LIETUVOS LIGOS ISTORIJOS RAŠYMO SCHEMA SU Chirurgine liga

Iššūkis:  išmokyti medicinos ir pediatrijos fakultetų IV ir V kursų studentus išsamią chirurginio paciento ištyrimo techniką naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus ir teisingą akademinės medicinos istorijos užrašymą.

Atliekant klinikinį paciento tyrimą ir užpildžius ligos istoriją, pirmiausia reikia surinkti išsamią informaciją apie jį (pasą), kurią sudaro: pavardė, vardas, vardas, pavardė, amžius (gimimo data), lytis, nuolatinė gyvenamoji vieta, išsilavinimas, profesija, darbo vieta, t. šeiminė padėtis, priėmimo data į chirurgijos skyrių (skubios pagalbos pacientams - priėmimo laikas), kuris išsiuntė pacientą į ligoninę.

PASKIRTIS TYRIMAS

Pacientų skundai

Pacientas turėtų paklausti, kas jį vargina, ir kantriai įsiklausyti į visus nusiskundimus, jausmus, abejones ir išgyvenimus. Kiekvienas skundas turi būti paaiškintas papildomais klausimais, išaiškinant jo pobūdį. Po to skundai trumpai, aiškiai ir aiškiai įrašomi į ligos istoriją, pirmiausia pateikiant tuos skundus, kurie yra svarbiausi diagnozuojant.

Ligos anamnezė (anamnezės morbis)

Būtina nustatyti tikslų ligos atsiradimo laiką, jos trukmę, pasireiškimo dažnumą (pirmą kartą ar pakartotinai), kaip liga vystėsi, galima jos atsiradimo priežastis (atsižvelgiant į pacientą, su kuo siejama ligos pradžia), anksčiau naudotą gydymą, kur jis buvo atliktas (klinikoje ar ligoninėje), jo rezultatus ir kt. Paaiškinkite, su kuo susijęs dabartinis paciento nukreipimas į ligoninę. Su paciento pasakojimo patikimumu ir tikslingos informacijos apie ligą gavimu reikia išsiaiškinti pateikiant svarbius klausimus. Visų pirma, kad būtų atspindėti pagrindiniai skundai, o vėliau turintys antrinį, netiesioginį ryšį su pagrindine liga.

Gyvenimo anamnezė (anamnesis vitae)

Paciento gyvenimo istoriją apibūdina jo speciali medicininė biografija, kuri turi būti pateikiama pagrindiniais gyvenimo laikotarpiais: gimimu, vaikyste, jaunyste, pilnametystėje. Kiekvienu amžiaus periodu būtina atsižvelgti į paciento gyvenimo ar gyvenimo vietą, gyvenimo sąlygas, šeimos aplinkybes (santykiai santuokoje, susilaukus vaikų), mitybą, darbo sąlygas, blogus įpročius (rūkymas, alkoholis, narkotikai), paveldimumą, lytiškai plintančias ligas. , buvusios ligos, kraujo perpylimas, operacijos, sužalojimai ir kt.

Visi šie klausimai nagrinėjami chronologine tvarka, atsižvelgiant į gyvenimo periodus, ir atsispindi ligos istorijoje.

Išvados iš anamnezės

Išsiaiškinus paciento nusiskundimus, išanalizavus ligos pradžią ir eigą, taip pat gyvenimo anamnezę, reikia padaryti išvadas, kad būtų galima sudaryti orientacinę ligos idėją, kad būtų galima toliau vykdyti koncentruotą prižiūrimo paciento tyrimą. Gyvenimo anamnezės ir šios ligos išvadose turi atsispindėti šie klausimai:

1. Kokie organai ar sistemos gali dalyvauti šiame patologiniame procese?
2. Norėdami nustatyti, koks yra šios ligos receptas ir pobūdis (ūminė, poūminė, lėtinė, pasikartojanti)?
3. Ligos eiga (progresuojanti, stabili, regresuojanti).
4. Kokia gali būti ligos priežastis?
5. Naudotas gydymas ir jo veiksmingumas (apibendrinta forma).

Nustatykite subjektyvius ligos simptomus, kurie gali padėti nustatyti preliminarią diagnozę.

TIKSLINIAI TYRIMAI

Paciento būklė priežiūros metu

Bendras paciento tyrimas. Paciento tipas (padėtis - aktyvus, pasyvus, priverstinis), elgesys (ramus, abejingas, susijaudinęs, agresyvus), bendra būklė (patenkinamas, vidutinio sunkumo, sunkus, ypač sunkus, agoniškas), veido išraiška (normali - nepareiškianti jokių skausmingų apraiškų, kančia, abejingumas, išreiškiantis pyktį, baimę, ilgesį, susijaudinimą). Ūgis ir svoris, jų santykis (kūno masės indeksas). Sukurkite (stiprus ar silpnas, teisingas ar neteisingas). Konstitucijos tipas (asteninis, normosteninis, hiperstheninis).

Sistemos tyrimas

1. Oda ir matomos gleivinės.
2. Limfinės sistemos būklė (apčiuopiamų limfmazgių buvimas): smakras, submandibulinis, išilgai didžiųjų kaklo kraujagyslių, pakaušio, supraclavikuliarinis ir subklaviacinis, ašinis, alkūninis, kirkšninis ir kt.
3. Raumenų sistema
4. Osteoartikulinė sistema.
5. Urogenitalinė sistema.

Paciento tyrimas pagal sritis

1. Galvos ir kaklo tyrimas.  Jei ant kaklo yra išsikišimas, būtina išmatuoti jo perimetrą. Norėdami nustatyti tikslią anatominę naviko formos formaciją, ribas, judrumą, konsistenciją, skausmą, požiūrį į didelius kaklo kraujagysles, trachėją, ryšį su rijimo aktu, prilipimą prie odos.
2. Krūtinė  Pieno liaukų tyrimas. Kvėpavimo sistemos tyrimas: kvėpavimo tipas, dažnis, smūgiai - lyginamasis ir topografinis (plaučių ribų nustatymas), auskultavimas .
3. Kraujotakos sistema.  Pulsas - jo dažnis, ritmas, dydis, greitis, įtampa. Kraujospūdis Širdies srities apžiūra, mušimas nustatė širdies santykinio ir absoliutaus nuobodulio ribas. Širdies auskultacija. Funkciniai bandymai. Specialūs tyrimo metodai: fluoroskopija ir rentgenografija, rentgeno tomografija, elektrokardiografija, fonokardiografija, echokardiografija, širdies garsas, koronarografija.
4. Virškinimo organai.  Burnos ertmė. Stemplė. Pilvo organų tyrimas: tyrimas, mušimas, palpacija, auskultacija. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos palpacija, kepenų ir priedėlio, taip pat kitų žarnyno dalių, palpacija. Kepenų ir tulžies pūslės perkusija ir palpacija. Blužnies mušimas. Pilvo ertmės navikų tyrimas.

Tiesiosios žarnos ir išangės tyrimas (analinės srities tyrimas, skaitmeninis tyrimas, tyrimas veidrodžiais, sigmoidoskopija).

1. Urogenitalinė sistema. Inkstai: palpacija, smūgio simptomas. Šlapimo pūslės perkusija. Prostatos tyrimas. Išoriniai lytiniai organai: kapšelio, sėklidžių, jų kontūrų, skausmingumo, spermatozoido virkštelės, epididimio tyrimas. Išorinio kirkšnies žiedo būklė, „kosulio spaudimo“ simptomas. Iškyšos buvimas virš ar žemiau kirkšnies raiščio. Išsikišimo į spermatozoidinės virvelės elementus santykis, jo teisėtumas pilvo ertmėje.
2. Nervų sistema.  Didesnis nervų aktyvumas. Kaukolės nervai. Variklio sfera. Refleksai. Patologiniai refleksai. Jautri sfera. Dermografizmas įvairiose jo apraiškose.

Ligos vietinės būklės aprašymas (statusas losualis) Visi vietiniai ligos pasireiškimai yra išsamiai aprašyti, nurodant patognomoninius simptomus ir funkcinius testus (žr. 2 priedą). Būtina išsamiai apibūdinti kiekvieną simptomą, išbandyti, pateikti jų interpretaciją.

1. Analizavimas ir vertinimas  laboratoriniai tyrimai, instrumentiniai tikrinimo metodai. Iš analizės būtina padaryti išvadas.

LIGOS ISTORIJOS SUDARYMO SCHEMA

Priekinė ligos istorijos dalis (žr. 3 priedą)

Chirurginio paciento ligos istoriją sudaro šie skyriai:

1. Bendroji informacija apie pacientą (pasas).
2. Diagnozė su kryptimi.
3. Klinikinė diagnozė (žr. 4 priedą).

Subjektyvus tyrimas

1. Paciento skundai.
2. Šios ligos istorija.
3. Paciento gyvenimo istorija.
4. Išvados iš anamnezės.

Objektyvus tyrimas

1. Bendras statusas.
2. Paciento tyrimas pagal sistemas, sritis ir organus.
3. Klinikiniai tyrimai, naudojant specialius metodus (laboratoriniai kraujo tyrimai (žr. 1 priedą), šlapimas, skrandžio sultys, skrepliai, išmatos, pilvo ir pleuros ertmių išsiskyrimas ir kt.). Ultragarso tyrimo, fibrogastroduodenoskopijos, krūtinės ir pilvo organų ultragarso ir rentgenografijos, elektrokardiografijos rezultatai. , echokardiografija, angiografija, RPCH, endosonografija, bronchoskopija, kolonoskopija, cistoskopija, apatinių galūnių kraujagyslių doplerografija ir kt.) ir jų įvertinimas.
4. Diagnozė, jos pagrindimas ir diferencinė diagnozė.
5. Klinikinis šios ligos vaizdas.
6. Etiologija ir patogenezė.
7. Gydymas: konservatyvus (specifinis, simptominis, patogenezinis) ir operacinis (paliatyvus, radikalus).
8. Operacijos indikacijos ir operacijų rūšys.
9. Anestezijos metodo pasirinkimas ir pagrindimas.
10. Šios ligos prevencija.
11. Prognozė (atsižvelgiant į gyvenimą, sveikatą ir darbą), ligos baigtis.
12. Ligos eiga (dienoraščiai).
13. Epikrizė.

Kuratorius suformuluoja diagnozę aiškiai, glaustai, remiantis konkrečiais duomenimis: pacientų skundai, pagrindiniai ligos simptomai, specialių tyrimų metodų duomenys. Patvirtinus diagnozę, būtina atlikti diferencinę diagnozę su ligomis, kurios atsiranda su simptomais, artimais šiam patologiniam procesui (žr. 5 priedą). Būtina nurodyti, kas yra bendro tarp šių ligų, taip pat tai, kas jas išskiria, ir remiantis simptomų skirtumu, laboratoriniais tyrimais ir specialiais tyrimo metodais, pašalinti panašią ligą.

Apibūdindamas klinikinį ligos vaizdą,  Kuratorius apibūdina klinikinius ligos simptomus. Tokiu atveju būtina paaiškinti kiekvieną simptomą, kiekvieną ligos simptomą, tuos biocheminius ir kitus pokyčius, kurie organizme atsiranda klinikinės tam tikros ligos eigoje.

Ligos dienoraštis  (ligos eiga) atliekama kasdien. Įrašymas yra aiškus, glaustas. Dienoraštis suskirstytas į 3 skyrius: 1) stebėjimo data; 2) ligos eiga; 3) paskirties vieta, be to, kaip prašymas su dienoraščiu, palaikomas temperatūros lapas.

Epikrizėje  pateikiama trumpa pagrindinių medicinos istorijos nuostatų santrauka.

Kuratoriaus parašas

Nuorodos rašant ligos istoriją /

1 priedėlis

Normalus kraujo kiekis

Pilnas kraujo tyrimas

Raudonieji kraujo kūneliai: 3,8–5,0´10 12

Hemoglobinas: 120–160 g / l

Spalvos indikatorius: 0,8–1,0

Retikulocitai: 8–10%

Trombocitai: 180,0–400,0

Baltieji kraujo kūneliai: 4,0–9,0´10 9

Basofilai: 0–1%

Eozinofilai: 0,5–5,0%

Mielocitai: ne

Jaunas: ne

Stab: 1–6%

Segmentuoti: 45–70 proc.

Limfocitai: 24–30 proc.

Monocitai: 28 proc.

ESR: 1–15 mm / h

Normalus šlapimo tyrimas

Šlapimo tyrimas

Spalva: Šiaudų geltona

Skaidrumas: skaidrus

Reakcija (pH): neutrali, šiek tiek rūgšti, šiek tiek šarminė (4,5–8,0)

Savitasis sunkis: 1008-1026

Baltymų: nėra arba jų yra labai nedaug (25–75 mg per dieną)

Cukrus: nėra (ne daugiau kaip 0,02%)

Acetonas: nėra

Ketonų kūnų: nėra (ne daugiau kaip 50 mg / per dieną)

Urobilino kūnai: nėra (ne daugiau kaip 6 mg per dieną)

Bilirubinas: nėra

Amoniako: nėra (0,6–1,3 g / dieną)

Hemoglobinas: nėra

Juodraštis: nėra

Diastazė:

Šlapimo nuosėdų mikroskopija

1. Epitelio ląstelės

Butas: nedidelis kiekis akyse

Polimorfinis: nedidelis kiekis akyse

1. Baltieji kraujo kūneliai: 0-3 (vyrai) ir 0-6 (moterys) matymo lauke
2. Raudonieji kraujo kūneliai: 0–2 vaiste
3. Cilindrai: nėra
4. Inksto epitelio ląstelės: nėra
5. Druska: nereikšminga
6. Gleivės: nereikšmingos

Bakterijų: nėra arba nereikšmingas kiekis (ne daugiau kaip 50 000 viename ml)

Kraujo chemija

Glikemijos profilis(nurodant tyrimo datą ir laiką)

Praktinė koagulograma

INR kraujo nustatymas(tarptautinis normalizuojantis požiūris)

2 priedėlis

Pagrindinių aprašomų simptomų sąrašas
  ūminės chirurginės ligos

1. Ūminis apendicitas.  Simptomai Roving  (sigmoidinė gaubtinė žarna kairiojo žandikaulio srityje kairiąja ranka prispaudžiama prie iliumo, dešiniąja puse atliekami trūkčiojantys judesiai kairiajame mesogastriume, skausmas atsiranda dešiniajame regos srityje); Voskresensky  („Taut marškinėliai“ - kaire ranka patraukite paciento marškinius per apatinį kraštą, o dešinės rankos pirštų galiukais atlikite greitą slinktį iš epigastrinio krašto įstrižai link stuburo, atsiranda skausmas); Sitkovskis (skausmo pasireiškimas ar sustiprėjimas dešiniajame regos srityje, pacientui gulint ant kairės pusės); Obraztsova  (padidėjęs skausmas palpuojant dešinės širdies srities sritis, pacientui keliant dešinę koją, ištiesintą kelio sąnario srityje); Bartomier-Michelson  (skausmas, kai palpuojamas kepenys, padidėja paciento padėtyje kairėje pusėje); Razdolskis  (sutrenkiant priekinę pilvo sieną, nustatomas skausmas dešiniajame regos srityje); Mendelis  (skausmas, atsirandantis dėl šviesos baksnojimo pirštų galiukais ant priekinės pilvo sienos); Volkovičius-Kočeris  (skausmas iš pradžių atsiranda epigastriniame regione ir po 2–4 valandų lokalizuojasi dešiniajame regos srityje); Bastedo  (sergant lėtiniu apendicitu, skausmas atsiranda dešinėje žarnos srityje, kai į žarną įleidžiamas oras).
2. Ūminis cholecistitas.  Simptomai Murphy  (kairiosios rankos nykštis yra žemiau dešinės kaklo arkos, likę šios rankos pirštai yra ties kaktinės arkos kraštu, pacientas nutraukia gilų kvėpavimą dėl ūmaus skausmo po nykščiu); Grekovas-Ortneris  (skausmas, kai smogiama delno kraštu išilgai dešinės pakraščio arkos); Mussey-Georgievsky  (skausmas spaudžiant pirštu per raktikaulį tarp dešiniojo sternocleidomastoidinio raumens priekinių kojų); Botkinas  (cholecistocordialinis simptomas - švitinimas skausmu širdies srityje); Bereznegovskis (švitinant skausmą dešinėje peties juostoje).
3. Ūminis pankreatitas.  Simptomai Mayo-Robsonas  (skausmas palpuojant kairiajame šonkaulio-slankstelio kampe); Kerte  (skausmingas priekinės pilvo sienos atsparumas epigastriume kasos projekcijoje); Pilkasis Turneris  (pilvo odos cianozė); Žalgiris  (ekchimozė ar petechijos aplink bambą, gleivinės srityje dėl pažeistų periferinių kraujagyslių); Mondora  (purpurinių dėmių atsiradimas ant veido ir kūno odos); Halstedas  (tam tikrų pilvo odos skyrių cianozė); Voskresensky  (pilvo aortos pulsacijos nebuvimas).
4. Ūmus žarnyno nepraeinamumas.  Simptomai Mathieu-Sklyarova  (purslų triukšmas, kurį lemia pilvo auskultacija); Valja  (išsipūtusi žarnos kilpa sudaro ribotą vidurių pūtimą su dideliu timpanitu per kliūties vietą); Kivulya  (aukštas timpanitas su metaliniu atspalviu); Spasokukotsky  (auskultūrinis krintančio lašo garsas); Tsege-Manteuffel  (sukant sigmoidinę dvitaškį klizma, galima įvesti ne daugiau kaip 0,5–1,0 l skysčio); Shimansa Dans (dešiniojo apatinio žandikaulio srities palpacija palpuojant su plonosios žarnos invaginacija); Skubėk  (skausmo ir tenesmus atsiradimas palpuojant dešros naviką pilve kartu su žarnyno invagacija); Obukhovo ligoninė  („Gipo išangė“).
5. Perforuota opa.  Simptomai Dzbanovsky-Chuguev (atitinkamai skersiniai atitraukti grioveliai priekinėje pilvo sienojeesamas tiesiosios žarnos pilvo raumenų megztinis); Spizharnogo  („kepenų nuobodulio“ išnykimas - didelis kepenų timanitas); Kulenkampfa  (tiesiosios žarnos tyrimas nustato Douglas erdvės skausmą - „Douglas verkia“); Grekova  (pulso sulėtėjimas per pirmąsias valandas po opos perforacijos).
6. Venų ligos.Mėginiai apatinių galūnių venų varikozė: Broaddy-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch, Schwartz, Pratt I, II, Scheinis, Talman, Delbe-Pertes. Pavyzdžių aprašymas - žiūrėti paskaitos medžiagą. Simptomai būdingi giliųjų venų tromboflebitas: Homanza  (blauzdos raumenų skausmas su pėdos dorsifleksija kulkšnies sąnaryje); Modezas  (blauzdos raumenų skausmo atsiradimas palpacijos metu prieškambario link). Manžetės simptomas (slėgis per 50 mmHg, sukelia blauzdos raumenų skausmą, atsirandantį dėl uždegtų audinių ir paveiktų venų srities).

Obliterating apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė.  Oppelio testas (pakeltos galūnės pakyla į viršų pasidaro blyškios). Burdenko testas (planinės išemijos simptomas - nustatomas paspaudžiant rankų nykščius ant didžiųjų pirštų pakilimo srities). Samuelio testas (su lenkimu ir pratęsimu kulkšnies sąnariuose, pėdos blyškumas pažeistoje pusėje yra greitesnis). Shamovo testas (jis laikomas teigiamu, padidėjus galūnės kraujotakos atstatymo laikui ilgiau nei 30 sekundžių pašalinus žandikaulį). Pančenkos testas (greitas skausmo atsiradimas paveiktoje galūne gulint koja koja).

3 priedėlis

Titulinio puslapio viršelio pavyzdys

BALTARUSIJOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJA

BALTARUSIJOS VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS

1-asis chirurginių ligų skyrius

Galva Pirmininkas - profesorius G. G. Kondratenko

LIGOS ISTORIJA

Smirnovas Ivanas Petrovičius

Klinikinė diagnozė:

Pagrindinis : Tulžies akmenų liga, pavieniai tulžies pūslės akmenys.

Komplikacija : Neįgali tulžies pūslė. Tulžies pūslės lašėjimas.

Kompanionas : Lėtinis gastroduodenitas, str. remisija.

Kuratorius: IV (V) kurso studentas ____ gr.

medicinos (vaikų) fakultetas

Mokytojas: asistentas (docentas),

akademinis laipsnis, _____________

4 priedėlis

Klinikinė diagnozė

Formuluodami klinikinę diagnozę, reikia atkreipti dėmesį:

1. Pagrindinė liga.
2. Fono liga (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir kitos ligos).
3. Pagrindinės ligos komplikacijos.
4. Visos gretutinės ligos.

Klinikinės diagnozės formulavimo pavyzdys:

1. Pagrindinis : Ūmus gangreninis perforuotas apendicitas.
2. Fono liga : 2 tipo cukrinis diabetas, klinikinė ir metabolinė dekompensacija.
3. Komplikacija : Vietinis pūlinis-pūlingas peritonitas.

Kompanionas : IHD: aterosklerozinė kardiosklerozė, aortos, vainikinių, smegenų kraujagyslių aterosklerozė. H2a. CH FC3. Pepsinė opa 12 p.k., str. remisija.

5 priedėlis

Dažniausia diferencinė diagnozė
  chirurginės ligos

1. Ūminis apendicitas:ūminis pankreatitas, perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, ūmus cholecistitas, cecum navikas, žarnyno nepraeinamumas, spazminis kolitas, Krono liga, mezadenitas, negimdinis nėštumas, dešinysis adnexitas, inkstų diegliai, dešinysis pusės pielonefritas, dešinė apatinė kairioji.
2. Ūminis pankreatitas ir lėtinio pankreatito paūmėjimas:  ūmus gastritas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa ir jos komplikacijos, ūmus cholecistitas, kasos navikas, mezenterinių kraujagyslių trombozė, žarnų nepraeinamumas, spazminis kolitas, ūmus apendicitas, sutrikusi pilvo baltosios linijos išvarža, pilvo formos miokardo infarktas.
3. Ūminis cholecistitas ir lėtinio cholecistito paūmėjimas:  tulžies pūslės diskinezija, ūmus ir lėtinis gastroduodenitas, ūmus pankreatitas, kepenų storosios žarnos navikas, ūmus apendicitas, žarnyno nepraeinamumas, mezenterinė kraujagyslių trombozė, spazminis kolitas, urolitiazė, dešinės apatinės skilties pneumonija, pilvo miokardo infarktas.
4. Perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos:  ūminis pankreatitas, ūmus cholecistitas, mezenterinių kraujagyslių trombozė, žarnų nepraeinamumas, sutrikusi pilvo baltosios linijos išvarža, pilvo forma - miokardo infarktas.
5. Ūmus žarnyno nepraeinamumas:  ūminis pankreatitas, perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, peritonitas, inkstų diegliai, sutrikęs negimdinis nėštumas, apendicitas, cholecistitas, dizenterija, ūmus gastritas, koprostazė, taip pat būtina atlikti diferencinę diagnostiką tarp dinaminės ir mechaninės žarnyno nepraeinamumo formos.
6. Susiraukusi kirkšnies išvarža:  negrįžtama kirkšnies išvarža, užstrigusi ir negrįžtama šlaunikaulio išvarža, kirkšnies limfadenitas, klaidingas pažeidimas su peritonitu.
7. Kojų kraujagyslių aterosklerozė:  tromboangiitas obliterans (Buergerio liga), vertebrogeninė juosmens išemija, endarteritis obliterans, giliųjų kojų venų tromboflebitas, ileofemoralinė flebotrombozė (balta ir mėlyna flegmozė).
8. Venų varikozė (ir komplikacijos):  elephantiasis, įgimta venų displazija (Klippel-Trenone sindromas, Parks-Weber-Rubashov sindromas), Buergerio liga, giliųjų venų tromboflebitas.

Giliųjų venų tromboflebitas, ileofemoralinė flebotrombozė:  blauzdos miozitas, drambliozė, kojų arterijų trombozė, trauminis ir spontaninis blauzdos raumenų plyšimas.

Stavropolio valstija

Medicinos akademija

Ligoninės chirurgijos skyrius.

Galva Katedra: profesorius Vafinas A.Z.

Komandos vadovas: Ph.D. Shigalov O.V.

LIGOS ISTORIJA

SARKIS ANAIDA PAVLOVNA

510 A grupės kuratorė-studentė

Slykovskaya Olga Nikolaevna.

Priežiūros laikas: 2006 m. Rugsėjo 7–14 d

Stavropolis, 2006 m

Bendrieji duomenys

Pavardė, vardas, patronimas: Sarkisova Anaida Pavlovna.

Amžius: 60 metų.

Lytis: moteris.

Išsilavinimas: aukštasis.

Šeiminė padėtis: vedęs.

Profesija: chemijos inžinierius.

Darbo vieta: senjoras. Dirba privačioje įmonėje.

Buveinės adresas: Stavropolis, Šv. Burmistrovos 9 d., Apt. 9.

Paguldymo į ligoninę data ir laikas: 2006 09 05 10.00.

Hospitalizacija yra skubi. Pristatė greitosios pagalbos automobilis ..

Klinikinė diagnozė: lėtinis kalkulinis cholecistitas.

Gretutinės ligos: Ne

Operacija: Cholecistektomija 2006 m. Rugsėjo 7 d

Priežiūros pradžia: 2006 m. Rugsėjo 7 d 08 50.

2006 09 07 SUBJEKTINĖ STUDIJA

Ligonio skundai

Nedidelis skausmas dešinėje hipochondrijoje. Burnos džiūvimas.

KŪNŲ IR SISTEMŲ SKUNDAI:

Virškinimo sistema

Apetitas: geras. Ryte burnoje yra kartaus poskonio.

Skundai dėl sunkumo jausmo epigastriniame regione ir dešiniajame hipochondriume po valgymo riebaus maisto, kartais kartu su rėmuo. Pykinimas po mitybos klaidų.

Pilvo pūtimas. Norėdami sumažinti pilvo pūtimą, vartoja espumisaną. Išmatos: įprastos, linkusios į viduriavimą.

Kvėpavimo organai

Skundai dėl kosulio daugiausia ryte, su nedideliu kiekiu skaidraus skreplio.

CIRKLIJOS KŪNAI

Dusulys, susiuvimo skausmas širdyje sukelia jaudulį. Pravažiuok pats.

Periodiškai padidėja kraujospūdis iki 140/90 mm Hg, pasireiškiantis galvos skausmais. Būklė pagerėja išgėrus 20 mg kaptoprilio.

Kojų patinimas vakare, po vaikščiojimo.

Šlapimo organai

Jokių nusiskundimų

JUDĖJIMO KŪNAI

Skundai dėl kelio sąnarių skausmo po vaikščiojimo, nuovargis.

NEMOKAMA SISTEMA IR JUTINUMO ORGANAI

Atmintis normali. Regėjimas sutrikęs (trumparegystė -1), klausa normali.

Karščiavimas

Prieš hospitalizavimą temperatūra nepadidėjo.

ŠIOS LIGOS PLĖTROS ISTORIJA

(ligos istorija)

Liga prasidėjo 1987 m., Kai dešiniajame viršutiniame kvadrante valgant riebų maistą atsirado paroksizminiai susiuvimo skausmai. Buvo atliktas pilvo ultragarsas, o patologija nebuvo nustatyta. Ateityje liga progresavo lėtai, traukuliai dažnesni iki 2 kartų per mėnesį. Skausmui malšinti naudojau antispazminius vaistus, be jokio poveikio. Teko kviesti greitąją pagalbą. Laikosi dietos.

Rugsėjo 2 dienos vakarą dešinėje hipochondrijoje skaudėjo skausmą. Pacientas pradėjo stebėti alkį. Skausmas nesumažėjo. Rugsėjo 6-osios naktį skausmas tapo nepakeliamas, paroksizminis. Ryte iškviečiau greitąją pagalbą. Ligoninėje priepuolis pašalinamas. Cholecistektomija planuojama 2006 m. Rugsėjo 7 d.

PACIENTO GYVENIMO ISTORIJA

(gyvenimo istorija)

Bendrieji autobiografiniai duomenys: Gimė Baku. Motinai buvo 25 metai, tėvui 27. Pirmasis vaikas šeimoje buvo brolis (jaunesnis nei 5 metai). Ji gimė laiku, buvo maitinama krūtimi. Auga ir tobulėjo, neatsiliko nuo bendraamžių, gyvenimo ir gyvenimo sąlygos buvo geros. 7 metų ji nuėjo į mokyklą, baigė 10 klasių. Ji baigė Baku institutą. Vedęs. Turi 1 dukterį. Nėštumas ir gimdymas (1982 m.) Buvo sunkūs. Buvo netekta daug kraujo. „Climax“ prasidėjo sulaukus 46 metų. Sunkiai teka „atoslūgiai“, galvos skausmai. Šiuo metu darbas susijęs su emociniu stresu.

Ankstesnės ligos: Vaikystėje dažni gerklės skausmai. Būdama 9 metų ji sirgo skarlatina. 1971 m. Jam buvo operuotas ūminis apendicitas. Lėtinis obstrukcinis bronchitas nuo 1996 m. Būklė pablogėja esant šlapiam, šaltam orui. Pažymi periodišką kraujospūdžio padidėjimą iki 140/90 mm. Hg. Menas subjektyviai pasireiškiantis galvos skausmais, silpnumu. Jis reguliariai nevartoja jokių vaistų.

Alerginių reakcijų nepastebėta. Alkoholis nevartotas, nerūkomas. Neigia tuberkuliozės, lytiškai plintančių ligų savyje ir artimiausioje jo šeimoje.

Šeimos istorija: Dukra sveika. Tėvai mirė sulaukę daugiau nei 80 metų. Mano teta ir tėvas sirgo diabetu. Brolis mirė operacijos metu dėl žarnyno vėžio. Kitų paveldimų ligų nepastebėta.

TIKSLINIS PACIENTO TYRIMAS

BENDRAS PATIKRINIMAS

Paciento būklė: patenkinama.

Sąmonė: aiški.

Paciento padėtis: aktyvi.

Veido išraiška: rami.

Sukurkite: teisingai.

Konstitucinis tipas: normosteninis.

Aukštis - 160 cm, svoris - 86 kg.

Oda: Normali spalva, normali drėgmė. Odos turgoras yra vidutiniškai sumažėjęs. Moteriško tipo plaukai.

Sklera normali spalva, nepakeista.

Poodinis audinys yra vidutiniškai išsivystęs, nėra edemos.

Limfmazgiai: povandeninis, submandibulinis priekinis gimdos kaklelio ir užpakalinis gimdos kaklelio, pakaušio, pakaušio, supraclavikuliarinis ir subklaviacinis, tarpšonkaulinis, ašinis, ulnarinis, kirkšninis, popitualinis.

Raumenys: normaliai išsivystę. Kaulai: nėra deformacijų. Palpuojant nėra skausmo. Sąnariai: nepakitę, judesiai visiškai.

Skydliaukė nėra išsiplėtusi.

Kvėpavimo organai

Krūtinės apžiūra: forma yra normosteninė, epigastrinis kampas beveik tiesus; abi krūtinės pusės kartu dalyvauja kvėpavimo akte. Supra- ir subklavijos sritys yra paprastos, pečių ašmenys yra tvirtai prispausti prie šonkaulių, simetriški ir stuburo kreivumo nenustatyta.

Kvėpavimo tipas: pilvas, normalus kvėpavimo gylis, ritmingas kvėpavimas. Įkvėpimų skaičius per minutę: 19. Poilsio metu nėra dusulio.

Krūtinės palpacija: Palpuojant nėra skausmo, krūtinė elastinga. Balsas dreba nepakitęs Plaučių perkusija: Kai lyginamasis smūgis per visą plaučių paviršių, nustatomas aiškus plaučių garsas. Krenigo laukų plotis: 5 cm, priekyje stovinčių žandikaulių aukštis: 3 cm, užpakaliniai: VII kaklo slankstelio nugaros proceso lygyje.

Plaučių apatinių kraštų vieta:

Apatinių plaučių kraštų judumas:

Plaučių auskultacija: vezikulinis kvėpavimas, švokštimas.

KŪNO CIRKLAVIMAS

Arterijų ir venų tyrimas Arterinis pulsas radialinėse arterijose yra vienodas abiejų rankų ritmas. Dažnis 68 dūžiai per minutę. Gero užpildymo ir įtampos pulsas. Nėra pulso trūkumo. Virš arterijų nėra triukšmo. Kapiliarinio pulso nėra. Kraujospūdis: 120/80 mm Hg Gimdos kaklelio venos, priekinės pilvo sienos venos nėra išsiplėtusios.

Širdies srities tyrimas ir palpacija: širdies srityje nėra jokių išsikišimų.Apikcinis impulsas V-ojoje tarpšonkaulinėje erdvėje 1 cm į vidų nuo kairės vidurinės klavikuliarinės linijos, ribotas, normalaus aukščio, stiprumo ir atsparumo. Nėra širdies impulsų. Palpuojant, sritis yra neskausminga.

Širdies mušamieji: santykinio širdies silpnumo ribos:

1. dešinėje - 4-ojoje tarpšonkaulinėje erdvėje krūtinkaulio dešiniajame krašte

2. kairėje - 5-ojoje tarpšonkaulinėje erdvėje 1 cm į vidų nuo kairės vidurinės clavicular linijos.

3. viršutinė - 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje ..

normalios konfigūracijos, skersmuo –10 cm., kraujagyslių pluošto plotis 2-ojoje tarpšonkaulinėje erdvėje 4 cm

Širdies auskultacija:

1 balas. Girdimi 2 tonai (pirmasis geriau) ritmingas, aiškus, nėra triukšmo.

2 balai. Girdimi 2 tonai (geriau nei antrasis); tonai ritmiški, aiškūs, nėra triukšmo.

3 balai. Girdimi 2 tonai (geriau nei antrasis); tonai ritmiški, aiškūs, nėra triukšmo.

4 balai. Girdimi 2 tonai (pirmasis geriau) tonai ritmiški, aiškūs, nėra triukšmo.

5 balai. Girdimi 2 tonai, ritmingi tonai, aiškūs, nėra triukšmo.

SKIRTINGI KŪNAI

Burnos ertmės tyrimas: nėra halitozės. Liežuvis šlapias, švarus. Dantų nėra, yra protezų. Gerklė normali spalva.

Pilvo apžiūra: taisyklingos formos, minkšta, suapvalinta forma, simetriška. Pilvas padidėja dėl poodinių riebalų. Dešiniajame akies srityje pooperacinis randas įstrižai, apie 8 cm ilgio, apie 0,8 cm pločio, iškyla virš odos paviršiaus.

Paviršinis palpavimas: pilvas su paviršiniu palpacija yra neskausmingas. Pilvo raumenų išilgai baltos linijos nėra jokių neatitikimų. Simptomas Shchetkina-Blumberg neigiamas.

Metodinis gilus, stumdomas, topografinis palpacija pagal Obraztsov-Strazhesko metodą: Giliai palpuojant nebuvo galima nustatyti didelio skrandžio kreivumo. Skersinė gaubtinės ir kylančiosios bei mažėjančiosios gaubtinės žarnos dalys yra neskausmingos palpuojant. Palpuojami kaip sklandūs elastingi cilindrai, be sandariklių. Sigmoidinis dvitaškis palpuojamas kairiajame blauzdos srityje, 2 cm pločio, šiek tiek skausmingas, elastingas, judrus. Dėl palpacijos, rumbling. Nugara palpuojama dešiniajame blauzdikaulio srityje, elastinga, įtempta, lygi, 2 cm skersmens, palpuojant neskausminga.

Pilvo mušimas: mušamųjų garsas prigimtinis. Laisvo skysčio pilvo ertmėje neaptikta.

Auskultacija: girdimi peristaltiniai triukšmai.

GYVAS, ŽALINIS BUMBULIS, SPALVA.

Kepenų tyrimas: Kurlovo kepenų mušimas

1. Dešinėje vidurinėje clavicular linijoje viršutinė riba yra 5-oji tarpšonkaulinė erdvė, apatinė - išilgai pakrančių arkos (dydis 9 cm).

2. Vidurinėje linijoje: 8 cm dydžio.

3. Kairiajame krašte: dydis 7cm.

Kepenų palpacija: kepenų kraštas yra apvalus, lygus, neskausmingas; paviršius lygus.

Blužnis: nepavyko palpuoti ir apžiūrėti.

Šlapimo sistema

Inkstų palpacija nepavyko. Šlapimtakiai yra neskausmingi. Smūgio simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių.

VIETINIS PACIENTO TYRIMAS

vietos statusas

Skrandis yra teisingos konfigūracijos, nereikia išsipūsti. Priekinė pilvo siena tolygiai dalyvauja kvėpuojant.

Pilvas su paviršiniu palpacija yra neskausmingas. Pilvo raumenų išilgai baltos linijos nėra jokių neatitikimų. Simptomas Shchetkina-Blumberg neigiamas.

Tulžies pūslė nėra palpuojama; palpacija Kera taške yra skausminga; Ortnerio simptomas yra teigiamas.

Smūgio simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių.

PAPILDOMI TYRIMŲ DUOMENYS

Laboratorija

Pilnas kraujo tyrimas 6 09.2006

Hemoglobinas 132 g / l

Baltųjų kraujo kūnelių 4,7x10 9

ESR 10 mm / h

Neutrofilų limfocitų monocitų eozinofilai

6 09.2006 - Sifilio neigiamas mikroreakcija

6 09.05 - Biocheminis kraujo tyrimas.

Bilirubino bendras kiekis - 13,0 μmol / l

netiesioginis 13,0 μmol / l

tiesioginis 0 μmol / l

AST 17 V / L

ALT 18 vienetų / l

Karbamidas 4,8 mmol / L

Kreatininas 70 μmol / L

Bendras baltymų kiekis 68 g / l

Gliukozė 4,79 mmol / L

Šlapimo tyrimas : 7 09.06

Spalva yra šiaudų geltona.

Savitasis sunkis yra 1016.

Reakcija yra rūgšti.

Baltymai - nenustatyti.

Inkstų epitelis 1

butas 7

Mielių sporos

Instrumentiniai tyrimai

2006 09 7 EKG  Išvada: sinuso ritmas. Pusiau horizontali širdies elektrinė padėtis.

Pilvo ertmės ultragarsas. 2006 m. Rugsėjo 6 d.

Dešiniosios kepenų skilties 138 mm kairės skilties 87 mm, kraštas lygus. Echostruktūra yra difuziškai nevienalytė. Intrahepatinis latakas be savybių.

Tulžies pūslė padidinta 89 * 44 mm, sienelės storis 6 mm, sandari. Padidėja tulžies pūslės echogeniškumas. Kakle 40 mm skersmens skaičiavimas.

Kasa nėra išsiplėtusi. Kontūras aiškus, lygus. Struktūra difuziškai nevienalytė, padidėja echogeniškumas.

Išvada: tulžies akmenligės aidai.

PRELIMINARINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis skundais: skausmas dešinėje hipochondrijoje. Kartaus skonio burnoje skonis. Istorija  skausmas tulžies pūslėje, dažni priepuoliai. Palpacijos duomenys: bambos žiedo pratęsimas iki 3 cm, skausmo taškas Kera; Ortnerio simptomas yra teigiamas. Instrumentinių tyrimų duomenys:  - Išvada. Pilvo organų ultragarsas. Tulžies akmenligės aidai. Pristatyta preliminari diagnozė: Lėtinis kalkulinis cholecistitas.

SKIRTINGA DIAGNOZĖ

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama sergant šiomis ligomis: skrandžio / dvylikapirštės žarnos pepsine opa, dešinės inkstų kolikomis.

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ

Lėtinis kalkulinis cholecistitas.

PIRMINIS DIENAS

2006 09 7 Paciento būklė patenkinama. Skundai dėl skaudančio skausmo dešinėje hipochondrijoje. Vezikulinis kvėpavimas. Širdies garsai aiškūs, ritmiški. Pilvas minkštas, vidutinio skausmingumo Kera taške.AUKŠTIS 120/80 mm Hg. Pulsas 70 tvinksnių per minutę. Pacientas paruošiamas operacijai - skiriamas alkis, atliekami valymo priešai, nuskustas chirurginis laukas, apatinės galūnės aprišamos elastine tvarsčiu.

VEIKLOS PATEIKIMAS

Planuojamos cholecistektomijos požymis yra lėtinis akmenligės cholecestititas su dažnais traukuliais, kurių negalima mediciniškai sustabdyti. Gaunamas paciento sutikimas dėl operacijos.

PASIRENGIMAS VEIKLAI

Operacijos išvakarėse buvo atlikti valymo priešai, pacientas nusiprausė po dušu, nuskustas chirurginis laukas, apatinės galūnės buvo aprištos elastine tvarsčiu. Operacijos dieną buvo paskirtas alkis.

Sedacija:

Amoksiklavas 1,2 m / m, Promedoli 2% - 1,0 m / m Dimedroli 1% -1,0 m / m, Atropini 0,1% -0,5 m / m.

VEIKLOS APRAŠYMAS

Cholecistektomija. 2006 09 07 12: 00–14: 00

Atliekant endotrachealinę analgetiką, buvo atlikta viršutinė ir vidurinė laparatomija. Tulžies pūslė, susidariusi komisijoje, yra supainiota su viduriu, yra patinusi. Lumenyje akmuo yra iki 4 cm skersmens. Cholecistektomija su cistinės arterijos ir cistos latako ligacija bei kepenų lovos sutvirtinimu. Subhepatinė erdvė nusausinama PVC vamzdeliu. Hemostazė Sluoksniuotos siūlės ant žaizdos, su poodiniais guminės juostelės riebalais. Aseptinis tvarsliava.

Vaistas: tulžies pūslės lėtinis cholecistitas 10 * 8 * 0,5 skirtas histologiniam tyrimui.

POSTOPERATYVUS DIENAS.

14.00   - Pacientas buvo pristatytas iš operacinės į IVL - Ambu maišą. FAZA-5 aparatas su ventiliacijos parametrais perduotas ventiliatoriui. Oda be savybių. Auskultinis kvėpavimas atliekamas visuose plaučių skyriuose. Pilvas be savybių. HELL 130/80 mm Hg Pulsas 80 dūžių per minutę

17.00   - Remiantis raumenų tonuso atstatymu po TBA ir burnos ertmės reabilitacijos, pacientas yra ekstubatuojamas.

20.00 8 09 2006 g  - Perkelta iš OITAR. Paciento būklė patenkinta. Skundai dėl vidutinio skausmo pooperacinės žaizdos srityje, kartumo burnoje. Vezikulinis kvėpavimas. Širdies garsai aiškūs, ritmiški. Liežuvis šlapias, padengtas balta danga. Pilvas yra nestiprus ir vidutiniškai skausmingas chirurginės žaizdos srityje. Peristaltika vangi. Pooperacinės žaizdos sritis yra hipereminė, edematinė. Nedidelis serozinės-hemoraginės išskyros buvo paskirstytas drenažu. HELL 120/80 mm Hg Pulsas 69 dūžiai per minutę. Šlapimas išsiskiria kateteriu. Diurezė yra tinkama.

9 09 .2006 - Vidutinio sunkumo paciento būklė. Skundai dėl vidutinio skausmo pooperacinėje žaizdoje, pilvo pūtimas, kosulys. Vezikulinis kvėpavimas kairėje žemiau kaukolės kampo yra girdimas pavienių sausų išsibarsčiusių ralių, kai kosulys išnyksta. Širdies garsai aiškūs, ritmiški. Liežuvis yra drėgnas, padengtas balta danga, skrandis minkštas ir vidutiniškai skausmingas chirurginės žaizdos srityje. Žaizda yra patenkinamos būklės. Sumažėjo hemoraginės išskyros iš žaizdos, patinimas ir hiperemija. Tvarstis HELL 110/80 mm RT. Pulsas 71 dūžis per minutę. Nėra kėdės. Pacientui buvo uždėtas dujinis vamzdis.

11 09 2006 - Vidutinio sunkumo paciento būklė. Skundai dėl vidutinio stiprumo skausmo pooperacinių žaizdų srityje, kosulio. Vezikulinis kvėpavimas, švokštimas negirdimi. Širdies garsai aiškūs, ritmiški. Liežuvis yra drėgnas, padengtas balta danga, skrandis minkštas ir vidutiniškai skausmingas chirurginės žaizdos srityje. Žaizda yra patenkinamos būklės. Nedidelis išskyros iš žaizdos kiekis. Infiltrato pooperacinės žaizdos srityje nerasta. Tvarstis HELL 120/80 mm RT. Pulsas 68 tvinksniai per minutę.

12 09 .2006 - Paciento būklė patenkinama. Skundų nėra. Vezikulinis kvėpavimas. Širdies garsai aiškūs, ritmiški. Liežuvis yra drėgnas, padengtas balta danga, skrandis minkštas ir vidutiniškai skausmingas chirurginės žaizdos srityje. Žaizda yra patenkinamos būklės, gydo pirminiu tikslu. Infiltrato pooperacinės žaizdos srityje nerasta. Nėra nuimamo. Drenažas pašalintas. Tvarstis HELL 120/80 mm RT. Pulsas 62 dūžiai per minutę.

GYDYMAS

Difenhidraminas - 1,0–1% tūrio / m., Esant 22 00

Ketorolis 1,0 / m 3p per dieną.

Amoksiklavas 1 tab 3 r per dieną

Proserinas 0,06% -2,0 s / c 2 r per dieną

Fiz tirpalas 200 ml + KS! 4% –1,0

EPIKRIZAS

60 metų pacientė Sarkisova Anaida Pavlovna buvo paguldyta į Regioninės klinikinės ligoninės chirurgijos skyrių 2006 m. Rugsėjo 6 d. 10.00 val. Dėl ūmaus cholecistito priepuolio. Puolimas sustabdytas. Cholecistektomija buvo atlikta 2006 m. Rugsėjo 7 d., Atliekant endotrachėjinę anesteziją. Pooperacinis laikotarpis buvo nevykęs. Pacientui buvo paskirtas gydymas, pateiktos atitinkamos rekomendacijos.

Ištrauka planuojama artimiausiomis dienomis.

PROGNOZĖ

Gyvenimo prognozė yra palanki pasveikimui. Visiškas pasveikimas.

PASSPORTO DALIS.

Lytis: moteris.

Profesija, darbo vieta, pareigos: pensininkas

Gyvenamoji vieta:

Priėmimo į kliniką data: 2016 02 02

Priežiūros data: 2016-10-03

Išrašymo iš klinikos data: 2016 03 14

Diagnozė priėmimo metu: užburtas dešinės apatinės galūnės kelmas

Klinikinė diagnozė: užburtas dešinės apatinės galūnės kelmas

Ligonio skundai

Priežiūros metu pacientas skundžiasi pooperacinės žaizdos silpnumu ir vidutinio stiprumo skausmu.

ŠIOS LIGOS ISTORIJA

Laikoma paciente nuo 2015 m., Kai ji pirmą kartą konsultavosi su gydytoju dėl stipraus skausmo dešinėje kojoje, tirpimo. 2015 m. Balandžio 8 d. Apatinio trečiojo dešiniojo blauzdikaulio amputacija buvo atlikta naudojant dviejų atvartų odos fascijos metodą. 2016 02 02 kreipėsi į Valstybinę sveikatos priežiūros įstaigą į miesto klinikinę ligoninę Nr. 1 dėl stipraus dešinės apatinės galūnės kelmo skausmo.

PACIENTO GYVENIMO ISTORIJA

Ji gimė 1952 m. Balandžio 2 d., Visaverčioje šeimoje, su antruoju vaiku. Vystydamasi ji neatsiliko nuo bendraamžių. Auga geromis gyvenimo sąlygomis, privačiame name. Reguliarus maitinimasis visą gyvenimą. Nepastebi dažno persivalgymo. Į mokyklą ėjau būdamas 7 metų, gerai mokiausi, baigiau 10 klasių. 1981 m. Ji įstojo į technikos mokyklą. Aukštasis išsilavinimas. Ji mokykloje dirba nuo 23 metų. Profesiniai pavojai nepastebimi. Šiuo metu vedę, du vaikai, susituokę būdami 22 metų. Dažnai būna gryname ore, neužsiima sportu.

Iš buvusių ligų pastebimi vėjaraupiai ir dešinės rankos lūžis.

Infekcinis hepatitas, vidurių šiltinė ir vidurių šiltinė, žarnyno infekcijos, tuberkuliozė, sifilis ir lytiškai plintančios ligos paneigtos.

Blogi įpročiai: rūko nuo 25 metų, po 1 pakelį per dieną, nepiktnaudžiauja alkoholiu, nevartoja narkotikų. Neigia kraujo perpylimo.

Paveldimumas nėra našta.

Alerginė istorija: netoleruota vaistų, buitinių medžiagų ir maisto produktų.

TIK TIKRA PACIENTO SĄLYGA ŠIĄ akimirką

Bendra būklė patenkinama. Sąmonė aiški, pozicija aktyvi, nuotaika gera, reakcija į apžiūrą yra tinkama.

Konstitucija yra normosteninio tipo, epigastrinis kampas 90 °. Aukštis 165cm, svoris 65kg, temperatūra 36,6 °.

Tiriant atskiras kūno dalis, patologijų nerasta.

Oda ir matomos gleivinės yra blyškios, švarios, nėra pigmentacijos vietų. Oda suglebusi, raukšlėta, sumažėja turgoras. Ant odos nėra bėrimų, oda yra normalios drėgmės. Plaukų linija vystoma atsižvelgiant į amžių ir lytį. Tinkamos formos nagai, nėra trapūs, nėra skersinių stygų.

Poodiniai riebalai yra vidutinio sunkumo, kasos riebalų storis po kaupe yra 7 cm. Ryškiausias ant skrandžio. Edemos nėra.

Pavieniai submandibuliniai limfmazgiai yra palpuojami, žirnio dydžio, minkštos konsistencijos, judrūs, neskausmingi, nesujungti su aplinkiniais audiniais. Avarinė, gimdos kaklelio, supraclavikuliarinė, subklaviacinė, alkūninė, ašilinė, kirkšninė, poplitealinė, neliesti.

Raumenų sistema išvystyta patenkinamai, pakankamas tonusas ir jėga, skausmo nėra. Kaulų vientisumas nėra sulaužytas, neskausmingas palpuojant ir plakant. Sąnariai nėra keičiami iš išorės, nėra palpacijos skausmo.

Kvėpavimo sistema

Patikrinimas: kvėpavimas pro nosį yra laisvas, neatsiejamas, skausmo nėra. Gleivinė yra švari ir drėgna. Kraujavimas iš nosies nėra.

Krūtinė taisyklingos formos, simetriška. Supralavikuliariniai ir subklaviaciniai fossaai yra silpnai išreikšti, vienodi iš abiejų pusių. Šonkaulių eiga normali, tarpšonkauliniai tarpai nėra išplėsti. Epigastrinio kampo dydis yra 90 °. Pečių ašmenys ir apykaklės nesikiša, nuleidus rankas, pečių ašmenys yra arti krūtinės.

Kvėpavimo dažnis yra 16, per minutę ritmingas, vidutinio gylio, abi krūtinės pusės tolygiai dalyvauja kvėpuojant. Kvėpavimas esant pilvo tipui. Įkvėpimo ir iškvėpimo fazių trukmės santykis nėra nutrūkęs. Kvėpavimas atliekamas tyliai, nedalyvaujant pagalbiniams raumenims.

Palpacija: Nėra skausmo. Krūtinė atspari, balso drebulys nepakinta, jis vienodai atliekamas iš abiejų pusių.

Mušamieji:

Lyginamoji perkusija: perkusija skamba per visą plaučio paviršių.

Auskultacija:

Per visą abiejų plaučių paviršių negirdimas vezikulinis, šoninio kvėpavimo triukšmas. Bronchofonija yra vienoda abiejose pusėse. Egofonija yra vienoda abiejose pusėse.

Kraujotakos sistema.

Patikrinimas: Nėra širdies išsikišimo, nėra matomo pulsavimo.

Palpacija: viršūninis impulsas nustatomas V tarpšonkaulinėje erdvėje 2,5 cm atstumu iki Linea mediaclavicularis sinistra išorės, impulsas yra difuzinis, žemas, nustatytas. Epigastrinis pulsacija nenustatyta. Palpacija yra neskausminga.

Mušamieji:

Santykinis širdies silpnumas:

Dešinė: IV tarpšonkaulinis tarpas 2 cm į krūtinkaulio dešiniojo krašto išorę.

Kairė: V tarpšonkaulinis tarpas 1 cm į vidų nuo Linea mediaclavicularis sinistra.

Viršutinis: III šonkaulio kraštas nuo Linea parasternalis sinistra.

Absoliutus širdies tirpimas:

Dešinė: IV tarpšonkaulinė erdvė kairiajame krūtinkaulio krašte.

Kairė: V tarpšonkaulinis tarpas 1 cm atstumu nuo Linea mediaclavicularis sinistra.

Viršutinė: IV tarpšonkaulinė erdvė išilgai Linea sternalis sinistra.

Orthopercussia:

Pirmoji arka dešinėje yra suformuota kylančiąja aortos arkos dalimi su aukštesne vena cava, antrojoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje, 2 cm pločio.

Antroji arka dešinėje yra suformuota iš dešiniojo prieširdžio ketvirtojoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje, 3 cm pločio.

Pirmoji arka kairėje yra suformuota pagal mažėjančią aortos arkos dalį antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, 2 cm pločio.

II lankas kairėje yra plaučių arterijos ir kairiojo prieširdžio ausies išilgai III šonkaulio, 4 cm pločio.

III lankas kairėje yra suformuotas kairiojo skilvelio V tarpšonkaulinėje erdvėje, 8 cm pločio.

Santykinio širdies nuobodu skersmuo yra 11 cm.

Kraujagyslių pluošto plotis II tarpšonkaulinėje erdvėje yra 4 cm.

Aortos širdies konfigūracija.

Auskultūra:Širdies ritmo ritmas, širdies ritmas 70 per minutę, atitinka pulsą. I tonas girdimas V tarpšonkaulinėje erdvėje, susilpnėja skambumas. Širdies pagrindo srityje girdimas II tonas, susilpnėja skambumas. Sistolinis murmėjimas viršūnėje.

Kraujagyslių tyrimas: Tiriant kaklo kraujagysles pulsacija nebuvo nustatyta. Tiriant ir palpuojant pėdos miego, laikinąsias, radialines, pakaušines ir galines pėdos arterijas, jokių matomų pakitimų nepastebima, indai yra elastingi, nėra tortų, jie neskausmingi, venų varikozė nėra.

Arterinis pulsas ant abiejų rankų radialinių arterijų yra vienodas: ritmas teisingas, patenkinamas užpildymas ir įtampa. Širdies ritmas yra 70.

Arterinis slėgis abiejų rankų brachialinėms arterijoms yra vienodas: 130/80 mm Hg.

Virškinimo sistema.

Patikrinimas: rausvos spalvos liežuvis, papiliarinio sluoksnio būklė patenkinta, nėra apnašų, opų ir įtrūkimų.

Nėra rausvos spalvos dantenų, laisvumo, kraujavimo, opų, kraujavimo, pūlingų išskyrų, skausmingumo.

Minkšto ir kieto gomurio gleivinė yra normalios spalvos. Apnašos, kraujavimas ir jokių simptomų.

Rožinės ryklės, patinimo ir apnašų nėra.

Nėra normalaus dydžio tonzilių, be paraudimų, patinimų ir apnašų. Halitozės nėra.

Pilvo apžiūra.

Pilvo apžiūra: konfigūracija normali, jie nėra patinę, jie dalyvauja kvėpuojant, bamba atitraukta, nėra peristaltikos, nėra išsiplėtusių venų.

Paviršinis orientacinis palpacija: pilvo sienos raumenyse nėra skausmo ir įtampos, nėra Shchetkin-Blumberg simptomo, nėra Mendel simptomo. Pilvo pilvo linijos išvaržos nėra. Nėra tiesiosios žarnos pilvo raumenų neatitikimo.

Metodinis gilus palpacija pagal Obraztsov-Strazhesko: Sigmoidinė gaubtinė žarna kairėje blauzdikaulio dalyje yra paliesta elastingo cilindro pavidalu, plokščiu paviršiumi, 1,5 cm pločio, judri, nesutrūkinėjusi, neskausminga. Nugarėlė dešinėje blauzdikaulio dalyje yra palpuojama elastingos konsistencijos cilindro pavidalu, lygaus paviršiaus, 2 cm pločio, judri, nesutrūkinėjusi, neskausminga. Skersinė dvitaškis nėra apčiuopiamas. Skrandis, pylorus nepaliekami.

Pilvo mušimas: ascito simptomų nėra, laisvos dujos nenustatomos.

Auskultacija: žarnyno motorika yra dažna. Nėra pilvaplėvės trinties ir kraujagyslių murmėjimo.

Kepenys ir tulžies pūslė:

Patikrinimas:  Dešinėje hipochondrijoje nėra išsikišimo.

Mušamieji:

Viršutinė absoliutaus kepenų riba:

Dešinėje vidurinėje clavicular-10 šonkaulyje.

Ant priekinio ašies-10 šonkaulių.

Ant okologrudnino-2 cm žemiau dešiniojo kranto arkos apatinio krašto.

Priekinėje vidurio linijoje, 4 cm žemiau xiphoid proceso.

Kairiojoje pakrantės arkoje - kairiosios pakrantės arkos apatiniame krašte.

Kepenų dydis pagal Kurlovą:

Linea mediaclavicularis dextra-9 cm.

Linea medialis-8 cm.

Kairėje pakrantės arka - 7 cm.

Ortnerio simptomas yra neigiamas.

Palpacija: Apatinė kepenų kraštinė neišsikiša iš pakrantės arkos krašto. Kepenų kraštas palpuojant yra suapvalintas, minkštas, neskausmingas, paviršius lygus.

Tulžies pūslė nėra palpuojama, neskausminga. Simptomo Mussi-Giorgievsky, Obraztsov, Murphy, Kera, Grekov-Ortner, Vasilenko, Pekarsky nėra.

Blužnis:

  Patikrinimas: kairiajame hipochondriume nėra išsikišimo.

Mušamieji: išilginis dydis - 9 cm, skersinis - 5 cm.

Palpacija: Nepaliekamas gulint ant šono ir nugaros.

Auskultacija: kairiajame hipochondriume nėra pilvaplėvės trinties triukšmo.

Kasa:

Patikrinimas:  nėra spalvotų pankreatito simptomų, odos pigmentacijos ir poodinio audinio atrofijos. Epigastriniame regione ir kairiajame hipochondrijoje nėra patinimo.

Palpacija  neskausmingas, neišsiplėtęs, neįtemptas. Simptomas Mayo-Robson, Shafarra - neigiamas.

Šlapimo sistema:

Patikrinimas:  inkstų sritis nepakinta, nėra odos hiperemijos. Suprapubinis regionas yra normalus, be išsikišimo. Šlapinimasis vyksta nemokamai, neskausmingai, nėra dažnas.

Palpacija:  inkstai nėra palpuojami. Šlapimo pūslė palpuojama 3 cm atstumu nuo gaktos simfizės, neskausmingai.

Mušamieji:  Pasternatskio sindromo nėra. Suprapubinis regionas: timpaninis mušamųjų garsas virš gaktos. Šlapimo pūslės smūgis per 3 cm.

Endokrininė sistema:

Tikrinimas ir palpacija: skydliaukė nėra išsiplėtusi, konsistencija nėra sulaužyta, paviršiai yra lygūs, šiek tiek gumbiniai, išsaugomas judrumas rijimo metu, Gref, Moebius, Shtelvag simptomai yra neigiami.

Auskultacija: virš skydliaukės nėra kraujagyslių triukšmo.

Lytinių liaukų, hipofizės ir antinksčių hiperfunkcijos ir hipofunkcijos požymiai nepastebimi.

Nervų sistema:

Sąmonė aiški, kalba suprantama. Pacientas orientuojasi vietoje, erdvėje ir laike. Miego režimas ir atmintis išsaugota. Iš motorinių ir sensorinių sričių patologijos neatskleidžiamos. Eisena be savybių. Sausgyslių refleksai be patologijos. Mokiniai yra išsiplėtę, jautriai reaguoja į šviesą. Patologinių refleksų, paralyžiaus ir paresės nėra.

Statusas LOKALIS:

Dešinės šlaunies kelmas, uždarytas atvartu. Išoriniame paviršiuje yra iki 6 cm ilgio, šiek tiek hiperemiškos siūlės, be nuimamosios dalies, be pūlinio. Palpuojant silpnas pooperacinio siūlės skausmas. Dešinės galūnės judėjimas yra šiek tiek ribotas dėl skausmo.

Apklausos planas:

OAC, OAM, kraujo BX, dešinės šlaunies rentgenografija, EKG

Klinikinė diagnozė:

Pagrindinis:Pdešinės apatinės galūnės arkos kelmas

Diagnozės pagrindimas:

Remiantis paciento skundais (dėl silpnumo ir vidutinio skausmo pooperacinėje žaizdoje), ligos istorijos (laiko save pacientu nuo 2015 m., Kai buvo amputuota blauzdos dalis), apžiūra (dešinės šlaunies kelmas uždarytas atvartu, išoriniame paviršiuje yra ilgas siūlas. iki 6 cm šiek tiek hiperemijos, su negausiomis serozinėmis-pūlingomis išskyromis, be patinimų, su palpacija, silpnu skausmingumu pooperacinio siūlės srityje, dėl dešiniojo galūnės judesio yra ribotas, dėl skausmingumo.), paraklinikinių tyrimų metodais.

Gydymas:  Laidos režimas, 15 dieta.

Chirurginis: Trijų pakopų kūgio formos apvalus klubo reamputacija pagal N.I. Pirogovas.

Pooperaciniu laikotarpiu Sol buvo paskirtas. Tramali 5% - 2 ml į raumenis skausmui malšinti

Operacijos protokolas, vykdymo data 2016 m. Kovo 1 d.: Pirmiausia išpjaunama proksimaliniu būdu nubrėžta oda, poodinis riebalinis audinys ir paviršinė fascija, tai yra pirmas momentas, tada paviršiniai raumenys išpjaustomi išilgai odos krašto - tai yra antras momentas, tada gilieji raumenys yra išpjaustomi išilgai susitraukusių paviršinių raumenų krašto - tai trečioji. akimirka. Tuomet minkštasis audinys proksimaliai pasislenka įtraukikliu ir kaulas pjaunamas. Kaulo pjuvenos yra padengtos minkštais audiniais, sudarančiais kūgį.

Dienoraštis:

Paciento būklė patenkinama. Skundai dėl vidutinio sunkumo kairiosios pėdos kelmo. Vezikulinis kvėpavimas, švokštimas nėra. Širdies garsai aiškūs, nėra triukšmo. Širdies ritmas - 76 dūžiai per minutę, AD-120/80. Pilvas minkštas, neskausmingas.

Paciento būklė su teigiama dinamika. Jokių nusiskundimų. Vezikulinis kvėpavimas, švokštimas nėra. Širdies garsai aiškūs, nėra triukšmo. Širdies ritmas - 78 dūžiai per minutę, AD-120/80. Pilvas minkštas, neskausmingas.

Paskirtoji epikrizė:

Į chirurgijos skyrių buvo paguldyta 64 metų pacientė, kurios diagnozė: užburtas dešinės apatinės galūnės kelmas, iš anamnezės žinoma, kad ji save laiko ligoniu nuo 2015 m., Kai pirmą kartą kreipėsi į gydytoją apie stiprų dešinės kojos skausmą, tirpimą. 2015 m. Balandžio 8 d. Apatinio trečiojo dešiniojo blauzdikaulio amputacija buvo atlikta naudojant dviejų atvartų odos fascijos metodą.

Kovo 1 dieną atlikta trijų pakopų kūginė-apskrito klubo reamutacija pagal N.I. Pirogovas. Pooperaciniu laikotarpiu Sol buvo paskirtas. Tramali 5% - 2 ml į raumenis skausmui malšinti. Dėl gydymo pagerėjo sveikatos būklė.

Gyvenimo prognozė palanki, darbas nepalankus.

Informacija

Pagrindinės ligos diagnozė:  Tulžies akmenų liga. Lėtinis akmenligės obstrukcinis cholecistitas ūminėje stadijoje.

Pagrindinės ligos komplikacijų diagnozė:

Gretutinių ligų diagnozė: Lėtinis pankreatitas.

I. Pasas

1. Pavardė, vardas, patronimas: ---

2. Amžius: 40 metų (gimimo data 07.26.69)

3. Lytis: vyras

4. Profesija: chirurgas

5. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Maskva

6. Priėmimo į ligoninę data: 2010 m. Balandžio 15 d

7. Priežiūros data: 2010 m. Balandžio 19 d

II. Skundai

Skundai šiuo metu:

- vidutinio stiprumo skausmas pooperacinių traumų srityje;

- vakare temperatūra pakyla iki 37,5ºС.

III. Šios ligos istorija

(Amnamnesis morbi)

Laikoma ligoniu nuo 2000 m., Kai ultragarsu nustatyta, kad tulžies pūslėje yra 10 mm dydžio akmuo. Liga buvo besimptomė. Pacientas nesilaikė dietos.

2007 m. Buvo kepenų dieglių priepuolis. Pacientas paguldytas į „Rusijos geležinkelių“ centrinę klinikinę ligoninę Nr. 1, ultragarsu aptiktas 18 mm dydžio kaklelis. Alfa amilazės kiekis kraujyje yra padidėjęs. Pacientas atsisakė operacijos, 2 savaites jis buvo konservatyviai gydomas antibiotikais, antispazminiais ir analgetikais. Pradėjo laikytis dietos.

2010 m. Pacientas išvyko į užsienį, kur pažeidė dietą, vartojo aštrų maistą ir alkoholį, daug buvo saulėje. Grįžęs į Rusiją 2010 m. Balandžio 8 d., Pacientą ištiko naujas ūminio skausmo priepuolis dešiniajame hipochondriume, kurį baralginas palengvino tik kelioms valandoms. Pacientas savaitę buvo gydomas savarankiškai (infuzijos terapija, antibiotikai, antispazminiai vaistai).

2010 m. Balandžio 15 d. Kreipėsi į UAB „Rusijos geležinkeliai“ Centrinės klinikinės ligoninės priėmimo skyrių dėl padidėjusio skausmo dešiniajame hipochondriume, buvo paguldytas į ligoninę diagnozavus ūminį cholecistitą.

IV. Gyvenimo istorija

(Amnamnesis vitae)

Trumpa biografinė informacija: gimė 1969 m. liepos 26 d. Vystydamasis jis neatsiliko nuo bendraamžių. Įgijo aukštąjį medicinos išsilavinimą. Sportininkas, žaidžiantis krepšinį.

Darbo istorija: Baigusi studijas, ji dirba chirurge. Profesiniai pavojai nepastebimi.

Šeimos istorija: mano, kad būsto sąlygos yra patenkinamos. Jis gyvena Maskvoje, nebuvo aplinkos katastrofų zonose.

Mityba: labai kaloringa, įvairi. Pastaraisiais metais stengiamasi laikytis dietos.

Blogi įpročiai: Nerūko, negeria alkoholio, nevartoja narkotikų.

Ankstesnės ligos: ankstyvoje vaikystėje jis kentė nuo kiaulytės, SARS. Kitą gyvenimą ji sirgo „peršalimo“ ligomis vidutiniškai ne daugiau kaip 1 kartą per metus. Dėl lėtinio tonzilito paūmėjimo jam atlikta tonzilių tomografija. Turi lėtinį pankreatitą. Aš nepastebėjau padidėjusio slėgio. Maksimalios užregistruotos sistolinio kraujospūdžio vertės 130 mm RT. Art., Diastolinis - 80 mm RT. Menas Jis neigia kitas ligas (įskaitant tuberkuliozę, infekcines ligas, kepenų, inkstų, širdies ir kt. Ligas), taip pat traumas.

Epidemiologinė istorija: kontaktuojant su karščiuojančiais ir infekciniais pacientais, nebuvo endeminių ir epizootinių židinių. Kraujo, jo komponentų ir kraujo pakaitalų perpylimas nebuvo atliekamas. Per pastaruosius 6–12 mėnesių buvo sušvirkšta skausmai dešiniajame hipochondriume.

Alerginė istorija: Alerginių reakcijų į vaistus ir maistą nebuvo.

V. Paveldimumas

Tėvas ir motina yra gyvi, abu serga tulžies akmenų liga. Motina yra linkusi į diabetą dėl padidėjusio kūno svorio. Pacientas neminėjo brolių ir seserų. Šeimoje nėra psichinių ligų, hemoraginės diatezės ir alkoholizmo. Tuberkuliozė, sifilis, ŽIV infekcija artimiausioje šeimoje neigia.

VI Dabartinė būklė (Statusas praesens)

BENDRAS PATIKRINIMAS:

Bendra paciento būklė:  patenkinamai.

Sąmonė: aiški.

Paciento padėtis:  pasyvus.

Pastatymas: hiperstheninis konstitucinis tipas.

Kūno temperatūra:  36,9ºС.

Veido išraiška: rami.

Oda, nagai ir matomos gleivinės.  Oda yra švari, šviesiai rausva, su įdegio atspalviu. Nėra bėrimų ir kraujagyslių pokyčių (išbėrimas, telangiektazija, „voratinklinės venos“ ir kraujavimas). Dėl cholecistektomijos priekinės pilvo sienos paviršiuje yra 4 punkcijos. Matomų navikų ir trofinių odos pokyčių nenustatyta. Akrocianozė nepastebėta.

Oda drėgna, turgoras nesumažėjęs. Kūno plaukų tipas - vyrai.

Nagai:  forma teisinga (nagų formos „laikrodžio akinių“ ar „koilonychia“ formos pokyčių nėra). Nagų spalva yra rausva, nėra stygų.

Matomos gleivinės  rausva, šlapia; bėrimai ant gleivinės (enantema), opos, nėra erozijos.

Poodiniai riebalai: vystėsi vidutiniškai ir tolygiai. Edema, nėra pastilės. Poodinių riebalų palpacijos metu nėra skausmo ir krepito.

Limfmazgiai:  pakaušio, pakaušio, submandibuliniai, gimdos kaklelio, supraclavikuliariniai, subklaviaciniai, alkūniniai, kirkšnies ir poodiniai limfmazgiai nėra palpuojami.

Ževas:  nėra hiperemijos, patinimas ir be reidų. Tonziliai pašalinti.

Raumenys: gerai išvystyti. Išsaugomas raumenų tonusas ir jėga. Raumenų palpacija nėra švelnumas ar švelnumas.

Kaulai: Skeleto kaulų forma nepakinta. Krūtinės ląstos stuburo procesų ir paravertebralinių taškų palpacija yra neskausminga. Kraujavimas nėra skausmingas.

Sąnariai: jungtinė konfigūracija nekeičiama. Sąnarių patinimas ir skausmas, kai jie jaučiasi, taip pat hiperemija, odos temperatūra nekinta. Aktyvus ir pasyvus sąnarių judesiai.

Kvėpavimo sistema

Skundai:  nėra skundų dėl kosulio, hemoptizės, krūtinės skausmo, dusulio, nėra uždusimo.

Patikrinimas

Nosis: nosies forma nepakinta, kvėpuoti per nosį negalima. Iš nosies nėra išskyrų.

Gerklų: nėra gerklų deformacijų ar patinimų. Balsas garsus, aiškus.

Krūtinė: krūtinės forma yra hiperstheninė. Virš ir subklavijos fossae yra vidutiniškai ryškūs. Tarpšonkaulinių tarpų plotis yra vidutinis. Epigastrinis kampas yra nykus. Pečių ašmenys ir apykaklės yra skirtingi. Krūtinė simetriška. Jokių stuburo deformacijų.

Kvėpavimas: mišrus kvėpavimas. Abiejų krūtinės pusių kvėpavimo judesiai yra simetriški. Pagalbiniai kvėpavimo raumenys nedalyvauja. Kvėpavimo takų skaičius yra 18 per minutę. Ritminis kvėpavimas, įkvėpimo ir iškvėpimo fazių trukmė yra maždaug vienoda. Nėra akivaizdaus kvėpavimo sunkumo.

Palpacija:

Skausmas nenustatytas. Krūtinės elastingumas yra normalus. Balso drebulys nesusilpnėja ir nėra sustiprinamas vienodai simetriškose krūtinės dalyse.

Smūgis į plaučius:

prie lyginamasis mušamieji  virš simetriškų plaučių skyrių nustatomas aiškus plaučių garsas.

Topografiniai mušamieji:

Apatinio plaučių krašto judėjimas išilgai visų identifikavimo linijų yra 6 cm.

Auskultūra:

Pagrindiniai kvėpavimo garsai:  Dėl simetriškų krūtinės dalių pastebimas vezikulinis kvėpavimas.

Šoniniai kvėpavimo garsai:  Švokštimas, pleuros trinkimo triukšmas ar krepitas nėra girdimi.

Bronchofonija: tas pats simetriškose krūtinės dalyse.

APLINKOS KŪNO SISTEMA

Skundai:

Skundai dėl širdies skausmo, dusulio, uždusimo, palpitacijos, edemos nerodomi.

Patikrinimas:

Kaklo apžiūra: išorinės jugalinės venos ir miego arterijos be matomų patologinių pokyčių. Nėra kaklo venų patinimo ar padidėjusio miego arterijų pulsavimo.

Širdies srities tyrimas: viršūninis impulsas matomas V tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, 1 cm į vidų nuo vidurinės clavicular linijos. Širdies impulsas, epigastrinis pulsacija vizualiai nenustatomi.

Palpacija:

Apikalus impulsas: 5 cm tarpšonkaulinėje erdvėje palpuojamas 1 cm į vidų nuo vidurinės clavicular linijos, be sustiprinimo, jis užima dešinės rankos vidurinio piršto 2 galinių falangų plotą.

Širdies plakimas: nenustatyta.

Epigastrinis pulsavimas: nė vienas.

Drebėjimas širdyje  (sistolinis ar diastolinis) nenustatytas.

Nėra širdies jautrumo palpacijai ir hiperestezijos sričių širdies srityje.

Mušamieji:

Santykinio širdies nuobodu skersmuo yra 12 cm.

Kraujagyslių pluošto plotis yra 6 cm.

Širdies konfigūracija normali.

Auskultūra:

Širdies garsai ritmiški. Širdies susitraukimų skaičius (širdies susitraukimų dažnis) yra 60 dūžių / min.

Klausant to įprasto garsumo, dalijant ar bifurkuojant, pirmojo tono nėra.

Klausant to įprasto garsumo, suskaidžius ar suskaidžius, nėra antro tono.

Nėra papildomų tonų (presistolinis ar protodiastolinis galapas, mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, sistolinis galopas ir kt.).

Triukšmas: nėra.

LAIVŲ TYRIMAI

Arterijos tyrimas:  laikinės, miego miego, radialinės, šlaunikaulio, poplitealinės, užpakalinės blauzdikaulio arterijos elastingos, neskausmingos. Arterijų tortuosity nėra. Nėra aortos pulsacijos žandikaulio fossa.

Šlaunikaulio ir miego arterijose nėra triukšmo ar patologinių tonų (dvigubas Traubės tonas, Vinogradovo-Durozierio dvigubas triukšmas ir kt.).

Arterinis pulsas  abiejose radialinėse arterijose tas pats ritmas, normalus užpildymas ir įtampa. Ripples skaičius yra 60 per minutę.

Kraujospūdisišmatuotas Korotkovo metodu, dešiniosios ir kairiosios smegenų arterijos 120/70 mm Hg

Venų tyrimas: išorinės žandikaulio venos nėra patinusios. Kaklo venų pulsacija nėra nustatyta. Klausant juraginių venų, triukšmas, įskaitant „viršutinį garsą“, neaptinkamas.

Krūtinės venos, priekinė pilvo siena, galūnės nėra išsiplėtusios, nesuspaustos, neskausmingos palpuojant.

SKAITMENINĖ SISTEMA

GASTROINTESTINAL TRAKTAS

Skundai:

Nėra pilvo skausmo.

Dispepsiniai simptomai,  įskaitant rijimo sunkumus, pykinimą, vėmimą, raugėjimą, rėmuo ir pilvo pūtimas.

Apetitas išsaugomas, nėra noro valgyti (riebalų, mėsos ir kt.).

Išmatos: paprastai 1 kartą per dieną, kiekis yra vidutinis. Išmatos dekoruotos, ruda, normalaus kvapo. Išmatose nėra kraujo ir gleivių priemaišų.

Kraujavimas: nėra stemplės, skrandžio, žarnyno ir hemoroidinio kraujavimo požymių (kraujo vėmimas, „kavos tirščiai“, raudonas kraujas išmatose, melenos).

Patikrinimas:

Burnos ertmė: liežuvis rausvas, drėgnas, be apnašų. Dantenų, minkštos ir kietos įprastos spalvos gomurio, kraujavimų ir opų nėra. Halitozės nėra.

Pilvas: įprasta forma, poodinis riebalų sluoksnis vystosi vidutiniškai, tolygiai. Pilvas simetriškas, nėra išsipūtimo ir atsitraukimo. Pilvas dalyvauja atliekant kvėpavimą. Žarnyno judrumo nėra. Priekinės pilvo sienelės venų nėra.

Mušamieji:

Perkusijos garsas - timpinis per visą pilvo paviršių. Pilvo ertmėje nėra laisvo ar įstrigusio skysčio.

Palpacija:

Paviršiaus nuoroda:  priekinė pilvo siena nėra įtempta, neskausminga visuose skyriuose. Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, frenicus simptomai yra neigiami.

Tiesiosios žarnos pilvo raumenyse neatitikimų, nėra bambos išvaržos, nėra baltų linijų išvaržų. Nėra paviršutiniškai išsidėsčiusių navikų formacijų.

Metodinis giluminis stumdomasis palpacija pagal V.P. Obrazcovas ir N.D. Strazhesko:neatliekamas kaip operacija, turinti prieigą per priekinę pilvo sieną

Auskultūra:

Girdimas normalus žarnyno judrumas. Nėra pilvaplėvės trinties triukšmo. Kraujagyslių murmėjimai pilvo aortos projekcijos srityje, inkstų arterijos negirdimi.

GYVENIMO IR GALERIJOS BUMBULAS

Skundai:

Pacientas nesiskundžia dešiniojo hipochondrijaus skausmais, dispepsiniais sutrikimais, pykinimu, vėmimu, raugėjimu, odos niežėjimu, odos ir matomų gleivinių dažymu ikteriniu būdu.

Patikrinimas:

Dešinėje hipochondrijoje nėra išsikišimo. Kvėpavimui ši sritis nėra ribojama.

Mušamieji:

Kepenų ribos, pasak Kurlovo

Ortnerio simptomas yra neigiamas.

Palpacija:

Apatinis kepenų kraštas neišsikiša iš apačios į riešo arką, nėra apčiuopiamas.

Kepenų dydis pagal Kurlovą

Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Simptomas Kerro ir freniko simptomai yra neigiami. Ortnerio, Vasilenko simptomai nenustatyti.

Auskultūra:

Dešiniajame hipochondriume nėra pilvaplėvės trinties triukšmo.

Blužnis

Skundai  skausmo kairiajame hipochondriume nėra.

Patikrinimas:

Kairiajame hipochondrijoje nėra išsikišimo, kvėpavimo metu ši sritis nėra ribojama.

Mušamieji:

Išilginis blužnies dydis yra 7 cm, skersinis - 5 cm.

Palpacija:

Blužnis nėra apčiuopiamas.

Auskultūra:

Kairiojo hipochondrijos srityje nėra pilvaplėvės trinties triukšmo.

Kasa

Skundai  dėl skausmo ir dispepsinių simptomų, pykinimo ir vėmimo, viduriavimo ir vidurių užkietėjimo šiuo metu Nr. Nėra troškulio ir burnos džiūvimo. Anksčiau periodiškas skausmas kasos projekcijos srityje.

Palpacija:

Kasa nėra apčiuopiama.

De Jardeno ir Mayo kasos taškuose nėra skausmo.

Šlapimo sistema

Skundai  juostos skausmui juosmens srityje, išilgai šlapimtakių ar apatinėje pilvo dalyje.

Šlapinimasis: per dieną šlapimo kiekis yra apie 1,5 litro. Poliurija, oligurija, anurija ar ischurija nėra.

Disuriniai reiškiniai  nėra. Šlapinti nėra sunku. Mėšlungis, deginimas, skausmas šlapinantis, klaidingas šlapinimasis. Pollakiurija arba naktinis šlapinimasis Nr.

Šlapimas yra šiaudų geltonos spalvos, skaidrus. Šlapime nėra priemaišų.

Patikrinimas:

Juosmens srityje jokių matomų pakitimų nerasta. Nebėra odos hiperemijos, juosmens srities kontūrų patinimas ar išlyginimas. Suprapubiniame regione (ištuštinus šlapimo pūslę) nėra ribotų išsipūtimų.

Mušamieji:

Pasternatsky simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Virš gaktos (ištuštinus šlapimo pūslę) nėra mušamųjų garsų.

Palpacija:

Inkstai nėra palpuojami. Šlapimo pūslė nėra palpuojama. Palpuojant pakrantės-slankstelio taške ir išilgai šlapimtakių nėra skausmo.

LYČIŲ SISTEMA

Skundai  esant skausmui apatinėje pilvo dalyje, kirkšnyje, apatinėje nugaros dalyje, kryžkaulyje, išorinių lytinių organų srityje.

Lytiniai organai išsivystę teisingai, vyriško tipo plaukai.

Pirminių ir antrinių seksualinių savybių raida atitinka amžių.

Endokrininė sistema

Skundai:   dėl sutrikusio kūno sudėjimo, kūno sudėjimo, pastebimai padidėjęs kūno svoris ar išsekimas, per didelis troškulys, nuolatinis alkio jausmas, karščio pojūtis, prakaitavimas ir traukuliai.

Patikrinimas ir palpacija:

Atskirų kūno dalių augimo, kūno sudėjimo ir proporcingumo pažeidimai nenustatyti. Oda yra drėgna. Nėra hiperpigmentacijos, strijų, netipinių plaukų augimo. Tolygiai išsivystęs poodinis riebalų sluoksnis. Liežuvio, nosies, žandikaulių, aurikulų, mėnulio formos veido padidėjimas nepadidėja.

Palpuojamas minkštas, neskausmingas skydliaukės sąnarys.

NEMOKAMA SISTEMA IR JUTINUMO ORGANAI

Skundai  Dėl galvos skausmo svaigimo nėra. Dėmesys normalus. Naktinis miegas netrikdomas. Nuotaika linksma.

Odos jautrumas nepažeidžiamas.

Regėjimo ir klausos aštrumas sumažėja. Kvapas išsaugotas.

Patikrinimas:

Aiški sąmonė, intelektas atitinka išsivystymo lygį. Ligonis yra subalansuotas, bendraujantis, ramus.

Kalba suprantama, švari.

PREOPERATYVINĖ EPIKRIZĖ

Filialas:  Chirurginis (01.08).

Ligos istorijos numeris: 2919 .

Paciento pavardė, vardas, patronimas: --- .

Amžius: 40 metų

Diagnozė: Tulžies akmenų liga. Lėtinis akmenligės obstrukcinis cholecistitas ūminėje stadijoje.

Tulžies pūslės lašėjimas. Flegmono tulžies pūslė.

Lėtinis pankreatitas

Priėmimo į skyrių data: 15.04.2010 Skuba{!LANG-8bfc201efff38a46a6bec29cb838a704!}

Skundai:{!LANG-1e9847ec229217714bd7049ce06cb46e!}

{!LANG-ed6cb504cd1584834d3bddb554e0f1e2!}: {!LANG-b0283ae3e006f1a18f3598daf6f10123!}

{!LANG-a0cdd86d384efd6a1183c0b49433dace!}: {!LANG-24743c612637617c3c206023f088f09b!}

{!LANG-ce35466b9566e19a36c7bd255441e871!}: {!LANG-c554ca89b4870df745a88bbf505aada5!}

{!LANG-0e2bbb65655c2fc4ffe23d97998b550f!}:{!LANG-b04d29c08df46c0cd11718df38bfa379!}

{!LANG-be6f0955232c971b6f5339452a733d76!}:{!LANG-99bd0fc8f205f00d3b39c5fbbb6d5f46!}

{!LANG-69c9b9e83dfa5cd8896d17c2f45f7215!}:{!LANG-f6a9edac1d900b0921164469ea8bd227!}

{!LANG-e1ed277a2d103685111db005bc3f148f!}: {!LANG-ed8bccc77e69495480733dc33cc6187d!}

{!LANG-7b9080e5090ea0baf526172f91bd761d!}{!LANG-6825b4dd657d6d188a13880e01643cd6!}

{!LANG-4606bf9dfdcb9c10d253146eff193e1e!}: {!LANG-80d93431ff638123dfa1c5f5eb4dd8b1!}

{!LANG-7c5aafbd39e4581354f728286ee8bebf!} ________________________________---.

{!LANG-5f05dba713ee212ddb0fdd45aad6da21!}

{!LANG-b1607af41ec1fde32ed1e751499415b1!}

{!LANG-76493a08d3e55f8117cf706fa2f3496b!}

{!LANG-2e2484b9a288a29daf0c3952c4b8326b!} {!LANG-139fc94d47492a5db72d13f0406c8e17!}______

{!LANG-da771aaf6ce3a956129a100747c757df!}

{!LANG-6b61e1d751cdb7c26580fe99262f49fa!}

{!LANG-a4865257ee890f603ea2ddca16199c60!}

{!LANG-da6fd42436dc6f9ee0cff939a9238892!}

{!LANG-8eefcd256d51352e9a043cb316173645!} {!LANG-ee9c956fda100946b6f6d7742fdbceb0!}

{!LANG-62bde745fb89ec5215e483419e20d806!}

{!LANG-6f85c5412f7cde0e98f1e0281a9af886!}

{!LANG-60df3ed45a28654427a1591333dfc92c!}

{!LANG-b7318620c056eaad0b7b038d2db70463!} {!LANG-cf4a857e6ea752c3537c82982b41203c!}

{!LANG-acc6b9715103a94fd126432618e84cad!}
{!LANG-a180ed81eca523eafeeb007adda237d5!}

{!LANG-37093d62f1631c0f9e48ca23fef0aefc!}

{!LANG-b012378b2e4432d907034ce0419dd751!}

{!LANG-2e68fd01b8ba730a6287c13bb139a904!}

{!LANG-e60048a0ab119fac2b2580976d6ac8f6!}

{!LANG-a8469a6fb5cc011fe9700c5612c8f475!}

{!LANG-971eded60feeece483ffcc477d51abdc!}

{!LANG-f87929d9d809ddf9dc84a55988d96afc!}

{!LANG-96ddfe2203e7deeea83a1d02bef8c4e0!}

{!LANG-d83f4f3a6dd6d4bc30e0182a70c63fd7!}

{!LANG-7f6317fab20f908e89f0a82c13770cfd!}

{!LANG-79eb4d2accfed28e432a8c063483091e!} {!LANG-a12830fee10e3b79ac06f3a23c522cda!})

{!LANG-2704aeff04aa0f431c9d2ec8fc57ec3d!}

{!LANG-26b1a311ed77e77e604c9b7990abb628!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-48bdcca845331e91e5a917ebbf0623b4!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-078d85cc5bf8e373bb66a43add4697b1!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-a967af8924d3afd37c3c0ee59fefa96e!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-8034eb27f33a8c3c55ae74141c6668b4!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-dc91f3571435ba64a23585272105c302!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-06faddbf5319b5a1ab04d679ddea222d!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-a7d4e0990f1dff804a5c3b34de955a11!} 1 2 3 4

{!LANG-467c50edc55b9514108d7aede9c434f1!} {!LANG-562f97117e217c10f7e0bd0e7b2cc6b7!}_______________________

___________________________________________________________________________

{!LANG-dfc5341e913543b2ea1f6f0e2a791faf!}

{!LANG-bafe124f074ca351f9bb1aa6f1235d4f!} {!LANG-0b92db4a8565cf6b33fdde64118f28b2!} {!LANG-fdbbfddcf019431df7e242045b641aac!}

{!LANG-a774d3767594753e033250761ecbe72a!} {!LANG-f59d1e6f3acc0725a3ab6315d9358b6c!}{!LANG-ff31ac2d9820c106a78efb312a979c0c!}

{!LANG-88827c530c56a5c824ff4dcb71bdbdd3!}

{!LANG-fe2f346fdbe9cca27fb18e2f2fed6ea7!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}

{!LANG-d58c6e29a29315e05e3927822e167ace!}

{!LANG-c6e34414b340f60bb193d652f4fa34e5!}

{!LANG-2d9af92cffeefbe95530f90b097843ad!}

{!LANG-e0cb12bc80b6963ac3b5820ded0ee2b0!}

{!LANG-256ef9a4cc2e64ae7ffbee7dca8f5d09!}

{!LANG-f41d7c701236ef332ac1c4da6a30cca9!}

{!LANG-4a3adde12be84a3c3b27589dcfdb27f5!}{!LANG-4bc47a4ddb55e714738b0b12540e4de9!} {!LANG-ce1a4f8652973fb2cc8ab0fe40bc4ed5!}{!LANG-392bb95685a3a3c7737151e78f5bb0ef!} {!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}{!LANG-98a1e6cf138f806a2a12fc9b09880bc6!}

{!LANG-70473fd0a96fd035ff2be0f3720ed2c0!} {!LANG-246d6ac254b6e2a2cddb82f3b9833df3!}{!LANG-4595bba4a413a8fca8720d1bfa768727!} {!LANG-be14f458cc2ddbee460a42ffe20e34f8!} {!LANG-d8b861e20733aa3dc263018f55217494!}

{!LANG-9076ef2910ca657e5681b2f9c5552acd!}: 1 2 {!LANG-0bb7e35442b092fd2321ef6ac874a974!}

{!LANG-25701b4cba667ffdb841dde19bfc868e!}:

{!LANG-0eb9c0b3c9dff188fdae4805aefb6622!}

{!LANG-c7357dc67bb9be131b93df2a74a91fc0!} {!LANG-a7d35ed7597d882374efeec9d4082312!}{!LANG-e08a98a8a536a908e8e45120c7963086!}

{!LANG-8740c409c6757c45d097f8dc0cc7a8d6!}

{!LANG-1c0a5973c74b2237e779a5aa2adc5bdc!}

{!LANG-c1e7e67ce037b64cba0d7b3d8815114f!}

{!LANG-3844dd7690867144efc652b256a58d23!}

{!LANG-27046d4094602141c420e24030c7b98f!}

{!LANG-bc47415a03f3378e29183db104fd0044!}

{!LANG-df613f051d7ca8d7e9a3340ed7a14254!}

{!LANG-8dfee1afc9b0e8e6092748c9aff3b100!}

{!LANG-a5b97ac371fcbb87df37f8b087c80c62!}

{!LANG-5b1af204f3ca57e798778f3b77b9bfbd!}

{!LANG-e51bb1ce624a1986bfae7c97b15ee6c3!}

{!LANG-b868bc391a056d3d92207ab44bb4f76a!}

{!LANG-58b5aa63bc85523982487b38ec3688df!}

{!LANG-b016e86e9a91d2d899474a59ac34ad34!}

{!LANG-d450f944d008d925680d5a28d0eb2e61!}

{!LANG-3db8b9f78b22b63817e16e4bcf363cde!}

{!LANG-146c3571c6e1855dc9e8fd740b9dbc7f!}

{!LANG-fba8a66d2d20347164d6586c88ad8885!}

{!LANG-4a233aac06b87c2ed5ca86bb0df8ae2c!}

{!LANG-f970b02aa8598d661eeaea6fce6babe4!}

{!LANG-9716e783e376ab0f9f16eaa1159a42f5!}

{!LANG-90f33d9451a9fda6ec7f6f5c807be3a1!}

{!LANG-040d91429b78db06fe97e05584683653!}

{!LANG-54047fe733e927c2c5f91230213641ee!}

{!LANG-20fb8bceec7ed52480f5eb07e02198e8!}

{!LANG-a3189ee9a2ad7dece8b8f582c9e73e15!}

{!LANG-7096e35e847851fb15e27be27bfbf4af!}

{!LANG-39e1e46e8bead94c64334f52bb5d3460!}

{!LANG-b77c51b0590e174c933c51a54e395ef8!}

{!LANG-b37b1329d242d6c628e621ee0d4c20f3!}

{!LANG-faa85f6939b3f95bf6b1e8cc76c6084a!}

{!LANG-9dd9311872d284ece612ab6d2abe20af!}

{!LANG-3a58fc2838439d484e7029e57a1f11b0!}

{!LANG-efbb76d12a2f8b65aa1d50568c0578fb!}

{!LANG-8020c3ea6979537c382a85396bae21a4!}