RUS DEVLETİ

MEDİKAL ÜNİVERSİTE

Hastane Cerrahisi Anabilim Dalı

kafa bölüm profesörü Nesterenko Yu.P.

Öğretmen Andreytseva O.I.

Öz

Konu: "Akut kolesistit."

V yıl öğrencisi tarafından tamamlandı

Tıp Fakültesi

511 gr. Krat V.B.

Moskova

Akut kolesistit, safra kesesinin baskın bir lezyonu olan ekstrahepatik sistemde inflamatuar bir süreçtir; burada, karaciğer ve safra yollarının üretimdeki aktivitesinin sinirsel düzenlenmesinin yanı sıra safra yollarındaki değişiklikler nedeniyle safra yollarında değişiklikler vardır. inflamasyona, safranın durgunluğuna ve kolesterolemiye.

Patolojik değişikliklere bağlı olarak nezle, balgamlı, kangrenli ve perfore kolesistit ayırt edilir.

Akut kolesistitin en sık görülen komplikasyonları kapsüllü ve yaygın pürülan peritonit, kolanjit, pankreatit, karaciğer apseleridir. Akut taşlı kolesistitte, tıkanma sarılığı gelişimi ile ortak safra kanalının kısmen veya tamamen tıkanması olabilir.

İlk kez gelişen (birincil akut kolesistit) veya yerde gelişen akut kolesistit arasında ayrım yapın kronik kolesistit(akut tekrarlayan kolesistit). Pratik kullanım için, aşağıdaki akut kolesistit sınıflandırması önerilebilir:

I Akut primer kolesistit (hesaplı, hesapsız): a) basit; b) balgamlı; c) kangrenli; d) delikli; e) komplike kolesistit (peritonit, kolanjit, safra tıkanıklığı, karaciğer apsesi vb.).

II Akut sekonder kolesistit (hesaplı ve hesapsız): a) basit; b) balgamlı; c) kangrenli; d) delikli; e) komplike (peritonit, kolanjit, pankreatit, biliyer obstrüksiyon, karaciğer apsesi vb.).

Akut kolesistitin etiyolojisi ve patogenezi:

Safra kesesi duvarındaki iltihaplanma sürecine sadece bir mikroorganizma değil, aynı zamanda belirli bir gıda bileşimi, alerjik ve otoimmün süreçler de neden olabilir. Bu durumda, integumenter epitel, büyük miktarda mukus üreten ve düzleşen kadeh ve mukoza zarlarına yeniden inşa edilir. Silindirik epitel, mikrovilli onlara kaybolur, emilim süreçleri bozulur. Mukoza zarının nişlerinde su ve elektrolitler emilir ve mukusun kolloidal çözeltileri bir jele dönüşür. Mesane kasıldığında, jel topakları nişlerden dışarı kayar ve birbirine yapışarak safra taşlarının temellerini oluşturur. Daha sonra taşlar büyür ve merkezi pigmentle emprenye eder.

Safra kesesi duvarında iltihaplanma sürecinin gelişmesinin ana nedenleri, mesane boşluğunda mikrofloranın varlığı ve safra çıkışının ihlalidir. Enfeksiyon birinci derecede önemlidir. Patojenik mikroorganizmalar mesaneye üç şekilde girebilir: hematojen, lenfojen, enterojenik. Çoğu zaman, aşağıdaki organizmalar safra kesesinde bulunur: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Safra kesesinde iltihaplanma sürecinin gelişmesinin ikinci nedeni, safra çıkışının ve durgunluğunun ihlalidir. Bu durumda, mekanik faktörler rol oynar - safra kesesi veya kanallarındaki taşlar, uzun ve kıvrımlı kistik kanalın kıvrımları, daralması. Kolelitiazisin arka planına karşı, istatistiklere göre, akut kolesistit vakalarının% 85-90'ına kadar ortaya çıkıyor. Mesane duvarında skleroz veya atrofi gelişirse, safra kesesinin kasılma ve drenaj fonksiyonları zarar görür ve bu da derin morfolojik bozukluklarla daha şiddetli bir kolesistit seyrine yol açar.

Mesane duvarındaki vasküler değişiklikler kolesistit gelişiminde mutlak rol oynar. Duvardaki morfolojik bozuklukların yanı sıra iltihaplanma gelişme hızı, dolaşım bozukluğunun derecesine bağlıdır.

Akut kolesistit kliniği:

Akut kolesistit kliniği, safra kesesindeki patolojik değişikliklere, hastalığın süresine ve seyrine, komplikasyonların varlığına ve vücudun reaktivitesine bağlıdır. Hastalık genellikle safra kesesi bölgesinde bir ağrı atağı ile başlar. Ağrı sağ omuz bölgesine, sağ supraklaviküler boşluğa ve sağ skapulaya, sağ subklavian bölgeye yayılır. Ağrılı saldırıya safra karışımı ile bulantı ve kusma eşlik eder. Kural olarak, kusma rahatlama getirmez.

Sıcaklık bazen titreme ile 38-39 ° C'ye yükselir. Yaşlı ve yaşlı kişilerde şiddetli yıkıcı kolesistit oluşabilir. hafif artış sıcaklık ve orta derecede lökositoz. Basit kolesistit ile nabız sıcaklığa göre artar, peritonit gelişimi ile yıkıcı ve özellikle perfore kolesistit ile dakikada 100-120 atım kadar taşikardi not edilir.

Hastalarda muayene sırasında sklera sarılığı not edilir; Şiddetli sarılık, bir taşla tıkanma veya inflamatuar değişiklikler nedeniyle ortak safra kanalının açıklığının bozulması durumunda ortaya çıkar.

Karın sağ hipokondriyumda palpasyonda ağrılıdır. Aynı bölgede, özellikle yıkıcı kolesistit ve peritonit gelişiminde belirgin olan kas gerginliği ve periton tahrişi semptomları belirlenir.

Sağ kostal ark boyunca dokunurken ağrı (Grekov-Ortner semptomu), safra kesesine basarken veya vururken ağrı (Zakharyin semptomu) ve hastanın inspirasyonunda derin palpasyon (Obraztsov semptomu) vardır. Hasta sağ hipokondriyumda derin palpasyonla derin nefes alamıyor. Sağ supraklaviküler bölgede palpasyonda ağrı karakteristiktir (Georgievsky'nin semptomu).

Hastalığın ilk evrelerinde dikkatli palpasyonla genişlemiş, gergin ve ağrılı bir safra kesesi belirlenebilir. İkincisi, safra kesesinin düşmesi nedeniyle akut kolesistit gelişimi ile özellikle iyi şekillendirilmiştir. Karın ön duvarının belirgin kas gerginliği nedeniyle kangrenli, perfore kolesistit ve ayrıca sklerozan kolesistitin alevlenmesi ile safra kesesinin palpasyonu mümkün değildir. Şiddetli yıkıcı kolesistit ile, sağ hipokondriyumda yüzeyel palpasyon sırasında keskin bir ağrı, sağ kostal ark üzerinde hafif vuruş ve basınç vardır.

Kan çalışmasında, sarılık, hiperbilirubinemi ile nötrofilik lökositoz (10 - 20 x 10 9 / l) not edilir.

Akut basit primer akalküloz kolesistitin seyri, vakaların %30-50'sinde hastalığın başlangıcından 5-10 gün sonra iyileşme ile sonlanır. Akut kolesistit, özellikle yaşlılarda ve yaşlılarda hızlı kangren ve mesane perforasyonu gelişimi ile çok zor olabilir. Kronik kalkülöz kolesistitin alevlenmesi ile taşlar, durgunluk ve bası yaralarının oluşumu nedeniyle mesane duvarının daha hızlı tahrip olmasına katkıda bulunabilir.

Bununla birlikte, çok daha sık olarak, inflamatuar değişiklikler 2-3 gün içinde kademeli olarak artar. klinik kursu inflamatuar değişikliklerin ilerlemesi veya gerilemesi ile. Sonuç olarak, genellikle iltihaplanma sürecinin seyrini, hastanın durumunu ve makul bir tedavi yöntemini değerlendirmek için yeterli zaman vardır.

Ayırıcı tanı:

Akut kolesistit aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilir:

1) Akut apandisit. Akut apandisitte ağrı o kadar şiddetli değildir ve en önemlisi vücuda yayılmaz. sağ omuz, sağ omuz bıçağı vb. Akut apandisit ağrının epigastriumdan sağ iliak bölgeye veya kolesistit ile karın boyunca karakteristik göçü, ağrı tam olarak sağ hipokondriyumda lokalizedir; apandisit ile kusma, bekar. Genellikle palpasyon, safra kesesinin kıvamında bir sıkışma ve karın duvarı kaslarının lokal gerginliğini ortaya çıkarır. Ortner ve Murphy'nin semptomları genellikle pozitiftir.

2) Akut pankreatit. Bu hastalık, ağrının çevreleyen doğası, epigastriumda keskin ağrı ile karakterizedir. Mayo-Robson'ın semptomu pozitif. Hasta zor durumda, zorla pozisyon alıyor. Tanıda idrar ve kan serumundaki diastaz düzeyi belirleyicidir, 512 ünitenin üzerindeki rakamlar kanıta dayalıdır. (idrarda).

Pankreas kanalındaki taşlarla ağrı genellikle sol hipokondriyumda lokalizedir.

3) Akut bağırsak tıkanıklığı. Akut barsak tıkanıklığında ağrı kramp şeklindedir, lokalize değildir. Sıcaklıkta artış yok. Akut kolesistitte artan peristalsis, ses fenomenleri (“sıçrama gürültüsü”), radyolojik tıkanıklık belirtileri (Kloyber's kaseler, arkadlar, tüylenme semptomu) yoktur.

4) Mezenterik arterlerin akut tıkanması. Bu patoloji ile, sabit bir doğanın şiddetli ağrıları ortaya çıkar, ancak genellikle belirgin yoğunlaşmalarla, doğada kolesistitten (daha yaygın) daha az yaygındır. Kardiyovasküler sistemden patoloji öyküsü olduğundan emin olun. Karın, belirgin peritoneal tahriş semptomları olmadan palpasyon için iyi erişilebilir. Floroskopi ve anjiyografi belirleyicidir.

5) Delikli mide ülseri ve oniki parmak bağırsağı... Daha sık erkekler bundan muzdaripken, kadınlar kolesistitten daha sık muzdariptir. Kolesistit ile yağlı yiyeceklere karşı hoşgörüsüzlük karakteristiktir, mide ve duodenumun delikli ülseri ile olmayan mide bulantısı ve halsizlik sık görülür; ağrılar sağ hipokondriyumda lokalizedir ve ülser ile sağ skapulaya vb. yayılır, ağrı esas olarak arkaya yayılır. Eritrosit sedimantasyonu hızlanır (ülser durumunda - tersi). Ülser öyküsü ve katranlı dışkının varlığı resmi netleştirir. Karın boşluğu röntgeninde serbest gaz bulunur.

6) Renal kolik. Ürolojik tarihe dikkat edin. Böbrek bölgesi dikkatlice incelenir, Pasternatsky'nin semptomu pozitiftir, tanıyı netleştirmek için idrar analizi, boşaltım ürografisi, kromosistografi yapılır, çünkü renal kolik sıklıkla safrayı kışkırtır.

Akut kolesistit veya safra kesesi iltihabı, genel olarak karşılaşılan en yaygın hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir.

Çoğu durumda (>% 90), sistik kanalın bir taşla tıkanması meydana gelir. Biliyer kolikten farklı olarak, hipokondriyumda sabit (ve aralıklı değil), ateş, lökositoz not edilir ve ayrıca kan testinde karaciğer enzimlerinin seviyesinde bir değişiklik vardır. Sistik kanalın tıkanmasından sonra, mesane genişler ve subseröz, venöz ve lenfatik staz, hücresel infiltrasyon ve sınırlı iskemi alanları ile sonuçlanır. Vakaların %50-75'inde bakteriler akut kolesistit gelişiminde rol oynar. Bunlar arasında: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. ve Proteus spp. Tedavide kullanılan antibakteriyel ilaçlar yeterli etki spektrumuna sahip olmalıdır. Tedavi edilmezse akut gangrenöz kolesistit (en sık diyabetik hastalarda) safra kesesi perforasyonu veya sepsis gelişebilir ve mortalite artar. Diğer olası komplikasyon kolesistit - safra kesesinin bitişik içi boş organların (duodenum, jejunum veya kalın bağırsak) duvarına delinmesi. Bu durumda kistik fistül oluşur. Taş bağırsak lümenine göç ederse safra taşı gelişebilir. Tedavi edilmeyen akut kolesistit durumunda, gangrenöz kolesistit gelişebilir (en sık diyabetik hastalarda), bu da safra kesesi perforasyonuna veya sepsise yol açarak morbidite ve mortaliteyi artırır.

Akut kolesistit belirtileri

Akut kolesistit öyküsü olan hastaların çoğunda safra kanallarına atfedilebilecek karın semptomları olacaktır, ancak bazı durumlarda akut kolesistit kolelitiazisin ilk belirtisidir. Tüm akut kolesistit vakalarında en sık Karakteristik özellik sağ hipokondriyumda sürekli ağrı, periton tahriş belirtileri (Blumberg'in semptomu, Murphy'nin semptomu) olarak hizmet eder. İlk başta, sistik kanalın tıkanması ve safra kesesinin genişlemesi nedeniyle ağrı gelişir, ancak iltihaplanma, ödem ve iskeminin gelişmesiyle ağrı, periton tahrişinden kaynaklanır. Biliyer kolikte olduğu gibi, ağrı genellikle sağ hipokondriyumda lokalizedir, ancak epigastriumda da gelişebilir ve bazen omuz ve sırta yayılabilir. Genellikle sadece birkaç saat süren biliyer kolikteki ağrının aksine, akut kolesistitteki ağrı birkaç gün sürebilir. Ancak hem akut kolesistit hem de biliyer kolik olan hastalarda bulantı, kusma ve anoreksi görüldüğü unutulmamalıdır.

Ne zaman objektif araştırma Akut kolesistitte genellikle bulmak yükselmiş sıcaklık... Çoğu zaman, iltihaplı mesane hassas şişkin bir kitle olarak hissedilebilir, ancak bu her zaman böyle değildir. Objektif muayenede minimal kanıtla özellikle diyabetik hastalarda şiddetli kolesistit olabilir. Murphy'nin semptomu, inhalasyon sırasında sağ hipokondriyumda palpasyonda ani bir artışla pozitif olarak kabul edilir; bu, iltihaplı safra kesesinin elle elle saptırılan karın ön duvarı ile temasından kaynaklanır. Hastalar genellikle nefeslerinin yarısında nefeslerini tutarlar. Sağ üst kadran sırasındaki benzer bir fenomene Murphy'nin ultrason semptomu denir (dönüştürücü elle dokunan bir el görevi görür).

Akut kolesistit teşhisi

Akut kolesistit için laboratuvar verileri lökositozu, artmış AST ve ALT'yi, alkalin fosfatazı ortaya koymaktadır. Genellikle, toplam bilirubin seviyesi hafifçe artar (1-2 kat), ancak önemli bir artış (> 2 kat) ortak safra kanalının eşlik eden tıkanıklığını gösterebilir. Şaşırtıcı bir şekilde, hastalarda çok geç bir aşamada bile bir hastalık tespit edildiğinde, biyokimyasal bir kan testi tamamen normal kalabilir.

Akut kolesistit tanısında kullanılan en yaygın iki radyolojik yöntem karın ultrasonu ve biliyosintigrafidir. Safra taşlarının sadece yaklaşık %15'i radyoopak olduğundan ve safra kesesi hiç görülmediğinden düz röntgenlerin kullanımı sınırlıdır. Her şeyden önce, ultrason genellikle yapılır. Aşağıdaki sorulara cevap verir: "Safra taşı var mı?" "Safra kesesi dilate mi?" ve "İntrahepatik veya ekstrahepatik kanallar dilate mi?" Kolesistit tanısını koymak için ana kriter genellikle mesane duvarının kalınlaşması olarak kabul edilir. Bu inceleme sonucunda birçok yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç vardır. Örneğin, hastalarda düşük seviye serum albümini ve normal bir safra kesesi, iltihaplanma yokluğunda anasarka sonucu periubüler sıvıyı tespit etmek mümkündür. Ayrıca şiddetli kolesistiti olan hastalarda ultrasonda safra kesesi duvar kalınlığı normal olabilir. Hastalığın ultrasonla tespit edilebilecek en güvenilir semptomları taşlar, safra kesesi büyümesi ve ultrason Murphy'nin işaretidir. Koledokolitazı dışlamak için ekstrahepatik kanalların çapını her zaman belirlemek de gereklidir.

Akut kolesistit tanısı şüpheli olan hastalar için bir radyoizotop çalışması yapılır. Kistik kanal tıkanıklığı yoksa ekstrahepatik safra yolları ve mesane tanımlanır.) Tıkanma varsa safra kesesi görünmez. Yöntem, yakın zamanda yemek alan hastalarda çok hassastır, ancak birkaç gün oruç tuttuğunda %10-15 yanlış pozitif sonuç verir. Bu nedenle yoğun bakım ünitesinde kullanımı biraz sınırlıdır. Ultrason ile doğrulanan tipik akut kolesistitli hastalarda bu tanı yöntemi kullanılmaz.

Ayırıcı tanı

Akut kolesistit bir dizi başkasını taklit edebilir akut hastalıklar delikli mide ülseri, ince bağırsak tıkanıklığı, hepatit vb. gibi karın boşluğu Dahası, ayırıcı tanı pnömoni, koroner kalp hastalığı ve herpes zoster (zona) ile gerçekleştirilir. Genellikle dikkatli bir şekilde toplanan bir öykü ve muayene tanıyı doğrulayabilir. Akut kolesistitte bazen ortaya çıkan serum amilaz artışı pankreatit ile ayırıcı tanıyı zorlaştırabilir. Bu durumda, karın organlarının BT taramasının yapılması gerekir.

Akut kolesistit tedavisi

Akut kolesistit şüphesi olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Açlık ve sıvı tedavisi reçete edilir. Teşhis doğrulanırsa, gereklidir intravenöz uygulama geniş bir yelpazede.

Kontrendikasyon yokluğunda (koroner arter hastalığı, pankreatit), 24-36 saat içinde kolesistektomi yapılır. Hasta geç yardım istediyse (4-5 gün sonra) antibiyotik tedavisine başlanmalı ve laparoskopik işlem 6 hafta ertelenmelidir. Enflamatuar süreç, hastalığın başlangıcından itibaren 72 saat ile 1 hafta arasında en belirgin olduğu için başarı sorgulanır ve açık cerrahiyi seçme eğilimindedirler. Çok düşük riskli hastalar dışında safra kesesinin alınması her zaman gereklidir. Bu tür hastalar, ultrason kontrolü ve lokal anestezi altında perkütan kolesistostomi yapabilirler.

kırma taşlar

Ekstrakorporeal ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi daha önce safra taşı hastalığını tedavi etmek için kullanılıyordu. Yöntemin özü, bir şok dalgasının taş üzerindeki etkisidir. Amaç, taşları sistik kanal ve Oddi sfinkterinden geçebilecek şekilde (yaklaşık 5 mm) parçalara ayırmaktı. Ne yazık ki, etkinlik düzeyi düşüktü ve komplikasyon oranı yüksekti, bu nedenle yönteme son verildi.

Biliyer pankreatit ile komplike akut kolesistit tedavisi

Kolesistektominin zamanlaması tamamen hastalığın klinik seyrine bağlıdır. Hafif-orta seyirli hastalar genellikle ilk olarak değerlendirilir. Safra taşı pankreatiti ile semptomlar ilk 48 saat içinde azalırsa, genellikle laparoskopik kolesistektomi yapılır. Pankreatite sarılık eşlik ediyorsa, ortak safra kanalı taşlarını dışlamak için yapılır. Ayrıca 48 saat içinde hastanın durumu kötüleşirse Vater papilla ampullasında taş aramak için ERCP de yapılır. İşlem, pankreatit seyrini ağırlaştırma riski nedeniyle dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Tıkanıklık (varsa) ortadan kalkar kalkmaz genel kabul görmüş ilkelere göre tedaviye başlanır. Pankreatit düzeldiğinde (bu birkaç hafta sürebilir) hasta hastaneden taburcu edilir ve ileride hastalığın alevlenmemesi için birkaç ay içinde planlı kolesistektomiye hazırlanır.

Akut kolesistit için laparoskopik kolesistektomi

1992'de NIH Consensus konferansında bilim adamları laparoskopik kolesistektominin güvenli ve etkili tedavi safra taşı hastalığı olan hastalar ve bu hastalar için tercih edilen yöntem olarak hizmet vermektedir. Biliyer cerrahide radikal bir yöntem yüzyılı aşkın bir süredir kullanılmasına rağmen bu operasyon günümüzde yaygın olarak uygulanmaktadır. Prosedür çok travmatikti. Giriş, çok uzun bir iyileşme süresi gerektiren sağ hipokondriyumda orta hattan veya uzun bir kesi ile gerçekleştirildi. Artık minimal invaziv yöntemler kullanılıyor. Bu, hastaların normal aktivitelerine çok daha erken dönmelerini sağlar. Birkaç göreceli kontrendikasyon dışında (portal hipertansiyon, önceki cerrahi müdahaleler sağ hipokondriyumda, karaciğer sirozu), çoğu hastada safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması mümkündür. Laparoskopik tekniklerin ortaya çıkışı biliyer cerrahiyi daha az travmatik hale getirdi. Ancak, tüm hastalar laparoskopik olarak ameliyat yapamazlar. Bazen operasyon sırasında ek olarak standart bir laparotomi yapılması gerekir. Elektif kolesistektomiye geçiş oranı %1-2 iken akut kolesistitli hastalarda %5-10 arasında değişmektedir. Bu sayı, eşlik eden diabetes mellitus ile daha da yüksektir.

Laparoskopik kolesistektominin teknik yönleri

Planlanan laparoskopik kolesistektomi komplikasyonsuz giderse kullanılabilir. Ameliyattan önce özel bir bağırsak hazırlığı gerekmez. Anesteziye girdikten sonra hasta sırtüstü pozisyonda ameliyat masasına alınır. mide tüpü dekompresyon için girilmeli ve işlem sonunda çıkarılmalıdır. Açık trokar yerleşimi kullanılıyorsa mesane kateterizasyonu gerekli değildir. Karın normal şekilde tedavi edilir ve örtülür. Göbek altında fasyaya kadar küçük bir kesi yapılır. Daha sonra fasya Kocher klempleri ile tutulur, kaldırılır ve diseke edilir. Bir trokar (genellikle 10 mm) takılır ve sabitlenir. Karbondioksit düşük basınçta (15 mm Hg) enjekte edilir. Daha sonra sağ hipokondriuma üç trokar yerleştirilir. Sadece laparoskopik cerrahi için geliştirilmiş aletleri kullanırlar. Safra kesesi karaciğerin kenarından çekilir ve Kahlo üçgeninde manipülasyonlar başlar. Sistik kanal ve sistik arterin dikkatli bir şekilde izolasyonu, revizyonu ve klipslenmesinden sonra mesane kesilerek karın boşluğundan çıkarılır. Dikkatli hemostaz yapılır ve göz kontrolü altında tüm trokarlar çıkarılır. ameliyat sonrası safra kaçağı olasılığı yoksa (mesane yatağından veya başarısız kistik kanaldan) karın boşluğu yapılmaz. Daha sonra trokar giriş yerleri dikilir. Hasta, aspirasyonu önlemek için tamamen bilinçli olduğu anda normal beslenmesine devam etmesine izin verilen derlenme odasına alınır. Taburcu olduktan sonra çoğu hasta ameliyattan 5 gün sonra normal aktivitelerine devam edebilir.

İntraoperatif kolanjiyografi ve laparoskopik kolesistektominin kullanımı tartışmalıdır. Çoğu cerrah, ameliyattan önce ERCP yapılmadıysa, diğerleri - tüm gözlemlerde, ortak safra kanalında taş varlığından şüphelendiğinde kullanır. Sürekli kullanım cerrahi maliyetini arttırır ve biliyer hasarın önlenmesi için endike değildir. Bununla birlikte, anatomi net değilse, kolanjiyografi ekstrahepatik safra kanallarını tanımlamaya yardımcı olabilir. Eğer yapılırsa, kolanjiyogram hem cerrah hem de cerrah tarafından doğru yorumlanmalıdır.

Açık kolesistektomide yapıların tanımlanmasının teknik yönleri, laparoskopik yaklaşımınkilere karşılık gelir. Laparoskopik enstrümantasyon ve küçük trokar insizyonlarının kullanımı, geleneksel cerrahi enstrümantasyona ve karnın sağ üst kadranda bir insizyona veya açık kolesistektomide kullanılan medyan bir yaklaşıma tercih edilir.

Safra kesesinin akut iltihabı, safra taşı hastalığının en sık görülen komplikasyonlarından biridir. Safra kesesi hastalığı olan akut kolesistit, safra kesesinde taş yokluğunda ortaya çıkan "taşsız" yerine "taş" olarak adlandırılır.

Etiyoloji ve patogenez. Akut kolesistit gelişiminin ana nedenleri: safra çıkışının ihlali (çoğunlukla boyun veya sistik kanalın taşla tıkanması ile), mesane duvarlarının gerilmesi ve buna bağlı duvar iskemisi, mesane lümeninde mikroflora . Mikroflora safra kesesine duodenumdan çıkan, karaciğerden safra akışıyla inen, enfeksiyonun kan akışıyla girdiği, daha az sıklıkla lenfojen ve hematojen yollarla girer.

Klinik sunum ve tanı. Akut kolesistitin aşağıdaki klinik ve morfolojik formları vardır:

nezle

balgamlı,

kangrenli (safra kesesi perforasyonu olan veya olmayan).

nezle kolesistit sağ hipokondriumda, sağ kürek kemiğine, omuza, boynun sağ yarısına ışınlama ile epigastrik bölgede yoğun sürekli ağrıyı karakterize eder. Hastalığın başlangıcında, mesane boynunun veya kistik kanalın tıkanmasını ortadan kaldırmayı amaçlayan safra kesesi duvarının artan kasılmasından dolayı ağrı paroksismal olabilir. Genellikle mide ve daha sonra hastaya rahatlama getirmeyen duodenal içeriğin kusması vardır. Vücut ısısı subfebril sayılarına yükselir. Orta derecede taşikardi dakikada 80-90 atım kadar gelişir, bazen hafif bir artış olur kan basıncı... Dil nemli, beyazımsı bir çiçekle kaplanabilir. Karın nefes alma eylemine katılır, nefes alma eyleminde karın duvarının sağ yarısının üst kısımlarında sadece hafif bir gecikme vardır. Karın palpasyonu ve perküsyonunda, özellikle safra kesesinin çıkıntısı alanında, sağ hipokondriyumda keskin bir ağrı vardır. Karın duvarı kaslarının gerginliği yoktur veya hafifçe ifade edilir. Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussey'in semptomları pozitiftir. Hastaların %20'sinde büyümüş, orta derecede ağrılı bir safra kesesi hissedilebilir. Kan analizinde orta derecede lökositoz (10-12 x109 / l) not edilir.

Hepatik kolik gibi nezle kolesistit, çoğu hastada diyetteki hatalardan kaynaklanır. Kolikten farklı olarak, akut nezle kolesistit atağı daha uzundur (birkaç güne kadar) ve iltihaplanma sürecinin spesifik olmayan semptomları (hipertermi, lökositoz, artmış ESR) eşlik eder.

Flegmonöz kolesistit daha belirgin klinik semptomlara sahiptir: ağrı, nezle iltihabı formundan çok daha yoğundur, nefes alma, öksürme ve vücut pozisyonunu değiştirme ile şiddetlenir. Daha sık mide bulantısı ve tekrarlanan kusma meydana gelir, hastanın genel durumu kötüleşir, vücut ısısı ateşli sayılara ulaşır, taşikardi dakikada 100 atışa veya daha fazlasına yükselir. Karın bağırsak parezi nedeniyle biraz şişkindir, nefes alırken hasta karın duvarının sağ yarısını ayırır, bağırsak sesleri zayıflar. Karın palpasyonu ve perküsyonunda, sağ hipokondriyumda keskin bir ağrı var, ayrıca belirgin bir kas koruması var; genellikle bir inflamatuar infiltrat veya genişlemiş bir ağrılı safra kesesi belirlemek mümkündür. Çalışma, karnın sağ üst kadranda pozitif bir Shchetkin-Blumberg semptomu, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi semptomları, formülün sola kaymasıyla 12-18 x 109 / l'ye kadar lökositoz, bir artış tanımlamaktadır. ESR'de.

Flegmonöz sürecin ayırt edici özelliği, inflamasyonun parietal peritona geçişidir. Safra kesesinde bir artış var: duvarı kalınlaşmış, mor-siyanotik renklidir. Onu kaplayan peritonda fibröz bir plak var, lümende pürülan bir eksüda var. Akut kolesistitin nezle formunda, mikroskobik inceleme sadece iltihaplanmanın ilk belirtilerini (mesane duvarının ödemi, hiperemi) gösteriyorsa, o zaman balgamlı kolesistit ile mesane duvarının lökositlerle belirgin infiltrasyonu ortaya çıkar, doku doygunluğu pürülan eksüda ile ortaya çıkar. , bazen mesane duvarında küçük apse oluşumu ile.

Gangrenöz kolesistit, vücudun doğal savunma mekanizmalarının virülent mikrofloranın yayılmasını sınırlayamadığı durumlarda genellikle inflamasyonun balgamlı aşamasının bir devamıdır. Özellikle safra kesesi duvarının perforasyonu ile belirgin olan, lokal veya genel pürülan peritonit semptomları ile şiddetli zehirlenme belirtileri ön plana çıkmaktadır. Kangrenli inflamasyon formu, dokuların rejeneratif yeteneklerinde azalma, vücudun reaktivitesinde azalma ve aortun karın kısmının ve dallarının aterosklerotik lezyonları nedeniyle safra kesesi duvarına kan akışının bozulması olan yaşlı ve yaşlı kişilerde daha sık görülür.

Enflamatuar sürecin kangrenli forma geçişi ile ağrıda hafif bir azalma ve hastanın genel durumunda belirgin bir iyileşme olabilir. Bunun nedeni safra kesesindeki hassas sinir uçlarının ölümüdür. Bununla birlikte, oldukça hızlı bir şekilde, bu hayali refah dönemi, artan zehirlenme ve yaygın peritonit semptomları ile değiştirilir. Hastaların durumu ciddileşir, halsiz, engellenir. Vücut ısısı ateşlidir, şiddetli taşikardi gelişir (dakikada 120 atım veya daha fazla), hızlı ve sığ solunum. Dil kuru, karın bağırsak parezi nedeniyle şişmiş, sağ bölümleri nefes alma eylemine katılmaz, peristalsis keskin bir şekilde bastırılır ve yaygın peritonit durumunda yoktur. Karın ön duvarı kaslarının koruyucu gerginliği daha belirgin hale gelir, periton tahrişi belirtileri ortaya çıkar. Perküsyon bazen karnın sağ lateral kanalı üzerindeki sesin donukluğunu belirler. Kan ve idrar testlerinde, lökosit formülünde sola keskin bir kayma ile yüksek lökositoz, ESR'de bir artış, kanın elektrolit bileşiminin ve asit-baz durumunun ihlali, idrarda - proteinüri, silindirüri (belirtileri yıkıcı inflamasyon ve şiddetli zehirlenme).

Yaşlılarda ve özellikle yaşlılarda akut kolesistit, vücudun genel reaktivitesinde azalma ve eşlik eden hastalıkların varlığında silinmiş bir seyir izler: genellikle yoğun değildir Ağrı, karın ön duvarı kaslarının koruyucu gerginliği ifade edilmez, yüksek lökositoz yoktur. Bu bağlamda, akut kolesistit tanısında, durumun değerlendirilmesinde ve tedavi yönteminin seçiminde oldukça ciddi zorluklar vardır.

Tipik vakalarda akut kolesistit tanısı ciddi bir problem değildir. Aynı zamanda, akut apandisit, akut pankreatit, perfore mide ve duodenal ülserler, renal kolik ve karın organlarının diğer bazı akut hastalıklarında benzer bir klinik tablo ortaya çıkabilir.

Akut kolesistit teşhisi için araçsal yöntemler arasında, önde gelen rol, safra kesesi duvarının kalınlaşmasını, lümenindeki taşları, subhepatik boşlukta eksüdayı ortaya çıkarmanın mümkün olduğu ultrasona aittir. İnvaziv araştırma yöntemlerinden laparoskopi yaygınlaştı ve bu da safra kesesindeki morfolojik değişikliklerin doğasını görsel olarak değerlendirmeyi mümkün kılıyor. Bu yöntemlerin her ikisi de safra kesesinin delinmesi ve dış drenajı ile birlikte tıbbi prosedürler olarak kullanılabilir.

Tedavi. Akut kolesistitli tüm hastalar, bir cerrahın sürekli gözetimi altında hastanede olmalıdır. Lokal veya yaygın peritonit semptomlarının varlığında acil cerrahi endikedir. Diğer durumlarda, konservatif tedavi yapılır. Yiyecek alımını sınırlayın, sadece alkali içmeye izin verin (asidik mide içeriği, proteinler ve yağlar, safra kesesinin motor aktivitesini ve pankreasın salgı aktivitesini artıran bağırsak hormonlarının salgılanmasını uyarır). Ağrıyı azaltmak için narkotik olmayan analjezikler kullanılır.

Narkotik analjeziklerin kullanılması uygun değildir, çünkü ilaçların belirgin analjezik etkisi ağrıyı önemli ölçüde azaltabilir, nesnel inflamasyon belirtilerini (peritoneal semptomlar) gizleyebilir, tanıyı zorlaştırabilir. Ek olarak, Oddi sfinkterinin spazmına neden olan narkotik analjezikler, akut kolesistitte oldukça istenmeyen biliyer hipertansiyon gelişimine ve pankreas suyunun çıkışının bozulmasına katkıda bulunur.

Antikolinerjik antispazmodik (atropin, platifillin, baralgin, no-shpa vb.) fonların kullanımı ile ağrı azaltılabilir. İltihaplı organa kan akışını azaltmak için sağ hipokondriuma bir buz torbası yerleştirilir. Sıcak bir ısıtma yastığının kullanılması kesinlikle kabul edilemez, çünkü bu, safra kesesinin kan dolumunu önemli ölçüde arttırır, bu da iltihaplanma sürecinin daha da ilerlemesine ve yıkıcı değişikliklerin gelişmesine yol açar. Mikrofloranın aktivitesini bastırmak için, hepatotoksik özelliklere sahip tetrasiklin serisinin ilaçları hariç, geniş bir etki spektrumuna sahip antibiyotikler reçete edilir. Detoksifikasyon ve parenteral beslenme için, toplam hacimde en az 2-2,5 litre infüzyon tedavisi verilir. günlük çözümler.

Tedavinin arka planına karşı, hastanın sürekli gözlemi yapılır: öznel duyumlardaki değişiklikler ve hastalığın nesnel semptomları kaydedilir. Her 3-4 saatte bir nabız hızı, kan basıncı, vücut ısısı ve kandaki lökosit sayısının kaydedildiği bireysel bir gözlem kartının tutulması tavsiye edilir. Böylece tedavinin etkinliği değerlendirilir, iltihaplanma sürecinin seyri değerlendirilir.

Akut kolesistopankreatitte, ilaç tedavisi kompleksi, akut pankreatit tedavisinde kullanılan ilaçları da içermelidir.

Çoğu hastada akut kolesistit atağını durdurmak mümkündür. Gözlem ve tedavi sürecinde hastayı muayene etmek gerekir; safra kesesindeki taşları belirlemek için - bir ultrason taraması yapın. Tespit edilirse ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa (hayati organların ciddi hastalıkları), hastanın akut atak geçtikten sonra 24-72 saat veya 2-3 hafta içinde planlı bir şekilde ameliyat etmesi önerilir.

48-72 saat boyunca devam eden akut kolesistit tedavisinin arka planına karşı hastanın durumu düzelmezse, karın ağrısı ve karın duvarının koruyucu gerginliği devam ederse veya artarsa, nabız hızlanır, yüksek seviyede veya sıcaklıkta kalır yükselir, lökositoz artar, daha sonra peritonit ve diğer ciddi komplikasyonların önlenmesi için acil cerrahi müdahale belirtilir.

Son yıllarda, ameliyat riski yüksek hastalarda akut kolesistit tedavisinde safra kesesinin delinmeleri ve dış drenajı başarıyla kullanılmaktadır. Bir laparoskop veya ultrason kontrolü altında, safra kesesi delinir, enfekte içeriği (safra, irin) karaciğer dokusundan boşaltılır, daha sonra içeriğin aspirasyonu için mesanenin lümenine esnek bir plastik kateter yerleştirilir ve lokal antibiyotik verilmesi. Bu, iltihaplanma sürecinin gelişimini, safra kesesi duvarındaki yıkıcı değişiklikleri durdurmanıza, hızlı bir şekilde olumlu bir klinik etki elde etmenize, sürecin yüksekliğinde hasta için zorunlu, riskli cerrahi müdahalelerden kaçınmanıza ve uygun preoperatif olmadan ameliyat yapmamanıza olanak tanır. hazırlık.

Akut kolesistitin arka planına karşı tıkanma sarılığının gelişmesiyle durum çok daha karmaşık hale gelir. Hastalık kolanjit, hepatositlerde hasar, zehirlenmenin daha da şiddetlenmesi ve karaciğer-böbrek yetmezliği gelişimi ile komplike olabilir. Tıkanma sarılığı genellikle telafi edici yetenekleri çok sınırlı olan yaşlı ve yaşlı kişilerde gelişir ve akut kolesistit arka planına karşı cerrahi müdahale büyük bir risk oluşturur. Bu durumda acil endoskopik papillotomi umut vericidir. Duodenoskopun biyopsi kanalından, duodenumun büyük papillasına ince bir kanül yerleştirilir, ardından üst duvarı özel bir papillotom kullanılarak diseke edilir. Bu durumda, kanallardan gelen taşlar ya kendiliğinden ayrılır ya da Dormia'nın bir halkası (sepeti) veya bir Fogarty probu kullanılarak özel cımbızla çıkarılır. Bu tür bir manipülasyon, biliyer ve pankreas hipertansiyonunu ortadan kaldırmanıza, sarılık ve zehirlenmeyi azaltmanıza izin verir. Daha sonra planlı bir şekilde safra kesesi ameliyatı yapılır.

Kolesistektomi, akut kolesistit için yapılan ana cerrahi müdahaledir. Safra kesesinin çıkarılması, çevre dokulardaki şiddetli inflamatuar değişiklikler nedeniyle önemli zorluklara neden olabilir. Bu nedenle, balonu "alttan" çıkarmanız önerilir. Kolesistektomi endike ise ekstrahepatik safra kanallarının intraoperatif muayenesi (kolanjiyografi) ile desteklenmelidir. Koledokolitiazis veya ortak safra kanalının terminal bölümünün darlığı tespit edildiğinde, kronik taşlı kolesistitli hastalarda (koledokotomi, T şeklinde drenaj vb.) Planlı operasyonlar sırasında genellikle benzer durumlarda yapılan aynı manipülasyonlar gerçekleştirilir. Kan ve safra akışını kontrol etmek için karın boşluğuna bir dren bırakılır.

Akut kolesistit nedeniyle yapılan kolesistektomi sonrası ölüm oranı %6-8 olup, yaşlılarda ve yaşlılık çağındakilerde %15-20'ye ulaşmaktadır.

Nadir durumlarda, safra kesesinin taşlarının ve enfekte içeriğinin çıkarılmasıyla kolesistostomi, hastanın genel ciddi durumunda zorunlu bir önlem ve özellikle yaşlı ve yaşlı kişilerde safra kesesi çevresinde masif inflamatuar infiltrasyon olarak endikedir. Bu operasyon sadece safra kesesi duvarındaki akut inflamatuar değişiklikleri ortadan kaldırmaya izin verir. Ameliyattan sonraki uzun dönemde kural olarak safra kesesinde tekrar taş oluşur ve hastalar tekrar ameliyat olmak zorunda kalırlar.

Devlet bütçeli yüksek mesleki eğitim eğitim kurumu

"Tyumen Devlet Tıp AkademisiRusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı "

ÜROLOJİ DERSİ İLE FAKÜLTE CERRAHİSİ BÖLÜMÜ

AKUT KOLESİSTİT VE KOMPLİKASYONLARI

Modül 2. Safra kanalları ve pankreas hastalıkları

Fakülte cerrahisinde sınava hazırlık için metodolojik rehber ve tıp ve pediatri fakültesi öğrencilerinin nihai durum sertifikasyonu

Derleyen: DMN, prof. NA Borodin

Tümen - 2013

AKUT KOLESİSTİT

Öğrencinin konuyla ilgili bilmesi gereken sorular:

Akut kolesistit. Etiyoloji, sınıflandırma, tanı, klinik tablo Tedavi yöntemi seçimi. Cerrahi ve konservatif tedavi yöntemleri.

Akut obstrüktif kolesistit, kavramın tanımı. Klinik, teşhis, tedavi.

Hepatik kolik ve akut kolesistit, ayırıcı tanı, klinik tablo, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri. Tedavi.

Akut kolesistopankreatit. Oluş nedenleri, klinik tablo, laboratuvar yöntemleri ve enstrümantal araştırma. Tedavi.

Koledokolitiazis ve komplikasyonları. Pürülan kolanjit. Klinik sunum, tanı ve tedavi.

Karaciğer ve safra kesesi opisthorchiasis'in cerrahi komplikasyonları. Patogenez, klinik, tedavi.

Akut kolesistit bu, safra kesesinin nezleden balgamlı ve kangrenli delinmiş bir iltihabıdır.

Acil cerrahide "kronik kolesistit", "kronik kolesistitin alevlenmesi" kavramı, hasta bu atağı ilk geçiren kişi olmasa bile genellikle kullanılmaz. Bunun nedeni, ameliyatta herhangi bir akut kolesistit atağının, pürülan peritonit ile sonuçlanabilecek yıkıcı bir sürecin bir aşaması olarak kabul edilmesidir. "Kronik taşlı kolesistit" terimi, bir hasta planlı bir hastaneye girdiğinde, pratik olarak sadece bir durumda kullanılır. cerrahi tedavi hastalığın "soğuk" döneminde.

Akut kolesistit çoğunlukla safra taşı hastalığının (akut kalkülöz kolesistit) bir komplikasyonudur. Genellikle kolesistit gelişimi için tetik mekanizması, taşların etkisi altında mesaneden safra çıkışının ihlalidir, daha sonra bir enfeksiyon katılır. Taş, safra kesesinin boynunu tamamen tıkayabilir ve safra kesesini tamamen "kapatabilir", bu tür kolesistitlere "obstrüktif" denir.

Çok daha az sıklıkla, akut kolesistit safra taşı olmadan gelişebilir - bu durumda buna akut akalküloz kolesistit denir. Çoğu zaman, bu tür kolesistit, yaşlılarda safra kesesine (ateroskleroz veya tromboz a.cistici) kan beslemesinin ihlali arka planına karşı gelişir, neden pankreas suyunun safra kesesine geri akış olabilir - enzimatik kolesistit.

Akut kolesistitin sınıflandırılması.

komplike olmayan kolesistit

1. Akut nezle kolesistit

2. Akut balgamlı kolesistit

3. Akut kangrenli kolesistit

komplike kolesistit

1. Safra kesesi perforasyonu ile peritonit.

2. Safra kesesi perforasyonu olmayan peritonit (terli safralı peritonit).

3. Akut obstrüktif kolesistit (Safra kesesinin boynunun boyun bölgesinde tıkanmasının arka planına karşı kolesistit, yani "kapalı" safra kesesinin arka planına karşı. Bir taşın olağan nedeni, bölgede kama bir taştır. mesanenin boynu. safra kesesi damlası cerahatli bir süreçle, safra kesesi ampiyemi, yani kapalı safra kesesinde irin birikmesi.

4. Akut kolesistopankreatit

5. Tıkanma sarılığı olan akut kolesistit (koledokolitiazis, büyük duodenal papilla striktürleri).

6. Pürülan kolanjit (safra kesesinden ekstrahepatik ve intrahepatik safra kanallarına pürülan bir sürecin yayılması)

7. İç fistüllerin arka planına karşı akut kolesistit (safra kesesi ve bağırsaklar arasındaki fistüller).

Klinik tablo.

Hastalık akut olarak hepatik kolik atağı olarak başlar (hepatik kolik, safra taşı hastalığı kılavuzunda açıklanmıştır), enfeksiyonun eklenmesiyle, inflamatuar sürecin bir kliniği, zehirlenme gelişir, ilerleyici bir hastalık lokal ve yaygın peritonite yol açar.

Aniden ağrı başlar, hasta huzursuz olur, kendine yer bulamaz. Ağrıların kendisi kalıcıdır, hastalık ilerledikçe artar. Ağrının lokalizasyonu - en sağ hipokondrium ve epigastrik bölge şiddetli acı safra kesesinin projeksiyonunda (Kera noktası). Ağrının ışınlanması karakteristiktir: sağ skapula açısının altında, sağdaki supraklaviküler bölgeye, sağ omuza alt sırt. Çoğu zaman, ağrılı bir saldırıya bulantı ve rahatlama getirmeyen tekrarlanan kusma eşlik eder. Bir subfibril sıcaklığı belirir, bazen titremeler birleşir. Son işaret, kolestazın eklenmesini ve iltihaplanma sürecinin safra kanallarına yayılmasını gösterebilir.

Muayenede: dil kaplı ve kuru, karın sağ hipokondriyumda ağrılı. Sağ hipokondriyumda karın ön duvarındaki kas gerginliğinin görünümü (Kerte köyü) ve periton tahrişi belirtileri (Shchetkina-Blumberga köyü) iltihabın yıkıcı doğasından bahseder.

Bazı durumlarda (obstrüktif kolesistit ile birlikte) genişlemiş, gergin ve ağrılı bir safra kesesi hissedilebilir.

Akut kolesistit belirtileri

Ortner-Grekov semptomu- sağ kostal kemer boyunca avuç içi kenarına dokunurken ağrı.

Zakharyin'in semptomu- sağ hipokondriyumda avuç içi kenarına dokunurken ağrı.

Murphy'nin semptomu-Hastanın parmakları ile safra kesesi bölgesine basarken derin bir nefes alması istenir. Bu durumda diyafram aşağı doğru hareket eder ve karın yükselir, safra kesesinin alt kısmı muayene eden kişinin parmaklarına çarpar, şiddetli ağrı oluşur ve iç çekme kesilir.

Modern koşullarda, Murphy'nin semptomu, mesanenin ultrason muayenesi sırasında kontrol edilebilir, el yerine bir ultrason sensörü kullanılır. Sensör ön tarafa uygulanmalıdır. karın duvarı ve hastanın nefes almasını sağlayın, cihaz ekranı balonun sensöre nasıl yaklaştığını gösterir. Cihaz mesaneye yaklaştığı anda şiddetli ağrı oluşur ve hasta inhalasyonu keser.

Mussey-Georgievsky semptomu(frenicus semptomu) - sternokleidomastoid kas bölgesinde, bacaklarının arasına basıldığında ağrılı hislerin ortaya çıkması.

Kera'nın semptomu- sağ rektus abdominis kasının kenarı ve kostal kemerin oluşturduğu köşeye parmağınızı bastırırken ağrı.

Sağ hipokondriyumun palpasyonu ile ortaya çıkan ağrıya Obraztsov semptomu denir, ancak diğer semptomlara benzediği için bazen bu semptom Kera-Obraztsev-Murphy semptomu olarak adlandırılır.

Xiphoid işlemine basıldığında ağrı, xiphoid işlemi fenomeni veya Likhovitsky semptomu olarak adlandırılır.

Laboratuvar araştırması. Akut kolesistit, başta lökositoz olmak üzere kanın inflamatuar bir reaksiyonu ile karakterizedir. Peritonit gelişimi ile lökositoz belirginleşir - 15-20 10 9 / l, formülün bıçak kayması% 10-15'e çıkar. Şiddetli ve ileri peritonit formlarının yanı sıra pürülan kolanjit, genç formların ve miyelositlerin ortaya çıkmasıyla birlikte "sola" formülde bir kayma eşlik eder.

Komplikasyonlar meydana geldiğinde diğer kan sayımları değişir (aşağıya bakınız).

Enstrümantal araştırma yöntemleri.

Safra yolları hastalıklarının enstrümantal teşhisi için, başta ultrason ve X-ışını yöntemleri (ERCP, intraoperatif kolanjiyografi ve postoperatif fistülokolanjiografi) olmak üzere çeşitli yöntemler vardır. Bilgisayarlı tomografi, safra kanallarını incelemek için nadiren kullanılır. Bu, safra taşlarına ve safra kanallarını inceleme yöntemlerine ayrılmış Metodolojik Kılavuzlarda ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. Kolelitiazis ve bozulmuş safra çıkışı ile ilişkili hastalıkların teşhisi için genellikle hem ultrason hem de X-ışını kullanıldığı belirtilmelidir. yöntemler, ancak safra kesesi ve çevresindeki dokulardaki inflamatuar değişikliklerin teşhisi için - sadece ultrason.

Ne zaman akut kolesistit ultrason resmi aşağıdaki gibidir... Çoğu zaman, akut kolesistit, safra taşı hastalığının arka planında ortaya çıkar, bu nedenle, çoğu durumda, dolaylı bir kolesistit belirtisi, safra kesesinde taşların veya akustik gölgesi olmayan asılı küçük parçacıklar olarak tanımlanan safra çamuru veya irin varlığıdır. .

Genellikle akut kolesistit, safra kesesi boynunun tıkanmasının arka planında ortaya çıkar, bu tür kolesistitlere Obstrüktif denir, ultrasonda boyuna (90-100 mm'den fazla) ve enine yönlerde (30 mm'ye kadar) bir artış olarak görülebilir veya Daha). Sonunda düz Yıkıcı kolesistitin ultrason belirtileri mesane duvarının (normalde 3 mm) 5 mm veya daha fazla kalınlaşması, duvarın katmanlaşması (iki katına çıkması), karaciğerin altında safra kesesi yakınında bir sıvı şeridinin (efüzyon) varlığı, inflamatuar infiltrasyon belirtileri çevreleyen dokular.

Kolesistitin tanımı: akut kolesistit (o.x.) - akut inflamasyon safra çıkışının ihlalinden kaynaklanan safra kesesi, çoğunlukla bozulma veya gelişme ile ilişkili inflamatuar süreç safra kesesinin boynunda. Ah. safra taşı hastalığının en sık ve ciddi komplikasyonudur. Akut kolesistit ayrıca kistik arterin primer aterosklerotik lezyonunun bir sonucu veya spesifik bir komplikasyonun bir sonucu olabilir. bulaşıcı hastalık, opisthorchiasis, tifo ateşi, dizanteri. Akut kolesistitin klinik ve morfolojik sınıflandırması 1. Komplike olmayan (hesaplı, taşsız); - nezle, balgamlı, kangrenli kolesistit 2. Komplike kolesistit - peri-veziküler infiltrasyon, apse, mesane perforasyonu, peritonit, tıkanma sarılığı, olagnitis, dış veya iç biliyer fistül, akut pankreatit. Akut kolesistitin klinik belirtileri: Ana klinik bulgular akut kolesistit, akut kistik obstrüksiyonun gelişimi ile ilişkilidir - karın ağrısı, karın duvarının kas gerginliği, sarılık ve cerahatli zehirlenme - artan vücut ısısı, lökositoz, vb. Akut kolesistit, azalan veya ilerleyici bir iltihaplanma olarak ilerler. Akut kolesistitin sonucu, vücuttaki değişikliklerin gelişme derecesine bağlıdır. safra kesesi, bağımsız veya ilaçlı biliyer dekompresyonun zamanında başlangıcı. makroorganizmanın kendi savunma mekanizmalarının olasılığının yanı sıra Enflamatuar-yıkıcı sürecin ilerleyici seyri ile, hastalığın sonucunun ortaya çıkan komplikasyonun şekline ve ciddiyetine ve zamanlamasına doğrudan bir bağımlılığı vardır. cerrahi müdahale. Hastanenin kabul bölümünde teşhis Ana görev, acil cerrahi tedavinin endike olduğu karmaşık akut kolesistit formları olan hastaları belirlemektir. 1. Tipik bir akut kolesistitin ana belirtileri ağrı, sağ hipokondriyumda koruyucu kas gerginliği ve genişlemiş safra kesesinin palpasyonudur. 2. Karın duvarı kaslarının koruyucu gerilimi belirlenemez: - basit (nezle) kolesistit ile hastalığın ilk saatlerinde; - yaşlı ve yaşlı hastalarda; - gelişmiş deri altı yağı ile beslenmesi artan hastalarda. Bu durumda ek fiziksel belirtiler kullanılır: Kera, Ortner-Grekov, Mendel. Mussey, Murphy, safra kesesinde ağrı reaksiyonlarını tanımlamayı amaçlamaktadır. Lokal belirtilerin ciddiyetine ve durumun ciddiyetine bağlı olarak, akut kolesistitli tüm hastalar, tedavi ve tanı reçetelerine göre 2 ana gruba ayrılır. İlk grup - belirgin yaygın peritonit veya yıkıcı kolesistit belirtileri ve organ veya çoklu organ yetmezliği belirtileri olan endojen zehirlenme belirtileri olan hastalar. Azaltılmış bir hijyenik tedaviden sonra, yoğun bakım ünitesine veya ameliyathaneye gönderilirler (mümkünse, ameliyat öncesi hazırlık için ameliyathaneyi kullanın, burada acil teşhis ve tedavi önlemleri ameliyat öncesi hazırlıkla birleştirilir. İkinci grup - çeşitli derecelerde lokal belirtilerin ciddiyeti ve durumun ciddiyetine sahip akut kolesistitli diğer tüm hastalar ve ayrıca bir laboratuvar ve laboratuvar testleri kompleksinden sonra akut kolesistit teşhisi konusunda şüphe olması durumunda cerrahiye gönderilir. konservatif tedavi ve takip bölümü. 3.Akut kolesistitte laboratuvar araştırması. Zorunlu: CBC, şeker, bilirubin, ALT, AST, amilaz, kreatinin, üre, protrombin, pıhtılaşma, RW, HIV, grup ve Rh faktörü için kan testi, genel analiz ve idrar diyastazı. Ek: alkalin fosfataz, asit baz dengesi, potasyum ve kan sodyum, toplam protein. 4. Akut kolesistit için özel araştırma yöntemleri: radyografi göğüs, Organların ultrasonu karın boşluğu, tanısal laparoskopi, EKG, fibrogastroduodenoskopi, karın röntgeni (belirtilmişse). Akut kolesistit için cerrahi taktikler Akut kolesistit için yapılan tüm operasyonlar, uygulanma sürelerine bağlı olarak, hastanın hastaneye kabul edildiği andan itibaren acil, acil, gecikmeli ve planlı olarak ayrılır. 1. Akut kolesistitli hastalarda acil ameliyatlar yapılır. karmaşık peritonit. Acil operasyonlar, hastanın hastanede yattığı andan itibaren 3 saat içinde, günün herhangi bir saatinde, ameliyat öncesi hazırlık için gerekli olan asgari yeterliliği yerine getirerek gerçekleştirilir. teşhis araştırması, yanı sıra ameliyathane organizasyonu. Tasarruf veya büyütme sırasında acil işlemler yapılır yerel işaretler akut kolesistit ve sistemik bozukluklar. Başvurudan sonraki ilk 24-48 saat içinde endojen zehirlenme ile ilişkili. Kolanjitten şüpheleniliyorsa, septik şoka bağlı olarak Charcot üçlüsü (sağ subkostal kaburga ağrısı, titreme ile ateş, sarılık) veya Reynolds pentadları (+ arteriyel hipertansiyon ve bilinç bozukluğu) şeklinde klinik tabloda endotoksikoz belirtileri arttığında , acil operasyon ilk gün yapılmalıdır. Gecikmiş operasyonlar, bir nedenden dolayı acil bir operasyon geçirmemiş bir hastanın hastaneye yattığı andan itibaren 3 ila 10 gün içinde gerçekleştirilir. Bu dönemde gerçekleştirilen operasyonlar planlı sayılmaz, çünkü hastalığın başlangıcından 8-10 gün sonra bile, hastaların% 40-50'sinde yıkıcı kolesistit formları bulunur. Kolelitiazis hastalarına akut kolesistit atağının geçmesinden 1-3 ay sonra planlı ameliyatlar yapılır. karmaşık ilaç tedavisi ameliyattan önce, durumun ciddiyeti, iltihaplanma sürecinin şekli, komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar ile doğru orantılıdır ve şunları içerir: - yatak istirahati; - sağ hipokondriyumda soğuk; - yoğun infüzyon dezitkosikatsionny tedavisi antispazmodik, antihistaminikler ile 2-3 litre elektrolit ve kolloidal çözeltiler; - antibakteriyel tedavi; - kolesistopankreatit varlığında proteaz inhibitörlerine ihtiyaç vardır (kontrikal, gordox, sandostatin vb.). Ameliyattan önce zorunlu bir sırayla mide bir tüp vasıtasıyla boşaltılır, Mesane ve cerrahi müdahale alanının hijyenik olarak hazırlanması. Antibiyotikler operasyondan 30-40 dakika önce verilir. Kalbin, kan damarlarının, akciğerlerin eşlik eden hastalıklarının varlığında, yeterli ilaç tedavisi reçete edilir. Yöntemin seçimi ve cerrahi müdahalenin hacmi, safra kesesindeki lokal değişikliklerin doğası ve şiddeti, mevcut komplikasyonlar, hastanın yaşı ve fonksiyonel durumu ile cerrahi ekibin nitelikleri ile belirlenir. Akut kolesistit sağlama operasyonu, kas gevşemesi ile endotrakeal anestezi koşulları altında gerçekleştirilir. Yaşlılarda veya dekompansasyon aşamasında ve diğer akut hastalıklarda (zatürree, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler kaza, ritim bozuklukları vb.) Ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalarda komplike olmayan akut kolesistit formları için anestezi yöntemi seçimi sorunu ) ) Hastanın durumunun aşırı ciddiyetini neyin belirlediğine, anestezi uzmanlarının katılımıyla bireysel olarak karar verilir. Bu durumlarda, minimal cerrahi müdahale - kolesistektomi yapmak için lokal infiltratif anestezi kullanılabilir. 5. Ameliyat orta hat laparotomi yaklaşımı ile yapılır. Bazı durumlarda, özellikle daha önce ameliyat edilmiş hastalarda, peri-veziküler apse vb. şüphesi durumunda, sağ hipokondriyumda bir kesi yapılmasına izin verilir. Yaygın peritonit saptandığında, karın boşluğunun yeterli sanitasyonu ve drenajı için girişin genişlemesi gösterilir. 6. Pankreatobiliyer bölgenin muayenesi, pankreasın küçük omentum yoluyla veya gastro-kolonik bağdaki açıklık, mide, 12 dahil olmak üzere gerçekleştirilir. oniki parmak bağırsağı inflamatuar, sikatrisyel, kistik veya tümör değişiklikleri için. Safra kesesi, hepatikokoledok, pankreas başı muayenesi ve palpasyonu. 7. Lokal reaktif efüzyonlu veya reaktif olmayan basit (nezle veya balgamlı kolesistit) ile tipik bir kolesistektomi yapılır. 8. Gergin bir infiltratif safra kesesi tespit edilirse kalın bir iğne ile delinir, ardından içeriği çıkarılır. 9. Sistik arter ve sistik kanal ayrı ayrı bağlanır ve kesilir. 10. Safra kesesi yatağı, hemostaz ve ek safra kanallarından safra sızıntısının önlenmesi amacıyla, kalan periton pahasına ayrı veya sürekli dikişlerle dikilir. Özellikle laparoskopik kolesistektomi yapılırken güvenilir hemostaz sağlanması, Tachocomb plastikleri kullanıldığında mümkündür. 11. Efüzyon boşaltılır, ön karın duvarındaki ayrı bir delikten safra kesesi yatağına bir kontrol drenajı verilir. Safra kaçağı olmadığında 2-3 gün karın boşluğundan drenaj çıkarılır. Madde 6-11'de belirtilen tüm durumlarda, alternatif bir yöntem, mini-asistan teknolojisini kullanan endovideocerrahi müdahalesi olabilir. bu operasyonları gerçekleştirmenin temel koşulu, endoskopik cerrahide yeterli deneyimin bulunmasıdır. Operasyonu minimal invaziv bir yöntemle gerçekleştirmek için bir kontrendikasyon, yaygın peritonit, kangrenli kolesistit, yoğun inflamatuar peri-veziküler infiltrat veya apsenin tanımlanmasıdır. 12. Safra yapılarını kistik ve hepatik kanallar alanındaki infiltrat veya enflamatuar yapışıklıklardan izole etmek ve doğrulamak zorsa, safra kesesi "alttan" veya "parmak üzerinde" açık bir yöntemle çıkarılır. 13. Küçük bir sklerozlu veya intrahepatik disfonksiyonel safra kesesi bulunursa ve ayrıca karaciğer sirozu olan hastalarda, safra kesesinin geleneksel olarak tamamen çıkarılması teknik olarak zor ve yataktan tehlikeli bir şekilde kontrol edilemeyen kanama olduğunda, mukoklazi tipi bir ameliyat yapılması tavsiye edilir. operasyon. 14. Şiddetli zehirlenme ile akut kolesistitin dekompansasyon aşamasında eşlik eden hastalıklarla birleştiği ileri yaştaki hastalar veya herhangi bir yaşta akut hastalıkları olan hastalar (zatürree, miyokard enfarktüsü, serebral dolaşım, ritim bozukluğu vb.), durumun ciddiyetini belirleyen en güvenli müdahale yapılır - lokal anestezi altında sağ hipokondriyumda açık minilaparotomi ile veya ultrason veya laparoskopik kontrol altında safra kesesinin delinmesi ve drenajı ile kolesistektomi. Kolesistostomi oluşumu için kontrendikasyonlar kangrenli değişmiş safra kesesi ve yaygın peritonittir. 15. Safra kesesinde ciddi inflamatuar değişikliklerle ilişkili zor bir durumda ve hayatı tehdit eden intraoperatif yaralanmalardan kaçınmak için hepatoduodenal ligamanın yapılarının doğrulanmasındaki zorlukta, tekrarlayan radikal müdahalelerle ilk aşama olarak kolesistektomi yapılması da önerilir. 16. 4-6 ay sonra bu hastalara elektif kolesistektomi yapılır. Radikal müdahalenin uygulanması, artan komplikasyon riski ve eşlik eden hastalıkların dekompansasyonu ile ilişkiliyse, kontrol fistülografisinden sonra kolesistostomi drenajı çıkarılır veya tutulur. Vakaların %50'sinde safra kesesinden drenajın çıkarılmasından sonra, birkaç yıl içinde kolesistolitiazis nüksü gelişir. Akut kolesistitte koledokotomi endikasyonları şunlardır: 1) mutlak: - diğer araştırma yöntemleri (ultrason, ERPHG, vb.) kullanılarak tanımlanan hepaticoholedochus'taki taşlar; - pürülan kolanjit; - koledokhodigestif fistüllerin varlığı; - hepaticoholedochus'un çapı 10 mm'den fazla genişlemesi; 2) koledokotomi için nispi endikasyonlar aynı zamanda intraoperatif kolanjiyografi için endikasyonlardır: - sarılık öyküsü veya ameliyat sırasında; - geniş kistik kanallı safra kesesinde küçük taşlar; - kolanjit öyküsüne işaret eden hepaticoholedochus duvarlarının kalınlaşması; - hepaticoholedochus'un orta derecede genişlemesi. Kolanjiyografi endikasyonu aynı zamanda biliyer sistem anatomisinde bir anomali şüphesidir. Koledokotomi, ortak safra kanalının zorunlu dış drenajı ile sona erer. 17. Ameliyattan sonra karın boşluğunun drenajı sadece boru şeklindeki drenler kullanılarak gerçekleştirilir. Tamponlar, yalnızca enflamatuar odağı karın boşluğundan sınırlamak amacıyla veya istisnai durumlarda kullanılır - tüm pürülan nekrotik dokuların çıkarılması mümkün olmadığında safra kesesi yatağından, perivezikal infiltrasyondan veya apseden yaygın kanamayı durdurmak için. 18. Safra kesesi ve çıkarılan diğer dokular histolojik incelemeye gönderilir. Apselerin efüzyonu ve içeriği, mikroflorayı ve antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek için bakteriyolojik kültürlere gönderilir. antibakteriyel tedavi 1. Basit (nezle) kolesistit ile profilaktik ve terapötik antibiyotik uygulaması kullanılmaz. 2. Balgamlı, kangrenli kolesistit, perivezikal apse ile parenteral antibiyotik tedavisi operasyon sırasında başlar ve postoperatif dönemde devam eder. Kullanılan ilaçlar Gy-negatif aerobik ve enterokok florasına karşı aktiftir. 3. Yaygın peritonit, tıkanma sarılığı, septik kolanjit ile antibiyotik tedavisi, ameliyat öncesi hazırlığın önemli bir noktasıdır, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde devam eder (aminoglikazitler, penisilinler, sefalosporinler, vb.) En uygun şema: sefalosporinler + aminoglikasitler + metronidazol. Safra kesesinin çıkarılmasından sonra rehabilitasyon Akut kolesistit atağı ile hastaneye başvuran ve konservatif tedavi gören bir hasta, ancak kontrol muayenesi ve sıcaklığın normale dönmesinden sonra taburcu edilir. Normal akış altında ameliyat sonrası dönem hasta 14-18. günde taburcu edilir. 2-3 aydır engelli. İşe taburcu olduğunuzda 2-3 ay boyunca hafif fiziksel emek önerilir. Tüm hastalar kliniğe kayıtlı olmalıdır. Tarafından hazırlandı MedUniver.