку зазначених симптомів необхідно якомога швидше доставити пацієнта до лікувального закладу або ж викликати «швидку допомогу».

діагностика

Діагностика гемотораксу включає як лабораторні, так і інструментальні методики. Найбільш інформативними є такі:

• рентген;
• УЗД плевральної порожнини (одна з найбільш ефективних методик діагностики);
• цитологія мокроти;
• одночасно з біопсією;
• торакоцентез з пробами Рівілуа-Грегуара і Петрова.

З метою діагностики також може використовуватися плевральна пункція. Вона не тільки підтвердить або спростує наявність крові в плевральній порожнині, а й допоможе зберегти людині життя.

Найбільш ефективним методом діагностики є Плевроцентез. З його допомогою можна встановити, триває крововилив чи ні, а також чи відбулося інфікування плеври. Одночасно з цим методом діагностики проводяться проби - Рівілуа-Грегуара і Петрова.
Діагностику необхідно проводити якомога швидше, так як гемоторакс є станом, що вимагає негайного надання першої допомоги.

Перша допомога

Якщо є підозра на розвиток даної патології, слід негайно викликати бригаду швидкої допомоги. Далі пацієнту необхідно прийняти положення напівсидячи. До ураженої області прикладають холод. Якщо є така можливість, то можна ввести потерпілому розчин анальгіну або серцево-судинні препарати.

Перша допомога по приїзду лікарів полягає в проведенні знеболювання і кислородотерапии. Також при необхідності проводять протишокові заходи:

• вводять в вену хлорид кальцію, гідрокортизон, розчин глюкози;
• накладають тугу пов'язку;
• проводиться вагосимпатическая новокаїнова блокада.

лікування

Сучасні методи лікування дають можливість швидко усунути гемоторакс. Вибір методики лікування залежить від ступеня вираженості симптомів, типу крововиливи, а також причин, які спровокували патологію. Малий гемоторакс є можливість усунути за допомогою консервативних методів лікування:

• проводиться симптоматичне лікування;
• иммунокоррекция;
• іноді призначаються антибактеріальні препарати;
• дезагрегантну терапія.

Важливо провести евакуацію скопилася крові. Якщо крововилив було невеликим, то організм людини може впоратися з ним самостійно (максимальний термін - 2 тижні) і інші методики лікування не буде необхідності застосовувати. Але протягом усього цього часу пацієнтові слід перебувати в стаціонарі, щоб виключити ризик розвитку повторної кровотечі.

Якщо крові накопичилося багато, то проводиться торакоцентез або дренування порожнини. Всередину порожнини вводять протеолітичні ферменти, антибіотики і антисептики. Повноцінне хірургічне втручання проводиться в разі згорнутого гемотораксу або ж якщо іншими способами немає можливості розправити легке. Також термінова операція показана при пошкодженні великих судин.

Чи всі коректно в статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Захворювання зі схожими симптомами:

Запалення легенів (офіційно - пневмонія) - це запальний процес в одному або обох дихальних органах, який зазвичай має інфекційну природу і викликається різними вірусами, бактеріями і грибками. У стародавні часи ця хвороба вважалася однією з найнебезпечніших, і, хоча сучасні засоби лікування дозволяють швидко і без наслідків позбутися від інфекції, недуга не втратив своєї актуальності. За офіційними даними, в нашій країні щорічно близько мільйона людей страждають на запалення легенів в тій чи іншій формі.

Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині (від грец. Αíμα - «кров» і θώραξ - «груди»).

У нормі плевральна порожнина обмежена двома листками плеври: парієтальним, вистилають зсередини стінки грудної порожнини і структури середостіння, і вісцеральним, який покриває легені. У плевральній порожнині містяться кілька мілілітрів серозної рідини, що забезпечує плавне, без тертя, ковзання листків плеври при дихальних рухах легенів.

При різних патологічних станах і травмах в плевральну порожнину виливається кров - від десятків мілілітрів до кількох літрів (в особливо важких випадках). У цій ситуації говорять про формування гемоторакса.

Описи даного патологічного стану зустрічаються ще на зорі становлення хірургії (XV-XVI століття), однак перші обґрунтовані рекомендації з лікування гемотораксу, сформульовані Н. І. Пироговим, з'явилися тільки в кінці XIX століття.

причини

Найбільш часто гемоторакс носить травматичний характер: кров накопичується в плевральній порожнині в 60% випадків проникаючих поранень грудної клітини та в 8% випадків непроникаючих ушкоджень.

Основні причини гемоторакса:

• ножові і вогнепальні поранення;
• тупі забиті рани, що призводять до розривів кровоносних судин (в тому числі міжреберних);
• переломи ребер з пошкодженням тканин легенів;
• туберкульоз легенів;
• розрив аневризми аорти;
• злоякісні процеси легенів, плеври, органів середостіння (проростання новоутворень в судини);
• абсцес легені;
• ускладнення після хірургічного втручання на органах середостіння і легенів;
• торакоцентез;
• захворювання системи згортання;
• некоректно проведена катетеризація центральних вен;
• дренування плевральної порожнини.

Якщо паралельно з кровотечею в плевральну порожнину проникає повітря, розвивається гемопневмоторакс.

Після вилиття крові в плевральну порожнину під впливом факторів гемостазу відбувається її згортання. Надалі в результаті активації фибринолитического ланки системи згортання і механічного впливу, викликаного дихальними рухами легких, згорнулася кров «розгортається», хоча іноді цей процес не здійснюється.

Кров, що надійшла в плевральну порожнину, здавлює легке на стороні поразки, провокуючи дихальну дисфункцію. У разі прогресування гемоторакса зміщуються органи середостіння (серце, великі аортальні, венозні, лімфатичні і нервові стовбури, трахея, бронхи і ін.) В здорову сторону, розвиваються гострі порушення гемодинаміки, наростає дихальна недостатність через залучення в патологічний процес другого легкого.

форми

Залежно від визначального критерію гемоторакс класифікується за кількома ознаками.

За причинному фактору він буває:

• травматичним;
• патологічним (він з'явився наслідком основного захворювання);
• ятрогенним (спровокованим лікувальними або діагностичними маніпуляціями).

За наявністю ускладнень:

• інфікованим;
• неінфікованою;
• зсілим (якщо не сталося навпаки «розгортання» вилилась крові).

Відповідно до обсягом внутриплеврального кровотечі:

• малим (обсяг крововтрати - до 500 мл, скупчення крові в синусі);
• середнім (обсяг - до 1 л, рівень крові досягає нижнього краю IV ребра);
• субтотальним (обсяг крововтрати - до 2 л, рівень крові - до нижнього краю II ребра);
• тотальним (крововтрата - більше 2 л, рентгенологічно визначається тотальне затемнення плевральної порожнини на стороні поразки).

Найбільш часто гемоторакс носить травматичний характер: кров накопичується в плевральній порожнині в 60% випадків проникаючих поранень грудної клітини та в 8% випадків непроникаючих ушкоджень.

Залежно від динаміки патологічного процесу:

• наростаючим;
• ненарастающім (стабільним).

Якщо кров у плевральній порожнині скупчується на ізольованій ділянці в межах Межплевральное спайок, кажуть про обмежений гемоторакс.

З урахуванням локалізації обмежений гемоторакс може бути наступних типів:

• верхівковий;
• междолевой;
• паракостальний;
• наддіафрагмальной;
• парамедіастінальние.

Якщо паралельно з кровотечею в плевральну порожнину проникає повітря, розвивається гемопневмоторакс.

ознаки

При малому гемотораксе пацієнт досить активний, може відчувати себе задовільно або пред'являти скарги на незначну задишку, почуття дихального дискомфорту, кашель.

При середньому гемотораксе клініка більш виражена: стан середнього ступеня тяжкості, інтенсивна задишка, що підсилюється при фізичному навантаженні, закладеність в грудній клітці, інтенсивний кашель.

Субтотальний і тотальний гемоторакс мають схожі прояви, різняться ступенем вираженості:

• важке, іноді вкрай важкий стан, що визначається поєднанням дихальної недостатності і гемодинамічних порушень внаслідок не тільки здавлення великих судин середостіння, а й масивної крововтрати;
• цианотичное фарбування шкірних покривів і видимих \u200b\u200bслизових оболонок;
• виражена задишка при незначному фізичному навантаженні, зміні положення тіла, в спокої;
• частий ниткоподібний пульс;
• різка гіпотонія;
• біль у грудях;
• надсадний болісний кашель;
• вимушене положення з піднесеним узголів'ям, так як в положенні лежачи розвивається задуха.

діагностика

Основні діагностичні заходи:

• об'єктивне обстеження пацієнта (на наявність рани, травми, встановлення характерною перкуторной і аускультативной картини);
• рентгенографічне дослідження;
• магнітно-резонансна або комп'ютерна томографія (в разі необхідності);
• пункція плевральної порожнини з подальшим дослідженням пунктату на предмет інфікування (проба Петрова);
• виконання проби Рувілуа - Грегуара (диференціальна діагностика триваючого або зупиненого кровотечі).

лікування

Лікування гемотораксу включає наступні заходи:

• обробка рани грудної клітини та накладення швів (в разі незначного пошкодження, а при залученні внутрішніх органів при масивної травмі виконується торакотомія);
• дренування плевральної порожнини для видалення крові;
• заповнення об'єму циркулюючої крові (при масивній крововтраті);
• антибактеріальна терапія (у разі інфікування гемотораксу);
• протишокова терапія (при необхідності).

Перші обґрунтовані рекомендації з лікування гемотораксу, сформульовані Н. І. Пироговим, з'явилися тільки в кінці XIX століття.

Наслідки і ускладнення

Ускладнення гемоторакса дуже серйозні:

• гіповолемічний шок;
• гостра серцева недостатність;
• гостра дихальна недостатність;
• сепсис;
• летальний результат.

При відкритій або ж закритою травматизації грудної частини тіла найчастіше виникає таке ускладнення як травматичний гемоторакс - крововилив в область плеври. Кров'яна рідина накопичується всередині після розривів легеневої матерії, діафрагми або судин грудної клітини. Крововилив між плевральними поверхнями іноді відбувається при пошкодженні печінки, серця, селезінки. Обсяг вилиттям крові часом досягає 2 л і більше.

Великий гемоторакс супроводжується порушенням цілості міжреберних кров'яних каналів, трохи рідше пошкоджується аорта або інші великі судини грудної частини. Легке стискається, органи зміщуються в здорову сторону, стан прогресує, розвивається травматичний шок, дихальна недостатність. Через це до того ж через великої втрати крові патологія вважається небезпечною для життя, потерпілому потрібна невідкладна допомога.

Які існують причини?

Травматизація є головною причиною гемотораксу. Таке трапляється при вогнепальних, ножових ранах, дорожніх катастрофах, природні катаклізми, падінні з високих місць, переломах ребер, грудини внаслідок сильного удару кулаком, тупим важким предметом.

Інші причини менш поширені, але все ж зустрічаються:

• Рак легеневої тканини, плеври, середостіння;
• Деструктивні форми туберкульозу;
• аневризма ( розширення, потім розрив) Грудної аорти;
• Легеневий інфаркт;
• Збої при згортанні крові - геморагічний діатез або ж коагулопатия.

• хірургічної операції на органах грудної області;
• дренажу порожнини між плевральними листками;
• взяття плеврального ексудату в лікувальних і діагностичних цілях;
• постановки катетера на центральних судинах.

Таким чином, скупчення крові між плевральними поверхнями відбувається за трьома основними причин: травматичним, патологічним, ятрогенним.

види патології

При гемотораксе класифікація виділяється в залежності від обсягу вилиттям крові, від перебігу захворювання, від локалізації процесу.

• Кровотеча малому ступені менше 0,5 л;
• Середнього ступеня від 0,5 до 1,5 л;
• Субтотальний гемоторакс - кількість вилитої крові доходить до 2-х л;
• Тотальний haemothorax - більше 2 літрів крові, кров постійно перебуває, заповнює всю плевральну порожнину.

Порушення буває з наростанням симптомів або зі стабільним станом.

Розподіл за течією патології:

• Спонтанний - відбувається нечасто, кров витікає в плевральну порожнину спонтанно з незрозумілих причин;
• Згорнувся гемоторакс - розвивається після втручання хірургів, якщо пацієнту вводять коагуляційні медикаменти. Згортання підвищується, потрапивши в порожнину, кров згортається;
• Одночасний вид - відбувається в тому випадку, коли в плевральній порожнині починає накопичуватися не тільки кров'яна рідина, а й повітря. При гемопневмотораксе вільний газ і геморагічний випіт призводить до того, що плевра виділяє серозний ексудат, кров розріджується, накопичується;
• Травматичний - виникає внаслідок травмування.

• інфікований;
• Неінфікований.

Односторонній гемоторакс буває при ураженні однієї з часток лівої або ж правої легені. Двосторонній процес характеризується ураженням обох легень, стан з несприятливим прогнозом, смерть настає через 2-3 хвилини після виникнення.

прояв

При гемотораксе симптоми будуть залежати від обсягу крововиливи, від зсуву органів всередині, від здавлення легеневої матерії. Малий haemothorax, коли кров накопичується в синусі, супроводжується легкої задишкою, незначним болем у грудях, що посилюється при кашлі.

Середнє і велике крововилив викликає сильну різкий біль при диханні, покашлюванні, відчуття іррадіюють в спину, плече. Розвивається загальна слабкість, тиск крові падає, зростає поверхневе дихання. Без лікування розлади наростають, біль посилюється при малому русі. Потерпілий приймає позу вимушено - сидяче або напівсидяче положення.

Ознаки гемоторакса при великому крововиливі такі ж, як при внутрішньому кровотечі:

• Часте серцебиття;
• Запаморочення до непритомності, шоку;
• Холодний в'язкий піт;
• Сильний біль за грудиною;
• Анемія і блідість шкіри.

При перкусії в легенях простукується тупий звук, аускультативно прослуховуються слабкі дихальні шуми, які можуть раптово припинитися.

Якщо стан розвинувся після перелому ребер і грудини, часто трапляється підшкірна емфізема, є гематоми м'яких структур, при розриві легеневої матерії потерпілий відчуває кровохаркання.

Травматичне скупчення кров'яної рідини спільно з переломом ребер при пальпації створює різкий біль, виявляється маневреність реберного каркаса. Можна прослухати крепітаціонний звук на висоті вдиху, перкуторний тон глухий.

Згорнувся гемоторакс викликає сильні респіраторні ускладнення, задишку, пекучий біль в грудній області, порушення дихання.

В основному всі ознаки такі ж, як при звичайному гемотораксе, додатково спостерігаються симптоми скупчення кров'яних згустків в плевральній області:

• Плевральний дренаж не функціонує;
• Ефект від плевральної пункції відсутня;
• Дихальна функція легенів обмежена.

Якщо процес інфікувався, клініка характеризується сильним ознобом, млявістю, слабкістю, виникають всі ознаки загальної інтоксикації - у потерпілого з'являється підвищена температура, розвивається таке ускладнення як емпієма плеври (при гнійних плевритах).

Гемоторакс у маленьких дітей і підлітків

У дітей проникаючі рани зустрічаються нечасто, тому розрив великих судин в дитячому віці не характерний для гемоторакса. Однак патологічний стан може виникнути після пошкодження міжреберних артерій внаслідок перелому грудини, ребер після падіння. При цьому тиск швидко знижується. У дитини до постановки торакостоми треба забезпечити доступ в вену, так як пункція плевральної порожнини при гемотораксе і різке видалення крові погіршує становище, що іноді призводить до зупинки серцевої діяльності.

Коли у малюка після травми грудної клітини розвивається гіпотензія, а симптомів кровотечі немає, слід підозрювати гемоторакс.

Батькам потрібно бути дуже уважними, при виявленні утрудненого дихання, хрипів на вдиху, блідою або ж синюшної шкіри слід докласти на грудну область холод і екстрено викликати медичну бригаду. Таку дитину госпіталізують до медичного закладу і проводять відповідну реанімацію.

Як ставиться діагноз?

Діагностика гемотораксу складається з різних тестів, використовуються як лабораторні, так і інструментальні методики.

Які дослідження проводяться?

Пацієнту робляться найбільш доцільні з них:

• Рентген обстеження;
• Ультразвукове сканування;
• Магнітно-резонансні та комп'ютерні способи томографической терапії;
• Бронхоскопія, поєднана з біопсією тканин;
• Цитологічний метод вивчення мокротиння для визначення атипових клітин;
• Плевроцентез (торакоцентез) з проколом грудної стінки спеціальною голкою з подальшими пробами Петрова і Рівілуа-Грегуара;
• Тест Петрова - визначає прозорість крові, наявність інфікування;
• Тест Рівілуа-Грегуара - виявляє ознаки згортання крові.

Іноді робиться біопсія пункції плевральної області, щоб точно визначити діагноз, а також в лікувальних цілях. Це доступне і легке втручання при багатьох обставин зберігає життя потерпілому.

відеоторакоскопія

Однак самим високоінформативним способом вважають торакоскопію. Цей метод діагностичного обстеження порожнини плеври проводиться за допомогою оптичного приладу - Торакоскопія - з приєднаним апаратом для припікання. Пристрій працює на мікросхемах, має високу роздільну здатність, картинка передається на екран монітора.

В сучасних умовах торакоскопію застосовують не тільки в діагностичних цілях, апарат дозволяє виконувати повноцінні хірургічні операції.

Торакоскопія вводиться безпосередньо через грудну клітку, процедура дозволяє дати оцінку органів, які розташовані в порожнині плеври: легких, перикарда, середостіння. Торакоскопия з успіхом замінює торакотомию, яка передбачає розкриття грудної клітки.

Переваги торакоскопии:

• Оптична техніка надає можливість збільшувати окремі структури на моніторному екрані;
• Менше травмує пацієнта, не так болюча;
• Після процедури не потрібно вводити хворому наркотичні анальгетики;
• За протяжністю займає менше часу;
• Наслідки і післяопераційні ускладнення настають в меншій кількості;
• Скорочується термін госпіталізації;
• Немає необхідності поміщати пацієнта до реанімації;
• Реабілітація проходить швидше, на тілі не залишаються шрами.

Незважаючи на переваги даного методу, торакоскопія проводиться тільки при наявності серйозних показань: ножове поранення грудної області з проникненням, поранення великих вен, артерій і органів середостіння, більше 1 літра крові при проведенні Плевроцентез, поєднаний гемо- та пневмоторакс.

Відео

Відео - згорнувся гемоторакс

Надання невідкладної допомоги та лікування

• Спочатку потрібно зателефонувати до швидкої допомоги для виклику бригади медичних фахівців;
• Надати потерпілому положення напівсидячи або лежачи з піднятим головним кінцем;
• До місця поранення прикласти холод: пляшку з крижаною водою, заморожений пакет з холодильника, холодний металевий предмет.

Допомога при гемотораксе спільно з пневмотораксом складається в обов'язковому накладення герметизирующей пов'язки. Слід знайти будь герметичний матеріал для герметизації рани ( поліетилен, шматок клейонки, гуми, шкіри). Матеріал через серветку прикладається до рани, конструкція закріплюється пов'язкою, лейкопластиром, скотчем.

Потерпілому необхідно забезпечити спокій, далі чекати прибуття швидкої допомоги. При неможливості викликати медичну бригаду потрібно самотужки в найкоротші терміни доставити людину в медичний або ж діагностичний центр або в будь-який медичний заклад.

лікувальні дії

При гемотораксе лікування в стаціонарних умовах проводиться консервативними і інвазивними (пункційна, оперативними) методиками.

Консервативний спосіб лікування включає:

• Введення коагулянтной препаратів - для зупинки крововиливи;
• Відновлення обсягу кровоціркуляціі - внутрішньовенно вводяться компоненти крові, цільна кров, заморожена плазма, еритроцитарна маса, білкові, сольові розчини;
• Попередження інфікування вилиттям крові в порожнині плеври - для цього використовують антівовоспалітельние кошти, а також препарати, що діють на широкий спектр мікроорганізмів;
• Якнайшвидше розсмоктування вилилась крові - виконують ін'єкції спеціальних ферментів, що руйнують білок, іноді їх вводять безпосередньо в порожнину плеври.

Важка ступінь гемоторакса з наростаючими симптомами дихальної недостатності потребує екстреної евакуації кров'яних згустків.

Це можна зробити двома способами:

1. За допомогою плевральної пункції;
2. За допомогою торакоцентеза.

Цю лікарську маніпуляцію проводить підготовлений фахівець, прокол робиться в шостому або в сьомому міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Відсмоктування крові проводиться шприцом або спеціальним відсмоктуванням. Після цього порожнину промивається антисептичними розчинами, водять антимікробні препарати, на місце проколу накладають стерильну пов'язку.

Терапія згорнутого гемотораксу полягає в ранній і повної евакуації кров'яних згустків з плевральної області. Це досягається шляхом пункції або дренування на тлі лікування антибіотиками. Частковий згорнувся гемоторакс найбільш важко діагностувати, тому застосовується торакоскопия для діагностики, яка переходить в лікувальні заходи.

торакотомія

При відсутності результату після торакоцентеза або ж плевральної пункції проводять термінове розтин грудної клітини.

Види торакотомии:

• Переднебоковая лежачи на спині;
• Бічна - пацієнт лежить на здоровому боці;
• За заднебоковой поверхні - пацієнта кладуть на живіт.

При простій торакотомии робиться розріз між сьомим і восьмим ребром. При резекційною операції виконують часткове видалення ребра (близько 3 см) для кращого доступу в порожнину. Іноді масивна кровотеча є показанням для широкого розтину, це дає можливість перев'язати пошкоджені судини або зробити пластику. Іноді для зупинки кровотечі застосовується техніка видалення легкого по Купріянова.

Після торакотомии плевральна порожнина дренується, діаметр дренажу 2,5 см. Дренажна трубка видаляється лише тоді, коли повністю припиняється виділення кров'яної рідини з порожнини. Всі маніпуляції проводяться з обов'язковим дотриманням правил асептики і антисептики.

прогноз

Успіх лікування залежить від характеру травмування або захворювання, швидкості втрати крові, своєчасності проведення лікувальних заходів. При малому і середньому неінфікованій процесі прогноз сприятливий. Гемоторакс зі згорнутої кров'ю має ризик розвитку емпієми. Велика крововтрата в один момент, здавлення обох легенів ведуть до загибелі пацієнта.

Серед ускладнень можна виділити плевральні зрощення, які обмежують рухливість діафрагми. Таким пацієнтам в реабілітаційний період рекомендують займатися плаванням, робити дихальну гімнастику.

Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині. Практично завжди супроводжує будь-яку травму грудей. Обсяг варіює від декількох мілілітрів до 1,5-2 літрів. Гемоторакс часто виникає при тупому або проникаюче поранення грудної клітини; він може супроводжувати також спонтанний пневмоторакс і часом зустрічається як ускладнення після торакотомії. Частим джерелом кровотечі бувають пошкоджені інтеркостальних судини і пошкоджена поверхня легенів при осколкових переломах ребер. В іншому випадку мова йде про кровотечу з проникаючою рани, з артерій або з первинних плевральних спайок, бронхіальної артерії. Масивне і в більшості випадків смертельне кровотеча пов'язана з ушкодженням великих судин або серця.

Загальні або місцеві прояви гемоторакса виникають через втрату крові та її скупчення в плевральній порожнині. Тому уважно спостерігають за пульсом, диханням і кров'яним тиском, за фізикальними і рентгенівськими ознаками внутрішньогрудинного кровотечі, а також за лабораторними проявами анемії і гіпоксії. Ці ознаки залежать від гостроти кровотечі і масштабів гемоторакса.

Класифікація гемотораксу (П.А. Купріянов, 1955):

1) малий - рідина в синусах; 2) середній - рідина доходить до кута лопатки; 3) великий - рівень рідини вище середини лопатки; 4) тотальний - плевральна порожнина заповнена кров'ю до купола.

Вилилася кров частково згортається, але під кінець доби внаслідок фібринолізу знову стає рідкою. Масивний гемоторакс призводить до колапсу легкого і зміщення середостіння, як і пневмоторакс. Це обумовлює виражені порушення дихання (гіповентиляція) і роботи серця (гіповолемічний шок). У деяких випадках, поки що з нез'ясованих причин, розрідження крові не відбувається - утворюється так званий згорнувся гемоторакс. Найчастіше це спостерігається при неадекватному дренуванні плевральної порожнини, і пізніше виникає емпієма плеври.

В результаті дратівної дії вилилась крові розвивається місцева ексудативна реакція: кров гемолізує і розріджується - формується гемоплевріт. Вчасно не видалена з плеври геморагічна рідина навіть без приєднання інфекції призводить до утворення великих плевральних нашарувань і швартується з фіксацією дихальної функції і зміщеннямсередостіння в сторону ураження (фіброторакс).

Клінічна картина.малий гемоторакс - в плевральній порожнині накопичується близько 0,5 л крові, що не обов'язково може відбитися на зовнішньому вигляді пораненого або проявитися в ході фізикального обстеження. На рентгенівському знімку невелика кількість крові теж насилу помітне.

середній гемоторакс - до 1 - 1,5 літрів крові на знімку вже добре проглядається. Видно частково затуманена постраждала частина грудної порожнини, при наявності пневмотораксу видно також рівень. Потерпілий блідий, шкіра холодна, спітніла, знижений кров'яний тиск, прискорені пульс та дихання.

Великий і тотальний гемоторакс - масивна кровотеча з втратою більше 1,5 літрів крові, яка здавлює не тільки легке, але і великі судини, серце. На знімку весь гемоторакс затуманений і середостіння зміщене на іншу сторону. Поранений страждає задишкою і ціанозом, трахея і серце зміщені в здорову сторону. При гострій кровотечі присутні також ознаки геморагічного шоку, при затяжному кровотечі компенсаційні механізми можуть вирівнювати гиповолемию, сприяючи певному пристосуванню до здавлення легені та середостіння. Величина гемоторакса в значній мірі визначає результат лікування.

Тактика залежить від серйозності ознак і кількості втрати крові. При малому гемотораксе, зв'язаному з іншими ушкодженнями, обмежуються, як правило, плевральної пункції і наглядом за потерпілим. Через кілька днів проводять повторний клінічний і рентгенологічний контроль пораненого. Проводити діагностичну, іноді також евакуаційну пункцію, найкраще в 6-му міжребер'ї по пахвовій лінії (рис. 25.4, а). Закриттям дренажної трубки при заміні шприца попереджають потрапляння повітря в плевральну порожнину. Роблять аналіз згортання вилученої крові. Якщо після пункції кров знову накопичується (про це свідчить контрольна рентгенограма), то при середньому або великому гемотораксе краще провести дренування плевральної порожнини, ніж повторну пункцію. Плевральну порожнину найчастіше дренируют в пахвовій лінії в 5-м або 6-му міжребер'ї. Дренажну трубку вводять за допомогою троакара або затиску, закріплюють її фіксуючим швом і приєднують до банку для відсмоктування. Відсмоктування виробляють при невеликому розрідженні. Щоб не пошкодити діафрагму або будь-який з органів черевної порожнини, вводити нижче дренажну трубку не рекомендується. Завдяки дренированию плевральної порожнини (рис. 25.4, б - е), можна безперервно контролювати наявність кровотечі. Воно також перешкоджає проникненню повітря в плевральну порожнину. Здавлене легке при цьому повільно розгортається, і зрушення середостіння теж поступово приходить до норми.

Швидке закінчення великої кількості крові (0,5 - 1,5 л) відразу ж після введення дренажу ще не означає, що мова йде про свіжому або кровотечі, що продовжується.

Оцінювати треба не тільки кількість відведеної крові, але і точну втрату протягом години. Якщо вона становить менше 200 мл / год, то існує надія на мимовільну зупинку кровотечі.

Торакотомія показана, якщо втрата близько 200 мл / год без змін триває протягом 5 ч або кровотеча з дренажної трубки перевищує 300 мл / год протягом 3 ч.

Торакотомія необхідна, якщо на рентгенограмі чітко видно збільшення гемоторакса або уражений залишається в гіпотензії, незважаючи на адекватне відшкодування втраченої крові. Безпосередньо загрожує життю гостре, масивна кровотеча може змусити приступити до більш ефективному екстреному втручанню. Потерпілому необхідно швидко відшкодувати крововтрату, найкраще цілісною кров'ю. Одночасно слід налагодити безперервне відсмоктування з плевральної порожнини через дренаж. Хворого потрібно інтубувати і якомога швидше провести торакотомию. Іноді стан хворого настільки серйозно, що не залишається часу для дренування плевральної порожнини, і торакотомию здійснюють відразу ж після його надходження в лікарню. Справа в тому, що не завжди доцільно відкладати торакотомию до стабілізації гемодинаміки. У цих випадках саме торакотомия з обробкою кровоточить джерела буває кращим засобом, що перешкоджає подальшому посиленню недостатності кровообігу і запобігає неминучий смертельний результат в результаті внутрішньої кровотечі.

Мал. 25.4. Етапи дренування плевральної порожнини.

Післяопераційне ведення. Після будь-якої торакотомии проводять частий клінічний і лабораторний контроль, включаючи і комплексну терапію. Доцільно застосувати короткочасну терапію гемостатиками, позитивний ефект може дати також переливання свіжої крові або інфузії нативної або замороженої плазми.

Основні помилки:

Своєчасно не ліквідовано гемоторакс пункцией або дренуванням плевральної порожнини;

Не забезпечено достатню відшкодування втраченої крові;

Без свідчень виконана торакотомія.

Найчастіше утворюється як ускладнення після травм грудного відділу. Пов'язано це стан з пошкодженням судин складовими елементами грудної клітини, що знаходяться в безпосередній близькості до серцево-легеневого комплексу. Обсяг крові, що втрачається може варіюватися від ступеня пошкодження плеври.

При пошкодженні міжреберних артерій відбувається масивний крововилив, Такий гемоторакс називають великим. Даний стан вважається невідкладним через наростання механічного здавлення легеневого стовбура, великої кількості крові, що втрачається і вимагає термінового оперативного втручання. В такому випадку виражений синдром легеневої недостатності.

причини

Розвитку гемоторакса з подальшим накопиченням ексудату і рідкої частини крові в плеврі передує ряд патологій. До них відносяться:

• Механічне пошкодження грудей після вогнепального або ножового поранення.
• Травматизація грудної клітини.
• Переломи кісткового скелета торакальної області.
• Переломи компресійного генезу.
• Зміна стінки аорти.
• Розрив туберкульозної булли.
• Злоякісні та доброякісні новоутворення трахеї, легких.
• Наслідки хронічної обструктивної хвороби легень.
• Результати хронічних захворювань з боку крові.
• Ускладнення після хірургічних втручань в грудній клітці.
• Постановка центральних катетерів.
• Руйнування стінок бронхіального дерева.

Класифікація

Класифікують гемоторакс за ступенем кровотечі, течією, стороні процесу та приєднання інфекційного агента.

Залежно від ступеня виділяють малу, середню, субтотальную і тотальну ступінь кровотечі.

• При малому ступені кровотечі обсяг крововтрати становить не більше 500 мл, на рентгенівському знімку відзначається скупчення ексудату в синусі.
• Середній ступінь характеризується втратою крові в межах від 500 до 1500 мл. На рентгенограмі рівень крові визначається на рівні 4 міжребер'я.
• При субтотальної ступеня крововтрата досягає 2000 мл, рівень рідини на рентгенограмі піднімається до нижнього краю другого ребра.
• Тотальна ступінь характеризується масивною крововтратою більше двох літрів. На рентгенівському знімку спостерігається повне затемнення ураженої сторони.

За перебігом гемоторакс ділиться на згорнувся, спонтанний, пневмогемоторакс, травматичний гемоторакс.

• Згорнувся гемоторакс характеризується наявністю згустків крові в плевральній порожнині, які утворюються після проведеного раніше коагуляционного лікування. Найчастіше виникає після хірургічних втручань.
• При довільному кровотечі в плевральну порожнину утворюється спонтанний гемоторакс. Такий вид захворювання зустрічається вкрай рідко.
• Пневмогемоторакс характеризується змішаністю свого походження. При цій патології в плевральній порожнині одночасно знаходиться повітря і кров. Найбільш частою причиною стає прорвалася туберкульозна булла.
• У хворого з травматичним гемотораксом буде присутній в анамнезі травма або проникаюче поранення грудної клітини. Важливим фактором пошкодження плеври буде розрив стінки пошкодженими ребрами.

За стороні поразки ділиться на лівобічний і правобічний гемоторакс.

Якщо вогнище ураження знаходиться в лівій частці легені, то прийнято називати лівостороннім гемотораксом. При ураженні правої частки легкого, відповідно, правобічний гемоторакс. Варто відзначити, що при правостороннем гемотораксе ризик виникнення важких наслідків для пацієнта вище, ніж при лівосторонньому ураженні. Це відбувається через швидке наростання дихальної недостатності. При двосторонньому гемотораксе уражаються обидві частки легких. Цей стан є невідкладним. Вживання заходів має бути здійснене протягом однієї хвилини.

До розвитку захворювання в перші години може приєднуватися інфекційний агент. Гемоторакс поділяють на інфікований і неінфікованих.

В динаміці поділяють на стабільне і наростаюче протягом.

симптоми

При невираженому перебігу захворювання може протікати безсимптомно. Перкуторно спостерігається вкорочення одержуваного звуку по задній пахвовій лінії. Аускультативно - зниження екскурсії легких над нижніми відділами легенів.

При тяжкого ступеня гемоторакса проявляються симптоми, характерні для внутрішньої кровотечі: наростає, видно ціаноз шкірного покриву, холодний піт, блідість шкіри, низький артеріальний тиск. Пацієнт відзначає появу болю в боці, задишку.

При прогресуванні захворювання виникає дихальна недостатність. Перкуторно вислуховується тупе звучання переважно над нижніми відділами легенів. Аускультативно - ослаблення легеневого звуку.

діагностика

Визначити наявність гемоторакса можна за допомогою:

• рентгена;
• ультразвуку;
• бронхоскопічного дослідження, яке супроводжується біопсією;
• цитологічного дослідження мокротиння;
• проведення торакоцентеза по пробам Петрова або Рівілуа-Грегуара.

Крім того, ефективним методом діагностики є плевральна пункція, яка одночасно є лікувальною процедурою. Для проведення цього дослідження робиться прокол у грудній стінці, який повинен дістати до плеври. Потім через цей отвір за допомогою шприца і відсмоктування з плевральної порожнини видаляють ексудат (вміст). Процедура з діагностичною перетворюється в лікувальну, адже вся небажана рідина, яка утрудняє подих, видаляється. Також додатково через прокол можна промити порожнину, ввести антибіотики і провести дренування.

Але самої точним діагностичним дослідженням вважається ендоскопічна процедура - торакоскопия. Цей метод дає можливість побачити внутрішню поверхню плевральної порожнини.

лікування

При підозрі на виникнення гемоторакса хворому необхідно відразу ж викликати швидку допомогу. Адже надати кваліфіковану допомогу при цій поразці неспеціаліст не зможе. Лікарі накладуть тугу пов'язку і спробують зупинити кровотечу, а також пом'якшити наслідки від падіння рівня крові за допомогою інфузійних розчинів. Під контролем фахівців і постійним наглядом за гемодинамікою хворого госпіталізують в торакальне хірургічне відділення.

Подальший хід лікування визначить торакальний хірург або пульмонолог. Зазвичай для усунення можливих ускладнень необхідний прокол грудної клітини для дослідження і усунення ексудату. При цьому ставиться дренаж (пасивний або активний), через який відбувається введення необхідних лікарських препаратів протеолітичної і бактеріального дії.

Терапія не обходиться без кровозамінників, дезагреганти, иммунокорректоров, гемостатичних і антибактеріальних засобів.

Якщо всі перераховані заходи не призводять до покращення стану, необхідні хірургічні маніпуляції - відеоторакоскопія і відкрита торакотомія.

ускладнення

У гемоторакса існує ряд ускладнень, до яких відносять такі:

• Внаслідок видалення крові з зони плевральної порожнини можливий. Це ускладнення зустрічається рідко. На тлі з ним може розвинутися гіповолемія.
• У разі вторинного інфікування згустку крові може розвинутися емпієма. Це трапляється в результаті поєднаних поранень легенів. Також можливо при ушкодженнях зовнішніми джерелами (будь-якими проникаючими об'єктами, які стали початковою причиною травми).
• Фіброторакс і здавлювання легенів розвивається в разі, коли в запеченою масі крові відбувається осадження фібрину. Це може стати причиною постійного ателектазу і зниження легеневої функції. Для зменшення ризиків виникнення епідемії, а також виправлення ситуації з розширеними легкими проводиться процедура декортикації.

Також при гемотораксе діагностуються:

• анемія;
• дихальна недостатність;

профілактика

Основою профілактики в даному випадку є попередження отримання травми. Якщо мали місце травми живота або області грудей, необхідно пройти консультацію торакального хірурга. Якщо довелося вдатися до оперативного втручання, пацієнт потребує подальшого постійному контролі стану.

прогноз

Прогноз гемоторакса залежить від декількох факторів, таких як:

• складність ураження грудної клітини і найближчих органів потерпілого;
• обсяги крововтрати;
• правильність і своєчасність дій при наданні першої невідкладної допомоги.

До того ж на результативність лікування безпосередньо впливає сам характер пошкоджень, зокрема те, зачепило крововилив одну сторону або дві.

Більш оптимістичний прогноз при малій або середнього ступеня патології. Якщо ж мова йде про згорнулася формі, ймовірність виникнення емпієми зростає. Найбільш песимістичний варіант очікує пацієнтів з наслідками гемоторакса, які супроводжуються тривалим або одномоментно сильною кровотечею. Тут мова може йти і про летальний кінець. Найскладніший для прогнозування випадок, коли наслідки гемоторакса супроводжуються великим і тривалим кровотечею. Тут велика ймовірність летального результату.

Для сприятливого прогнозу людині з гемотораксом досить отримати своєчасну і грамотну допомогу, а також відповідне лікування. В період реабілітації фахівці радять займатися спортом: плаванням, дихальними вправами, спортивною ходьбою. особливо важливі вправи для легких, адже вони попереджають появу спайок в плеврі, що дуже важливо для функціонування диафрагмального купола.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl + Enter