Це означає введення голки в порожнину перикарда з метою видалення надлишків скопилася рідини або з метою взяття ексудату для діагностичного дослідження. Пункція перикарда виконується за показаннями при гнійному перикардиті, з метою уточнення причини підвищеної продукції випоту плевральними листками, при скупченні в перикардіальної порожнини крові, повітря при пошкодженні плевральної порожнини або грудної стінки при травмах.

Екстреним показанням для виконання пункції перикарда є жізнеугрожающих стан - тампонада серця. У разі розвитку тампонади - повного блокування серцевої діяльності через стискання серця вмістом навколосерцевої сумки, лікарю необхідно діяти дуже швидко, а це означає, що він повинен досконало володіти технікою пункції перикарда. У сучасній медицині активно застосовують техніку пункції перикарда по Марфану.

1 Техніка маніпуляції

При виконанні пункції по Марфану лікар здійснює прокол в спеціальній точці - під мечовиднимвідростком. Необхідно чітко усвідомити, що місце проколу проводиться строго посередині від даного анатомічного орієнтира, ні з лівого боку ні з правої від нього. Серединне положення вводиться пункційної голки забезпечує її проникнення в порожнину перикарда в районі правого шлуночка. Стерильну голку для пункції слід просувати повільно і плавно під кутом 30-45. Голка направляється спочатку косо вгору, потім трохи назад.

При наближенні до області серця лікар може відчути передану їм пульсацію, а також відчуття подолання нікого перешкоди при проколі безпосередньо зовнішнього перикардиального листка. При попаданні в перикардіальну порожнину, аспіраційними рухами приєднаного до голки шприца, відбувається видалення наявного вмісту. Нерідко через голку вводять катетер в перикардіальну порожнину, фіксують його на певний час (до 72 годин) для забезпечення дренування порожнини і видалення ексудату.

При важкому стані пацієнта при пунктируванні і введенні катетера можна проводити Внутріперікардіальние вливання медикаментозних препаратів: преднізолону, гідрокортизону, антибіотиків.

2 Підготовка пацієнта

Настільки складна, досить небезпечна маніпуляція як пункція перикарда, вимагає підготовки пацієнта. Перед маніпуляцією пацієнту необхідно провести ЕхоКГ, рентгенографію ОГК, ЕКГ. Якщо ситуація екстрена, список діагностичних обстежень скорочується до рентгенографії або інших наявних в арсеналі лікаря методів. Пацієнта розташовують на спині, піднімаючи ліжко в головному відділі. За півгодини до пункції пацієнтові вводять 1 мл 2% промедол і 0,1% 0,5 мл атропін з метою знеболювання, седації.

Шкіра на грудях оголюється, збривав наявний волосяний покрив, операційне поле обробляється антисептиком, проводиться місцева анестезія 1% лідокаїном підшкірно. У міру просування голки вглиб постійно виробляють впорскування знеболюючого препарату, щоб процедура була щадить для пацієнта в плані больових відчуттів. Весь час від початку пункції до її завершення проводиться ЕКГ-моніторування, зі зміни комплексів на ЕКГ можна судити про правильну техніку виконання маніпуляції, або про можливі її порушення.

Наприклад, поява підйому сегмента ST на кардіограмі свідчить про те, що голка стикнулася з міокардом, а пошкодження серцевого м'яза при проведенні пункції перикарда - є небезпечним її ускладненням. Виконувати процедуру можна і під УЗД-контролем. Апарат УЗД дозволяє контролювати хід пункційної голки, а також виявляти місця, де знаходяться максимальні скупчення перикардіальної рідини. Також контролюють положення катетера або голки при виконанні пункції рентгенологічним методом з контрастуванням.

3 Ускладнення

Точка доступу до перикарду по Марфану є відносно безпечною: даний доступ при правильній техніці зводить до мінімуму можливість пошкодження органів середостіння, плеври, великих судин. Незважаючи на інструментальні методики контролю за виконанням техніком пункції по Марфану, ускладнення при її проведенні трапляються. До можливих ускладнень при проведенні перикардіальної пункції відносяться:

• пошкодження магістральних судин, міокарда, органів середостіння при невірно певній точці Марфана і грубого порушення техніки, що є лікарською помилкою;
• розвиток аритмій;
• занос інфекції при пунктируванні.

З кардіологічних маніпуляцій дуже важливо оволодіти технікою пункції перикарда. Цю процедуру доводиться виконувати в екстрених випадках при тампонаді серця, а також при випотном перикардиті. В обох випадках ця маніпуляція може бути єдиним засобом, що дозволяє врятувати життя хворого.

Ріс.51. Точки пункції порожнини перикарда: I - Шарпа; II - Пирогова; III - Дьелафуа; IV - Потексена-Рідера; V - Куршмана; VI - Делорма-Миньона; VII - Ларрея; VIII - Марфана; IX - бейци; X - Войнич-Сяножецкого; XI - Роберта; XII - Шапошникова

показання:

· Гнійний перикардит.

· Серозний перикардит, що викликає тампонаду серця

· Отримання перикардіальної випоту з діагностичною метою.

Протипоказання:

· Відносні - стан після операції аортокоронарного шунтування через небезпеку пошкодження шунтів.

оснащення:

2. Анестетик.

3. Стерильні рушники, серветки, марлеві кульки.

4. Голка для внутрішньошкірного і підшкірного введення анестетика.

5. Довга голка (7,5 см).

6. Шприц 20 мл.

7. ЕКГ-монітор.

8. Стерильний затиск «алігатор».

9. Розчин антисептика для санації порожнини перикарда.

10. Антибіотик для введення в порожнину перикарда.

11. Стерильні рукавички.

анестезія:

1% розчин лідокаїну або 0,5% розчин новокаїну

положення:

Лежачи на спині, з піднятим на 30 ° головним кінцем ліжка.

Техніка виконання:

Для проведення пункції перикарда необхідно провести рентгенограму грудної клітки, намітити кордону серцевої тіні і розташування реберно-діафрагмального синуса. Пункцію краще здійснювати під контролем УЗД.

1. Одягніть стерильні рукавички, обробіть антисептиком і обмежте стерильним рушником місце передбачуваної пункції - область мечоподібного відростка грудини - при пункції перикарда по Ларрі або Марфану.

2. Обезбольте місце пункції.

3. Для ЕКГ-моніторингу приєднаєте дріт грудного відведення до голки за допомогою затиску «алігатор».

4. За Ларрі пункцію робите в кутку, утвореним мечовиднимвідростком грудини і хрящем VII ребра - або під мечовиднимвідростком по середній лінії - по Марфану, голкою 25-го калібру довжиною 7-8 см, приєднаної до шприца.

5. За Ларрі голку направляйте ззаду від грудини, круто вгору паралельно грудині, подаючи просуванню голки розчин анестетика, постійно створюючи розрідження в шприці. На глибині 3-4 см відчувається проходження перешкоди - перикарда.

Рис.52. Пункція перикарда мал.53. Схема пункції перикарда

по Ларрі по Ларрі

6. При аспірації може бути отримана кров або випіт. Спорожнення повинно відбуватися по можливості повільно і не повністю через небезпеку пошкодження міокарда. Підйом сегмента ST на ЕКГ свідчить про контакт голки з міокардом.

7. Поява на ЕКГ деформації комплексу QRS говорить про контакт голки з епікардом.

8. При наявності гнійного ексудату порожнину перикарда необхідно санувати розчинами антисептиків (диоксидин і ін.), Причому обсяг введеного антисептика не повинен перевищувати обсягу евакуйованого випоту.

9. Перед завершенням пункції введіть в порожнину перикарда антибіотик широкого спектру дії.

10. Для постійного дренування може бути використаний тефлоновий катетер № 16, що встановлюється за методикою Seldinger.

Можливі помилки та ускладнення:

Потрібно пам'ятати, що a.mamaria interna розташована на 1,5-2,0 см назовні від краю грудини. При пункції по Ларрі і Марфану можливі пошкодження внутрішньої грудної артерії або вени, серця і плеври, тому зазначену маніпуляцію здійснюють в умовах операційної в присутності анестезіолога.

1. При гемотораксе або пневмоторакс проводите контрольні рентгенологічні дослідження грудної клітини. При необхідності - дренуючих плевральну порожнину.

2. Пошкодження коронарної артерії або міокарда, що викликало зупинку серця, вимагає застосування реанімаційних заходів (екстреної торакотомії і прямого масажу серця). Необхідний постійний ЕКГ-моніторинг.

3. Порушення ритму серця. Видаліть голку, введіть антиаритмічні препарати.

10.2. плевральної пункції

Часто загальним хірургам доводиться мати справу з ушкодженнями та захворюваннями грудної клітки, коли виникає необхідність пункції і дренування плевральної порожнини. Ці процедури досить відповідальні, в той же час своєчасне і правильне виконання їх є важливим завданням, і дозволяє врятувати життя пацієнта.

показання:

З лікувальною метою:

· Спонтанний пневмоторакс;

· Гемопневмоторакс при закритих травмах грудної клітки;

· Напружений пневмоторакс;

· Гострий пиопневмоторакс;

· Піоторакс;

· Плеврит різної етіології.

З діагностичною метою:

· Цитологічне і бактеріологічне дослідження плеврального випоту.

Протипоказання: Ні.

оснащення:

1. Антисептик для обробки шкіри.

2. Антисептик для санації плевральної порожнини (диоксидин і ін.).

3. Анестетик.

4. Стерильні марлеві кульки.

5. Стерильні рукавички.

6. Шприц 20 мл.

7. Голки № 15, 18 і 22.

8. Кран або гумова трубка з канюлею.

9. Пінцет.

11. Електровідсмоктувач або вакуум-відсмоктування.

12. Бактерицидний пластир.

анестезія:

0,5% розчин новокаїну або 1% розчин лідокаїну.

положення:

Сидячи, поклавши руки перед собою на столик або склавши руки на грудях.

Техніка виконання:

1. Точку пункції плевральної порожнини визначте на підставі многоосевой рентгеноскопії.

2. При пневмотораксі пункцію робите в II міжребер'ї по среднеключичной лінії.

3. При наявності серозного випоту, гною або крові пунктиром в VII або VIII міжребер'ї по середній або задній аксилярній лінії, або в V - VI міжребер'ї по передній аксилярній лінії.

4. Одягніть стерильні рукавички, обробіть шкірним антисептиком область передбачуваної пункції.

5. Обезбольте шкіру, підшкірну клітковину і міжреберні м'язи.

6. Приєднайте шприц до голки з краном або до гумової трубці з канюлею і зробіть пункцію по верхньому краю ребра, просувайте голку, створюючи розрідження в шприці.

7. Проникнення в плевральну порожнину відчувається як «провал в порожнечу».

8. При появі плеврального вмісту в шприці голку не зміщувати.

9. При великій кількості повітря або плеврального випоту до крана або до трубки приєднаєте вакуум-відсмоктування або зробіть аспірацію шприцом 20 мл.

10. Якщо аспірація вмісту плевральної порожнини проводиться шприцом, то при наповненні шприца закрийте кран або накладіть затискач на дренажну трубку. Зніміть шприц і звільніть від вмісту, потім знову підключіть шприц і відкрийте систему.

11. Після закінчення аспірації плевральну порожнину сануйте антисептиком і введіть антибіотик широкого спектру дії.

12. На місце пункції накладіть асептичну пов'язку.

Ускладнення та їх усунення:

Пошкодження міжреберних судин іноді дає значне кровотеча в грудну порожнину, тому необхідно спостереження за гемодинамікою пацієнта. Якщо з'являються загальні симптоми кровотечі, повторіть плевральну пункцію. При значній кровотечі необхідна торакотомія і лігування судини, що кровоточить.

При пошкодженні легені в шприці з'явиться геморрагическое виділення з бульбашками повітря. Необхідно змінити напрямок голки.

Якщо при маніпуляції допущено потрапляння повітря в плевральну порожнину і утворився значний пневмоторакс, необхідна пункція або дренування плевральної порожнини в II міжребер'ї.

При проколи в більш низьких міжреберних проміжках можливе проникнення голки крізь діафрагму в органи черевної порожнини (печінка, селезінка). При цьому, створюючи розрідження в шприці, отримаєте кров - в цьому випадку необхідно змінити місце пункції. Необхідно динамічне спостереження за хворим. Кровотеча може зупинитися спонтанно, однак при появі загальних симптомів кровотечі виконайте УЗД черевної порожнини, можливо, знадобиться лапароскопія або лапаротомія.

Якщо при евакуації плеврального ексудату з'являється кашель з кривавою або серозно-пінистої мокротою, запаморочення, сильний біль в грудях або домішки крові в витікає рідина, необхідно припинити маніпуляцію і проводити симптоматичну терапію.

При швидкої евакуації значної кількості ексудату, особливо якщо евакуація здійснюється електровідсмоктуванням, може статися раптове зміщення органів середостіння в попереднє положення, що призводить до серйозних розладів циркуляції крові - колапс, непритомність, виражена задишка і гостра серцева недостатність. Розвиток зазначених ускладнень вимагає проведення симптоматичної терапії.

Швидка евакуація вмісту плевральної порожнини може привести до розриву поверхневих судин, розташованих під плеврою або до розриву судинних зрощень. В цьому випадку виникає клініка внутрішньої кровотечі. Слідкуйте за гемодинамічними показниками. Проводьте гемодинамическую терапію. Можливо, знадобиться операція.

Раптове зниження внутрішньоплеврально тиску може привести до розриву здавленого легкого, особливо в тих місцях, які внаслідок наявності патологічного вогнища мають найменшу опірність (поверхнево розташовані каверни, бронхопневмоніческіе осередки). У цих випадках інфікується плевральна порожнина. Може статися розрив Внутрішньокавернозне судин, що призводить до масивного легеневого кровотечі. Необхідна термінова бронхоскопія, можливо екстрена операція.

Основним правилом, що дозволяє уникнути зазначених в пп. 5,6,7,8 ускладнень, є повільне видалення значної кількості ексудату, без форсованої аспірації. Необхідно випускати 1000 мол протягом 20 хв. Не слід випускати за один раз більше 1500 мл. А у пацієнтів з важкими супутніми серцево - судинними захворюваннями обсяг продукції, що випускається рідини не повинен перевищувати 1000 мл.

Пункція перикарда - це складна медична процедура, яка проводиться при виникненні у пацієнта перикардиту, пов'язаного з надходженням рідини в навколосерцевої простір. Головне завдання даної процедури - звільнити перикард (околосердечную сумку) від скопилася рідини, знявши тим самим збільшене навантаження з серця.

Показання та протипоказання для проведення процедури

Показання для проведення пункції перикарда у пацієнта виникають при діагностуванні у нього перикардиту або. В даному випадку процедура дозволяє зменшити тиск рідини на серце і запобігти її подальше надходження в перикард.

перикардит

Якщо у хворого зафіксована ексудативна стадія перикардиту, то в такій ситуації пункція проводиться виключно з метою діагностики перикардіальної випоту, а самі показання для лікування патології дещо інші. Що ж стосується протипоказань для пункції, то вони можуть виникати при наявності в організмі пацієнта наступних явищ:

• порушення згортання крові;
• раніше перенесене коронарне шунтування;
• недостатній плевральнийвипіт;
• облітерація перикардіальної площині.

Важливо! Показання до проведення процедури взяття пункції встановлюються виключно одним лікарем - кардіохірургом.

Методи і етапи проведення дослідження

Пункція перикарда проводиться за трьома різними технологіями, в залежності від розташування самої точки пункції:

• Пункція перикарда по Марфану - голка вводиться в область під мечовиднимвідростком.
• Метод пункції перикарда по Ларрі - голка входить в область між 8 і 10 парою ребер, ліворуч від мечоподібноговідростка і праворуч від хрящової тканини (дана техніка вважається найпопулярнішою з усіх).
• Процедура взяття пункції по Пирогову-Делорм - голка вводитися в ліву область грудної клітини між 4 і 5 парою ребер.

Сама процедура по техніці однакова і проводиться в кілька етапів:

• Пацієнт вкладається на кушетку в горизонтальному положенні, верхня частина тулуба піднімається на 30 градусів. При такому підйомі плевральнийвипіт зміщується вниз для більш зручного взяття пункції. Перед початком процедури під нижні ребра хворого підкладається невеликий валик, який фіксує перикард знизу.
• Лікар вибирає точку, де він виконає прокол. Найчастіше вона розташовується між 8 і 10 парою ребер, так як саме в цьому місці голка найбезпечніше входить в плевральнийвипіт.
• Область, де вводиться інструмент, і сама голка довжиною не менше 10 - 15 см ретельно обробляється антисептичними засобами. Після повної обробки інструменту і поверхні лікар починає виконувати процедуру взяття пункції.
• Для забезпечення безпеки голка вводиться строго перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину до 2 см. Далі вона прямує в бік задньої частини грудної кістки догори і топиться ще на 2 -3 см. На цьому етапі голка знаходиться вже в перикарді, і лікар повинен зрозуміти, стосується чи її плевральнийвипіт. А визначається це з синхронного коливання голки в такт із серцем.

Важливо! По проходженню голки в перикард лікар може визначити, який тип плеврального випоту. Якщо голка провалюється в перикард без особливих зусиль, як би в порожнечу, це свідчить про те, що випіт має істотні розміри. Якщо ж при попаданні голки в перикард лікар відчуває якесь тертя, то в такій ситуації є гнійний фіброз.

Видалення зайвої рідини відновлює нормальну гемодинаміку, тканини, стислі її тиском. повертаються до первісного стану, і хворий відчуває полегшення.

Можливі ускладнення при процедурі

Пункція перикарда - процедура не з легких, але при правильному дотриманні техніки вона не викликає ніяких ускладнень у хворого. Якщо ж хід процедури кілька порушується, в цьому випадку лікар цілком може пошкодити тканини серця, грудну або вінцеву артерію пацієнта, спровокувавши серйозні наслідки.

Якщо пункція закінчується лікарською помилкою, процедуру слід негайно припинити, і переходити до термінової торакотомії або іншим операційним заходам. В іншому випадку кров з пошкоджених ділянок цілком може потрапити в перикард, швидко наповнивши його, що в свою чергу спричинить за собою зупинку серця і летальний результат.

ще:

Особливості ексудативного перикардиту, класифікація та методи лікування Симптоми, діагностика, лікування та профілактика тампонади серця

Пункцією перикарда називають процедуру в кардіохірургії, яку проводять для відкачування ексудату з околосердечной області. Накопичується рідина погіршує роботу серця, тому перикард звільняють від випоту.

Пунктирование необхідно при перикардиті і ряді інших захворювань, що спровокували здавлювання серцевого м'яза рідиною і заважають її повноцінної роботи. Отже, давайте поговоримо про техніку виконання пункції перикарда, показання до процедури, набір для неї і інші особливості.

Кому її призначають

Пункція перикарда показана при необхідності встановити природу появи ексудату. Процедуру проводять як дорослим, так і дітям. Особливо вона потрібна для пацієнтів із загрозою повної зупинки кровообігу.

Наступне відео містить корисну інформацію з зрозумілими схемами про пункції перикарда:

Навіщо робити процедуру

Пунктирование проводять тільки при наявності рідини в перикарді, що потрібно підтвердити рядом досліджень. Процедура потрібно для виявлення причини появи ексудату. Найчастіше випоти може говорити про:

• аутоімунних хворобах,
• інфекції,
• ниркової недостатності,
• ревматоїдному артриті,
• туберкульозі,
• уремії,
• колагенози.

Проводять її і для виявлення передумов появи.

Часто повторювати процедуру не можна, оскільки небезпека травмування дуже висока. Більш того, якщо щось пішло не так, її негайно припиняють, а за пацієнтом встановлюють інтенсивне спостереження.

види діагностики

Пунктирование проводять декількома методами:

1. Методика Пирогова-Делорма. Введення голки виробляється на рівні між четвертим і п'ятим ребром з лівого боку.
2. Методика пункції перикарда по Ларрі. Проколюється область між хрящової тканиною і мечовиднимвідростком з лівого боку. Рівень - між 8-10 ребрами.
3. Техніка пункції перикарда по Марфану. Посередині області мечоподібного відростка (частіше під ним) вводять голку.

Два останні види пункції вважаються атравматичними. Ризики передчасного зміщення голки, пошкодження плевральних листків мінімальні. А при випадковому проколі серцевої стінки ризики ускладнень малі, вони не призводять до розриву міокарда.

Поділяють процедуру на екстрену і планову. Перший тип втручання потрібно при, а другий - при випотном перикардиті.

Показання для проведення

Застосовується для 2 основних цілей:

• Лікування. Пункція сприяє усуненню тампонади і запального процесу.
• Діагностика. Необхідна для установки причини перикардиту.

Протипоказання для проведення

Протипоказання для втручання такі:

1. коагулопатия,
2. обмежений випіт,
3. низький рівень тромбоцитів у крові,
4. ризик тампонади після процедури.

З особливою обережністю проводять її при:

• гнійному перикардиті,
• тромбоцитопенії,
• метастатическом випоті,
• терапії антикоагулянтами,
• гемоперикард посттравматичний.

Варто зазначити, що серйозних протипоказань, здатних перешкоджати проведенню пункції, немає. Іноді лікарям доводиться йти на ризик, щоб не допустити зупинки кровообігу.

Чи безпечний метод

Пункція перикарда є дуже серйозним і відповідальним втручанням, так як є ризик пошкодження не тільки стінки міокарда, але і легенів, шлунка. Існує небезпека, серцевого нападу і, звичайно, інфекції. Тому для проведення процедури завжди потрібно підбирати досвідченого лікаря.

Підготовка до дослідження

Пацієнт проходить ряд діагностичних процедур, покликаних з точністю встановити наявність ексудату в перикарді.

Кардіохірург обов'язково намічає майбутню точку проколу для пункції перикарда, а після перевіряє, чи не збігається вона з розташуванням серця. Для цього грудна клітка прослуховується і простукується, пацієнт направляється на рентгенологічне обстеження.

Як проходить процедура

Після повної діагностики кардіохірург відзначає точне місце проколу, в якому є пульсація, вислуховуються тертя і шуми. Далі підбирається підходяща методика пунктирування.

Хворий перед проколом займає сидяче положення. Під поперек підкладається подушка, а голова відкидається назад. Область грудей в районі проколу обробляється спиртом і йодом, а за 20 хвилин до початку втручання роблять ін'єкцію промедолу. Після закінчення цього етапу підготовки перед пункцією пацієнтові вводять новокаїн 0,5% в кількості 20 мл.

Голку для пункції підбирають тонку, так як ліки вколюють в околосердечную область. При цьому глибина її проникнення становить не більше 4 см. При пункції проникнення голки дещо глибше - 6 см, а у огрядних людей вона входить на глибину до 12 см.

Пунктирование проводять в найглибшій області перикарда, що допомагає виключити ймовірність потрапляння голки в грудну порожнину. Процедуру проводять відповідно до обраного методу. Ексудат з серцевої сумки видаляють самопливом або шприцом, роблячи їм аспіраційні руху.

Обов'язково всі дії виробляють повільно, щоб серце встигало звикати до змінюється тиску. З порожнини перикарда при пункції виводять до 400 мл рідини. Після закінчення процедури голку виводять, обробляючи ділянку проколу, а потім заклеюючи його клеолом.

Ділянка, в якому буде проводитися процедура, знеболюється, тому пацієнт нічого не відчуває.

Про те, як проходить процедура пункції перикарда ви дізнаєтеся з наступного відео:

Розшифровка результатів пункції перикарда

Для запобігання травми серця пунктирование проводять під контролем кардіомонітор та УЗД. Стерильний електрод приєднується до голки, що дозволяє спостерігати роботу серцевого м'яза безперервно. Пункція триває близько 60 хвилин.

Після неї призначається ряд додаткових діагностичних досліджень, покликаних виключити можливість пошкодження будь-яких органів. За пацієнтом деякий час спостерігає лікар, вимірюючи дихання, тиск і пульс. Сам хворий повинен дотримуватися постільного режиму.

Середня вартість процедури

Вартість проведення пункції залежить від індивідуальних особливостей і клініки. Середня ціна процедури знаходиться на рівні 15000.