Рак матки є найнебезпечнішим онкологічним захворюванням жінок. Останнім часом, на жаль, фахівці фіксують зростання поширення даної патології, що викликає велику тривогу. Як і будь-яка онкологія, новоутворення малого таза мають непоганий прогноз лікування при виявленні їх на ранній стадії. Запущена хвороба веде до трагічних наслідків. Саме тому будь-яка жінка повинна проводити періодичні профілактичні обстеження для виявлення патологічних проблем якомога раніше.

сутність патології

Рак матки - що таке з себе представляє? За своєю суттю це гормонозависимое злоякісне утворення, яке може метастазировать в іншу освіту в малому тазу або поширитися на інші органи. Дана онкологічна форма вважається однією з найпоширеніших у жінок, поступаючись тільки поразок молочної залози, товстої кишки і легенів. Досить високе місце займає вона і по летальних наслідків при занедбаності хвороби. Найбільш часто освіту в матці фіксується у жінок у віці старше 45-48 років, а й молоді жінки не застраховані від нього.

Що являє собою матка? Це орган полого типу довжиною 75-10 см і шириною до 5,5 см в зоні маткових труб при товщині до 3,5 см. В будові матки чітко виділяється тіло і шийка, з'єднані невеликою, вузьким проходом. Маткова стінка покрита 3 шарами: зовнішній (серозний), середній (міометрій, м'язовий шар) і внутрішній, слизовий (ендометрій). У жінок репродуктивного віку ендометрій періодично відривається, виходячи назовні з місячними. Прояв злоякісності може виявитися в будь-якому із зазначених елементів.

З урахуванням локалізації вогнища ураження можна привести міжнародну класифікацію по МКБ -10:

• загальний код - рак матки: тіла - С54, шийки - С53;
• код по локалізації пухлини в матковій тілі: перешийок - С54.0; ендометрій - С54.1; миометрий - С54.2; маточне дно - С54.3; інші ураження тіла - С54.8;
• код по локалізації освіти в шийці матки: внутрішня порожнину - С53.0; зовнішня поверхня - С53.1; інші ураження - С53.8.

Коли розвивається злоякісна пухлина, частіше за все виявляється рак ендометрія матки.

Це стало причиною того, що даний різновид патології нерідко стає синонімом загальної назви раку матки.

Як підрозділяється патологія?

У світовій онкологічній практиці використовується підрозділ розглянутих хвороб за методикою FIGO (розроблена Міжнародною федерацією гінекологів) і системою TNM, що враховує клінічні прояви, виявлені різними діагностичними способами. За морфології рак в матці класифікується на такі форми: міома, аденокарцинома; світлоклітинний аденокарцинома; плоскоклітинний, железістоплоскоклеточний, серозний, Муцинозних і недиференційований рак.

З урахуванням механізму зростання освіти виділяються такі різновиди: з переважанням екзофітного характеру; з переважним ендофітний механізмом; змішана (ендоекзофітная) форма.

Важливим фактором злоякісності вважається ступінь диференціювання пухлини, причому чим нижче ця ступінь, тим небезпечніше розвиток патології. Характеристика встановлюється по відношенню до рівня клітин недиференційованого типу. Матковий рак класифікується на наступні категорії:

• високодиференційований (G1);
• помірно диференційований (G2);
• низькодиференційований (G3).

По клінічній картині виділяються наступні стадії раку ендометрія матки:

• перша стадія: освіта в порожнині матки знаходиться в межах внутрішнього шару, при цьому можливе невелике проростання в м'язовий шар;
• друга стадія: крім поразки маточного тіла спостерігається утворення на шийці матки;
• третя стадія: починається ближнє метастазування, в результаті чого з'являється пухлина малого тазу у жінок (поширення йде на піхву, тазові і поперекові лімфатичні вузли);
• четверта стадія: розвиваються множинні метастази - поширення, пряму кишку, печінку, легені.

Етіологія захворювання

Повністю етіологічний механізм появи злоякісної пухлини до теперішнього часу не виявлено. Дослідники сходяться на тому, що він пов'язаний з порушенням гормонального гомеостазу в результаті функціональних уражень в системі гіпоталамуса і гіпофіза, що викликають процеси гиперпластического типу внаслідок проліферативних змін в ендометрії. Цей процес і провокує злоякісну неоплазію.

Виділяються наступні причини, які викликають ракову пухлину:

1. Патології ендокринного типу: цукровий діабет, гіпертонія, ожиріння.
2. Поразка статевих органів зі зміною їх гормональних функцій: гіперестрогенізмі, ановуляція, жіноче безпліддя, міома.
3. , Особливо пухлина гранулезотекаклеточного характеру і хвороба Бреннера.
4. Спадкова схильність на генетичному рівні.
5. Аномальне протягом вагітності або пологів, надмірно тривала відсутність сексуальних відносин, відсутність пологів.
6. Занадто пізніше настання менопаузи - у віці старше 54-56 років.
7. Неконтрольована гормональна терапія, в тому числі із застосуванням Тамоксифену.

патогенез захворювання

Існує кілька теорій того, як розвивається рак тіла матки. Майже 2/3 випадків пов'язано з естрогенним механізмом розвитку хвороби, коли гіперестрогенізмі проявляється спільно з порушеннями ендокринного і обмінного характеру. У цих випадках характерні такі процеси: маткова кровотеча, гіперпластичні явища в яєчниках, перетворення андрогенів в естрогени в жировій тканині. При естрогенів механізмі розвитку патології зароджується освіту тіла матки, як правило, відноситься до високодиференційований пухлини з уповільненим ростом і слабким метастазированием.

Інший варіант розвитку хвороби не залежить від естрогенів. Майже у 1/3 хворих злоякісна пухлина матки прогресує на тлі ендокринних порушень і відсутності овуляції. Відбувається атрофія ендометрію, що і веде до пухлинних процесів. Така онкологія має низьку диференціацію і дуже небезпечна швидким ростом пухлини.

Нарешті, третя теорія заснована на розвитку неоплазії, що викликається вродженими вадами.

Об'ємне розвиток злоякісної пухлини проходить кілька характерних етапів:

1. На першому етапі виявляються функціональні зміни у вигляді гіперестрогенізмі, ановуляции і т.п.
2. Другий етап характеризується утворенням допоміжних морфологічних структур: поліпи, кістозні прояви, доброякісна міома.
3. Третій етап передбачає появу передракових сруктур, зокрема гіперплазії атипического типу з епітеліальної дисплазією.
4. На четвертому етапі відбувається безпосередньо озлокачествление клітин з розвитком ракових новоутворень. Виділяються такі підетапи: преинвазивного освіти, міома з невеликим вростанням в м'язовий шар, виражена онкологічна форма ендометрія.

симптоматичні прояви

Як виглядає рак матки? Прояв хвороби на різних стадіях змінюється від повної невиразності до нестерпних болів в останній стадії. На початковому етапі формування новоутворення симптоми практично непомітні. Перші реальні ознаки раку можна виявити по вагінальним виділенням кров'янистого характеру, значним водянистим білям і больового синдрому помірної інтенсивності.

Найпоширенішим ознакою розвитку раку матки вважається маткова кровотеча атипового типу. Однак цей симптом відразу викликає тривогу у жінок в період менопаузи поста, коли виділень не повинно бути взагалі. У репродуктивному віці така ознака не відразу викликає побоювання, оскільки відноситься часом до незначних гінекологічним порушень. Це часто призводить до неправильного діагностування хвороби.

Інший важливий симптом - рясні серозні виділення або білі. Вони також особливо насторожують жінок похилого віку. Даний ознака характерний як при раку тіла матки, так і при раку її шийки. Виражений больовий синдром - це показник занедбаності хвороби. Він набуває інтенсивний переймоподібний характер практично постійного типу в міру прогресування захворювання. Болі особливо чутливі в нижній частині живота і попереково-крижової зоні.

Не слід також забувати про симптоми загального характеру: слабкість, швидка стомлюваність, різке схуднення. У жінок розвивається безплідність і виявляються дисфункції яєчників.

Принципи лікування патології

Інтенсивне лікування раку матки починається при постановці точного і остаточного діагнозу. Перші дані про наявність хвороби дають результати УЗД. Більш об'ємним дослідженням піддаються зразки тканини, отримані шляхом біопсії. Гістологічні методи дозволяють отримати повну картину про наявність пухлини, її розміри і стадії розвитку патології.

Найбільш дієвим способом лікування раку є хірургічне втручання. Навіть на ранніх стадіях захворювання для виключення рецидивів, як правило, здійснюється повне видалення матки, маткових труб, яєчників і прилеглих лімфатичних вузлів. Такий радикальний спосіб усуває помилки при визначенні розмірів осередку ураження. Лімфаденектомія, що включає висічення зовнішніх і внутрішніх клубових лімфовузлів, дозволяє істотно знизити ризик залишку метастаз.

У комбіновану схему лікування патології входять такі сильнодіючі технології, як променева дія і хіміотерапія. Променева терапія грунтується на впливі іонізуючого випромінювання на уражені тканини. Найчастіше її застосовують після проведення хірургічної операції для усунення можливих зон регіонарного метастазування. Ступінь впливу визначається індивідуально, з урахуванням особливостей жіночого організму і стану хворої.

Хіміотерапія базується на застосуванні сильнодіючих хімічних препаратів, які вбивають трансформовані клітини. У разі раку матки ця методика застосовується досить рідко. Іноді за рішенням лікаря призначаються препарати Цисплатин, Доксорубіцин, Циклофосфамід.

Комплексне лікування включає також гормонотерапію. Її найчастіше забезпечують гестагенами, антиестрогенами і комбінованими засобами. На ранній стадії зазвичай призначається розчин гидроксипрогестерона капроат. У міру прогресування хвороби дози препарату збільшуються або прописуються інші засоби, наприклад Медроксипрогестерон. Крім того, активно використовуються сучасні гормональні препарати 2 і 3 покоління.

Ракове утворення в матці - досить поширене онкологічне захворювання. Його необхідно виявляти на ранніх стадіях, хоча діагностування в цей період сильно утруднено безсимптомно перебігу хвороби. Запущені стадії патології мають песимістичний прогноз і часто призводять до летального результату.

Рак матки

Рак тіла матки - це злоякісна пухлина, викликана неконтрольованим зростанням клітин ендометрія в матці. Це захворювання також називають раком матки або рак ендометрія, так як пухлинний ріст починається в тканини, що вистилає матку зсередини, тобто в ендометрії. Цей вид раку вважають найпоширенішим серед пухлинних захворювань жіночої репродуктивної системи.

Ще один тип раку матки - саркома матки. Вона виникає, коли пухлина вражає м'язові або сполучні тканини. Саркома зустрічається рідко, становить близько 8% від всіх маткових пухлин.

Рак тіла матки у жінок

Раком ендометрія в основному хворіють жінки в постменопаузі, тобто від 45 до 74 років. До 45 років це захворювання зустрічається вкрай рідко, менше ніж у 1% жінок. Рак матки стоїть на 4 місці серед всіх онкологічних захворювань у жінок. На щастя, він часто виявляється на ранніх стадіях, коли можливо лікування.

Рак тіла матки в МКБ-10

За міжнародною класифікацією хвороб патологію відносять до розділу С54 - «Злоякісне утворення тіла матки. Виділяють рак перешийка матки - С54.0, ендометрія - С54.1, міометрія - С54.2, дна матки - С54.3, ураження з виходом за межі однієї локалізації - С54.8, і неуточнений С54.9.

Причини раку тіла матки

До сих пір повністю не ясні причини раку матки. Проте, визначені фактори ризику.

Дисбаланс гормонів. Порушення вироблення гормонів відіграє основну роль у виникненні захворювання. До клімаксу рівні естрогену і прогестерону знаходяться в збалансованому стані. Після менопаузи в організмі жінки припиняється вироблення прогестерону, а невелика кількість естрогену продовжує вироблятися. Естроген стимулює розмноження клітин ендометрію, стримуючий впливу прогестерону зникає, що підвищує ризик розвитку раку.

Ще одна причина гормональних порушень виникає, якщо жінка отримує замісну гормональну терапію тільки естрогеном, без прогестеронового компонента.

Зайва вага. Ризик раку матки підвищується при надлишковій масі тіла, так як сама жирова тканина може виробляти естрогени. Жінки з підвищеною вагою в три рази частіше хворіють на рак ендометрія, ніж мають нормальну вагу. У жінок з вираженим ожирінням ризик захворіти підвищується в 6 разів.

Історія репродуктивного періоду.

Прийом тамоксифена. Загроза хвороби возникет, якщо жінка приймає тамоксифен. Ці ліки використовується для лікування раку молочної залози.

Цукровий діабет. Захворювання подвоює можливість виникнення раку тіла матки. Це пов'язано з підвищенням рівня інсуліну в організмі, що в свою чергу піднімає рівень естрогену. Нерідко діабет пов'язаний з ожирінням, яка збільшує ситуацію.

Захворювання статевих органів. СПКЯ (синдром полікістозних яєчників) також привертає до хвороби, тому що рівень естрогену при цій патології підвищений. Передракових станом вважають гіперплазію ендометрія, тобто потовщення слизової оболонки матки.

Сімейна історія. У зону ризику потрапляють жінки, чиї родички (мати, сестра, дочка) хворіють на рак матки. Також шанси захворіти зростають, коли в сімейному анамнезі присутній спадковий тип колоректального раку (синдром Лінча).

Рак тіла матки і вагітність

Родили жінки більш схильні до ймовірності раку тіла матки. Під час вагітності відбувається підвищення рівня прогестерону і зниження рівня естрогену. Цей гормональний баланс має захисну дію на ендометрій.

Також в зоні ризику жінки, у яких менструації почалися до 12 років і / або менопауза наступила пізніше 55 років.

Що відбувається при раку матки

Процес починається з мутації в структурі ДНК клітин ендометрія. В результаті клітини починають розмножуватися і рости безконтрольно, викликаючи появу самої пухлини. Без лікування пухлина може виходити за межі внутрішньої оболонки матки і проростати м'язовий шар, і далі в органи таза. Крім того, ракові клітини можуть поширюватися по організму з потоком крові або лімфи. Це називається метастазуванням.

Симптоми і ознаки раку тіла матки

Найчастішим проявом раку ендометрія вважають кров'янисті виділення з піхви. Виділення бувають як мізерні, у вигляді прожилок крові, так і в формі рясного маткової кровотечі.

Є і менш специфічні ознаки:

• дискомфорт при сечовипусканні
• біль або дискомфорт під час сексу
• біль внизу живота.

Якщо захворювання викликало ураження органів поруч з маткою, то можуть турбувати болі в ногах і спині, загальна слабкість.

Ознаки до менопаузи

До настання клімаксу запідозрити захворювання можна, якщо місячні стали рясніше звичайних, або є кровомазанье в міжменструальний період.

Прояви в постменопаузі

Після настання менопаузи будь-яку кровотечу з статевих шляхів вважається патологією. Незалежно від кількості кров'яних виділень при їх наявності потрібно відвідати гінеколога.

стадії

Виділяють кілька стадій раку матки. При нульовій стадії атипові клітини виявляються лише на поверхні внутрішньої оболонки матки. Ця стадія визначається дуже рідко.

1 стадія.Ракові клітини проростають крізь товщу ендометрія.

2 стадія.Відбувається зростання пухлини із захопленням шийки матки.

3 стадія.Рак проростає в розташовані поблизу органи, наприклад, піхву або лімфатичні вузли.

4 стадія.Пухлина зачіпає сечовий міхур і / або кишечник. Або ракові клітини, утворюючи метастази, вражають органи, розташовані поза малого таза - печінку, легені або кістки.

Діагностика раку тіла матки

Під час звичайного гінекологічного огляду лікар може визначити зміна форми, щільності, розміру матки, і запідозрити захворювання.

Більш точним вважають ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу, що проводиться через вагінальний доступ: лікар вводить в піхву датчик і детально вивчає ендометрій. Якщо є зміна його товщини, наступним етапом діагностики стає біопсія - невеликий фрагмент слизової оболонки матки вивчають в лабораторії. Існують два способи проведення біопсії:

· Аспирационная біопсія, коли за допомогою тонкого гнучкого зонда, введеного через піхву, беруть шматочок слизової оболонки.

· Гистероскопия, при якій в порожнину матки вводять гнучку оптичну систему (гістероскоп), яка дозволяє оглянути всю поверхню матки зсередини. Потім лікар може зробити діагностичне вишкрібання, після якого фрагмент ендометрію також відправляють на дослідження. Процедуру виконують під загальним знеболенням.

Якщо під час біопсії були виявлені ракові клітини, то проводять додаткове обстеження, щоб зрозуміти, наскільки рак поширився. Для цього використовують:

• рентген легенів
• магнітно-резонансну томографію (МРТ), що дозволяє отримати детальне зображення органів таза
• комп'ютерну томографію (КТ), яка також здатна визначити метастази поза маткою.

аналізи

Дослідження онкомаркерів в сироватці крові не вважають достовірним способом діагностики раку матки, хоча при хвороби може бути підвищений рівень маркера CA-125.

Тест, який використовують для діагностики раку шийки матки (Пап-тест або цитологічний мазок) не допоможе виявити рак ендометрія на ранніх стадіях. Проте, якщо рак поширився з порожнини матки на шийку, тест може бути позитивним.

Лікування раку тіла матки

В допомоги пацієнтці можуть брати участь гінеколог-онколог, хіміотерапевт, лікар-радіолог. Для ефективного лікування лікарі враховують:

• стадію захворювання
• загальний стан здоров'я
• можливість вагітності - порівняно рідкісну, так як цей вид раку характерний для жінок старшого віку.

План лікування може включати використання декількох методів одночасно.

Хірургічне лікування раку тіла матки

При 1 стадії процесу проводять гістеректомію, тобто видалення матки разом з яєчниками і матковими трубами. При необхідності видаляють прилеглі лімфовузли. Операцію проводять через широкий розріз на животі або лапароскопічно. При 2-3 стадії виконують радикальну гістеректомію, додатково видаляючи шийку матки і верхню частину піхви. При 4 стадії видаляють якомога більшу кількість ураженої тканини. Іноді при вираженому проростанні раку в інші органи неможливо видалити пухлину повністю. В цьому випадку операцію роблять для зменшення симптомів.

Променева терапія раку тіла матки

Цей метод використовують, щоб запобігти рецидиву захворювання. Проводиться двома способами: внутрішнім (брахітерапії) і зовнішнім. При внутрішньому в матку вводять спеціальну пластикову трубку з радіоактивною речовиною. При зовнішньому використовують опромінення за допомогою апаратів променевої терапії. У рідкісних випадках застосовують обидва варіанти: і внутрішнє, і зовнішнє опромінення одночасно.

хіміотерапіяраку тіла матки

Вона може доповнювати хірургічне лікування в 3-4 стадіях захворювання, а може використовуватися самостійно. Препарати зазвичай вводяться внутрішньовенно.

Ліки і препарати

Найчастіше використовують

• карбоплатин
• цисплатин
• доксирубіцином
• паклітаксел.

гормональна терапія раку тіла матки

Деякі види раку матки гормонозависимое, тобто пухлина залежить від рівня гормонів. Цей вид освіти в матці має в собі рецептори до естрогенів, прогестерону, або обом гормонів. В цьому випадку введення гормонів або гормон-блокуючих речовин пригнічує ріст пухлини. Як правило, використовують:

• гестагени (медроксипрогестерону ацетат, мегестрола ацетат)
• тамоксифен
• аналоги гонадотропін рилізинг-гормону (гозерелін, лейпролід)
• інгібітори ароматази (летрозол, анастрозол, ексеместан).

ускладнення

Під час проведення променевої терапії можуть виникнути виразки, почервоніння, біль у місці опромінення. Також буває пронос і поразки товстої кишки з кровотечею з неї.

При хіміотерапії не виключені випадання волосся, нудота, блювота, слабкість.

Лікування гормонами може викликати нудоту, судоми в м'язах і збільшення ваги тіла.

У 5% жінок стомлюваність і нездужання зберігаються і після закінчення лікування.

Рецидив раку тіла матки

При поверненні (рецидив) захворювання тактика залежатиме від стану здоров'я і вже проведеного лікування. Зазвичай використовують поєднання хірургії, променевої і хіміотерапії, а також таргетной та імунної терапії в різних комбінаціях.

Після того, як лікування було проведено в перший раз, за \u200b\u200bпацієнткою спостерігають.

Термінова консультація лікаря потрібна, якщо:

• трапляється кровотеча з матки або прямої кишки
• різко збільшився розмір живота або з'явилися набряки ніг
• з'явився біль в будь-якому відділі животі
• турбує кашель або задишка
• без причини зник апетит і відбувається втрата ваги.

Реабілітація після лікування

Рак матки і на етапі діагностики, і на етапі лікування порушує звичний спосіб життя. Для більш ефективної боротьби з хворобою варто спробувати спілкуватися з жінками, що мають таке ж захворювання, попросити родичів про підтримку, постаратися якомога більше дізнатися про свій стан і, при необхідності, отримати другу думку про методи лікування.

Харчування має забезпечувати достатню кількість калорій і білка для того, щоб уникнути дефіциту ваги. Хіміотерапія може викликати нудоту, блювоту, слабкість, в цьому випадку може допомогти дієтолог.

Після успішного лікування необхідні контрольні візити до лікаря і обстеження, щоб переконатися, що хвороба не повернулася.

Прогноз виживання пацієнтів

При 1 стадії 95% жінок видужують і живуть п'ять років і більше.

При 2 стадії п'ятирічне виживання становить 75%.

При 3 стадії 40 з 100 жінок живуть більше 5 років.

При 4 стадії 5-річна виживаність 15%. Результат залежить від того, як швидко пухлина поширюється на інші органи.

Профілактика раку тіла матки

Так як точної причини не виявлено, то неможливо провести повну профілактику раку матки. Проте, для зниження ризику потрібно:

• підтримувати вагу в нормі. Важливо знати індекс маси тіла (ІМТ). Його величина між 25 і 30 вказує на надлишкову вагу, а вище 30 - на ожиріння. Рекомендується утримувати показник ІМТ на рівні менше 25.
• не використовувати замісну гормональну терапію, яка містить тільки естрогенний компонент. Цей вид ЗГТ безпечний тільки у жінок, яким вже провели гістеректомію, тобто видалили матку.
• за рекомендацією лікаря використовувати оральні контрацептиви.
• негайно відвідати лікаря, якщо з'явилися кров'янисті виділення після менопаузи або на тлі лікування гормонами раку молочної залози.

Для більш простого позначення хвороби якраз і була придумана міжнародна класифікація хвороб, в яку також входять і онкологічні хвороби. Код за МКХ 10 раку матки позначається С54.

уточнена локалізація

• C54.0 - Нижня сигмент або перешийка.
• С54.1 - Рак ендометрія.
• C54.2 - міометрій.
• С54.3 - Дна матки.
• C54.8 - Тіло матки, що виходять за межі вищевказаних областей.
• С54.9 - Неутонченная зона

Пухлина жіночих статевих органів

До цієї групи входять всі злоякісні новоутворення, які розташовані в жіночій статевій системі.

• C51 - Вульва.
• C52 - Піхви.
• C53 - Шийка матки.
• C54 - Тіло.
• C55 - Неутонченная зона матки.
• C56 - Яєчники.
• C57 - Неутонченная локалізація жіночої статевої системи гінекології.
• C58 - Плацента.

У свою чергу ця група входить у вищу систему утворень С00 - D48.

Онкологія

Рак тіла або шийки матки - виникає в результаті мутації епітеліальних клітин слизової оболонки органу, через що виникає новоутворення з безконтрольним діленням, яке проростає і руйнує найближчі клітини і тканини.

Причини і фактори

Маткова онкологічна хвороба частіше зустрічається у жінок в літньому віці після початку менопаузи. Але є і окремі випадки в більш молодому віці у юних дівчат.

• Генетична схильність.
• Відмова від статевого життя.
• Безпліддя.
• Жінки, які жодного разу не народжували після 25 років.
• Ожиріння і не правильне харчування.
• Зловживання курінням, алкоголь.
• Цукровий діабет.
• Неправильний прийом гормональних контрацептивів і препаратів.

При будь-якому гормональному дисбалансі в жіночому організмі виникає грунт для розвитку гормонозалежної карциноми.

Ознаки, симптоми, відхилення

• Часта температура, без інших яскравих симптомів.
• Сильні болі в животі.
• Пізніше, болі почнуть віддавати в поперековий відділ.
• Кров'яні або навіть гнійні виділення з піхви з неприємним запахом. При цьому кров може йти поза менструального циклу.

стадії

• 1 стадія - в початковому ступені новоутворення знаходиться в зоні ендометрія і не перетинає срозную оболонку.
• 2 Стадія - пухлина може вражати цервікальний канал і внутрішеічние залози.
• 3 стадія - ураження і метастазування в локальні лімфатичні вузли, піхву і черевну порожнину.
• 4 стадія - метастази проникають по крові у віддалені органи.

діагностика

1. Візуальний огляд у гінеколога.
2. Біопсія підозрілих утворень.
3. УЗД черевної порожнини.
4. МРТ для більш детального обстеження.
5. Аналізи на онкомаркери, для відстеження динаміки зростання пухлини і якості лікування.

Рак ендометрія займає перше місце серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів.

СИНОНІМИ

Рак тіла матки.

КОД ПО МКБ-10
C54. Злоякісне новоутворення тіла матки.
C54.1 Рак ендометрія.

Епідеміологія

В даний час спостерігається тенденція збільшення захворюваності раком тіла матки, що можна пояснити збільшенням середньої тривалості життя і наростанням частоти таких «захворювань цивілізації», як ановуляція, хронічний гіперестрогенізмі, безпліддя, ММ і ендометріоз. Поєднання їх з порушеннями ендокринної функції і обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет, гіперінсулінемія, гіперліпідемія) призводить до розвитку синдрому порушень в репродуктивної, обмінної та адаптаційних системах організму.

У Росії в 1970 р захворюваність раком тіла матки склала 6,4 на 100 000 жіночого населення, а у 1980 році - 9,8 на 100 000, тобто за 10 років захворюваність на рак тіла матки зросла на 53%. Показник захворюваності на рак ендометрія в даний час складає 19,5 на 100 000 жіночого населення, за останні 30 років захворюваність на рак тіла матки зросла в три рази. У CША рак ендометрія займає перше місце серед онкологічних захворювань жіночої статевої сфери. У нашій країні рак ендометрія займає друге місце серед онкологічних хвороб жінок, поступаючись лише раку молочної залози, і перше місце серед пухлин жіночої статевої сфери. Спостерігається неухильне збільшення питомої ваги жінок молодого віку серед хворих на рак ендометрія. Частка жінок, хворих на рак ендометрія в репродуктивному і в періменопаузальном віці, становить майже 40% від загального числа хворих. Аналіз вікових показників при раку ендометрія можливий лише з 1989 р, так як раніше ця нозологічна форма не була включена в звітні матеріали офіційної онкологічної статистики. Значні темпи приросту захворюваності на рак ендометрія відзначають в групах від 40 до 49 років (29,24%) і від 50 до 59 років (34,9%). В останні роки найбільший приріст захворюваності відзначають серед жінок у віці до 29 років (за 10 років на 50%).

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ МАТКИ

В даний час в онкології широко застосовують дві класифікації (табл. 294): FIGO (класифікацію Міжнародної федерації акушерів і гінекологів) і класифікацію за системою TNM, в якій поширеність ураження реєструють на підставі клінічного дослідження, що включає всі види діагностики.

За даними Міжнародної гістологічної класифікації ВООЗ, виділяють наступні морфологічні форми раку ендометрія:

• аденокарцинома;
• світлоклітинний (мезонефроідная) аденокарцинома;
• плоскоклітинний рак;
• железістоплоскоклеточний рак;
• серозний рак;
• муцинозних рак;
• недиференційований рак.

За формою росту первинної пухлини виділяють:

• рак з переважно екзофітним зростанням;
• рак з переважно ендофітний зростанням;
• рак з ендоекзофітним (змішаним) зростанням.

Найбільш часта локалізація раку тіла матки: в області дна і тіла, рідше в нижньому сегменті матки.

Ступінь диференціювання новоутворення виступає важливим прогностичним фактором. Чим нижчий ступінь диференціювання, тим гірше прогноз захворювання і тим більше агресивна терапія необхідна. Класифікація заснована на кількості недиференційованих клітин у пухлині. Так, виділяють:

• високодиференційований рак (G1);
• помірно диференційовані рак (G2);
• низькодиференційований рак (G3).

Таблиця 29-4. Класифікація раку тіла матки (TNM і FIGO)

Примітка. Бульозної набряку недостатньо для віднесення пухлини до стадії Т4.

Етіологія (ПРИЧИНИ) РАКУ МАТКИ

Рак ендометрія, будучи гормонозалежної пухлиною, виступає мішенню для статевих стероїдних гормонів, що забезпечують в нормі фазові зміни слизової оболонки тіла матки. Порушення гормонального гомеостазу, що виникають внаслідок функціональних і анатомічних змін в гіпоталамогіпофізарнояічніковой системі, призводять до проліферативним процесам в ендометрії, а в подальшому до розвитку в ньому гіперпластичних процесів, що створюють фон для розвитку злоякісної неоплазії. Однак причина виникнення передраку і раку на цьому тлі залишається і до теперішнього часу неясною.

До факторів ризику розвитку раку ендометрія відносять:

• ендокріннообменние порушення (наприклад, ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба);
• гормональнозалежні порушення функції жіночих статевих органів (ановуляція, гіперестрогенізмі, безпліддя);
• гормональноактивні пухлини яєчників (гранулёзотекаклеточная пухлина і пухлина Бреннера в 20% випадків супроводжуються раком ендометрія);
• генетичну схильність;
• відсутність статевого життя, вагітностей, пологів;
• пізніше настання менархе, менопаузи (у віці старше 55 років);
• гормональну терапію (тамоксифен).

ПАТОГЕНЕЗ РАКУ МАТКИ

Пропонують три гіпотези виникнення і розвитку раку ендометрія.

Першу з них (естрогенную) характеризують проявом гіперестрогенізмі в поєднанні з ендокринними і обмінними порушеннями (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба), що спостерігають у 70% хворих.

Для гіперестрогенізмі характерні:

• ановуляторні маткові кровотечі, безпліддя, пізніше настання менопаузи;
• гіперпластичні процеси в яєчниках (текоматоз, стромальна гіперплазія, фолікулярні кісти з гіперплазією клітин оболонки вторинного фолікула або гранульозних клітин);
• ожиріння і підвищення рівня «некласичних фенолстероіди» (в жировій тканині відбувається конверсія андрогенів в естрогени, збільшуючи в організмі естрогенний пул);
• неадекватна терапія естрогенами, гіперплазія або аденома наднирників, зміни в метаболізмі статевих гормонів при захворюваннях печінки (при цирозі зменшується нейтралізація естрогенів).

Як правило, визначають пухлини з високим ступенем диференціювання і повільним темпом прогресії і метастазування. Клінічний перебіг захворювання більш сприятливо. Пухлина високочутлива до гестагенам.

Відзначають високу частоту синхронних і метахронность первічномножественних пухлин, локалізованих найчастіше в молочній залозі, товстій кишці, яєчниках.

Друга (естрогеннезавісімая) теорія має на увазі відсутність ендокріннообменних розладів і порушень овуляції, що спостерігають у 30% хворих. В даному випадку відзначають меншу концентрацію ПР і рецепторів естрадіолу в ендометрії. Пухлина розвивається на тлі атрофованого ендометрія, характеризується переважно низьким ступенем диференціювання і має більшу автономністю в розвитку, високим потенціалом до метастазування, нечутливістю до гестагенам. Клінічний перебіг захворювання менш сприятливо. Ефективність лікування нижче, ніж при першому патогенетичному варіанті.

У світлі останніх відкриттів у генетиці раку пильної уваги заслуговує третя теорія розвитку неоплазії - генетична.

Відзначають основні етапи розвитку злоякісної пухлини.

• Перший етап - функціональні порушення (ановуляція, гіперестрогенізмі).
• Другий етап - формування фонових морфологічних змін (железістокістозная ГПЕ, поліпи).
• Третій етап - формування передракових морфологічних змін (атипова гіперплазія з дисплазією епітелію III стадії).
• Четвертий етап - розвиток злоякісної неоплазії:
  ♦ преінвазивного рак;
  ♦ рак з мінімальною інвазією в міометрій;
  ♦ виражені форми раку ендометрія.

ШЛЯХИ метастазування раку ЕНДОМЕТРІЯ

Виділяють три основні шляхи метастазування раку тіла матки: лімфогенний, гематогенний і імплантаційний.

При метастазуванні по найбільш часто зустрічаються лимфогенному шляху уражаються лімфатичні вузли таза: зовнішні, в тому числі пахові, загальні, внутрішні клубові і обтураторних. Локалізація та наявність метостазов залежить від поширеності первинного вогнища (локалізації ураження в певному сегменті матки і переходу його на канал шийки матки), диференціювання пухлини і глибини інвазії.

Імовірність виникнення лімфогенних метастазів при розташуванні первинного вогнища у верхній третині матки багато в чому визначається глибиною інвазії пухлини та її ступенем диференціювання.

• Якщо пухлина розташовується в дні матки в межах слизової оболонки і за структурою відповідає високодиференційований (G1) або помірно аденокарцинома (G2), то ймовірність метастазування становить 0-1%.
• Якщо є поверхнева інвазія матки (менше 1/3 товщини міометрія) і по структурі пухлина відповідає високодиференційований (G1) або помірно аденокарцинома (G2), то ймовірність метастазування становить від 4,5 до 6%.
• Якщо пухлина займає велику площу ураження з глибиною інвазії більше 1/3 товщини міометрія або переходить на канал шийки матки, то ймовірність метастазування різко збільшується до 15-25%, а за деякими даними - до 30%.

Найбільша вірогідність метастатичного ураження тазових лімфатичних вузлів можлива при переході пухлини на канал шийки матки. Клубові лімфатичні вузли частіше уражаються при локалізації пухлини в нижньому сегменті матки, а парааортальні - при локалізації процесу в дні і в верхнесреднего сегменті. При поширенні пухлини на шийку матки вступають в силу закономірності лімфогенного метастазування, характерні для РШМ.

Гематогенний шлях найчастіше поєднується з ураженням лімфатичних вузлів і характеризується ураженням легень, печінки, кісток.

Для имплантационного шляху характерно залучення парієтальної і вісцеральної очеревини при проростанні пухлини міометрія і периметрия. При проходженні клітин пухлини через маткові труби в черевну порожнину відбувається ураження маткових труб і яєчників, що часто призводить до метастазування в великий сальник, особливо при низькодиференційованих пухлинах.

Клінічна картина (симптоми) РАКУ МАТКИ

На ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно. Основними клінічними симптомами раку тіла матки бувають кров'янисті виділення зі статевих шляхів, водянисті білі і болю.

Найбільш часто спостерігається симптом - атиповий маткова кровотеча - непатогномонічен для раку ендометрія, оскільки характерний для багатьох гінекологічних захворювань (наприклад, ММ, аденоміоз), особливо у жінок репродуктивного та перименопаузального періодів. Хворі дітородного віку частіше звертаються за допомогою в жіночу консультацію, де тривалий час спостерігаються і лікуються у гінекологів з приводу дисфункціональних порушень в гіпоталамогіпофізарнояічніковой системі. Це часта помилка в діагностиці раку ендометрія у молодих через відсутність онкологічної настороженості лікарів поліклінічної ланки. Основними клінічними симптомами, що приводять молодих жінок до лікаря, бувають первинні ациклічні маткові кровотечі, безпліддя, дисфункція яєчників.

Однак кровотеча буває «класичним» симптомом тільки в постменопаузі.

Поява рясних серозних білей у жінок похилого віку без супутніх запальних захворювань матки, піхви, шийки матки характерно для раку тіла матки. Розвиток захворювання може супроводжуватися рясними водянистими виділеннями (лейкореєю), характерними для РМТ.

Болі - пізній симптом захворювання. Найчастіше локалізуються внизу живота і пояснічнокрестцовой області, носять переймоподібний або постійний характер. Значна частина хворих звертаються до лікаря із запізненням, тобто коли вже є ознаки поширення пухлинного процесу (порушення функції сечового міхура, кишечника). Це пов'язано з низьким рівнем медікопросветітельной роботи і відсутністю профілактичних оглядів, проведених серед населення.

ДІАГНОСТИКА РАКУ МАТКИ

Діагностичний етап - провідний і відповідальний момент, що дозволяє лікарю вибрати найбільш правильну тактику лікування, орієнтуючись на вік хворий, поширеність (стадію) процесу (локалізація неоплазии, вираженість її інвазії в міометрій), морфологічну структуру пухлини, ступінь диференціювання пухлинних клітин, потенційну чутливість даного виду пухлини до гормональної або променевої терапії, вираженість екстрагенітальної патології, яка виступає протипоказанням до проведення того чи іншого методу лікування.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Цитологічний метод широко застосовують у клінічній практиці завдяки його доступності та можливості багаторазового дослідження в умовах поліклініки. Аспірацію здійснюють шприцом Брауна без попереднього розширення каналу шийки матки. Інформативність аспіраційної біопсії ендометрія при поширених формах раку становить більш ніж 90%, а при початкових - не перевищує 36,1%. Оскільки изза супутніх змін в слизовій оболонці (залозиста та атипова ГПЕ, поліпоз) і обмеженого ураження не вдається отримати достатньо матеріалу для дослідження (клітинний і ядерний поліморфізм виражений слабо), то можливі труднощі у правильній цитологічної оцінки патології. Кратність дослідження збільшує цінність методу до 54%.

Інструментальні ДОСЛІДЖЕННЯ

УЗД. В даний час провідним діагностичним скрінінгтестом при масових обстеженнях населення вважають ультразвукове сканування, що дозволяє візуалізувати патологічні зміни в ендометрії у осіб будь-якої вікової категорії. При підозрі на рак матки особливе значення надають розмірами серединного маточного луни (Мехо), з огляду на найбільшу прогностичну цінність даного критерію при патологічної трансформації ендометрія. Для різних вікових груп величина Мехо різна. У репродуктивному періоді максимальне значення незміненого Мехо варіює в межах 10-16 мм, а в постменопаузі не повинно перевищувати 5 мм. Збільшення переднезаднего розміру Мехо понад зазначених значень необхідно розглядати як можлива ознака онкологічного процесу, що багато в чому і визначає подальший діагностичний пошук, що виглядає в даний час в такий спосіб:

• при Мехо більше 12 мм виконують аспіраційну біопсію ендометрія;
• при Мехо менше 12 мм проводять гістероскопію з прицільною біопсією ендометрія;
• при Мехо менше 4 мм показано динамічне спостереження.

При виявленні раку ендометрія за даними УЗД необхідно виміряти розміри матки, описати її контури (чіткі, нечіткі, рівні, нерівні), структуру міометрія (гомогенна, гетерогенна), ехогенність міометрію і ендометрія; визначити точну локалізацію пухлини в порожнині матки і характер росту пухлини (екзофітний, ендофітний, змішаний); з'ясувати глибину інвазивного росту пухлини в міометрій; уточнити, чи є ураження внутрішнього маткового зіва, метастатичне ураження яєчників і лімфатичних вузлів малого таза. Слід пам'ятати про об'єктивні труднощі і можливі помилки, пов'язаних з трактуванням глибини інвазії пухлини в міометрій. В даний час застосування ЦДК дозволяє візуалізувати патологічні осередки неоваскуляризации і з більшою вірогідністю, в порівнянні з режимом «сірої шкали», виключити або підтвердити інвазивний ріст пухлини в м'язову стінку матки. До сих пір слабким місцем в діагностиці залишається візуалізація лімфатичних вузлів малого таза, які виступають першим етапом лімфогенного метастазування (оцінка їх стану має найважливіше значення в прогнозі захворювання і виборі адекватного обсягу хірургічного лікування). Слід зазначити, що при УЗД особливі труднощі викликає діагностика лімфатичних вузлів обтураторних областей. На відміну від УЗД, застосування МРТ збільшує ймовірність їх виявлення до 82%.

Цервікогістероскопія. Провідне місце в інструментальній діагностиці займає ендоскопічний метод.

Гістероскопія дозволяє не тільки судити про вираженість і поширеність неопластического процесу, а й виробляти прицільну біопсію патологічно зміненого епітелію, а також оцінювати якість роздільного лікувально діагностичного вискоблювання і доцільність його виконання. У всіх випадках при підозрі на рак ендометрія необхідно проводити роздільне вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки. Ефективність вискоблювання багато в чому залежить від того, наскільки ретельно воно виконано.

Частою помилкою буває порушення його поетапного виконання. У зв'язку з цим не відбувається диференційованої оцінки слизової оболонки каналу шийки матки, що принципово важливо при плануванні лікування.

Флуоресцентна діагностика. До нових і перспективних методів ендоскопічної діагностики раку ендометрія відносять флуоресцентне дослідження з опухолевотропнимі фотосенсибилизаторами і їх метаболітами (Фотогем ©, Фотосенс \u200b\u200b©, амінолевулінова кислота). Метод заснований на визначенні злоякісних новоутворень малих розмірів (до 1 мм) завдяки виборчому накопиченню в них заздалегідь вводиться в організм фотосенсибілізатора з подальшою реєстрацією флуоресценції (власної та індукованої) на екрані відеосистеми при впливі лазерного випромінювання в ультрафіолетовому спектрі. Проводять флуоресцентну діагностику з аминолевулиновой кислотою, що дозволяє візуалізувати невидимі оком мікроскопічні пухлинні вогнища на, здавалося б, зміненою слизовою, уточнювати їх топографію і виконувати прицільну біопсію. Чутливість методу істотно вище інших сучасних методів, інформативність при початковому раку ендометрія досягає 80%.

Гістологічне дослідження. Заключним і вирішальним методом діагностики раку ендометрія є гістологічне дослідження, що дозволяє визначити характер морфологічних змін. Відсутність морфологічної верифікації не виключає неоплазии. Інформативність первинного вискоблювання при початкових стадіях раку, коли відзначають обмежений поразка, локалізоване переважно у верхньому сегменті матки (дно, трубні кути), становить 78%, а при поширеному пухлинному процесі досягає 100%.

Таким чином, оптимальним поєднанням необхідних діагностичних заходів при раку ендометрія вважають ультразвукове сканування з КДК, аспіраційну біопсію ендометрія, цервікогістероскопію з роздільним діагностичним вишкрібанням і флуоресцентної діагностикою, а також морфологічну верифікацію соскобов з цервікального каналу, порожнини матки. Для більш точної оцінки поширеності пухлинного процесу виконують КТ і МРТ.

Диференціальна діагностика

Рак тіла матки зазвичай диференціюють з наступними захворюваннями:

• поліпом ендометрію;
• підслизової ММ.

ЛІКУВАННЯ РАКУ МАТКИ

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

• Усунення пухлини.
• Попередження рецидиву пухлини і її метастазування.

В даний час в Росії при раку ендометрія проводять комплексне лікування, що включає хірургічний, променевий і лікарський компоненти. Послідовність і інтенсивність кожного з них визначають ступенем поширення захворювання і біологічними особливостями пухлинного процесу. Відомі переваги хірургічного, комбінованого і комплексного лікування раку тіла матки, при яких досягають високих показників п'ятирічної виживаності (80-90%), що на 20-25% вище, ніж при променевої терапії. Лікування призначають індивідуально, що залежить від прогностичних факторів (табл. 29-5); при цьому вираженість несприятливих факторів вимагає більш агресивної терапії.

Таблиця 29-5. Фактори прогнозу перебігу раку ендометрія

Показання до госпіталізації

Необхідність проведення лікарської, променевої терапії та операції.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ МАТКИ

Хірургічний метод вважають основним у комплексному та комбінованому лікуванні.

Обсяг лапаротомії залежить від наявності певних прогностичних факторів, в зв'язку з чим його планують заздалегідь на підставі даних діагностичного пошуку. В даний час при сприятливих факторах прогнозу виконують екстирпацію матки з придатками, а при несприятливих - розширену екстирпацію матки з придатками, однак при наявності у хворої важкої екстрагенітальної патології (ожиріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія) обмежуються виконанням простий екстирпації матки з придатками в поєднанні з тазової лімфаденектоміей. У цьому випадку загальні і зовнішні клубові, запірательние і внутрішні клубові лімфатичні вузли січуть єдиним блоком.

В даний час невирішеним залишається питання про проведення парааортальной лімфаденектоміі, що не входить в стандартний обсяг лікування при раку ендометрія. У разі виявлення під час ревізії збільшених парааортальних лімфатичних вузлів їх слід пунктировать і тільки при отриманні даних термінового цитологічного дослідження із зазначенням на їх ураження - видаляти.

Виражена екстрагенітальна патологія у значної частини хворих є протипоказанням для виконання екстирпації матки з придатками і проведення тривалої гормонотерапії. З розвитком ендоскопічної хірургії з'явилася можливість видалення патологічно зміненого ендометрію під візуальним контролем. Впровадження гістерорезектоскопіческій аблации, широко і ефективно застосовується в гінекологічній практиці для лікування доброякісних захворювань ендометрія (ММ, поліпи, ГПЕ), дозволило застосовувати цей метод для лікування початкового раку ендометрія. Під терміном «аблация» мають на увазі будь-який вид деструкції ендометрія з повним знищенням його базального шару і підлягає міометрія на глибину 3-4 мм і більше.

З огляду на високу відповідальність за життя і здоров'я жінки, органосохраняющее і функціонально щадне лікування хворих з початковим раком ендометрія слід виконувати в спеціалізованих онкологічних установах і забезпечувати суворе динамічне спостереження.

Немедикаментозне лікування РАКУ МАТКИ

Один з компонентів комбінованого лікування при поширених формах раку тіла матки - променева терапія.

Більшість епітеліальних пухлин високо чутливі до впливів іонізуючого випромінювання. Променева терапія передбачає обробку області малого тазу, вагінальної трубки і зон регіонарного метастазування після лапаротомії.

Променеву терапію призначають за індивідуальними показаннями, що залежить від прогностичних факторів.

Показанням до дистанційної променевої терапії служать:

• інвазія в міометрій на 1/3 товщини і більш;
• локалізація пухлини в верхнесреднего сегменті матки;
• висока або помірна ступінь диференціювання пухлини (G1, G2).

Показанням до поєднаної променевої терапії служать:

• локалізація пухлини в нижньому сегменті матки з переходом на канал шийки матки;
• глибока інвазія в міометрій;
• низький ступінь диференціювання пухлини (G3).

Медикаментозне лікування РАКУ МАТКИ

ХІМІОТЕРАПІЯ

Показання до призначення лікарських протипухлинних препаратів при раку ендометрія досить обмежені.

Хіміотерапію проводять лише як компонент комплексного лікування. Найбільш поширена схема підтримуючої хіміотерапії для лікування раку тіла матки - САР (цисплатин, доксорубіцин, циклофосфамід).

ГОРМОНОТЕРАПІЯ

Самостійну гормонотерапію можна проводити гестагенами, антиестрогенами, їх поєднанням, а також на певних етапах - комбінованими естрогенгестагеннимі препаратами, включаючи корекцію метаболічних порушень.

На першому етапі хворим молодого віку з атипові ГПЕ призначають 12,5% розчин гидроксипрогестерона капроат по 500 мг внутрішньом'язово тричі на тиждень протягом 2 міс (так звана доза досягнення ефекту - 14-15 г препарату). Потім під час гістероскопії проводять біопсію ендометрія для оцінки чутливості пухлини за ступенем гормонального патоморфозу (отриманий біоптат порівнюють з вихідним до лікування). Якщо ступінь патоморфоза досить виражена, вважають, що пухлина гормоночутливості і лікування прогностично ефективно. У наступні 2 міс хворий призначають по 500 мг 12,5% розчину гидроксипрогестерона капроат внутрішньом'язово два рази в тиждень. Даний етап лікування завершують наступним двомісячним введенням 12,5% розчину гидроксипрогестерона капроат в тій же дозі, але вже один раз в тиждень. Всього на курс лікування хвора отримує 23-28 г препарату з урахуванням дози досягнення ефекту.

Схема лікування хворих початковими формами раку ендометрія відрізняється більш інтенсивним режимом. Перший етап лікування триває приблизно близько року. Хворим щодня протягом 2 міс вводять по 500 мг 12,5% розчину гидроксипрогестерона капроат внутрішньом'язово (доза досягнення ефекту - 25-30 г), після чого оцінюють чутливість пухлини за морфологічними критеріями і визначають прогноз гормонального лікування. Потім лікування гидроксипрогестерона капроат продовжують, призначаючи по 500 мг розчину через день протягом 2 міс до досягнення сумарної дози 40-45 г (з урахуванням раніше отриманої дози досягнення ефекту). Після цього інтенсивність гормонотерапії поступово знижують таким чином, щоб курсова доза препарату за рік лікування склала 60-70 м

Крім 12,5% розчину гидроксипрогестерона капроат, призначають і інші гормональні препарати (наприклад, медроксипрогестерон). Найбільш зручні в застосуванні таблетовані форми. Так, одна таблетка містить 500 мг медроксипрогестерону, в зв'язку з чим дози в схемах лікування залишаються тими ж.

Перший етап лікування закінчується лікуванням онкологічного захворювання, що має бути підтверджено морфологічними (висновок про досягнення атрофії ендометрія) і ендоскопічними методами дослідження.

Другий етап спрямований на відновлення овуляторних менструальних циклів. Протягом 6 міс штучно створюють менструальний цикл, призначаючи комбіновані гормональні препарати I і II покоління, що дозволяє відновити функціональну активність ендометрія. Надалі можливе здійснення реабілітації яєчникової функції за індивідуальною програмою.

Подальший ВЕДЕННЯ

Органозберігаюче лікування пухлин будь-якої локалізації необхідно забезпечити ретельним динамічним наглядом лікаря онкологічної установи спільно з гінекологомендокрінологом. Повноцінність гормональної реабілітації підтверджують відновленням фертильності або настанням овуляторних менструальних циклів. Ведення вагітності та пологів забезпечують акушеригінекологі відповідно до акушерської ситуацією.

При відсутності специфічних симптомів рецидиву показано загальне та гінекологічне обстеження. Досить ретельно (за стандартом) вважають обстеження один раз в 4 місяці протягом першого року, один раз в 6 міс - протягом другого року, один раз на рік - в наступному. Рентгенологічний контроль органів грудної клітини слід проводити не рідше одного разу на рік. Визначення онкомаркери СА125 як рутинного методу обстеження не рекомендують.

ПРОГНОЗ

Ефективність лікувальних заходів оцінюють за кількістю випадків рецидивування і прогресування захворювання. Найбільш часто рецидиви раку ендометрія відзначають протягом перших трьох років після закінчення первинного лікування (75% хворих). У більш пізні терміни частота їх різко знижується (10-15%). Рецидиви переважно локалізуються в піхву (42%), лімфатичних вузлах таза (30%), віддалених органів (28%).

П'ятирічна виживаність хворих на рак тіла матки після комбінованого лікування досягає високих цифр, що пов'язано з удосконаленням методів терапії, дотриманням принципів диференційованого підходу до вибору методу лікування. Ступінь поширеності пухлинного процесу і його диференціювання - одні з основних прогностичних факторів. Покращення результатів лікування досягають в основному завдяки збільшенню тривалості життя хворих на рак I і II стадій, в той час як цей показник при III і IV стадії залишається стабільним. П'ятирічна виживаність хворих на рак тіла матки I стадії становить 86-98%, II стадії - 70-71%, III стадії - 32,1%, а IV стадії - 5,3%.

Серед хворих, які потребують операції, у 13% є протипоказання до оперативного лікування, обумовлені супутніми захворюваннями.
Передопераційна променева терапія на ранніх стадіях захворювання (стадії I та II з прихованим ендоцервікальную поразкою). Тотальна абдомінальна гістеректомія і двостороння сальпінгоофоректомія з біопсією періаортальних лімфатичних вузлів, цитологічним дослідженням перитонеального вмісту, оцінкою стану рецепторів естрогену і прогестерону і патогістологічної оцінкою глибини проникнення в міометрій.
Жінкам з високим ризиком місцевого рецидиву може виявитися необхідним подальше проведення післяопераційної променевої терапії.
Лікування раку ендометрія в залежності від стадії. Рак стадії I, 1-го ступеня гістопатологічного диференціювання. Оптимальний метод лікування - хірургічний: тотальна абдомінальна гістеректомія і двостороння сальпінгоофоректомія. У разі глибокого проникнення в міометрій можна додатково призначити опромінення тазових органів.
Рак стадії IA або 1Б, 2-3-го ступеня гістопатологічного диференціювання. Додаткову післяопераційну променеву терапію тазових органів застосовують при інвазії, що зачіпає більше половини міометрія, і залученні в процес тазових лімфатичних вузлів.
Рак стадії II з виявленим при вискоблюванні шийного каналу прихованим ендоцервікальную поразкою. Псевдопозитивні результати вискоблювання шийного каналу спостерігають більш ніж в 60% випадків. Хірургічне визначення стадії. Показання до додаткової післяопераційної променевої терапії. Виражене ураження шийки матки. Поразка більше половини міометрія. Залучення тазових лімфатичних вузлів.
Рак стадії II з очевидним поширенням на шийку матки пухлини 3-го ступеня дуже часто дає метастази в тазові лімфатичні вузли, віддалені метастази і має поганий прогноз. Існують два підходи до лікування.
Перший підхід - радикальна гістеректомія, двостороння сальпінгоофоректомія і видалення парааортальних і тазових лімфатичних вузлів.
Другий підхід - зовнішня і внутрішньопорожнинна променева терапія з проведенням через 4 тижні тотальної абдомінальної гістеректомії і двосторонньої сальпінгоофоректомія.
Радикальна гістеректомія показана тільки соматично здоровим, переважно молодим жінкам з пухлинами низького ступеня гістопатологічного диференціювання. Такий підхід кращий для хворих, що мають в анамнезі обширне хірургічне втручання на органах черевної порожнини і тазу або хронічне запальне захворювання органів таза, супутнє утворення внутрішньочеревних спайок. Перевага цього методу віддають через високий ризик пошкодження тонкого кишечника у таких хворих після променевої терапії.
Комбінація променевої терапії та хірургічного втручання краще для хворих з пухлинами стадії II і вираженим розповсюдженням на шийку матки. Необхідно враховувати, що багато жінок, хворі на рак ендометрія, - похилого віку, які страждають на ожиріння, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет і.
Аденокарцинома, стадії III і IV - індивідуальний підхід у виборі лікувальної тактики. У більшості випадків схеми лікування включають хірургічне втручання з хіміотерапією, гормональну терапію і опромінення.
Лікування рецидивів раку ендометрія залежить від поширеності та локалізації рецидиву, стану гормональних рецепторів і здоров'я пацієнтки. Схеми лікування можуть включати опромінення, хіміотерапію, гормональну терапію і екстирпацію матки, якщо вона не проводилася раніше.