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手術における夏期勤務日記

パスポート部：

氏名：

性別：   夫

年齢 31歳。

職業 ：労働者。

配偶者の有無 結婚した

住所 :

診療所への入院日 2000年7月

入院時診断 ：急性膵炎、浮腫型。

臨床診断 :

基礎疾患：急性アルコール性膵炎、浮腫型。

患者の苦情：

治療時には、患者は、上腹部領域の痛み、中程度の強度、鈍い痛み、持続性、鎮痛剤や鎮痙薬による鎮痛剤、ヘルペスのような特徴を訴えています。 吐き気、胃の内容物の繰り返し嘔吐、口の中の苦味、一般的な ボット疲労性。

病気の歴史：

アルコール飲料や脂肪分の多い食品を大量に飲んだ後で初めて、彼は帯状疱疹の上腹部に激しい痛みを感じ、吐き気や嘔吐を繰り返しても安心しなかったことに気付いた。 患者はこの食事の後に服用せず、特別な効果なしに鎮痛剤と制酸剤で治療されました。 外科医を勤務中に検査した後、急性膵炎の発作が疑われ、患者はさらなる検査および治療のために外科部門に入院した。 以前は、このような攻撃は注目されていません、食事療法に従っていませんでした。

ライフストーリー：

結核、糖尿病、肝炎、エイズ、性感染症は否定します。 職業上の危険はありませんでした。

延期された病気：頻繁な風邪、のどの痛みに注意してください。 1994年に、彼は腺に損傷を与えて腹腔の創傷を貫通するために手術を受けました。

悪い習慣：何年もの間、1日に1箱のタバコで吸っていました。 アルコールは週に100-200ml（40％アルコール）の量で消費します、ナルコ 躁病、薬物乱用は否定します。

アレルギー歴：医薬品への不耐性 e そして 鼠径剤、臭いはありませんでした。

ある ：

栄養が増加した、体格は正しいです。 constの型それは正常な狭窄です。

手足の短縮、変形はありません。 触診、叩打、負荷時には、痛みは検出されなかった。 関節の変形は検出されず、可動域はいっぱいです。 筋肉系は適度に発達しています、調子は普通です。

リンパ節：後頭、耳下腺、顎下顎、あご、前後、上鎖骨下、腋窩、肘、鼠径、膝窩は触知できません。 リンパ節の上の皮膚は変わらず、痛みもありません。 脾臓は触知できません。 パーカッションでは、脾臓の大きさ：dlinnik-6 cm、直径-4 cm。

呼吸器系：

触診  胸が痛い。 伸縮性は変わりません。 声の震えは正常です。

比較パーカッション：

肺の地形パーカッション：生理学的規範内の肺の境界。

肺の聴診：

心血管系：

パルスは82拍/分です、それは両手で対称的であり、左右の手の橈骨動脈を満たす血液の量は同じです。 スピード、充填、電圧は正常、リズミカルパルス、。 ヘル160/90 mm.rt.st。

心臓部のパーカッション：

相対的な鈍さの境界：

心臓聴診：  心音がこもっていて、リズミカルで、追加のノイズは聞こえません。

動脈： 触診は、頸動脈、放射線、膝窩動脈の脈動によって決定されます。 動脈血循環は正常であり、形態学的変化は見られない。 末梢肢の虚血の症状は見られません。

ウィーン：  首、胸、腹部の静脈の腫れ、息を止めて、緊張している、咳をしていない。 栄養障害（はげ、色素沈着、潰瘍）はありません。 浮腫はありません。

消化器系：

しっとりとした舌状の乳頭は、白い花で覆われています。

腹部の検査：形状は正しいです、両方の半分は対称的です。 呼吸の作用にはほとんど関与していません。 色素沈着過剰の腹部領域、蠕動、発疹、ヘルニア、静脈側副血行路、かき傷、出血なしを調べると。 腹部前壁には、術後瘢痕の中央正中開腹がマークされています。

表面指示触診：腹部は柔らかく腫れていない、触診では上腹部に痛みがあります。 症状Shchetkina-Blumberg陰性。 Obraztsov - Strazhesko法に従った深く、滑りやすく、体系的な、地形的な触診：S状結腸は痛みを伴わず、円柱状で、滑らかで、緻密で、直径2 cmまでで、しわくちゃにならない 盲腸は痛みを伴わず、密で、滑らかで、直径が最大2.5 cmで、ゴロゴロではなく、他の部門は触知できません。 肝臓の触診は痛みがなく、表面は滑らかで、下端は滑らかで大きさは増えません。 シールがありません。 胆嚢は触知できません。 腹部の打撃で、心窩部域で打楽器音の鈍い音があります。

腹部の聴診中に、腸の蠕動の通常の音が聞こえ、腎動脈の領域にわたって収縮期のつぶやきはありません。 腹腔内に自由液はありません。

泌尿器系：

肌は青白く、腫れはありません、肌の乾燥が増し、パストノストはありません。 腎臓は触知できません。 腰部を軽くたたくと、両側に中程度の痛みが見られます。

予備診断急性アルコール性すい炎

と 次のとおり

調査計画：

血液の臨床分析

尿中ジアスターゼ

Wasserman反応に対する血。

ブラッドオン HBs , HCV 抗原。

尿検査

腹部臓器の超音波検査

心電図

ある ：

血液検査：

赤血球：4.2 * 10 12   / l、ヘモグロビン：123 g / l、白血球：12.3 * 10 9   ／ ｌ、好塩基球％、好酸球１％、バンド：３％、分節：６８％、リンパ球：１６％、単球：５％、単球：２０ｍｍ ／ ｈ、

結論：AII , Rh +

RWブラッド   から ：07.16.00 - マイナス

ブラッドオン HBs , HCV

生化学血液検査from：16.07.00

ビリルビン：２８．２ｍｍｏｌ ／ ｌ、総タンパク質：５２ｇ ／ ｌ、ＡＳＴ：０．３３、ＡＬＴ：０．３３、糖：４．６６ｍｍｏｌ ／ ｌ、尿素：９ｍｍｏｌ ／ ｌ、クレアチニン：８０μｍｏｌ ／ ｌ、チモール検定：１．７９、昇華検定：２．０１、ＰＴＩ ８０％、Ｋ ４．２μｍｏｌ ／ ｌ、Ｃａ ２．８μｍｏｌ ／ ｌ、な   140μmol/ l、 Cl   98 µmol / L

結論：高ビリルビン血症、低タンパク血症。

尿中ジアスターゼ５１２ Ｅｄ。

尿検査：

色：塩/ゲル、透明度：l /カス、反応：アルカリ、比重：1012、タンパク質：0.033、糖：いいえ、白血球：6-8、平上皮：1-5

結論：白血球増加症。

28.06.00から胸部の蛍光透視法：病理学的変化なしに胸腔の臓器、胸膜腔に滲出液はありません。

心電図：洞調律、心臓の電気軸の水平方向、右心の過負荷の兆候。

腹部臓器の超音波検査：急性浮腫性膵炎。

最終診断：

一次：  急性アルコール性膵炎膵炎、浮腫型。

治療計画と方法：

モード：ベッドレスト。

食事：4-5日間の空腹、そしてプロセスがおさまったとき、食事5p、アルコール飲料の使用の厳格な拒絶、喫煙を処方する。

地元で：心窩部のアイスパック。

避難プローブ胃内容物。

薬：

輸液療法：ブドウ糖5％-800.0 ml、ノボカイン0.25％ - 100.0 ml、ビタミンC 5％-5 ml、インスリン4 U、塩化カリウム7.5 - 15 ml、塩化カルシウム10％ - 10ミリリットル - 静脈内。

電解液800、0mlを静脈内投与する。

鎮痙薬：no-shpa 2 ml / m 3回/日。

鎮痛剤：1日3回50％-4ml / mの鎮痛剤。

プロテアーゼインヒビター：３〜５日間、１日当たり３０，０００ＩＵの静脈内投与。

抗分泌薬：クアメル40mg、静脈内。

化膿性合併症の予防のための抗生物質療法：アンピシリン0.5 1日4〜5回、5〜7日間。

急性事象の鎮静後、あなたは理学療法の手順を割り当てることができます：ノボカイン、プラチフィリンとビタミンB1、B12の電気泳動。

パスポート部：

氏名：  サンジェイ・クマール

性別：   夫

年齢 48歳。

職業 ：ドライバー。

配偶者の有無 結婚した

住所 :

入院時診断 ：消化性潰瘍、胃のより小さな曲率での潰瘍の局在化、悪化。

臨床診断 :

合併症：いいえ。

患者の苦情：

治療時に、患者は、上腹部の痛み、明らかな照射なし、摂食後30-60分での発生、摂食後のげっぷの空気、定期的な吐き気および胃内容物の嘔吐を訴えます。

病気の歴史：

患者は10年間胃潰瘍を患っています。 攻撃の悪化はほぼ年に一度、彼は治療部門で入院治療コースを受けました。 休みの間に、彼は気分がよく、彼は食事療法をしています、彼は薬を全部飲んでいます。 この悪化は、上腹部の痛みが現れたときにアルコールを過剰に飲んだ約1週間前に注目され、メタシン、ホスファルゲル、バラルギンの投与は発作を止めませんでした。 疼痛は徐々に増加し、長期にわたる性質を帯び始め、消化不良現象が現れた。 診察した後、増悪の保守的な治療のコースのために、ポリクリニックセラピストが病院に送られました。

ライフストーリー：

結核、糖尿病、エイズ、性感染症は否定します。 小児期には、ウイルス性A型肝炎を患っていました。職業上の危険はありませんでした。

延期された病気：頻繁な風邪、のどの痛みに注意してください。 アナで メートル nese：慢性胃炎、B型、antral、分泌機能亢進、寛解期。

1978年 - 虫垂切除術。

悪い習慣：20年間、1日パックで燻製。 アルコールは、100％の40％アルコール、ナルコと共に1週間に1〜2回適度に消費されます。 躁病、薬物乱用は否定します。

家族歴と遺伝：親戚にはそのような病理はありませんでした。 アレルギー歴：医薬品への不耐性 e nに対するアレルギー反応はありません そして 鼠径剤、臭いはありませんでした。

一般目的研究のデータ ある ：

一般的な状態：明確な意識、活発な行動。 通常の表情、きれいな淡い肌、粘液ピンク色。 体温は37.1℃です。脈拍数は80拍/分です。 1分あたりのNPV 22。 地獄120/90 mm Hg これらのデータに基づいて、中程度の重症度の一般的な状態。 正しく構築してください。 constの型itutiaアテネ。

カバーと皮下脂肪：

淡い肌、発疹、出血、引っ掻き、褥瘡、潰瘍はありません。 turgorは減ります、湿度は変わりません。 粘液性の淡いピンク色、発疹および潰瘍形成いいえ。 浮腫はありません。

筋骨格系：

四肢の変形や短縮はありません。 触診、叩打、負荷時には、痛みは検出されなかった。 腫瘍形成は見られない。 関節の変形は検出されず、可動域はいっぱいです。 筋肉系は適度に発達しており、痛みはありません、調子は普通です。

造血器、リンパ系、eレゼンカ：

患者は、点状出血、血管外遊出、胸骨と尿細管の骨をたたくときの痛みがありません。 リンパ節：後頭、耳下腺、顎下顎、あご、前後、上鎖骨下、腋窩、肘、鼠径、膝窩は触知できません。 リンパ節の上の皮膚は変わらず、痛みもありません。 脾臓は触知できません。 パーカッションでは、脾臓の大きさ：dlinnik-5 cm、直径-4 cm。

呼吸器系：

比較パーカッション：  左右対称の打楽器音が明確な肺に聞こえます。

肺の地形パーカッション：

左肺尖の立位の高さ：前側 - 鎖骨より3 cm高く、後ろ側 - VII頸椎の棘突起の外側 - 3 cm。

右肺尖の立位の高さ：前部 - 鎖骨より2 cm高く、後ろ側 - VII頸椎の棘突起の外側 - 3 cm。

左右の肺の下限：

中央腋窩線に沿った吸入上の肺領域の移動度：

右：吸息上3 cm、吐息上3 cm、合計6 cm。

左：3 cmを吸い込み、3 cmを吐き出し、合計は6 cmです。

肺の聴診：  水疱性呼吸は肺の対称的な領域で聞こえますが、喘鳴はしません。 追加の呼吸音は聞こえません。

心血管系：

パルスは80拍/分です、それは両手で対称的であり、左右の手の橈骨動脈を満たす血液の量は同じです。 速度は正常、電圧は正常、パルスはリズミカル、充填は正常です。 HELL 120/90 mm.rt.st。

心臓部のパーカッション：

右鎖骨線に沿った横隔膜の起立の高さは6肋間隙です。

相対的な心臓の鈍さの境界：左に広がる。

ａ）右：４肋間腔 - 胸骨の右端から外側に１ｃｍ。

b）左：第5肋間腔の鎖骨中央線から2 cm内側。

c）上部：左のokrudrudnoy線に沿った3番目の肋骨。

心臓聴診：  心音がこもっていて、リズミカルに、病理学的ノイズが聞こえない。

動脈：  「頸動脈の踊り」は存在せず、触診時には、頸動脈の橈骨膝窩動脈の脈動が決定される。 動脈血循環は正常であり、形態学的変化は見られない。 聴診の病理学的変化が検出されなかったとき。 末梢肢の虚血の症状は見られません。

ウィーン：  首、胸、腹部の静脈の腫れ、息を止めている、緊張している、咳をしていない。 静脈の病理学的脈動は検出されなかった。 栄養障害（はげ、色素沈着、潰瘍）はありません。 浮腫はありません。

消化器系：

粘膜はピンク色であり、病理学的変化はなく、舌は湿っており、乳頭はよく表現され、白い花で覆われており、亀裂や潰瘍はない。

腹部の検査：形状は正しいです、両方の半分は対称的です。 呼吸の作用にはほとんど関与していません。 色素沈着過剰の腹部領域、蠕動、発疹、ヘルニア、静脈側副血行路、かき傷、出血なしを調べると。 最初の腸骨領域では、虫垂切除術後の術後瘢痕。

表面のおおよその触診：腹部は柔らかく、腫れていません。上腹部に痛みがあります。 症状Shchetkina-Blumberg陰性。 直接筋肉の食い違い、ヘルニアはありません。

Obraztsov-Strazhesko法に従った深く、滑りやすく、体系的な、地形的な触診：S状結腸は、痛みがなく、円柱状で、滑らかで、密度が高く、直径2 cmまでで、しわくちゃにならない。 盲腸は痛みを伴わず、緻密で滑らかで、直径2cmまでで、しつこくない。 末端回腸は、直径3 cm以下の密で滑らかなひもの形で触診されています。 肝臓の触診は痛みがなく、表面は滑らかで、下端は滑らかで大きさは増えません。 胆嚢は触知できません。

肝臓パーカッション（クロロフ境界）：

右鎖骨中央線 - 10 cm

正面の正中線に - 8 cm。

左肋骨弓に沿った斜線 - 6センチメートル。

腹部の聴診中に、通常の腸蠕動の騒音が聞こえます。 腹腔内に自由液はありません。

泌尿器系：

淡い肌、腫れ、パストノストなし。 腰部の検査：変形や突起はありません。 腎臓は触知できません。 腰部を叩くとき、両側に苦痛がありません。

神経系、感覚器官：

心ははっきりしています、スピーチは普通です、開いた目と閉じた目のある歩容はまっすぐです、たとえ、ずれることがありません。

ロンバーグの症状は陰性です。 けいれん、振戦、感覚異常、麻痺はありません。 感度（触覚、痛み、体温）は変わりません。

反射神経：アキレス腱を伴う瞳孔、角膜、膝関節。 病的反射はありません。 ダーモグラフィー赤、10秒後に表示されます。

におい、視力、聴覚は壊れていません。

予備診断

胃のより小さな湾曲における潰瘍の局在化を伴う消化性潰瘍。

患者検査計画と追加の方法からのデータ と 次のとおり

調査計画：

血液の臨床分析

血液型とRh因子の決定

Wasserman反応に対する血。

ブラッドオン HBs , HCV 抗原、エイズ。

血液の生化学的分析：尿素、クレアチニン、ビリルビン、Fr。 タンパク質、AST、ALT、PTI、フィブリノーゲン、砂糖、電解質。

尿検査

胸部のX線撮影。

腹腔のX線撮影

線維胃十二指腸鏡検査

腹部臓器の超音波検査

心電図

追加の研究方法からのデータ ある ：

血液検査：

赤血球：4.2 * 10 12   / l

ヘモグロビン：124 g / l

白血球：12.3×10 9   / l

バンド核：4％

セグメントコア：78％

リンパ球：12％

単球：5％

靴：22 mm / h

結論：白血球増加症、促進されたESR

血液型とRhファクターの決定：

結論：III、Rh +

ブラッドオン Rw   - マイナス。

ブラッドオン HBs、HCV 抗原：16.07.00 - 見つかりません。

生化学血液検査から：16.0 4.00

ビリルビン：14.0 mmol / l

総タンパク質：56 g / L

砂糖：4.3 mmol / l

尿素：7 mmol / l

クレアチニン：45 µmol / L

K 4,1 mol / l

Ca 2.9 µmol / L

Na 138μmol/ l

Cl 100 µmol / L

結論：低タンパク血症。

尿検査：

色：ゾル/黄色

透明度：l / dregs

反応：酸っぱい

比重：1012

タンパク質：0.033‰

砂糖：いいえ

白血球：6〜8

平らな上皮：1-2

結論：白血球尿症

05.05.00からの胸部の蛍光透視法：特別なものなし について ステイ。

バリウム造影剤を用いた腹腔内X線検査：

結論：1/2センチメートルの胃の寸法の小さい曲率の潰瘍。

線維胃十二指腸鏡検査：消化性潰瘍、胃、胃のより小さな曲率での潰瘍の局在、急性再発相、慢性胃炎、ラル、増悪期。

心電図：洞調律、心臓の電気軸の水平方向、左心室の過負荷の兆候 か

ウジの腹部臓器：肝臓、胆嚢、脾臓、腎臓に病理学的症状は見られない。

最終診断：

基礎疾患：消化性潰瘍、胃のより小さな曲率での潰瘍の局在、進行性経過、再発の急性期。

合併症：いいえ。

関連疾患：慢性胃炎、B型、胞状、分泌機能の亢進、急性期。

治療計画と方法：

モード：ベッドレスト。

アルコールと喫煙の禁止

ダイエット：最初の5〜7日間は、機械的、熱的、化学的なシャージェニー - ダイエット番号1、それからポジティブダイナミクスを使って、ダイエット番号5を割り当てることができます。

スキームに従った薬物治療：

De-Noli 0.12、1錠47日間1日1回。

オメプラゾリ  30日間午前中に0.02 1錠。

アモキシシリニ  7日間、1日に4回、0.5〜1錠。

クラリトロマイニ  7日間1日4回0.25錠1錠。

ヒスタミン受容体のH 2遮断薬として、オメプラゾールの代わりに胃の酸性度を減らすために、あなたは静脈内または経口で1日1回クバメル40mgを使用することができます。

制酸剤：

Almageli 170mlを1回の量のスプーンで1日3回食の1時間後と一晩。

胃腸管の運動機能の正常化：メトクロプラミド10 mg 1日3回。

鎮痛剤：アナルギン50％-4 ml / m 3回/日、baralgin 2.0 v / m 3回/日。

不況過程における理学療法の治療：高圧酸素化、パラフィン、オゾケライトの適用。

日記：

構造単位と治療部門の仕事について詳しく知っている。 監督のために患者病棟に行きました。 彼は監視下の病棟で患者を診察し、病歴と処方箋リストに記録した。 部門長を持つ患者の一般ラウンドに参加しました。

病気のグプタシンは、頭痛、耳鳴り、毎日の利尿の減少、ベルトのわずかな痛みを訴えます 単一エリア 中等度の一般的な状態の客観的な検査、肌はきれい、淡いです。 日中の体温は正常です - 36.7 s 0   、HR - 18 /分、パルス82拍/分、血圧 - 170/90 mm Hg。

肺への打楽器 - 上部が澄んだ肺、 について グラフィックパーカッションは変わりません。 肺の聴診時に水疱性呼吸喘鳴がない。 で、 で 彫刻された心音はボットキンでこもった、シストリックなつぶやき、大動脈の上に2トーンをアクセント。 胃が腫れていない、表面の触診 について レズネンナ、柔らかい。 深部触診パットルとは について 変更はありません。 泌尿器系：C メートル トムパスタナックは、両側に肯定的です。 M について 無痛のchevydelenie、1秒間に5回 で 織り、乏尿。

患者Sanjay Kumar、48歳、上腹部の痛みの苦情、中等度の重症度、吐き気、胃内容物の単独嘔吐、胆汁の混和。

全般的な状態は、悪化することなく、穏やかなままです。 皮膚はきれいで、青白く、肺には水疱呼吸があり、喘鳴はしません。 NPV 22 /分 心音はこもった、リズミカル、Ps   80ビート/分、リズミカルで十分な品質。 HELL 130/80 mm Hg 腹部が腫れていない、触診で上腹部に痛みがある、腹膜現象はありません。 利尿は十分であり、装飾された通常の色の単一の便があった。

彼は45歳の患者Sの胸腔の臓器のX線透視検査に出席し、左肺の下葉に急性限局性肺炎と診断された。 患者は治療のために部門に入院した。

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