„HELICOBACTER PYLORI INFECTION“ (HP)

EPIDEMIOLOGIJA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMO METODAI

Ilgą laiką buvo siūlomas etiologinis bakterijų vaidmuo vystantis pepsinėms opoms. 1893 m. Jie pirmą kartą pradėjo kalbėti apie spirochetų atradimą gyvūnų skrandyje, o 1940-aisiais šie mikroorganizmai buvo rasti asmenų, sergančių pepsine opa ar šio organo vėžiu, skrandžiuose.

Tik 1983 m. Buvo patvirtintas patogenezinis ryšys tarp bakterinės infekcijos ir pepsinės opos.

Tyrėjai Robinas Warrenas ir Barry Marshallasas iš Australijos pranešė, kad pacientai, sergantys lėtiniu gastritu ir pepsine opa, yra spiralės formos bakterijų, kurias jie vėliau įgijo kultūros terpėje. Iš pradžių manyta, kad bakterijos priklauso genčiai Kampilobakterija, tačiau vėliau jie buvo priskirti atskirai, naujai genčiai. Nuo 1989 m. Visame pasaulyje šis mikroorganizmas vadinamas Helicobacter pylor (Нр).

MIKROORGANIZMO BIOLOGIJA

Hp- gramneigiama kreivos arba spiralės formos mikroaerofilinė bakterija su daugybe vėliavėlių. Jis randamas skrandžio duobių gilumoje ir paviršiuje epitelinės ląstelės, daugiausia po apsauginiu gleivių sluoksniu, išklojančiu skrandžio gleivinę. Nepaisant tokios neįprastos aplinkos, konkurencija Hp iš kitų mikroorganizmų, Nr.

Buveinės Нр pH yra maždaug lygus 7, deguonies koncentracija yra maža, o maistinių medžiagų kiekis yra pakankamai pakankamas mikrobo gyvenimui.

PATIRTIS

Šiandien yra žinomi keli virulentiškumo faktoriai, leidžiantys Hp kolonizuotis ir išsilaikyti šeimininko kūne:

· Spiralinė forma ir vėliavėlių buvimas

· Adaptacijos fermentų buvimas

Lipnumas

· Imuninės sistemos slopinimas.

Spiralinė forma ir vėliavėlių buvimas

Sraigtinė HP forma yra gerai pritaikyta judėjimui klampiame skrandžio gleivių sluoksnyje, o tai leidžia mikroorganizmui visiškai kolonizuoti gleivinę. Be to, apgaubtų vėliavėlių buvimas leidžia greitai judėti kaip skrandžio sultys ir gleivėse.

Adaptaciniai fermentai

HP gamina fermentus - ureazę ir katalazę. Karbamidas, esantis skrandžio sultyse, katalizuoja karbamidą iki anglies dioksido (CO 2 ) ir amonio joną (NH4 +), kuris dar labiau neutralizuoja artimiausios mikrobo aplinkos pH ir apsaugo Нр nuo skrandžio druskos rūgšties baktericidinio poveikio. Taigi mikroorganizmas, išsilaikęs skrandžio sultyse, prasiskverbia į apsauginį gleivių sluoksnį skrandžio epitelio paviršiuje.

Išsiskyręs katalazė, o galbūt ir superoksido dismutosmutazė, leidžia Hp slopinti šeimininko imuninį atsaką. Šie fermentai katalizuoja baktericidinių deguonies junginių, išsiskiriančių dėl infekcijos, aktyvuotų dėl infekcijos, pavertimą nekenksmingomis medžiagomis, tokiomis kaip deguonis ir vanduo.

Lipnumas

Hp gebėjimas prisijungti prie specifinių fosfolipidų ir glikoproteinų oligosacharidų komponentų ant skrandžio epitelio ląstelių membranų lemia jo selektyvią šių gleives išskiriančių ląstelių kolonizaciją. Kai kuriais atvejais dėl sukibimo susidaro būdinga konstrukcija, vadinama „postamentu“. Tose vietose, kur bakterijų ląstelių membranos yra greta viena kitos, pastebimas mikrovilių sunaikinimas ir citoskeleto komponentų plyšimas. Kiti galimi Hp surišantys receptoriai yra tarpląstelinės matricos komponentai, tokie kaip lamininas, fibronektinas ir įvairūs kolageno tipai.

Manoma, kad tik labai maža dalis skrandyje esančių mikroorganizmų (mažiau nei 10%) yra surištos būsenos bet kuriuo metu. Nėra vieno požiūrio, susijusio su HP sukibimo poreikiu, ir jei sukibimas nėra būtina sąlyga skrandžio gleivinės kolonizacijai, tai, matyt, tai gali būti laikoma itin svarbiu ligos vystymosi etapu.

Imuninės sistemos slopinimas

Нр stimuliuoja Imuninė sistema organizmo organizmo antikūnų gamybai. Tačiau, kaip rodo tyrimų rezultatai, mikroorganizmai sugeba slopinti ląstelių imuninį atsaką.

Organizmą nuo infekcijos apsaugo fagocitai, kurie sugeba užfiksuoti ir suvirškinti svetimas medžiagas, įskaitant bakterijas. Normaliomis sąlygomis fagocitai negali prasiskverbti pro skrandžio gleivinę, tačiau jei vis dėlto taip atsitinka, HP ląstelių paviršiuje esantys hemaglutininai gali slopinti polimorfonuklearinių leukocitų sukibimo ar fagocitozės procesą. Be to, HP gaminamas amoniakas gali pažeisti fagocitų membranas. Kaip jau buvo minėta, Hp katalazės aktyvumas leidžia išvengti destruktyvaus neutrofilų poveikio.

Lipopolisacharidai (LPS) veikia kaip hidrofilinis barjeras, susijęs su bakterijų ląstelių paviršiumi. LPS Нр buvo suformuoti evoliucijos metu, siekiant apsaugoti nuo imuninio atsako hiperaktyvumo, kuris leidžia mikroorganizmui išgyventi skrandyje. LPS Hp, paimtas iš opalige sergančių pacientų, gali stimuliuoti pepsinogeno sekreciją, todėl atsiranda perteklinis pepsinas, kuris yra rizikos veiksnys išsivystant pepsinei opai.

Patogeniškumas

Yra keli mechanizmai, kuriais HP sukelia ligos vystymąsi:

· Toksinai ir toksiniai fermentai

· Stimuliuojantis uždegimą

Skrandžio fiziologijos pokytis

Toksinai ir toksiniai fermentai

Citotoksinai

Apie 65% Hp padermių gamina vakuolizuojantį citotoksiną (Vac A), kuris skatina vakuolių susidarymą epitelio ląstelėse, o tai lemia jų mirtį. Beveik visi pacientai, sergantys dvylikapirštės žarnos opalige, yra užsikrėtę Bac A formuojančia HP paderme. Citotoksinis aktyvumas yra didesnis tiems mikroorganizmams, kurie buvo gauti iš pacientų, sergančių dvylikapirštės žarnos opomis, palyginti su tais, kurie buvo paimti iš asmenų, neturinčių pepsinės opos. Vac A formuojančios Hp padermės taip pat gamina su citotoksinu susijusį baltymą (CagA). Beveik visų pacientų, sergančių karcinoma ir skrandžio opa, serume buvo rasti antikūnai prieš Tsaga.

Ureaza

Be virulentiškumo faktoriaus, ureazės aktyvumas gali būti susijęs su toksiniu pagaminto amoniako poveikiu. Esant didelėms koncentracijoms, amoniakas sukelia epitelio ląstelių vakuolizaciją, panašią į tą, kuri pastebima veikiant vakuolizuojančiam toksinui Hp.

Fosfolipazės A2 ir C

Skrandžio epitelio ląstelių membranos susideda iš dviejų fosfolipidinių sluoksnių. Dėl fosfolipazių A2 ir C, kurias gamina Hp, poveikio jose pastebimi pokyčiai in vitro.

Bakteriolizatų fosfolipazės hidrofobinį fosfolipidinio biologinio sluoksnio paviršių paverčia „šlapia“ hidrofiline būsena. Taigi dėl šių bakterinių fermentų veikimo sutrinka epitelio ląstelių membranų vientisumas ir atsparumas pažeidimams, pavyzdžiui, skrandžio druskos rūgščiai.

Fosfolipazės taip pat gali sutrikdyti skrandžio gleivių apsauginę funkciją. Gleivių hidrofobiškumas ir klampumas vienodai priklauso nuo fosfolipidų kiekio jose. Esant Hp, gleivės tampa mažiau hidrofobiškos, o jų klampa mažėja. Šie pokyčiai gali sukelti tai, kad didelis kiekis vandenilio jonų patenka į gleivinę iš skrandžio ertmės, o tai sukelia jos pažeidimą.

Stimuliuojantis uždegimą

Uždegiminė reakcija, vykstanti šeimininko organizme, reaguojant į paties Hp įvedimą, prisideda prie skrandžio epitelio vientisumo sutrikimo. Chemoterapiniai baltymai, kuriuos išskiria Hp, pritraukia daugybę neutrofilų, limfų ir monocitų. Taigi, skrandžio epitelyje daugybė neutrofilų yra būdingi HP infekcijai. Vienbranduolės ląstelės išskiria interleukinus, naviko nekrozės faktorius ir superoksido radikalus. Interleukinai ir naviko nekrozės faktoriai neleidžia mononuklearinėms ląstelėms migruoti toliau iš nutekėjimo vietos uždegiminis atsakas... Be to, jie sukelia superoksido radikalų susidarymą, kurie vėliau virsta kitais aktyviais tarpiniais deguonies metabolitais, kurie yra toksiški tiek Hp, tiek gleivinės ląstelėms.

Kiti su HP infekcija susiję uždegimo mediatoriai, atrodo, yra fosfolipazė A2 ir trombocitus aktyvinantis faktorius (PAF). Fosfolipazė A2 dalyvauja organizmo-šeimininko ląstelių membranose skaidant fosfolipidus, dėl kurių susidaro junginiai, kurie sukelia uždegiminių ląstelių chemotaksį, taip pat sutrikdo membranos pralaidumą. PAF taip pat gali sukelti rimtus patologinius pokyčius, ypač skrandžio opas, o pacientų, sergančių Hp teigiamomis dvylikapirštės žarnos opomis, skrandžio biopsijos mėginyje randama PAF pirmtakų.

Skrandžio fiziologijos pokytis

Gastrinas yra peptidinis hormonas, kurį išskiria antralinės G ląstelės. Pacientų, sergančių Hp teigiamomis dvylikapirštės žarnos opomis, serumo gastrino kiekio padidėjimas lemia rūgšties sekrecijos padidėjimą tiesiogiai padidinant parietalinių ląstelių gamybą arba padidėjus parietalinių ląstelių skaičiui.

Dėl HP infekcijos skrandžio antrumas padidina gastrino išsiskyrimą dėl HP infekcijos dėl šių priežasčių:

· Amoniakas, susidaręs veikiant Hp ureazei, padidina skrandžio epitelio gleivinio sluoksnio pH, todėl trukdo fiziologiniam neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmui tarp gastrino ir skrandžio druskos rūgšties sekrecijos.

· Hp infekuotų asmenų gleivinės uždegimas gali skatinti gastrino sekreciją.

· Somatostatinas, kurį išskiria antrumo D ląstelės, slopina gastrino sintezę ir sekreciją G ląstelėse. Tyrimai, atlikti dalyvaujant Hp infekuotiems asmenims, atskleidė antralinio somatostatino koncentracijos sumažėjimą.

Pepsinogeno kiekis kraujyje taip pat padidėja pacientams, kuriems teigiami Hp, sergantys dvylikapirštės žarnos opalige. Pepsinogeną gamina rūgštį formuojančios skrandžio dugno gleivinės ląstelės ir jis išsiskiria tiek į jo spindį, tiek į kraują. Norint susidaryti proteoliziniam fermentui - pepsinui, būtina suaktyvinti jo pirmtaką rūgštiniame skrandžio turinyje. Pepsinogeno I koncentracijos serume padidėjimas yra svarbus dvylikapirštės žarnos opų išsivystymo rizikos veiksnys, pasireiškiantis 30-50% pacientų.

Epidemiologija

Hp infekcija dažniausiai pasireiškia vaikystėje ir negydoma organizme tęsiasi neribotą laiką. Hp infekcijos dažnis tarp 2–8 metų vaikų besivystančiose šalyse yra 10% per metus ir pasiekia beveik 100% iki pilnametystės. Išsivysčiusiose šalyse Hp paplitimas taip pat didėja su amžiumi, tačiau vaikų infekcija yra palyginti maža.

Be amžiaus, socialinė ir ekonominė būklė yra svarbus Hp epidemiologinis veiksnys. Apskritai, kuo žemesnė gyventojų socialinė ir ekonominė padėtis, tuo didesnė infekcijos rizika. Yra prielaida, kad vaikų populiacija vyrauja visuomenėje yra vienintelis reikšmingas rizikos veiksnys, o švaraus geriamojo vandens tiekimas ir sanitarinių standartų laikymasis taip pat yra svarbūs užkertant kelią Hp infekcijai.

Remdamiesi kelių tyrimų rezultatais, ekspertai padarė išvadą, kad profesinis veiksnys daro įtaką Hp paplitimui. Įrodyta, kad skerdyklos darbuotojai (kontaktas su užkrėstais gyvūnais) ir gastroenterologai yra didelės rizikos grupės.

2.6. Perdavimo keliai

Natūralus HP rezervuaras pirmiausia yra žmonės, tačiau infekcija taip pat nustatoma naminėms katėms, beždžionėms, ne žmonėms, ir kiaulėms. Yra du galimi perdavimo būdai: išmatos-oralinis ir, kiek mažiau, oralinis-oralinis.

Išmatos-oralinis būdas

· Per užkrėstus geriamas vanduo(HP sugeba išgyventi iki 2 savaičių šaltame jūros ir upių vandenyje).

· Valgant žalias daržoves, kurios laistomos nevalytomis nuotekomis.

Geriamasis - oralinis

· Yra įrodymų, kad didelis Hp išgyvenamumas yra ant dantų apnašų ir seilių.

· Kaip nurijus vėmimą; HP kurį laiką gali išsilaikyti skrandžio sultyse.

· Mažiausiai dažnai - per nepakankamai dezinfekuotus endoskopus ir biopsijos žnyples (jatrogeninis perdavimas).

Reinfekcija

Dvylikapirštės žarnos opų pasikartojimas po Hp išnaikinimo terapijos dažnai yra susijęs su reinfekcija (pakartotine infekcija).

Iš reinfekcijos dažnio per pirmuosius metus po atitinkamo gydymo tyrimų rezultatų (pacientai buvo tiriami kas 12 mėnesių) darytina išvada, kad jis svyruoja nuo 0 iki 35%. Metinė reinfekcijos norma po pirmųjų metų turi tendenciją mažėti iki 3% ir mažiau.

Didesnius reinfekcijos dažnumo skaičius pirmaisiais metais, kuriuos cituoja daugybė tyrėjų, galima paaiškinti tuo, kad jie pastebėjo klaidingą reinfekciją, tai yra „senosios“ infekcijos paūmėjimą. Galima pastebėti klaidingą pakartotinę infekciją:

· Kai atlikus likvidavimo terapiją lieka nedaug mikroorganizmų, tačiau kontrolinio tyrimo metu jų neaptinkama.

· Dėl to, kad Нр susilaiko kitose virškinamojo trakto dalyse (pavyzdžiui, ant dantų apnašų, seilėse ar išmatose), o tai sukelia skrandžio autoinfekciją.

SUSIJUSIOS LIGOS НELICOBACTER PYLORI

Hpnustatyta asmenims, sergantiems šiomis ligomis:

· Pepsinė opa (pepsinė opa; opa)

Gastritas

· Ne opinė dispepsija (NAD)

· Skrandžio vėžys

Įtikinantis priežastinio ryšio tarp Hp ir refliuksinio ezofagito išsivystymas, taip pat opos, sukeltos vartojant nesteroidinius priešuždegiminius vaistus (NVNU), šiuo metu neegzistuoja.

Pepsinė opa

90–100% asmenų, sergančių dvylikapirštės žarnos opomis, yra užsikrėtę Hp.

Išopėjimas dvylikapirštės žarnos prie Hp- neigiami asmenys paprastai būna vartojant NVNU arba pasireiškiant Zollingerio-Ellisono sindromui.

Esant skrandžio opos infekcijai Hp artėja prie 85%. NVNU vartojimas yra dar vienas svarbus skrandžio opos etiologinis veiksnys. Hp tampa dar didesnis, jei atsižvelgsime tik į skrandžio opą turinčių asmenų, neigiančių vartoti NVNU, pogrupį.

Labiausiai įtikinamas vaidmens įrodymas Hp pepsinės opos patogenezėje yra teigiama tendencija ligos eigoje po likvidavimo terapijos. Antisekrecinių vaistų vartojimas greitai ir veiksmingai gydo opas, tačiau iškart po jų vartojimo pastebimas atkryčio.

Daugelio tyrimų rezultatai patvirtina, kad sėkmingai išgydžius dvylikapirštės žarnos opą per pirmuosius 12 mėnesių, recidyvas pastebimas maždaug 80% žmonių, o praėjus 1-2 metams po gydymo pabaigos jis pasiekia 100%.

Po išnaikinimo terapijos recidyvas įvyksta ne daugiau kaip 10% asmenų per vienerius metus nuo gydymo pabaigos

Gastritas

Dažniausiai lėtinio gastrito paūmėjimas yra susijęs su Hp.

Reaguodamas į įgyvendinimą Hp neutrofilai migruoja į intraepitelinius ir intersticinius tarpus, čia patenka ir limfocitai, įskaitant plazmos ląsteles. Biopsijoje, paimtoje gastrito paūmėjimo metu, kai neutrofilų randama dideliais kiekiais, jis visada atskleidžia Hp... Ši gastrito forma dažniau lokalizuojama antrume ir išsiskiria pačia piktybiškiausia eiga. Sunkiais atvejais gali būti susijęs ir su skrandžio kūnu.

Ne opinė dispepsija (NAD)

NUD apibrėžiamas kaip pasikartojantis epigastrinio diskomforto jausmas, dažnai susijęs su maisto vartojimu, nesant morfologinių pepsinės opos požymių.

Remiantis statistika, NSA kenčia nuo 20 iki 30% pasaulio gyventojų.

Etiologinis vaidmuo Hp NAD lieka neaiškus, turimi duomenys apie šią temą yra dviprasmiški. Daugybė tyrimų rodo didesnį aptikimo rodiklį Hp asmenų, sergančių NUD, palyginti su tais, kurie pastarųjų neturi. Tačiau daugumos šių tyrimų rezultatų patikimumas yra labai abejotinas dėl nepakankamo tiriamųjų skaičiaus kontrolinėse grupėse.

Skrandžio vėžys

Tarp infekcijos Hp ir išsivysčius lėtiniam gastritui, yra stipri koreliacija. Sergant lėtiniu gastritu pastebima skrandžio atrofija ir žarnyno metaplazija, kuri yra ikivėžinė būklė. Tačiau Hp nustatymas skrandžio biopsijos mėginyje yra labai problemiškas dėl ryškios skrandžio ir žarnyno metaplazijos atrofijos, kai neįmanoma išlaikyti mikroorganizmo populiacijos.

Tuo pačiu metu epidemiologiniai tyrimai parodė, kad paplitimas Hp dažnai didesnis regionuose, kuriuose yra daug skrandžio vėžio.

Iš perspektyvinių tyrimų rezultatų matyti, kad asmenims, sergantiems serologiškai įrodyta infekcija, yra žymiai didesnė rizika susirgti skrandžio vėžiu.

Be to, serologiniai tyrimai leido nustatyti infekcijos faktą Hp praeityje daugeliui sergančiųjų skrandžio vėžiu. Dėl tikėtino ryšio tarp infekcijos buvimo Hp ir 1994 m. PSO ekspertų išsivysčius skrandžio vėžiui, šis mikroorganizmas buvo priskirtas 1 kancerogenų klasei (patikimų kancerogenų klasei).

DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO KLAUSIMAI

DIAGNOSTIKA

Diagnostiniai tyrimai, skirti nustatyti Hp, yra apibendrinti 3.1 lentelėje.

Yra dviejų tipų testai: invaziniai ir neinvaziniai. Norėdami patvirtinti likvidavimo terapijos sėkmę, šie tyrimai turėtų būti atlikti ne anksčiau kaip penktą savaitę po jo pabaigos.

Invaziniai testai

Visiems šiems tyrimams reikalinga gastroskopija, atliekant skrandžio biopsiją, ir yra trys nustatymo metodai Hp:

Kultūrinis

· histologinis

· greitas ureazės tyrimas

Kultūrinis metodas

Netgi vienos bakterijos buvimas biopsijoje lemia kelių kolonijų augimą, o tai leidžia nustatyti tikslią diagnozę. Bakterijų kultūros inkubuojamos mikroaerobinėje aplinkoje 370 C temperatūroje 10 dienų, o po to atliekamas mikroskopinis ar biocheminis išaugintų bakterijų rūšių nustatymas.

Histologinis metodas

Histologinis tyrimas leis nustatyti tikslią diagnozę, ypač kartu su kultūros metodu ar greituoju ureazės testu.

Reikėtų nepamiršti, kad tyrimų rezultatai priklauso nuo juos atliekančio specialisto patirties. Histologinio tyrimo specifiškumas priklauso nuo kitų tipų bakterijų buvimo biopsijos mėginyje ir nuo bakterijų skaičiaus Hp.

Biopsijos mėginys fiksuojamas formaline. Naudojant, pavyzdžiui, sidabro turinčius dažus, ypač „Wartin-Starry“ dažus, ir audiniai, ir mikroorganizmai yra selektyviai dažomi, o tai padeda identifikuoti. Mikroskopinio biopsijos tyrimo atveju paprastai žiūrimi keli matymo laukai. Testavimas naudojant daugiau nei vieną vaistą padidina tyrimo jautrumą.

Greitas ureazės tyrimas

Naudojamas kaip atrankos metodas endoskopinio tyrimo metu, ureazės testas leidžia rezultatą gauti per valandą.

Kai biopsija inkubuojama 24 valandas, tyrimo jautrumas padidėja.

Skrandžio biopsija inkubuojama agaro terpėje, kurioje yra karbamido. Jei yra biopsijoje Hp jo ureazė paverčia karbamidą amoniaku, kuris keičia terpės pH ir atitinkamai indikatoriaus spalvą. CLOtest ™ bandymų sistema ( Kampilobakterijos kaip „Organism test“, „Delta West Ltd“) leidžia atlikti ureazės testą.

Neinvaziniai tyrimai

Yra 2 neinvazinių mikroorganizmų nustatymo būdai:

· antikūnų prieš jį nustatymas biologiniuose skysčiuose

Ureaazės testas

ANTIKŪNO NUSTATYMAS Hp

Antikūnai, pagaminti kaip atsakas į Hp infekciją, gali būti aptikti serume ir plazmoje, seilėse ir šlapime.

Šis metodas yra pats informatyviausias nustatant infekciją su mikroorganizmu atliekant didelius epidemiologinius tyrimus. Klinikinį šio tyrimo taikymą riboja tai, kad jis neleidžia anamnezėje atskirti infekcijos fakto nuo Hp dabar.

Yra keletas šio tyrimo modifikacijų, būtent ELISA (fermentinis imunosorbento metodas), komplemento fiksavimo reakcija, bakterinė ir pasyvi hemagliutinacija, taip pat imunoblotingo metodas.

Tarp komercinių serologinių banginių yra „Quick Vue ™“ („Quidel Corporation“), „Helistal ™“ („Cortecs Diagnostics“), „Helitest Lab ™“ („Cortecs Diagnostics“) ir „Pylori Tek ™“ („Bainbridge Sciences“, „Diagnostic Products Corporation“ platintojas).

UREASĖS TESTAS

Infekcijos buvimas Hp skrandyje lemia specifinės bakterijos ureazės aktyvumas. Pacientui geriamasis tirpalas, kuriame yra paženklinto 13C arba 14C karbamido. Dalyvaujant Hp fermentas skaido karbamidą, dėl kurio iškvepiamame ore yra CO2, pažymėto anglies izotopu (13C arba 14C), kurio lygis nustatomas atitinkamai masių spektroskopija arba naudojant scintiliacijos skaitiklį.

3.1 lentelė. Aptikimo testų diagnostinės vertės palyginimas Hp

MetodasPrivalumaitrūkumųTaikymas

KultūrinisBiopsija Identifikavimo tikslumas Galima nustatyti jautrumą antibiotikams in vitro Pakartotinių tyrimų poreikis Didelės išlaidos Specialios aplinkos poreikis, kurio rezultatui gauti reikia daug laiko. Naujausios kartos antibiotikų ar PSI naudojimas gali sukelti klaidingus neigiamus rezultatus Diagnozės nustatymas Dispansinis stebėjimas po likvidavimo terapijos

Histologinis Biopsijos „aukso standarto“ prieinamumas Pakartotinų tyrimų poreikis Didelė kaina Specialių terpių poreikis, kurios rezultatui gauti reikia daug laiko. Paskutinės kartos antibiotikų ar PPI vartojimas gali sukelti klaidingus neigiamus rezultatus. Diagnozė Nustatyti būklę skrandžio gleivinė Dispensinis stebėjimas po likvidavimo terapijos

PPI - protonų siurblio inhibitoriai

NUOLATINĖS TERAPIJOS VYKDYMO INDIKACIJOS

Šiuo metu nustatoma Hp reikalinga išnaikinimo terapija tik tuo atveju, jei yra aiškių indikacijų.

1994 m. Vasario mėn. Taikinamoji Nacionalinių sveikatos institutų (NIH) grupė iš Jungtinių Valstijų parengė rekomendacijas, kaip apriboti pepsinės opos ligomis sergančių pacientų likvidavimo terapijos indikacijas. Vėliau, 1996 m. Maachstrichte (Nyderlandai), šios rekomendacijos buvo pakeistos.

· Pacientams, sergantiems pepsine opa ir esant Hp, reikia paskirti antibakterinius ir antisekrecinius vaistus tiek iškart po diagnozės nustatymo, tiek ligos paūmėjimo atveju.

(Pacientams, turintiems anamnezės duomenų, nurodomos palaikomosios antisekrecinių vaistų dozės kraujavimas iš virškinimo trakto). Hp- Užkrėstieji asmenys, sergantys pepsine opa, ilgą laiką vartoję antisekrecinius vaistus arba atsparūs joms, taip pat turėtų vartoti antibakterinius vaistus.

· Po išsamaus diferencinės diagnostikos tyrimo pacientams, sergantiems NUD, taip pat pageidautina likvidavimo terapija.

· Teigiantis, kad yra ryšys su infekcija Hp skrandžio vėžiui reikia papildomo paaiškinimo.

Nėra įtikinamų įrodymų, kad ryšys būtų susijęs su infekcija Hp ir refliuksinio ezofagito išsivystymas, taip pat opos, sukeltos vartojant NVNU. yra rimtų priežasčių manyti, kad išnaikinimas Hp sumažina riziką susirgti kitomis pepsinių opų komplikacijomis, ypač kraujavimu iš naujo.

Gydant tokius pacientus reikia visiško pasitikėjimo. yra tai, kad išnaikinimo terapija buvo sėkminga. Tai lemia kontrolinio tyrimo poreikį praėjus 4 savaitėms ir 6 mėnesiams po jo pabaigos, taip pat antisekretorinį gydymą palaikomosiomis dozėmis.

Praktiškai, jei suaugęs pacientas, turintis nekomplikuotą dvylikapirštės žarnos opą, nevartoja NVNU, bandymas dėl infekcijos Hp nėra prasmės, nes rezultatas visada bus teigiamas.

Taip pat reikėtų pažymėti, kad Hp nėra vienintelis pepsinių opų išsivystymo rizikos veiksnys. Žemiau yra dar keletas jų:

· Padidėjęs skrandžio rūgštingumas

I kraujo grupė (0)

Tabako rūkymas

· Ulcerogeninių vaistų, tokių kaip NVNU, vartojimas

· Psichologinis stresas

· Gretutinės ligos, tokios kaip lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, lėtinis inkstų nepakankamumas

· Paveldimas polinkis

Taigi, be likvidavimo terapijos, būtina keisti gyvenimo būdą, visų pirma, atsisakyti rūkymo ir panaikinti NVNU.

VAISTAI, VARTOJAMI ATLIKIMO TERAPIJAI

Jei yra išnaikinimo terapijos indikacijų, antisecretory vaistas paprastai skiriamas kartu su antibiotiku, kuris paaiškinamas šiomis priežastimis:

· Kai kurie veiksmingi Hp antibiotikai rūgštinėje aplinkoje yra mažiau stabilūs, jų poveikį sustiprina antisekreciniai vaistai

· Gydant opą, reikalinga tinkama aplinka, kuri pasiekiama vartojant šiuos vaistus

ANTISEKRETINIAI VAISTAI

Šiandien yra trys antisekrecinių vaistų grupės: H2 receptorių antagonistai, protonų siurblio inhibitoriai ir PILORID.

H2 receptorių antagonistai (AGR)

Šios grupės vaistų taikymo taškas yra ląstelių membranų receptoriai, tačiau jie taip pat sugeba slopinti rūgščių sekreciją ir padidinti skrandžio aplinkos pH. Jie skatina opų gijimą, tačiau neturi antibakterinio aktyvumo. Išnaikinimo terapijoje be ranitidino (Glaxo Wellcome) naudojami Famotidinas (Yamanouchi, Japonija) ir Nizatidinas (Lilly, JAV).

· Protonų siurblio inhibitoriai

Šios grupės galingų antisekrecinių vaistų vaistai veikia tiesiogiai skrandžio parietalines ląsteles. Eksperimentuose in vitro jie turėjo labai silpną poveikį Hp... Plačiausiai žinomas šios grupės vaistas yra Omeprozole (Astra, Švedija), tačiau taip pat naudojami iansoprozolas (Takeda, Japonija) ir Pantoprazole (Byk Gulden, Vokietija).

· PILORID (žr. Žemiau)

ANTIBIOTIKAI

Buvo išbandytas didžiulis skaičius antibiotikų, veikiančių Hp. Toliau pateikiamas patikrintų antibiotikų sąrašas:

· Klaritromicinas yra labai efektyvus makrolidų grupės vaistas; pasižymi atsparumu rūgštims ir gerai absorbuojamas iš virškinimo trakto (GIT)

· Amoksicilinas yra penicilino grupės vaistas, dažnai vartojamas naikinimo terapijoje; greitai rūgštis, bet mažiau aktyvi, palyginti su Hp nei klaritromicinas. Siekiant didesnio efekto, jis derinamas su metronidazolu arba tinidazolu.

· Metronidazolas, tinidazolas

Šie imidazolo grupės antibiotikai turi panašią cheminę struktūrą. Jų baktericidinis poveikis pasireiškia esant žemai pH vertei, tačiau atsparumo augimas yra rimta problema. Hp prie antibiotikų. Todėl jie dažnai vartojami kartu su vienu ar dviem kitų grupių antibiotikais.

Tetraciklinas

Šis vaistas vartojamas kartu su bent vienu kitu antibiotiku ir dažniausiai vietoj amoksicilino.

BISMUTH

Bismuto druskos, ypač subsalicilatas (Peptobismol ™, Procter & Gamble, JAV), jau seniai vartojamos dispepsiniams simptomams palengvinti. Bismutas silpnai veikia Hp. Antimikrobinis bismuto druskų aktyvumas paaiškinamas jų tirpumu vandenyje. Kiti jų privalumai yra galimybė išgydyti skrandžio gleivinę ir apsauginės savybės. Vartojant bismutą, galimas laikinas liežuvio ir išmatų patamsėjimas. Aštuntojo dešimtmečio viduryje buvo pastebėti reti encefalopatijos atvejai, atsirandantys dėl bismuto vartojimo, daugiausia Prancūzijoje ir Australijoje, kur vaistas buvo skiriamas ilgą laiką ir didelėmis dozėmis - gerokai viršijančiomis tuos, kurie būtini Hp naikinimui.

Koloidinis bismuto subcitratas (CBS, De-Nol) yra dar viena bismuto druska, leidžianti kartu su dviem antibiotikais, o kartais ir su antisekreciniu vaistu, išnaikinti priimtinu atvejų skaičiumi. Hp.

ANTIBIOTINIS ATSPARUMAS

Atsparumas antibiotikams Hp tampa rimta likvidavimo terapijos problema. Atsparumą galima suskirstyti į pirminį (vidinį) ir antrinį (įgytą):

· Pirminis, kurį sukelia padermės Hp prieš pradedant likvidavimo terapiją

· Antrinis rodo atsparumą, susiformavusį nesėkmingos likvidavimo terapijos metu

Atsparumas metronidazolui siejamas su nesėkmingu gydymu. Yra didelis geografinis atsparumo metronidazolui dažnio skirtumas, atspindintis skirtingą šio vaisto vartojimo plotį skirtingose ​​šalyse. Tyrimų duomenys rodo, kad atsparumas Hp metronidazolo pasaulyje auga ir kai kuriose šalyse gali pasiekti daugiau nei 80 proc.

Tvarumas Hp kitų antibiotikų, įskaitant klaritromiciną, taip pat aptinkama, tačiau mažesniu mastu (Vakarų Europoje klaritromicino - 5–10 proc.).

PILORIDAS

NAUJAS CHEMINIS JUNGINYS

PILORID (ranitidino bismuto citratas) yra naujas cheminis junginys, turintis unikalų savybių derinį:

· Veikla santykyje Hp

· Rūgščių sekrecijos slopinimas skrandyje

· Apsauginės skrandžio gleivinės savybės

PILORID turi unikalių fizikinių ir cheminių savybių, kurios skiriasi nuo paprasto ranitidino hidrochlorido ir bismuto citrato mišinio savybių. Taigi PILORID yra kitoks

· Fizikocheminės savybės

· Biologinės savybės.

FIZIOCHEMINĖS SAVYBĖS

Fizikinės ir cheminės savybės, reikšmingai skiriančios PILORID nuo paprasto ranitidino hidrochlorido ir bismuto citrato mišinio, yra šios:

· Lydymosi temperatūra

· Spektroskopiniai parametrai (visų pirma, branduolio magnetinio rezonanso difrakcijos pobūdis ir spektrai, BMR)

· Tirpumas vandenyje - vien tik bismuto citratas arba dalyvaujant ranitidino hidrochloridui, vandenyje praktiškai netirpus. Kita vertus, PILORID visiškai ištirpsta esant pH 4.

BIOLOGINĖS SAVYBĖS

Biologinės savybės, skiriančios PILORID nuo ranitidino hidrochlorido ir bismuto citrato mišinio, yra jo aktyvumas

Hpir pepsino susidarymo slopinimas

Veikla santykyje Hp

Mažiausia PILORID slopinanti koncentracija (MIC), palyginti su Hp, yra maždaug perpus mažesnė už ekvimolinį ranitidino hidrochlorido ir bismuto citrato mišinį (4.4 lentelė).

Antimikrobinio vaisto aktyvumo padidėjimas yra susijęs su bismuto druskų tirpumu.

4.4 lentelė. Ranitidino bismuto citrato ir ranitidino hidrochlorido bei bismuto citrato mišinio aktyvumo palyginimas in vitro 14 padermių atžvilgiu Hp

GydymasGeometrinis vidutinis MIC a (mg / l)

Ranitidino bismuto citratas 12.5

Bismuto citratas 20,2 c

Ranitidino hidrochloridas + bismuto citratas 25,7v

aBismuto jonų koncentracija; b koncentracijomis, lygiavertėmis ranitidino bismuto citrato koncentracijoms; vr<0,01 по сравнению с ранитидином висмута цитрата

PEPSINO FORMAVIMO PERSPĖJIMAS

Pepsinas, fermentas, dalyvaujantis baltymų skaidyme, laikomas svarbiu pepsinių opų išsivystymo veiksniu. Žmogaus pepsinas egzistuoja keliomis izomerinėmis formomis, o pepsinas 1 vadinamas opų sukeliančiu pepsinu. Eksperimentuose į in vitro PILORID reikšmingai slopina pepsino aktyvumą. (4.5 pav.).

Vieno ranitidino ir bismuto citrato arba jų derinio suspensija neturi reikšmingo poveikio nė vienam iš pepsino izofermentų.

BISMUTH

Dėl PILORID sudėtyje esančio bismuto šis vaistas turi antibakterinį poveikį Hp ir sumažina pepsino aktyvumą ( in vitro), taip pat pagal dar neaiškų mechanizmą turi apsauginį poveikį skrandžio gleivinei. PILORID buvo sukurtas tikintis, kad ištirpęs skrandyje jame bus didelė bismuto koncentracija.

Išgėrus vaisto, bismuto absorbcija yra 0,5% suvartotos dozės, o likusi dalis nepakitusi praeina per virškinimo traktą.

Gydymo PILORID pabaigoje bismuto kiekis serume yra nereikšmingas ir žymiai mažesnis už MIK Hp, kuris rodo jo vietinį, o ne sisteminį veikimą.

SINERGIZMAS SU KLARITROMICINU

Teigiama, kad sinergija yra tada, kai kombinuoto narkotikų vartojimo poveikis viršija kiekvieno iš jų poveikio sumą atskirai. Tyrimai in vitro parodė tai PILORID ir klaritromicino derinys yra sinergetinis pasireiškiant baktericidiniam poveikiui prieš Hp. Paaiškėjo, kad kartu vartojant šiuos vaistus, tai yra 24 val.

KLARITROMICINO ATSPARUMAS

PILORID vartojimas padidina klaritromicino baktericidinį aktyvumą prieš Hp štamus, atsparius šiam antibiotikui.

Tyrime in vitro buvo įrodyta, kad PILORID ir klaritromicino derinio baktericidinis aktyvumas prieš bakterijų štamus, atsparius klaritromicinui, yra 1000 kartų didesnis nei naudojant atskirai PILORID. Taigi PILORID yra klaritromicino sinergikas net ir nuo jam atsparių štamų. Hp.

KLINIKINIAI PILORIDOS VEIKSMINGUMO ĮRODYMAI

5.1 DUODENALINIŲ ULTRASONŲ GYDYMAS

PILORID skatina veiksmingą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gijimą.

PILORID vartojimas efektyviai skatina dvylikapirštės žarnos opų gijimą. Tyrime, kurio tikslas buvo išsiaiškinti optimalią vaisto dozę, buvo įrodyta, kad PILORID vartojimas po 400 ir 800 mg dozes 2 kartus per dieną 4 savaites buvo efektyvesnis nei 200 mg vartojimas 2 kartus per dieną arba ranitidino hidrochlorido vartojimas. skiriant po 150 mg 2 kartus per parą. 800 mg dozės, palyginti su 400 mg doze, nauda nenustatyta.

GYDYMAS UŽ ŠALMOS ULTRA

PILORID yra veiksmingas gydant skrandžio opas. Palyginus pacientų, vartojusių PILORID po 200, 400 ir 800 mg 2 kartus per parą dozes, rezultatus, palyginti su 150 mg ranitidino hidrochlorido 8 savaičių vartojimu, paaiškėjo, kad 400 ir 800 mg 2 kartus per parą dozės yra reikšmingai reikšmingos. veiksmingesnė už 200 mg PILORID dozę 2 kartus per parą arba 150 mg ranitidino hidrochlorido 2 kartus per parą.

HP SU PILORIDU NAUDOJIMASIS derinant su klaritromicinu

Buvo atlikti 4 klinikiniai tyrimai, kurių kiekvienas buvo daugiacentris, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas ir lygiagrečių pacientų grupių.

Nuolat aukštas mikroorganizmo išnaikinimo lygis (82–94%) buvo pasiektas Europoje vartojant PILORID po 400 mg 2 kartus per parą kartu su klaritromicinu - 250 mg 4 kartus per parą, JAV 500 mg 3 kartus per parą).

Abiejų Europoje atliktų tyrimų metu nebuvo naudos vartojant 800 mg PILORID du kartus per parą, palyginti su 400 mg du kartus per parą (abu kartu su klaritromicinu).

Neseniai buvo baigti dar du tyrimai, kuriuose buvo lyginamas skirtingų klaritromicino dozių veiksmingumas pacientams, sergantiems dvylikapirštės žarnos opalige. Abiem atvejais pacientai vartojo PILORID 400 mg 2 kartus per dieną 4 savaites kartu su 250 mg klaritromicino 4 kartus per dieną arba 500 mg 2 kartus per dieną pirmosiomis gydymo savaitėmis. Viename iš tyrimų dalyvavo trečioji pacientų grupė, kuri, be 500 mg klaritromicino dozės 2 kartus per parą, per pirmąsias 2 savaites metronidazolo vartojo po 400 mg 2 kartus per parą.

Pirmojo tyrimo metu 500 mg klaritromicino dozės 2 kartus per parą veiksmingumas, palyginti su mikroorganizmo išnaikinimu, buvo lyginamas su 250 mg 4 kartus per parą doze ir buvo 96% ir 92 proc.

Antrajame tyrime po dviejų PILORID ir 500 mg klaritromicino dozių išnaikinimas pasiekė 93% , kuris yra žymiai didesnis nei vartojant klaritromiciną po 250 mg 4 kartus per parą (84%), ir lygiavertis trigubo režimo, į kurį įeina metronidazolas, veiksmingumas.

Du kartus vartojant 500 mg PILORID ir klaritromicino, buvo galima pašalinti Hp 96% atvejų.

LIGOS SIMPTOMŲ SU PILORIDU PIRKIMAS DERANTIS su KLARITROMICINU

2 savaites vartojant PILORID kartu su klaritromicinu, po to dar 2 savaites pereinant prie monoterapijos su PILORID, paciento skundai išnyko.

KOMBINAVIMAS SU AMOKSICILINU

Klaritromicinas yra pasirinktas vaistas kartu gydant PILORID.

Jei nėra klaritromicino, Pylorid galima derinti su amoksicilinu, nors šio derinio veiksmingumas tikrai yra mažesnis. Šiuo atveju likvidavimo dažnumas Hp panašus į vartojant su omeprozolu. Pastaruoju metu didelio susidomėjimo sulaukė schemos, kuriose buvo naudojami du antibakteriniai vaistai ir PILORIDA. Jų taikymo rezultatus rasite žemiau.

KLINIKINĖ SAUGA

Kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu PILORID buvo gerai toleruojamas.

Vaisto saugumo profilis buvo panašus į pacientų, vartojusių placebą ir ranitidino hidrochloridą. Šalutinis poveikis nepadidėjo, kai vaistas buvo derinamas su klaritromicinu ar amoksicilinu, palyginti su tais, kurie vartojo vien PILORID. Vienintelis dalykas, kurį pastebėjo pacientai, kaip buvo galima tikėtis vartojant bismuto turinčius preparatus, buvo išmatų pajuodimas ir rečiau - liežuvio pajuodimas.

Režimai, naudojami HP likvidavimui

AUKSINIS STANDARTAS

Koloidinio bismuto subcitrato (pvz., De-Nol), skirto 4 savaites, derinys su antibakteriniais vaistais (amoksicilinu ir metronidazolu ar tetraciklinu), vartojamais per pirmąsias dvi gydymo savaites, anksčiau buvo laikomas „auksiniu standartu“ likviduojant Hp. Ši schema parodė didelį efektyvumą pašalinant Hp, tačiau ji negali būti laikoma idealia dėl didelio šalutinio poveikio atvejų ir kompleksinio vaistų vartojimo režimo, dėl kurio pacientas gali atsisakyti gydyti.

DVI KOMPONENTŲ DIAGRAMA

Ieškant optimalių gydymo režimų (didelio efektyvumo, esant mažam šalutinių poveikių atvejui ir lengvam vartojimo būdams), buvo tiriami dviejų komponentų režimai. Rezultatai, gauti naudojant omeprazolo ir amoksicilino derinį, buvo labai prieštaringi. Hp išnaikinimo rodikliai svyravo nuo 0 iki 92% (vidutiniškai 60%). Tačiau tarp ekspertų vis dažniau buvo nuomonės, kad omeprazolis kartu su amoksicilinu nesukelia didelio bakterijų naikinimo dažnio.

Kiti dvipusiai režimai yra PILORID derinys su klaritromicinu ir omeprazolo derinys su klaritromicinu.

· PILORID ir klaritromicino derinys pasirodė esąs veiksmingas 82–96% atvejų, o tai galima palyginti su trijų komponentų režimų veiksmingumu.

· Omeprazolo ir klaritromicino derinys parodė žymiai mažesnį veiksmingumą (vidutiniškai 66%).

TRYS RINKŲ DIAGRAMA

Pastaruoju metu Europoje pastebima tendencija naudoti trumpesnius gydymo kursus, siekiant išnaikinti Hp. MATCH-1 tyrime buvo palyginti penki skirtingi omeprazolo derinimo su dviem antibiotikais režimai, rodantys veiksmingumą nuo 79% iki 96%. Šie gydymo režimai buvo užregistruoti kai kuriose Europos šalyse ir kitose pasaulio vietose.

Literatūros apžvalga

Toliau pateikiami dažniausiai naudojami Hp pašalinimo režimai. Pažymėtina, kad, be dozių ir gydymo trukmės skirtumų, tyrimai turi ir populiacijos skirtumus, skirtingus diagnostikos metodus (atliktų tyrimų tipus ir skaičių), taip pat skirtingus analizės metodus, naudojamus eliminacijos lygiui apskaičiuoti.

· Monoterapija

Klaritromicinas 1000 -20001411 - 5434

SWR * 480 - 72014 -2819 -3325

Amoksicilinas 50 -150014 - 280 - 2813

CCV ** 900 - 210021 - 420 - 5610

Omeprazolas 20 - 4014 - 280 - 174

Lansoprazolas 30 - 6014 - 560 - 103

Ranitidinas 30028 - 560 - 41

* KSV - koloidinis bismuto subcitratas; ** SSB- bismuto subsalicilatas

· Dviejų komponentų schema

Vaistas Dienos dozė (mg) Trukmė (dienomis) Išnaikinimo greitis (%) Apibendrinti duomenys (%)

Omeprazolas + klaritromicinas 20–40 1000 –150014–28 1427–8866

Ranitidinas + klaritromicinas 300 - 1200 1000 - 200012 - 14 12 - 1450 - 8470

Metronidazolas + amoksicilinas 1000 - 2000 50 0 - 20005 - 30 7 - 3056 - 8068

SWR + metronidazolas 480 600 - 15007 - 5638 - 9168

Omeprazolas + amoksicilinas 20 - 40 1500 - 2000 14 - 28 140 - 9260

Ranitidinas + amoksicilinas 300 - 1200 200010 - 14 10 -1432 - 6557

· Trijų komponentų schema

Vaistas Dienos dozė (mg) Trukmė (dienomis) Išnaikinimo greitis (%) Apibendrinti duomenys (%)

Omeprazolas + klaritromicinas + metronidazolas 40 1000 -1200 500 -1000 14 - 28 7 - 14 7 - 1486 - 92 89

SWR * + metronidazolas + tetraciklinas 480 600 - 120014 -28 7 - 14 7 - 1440 -9486

Omeprazolas + metronidazolas + amoksicilinas 20 - 40 800 - 1500 1500 - 3000 14 - 28 7 - 15 7 - 1543 - 9577

Ranitidinas + metronidazolas + amoksicilinas 300 - 1200 100 - 1500 1500 - 225021 - 42 12 - 14 12 - 1444 - 8878

SWR + metronidazolas + amoksicilinas 480 750 - 2000 1500 - 225014 - 28 7 - 14 7 - 1543 - 9577

SWR + tinidazolas + amoksicilinas 4801000 1000 - 300010 - 28 7 - 13 7 - 1359 - 8370

Vienos savaitės trijų dalių schema

omeprazolas + amoksicilinas + klaritromicinas 20–40 1500–2000 500–1000 776–10089

Omeprazolas + metronidazolas + klaritromicinas 20 - 40 800 500 - 1000 779 - 9689

SWR + metronidazolas + tetraciklinas 480 1200 - 1600 1000 - 2000 771 - 9486

Omeprazolas + metronidazolas + amoksicilinas 40 800–1200 1500–2000 778–9183

CWS + omeprazolas + klaritromicinas 480 20 - 40 500 - 1500 740 - 9277

Omeprazolas + tinidazolas + klaritromicinas 20 - 40 1000 500 - 1000 750 - 9576

Koks yra Pylorid + klaritromicino derinio veiksmingumas?

Vaisto paros dozės (mg) trukmė (dienomis) Išnaikinimo greitis (%) Apibendrinti duomenys (%)

PILORID + klaritromicinas 800 1000 - 150014 - 28 1482 - 9690

Koks yra Pylorid derinio su kitais antibiotikais veiksmingumas?

Vaisto paros dozės (mg) trukmė (dienomis) Išnaikinimo greitis (%)

Pylorid + klaritromicinas + amoksicilinas 800 1000 -1500 1500 - 20007 - 1496

Pyloridas + tetraciklinas + metronidazolas 800 1000 1000 - 12007 - 1488

Pylorid + klaritromicinas + metronidazolas 800 500 1000 786

ĮTAKA AUGALŲ PROCESUI

Atsižvelgiant į tai, kad dauguma leidinių yra skirti Hp, reikia priminti, kad likvidavimo terapija turėtų būti skirta ne tik sunaikinti patogeną, bet ir gydyti opą bei palengvinti su ja susijusius simptomus. Dėl to dvylikapirštės žarnos opoms rekomenduojama tęsti sekrecijos terapiją 4 savaites, skrandžio opoms - 8 savaites.

Idealią likvidavimo terapiją galima laikyti terapija, atitinkančia šiuos reikalavimus:

· Nuolat didelis išnaikinimo greitis Hp

· Paprastas priėmimo režimas (patogumas)

· Mažas šalutinių reiškinių dažnis

Ekonomika

· Mažiausias atsparių štamų poveikis išnaikinimo greičiui

· Efektyvus poveikis opiniam procesui.

Manoma, kad daugumai pacientų, sergančių pepsine opa, išnaikinimo terapija trumpus ar ilgus antisekrecinių vaistų kursus pakeis iš pageidaujamos terapijos pozicijos. Gydytojai kaupia naikinimo terapijos patirtį, vis dažniau gydymas skiriamas empiriškai (be laboratorijos patvirtintos diagnozės). Greitai didėja poreikis vaistams, kurie ne tik turi didelį aktyvumą Hp atžvilgiu, bet ir yra patogūs vartoti, greitai palengvina simptomus, nors ir turi nedidelį šalutinį poveikį. Neabejotina, kad PILORID užims tinkamą vietą gydant virškinimo trakto ligas, susijusias su Hp infekcija.

Catad_tema Funkciniai ir laboratoriniai diagnostikos metodai - straipsniai

Catad_tema Pepsinė opa - gaminiai

Pacientų, sergančių Helicobacter pylori, indikacijos ir tyrimo metodai

ORIGINALŪS TYRIMAI P.Ya. Grigorjevas, V.G. Žuchovickis *, E.P. Jakovenko, E.V. Talanova
Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos federalinis gastroenterologinis centras prie RCH Nr. 2,
* GKB im. S.P. Botkinas. Maskva

Šiuo metu yra įrodytas Helicobacter pylori (Hp) vaidmuo gastrito, duodenito, skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos opos, skrandžio limfomos ir net skrandžio vėžio patogenezėje.

Hp infekcijos diagnozė gali būti atliekama taikant metodus, kurie tiesiogiai nustato bakteriją paciento skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės biopsijos mėginyje, arba apie Hp buvimą galima spręsti pagal jo metabolizmo produktus. Šiuo metu naudojami šie tyrimai: bakteriologinis, histologinis (arba citologinis), ureazė, polimerazės grandininė reakcija.

Pagrindinei diagnozei dažnai naudojami ureazės ir histologiniai metodai atliekant biopsiją per endoskopą. Diagnostiniai testai, skirti nustatyti Hp, yra ypač naudingi nustatant likvidavimo vaistų terapijos tinkamumą.

PASTABŲ PATIKRINIMO ŽENKLUOSE NURODYMAI IR POVEIKIO METODAI

P.la. Grigorjevas, V.G. Gzuxovitskyi, E. P. Iakovenko, E.V. Talanova

Šiuo metu įrodytas HP vaidmuo gastrito, duodenito, pepsinės opos, skrandžio limfomos ir skrandžio naviko patogenezėje. HP infekcija nustatoma skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės bakterijomis arba metodu, kuris atskleidžia jo gyvybinės veiklos produktus. Yra ir kiti specialūs HP ekspozicijos metodai: bakteriologinis, histologinis, ureazės metodas, polimerazės grandininė reakcija. Pirminiai diagnozei paprastai naudojami ureazės ir histologiniai metodai. HP ekspozicijos metodai yra ypač svarbūs kontroliuojant HP likvidavimą.

Praėjo 15 metų nuo spiralės formos bakterijos, izoliuotos iš antraliniu gastritu sergančio paciento skrandžio gleivinės (CO) biopsijos, atradimo (B. Marshallas, D. Warrenas, Australija). Nustatyta, kad šis mikroorganizmas, vadinamas Helicobacter pylori (HP), yra gramneigiama, aktyviai judri, teigiamai oksidazei ir katalazei teigiama, mikroaerofilinė bakterija, turinti neįprastai aukštą ureazės kiekį, atliekanti svarbų vaidmenį metabolizme. HP ir lemiamas - kolonizacijos metu CO, apsaugotas nuo banalios mikrofloros druskos rūgštimi - vienas iš galingiausių nespecifinių natūralaus atsparumo veiksnių. Daugybė tyrimų, kuriuos pastaraisiais metais atliko įvairių šalių mokslininkai, atskleidė daugelio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų patogenezę ir parodė, kad sunaikinus (išnaikinus) patogeną naudojant vaistų derinius, išnyksta su HP susijusių ligų simptomai. Po sėkmingos išnaikinimo terapijos išnyksta ne tik skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinėje išlikę mikroorganizmai, bet ir specifinio uždegimo požymiai (infiltracija polimorfonuklearinių neutrofilų, tarpepitelinių erdvių limfocitų ir plazmos ląstelių bei lamina propria) ir kai kuriais atvejais metaplazija, displazija ir net atrofija regresuoja. Progresuojanti gastroduodenito eiga su pasikartojančiomis opomis skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje dažniau siejama su naikinimo terapijos neveiksmingumu ir rečiau su reinfekcija, tai yra pakartotine infekcija HP ​​CO. Įrodyta HP reikšmė gastrito, duodenito, skrandžio opos (PUD), dvylikapirštės žarnos opos (DU), MALT - skrandžio limfomų (su gleivinėmis susijęs limfoidinis audinys) ir net skrandžio vėžio (schema) patogenezėje.

Schema
Klinikiniai HP infekcijos variantai

Kadangi HP vaidina tokį pastebimą vaidmenį labai sunkių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos regiono ligų patogenezėje, turėtų būti teisingai užimta vieta H. pylori pažeidimų mikrobiologinei diagnostikai diagnostinių priemonių komplekse. Tokia diagnozė gali būti atliekama naudojant įvairius tyrimo metodus, leidžiančius tiesiogiai ar netiesiogiai patikrinti HP buvimą skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos CO. Mikrobiologiniai tiesioginio HP aptikimo metodai yra mikroskopinis tyrimo metodas, atliekamas vienu metu su histologiniu (kartais - su citologiniu), ir bakteriologinis tyrimo metodas - tiek klasikiniame išdėstyme, kuris numato grynos HP kultūros izoliavimą, tiek jo identifikavimas ir išdėstymas, pagrįstas polimerazės grandininės reakcijos (PGR) naudojimu, leidžiantis identifikuoti HP neišskiriant grynos kultūros: pagal jo genomo fragmentus, esančius bandomojoje medžiagoje. Mikrobiologiniai netiesioginio HP nustatymo metodai apima serologinį tyrimo metodą ir bakteriologinį tyrimo metodą atliekant netradicinius, iš pirmo žvilgsnio labai netikėtus, susitarimus: greitus ureazės ir kvėpavimo testus. Nė vienas iš išvardytų tyrimo metodų, kad ir koks jis būtų atliktas, nėra visiškai patikimas ar bent jau pats tinkamiausias: tyrimo metodo (-ų) pasirinkimą lemia klinikinės diagnostinio atvejo savybės, įrangos lygis mikrobiologinės laboratorijos ir visos gydymo įstaigos, tyrimo kaina, paciento sutikimas atlikti tam tikrą tyrimą.

Išskyrus kvėpavimo takus, visi išvardyti tyrimai, neatsižvelgiant į tai, koks tyrimo metodas yra atliekamas, yra invaziniai: tirta mikroskopinių ir bakteriologinių tyrimų metodų medžiaga yra CO arba kitos lokalizacijos biopsijos mėginys, gautas atliekant viršutinę ezofagogastroduodenoskopiją, naudojant tikslinius tyrimus. biopsija; kraujo serumas tarnauja kaip medžiaga serologiniams tyrimams; Neinvazinis kvėpavimo testas tiria iškvepiamą orą. Akivaizdu, kad CO mėginiai išlieka endoskopuotojo kompetencijoje, o slaugytojų pastangomis galima paimti kraujo ir iškvepiamo oro mėginius. Endoskopuotojas endoskopiniame kambaryje taip pat atlieka greitą ureazės tyrimą, gastroenterologas gali atlikti testus, skirtus pagreitintam antikūnų prieš HP nustatymui - labai paplitęs serologinių tyrimų metodas, kuriam nereikia specialios įrangos; visų kitų rūšių laboratorinius tyrimus galima visiškai atlikti tik esant atitinkamo profilio specializuotų laboratorijų - patomorfologinės, bakteriologinės, izotopų diagnostikos - sąlygoms, kurios dažnai yra ne tik gydymo įstaigoje, bet ir už miestų bei šalių ( !) yra įstaiga.

Remiantis Sidnėjaus gastrito klasifikacijos (Sydney, 1990; Houston, 1994) reikalavimais, histologinės ir mikroskopinės diagnostikos rezultatų patikimumas užtikrinamas tiriant keturis CO mėginius, paimtus griežtai apibrėžtu būdu antrume ir kūne. skrandis; norint atlikti greitą ureazės tyrimą, reikia atskiro CO mėginio; bakteriologiniams tyrimams atlikti reikalingi du tokie mėginiai. Histologinei ir mikroskopinei pepsinės opos ligos diagnostikai, neatsižvelgiant į opos vietą, tiriami antrumo ir skrandžio kūno mėginiai, taip pat prieššūninė zona: gastrito ar duodenito zona, supanti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opą; dviem atskiriems mėginiams atliekami bakteriologiniai tyrimai, vienas iš jų turi būti ištirtas naudojant greitąjį ureazės testą; medžiagos parinkimas iš opos kraterio gali būti laikomas sąmoningai nenaudingu: HP savaime pašalinamas iš nekrozinio CO sričių, be jo sukibimui reikalingų sukibimo receptorių - paviršiaus epitelio ląstelių viršūninių paviršių atributas. skrandis arba dvylikapirštės žarnos svogūnėlio epitelio ląstelės, kurioms buvo atlikta metaplazija. Serologinei diagnozei reikalingo centrinio ar periferinio kraujo mėginių rinkimas ir serumo gamyba iš jų atliekami įprastu būdu. Kvėpavimo testui reikalingi iškvėpto oro mėginiai imami į specialius, patikimai hermetiškai uždarytus laboratorinius stiklo indus.

CO mėginiai, atliekami vienu metu atliekant histologinį ir mikroskopinį tyrimą, dedami į fiksavimo tirpalus ir gabenami į patomorfologijos laboratoriją; RM mėginiai, kuriems atliekami bakteriologiniai tyrimai, iškart po surinkimo dedami į transportavimo terpę ir pervežami į bakteriologinę laboratoriją ir kuo greičiau; kraujo ar jo serumo mėginiai ne vėliau kaip per dvi dienas siunčiami į bakteriologinę laboratoriją, skaičiuojant nuo surinkimo momento; oro mėginiai, kurių galiojimo laikas yra pasibaigęs, neribotą laiką gabenami į izotopų diagnostikos laboratoriją.

Atliekant mikroskopinį tyrimą, atliktą, kaip minėta aukščiau, vienu metu su histologiniu tyrimu, vienaip ar kitaip dažant tepalus, nustatomas uždegimo pobūdis, gastrito aktyvumas, atrofijos ir (arba) žarnyno metaplazijos buvimas ir sunkumas. įvertino, antra, HP buvimą ir CO užterštumo juo laipsnį.

Bakteriologinis tyrimo metodas yra svarbiausias mikrobiologinės helikobakteriozės diagnozės metodas, kurio metu iš homogenizuoto CO mėginio išleidžiama gyvybinga kultūra, pasėta į dirbtinę vienos ar kitos - ir, be to, labai sudėtingos - sudėties, maistinę terpę. kultivuojamas mikroaerofilinėje - deguonies negausioje ir turtingoje anglies dvideginio atmosferoje.PP galima gauti visapusiškam įvertinimui: tipavimui, epidemiologiniam ženklinimui, jautrumo antibiotikams vertinimui, patogeniškumo faktorių nustatymui, eksperimentiniam tyrimui. Izoliuotos HP kultūros saugomos muziejuje esant giliam užšalimui, o tai leidžia palyginti kultūras, izoliuotas skirtingais laikais nuo to paties paciento, taip išskiriant pasikartojimo, pakartotinio užkrėtimo ir superinfekcijos atvejus.

PGR technologija atvėrė naujas bakteriologinės helikobakteriozės diagnostikos galimybes: HP nustatymas ne tik grynose kultūrose, bet ir tiesiogiai tiriamojoje medžiagoje, apeinant darbščią, ilgą ir brangią jo auginimo procedūrą dirbtinėse maistinėse terpėse. Abiem atvejais HP atpažinimas grindžiamas vieno ar kito HP geno fragmento identifikavimu, kurį randa pradmenys, papildantys jo šonus - sintetiniai žinomos sudėties oligonukleotidai (pradmenys) - ir dauginasi nukopijuojami (sustiprinami) esant originalus fermentas griežtai nurodytu režimu, palaikomas šiam tikslui.programuojamas prietaisas - terminis cikleris (stiprintuvas).

Tiek greitieji ureazės, tiek kvėpavimo tyrimai yra pagrįsti principu nustatyti ureazės aktyvumą atitinkamai CO mėginyje ir iškvepiamame ore; nors abiem atvejais, kai nenumatoma grynos HP kultūros izoliacija, šios rūšies veiklos šaltinis lieka iš esmės nepatikslintas, abiejų tyrimų specifiškumą suteikia būtent aukštas ureazės gamybos lygis, būdingas HP: kiti ureazės gamintojai - Proteus, Staphylococcus, Candida dažnai būna skrandyje esantis anacidinis gastritas, jų ureazės gamybos lygis yra žymiai žemesnis ir jų ureazės aktyvumas pasireiškia žymiai vėliau nei HP. Atliekant greitąjį ureazės testą, ureazės aktyvumas nustatomas pasikeitus indikatoriaus spalvai, kuri reaguoja į karbamido turinčios bazės šarminimą, atsirandantį dėl karbamido hidrolizės į amoniaką esant ureazei ; Akivaizdu, kad nagrinėjamo testo rezultatų aiškinimo teisingumą daugiausia lemia reikalavimo atsižvelgti į rezultatus laikymasis metodinėse rekomendacijose nustatytais terminais. Antrąjį karbamido hidrolizės produktą, esant ureazei, - anglies dioksidą - iškvepiamame ore galima aptikti dujiniu pavidalu atliekant kvėpavimo testą, su sąlyga, kad iš pradžių jo molekulėse yra indikatorinis anglies izotopas - 13 C arba 14 C. kaip karbamido molekulių sudėties etiketė, kurią pacientas paėmė per kelias minutes prieš tiriamojo mėginio ėmimą: indikatoriaus izotopo buvimas scintilografiškai arba masės spektrometriškai fiksuojamas žymiai didesniais kiekiais ir žymiai anksčiau iškvepiamame laike. pacientų, kurių CO kolonizuoja HP, oras, nei tų, kuriems nėra HP ...

Serologinis tyrimo metodas užima labai svarbią vietą atliekant mikrobiologinę helikobakteriozės diagnozę ir svarbiausią populiacijos-epidemiologinių tyrimų metu: jis naudojamas vertinant paciento humoralinį imuninį atsaką į HP antigenus. Labiausiai specifiniai ir jautriausi, taip pat daugiausiai laiko reikalaujantys ir brangiausi yra testai, pagrįsti imuninio blotingo naudojimu: jie gali būti naudojami M, G, A klasės antikūnams aptikti įvairiems HP antigenams, įskaitant jo antikūnus. antigenai, kurių antikūnai nenustatomi pasitelkiant kitus, labiau prieinamus ir lengvai vykdomus metodus.

Labiausiai paplitęs serologinės helikobakteriozės diagnozės tyrimas išlieka netiesioginis su fermentais susijęs imunosorbento tyrimas (ELISA), leidžiantis daugeliui aptikti M, G ir A klasės antikūnus, nors ir ne visi reikšmingi diagnostikai, HP antigenai, turintys gana aukštą specifiškumą. ir jautrumas palyginti mažomis sąnaudomis. Galiausiai vadinamieji „greitieji testai“, kurie pastaraisiais metais tapo plačiai paplitę, yra pagrįsti „sauso“ chromatografinio serumo baltymų atskyrimo principu, paskui surišant imunoglobulinus su atitinkamais antigenais, imobilizuotais ant nešiklio, išlieka būtini. paciento patikra, kuri nustato vėlesnių stebėjimų strategiją ir taktiką: tokio pobūdžio tyrimų pagalba galima kokybiškai įvertinti polivalentinį humoralinį imuninį atsaką į HP antigeno kompleksą; Santykinai žemas šių testų specifiškumas ir jautrumas reikalauja ypatingo teisingumo aiškinant jų teikiamus rezultatus - tik griežtai laikantis pastarosios sąlygos, suteikiama teisė plačiai naudoti tokius testus, kurių patrauklumą daugiausia lemia tai, kad jie yra menki. jų įgyvendinimui reikalingų darbo sąnaudų ir nereikšmingumo.

Daugelyje rekomendacijų pabrėžiama, kad dėl didelių tyrimų išlaidų naikinimo terapijos rezultatas neturėtų būti patvirtinamas visais atvejais, tačiau šie tyrimai yra privalomi skrandžio limfomai, kurią komplikuoja UBG ir DU (opinis kraujavimas ir kt.), Taip pat po ankstyvo skrandžio vėžio rezekcija ... Kitose situacijose šie klausimai sprendžiami individualiai, tačiau likvidavimo terapijos rezultatą galima patikimai įvertinti, jei HP tyrimai atliekami ne anksčiau kaip praėjus 4 savaitėms po visų rūšių gydymo vaistais nutraukimo. Esant skrandžio opoms ir skrandžio limfomai remisijos stadijoje dėl kombinuoto medikamentinio gydymo, privaloma atlikti kontrolinę endoskopiją, daugkartinę tikslinę biopsiją, teptukų citologiją ir biopsijos histologiją.

Pasėliai HP ir jo jautrumo antibakteriniams vaistams nustatymas atliekami nesant likvidavimo terapijos poveikio po kombinuoto gydymo kurso ir pasikartojančios ligos eigos.

Daugelis HP diagnozei naudojamų testų yra informatyvūs, tačiau jų rezultatai priklauso nuo teisingos tyrimo medžiagos atrankos, technikos tikslumo ir daugybės kitų aplinkybių, dėl kurių kartais pasitaiko klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų išvadų. tiriant biopsijos mėginius.

Diagnostiniai HP tyrimai yra ypač naudingi nustatant vaistų išnaikinimo terapijos tinkamumą. Renkantis HP diagnozavimo metodą, reikia atsižvelgti į pylorinės helikobakteriozės klinikinius pasireiškimus. Šiuo atžvilgiu tikslinga apsvarstyti keletą tipiškiausių klinikinių situacijų.

1. Pacientui, kuriam diagnozuotas DU, susijęs su ŽP, buvo atliktas vaistų išnaikinimo kursas (10 dienų) ir 8 savaites buvo ilgai gydomas antisekreciniu vaistu. Simptomai, kuriuos pacientas turėjo prieš pradedant gydymą, terapijos metu buvo palengvinti per savaitę. Esophagogastroduodenoscopy, biopsija, histologija ir HP tyrimai po 4 ar daugiau savaičių gali būti neatlikti, tačiau, jei pacientas primygtinai reikalauja, rekomenduojama atlikti tik ureazės kvėpavimo testą. Kai kurie ekspertai mano, kad nustačius dvylikapirštės žarnos opą, visai nereikia atlikti Hp tyrimų, nes šiems pacientams 95% atvejų nustatoma gastroduodeninės CO infekcija. Tačiau šioje situacijoje Hp infekcijos buvimo faktas nėra toks svarbus kaip jos nebuvimas. Neigiami Hp testai paskatina gydytoją išsiaiškinti kitas dvylikapirštės žarnos opų priežastis (Zollingerio-Ellisono sindromą, Krono ligą, NVNU).

2. Pacientai, sergantys gastroezofaginio refliukso liga, susijusia su pasikartojančiu refliuksofagitu, dažnai vartoja omeprazolą ar analogus ilgą laiką, o tuo tarpu yra žinoma, kad net esant antriniam helikobakteriniam gastritui, Hp iš antrumo perkeliamas į skrandžio kūną dėl to išsivysto pangastritas, vėliau progresuoja atrofija, dažnai prieš skrandžio vėžį. Šioje situacijoje yra pateisinama atlikti Hp ir išnaikinimo terapijos tyrimus, tačiau šiuo atveju prieš skiriant protonų siurblio blokatorius geriau atlikti likvidavimo terapiją, tai yra Hp tyrimai beveik visada pateisinami vėlesnis likvidavimo terapijos kursas.

3. Pirminiai opiniai dispepsiniai sutrikimai. Jie gali būti daugelio viršutinio virškinamojo trakto ligų apraiška, tačiau norint išaiškinti ligą būtina: ezofagogastroduodenoskopija, tikslinė biopsija ir greitas HP ureazės tyrimas. Jei nustatoma skrandžio opa, būtina atlikti šepetėlių citologiją ir histologinį biopsijų tyrimą, jei nustatoma dvylikapirštės žarnos opa, šepetėlio citologija ir greitas ureazės tyrimas gali būti ribojamas, jei nėra opos. CO, būtina atlikti histologinį tyrimą, siekiant nustatyti su HP ar kitais patologiniais veiksniais susijusio gastrito aktyvumą, sunkumą ir paplitimą. Esant tokiai klinikinei situacijai, ureazės tyrimas yra pateisinamas, nes visoms išvardytoms ligoms, susijusioms su HP, yra skiriamas kombinuotas gydymas vaistais nuo eradikacijos.

4. Alkio nakties skausmai epigastriniame regione vėl atsirado pacientui, kuris prieš metus buvo gydomas nuo pepsinės opos paūmėjimo lokalizuodamasis pasikartojančias opas dvylikapirštėje žarnoje, kuri išsivystė lėtinio aktyvaus gastroduodenito, susijusio su HP, fone. Prieš skiriant kombinuotą vaistų terapiją, atsižvelgiant į HP, patartina atlikti ureazės kvėpavimo testą 13 C arba 14 C temperatūroje arba testą, nustatant HP antikūnus.

5. Vartodamas acetilsalicilo rūgštį, dispepsiniu sindromu sergantį pacientą vieną kartą vėmė „kavos tirščių“ tipo turinys ir du kartus nesuformuota juoda išmatos. Reikalinga skubi ezofagogastroduodenoskopija, tikslinga biopsija, citologija su vaisto dažymu Giemsa ir ureazės tyrimas, nes NVNU vartojantiems pacientams skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės išopėjimas ir kraujavimas dažniau būna susijęs su lėtiniu aktyviu gastroduodenitu, susijusiu ne tik su NVNU, bet ir su NVNU. HP. Šiems pacientams turėtų būti taikoma likvidavimo terapija.