Bu gruptaki ilaçlar ağırlıklı olarak çizgili kasların nöromüsküler sinaps düzeyinde sinir uyarılarının iletimini bloke eder. Bunlar şunları içerir: tübokürarin klorür, diplasin, siklobutonyum, qualidil, anatruksonyum, dioxonium, ditilin (listinone, miorelaxin), melliktin, condelfin. Tüm bunlar, çeşitli larkspur türlerinden melliktin ve condelphin - alkaloidler hariç, sentetik maddelerdir.

İlaçları depolarize edici (ditilin) ​​ile rekabetçi, anti-depolarize edici (diğer tüm araçlar) eylem arasında ayrım yapın. Depolarizan kürariform ajanların etkisi altında, uç plakaların kalıcı depolarizasyonu, ardından iskelet kaslarının gevşemesi meydana gelir.

Antidepolarizan kürariform ilaçlar, nöromüsküler sinapsların n-kolinoseptörlerini bloke eder ve böylece

uyarmayı motor nörondan iskelet kasına aktaran ve ikincisinin gevşemesine yol açan asetilkolinin aracı işlevleri.

Zehirlenme patogenezi. Toksik dozlarda kas gevşeticilerin yutulması, aşırı dozları veya kalıtsal olanlar da dahil olmak üzere bunlara aşırı duyarlılıkları, asfiksinin meydana geldiği solunum interkostal kaslarının ve diyaframın felce neden olur. Bu nedenle operasyon sırasında kas gevşeticiler sadece entübasyon anestezisi ve kontrollü solunum yapmak için gerekli tüm koşulların varlığı ile kullanılır. Solunan ilaçlar (eter, florotan), antibiyotikler (neomisin, streptomisin sülfat), kas gevşeticilerle birlikte kullanıldığında dikkate alınması gereken nöromüsküler blokaja neden olabilir. İkincisinin rahatlatıcı etkisi, aşırı dozda ilaç (anoksi, hiperkapni, asidoz), elektrolit dengesizliği (hipokalemi, hipokalsemi) ve anestezi sırasında kan kaybı ile ilişkili komplikasyonlarla artar. Kurariform ilaçların toksik etkisi durumunda kan dolaşımının yetersizliği hipotansiyon ile ilişkilidir ve genellikle gelişen solunum depresyonu nedeniyle ikincildir. Antidepolarizan tipteki kürariform ilaçlar için, ganglion bloke edici etki ve histaminin dokulardan salınması da karakteristiktir, bu da aşırı doz durumunda hipotonik bir durumun ek bir nedeni olabilir.

Gevşeme mekanizmasına bağlı olarak, kürariform ilaçlarla zehirlenme tedavisine yaklaşım farklıdır. Aşırı dozda antidepolarizan ajan olması durumunda, uç plakalar bölgesindeki asetilkolin konsantrasyonunu artıran antikolinesteraz ajanlarının kullanılması bir panzehir tedavisi yöntemidir. Depolarizan ajanlarla zehirlenme durumunda, aynı ilaçların kullanımı depolarizasyon fenomenini yoğunlaştırabilir ve nöromüsküler bloğun derinleşmesine yol açabilir.

diplacin... Nispeten büyük miktarlarda, kan dolaşımını ihlal etmez. 3-4 μ/kg dozlarda intravenöz olarak uygulandığında, ilaç 5-6 dakikada kasların tamamen gevşemesine ve apneye neden olur. İkincisinin süresi 20-25 dakikadır. Solunumun restorasyonundan sonra, kasların gevşemesi uzun süre devam eder. Tekrarlanan uygulama ile etki artar, bu nedenle doz orijinalinden 1 / 3-1 / 2 oranında azaltılmalıdır. Diplasinin panzehiri, her zaman yeterince etkili olmasa da proserindir.

Ditilin- Kan serumunun butirilkolin-esteraz enzimi tarafından vücutta kolayca hidrolize edildiğinden, kısa süreli bir kas gevşeticidir. Malign hastalıklarda ve karaciğer hastalıklarında, bu enzimin üretiminde bir azalmanın eşlik ettiği, sıklıkla ortaya çıkan konjenital hipokolin-esterazemi ile ditilin'e karşı artan bir duyarlılık vardır. Bu, ditilin salınımını bozan böbrek hastalığında da görülür.

1-1,5 dakika sonra 0.2-0.3 mg / kg vücut ağırlığı (1-2 ml% 1'lik bir çözelti) dozunda ilacın tek bir intravenöz enjeksiyonu ile, maksimum etki (nefes kesilmeden) ortaya çıkabilir. 3-7 dakikaya kadar... Ditilin 1-1.7 mg/kg dozlarında verilirse tam kas gevşemesi ve 5-7 dakika süren apne oluşur. Kasların daha uzun süre gevşemesini sağlamak için damla veya fraksiyonel uygulama kullanabilirsiniz. Bu durumda, etki mekanizması değişebilir - depolarizasyon bloğu rekabetçi bir blokla değiştirilir. Sonuç olarak, uzun süreli veya tekrarlanan kullanımdan sonra ditilin doz aşımı durumunda, nroserin bir antagonist olarak dikkatli bir şekilde kullanılabilir.

Zehirlenme belirtileri şunlardır: göz kapaklarında ağırlık, çift görme, konuşma ve yutma güçlüğü, kol ve bacaklar, boyun, interkostal ve son olarak diyafram kaslarının felç durumu. Solunum sığ, aralıklı, hızlı, ekshalasyon ve inhalasyondan sonra bir duraklama ile. Doz aşımı durumunda, keskin bir azalma ile şiddetli bradikardi oluşabilir. kan basıncı.

İlk yardım ve tedavi. Solunum kesildiğinde hemen kontrollü oksijen soluma uygulanmalıdır. Dekürarizasyon amacıyla, antidepolarizan ajanlar (diplasin, vb.) Reçete edilirken, 0,5-1 ml'lik bir% 0.1 atropin sülfat çözeltisinin arka planına karşı 3 ml% 0.05'lik bir proserin çözeltisi intravenöz olarak enjekte edilir. İkincisi, kasların ve vejetatif düğümlerin n-kolinerjik reseptörlerinin proserin uyarımını sınırlamak için reçete edilir. Proserinin dekürarize edici etkisi, intravenöz olarak kalsiyum klorür veya glukonatın (5-10 ml %5'lik bir çözelti) uygulanmasıyla arttırılır.

Kalıcı hipotansiyon, sempatomimetik aminlerin (efedrin hidroklorür, norepinefrin hidrotartrat) intravenöz uygulamasıyla ortadan kaldırılır.

Ditilin doz aşımı durumunda, butirilkolinesteraz depolarını ve ayrıca plazma ikamelerini yenilemek için taze kan veya plazma transfüzyonu önerilir. Antidepolarizan etkisi olan ilacın büyük dozlarının tekrar tekrar uygulanmasıyla, bazı yazarlar proserin kullanmayı uygun görmektedir.

Akut zehirlenme tedavisi, 1982

Tıpta, kas liflerini gevşetmenin gerekli olduğu durumlar vardır. Bu amaçlar için vücuda girenler kullanılır, nöromüsküler uyarıları bloke ederler ve çizgili kaslar gevşer.

Bu grubun ilaçları sıklıkla ameliyatta, nöbetleri hafifletmek için, eklem çıkığını yeniden konumlandırmadan önce ve hatta osteokondroz alevlenmelerinde kullanılır.

İlaçların etki mekanizması

güçlü Ağrı kaslarda spazm oluşabilir, bunun sonucunda eklemlerdeki hareket sınırlıdır ve bu da tam hareketsizliğe yol açabilir. Bu sorun özellikle osteokondrozda akuttur. Sürekli spazm, kas liflerinin düzgün çalışmasına müdahale eder ve buna göre tedavi süresiz olarak gerilir.

Hastanın genel refahını normal duruma getirmek için kas gevşetici reçete edilir. Osteokondroz ilaçları, kasları gevşetme ve iltihaplanma sürecini azaltma konusunda oldukça yeteneklidir.

Kas gevşeticilerin özellikleri göz önüne alındığında, uygulamalarını osteokondroz tedavisinin herhangi bir aşamasında bulduklarını söyleyebiliriz. Aşağıdaki prosedürler, bunları kullanırken daha etkilidir:

• Masaj. Gevşemiş kaslar stimülasyona en iyi tepkiyi verir.
• Manuel terapi. Doktorun etkisi ne kadar etkili ve güvenli olursa, kasların o kadar rahatladığı hiç kimse için bir sır değildir.
• Fizyoterapi prosedürleri.
• Ağrı kesicilerin etkisi artar.

Sık sık sahipseniz veya osteokondrozdan muzdaripseniz, kas gevşeticileri kendi başınıza reçete etmemelisiniz, bu gruptaki ilaçlar sadece bir doktor tarafından reçete edilmelidir. Gerçek şu ki, oldukça geniş bir kontrendikasyon listesine sahipler ve yan etkiler, böylece sadece bir doktor sizin için doğru ilacı bulabilir.

Kas gevşeticilerin sınıflandırılması

Bu gruptaki ilaçların farklı kategorilere ayrılmasına farklı açılardan bakılabilir. Kas gevşeticilerin ne olduğu hakkında konuşursak, sınıflandırma farklıdır. İnsan vücudu üzerindeki etki mekanizmasını analiz ederek, sadece iki tip ayırt edilebilir:

1. Periferik ilaçlar.
2. Merkezi kas gevşeticiler.

İlaçlar, süreye göre değişen etkilere sahip olabilir, buna bağlı olarak ayırt edilirler:

• Ultra kısa etkili.
• Kısa.
• Ortalama.
• Uzun ömürlü.

Her durumda sizin için en iyi ilacın hangisi olduğunu yalnızca bir doktor bilebilir, bu nedenle kendi kendine ilaç almayın.

Periferik kas gevşeticiler

Kas liflerine giden sinir uyarılarını bloke edebilirler. Yaygın olarak kullanılırlar: anestezi sırasında, konvülsiyonlarla, tetanoz sırasında felç ile.

Kas gevşeticiler, periferik etki ilaçları aşağıdaki gruplara ayrılabilir:

Bu ilaçların tümü iskelet kasındaki kolinerjik reseptörleri etkiler ve bu nedenle kas krampları ve ağrıları için etkilidir. Oldukça nazik davranırlar, bu da çeşitli amaçlar için kullanılmalarına izin verir. cerrahi müdahaleler.

Merkezi etkili ilaçlar

Bu grubun kas gevşeticileri, kimyasal bileşimleri dikkate alınarak aşağıdaki tiplere ayrılabilir:

1. Gliserin türevleri. Bunlar Meprotan, Prenderall, Isoprotan'dır.
2. Benzimidazol - "Flexin" bazlı.
3. Karışık müstahzarlar, örneğin "Midocalm", "Baclofen".

Merkezi kas gevşeticiler, birçok sinaps içeren refleksleri bloke edebilirler. kas dokusu... Bunu, omurilikteki internöronların aktivitesini azaltarak yaparlar. Bu ilaçlar sadece rahatlamakla kalmaz, aynı zamanda daha geniş bir etkiye sahiptir, bu nedenle artan kas tonusunun eşlik ettiği çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılırlar.

Bu kas gevşeticilerin monosinaptik refleksler üzerinde pratikte hiçbir etkisi yoktur, bu nedenle doğal solunumu kapatmadan uzaklaştırmak için kullanılabilirler.

Size kas gevşeticiler (ilaçlar) reçete edildiyse, bulabileceğiniz isimler aşağıdaki gibidir:

• "Metakarbamol".
• "Baklofen".
• "Tolperizon".
• "Tizanidin" ve diğerleri.

Bir doktor gözetiminde ilaç almaya başlamak daha iyidir.

Kas gevşetici kullanma prensibi

Bu ilaçların anesteziyolojide kullanımı hakkında konuşursak, aşağıdaki ilkeler not edilebilir:

1. Kas gevşeticileri sadece hastanın bilinci kapalıyken kullanmak gerekir.
2. Bu tür ilaçların kullanımı yapay havalandırmayı büyük ölçüde kolaylaştırır.
3. Çıkarma henüz en önemli şey değil, asıl görev gaz değişimini uygulamak ve kan dolaşımını sürdürmek için kapsamlı önlemler almak.
4. Anestezi sırasında kas gevşetici kullanılıyorsa, bu anestezik kullanımına engel değildir.

Bu grubun ilaçları tıbba sağlam bir şekilde girdiğinde, anesteziyolojide yeni bir dönemin başladığını güvenle söylemek mümkün oldu. Kullanımları, aynı anda birkaç sorunu çözmeyi mümkün kıldı:

Bu tür ilaçların uygulamaya girmesinden sonra anesteziyoloji bağımsız bir branş olma fırsatını yakaladı.

Kas gevşeticilerin kapsamı

Bu ilaç grubundan maddelerin vücut üzerinde geniş bir etkiye sahip olduğu göz önüne alındığında, tıbbi uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır. Aşağıdaki alanları listeleyebilirsiniz:

1. tedavi ederken nörolojik hastalıklar, artan ton eşlik ediyor.
2. Kas gevşetici (ilaç) kullanırsanız, bel ağrınız da geriler.
3. Karın boşluğunda ameliyattan önce.
4. Bazı hastalıklar için karmaşık teşhis prosedürleri sırasında.
5. Elektrokonvülsif tedavi sırasında.
6. Doğal nefes almayı kesmeden anesteziyoloji yaparken.
7. Yaralanmalardan sonra komplikasyonların önlenmesi için.
8. Osteokondroz için kas gevşeticiler (ilaçlar) genellikle hastalara reçete edilir.
9. sonrasında iyileşme sürecini kolaylaştırmak için
10. Bir intervertebral fıtık varlığı da kas gevşetici almak için bir göstergedir.

Bu ilaçların kullanımının bu kadar kapsamlı bir listesine rağmen, bir doktora danışmadan bunları kendiniz reçete etmemelisiniz.

Aldıktan sonra yan etkiler

Size kas gevşeticiler (ilaçlar) verildiyse, sırt ağrısı kesinlikle sizi yalnız bırakmalıdır, ancak bu ilaçları alırken yaşayabilirsiniz. yan etkiler... Bazılarında mümkündür, ancak daha ciddi olanlar da vardır, aralarında aşağıdakilere dikkat etmeye değer:

• Araba kullanan insanlar için en tehlikeli olan azaltılmış konsantrasyon.
• Kan basıncını düşürmek.
• Artan sinirsel sinirlilik.
• Yatak ıslatma.
• Alerjik belirtiler.
• Gastrointestinal problemler.
• Konvulsif durumlar.

Özellikle sıklıkla, tüm bu belirtiler yanlış ilaç dozu ile teşhis edilebilir. Bu özellikle antidepolarizan ilaçlar için geçerlidir. Onları almayı bırakmak ve bir doktora danışmak acildir. Genellikle, intravenöz bir neostigmin çözeltisi verilir.

Depolarizan kas gevşeticiler bu konuda daha zararsızdır. İptal edildiğinde hastanın durumu normalleşir ve semptomları ortadan kaldırmak için ilaç kullanımı gerekli değildir.

Adını bilmediğiniz bu kas gevşeticileri (ilaçları) alırken dikkatli olmalısınız. Bu durumda, bir doktora danışmak daha iyidir.

Kullanım için kontrendikasyonlar

Herhangi bir ilaç almaya ancak bir doktora danıştıktan sonra başlanmalıdır ve bu ilaçlar daha da fazladır. Bir kontrendikasyon listesi var, aralarında not edilebilir:

1. Böbrek sorunları olan kişiler tarafından alınmamalıdır.
2. Resepsiyon hamile kadınlarda ve emziren annelerde kontrendikedir.
3. Psikolojik bozukluklar.
4. Alkolizm.
5. Epilepsi.
6. Parkinson hastalığı.
7. Karaciğer yetmezliği.
8. 1 yaşına kadar çocuklar.
9. Peptik ülser hastalığı.
10. Miyastenia gravis.
11. İlaca ve bileşenlerine alerjik reaksiyonlar.

Gördüğünüz gibi, kas gevşeticilerin (ilaçların) birçok kontrendikasyonu vardır, bu nedenle sağlığınıza daha fazla zarar vermemeli ve bunları kendi tehlikeniz ve riskiniz altında almaya başlamalısınız.

Kas gevşeticiler için gereksinimler

Modern ilaçlar sadece kas spazmını gidermede etkili olmakla kalmamalı, aynı zamanda belirli gereksinimleri de karşılamalıdır:

Pratik olarak tüm gereksinimleri karşılayan bu ilaçlardan biri "Midocalm". Muhtemelen bu yüzden tıpta 40 yılı aşkın bir süredir ve sadece ülkemizde değil, başka birçok yerde de kullanılmaktadır.

Merkezi kas gevşeticiler arasında diğerlerinden daha iyisi için önemli ölçüde farklıdır. Bu ilaç aynı anda birkaç seviyede etki eder: artan dürtüyü hafifletir, ağrı reseptörlerindeki oluşumu bastırır, hiperaktif reflekslerin davranışını yavaşlatır.

İlacın alınması sonucunda sadece kas gerginliği azalmakla kalmaz, aynı zamanda vazodilatör etkisi de gözlenir. Bu belki de kas spazmını gideren, ancak kas güçsüzlüğüne neden olmayan ve alkolle etkileşime girmeyen tek ilaçtır.

Osteokondroz ve kas gevşeticiler

Bu hastalık modern dünyada oldukça yaygındır. Yaşam tarzımız yavaş yavaş tepki vermemeye çalıştığımız sırt ağrısının ortaya çıkmasına neden olur. Ancak acının artık göz ardı edilemeyeceği bir zaman gelir.

Yardım için doktora gideriz, ancak değerli zaman genellikle kaybedilir. Soru ortaya çıkıyor: "Kas-iskelet sistemi hastalıklarında kas gevşetici kullanmak mümkün mü?"

Osteokondrozun semptomlarından biri kas spazmı olduğundan, spazmodik kasları gevşetmek için ilaçların kullanımı hakkında konuşmak için sebep vardır. Terapi sırasında, aşağıdakiler en sık kullanılır ilaçlar kas gevşetici grubundan.

Terapide, aynı anda birkaç ilaç almak genellikle alışılmış değildir. Bu, varsa yan etkileri hemen tespit edebilmeniz ve başka bir ilaç yazabilmeniz için sağlanmıştır.

Hemen hemen tüm ilaçlar sadece hap şeklinde mevcut değil, aynı zamanda enjeksiyonlar da var. En sık şiddetli spazm ve şiddetli ağrı sendromu acil Durum ikinci form, yani enjeksiyon şeklinde reçete edilir. Aktif madde hızla kan dolaşımına nüfuz eder ve terapötik etkisini başlatır.

Mukoza zarına zarar vermemek için tabletler genellikle aç karnına alınmaz. Su iç. Özel tavsiyeler olmadıkça hem enjeksiyonlar hem de haplar günde iki kez alınmak üzere reçete edilir.

Kas gevşeticilerin kullanımı, ancak karmaşık terapide, mutlaka fizyoterapötik prosedürlerle birlikte kullanıldığında istenen etkiyi getirecektir, tıbbi jimnastik, masaj.

Yüksek etkililiklerine rağmen, bu ilaçları önce doktorunuza danışmadan almamalısınız. Sizin durumunuzda hangi ilacın doğru olduğuna ve en büyük etkiyi sağlayacağına kendi başınıza karar veremezsiniz.

İndirim yapılmaması gereken birçok kontrendikasyon ve yan etki olduğunu unutmayın. Sadece yetkili tedavi sonsuza kadar ağrı ve kas spazmlarını unutmanızı sağlayacaktır.

Tüm antidepolarizan kas gevşeticiler, sert bir halka yapısına dahil edilmiş bir çift asetilkolin molekülüne benzeyen bir yapıya sahiptir. Bu nedenle 1951'de antidepolarizan kas gevşeticiler Bovet pahikurare (Yunancadan. pachys- şişman). Antidepolarizan kas gevşetici moleküllerindeki katyonik nitrojen merkezleri arasındaki mesafe 1.0 - 0.1 nm olmalıdır.

MD: Antidepolarizan kas gevşeticiler, nöromüsküler sinapsa nüfuz eder ve HH kolinerjik reseptörlerin aktif merkezlerini bloke ederek, asetilkolin ile etkileşime girmelerini engeller. Sonuç olarak, aksiyon potansiyelinin geçişi sırasında açığa çıkan asetilkolin, reseptörleri aktive edemez ve kas kasılmasını tetikleyemez. Н Н -kolinoreseptörlerinin ablukası rekabetçidir, yani. asetilkolin seviyesindeki bir artışla, kas gevşeticiyi reseptör ile bağlantıdan çıkarabilir ve kas uyarılabilirliği geri yüklenir.

Şema 7. Kas gevşeticilerin etki mekanizması. Normalde asetilkolin, H'nin aktif merkezini işgal eder. M -kolinoreseptör sodyum iyonları için bir kanal açar ve aksiyon potansiyelinin oluşmasını sağlar.

Antidepolarizan kas gevşetici tübokürarin N'yi kaplar. M -kolinoreseptör ve kapandığında sodyum kanalının kapısını bloke eder. Asetilkolin, reseptörü aktive edemez ve kapıyı açamaz. Aksiyon potansiyeli gelişmez.

H'ye bağlanan depolarizan kas gevşetici süksinilkolin M -kolinoreseptör, onu açık durumda sabitler ve kasın refrakter bir duruma girdiği ve artık kasılmalarla sinir uyarılarına yanıt vermediği uzun vadeli bir potansiyelin gelişmesine neden olur.

Daha yüksek konsantrasyonlarda, antidepolarizan kas gevşeticiler, sodyum kanalının kendisini doğrudan bloke edebilir ve hidrofobik radikalleri ile proteinleri ile van der Waals bağları kurabilir. Bu blokaj türü rekabetçi olmayan bir yapıya sahiptir ve yüksek konsantrasyonlarda bile asetilkolin, kas gevşeticiyi reseptör kanallarıyla bağlantıdan uzaklaştıramaz.

Sonuç olarak, bu kas gevşetici grubunun tanıtımı, "sarkık" (periferik) felçlerin ortaya çıkmasına neden olur. İskelet kası felci ancak reseptörlerin en az %80'i bloke olduğunda meydana gelir.

atrakuryum (atrakuryumbesilat, Trakriyum) Tubokürarin gibi, bazen III kuşak kas gevşeticiler olarak da adlandırılan bir benzoizokinolin türevidir.

FC: Atrakuryum molekülü, 11 karbon atomlu bir zincirle ayrılmış 2 amonyum katyon merkezine sahiptir. Yüksek polaritesi nedeniyle atrakuryum emilmez ve sadece intravenöz olarak enjekte edilir. Atracurium'un ayırt edici bir özelliği, benzersiz eliminasyon mekanizmasıdır. Atracurium, kan plazmasında 2 şekilde hidrolize uğrar:

Eliminasyon Hofmann Kendiliğinden meydana gelen enzimatik olmayan bir hidrolizdir ve hızı sadece vücut sıcaklığına ve doku pH'ına bağlıdır. Vücut ısısının 37 ° C'den 23 ° C'ye düşmesiyle, atracurium'un yarı eliminasyon süresi 2,5 kat artar (19 dakikadan 49 dakikaya). Bu metabolik yol boyunca laudanozin ve benzoizokinolin monoakrilat oluşur. Monoakrilatın elektrofilik molekülü ikinci bir eliminasyona uğrayabilir. Hofmann diakrilatı serbest bırakır. Hem mono- hem de diakrilat, hücre zarı proteinlerinin nükleofilik moleküllerini alkile edebilen sitotoksik zehirlerdir. Bununla birlikte, bu etki yalnızca atrakuryum dozu olağan miyoparalitik dozu 1.600 kat aştığında ortaya çıkar. Laudanozin vücuttan çok yavaş atılır, özellikle karaciğer tarafından (yarı eliminasyon süresi - 115-150 dakika). BBB'ye nüfuz edebilir ve yüksek konsantrasyonlarda (sırasıyla 6 ve 10 μg / ml), kan basıncında ve nöbetlerde düşüşe neden olabilir. Genellikle, miyoparalitik dozlarda atrakuryum kullanıldığında, laudanozin seviyesi sadece 0,3-0,6 μg / ml'dir, ancak uzun süreli uygulama ile 5,5 μg / ml'ye yükselebilir.

Enzimatik hidroliz. Psödokolinesteraz tarafından gerçekleştirilir ve minör bir metabolik yoldur. Genetik psödokolinesteraz defekti olan hastalarda, atrakuryumun etkisi uzun süreli değildir.

FE: Atrakuryumun girmesinden sonra 2-4 dakika içinde tam kas felci gelişir, ancak sadece 20-40 dakika sürer. Atracurium dozunda bir artış ile kas gevşemesinde uzama gözlenmez, sadece felç derecesinde derinleşme meydana gelir.

Felç gelişme sırası, tübokürarin kullanırkenkine benzer. Atracurium otonom ganglionları etkilemez, bu nedenle kan basıncı, kalp hızı, CVP ve kalp debisinde önemli değişikliklere neden olmaz. Yüksek dozlarda kullanıldığında, alt ekstremite kas kütlesinin kas gevşemesi nedeniyle damarlarda 1.0-1.5 litre kan birikmesi meydana gelebilir ve bu da kan basıncında hafif bir düşüşe neden olur.

Uygulamanın özellikleri. Kas gevşemesi oluşturmak için intravenöz olarak 0.3-0.5 mg/kg dozları kullanılır. Genellikle çift uygulama tekniğine başvururlar: ilk olarak, atrakuryum 0.08 mg / kg'lık bir deneme dozunda uygulanır ve ardından 3 dakika sonra uygulama 0.42 mg / kg'lık bir dozda tekrarlanır. Çocuklar atrakuriye biraz daha az duyarlıdır ve miyoparalitik dozları 0.6 mg/kg'dır.

NE: Yüksek dozlarda atrakuryum mast hücrelerinden histamin salınımına neden olabilir, bu nedenle alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda önerilmez.

Atracurium mutajenik aktiviteye sahiptir. Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde embriyotoksik ve teratojenik etkileri (visseral anomaliler ve iskelet anomalileri) kanıtlanmıştır. Bu etkinin ikokinolin monoakrilat ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır.

Atracurium'un etkisinin sona ermesi, plazma, karaciğer ve böbrek enzimlerinin çalışmasına bağlı olmadığından, bu organların bozulmuş boşaltım fonksiyonu olan kişilerde ve ayrıca fermentopatilerde kullanılabilir.

PV: 2.5 ve 5 ml'lik ampullerde %1 solüsyon. Çözeltinin 5 °C sıcaklıkta saklandığında yıllık aktivitesinin yaklaşık %6'sını kaybettiği unutulmamalıdır. Depolama sıcaklığı 25 °C'ye çıkarsa, aktivite kaybı ayda %5'e ulaşır. Atrakuryum çözeltileri oda sıcaklığında saklanıyorsa 14 gün içinde tüketilmelidir.

borukuronyum (Pipecuronibromidi, arduanum) Bir amino steroid bileşiğidir. II. nesil kas gevşeticilere aittir.

FC: Pipekuronyum molekülleri ayrıca 2 iyonize nitrojen atomu içerir, bu nedenle gastrointestinal sistemden emilmez ve yalnızca intravenöz olarak uygulanmalıdır.

Pipekuronyum karaciğerde 3-deasetil, 17-hidroksi ve 1,17-dihidroksi metabolitlerinin oluşumu ile metabolize edilir. 3-deasetil-pipkuronyum, pipkuronyumun kendisinin etkisinin yaklaşık %40-50'si olan bir kas gevşetici etkiye sahiptir. Pipekuronyum esas olarak böbrekler tarafından atılır (%60). Tek bir pipkuronyum enjeksiyonu ile bu çift eliminasyon nedeniyle, doz ayarlaması gerekli değildir, ancak tekrarlanan uygulamalarda kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ilacın dozunun azaltılması gerekir.

FE: Kas gevşetici etkisi orta derecede gelişir ancak son derece uzun bir süre (60-120 dk) devam eder. Benzoizokinolin yapısındaki kas gevşeticilerin aksine, pipkuronyum histamin salınımına çok az katkıda bulunur. Pipekuronyum miyokardın otonomik ganglionlarını ve M-kolinerjik reseptörlerini etkilemez, bu nedenle hemodinamik parametrelerde (kan basıncı, kalp hızı, kalp debisi) değişikliğe neden olmaz.

Uygulamanın özellikleri. Pipekuronyum 70-80 mcg / kg dozlarında reçete edilir, etkiyi uzatmak gerekirse, orijinalin ⅓'sine eşit dozlarda pipkuronyum yeniden uygulanır.

NE: Yüksek dozlarda pipkuronyum kullanıldığında, alt ekstremite kaslarının gevşemesine bağlı olarak damarlarda 1.0-1.5 litre kan birikebileceği ve dolaşım hacminde azalmaya yol açabileceği için hipotansiyon gelişebilir. kan.

Tüm steroidler gibi, pipkuronyum da kan pıhtılaşmasını hafifçe artırır.

PV: 4 mg'lık ampullerde toz.

Antidepolarizan kas gevşeticilerin kullanımı için endikasyonlar:

Mekanik ventilasyon veya inhalasyon anestezisi sırasında entübasyon sırasında gırtlak ve farenks kaslarını gevşetmek için. Bunun için hızlı fakat kısa etkili kas gevşeticiler (atracurium) kullanılır.

Göğüs organlarında operasyonlar yaparken ve karın boşluğu kas gevşeticilerin atanması, daha sığ bir anestezi derinliğinde kas gevşemesinin sağlanmasına izin verir (narkotik ilaçların kendileri kas gevşemesi sağlayabilir, ancak toksik olana yakın bir anestezi seviyesinde gerçekleşir; bir kas gevşetici reçete edilirse, ilacın dozu ilaç önemli ölçüde azaltılabilir).

Tetanozda konvülsif sendromun giderilmesi, status epileptikus, elektrokonvülsif tedavi.

Tüm depolarizan kas gevşeticiler, açıkça oluşturulmuş iki asetilkolin fragmanı ile esnek bir lineer yapıya sahiptir. Katyon kafaları arasındaki mesafe 1.0 - 0.1 nm'dir. Bovet bu ilaçları leptocurare (Yunancadan. leptos- ince, narin).

Süksinilkolin (süksinilkolin, disilin, dinle, Suksametoniiyodür) MD: Süksinilkolin vücuda uygulandığında, antidepolarizan kas gevşeticilerden 20 kat daha fazla miktarlarda kas lifleri tarafından hızla alınır. HM-kolinoreseptörünün aktif merkezine bağlanır ve uzun süreli aktivasyonuna neden olur. Aktive kolinerjik reseptörlerin etkisi altında, kas lifinin Na + - kanalları açılır, zarının depolarizasyonu gelişir ve ilk kas kasılması meydana gelir.

Bununla birlikte, süksinilkolin reseptörlerden hızla ayrışamaz ve membran depolarizasyonunu sürdürerek uzun süreli bir aktivasyon durumunda kalırlar. Depolarizasyon, Na + kanallarının inaktivasyon kapılarının kademeli olarak kapanmasına ve çalışmaz hale gelmesine neden olur. Kas gevşer ve sinir uyarılarına yanıt vermeyi durdurur. Sarkık felç oluşur.

İnsan kaslarında ve kedilerin hızlı iskelet kaslarında, genellikle sadece süksinilkolin'in depolarize edici etkisi gözlenir, buna faz I depolarizasyon bloğu denir. Ancak yavaş yavaş iskelet kaslarında kedi ve insanlarda, halojenli narkotik gazlarla birlikte verildiğinde sözde. Faz II depolarize edici blok 4.

Bu fazın gelişimi aşağıdaki mekanizma ile ilişkilidir. Yavaş yavaş, K + kanallarının açılması ve potasyum iyonlarının hücreden salınması nedeniyle zarı repolarize olur ve sodyum kanallarının duyarlılığı geri yüklenir. Bununla birlikte, bir sinir impulsunun geçişi sırasında salınan asetilkolin, aktif merkezlerini koruyan süksinilkolin ile ilişkili kaldıklarından, reseptörlerin aktivasyonuna neden olamaz. Yani bu fazda, süksinilkolin tipik bir antidepolarizan kas gevşetici gibi davranır ve gevşek kas felci durumunu korur.

Süksinilkolin etkisinin sonu, kolinesterazın etkisi altında hidrolizi ile ilişkilidir (hidrolizdeki ana rol, psödokolinesteraz tarafından oynanır).

FC: Süksinilkolin molekülü 2 kuaterner nitrojen atomu içerir, bu nedenle histohematojen bariyerlerden son derece zayıf bir şekilde nüfuz eder, merkezi sinir sistemine girmez ve kas gevşemesi yaratmak için sadece intravenöz infüzyon veya enjeksiyon olarak kullanılır.

Süksinilkolin metabolizması, psödokolinesteraz tarafından 2 molekül kolin, asetat ve süksinat halinde hidroliz nedeniyle kan plazmasında meydana gelir. Hidroliz hızı karaciğer ve böbreklerin fonksiyonuna bağlı değildir, bu nedenle süksinilkolin kronik karaciğer ve böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılabilir.

FE: Süksinilkolin'in miyoparalitik etkisi, uygulamadan sonra 30-60 saniye içinde gelişir ve sadece 10-15 dakika sürer. Uygulamadan hemen sonra, kaslarda kısa süreli seğirme (fasikülasyon) olabilir ve bunun yerini felç alır. Ancak aynı zamanda, felç gelişiminin doğası, antidepolarizan kas gevşeticilerin tanıtılmasından farklıdır. Önce boyun ve ekstremite kasları kapatılır, ardından felç yüz kaslarını, çiğneme ve okülomotor kasları (ancak bu kas grupları asla tamamen felç olmaz) ve farenks kaslarını yakalar. Son olarak, gövdenin kasları kapatılır.

Solunum kasları, süksinilkolin etkisine son derece dirençlidir (miyoparalitik etkisinin genişliği 1: 1.000'dir) ve yalnızca ilacın toksik dozları kullanıldığında bloke edilir.

Tablo 7. Depolarizan ve antidepolarizan blokların karşılaştırmalı özellikleri.

Uygulamanın özellikleri. Süksinilkolin çoğunlukla trakeal entübasyon, kalça veya omuz çıkığının azaltılması için kullanılır (çünkü bu bölgelerdeki büyük kas kütlesi kemiğin traksiyonunu engeller). Ancak unutulmamalıdır ki yüz süksinilkolin parçalı kırıklarda redüksiyon için uygun değildir, çünkü bu durumda, kasların ilk seğirmesi, parçaların yer değiştirmesine ve nörovasküler demetlerin yaralanmasına neden olabilir.

Tipik olarak, süksinilkolin, 1.5-2.0 mg / kg'lık bir dozda uygulanır.

NE: Süksinilkolin bir histamin kurtarıcıdır ve uygulanması histamin salınımını tetikleyerek bronkospazma yol açabilir. Bu etki, önce bir H1 bloker (antihistamin) - difenhidramin (difenhidramin) enjekte edilerek önlenebilir.

Süksinilkolin'in neden olduğu kas fasikülasyonları, ilacın etkisinin sona ermesinden sonra eşlik eden iskelet liflerinin mikrotravmasına yol açar. ağrı çekmek 10-12 saat sonra ortaya çıkan kaslarda. Bu etki, kas tonusunu düşüren 5-10 mg diazepamın ön uygulamasıyla önlenebilir.

İskelet kaslarının uzun süreli depolarizasyonu, potasyum kanallarının açılmasına ve onu repolarize etmek amacıyla kas lifinden potasyum iyonlarının salınmasına yol açar. Potasyum kaybı o kadar önemlidir ki, kas zayıflığı, blokaj tipi kalp ritmi bozuklukları (özellikle kardiyak glikozit alan kişilerde) ile klinik olarak anlamlı hiperkalemiye neden olabilir.

Süksinilkolin, otonom gangliyonları uyarabilir. Bu, yüksek tansiyona yol açabilir. Ek olarak, gözün dış kaslarının tonunu arttırır ve göz küresini biraz sıkar, bu nedenle oftalmolojide ve ayrıca göz küresinin travmatik yaralanmaları olan hastalarda kullanılmaz.

Bazen, süksinilkolin kullanırken, kendini iki koşul şeklinde gösterebilen idiosenkrazi gelişir:

Süksinilkolin'in miyoparalitik etkisinin 3-5 saate kadar anormal uzaması. Bu etki, kalıtsal bir psödokolinesteraz eksikliği ile ilişkilidir (1: 8.000-9.000 sıklıkta ortaya çıkar). Süksinilkolin etkisini ortadan kaldırmak için, bu tür hastalara psödokolinesteraz veya 500 ml donör kan transfüze edilmelidir (ayrıca psödokolinesteraz içerir).

Malign hipertermi. Çocuklarda 1: 15.000, yetişkinlerde 1: 100.000 sıklıkta görülür. Süksinilkolin ile halojenli anestezik gazların kombine kullanımı ile gelişme olasılığı artar. Bu sendromun gelişiminin, kas liflerinin T-tübüllerinin yapısındaki kalıtsal bir kusur ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Süksinilkolin etkisi altında, sarkoplazmik retikulumun T-tübüllerinden büyük miktarda kalsiyum iyonu salınımı meydana gelir ve bu, kaslarda biyoenerjetik süreçlerin uyarılmasına, kontraktil termojenezde bir artışa yol açar. Malign hipertermi belirtileri aşağıdakilerle karakterize edilir:

Hipertermi (sıcaklık her 15 dakikada bir 0,5 ° C yükselir);

Beklenen gevşeme yerine iskelet kası sertliği

Aritmi ve akut kalp yetmezliğine geçiş ile dakikada 140 atımdan fazla taşikardi;

Metabolik ve solunumsal asidoz (artan laktat ve CO2 oluşumu);

hiperkalemi;

DIC sendromu.

Malign hipertermi gelişimine yardım, dantrolenin (sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımını önleyen bir ilaç) intravenöz uygulamasından,% 100 oksijenin solunmasından, hiperterminin ortadan kaldırılmasından (hasta buzla kaplıdır, mide yıkaması yapılır) oluşur. ve Mesane buz gibi soğuk tuzlu su ile, intravenöz olarak enjekte edilen tuzlu su, 500-1000 ml'lik bir hacimde 4 ° C'ye soğutulur). Vücut ısısı 38С'nin altına düşene kadar aktiviteler devam eder. Hiperkalemiyi ortadan kaldırmak için, 40-60 ml% 40 glikoz içinde 20-40 IU insülin intravenöz olarak enjekte edilir.

PV: 100, 250 ve 500 mg'lık ampullerde toz, 5 ve 10 ml'lik ampullerde %2'lik çözelti.

Kas gevşetici antagonistler

Aşırı dozda antidepolarizan kas gevşeticiler veya miyoparalitik etkilerini acilen durdurma ihtiyacı durumunda, antikolinesteraz ajanları kullanılır. Kolinesterazı bloke ederler, bunun sonucunda asetilkolinin hidrolizi durur ve sinapstaki konsantrasyonu artar. Fazla asetilkolin, kas gevşeticiyi reseptörle olan bağlantıdan uzaklaştırabilir ve iletkenliği geri yükleyebilir. Genellikle 0.5-2.0 ml %0.05 neostigmin solüsyonunun intravenöz uygulamasına başvururlar. Neostigmin, hem nöromüsküler sinapslardaki hem de iç organların M-kolinerjik sinapslarındaki asetilkolin seviyesini yükselttiğinden, neostigminin istenmeyen M-kolinomimetik etkisinden kaçınmak için hastaya 0.5-1.0 mg atropin uygulanır. kullanın.

Aşırı dozda depolarizan kas gevşetici olması durumunda, psödokolinesteraz tarafından hızlı hidroliz nedeniyle etkileri özel ilaç eliminasyonu gerektirmez. Psödokolinesteraz eksikliği olan hastalarda etkisi kesilebilir. intravenöz uygulama Bu enzimi içeren 500 ml bağışlanmış kan.

Kas gevşeticiler (MP), çizgili (gönüllü) kasları gevşeten ve anesteziyoloji ve resüsitasyonda yapay miyopleji oluşturmak için kullanılan ilaçlardır. Kullanımlarının başında kas gevşeticilere kürariform ilaçlar deniyordu. Bunun nedeni, ilk kas gevşetici olan tübokürarin klorürün, tübüler kürürün ana alkaloidi olmasıdır. Küre ile ilgili ilk bilgiler, Amerikan Kızılderililerinin bir yay çekerken ok uçlarını yağlamak için kürar kullandığı Amerika'dan Columbus seferinin dönüşünden 400 yıldan fazla bir süre önce Avrupa'ya ulaştı. 1935'te King, ana doğal alkaloidi olan tubocurarini curare'den izole etti. İlk kez, tübokürarin klorür, 23 Ocak 1942'de Montreal Homeopati Hastanesinde Dr. Harold Griffith ve ikametgahı Enid Johnson tarafından 20 yaşındaki bir tesisatçı üzerinde bir apendektomi operasyonu sırasında bir klinikte kullanıldı. Bu an anesteziyoloji için devrim niteliğindeydi. Cerrahinin hızlı bir gelişme göstermesi, tıbbi cihazların cephaneliğinde kas gevşeticilerin ortaya çıkmasıyla birlikte, yenidoğan döneminden başlayarak her yaştan hastada günümüz yüksekliklerine ulaşmasına ve tüm organlara cerrahi müdahaleler yapmasına izin verdi. Ameliyat ve anestezi sırasında yüksek düzeyde hasta güvenliğini korumayı mümkün kılan çok bileşenli anestezi konseptini yaratmayı mümkün kılan kas gevşeticilerin kullanılmasıydı. O andan itibaren anesteziyolojinin bağımsız bir uzmanlık alanı olarak var olmaya başladığı genel olarak kabul edilmektedir.

Kas gevşeticiler arasında birçok fark vardır, ancak prensipte etki mekanizmasına, etkinin başlama hızına ve etki süresine göre gruplandırılabilirler.

Çoğu zaman, kas gevşeticiler, etki mekanizmalarına bağlı olarak iki büyük gruba ayrılır: depolarize edici ve depolarize edici olmayan veya rekabetçi.

Köken ve kimyasal yapıya göre, depolarizan olmayan gevşeticiler 4 kategoriye ayrılabilir:

• doğal kökenli (tubokurarin klorür, methocurin, alcuronium - şu anda Rusya'da kullanılmamaktadır);
• steroidler (pankuronyum bromür, vekuronyum bromür, pipkuronyum bromür, rokuronyum bromür);
• benzilizokinolinler (atrakurya besilat, sisatraküri besilat, mivakuri klorür, doksaküri klorür);
• diğerleri (galamin - şu anda kullanılmamaktadır).

20 yıldan fazla bir süre önce, John Savarese, uzun etkili ilaçlar üzerindeki etki sürelerine bağlı olarak kas gevşeticileri ayırdı (uygulamadan 4-6 dakika sonra etki başlangıcı, 40-60 dakika sonra nöromüsküler bloğun (NMB) iyileşmesinin başlangıcı), ortalama etki süresi (etkinin başlangıcı - 2-3 dakika, iyileşmenin başlangıcı - 20-30 dakika), kısa etkili (etkinin başlangıcı - 1-2 dakika, 8-10 dakika sonra iyileşme) ve ultra kısa etkili (eylem başlangıcı - 40-50 saniye, 4-6 dakika sonra iyileşme) ...

Kas gevşeticilerin mekanizma ve etki süresine göre sınıflandırılması:

• depolarizan gevşeticiler:
• ultra kısa etkili (suksametonyum klorür);
• depolarizan olmayan gevşeticiler:
• kısa etkili (mivaküri klorür);
• orta etki süresi (atrakurya besilat, vekuronyum bromür, roküronyum bromür, sisatraküri besilat);
• uzun etkili (pipkuronyum bromür, pankuronyum bromür, tübokürarin klorür).

Kas gevşeticiler: terapide bir yer

Şu anda, anesteziyolojide MP kullanımının ana endikasyonları ayırt edilebilir (yoğun bakımda kullanımlarına ilişkin endikasyonlardan bahsetmiyoruz):

• trakeal entübasyonu kolaylaştırmak;
• ameliyat ve anestezi sırasında gönüllü kasların refleks aktivitesinin önlenmesi;
• mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması;
• yeterli performans olasılığı cerrahi operasyonlar(üst karın ve göğüs), endoskopik işlemler (bronkoskopi, laparoskopi vb.), kemikler ve bağlar üzerindeki manipülasyonlar;
• mikrocerrahi operasyonlar sırasında tam immobilizasyonun oluşturulması; yapay hipotermide titremelerin önlenmesi;
• anestezik ajanlara olan ihtiyacı azaltır. MP seçimi büyük ölçüde genel anestezi süresine bağlıdır: indüksiyon, idame ve iyileşme.

indüksiyon

Etki başlama hızı ve entübasyon için ortaya çıkan koşullar, esas olarak indüksiyon sırasında MP seçimini belirlemeye hizmet eder. Ayrıca prosedürün süresini ve gerekli miyopleji derinliğini ve ayrıca hastanın durumunu - anatomik özellikleri, kan dolaşımının durumunu dikkate almak gerekir.

İndüksiyon için kas gevşeticiler hızlı başlamalıdır. Suksametonyum klorür bu konuda emsalsizdir, ancak kullanımı çok sayıda yan etki ile sınırlıdır. Birçok yönden roküronyum bromür ile değiştirildi - kullanıldığında, ilk dakikanın sonunda trakeal entübasyon yapılabilir. Diğer non-depolarizan kas gevşeticiler (mivaküri klorür, veküronyum bromür, atraküri besilat ve sisatraküri besilat), trakeanın 2-3 dakika içinde entübe edilmesini sağlar, bu da uygun indüksiyon tekniği ile güvenli entübasyon için en uygun koşulları sağlar. Uzun etkili kas gevşeticiler (pankuronyum bromür ve pipkuronyum bromür) entübasyon için mantıklı değildir.

Anestezi sürdürmek

Bir bloğu korumak için bir MP seçerken, operasyonun tahmini süresi ve NMB, öngörülebilirliği ve kullanılan gevşeme tekniği gibi faktörler önemlidir.

Son iki faktör, anestezik tedavi sırasında NMB'nin kontrol edilebilirliğini büyük ölçüde belirler. MP'nin etkisi, uygulama yoluna (infüzyon veya bolus) bağlı değildir, ancak infüze edildiğinde, orta süreli MP'ler pürüzsüz miyopleji ve etkinin öngörülebilirliğini sağlar.

Mivaküri klorürün kısa etki süresi, spontan solunumun kısa bir süre için kapatılmasını gerektiren cerrahi prosedürlerde (örneğin endoskopik operasyonlar), özellikle ayakta tedavi ortamında ve bir günlük hastanede veya sona erdiği operasyonlarda kullanılır. operasyonu tahmin etmek zor.

Orta etkili MP'nin (veküronyum bromür, roküronyum bromür, atraküri besilat ve sisatraküri besilat) kullanımı, özellikle çeşitli sürelerdeki operasyonlar sırasında sürekli infüzyonları ile etkili miyopleji elde etmeyi mümkün kılar. Uzun etkili MP'nin (tubokurarin klorür, pankuronyum bromür ve pipkuronyum bromür) kullanımı, uzun süreli operasyonlarda ve ayrıca erken dönemde bilinen bir geçiş durumlarında haklıdır. ameliyat sonrası dönem Genişletilmiş havalandırma için.

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda organdan bağımsız metabolizmaya sahip kas gevşeticilerin (atracuria besilate ve cisatracuria besilate) kullanılması daha akılcıdır.

Kurtarma

İyileşme dönemi, MP'nin (artık kürarizasyon ve rekürarizasyon) tanıtımıyla bağlantılı komplikasyonların gelişmesi için en tehlikelidir. Uzun etkili MP'leri kullandıktan sonra en yaygın olanlarıdır. Bu nedenle, uzun etkili MP kullanan aynı hasta gruplarında postoperatif pulmoner komplikasyon insidansı, MP'nin ortalama süresi için %5.4'e kıyasla %16.9'du. Bu nedenle, ikincisinin kullanımına genellikle daha yumuşak bir iyileşme dönemi eşlik eder.

Neostigmin dekürarizasyonu ile ilişkili rekürarizasyon, uzun vadeli MP'ler kullanıldığında da sıklıkla gereklidir. Ek olarak, neostigmin kullanımının kendisinin ciddi yan etkilerin gelişmesine yol açabileceği belirtilmelidir.

Halihazırda MP kullanırken, ilaç maliyeti konularını da dikkate almak gerekir. MP'nin farmakoekonomisinin analizinin ayrıntılarına girmeden ve fiyatın hastaların tedavisinde gerçek maliyetleri belirlemediğini ve çok fazla olmadığını iyi anlamadan, ultra kısa ilaçların fiyatının suksametonyum klorür ve uzun olduğu belirtilmelidir. -etkili MP, kısa ve orta süreli etki süreli kas gevşeticilerden önemli ölçüde daha düşüktür.

• trakeal entübasyon:
  • suksametonyum klorür;
  • roküronyum bromür;
• süresi bilinmeyen prosedürler:
  • mivakuri klorür;
• çok kısa prosedürler (30 dakikadan az)
  • antikolinesteraz ilaçlarının kullanılmasından kaçınılması gereken operasyonlar:
  • mivakuri klorür;
• ortalama süreli işlemler (30-60 dk):
  • orta süreli herhangi bir MP;
• uzun süreli operasyonlar (60 dakikadan fazla):
  • sisatraküri besilat;
  • orta süreli milletvekillerinden biri;
• kardiyovasküler hastalıkları olan hastalar:
  • vekuronyum bromür veya sisatraküri besilat;
• karaciğer ve/veya böbrek hastalığı olan hastalar:
  • sisatraküri besilat;
  • atrakurya besilat;
• histamin salınımından kaçınmanın gerekli olduğu durumlarda (örneğin alerji veya bronşiyal astım durumunda):
  • sisatraküri besilat;
  • vekuronyum bromür;
  • roküronyum bromür.

Etki mekanizması ve farmakolojik etkiler

Kas gevşeticilerin etki mekanizmasını anlamak için Bowman tarafından ayrıntılı olarak açıklanan nöromüsküler iletim (NMP) mekanizmasını dikkate almak gerekir.

Tipik bir motor nöron, kolayca ayırt edilebilen bir çekirdeğe, birçok dendrit ve tek bir miyelinli aksona sahip bir hücre gövdesi içerir. Aksonun her bir dalı, bir kas lifi üzerinde biter ve bir nöromüsküler sinaps oluşturur. Bu, kan plazmasına yaklaşan bileşimde, hücreler arası sıvı ile dolu bir sinaptik yarık ile ayrılmış bir sinir ucunun ve bir kas lifinin (presinaptik zar ve nikotine duyarlı kolinerjik reseptörlere sahip motor uç plakası) bir zarıdır. Presinaptik terminal membran, uçlarında yaklaşık 50 nm çapında sarkoplazmik vakuollerde aracı asetilkolin (ACh) bulunan bir nörosekretuar aparattır. Buna karşılık, postsinaptik zarın nikotine duyarlı kolinerjik reseptörleri, ACh için yüksek bir afiniteye sahiptir.

ACh sentezi için kolin ve asetat gereklidir. Yıkama hücre dışı sıvısından vakuollere girerler ve daha sonra mitokondride asetil koenzim-A formunda depolanırlar. ACh'nin sentezi ve depolanması için kullanılan diğer moleküller hücre gövdesinde sentezlenir ve sinirin ucuna taşınır. Kolin-O-asetiltransferaz, sinirin sonunda ACh sentezini katalize eden ana enzimdir. Vakuoller, tepesi aktif bölge olarak bilinen zarın kalınlaştırılmış bir bölümünü içeren üçgen dizilerde bulunur. Vakuol boşaltma bölgeleri, bu aktif bölgelerin her iki tarafında, tam olarak zıt kollar boyunca hizalanır - sinaptik zardaki eğrilikler. Postsinaptik reseptörler tam olarak bu omuzlarda yoğunlaşmıştır.

NMP fizyolojisinin modern anlayışı kuantum teorisini doğrular. Gelen sinir uyarısına yanıt olarak, strese duyarlı kalsiyum kanalları açılır ve kalsiyum iyonları, kalmodulin ile bağlantı kurarak sinirin ucuna hızla girer. Kalsiyum ve kalmodulin kompleksi, veziküllerin sinir ucunun zarı ile etkileşimine neden olur ve bu da ACh'nin sinaptik yarığa salınmasına yol açar.

Uyarılmadaki hızlı değişim, sinirin ACh miktarını (mobilizasyon olarak bilinen bir süreç) artırmasını gerektirir. Mobilizasyon, kolinin taşınmasını, asetil koenzim-A'nın sentezini ve vakuollerin salınım bölgesine hareketini içerir. Normal koşullar altında, sinirler arabulucuyu (bu durumda, AX'i) önceki iletimin bir sonucu olarak uygulananın yerini alacak kadar hızlı bir şekilde harekete geçirebilir.

Salınan ACh sinapsı geçer ve postsinaptik membranın kolinerjik reseptörlerine bağlanır. Bu reseptörler, 2'si (a-alt birimleri) AX moleküllerini bağlayabilen ve bağlanma yerleri içeren 5 alt birimden oluşur. ACh ve reseptör kompleksinin oluşumu, ilişkili spesifik proteinde konformasyonel değişikliklere yol açarak katyon kanallarının açılmasına neden olur. Bunlar aracılığıyla, sodyum ve kalsiyum iyonları hücreye hareket eder ve hücreden potasyum iyonları, komşu kas hücresine iletilen bir elektrik potansiyeli ortaya çıkar. Bu potansiyel, komşu kas için gerekli eşiği aşarsa, kas lifinin zarından geçen ve kasılma sürecini başlatan bir aksiyon potansiyeli ortaya çıkar. Bu durumda sinaps depolarize olur.

Motor plakasının aksiyon potansiyeli, kas hücresinin zarı ve T-tübülleri adı verilen sistem boyunca yayılır, bunun sonucunda sodyum kanalları açılır ve sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınır. Bu salınan kalsiyum, kasılma proteinleri olan aktin ve miyozinin etkileşime girmesine ve kas liflerinin kasılmasına neden olur.

Kas kasılmasının miktarı, sinirin uyarılmasına ve aksiyon potansiyelinin büyüklüğüne ("ya hep ya hiç" olarak bilinen bir süreç) bağlı değildir, ancak kasılma sürecinde yer alan kas liflerinin sayısına bağlıdır. Normal koşullar altında, salınan ACh ve postsinaptik reseptörlerin miktarı, kas kasılması için gereken eşiği önemli ölçüde aşmaktadır.

ACh, asetilkolinesteraz (spesifik veya gerçek kolinesteraz olarak adlandırılır) tarafından kolin ve asetik aside parçalanması nedeniyle birkaç milisaniye içinde hareket etmeyi bırakır. Asetilkolinesteraz, postsinaptik zarın kıvrımlarındaki sinaptik yarıkta bulunur ve sinapsta sürekli olarak bulunur. ACh ile reseptör kompleksinin yok edilmesinden ve ikincisinin asetilkolinesterazın etkisi altında biyolojik olarak parçalanmasından sonra, iyon kanalları kapatılır, postsinaptik zar repolarize olur ve bir sonraki asetilkolin bolusuna yanıt verme yeteneği geri yüklenir. Kas lifinde aksiyon potansiyelinin yayılmasının durmasıyla kas lifindeki sodyum kanalları kapanır, kalsiyum tekrar sarkoplazmik retikuluma girer ve kas gevşer.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin etki mekanizması, asetilkolin reseptörleri için bir afiniteye sahip olmaları ve onlar için ACh ile rekabet etmeleri (bu nedenle bunlara rekabetçi olarak da adlandırılırlar) ve reseptörlere erişimini engellemeleridir. Bu etkinin bir sonucu olarak, motor uç plakası geçici olarak depolarize olma yeteneğini kaybeder ve kas lifi kasılır (bu nedenle bu kas gevşeticilere non-depolarizan denir). Bu nedenle, tübokürarin klorür varlığında, vericinin mobilizasyonu yavaşlar, ACh'nin serbest bırakılması, gelen komutların (uyaranların) hızını sağlayamaz - sonuç olarak, kas tepkisi azalır veya durur.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin neden olduğu NMB'nin kesilmesi, kolinesterazı bloke ederek ACh birikmesine yol açan antikolinesteraz ajanlarının (neostigmin metil sülfat) kullanımıyla hızlandırılabilir.

Depolarizan kas gevşeticilerin miyoparalitik etkisi, yapısal benzerlikleri nedeniyle ACh gibi sinaps üzerinde etki ederek sinaps depolarizasyonuna neden olmaları ile ilişkilidir. Bu nedenle depolarizasyon olarak adlandırılırlar. Ancak, o zamandan beri depolarizan kas gevşeticiler reseptörden hemen uzaklaştırılmazlar ve asetilkolinesteraz tarafından hidrolize edilmezler, ACh'nin reseptörlere erişimini engellerler ve böylece uç plağın ACh'ye duyarlılığını azaltırlar. Bu nispeten kararlı depolarizasyona kas lifinin gevşemesi eşlik eder. Bu durumda, depolarizan kas gevşetici sinapsın kolinerjik reseptörleri ile ilişkili olduğu sürece uç plağın repolarizasyonu imkansızdır. Antikolinesteraz ilaçlarının böyle bir blokla kullanılması etkisizdir, çünkü biriken ACh sadece depolarizasyonu yoğunlaştıracaktır. Depolarizan kas gevşeticiler, serum psödokolinesteraz tarafından hızla parçalanır, bu nedenle taze kan veya taze donmuş plazmadan başka antidotları yoktur.

Sinaps depolarizasyonuna dayanan bu NMB, depolarizasyon bloğunun ilk aşaması olarak adlandırılır. Bununla birlikte, tekrarlanan dozların verilmesi bir yana, tek bir depolarizan kas gevşetici enjeksiyonu durumunda bile, bu tür değişiklikler, başlangıçtaki depolarizan blokajın neden olduğu uç plakada bulunur ve daha sonra depolarizan olmayan bir kas gevşeticinin gelişmesine yol açar. abluka. Bu, kas gevşeticileri depolarize eden sözde ikinci eylem aşamasıdır (eski terminolojide - "çift blok"). İkinci etki aşamasının mekanizması, farmakolojinin gizemlerinden biri olmaya devam etmektedir. İkinci etki aşaması, antikolinesteraz ilaçları ile ortadan kaldırılabilir ve depolarizan olmayan kas gevşeticiler tarafından ağırlaştırılabilir.

Kas gevşeticileri kullanırken NMB'yi karakterize etmek için, etkinin başlangıcı (uygulamanın sonundan tam bloğun başlangıcına kadar geçen süre), etki süresi (tam bloğun süresi) ve iyileşme süresi (iyileşme süresi 95 nöromüsküler iletimin %'si) kullanılır. Yukarıdaki özelliklerin doğru bir değerlendirmesi, elektrik stimülasyonlu bir miyografi çalışmasına dayanarak yapılır ve büyük ölçüde kas gevşetici dozuna bağlıdır.

Klinik olarak etki başlangıcı, rahat bir ortamda trakeal entübasyonun gerçekleştirilebildiği zamandır; blok süresi, etkili miyoplejiyi uzatmak için bir sonraki kas gevşetici dozunun gerekli olduğu zamandır; İyileşme periyodu, trakeal ekstübasyonun yapılabildiği ve hastanın bağımsız olarak yeterince ventile edebildiği zamandır.

Kas gevşeticinin gücünü değerlendirmek için "etkili doz" değeri, ED95 tanıtıldı. abdüktör kas kasılma yanıtının %95'ini baskılamak için gereken MP dozu başparmak ulnar sinirin tahrişine yanıt olarak. Trakeal entübasyon için genellikle 2 hatta 3 ED95 kullanılır.

Depolarizan kas gevşeticilerin farmakolojik etkileri

Depolarizan kas gevşetici grubunun tek temsilcisi suksametonyum klorürdür. Aynı zamanda tek ultra kısa etkili JIC'dir.

Etkili kas gevşetici dozları

İskelet kaslarının gevşemesi esastır. farmakolojik etki bu ilacın. Süksametonyum klorürün neden olduğu kas gevşetici etkisi aşağıdakilerle karakterize edilir: ve tam NMB 30-40 saniye içinde gerçekleşir. Ablukanın süresi yeterince kısadır, genellikle 4-6 dakikadır;

• depolarize edici bloğun ilk aşamasına, giriş anından başlayan ve yaklaşık 40 saniye sonra azalan konvülsif seğirme ve kas kasılmaları eşlik eder. Muhtemelen, bu fenomen, nöromüsküler sinapsların çoğunun eşzamanlı depolarizasyonu ile ilişkilidir. Kas fibrilasyonu hasta için bir takım olumsuz sonuçlara neden olabilir ve bu nedenle bunları önlemek için çeşitli önleme yöntemleri kullanılır (az ya da çok başarı ile). Çoğu zaman, bu, depolarizan olmayan gevşeticilerin küçük dozlarının (prekürarizasyon olarak adlandırılan) önceki tanıtımıdır. Kas fibrilasyonunun ana olumsuz sonuçları, bu gruptaki ilaçların aşağıdaki iki özelliğidir:
  • hastalarda postoperatif kas ağrısının görünümü;
  • depolarizan kas gevşeticilerin piyasaya sürülmesinden sonra, ilk hiperkalemi ile kalp durmasına kadar ciddi komplikasyonlara yol açabilen potasyum salınır;
  • eylemin ikinci aşamasının gelişimi (depolarizan olmayan bir bloğun gelişimi), bloğun öngörülemeyen bir uzaması olarak kendini gösterebilir;
  • Bloğun aşırı uzaması, vücutta suksametonyum klorürü yok eden bir enzim olan psödokolinesterazın kalitatif veya kantitatif eksikliği ile de gözlenir. Bu patoloji 3000 hastadan 1'inde görülür. Psödokolinesteraz konsantrasyonu hamilelik sırasında, karaciğer hastalığı sırasında ve bazı ilaçların (neostigmin metil sülfat, siklofosfamid, mekloretamin, trimetafan) etkisi altında düşebilir. İskelet kaslarının kontraktilitesi üzerindeki etkisine ek olarak, suksametonyum klorür başka farmakolojik etkilere de neden olur.

Depolarizan gevşeticiler göz içi basıncını artırabilir. Bu nedenle glokomlu hastalarda dikkatli kullanılmalı ve penetran göz yarası olan hastalarda mümkün olduğunca kullanılmamalıdır.

Süksametonyum klorürün tanıtılması, ilk olarak 1960'da tanımlanan akut bir hipermetabolik sendrom olan malign hiperterminin başlangıcını tetikleyebilir. Kas sertliği ve artması ile birlikte sarkoplazmik retikulumdan aşırı kalsiyum iyonlarının salınması nedeniyle geliştiğine inanılmaktadır. ısı üretimi. Malign hipertermi gelişiminin temeli, kalsiyum salan kanalların otozomal dominant genetik kusurlarıdır. Süksametonyum klorür ve bazı inhalasyon anestezikleri gibi depolarizan kas gevşeticiler, patolojik süreci tetikleyen doğrudan uyaranlar olarak hareket edebilir.

Süksametonyum klorür, sadece nöromüsküler sinapsın H-kolinerjik reseptörlerini değil, aynı zamanda diğer organ ve dokuların kolinerjik reseptörlerini de uyarır. Bu, özellikle, kan basıncı ve kalp hızında bir artış veya azalma şeklinde CVS üzerindeki etkisinde belirgindir. Süksametonyum klorürün metaboliti olan süksinil monokolin, bradikardiye neden olan sinoatriyal düğümün M-kolinerjik reseptörlerini uyarır. Bazen suksametonyum klorür nodüler bradikardi ve ventriküler ektopik ritimlere neden olur.

Suksametonyum klorür, anafilaksi vakalarının ortaya çıkmasıyla bağlantılı olarak literatürde diğer kas gevşeticilerden daha sık bahsedilmektedir. Gerçek bir alerjen görevi görebileceğine ve insan vücudunda antijen oluşumuna neden olabileceğine inanılmaktadır. Özellikle, suksametonyum klorür molekülünün kuaterner amonyum gruplarına karşı IgE antikorlarının (IgE - E sınıfı immünoglobulinler) varlığı zaten kanıtlanmıştır.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin farmakolojik etkileri

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler arasında kısa, orta ve uzun etkili kas gevşeticiler bulunur. Şu anda, steroid ve benzilizokinolin serisinin ilaçları en sık klinik uygulamada kullanılmaktadır. Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin kas gevşetici etkisi aşağıdakilerle karakterize edilir:

• suksametonyum klorür ile karşılaştırıldığında daha yavaş NMB başlangıcı: ilacın tipine ve dozuna bağlı olarak 1-5 dakika içinde;
• depolarizan ilaçların etki süresini aşan önemli NMB süresi. Etki süresi 12 ila 60 dakikadır ve büyük ölçüde ilacın türüne bağlıdır;
• depolarizan blokerlerin aksine, depolarizan olmayan ilaçların kullanımına kas fibrilasyonu ve bunun sonucunda postoperatif kas ağrısı ve potasyum salınımı eşlik etmez;
• NMB'nin tamamen iyileşmesi ile sonu, antikolinesteraz ilaçlarının (neostigmin metil sülfat) eklenmesiyle hızlandırılabilir. Bu işleme dekürarizasyon denir - kolinesteraz inhibitörlerinin eklenmesiyle nöromüsküler fonksiyonun restorasyonu;
• çoğu depolarizan olmayan kas gevşeticinin dezavantajlarından biri, bu gruptaki tüm ilaçların az ya da çok kümülasyonudur, bu da blok süresinde tahmin edilemez bir artışa neden olur;
• Bu ilaçların bir diğer önemli dezavantajı, indüklenen NMB'nin özelliklerinin, eliminasyon mekanizmaları ile bağlantılı olarak karaciğer ve / veya böbreklerin işlevine bağımlılığıdır. Bu organların fonksiyon bozukluğu olan hastalarda blok süresi ve özellikle AÜS iyileşmesi önemli ölçüde artabilir;
• depolarizan olmayan kas gevşeticilerin kullanımına rezidüel kürarizasyon fenomeni eşlik edebilir, yani. NMP'nin restorasyonundan sonra NMP'nin uzatılması. Anestezi sürecini önemli ölçüde karmaşıklaştıran bu fenomen, aşağıdaki mekanizma ile ilişkilidir.

LUT geri yüklendiğinde, postsinaptik kolinerjik reseptör sayısı, kas aktivitesini eski haline getirmek için gereken sayıyı çok aşmaktadır. Bu nedenle, normal solunum gücü göstergeleri, akciğerlerin hayati kapasitesi, başın 5 saniye yükseltilmesi testi ve NMB'nin tamamen durduğunu gösteren diğer klasik testler ile bile, reseptörlerin %70-80'ine kadarı hala non -depolarizan kas gevşeticiler, bunun sonucunda NMB'nin yeniden gelişme olasılığı kalacaktır. ... Bu nedenle, LUT'nin klinik ve moleküler iyileşmesi aynı değildir. Klinik olarak %100 olabilir, ancak postsinaptik zarın reseptörlerinin %70'e kadarı MP molekülleri tarafından işgal edilir ve klinik olarak iyileşme tamamlanmış olsa da henüz moleküler düzeyde değildir. Aynı zamanda, orta süreli kas gevşeticiler, uzun etkili ilaçlardan çok daha hızlı moleküler düzeyde reseptörleri serbest bırakır. MP'nin etkisine tolerans gelişimi, yalnızca uzun süreli (birkaç günden fazla) sürekli uygulamaları ile yoğun bakımda kullanıldıklarında not edilir.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin vücutta başka farmakolojik etkileri vardır.

Tıpkı suksametonyum klorür gibi, histamin salınımını uyarabilirler. Bu etki iki ana mekanizmaya bağlanabilir. Birincisi, oldukça nadir, immünolojik bir reaksiyonun (anafilaktik) gelişmesinden kaynaklanmaktadır. Bu durumda, antijen - MP, mast hücrelerinin yüzeyine sabitlenen ve genellikle IgE olan spesifik immünoglobulinlere (Ig) bağlanır ve endojen vazoaktif maddelerin salınımını uyarır. Tamamlayıcı kaskad dahil değildir. Histamine ek olarak endojen vazoaktif maddeler arasında proteazlar, oksidatif enzimler, adenosin, triptaz ve heparin bulunur. Aşırı bir tezahür olarak, buna yanıt olarak anafilaktik şok gelişir. Aynı zamanda miyokardiyal depresyon, periferik vazodilatasyon, kılcal geçirgenlikte keskin bir artış ve bu ajanların neden olduğu koroner arter spazmı derin hipotansiyona ve hatta kalp durmasına neden olur. Bu kas gevşetici hastaya daha önce uygulanmışsa ve bu nedenle antikor üretimi zaten uyarılmışsa, genellikle bir immünolojik reaksiyon gözlenir.

Depolarizan olmayan MP'nin eklenmesiyle histamin salınımı, esas olarak ikinci mekanizma ile ilişkilidir - ilaçların doğrudan kimyasal etkisi. Mast hücreleri etkileşime yüzey Ig dahil edilmeden (anafilaktoid reaksiyon). Bu, önceden hassaslaştırma gerektirmez.

Tüm nedenler arasında alerjik reaksiyonlar genel anestezide MP ilk sırada yer alır: Anesteziyolojideki tüm alerjik reaksiyonların %70'i MP ile ilişkilidir. Fransa'da anesteziyolojide ciddi alerjik reaksiyonların çok merkezli büyük bir analizi, hayatı tehdit eden reaksiyonların yaklaşık 1: 3500 ila 1: 10.000 anestezi (genellikle 1: 3500) sıklıkta meydana geldiğini, bunların yarısının immünolojik reaksiyonlardan ve yarısının neden olduğu göstermiştir. kimyasal olanlar.

Aynı zamanda immünolojik reaksiyonların %72'si kadınlarda, %28'i erkeklerde gözlenmiş ve bu reaksiyonların %70'i MP'nin başlamasıyla ilişkilendirilmiştir. Çoğu zaman (vakaların% 43'ünde) immünolojik reaksiyonların nedeni suksametonyum klorürdü, vakaların% 37'si vekuronyum bromürün,% 6.8'inin - atrakuryum besilat ve% 0.13 - pankuronyum bromürün eklenmesiyle ilişkiliydi.

Hemen hemen tüm kas gevşeticilerin dolaşım sistemi üzerinde az ya da çok etkisi olabilir. Çeşitli MP'lerin kullanımıyla ilgili hemodinamik bozukluklar aşağıdaki nedenlere sahip olabilir:

• ganglionik blok - sempatik gangliyonlarda impulsların yayılmasının depresyonu ve arteriyollerin vazodilatasyonu ile kan basıncında ve kalp hızında (tubocurarin klorür) bir azalma;
• muskarinik reseptör bloğu - kalp hızında azalma ile vagolitik etki (pankuronyum bromür, rokuronyum bromür);
• vagomimetik etki - artan kalp hızı ve aritmiler (süksametonyum klorür);
• kalp hızında artış (pankuronyum bromür, vekuronyum bromür);
• histaminin serbest bırakılması (suksametonyum klorür, tübokürarin klorür, mivakuri klorür, atraküri besilat).

farmakokinetik

Depolarizan olmayan kas gevşeticileri içeren tüm kuaterner amonyum türevleri gastrointestinal kanalda zayıf bir şekilde emilir, ancak kas dokusundan oldukça iyi emilir. Anestezi pratiğinde esas olan intravenöz uygulama yolu ile hızlı bir etki elde edilir. Çok nadiren, suksametonyum klorürün eklenmesi kas içinden veya dilin altında kullanılır. Bu durumda, eyleminin başlangıcı, giriş / girişten 3-4 kat daha uzundur. Sistemik dolaşımdan kas gevşeticiler, hücre dışı boşluklardan etki bölgelerine geçmelidir. Bu, acil entübasyon durumunda kuaterner amonyum türevlerinin belirli bir sınırlaması olan miyoparalitik etkilerinin gelişme hızında belirli bir gecikme ile ilişkilidir.

Kas gevşeticiler vücudun organlarına ve dokularına hızla dağılır. Kas gevşeticiler etkilerini esas olarak nöromüsküler sinapslar alanında gösterdiğinden, dozlarını hesaplarken toplam vücut ağırlığı değil, kas kütlesi birincil öneme sahiptir. Bu nedenle, obez hastalarda aşırı doz daha sık tehlikelidir ve zayıf hastalarda - yetersiz doz.

Suksametonyum klorür, düşük yağ çözünürlüğü ile açıklanan en hızlı etki başlangıcına (1-1.5 dakika) sahiptir. Depolarizan olmayan MP'ler arasında roküronyum bromür (1-2 dakika) en yüksek etki gelişme hızına sahiptir. Bunun nedeni, ilaçların plazma konsantrasyonu ile NMB'nin hızlı gelişimini sağlayan postsinaptik reseptörler arasındaki dengenin hızlı bir şekilde elde edilmesidir.

Vücutta, suksametonyum klorür, serum psödokolinesteraz tarafından kolin ve süksinik aside hızla hidrolize edilir, bu ilacın son derece kısa etki süresi (6-8 dakika) ile ilişkilidir. Hipotermi ve psödokolinesteraz eksikliği ile metabolizma bozulur. Bu eksikliğin nedeni kalıtsal faktörler olabilir: hastaların %2'sinde psödokolinesteraz geninin iki allelinden biri patolojik olabilir, bu da etkinin süresini 20-30 dakikaya kadar uzatır ve 3000'de birinde NMB'nin 6 -8 saate kadar sürebileceği sonucu olarak her iki alelin ihlali, karaciğer hastalığı, hamilelik, hipotiroidizm, böbrek hastalığı ve ekstrakorporeal dolaşımda psödokolinesteraz aktivitesinde bir azalma gözlenebilir. Bu durumlarda, ilacın etki süresi de artar.

Mivaküri klorürün metabolik hızı, suksametonyum klorürünki gibi, esas olarak plazma kolinesteraz aktivitesine bağlıdır. Bu, kas gevşeticilerin vücutta birikmediğine inanmayı mümkün kılan şeydir. Metabolizasyon sonucunda mono-kuaterner ester, kuaterner alkol ve dikarboksilik asit oluşur. Sadece az miktarda aktif ilaçlar idrar ve safrada değişmeden atılır. Mivacuria klorür üç stereoizomerden oluşur: potensinin yaklaşık %94'ünü oluşturan trans-trans ve cis-trans ve cis-cis izomeri. Mivakuryum klorürün iki ana izomerinin (trans-trans ve cis-trans) farmakokinetik özellikleri, çok yüksek bir klirense (53 ve 92 ml/dak/kg) ve düşük bir dağılım hacmine (0,1 ve 0,3 l/dak) sahip olmalarıdır. kg), bu iki izomerin T1 / 2'sinin yaklaşık 2 dakika olması nedeniyle. Diğer iki izomerin potensinin 0.1'den daha azına sahip olan cis-cis izomeri, düşük bir dağılım hacmine (0.3 L/kg) ve düşük bir klirense (sadece 4.2 ml/dak/kg) sahiptir ve dolayısıyla T1'i / 2 55 dakikadır, ancak kural olarak bloğun özelliklerini ihlal etmez.

Vekuronyum bromür, aktif bir metabolit olan 5-hidroksivekuronyum oluşturmak üzere büyük ölçüde karaciğerde metabolize edilir. Bununla birlikte, tekrarlanan uygulamalarda bile ilaç birikimi gözlenmedi. Vekuronyum bromür orta etkili bir MP'dir.

Atrakuryum besilatın farmakokinetiği, metabolizmasının özellikleri nedeniyle benzersizdir: vücuttaki fizyolojik koşullar (normal vücut sıcaklığı ve pH) altında, atrakuryum besilat molekülü, herhangi bir enzim katılımı olmaksızın kendi kendini yok etme mekanizmasıyla kendiliğinden biyolojik bozunmaya uğrar, böylece T1 / 2 yaklaşık 20 dakikadır. Bu kendiliğinden ilaç biyolojik bozunma mekanizması, Hofmann eliminasyonu olarak bilinir. Atrakuryum besilatın kimyasal yapısı bir eter grubu içerir, bu nedenle ilacın yaklaşık %6'sı eter hidrolizine uğrar. Atrakuryum besilatın eliminasyonu esas olarak organdan bağımsız bir süreç olduğundan, farmakokinetik parametreleri sağlıklı hastalarda ve karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda çok az farklılık gösterir. Bu nedenle, sağlıklı hastalarda ve karaciğer veya böbrek yetmezliğinin terminal aşamasındaki hastalarda T1 / 2 sırasıyla 19.9, 22.3 ve 20.1 dakikadır.

Atracuri besilate'in 2 ila 8 ° C sıcaklıkta saklanması gerektiğine dikkat edilmelidir, çünkü oda sıcaklığında, her aylık depolama, Hofmann'ın ortadan kaldırılması nedeniyle ilacın gücünü %5-10 oranında azaltır.

Ortaya çıkan metabolitlerin hiçbiri nöromüsküler bloke edici etkiye sahip değildir. Aynı zamanda bunlardan biri olan laudanozin, sıçanlara ve köpeklere çok yüksek dozlarda uygulandığında konvülsif aktiviteye sahiptir. Bununla birlikte, insanlarda, aylarca infüzyondan sonra bile laudanozin konsantrasyonu, konvülsiyon gelişimi eşiğinden 3 kat daha düşüktü. Laudanozinin konvülsif etkileri, aşırı yüksek dozlarda veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanıldığında klinik öneme sahip olabilir. karaciğerde metabolize edilir.

Sisatrakuryum besilat, atrakuryumun (11-cis-11 "-cis izomeri) 10 izomerinden biridir. Bu nedenle, vücutta cisatrakuryum besilat da Hofmann tarafından organdan bağımsız eliminasyona uğrar. Farmakokinetik parametreler temel olarak atrakuryum besilatınkine benzerdir. Daha güçlü bir kas gevşetici olduğu için bir kas gevşeticidir.atracuria besilat, daha düşük dozlarda verilir ve bu nedenle daha az laudanozin üretilir.

Pankuronyum bromür ve pi-pekuronyum bromürün yaklaşık %10'u karaciğerde metabolize edilir. Pankuronyum bromür ve pipkuronyum bromürün (3-hidroksipankuronyum ve 3-hidroksipipekuronyum) metabolitlerinden biri, orijinal ilacın yaklaşık yarısı kadar aktiviteye sahiptir. Bu, bu ilaçların kümülatif etkisinin ve uzun süreli miyoparalitik etkisinin nedenlerinden biri olabilir.

Birçok MP'nin eliminasyon (metabolizma ve atılım) süreçleri, karaciğer ve böbreklerin fonksiyonel durumu ile ilişkilidir. Şiddetli karaciğer hasarı, veküronyum bromür ve roküronyum bromür gibi ilaçların eliminasyonunu geciktirerek T1 / 2'lerini yükseltebilir. Pankuronyum bromür ve pipkuronyum bromürün ana atılım yolu böbreklerdir. Suksametonyum klorür kullanılırken mevcut karaciğer ve böbrek hastalıkları dikkate alınmalıdır. Bu hastalıklar için tercih edilen araçlar, karakteristik organdan bağımsız eliminasyonları nedeniyle atracuria besilat ve cisatracuria besilat'tır.

Kontrendikasyonlar ve uyarılar

İlaçlara karşı bilinen aşırı duyarlılığa ek olarak, anestezi sırasında mekanik ventilasyon kullanılırken MP kullanımına yönelik mutlak kontrendikasyon yoktur. Süksametonyum klorür kullanımı için nispi kontrendikasyonlar vardır. Yapamazsınız:

• göz yaralanması olan hastalar;
• kafa içi basıncında artışa neden olan hastalıklarla;
• plazma kolinesteraz eksikliği ile;
• şiddetli yanıklar ile;
• travmatik parapleji veya yaralanmalar ile omurilik;
• malign hipertermi riski ile ilişkili durumlarda (konjenital ve distrofik miyotoni, Duchenne kas distrofisi);
• yüksek plazma potasyum düzeyleri ve kardiyak aritmi ve kalp durması riski olan hastalar;
• çocuklar.

NMB'nin özelliklerini birçok faktör etkileyebilir. Ayrıca birçok hastalık için özellikle gergin sistem ve kaslar, MP enjeksiyonuna yanıt da önemli ölçüde değişebilir.

Çocuklara MP reçete edilmesi, hem yaşamın ilk aylarında çocuklarda nöromüsküler sinaps gelişiminin özellikleri hem de MP farmakokinetiğinin özellikleri (dağıtım hacminde artış ve ilaç eliminasyonunda yavaşlama) ile ilişkili belirli farklılıklara sahiptir.

Suksametonyum klorür hamilelik sırasında dikkatli kullanılmalıdır. tekrarlayan ilaç enjeksiyonları ve ayrıca fetal plazmada olası atipik psödokolinesteraz varlığı, LUT'nin ciddi şekilde baskılanmasına neden olabilir.

Tolere edilebilirlik ve yan etkiler

Genel olarak, MP toleransı, kardiyovasküler etkilerin varlığı, histamin salma veya anafilaksiye neden olma yeteneği, birikim yeteneği ve bloğu kesme yeteneği gibi ilaçların özelliklerine bağlıdır.

Histaminolibrasyon ve anafilaksi. Ortalama bir anestezi uzmanının yılda bir kez şiddetli bir histamin reaksiyonu yaşayabileceğine inanılır, ancak daha az şiddetli, kimyasal olarak tetiklenen histamin salınım reaksiyonları daha sık meydana gelir.

Kural olarak, MP uygulamasından sonra histamin salınımına verilen yanıt, bu belirtiler çok daha şiddetli olabilse de, cilt reaksiyonu ile sınırlıdır. Genellikle, bu reaksiyonlar yüz ve göğüs derisinin kızarıklığı, daha az sıklıkla ürtiker döküntüsü ile kendini gösterir. Şiddetli bir görünümün ortaya çıkması gibi zorlu komplikasyonlar arteriyel hipotansiyon, laringo- ve bronkospazm gelişimi, nadiren gelişir. En sık olarak suksametonyum klorür ve tübokürarin klorür kullanılarak tanımlanırlar.

Histamin etkisinin sıklığına göre, nöromüsküler blokerler şu şekilde sıralanabilir: suksametonyum klorür> tübokürarin klorür> mivaküri klorür> atraküri besilat. Bunu yaklaşık olarak eşit histamin serbestleştirme kapasitesine sahip olan veküronyum bromür, panküronyum bromür, pipküronyum bromür, cisatrakuryum besilat ve roküronyum bromür izlemektedir. Buna, bunun esas olarak anafilaktoid reaksiyonlarla ilgili olduğu eklenmelidir. doğruya gelince anafilaktik reaksiyonlar, daha sonra oldukça nadiren kaydedilirler ve en tehlikeli olanları suksametonyum klorür ve vekuronyum bromürdür.

Anestezist için belki de asıl soru MP kullanırken histamin etkisinin nasıl önleneceği veya azaltılacağıdır. Alerjik öyküsü olan hastalarda belirgin histamin salınımına neden olmayan kas gevşeticiler (veküronyum bromür, roküronyum bromür, sisatraküri besilat, pankuronyum bromür ve pipkuronyum bromür) kullanılmalıdır. Histamin etkisini önlemek için aşağıdaki önlemler önerilir:

• H1 ve H2 antagonistlerinin premedikasyona dahil edilmesi ve gerekirse kortikosteroidler;
• MP'nin mümkünse santral damara sokulması;
• ilaçların yavaş uygulanması;
• üreme ilaçları;
• her MP enjeksiyonundan sonra sistemin izotonik solüsyonla yıkanması;
• MP'nin bir şırıngada diğer farmakolojik ilaçlarla karıştırılmasından kaçınılması.

Bunları kullanmak basit numaralar herhangi bir anestezi ile, alerjik geçmişi olan hastalarda bile klinikte histamin reaksiyonlarının sayısını önemli ölçüde azaltabilir.

Malign hipertermi, suksametonyum klorürün çok nadir, öngörülemeyen ve yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Çocuklarda yetişkinlere göre neredeyse 7 kat daha sık görülür. Sendrom şu şekilde karakterize edilir: hızlı yükseliş vücut ısısı, oksijen tüketiminde ve karbondioksit üretiminde önemli bir artış. Malign hiperterminin gelişmesiyle, vücudun hızlı bir şekilde soğutulması,% 100 oksijenin solunması ve asidozun kontrol edilmesi önerilir. Malign hipertermi sendromunun tedavisi için dantrolen kullanımı belirleyici öneme sahiptir. İlaç sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum iyonlarının salınımını bloke eder, kas tonusunu ve ısı üretimini azaltır. Son yirmi yılda, dantrolen kullanımı ile ilişkili olarak yurtdışında malign hipertermi gelişiminde ölüm sıklığında önemli bir düşüş kaydedilmiştir.

Uygun kombinasyonlar

Tüm inhalasyon anestezikleri, hem depolarizan hem de depolarizan olmayan ajanların neden olduğu NMB derecesini bir dereceye kadar güçlendirir. Bu etki en az dinitrojen oksitte belirgindir. Halotan, %20 oranında blok uzamasına neden olurken, enfluran ve izofluran - %30 oranında. Bu bağlamda, anestezik yardımın bir bileşeni olarak inhalasyon anesteziklerini kullanırken, hem trakeal entübasyon sırasında (indüksiyon için bir inhalasyon anestetik kullanılmışsa) hem de idame bolusları uygulanırken veya sabit MP hesaplanırken MP dozajını buna göre azaltmak gerekir. infüzyon hızı. İnhalasyon anesteziklerini kullanırken, MP dozları genellikle %20-40 oranında azaltılır.

Anestezi için ketamin kullanımının ayrıca depolarizan olmayan MP'lerin etkisini güçlendirdiğine inanılmaktadır.

Böylece, bu tür kombinasyonlar, kullanılan MP'nin dozajını azaltmayı mümkün kılar ve dolayısıyla olası yan etki riskini ve bu fonların tüketimini azaltır.

Özel dikkat gerektiren kombinasyonlar

Kolinesteraz inhibitörleri (neostigmin metil sülfat), depolarizan olmayan MP kullanıldığında dekürarizasyon için kullanılır, ancak bunlar depolarize edici bloğun ilk fazını önemli ölçüde uzatır. Bu nedenle, kullanımları yalnızca depolarize edici bloğun ikinci aşamasında haklıdır. Geri dönüşüm tehlikesi nedeniyle istisnai durumlarda bunun tavsiye edildiğine dikkat edilmelidir. Rekürarizasyon - iskelet kaslarının tekrarlayan felci, yeterli spontan solunum ve iskelet kaslarının tonunun restorasyonundan sonra elverişsiz faktörlerin etkisi altında MP'nin kalıntı etkisinin derinleşmesi. Çoğu ortak sebep geri dönüşüm tam olarak antikolinesteraz ilaçlarının kullanılmasıdır.

Dekürarizasyon için neostigmin metil sülfat kullanıldığında, recouraization riskine ek olarak, aşağıdakiler gibi bir takım ciddi yan etkilerin de gözlemlenebileceğine dikkat edilmelidir:

• bradikardi;
• artan salgı;
• düz kasların uyarılması:
  • bağırsak peristalsisi;
  • bronkospazm;
• mide bulantısı ve kusma;
• merkezi etkiler.

Birçok antibiyotik, MP kullanırken LUT mekanizmasını bozabilir ve LMP'yi güçlendirebilir. En güçlü etki, asetilkolin reseptörlerinin iyon kanallarını bloke eden polimiksin tarafından gerçekleştirilir. Aminoglikozitler, postsinaptik zarın ACh'ye duyarlılığını azaltır. Tobramisin kaslar üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olabilir. Linkomisin ve klindamisin gibi antibiyotikler de benzer bir etkiye sahiptir. Bu bağlamda, yukarıdaki antibiyotiklerin atanmasından mümkünse, ameliyattan hemen önce veya ameliyat sırasında kaçınılmalı, bunun yerine bu grubun diğer ilaçları kullanılmalıdır.

NMB'nin aşağıdaki ilaçlar tarafından güçlendirildiği akılda tutulmalıdır:

• antiaritmik ilaçlar (kalsiyum antagonistleri, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
], , , ,

İstenmeyen kombinasyonlar

Kas gevşeticiler zayıf asitler olduğundan alkali çözeltilerle karıştırıldığında aralarında kimyasal etkileşimler meydana gelebilir. Bu etkileşim, aynı şırıngaya bir kas gevşetici ve hipnotik bir tiyopental sodyum enjekte edildiğinde meydana gelir ve bu genellikle ciddi dolaşım depresyonuna neden olur.

Bu bakımdan kas gevşeticiler önerilen çözücüler dışında başka ilaçlarla karıştırılmamalıdır. Ayrıca kas gevşeticinin uygulanmasından önce ve sonra iğne veya kanülün nötr solüsyonlarla yıkanması gerekir.

Onları alırken kas spazmlarını gidermek için kas gevşeticiler? Birçok keskin ve kronik hastalıklar kas-iskelet sisteminin bozulmasına, kalıcı iskelet kası spazmlarının ortaya çıkması eşlik eder. Bu, mevcut ağrı sendromunu güçlendirir ve vücudun etkilenen bölgelerinin patolojik pozisyonlarını pekiştirmeye yardımcı olabilir. Ek olarak, spazmodik kaslar yoğunlaşır ve bazen yakındaki nörovasküler demetleri sıkıştırır. Bu nedenle, birçok hastalık için tedavi rejimi, kas spazmlarıyla başa çıkmaya yardımcı olan kas gevşeticileri içerir.

Kas gevşeticiler nasıl "çalışır"

Doktorun kas gevşetici almayla ilgili tavsiyelerinden sonra insanlar sıklıkla bunun ne olduğu hakkında sorular sorarlar. Çoğu zaman, yanlışlıkla insanlar antispazmodikler (genellikle No-shpu veya drotaverin) almaya başlar ve istenen etkiyi alamayarak hayal kırıklığına uğrarlar.

Aslında 2 farklı gruplar ilaçlar.

Kas gevşeticiler, vücut pozisyonunu korumak ve gönüllü ve otomatik hareketler gerçekleştirmek için tasarlanmış çizgili kaslar üzerinde hareket eder. Bu kaslar kemiklere tutunduğu için iskelet olarak da adlandırılır. Ancak antispazmodikler esas olarak kan damarlarının duvarlarında bulunan ve içi boş olan düz kas lifleri üzerinde etkilidir. iç organlar... Bu nedenle, bu fonların göstergeleri farklıdır.

Kas gevşeticiler etki mekanizmalarına göre sınıflandırılır.... Merkezi ve çevreseldirler, aktif maddenin moleküllerinin uygulama alanına bağlıdır. Her grup, kullanımlarının özelliklerini belirleyen farklı moleküler yapıya sahip ilaçları içerir.

Periferik ilaçlar depolarizan, non-depolarizan ve karışıktır. Asetilkolin reseptörleri ile sinaps düzeyinde nöromüsküler iletimi etkileyen kürariform bir etkiye sahiptirler.

Depolarizan olmayan ilaçlar, asetilkolin ile ilgili olarak rekabetçi bir etkiye sahiptir, ayrıca anti-depolarizan ilaçlar olarak da adlandırılırlar. Nitrojen atomlarının içeriği nedeniyle, periferik kas gevşeticiler suda çözünürdür ve pratik olarak kan-esefalik bariyerine nüfuz etmezler. Sindirim enzimlerinin etkisiyle yok edilirler, bu nedenle sadece parenteral olarak uygulanabilirler. Bu grubun ilaçları oldukça güçlüdür, bu nedenle dozajı kesinlikle gözlemlemek ve solunum kaslarının işlevini kullanımlarının arka planına karşı kontrol etmek gerekir.

Merkezi kas gevşeticiler, merkezi sinir sistemi düzeyinde hareket eder. Beynin belirli motor alanlarında ve omuriliğin bazı bölgelerinde uyarıcı impulsların oluşumunu etkilerler. Moleküllerinin stabilitesi ve farmakodinamiğin özellikleri, bu ilaçların çoğunun parenteral uygulama için tabletler ve çözeltiler şeklinde kullanılmasına izin verir. Genellikle ayakta tedavi de dahil olmak üzere omurganın çeşitli hastalıkları ve kas-iskelet sisteminin diğer patolojileri için reçete edilirler.

Uygulama kapsamı

Merkezi eylemin kas gevşeticileri, çeşitli cerrahi müdahaleler için anestezi protokolüne dahil edilir, çünkü bunların tanıtımı trakeal entübasyonu kolaylaştırır ve mekanik ventilasyon gerekliyse (yapay akciğer ventilasyonu) solunum kaslarının çalışmasını geçici olarak bloke eder. Ayrıca büyük kas gruplarını gevşetmek için bir kırık sırasında yer değiştiren parçaların yeniden konumlandırılması sırasında travmatolojide de kullanılırlar. Bazı ilaçlar refrakter nöbet sendromunu hafifletmek için ve modern elektrokonvülsif tedavide kullanılır.

Periferik kas gevşeticilerin çok daha geniş bir uygulama alanı vardır, bu da sadece kullanım kolaylığıyla değil, aynı zamanda daha yüksek güvenlik profiliyle de açıklanmaktadır.

Bu grubun ilaçlarının reçete edildiği en yaygın durumlar:

• psikosomatik ve nevrotik nedenler tarafından desteklenenler de dahil olmak üzere belirgin miyofasyal sendrom, kronik stres;

• genellikle kas spazmlarının varlığından kaynaklanan çeşitli kökenlerden kronik ağrı sendromu;

• merkezi felç varlığında (inmeden sonra, çoklu skleroz, Serebral palsi).

Basitçe söylemek gerekirse, merkezi kas gevşeticiler genellikle spastik felç için uzuv ve boyunda lokal veya yayılan için reçete edilir. Ve servikal bölgede kas gerginliği varlığında bu ilaçlar için bir endikasyon olabilir.

Kontrendikasyonlar

Kas gevşeticilerin kullanımı böbrek ve karaciğer yetmezliği, miyastenia gravis ve miyastenik sendrom, Parkinson hastalığı, peptik ülser, aşırı duyarlılık ilacın bileşenlerine.

Farklı bir etiyolojinin epilepsi ve konvülsif sendromu, bu grubun ilaçlarının reçetelenmesi için kontrendikasyonlardır. Ancak kardiyak arresti tehdit eden inatçı ataklar durumunda doktor, hastanın mekanik ventilasyona eş zamanlı transferi ile kas gevşetici verilmesine karar verebilir. Aynı zamanda, kas gevşetici kullanımı nöbetlerle savaşmanın bir yolu değildir, sadece spazmı azaltmaya yardımcı olur. üst bölümler solunum yolu ve solunum kasları, kontrollü nefes almayı sağlar.

Hamile ve emzikli kadınlar için kas gevşeticiler istenmez. Bu tür ilaçlar, yalnızca diğer tedavi yöntemlerinin etkisiz olması durumunda, anneye potansiyel yararı, çocuktaki komplikasyon riskinden daha yüksekse reçete edilir.

Yan etkiler ve aşırı doz

Kas gevşetici kullanımının arka planına karşı aşağıdaki yan etkiler ortaya çıkabilir:

• baş ağrısı, baş dönmesi;

• Genel zayıflık;

• mide bulantısı, rahatsızlık midede;

• kuru ağız;

• kan basıncını düşürmek (esas olarak periferik ilaçlar kullanırken);

• deri döküntüsü;

• anafilaktik şok;

• yüz, boyun ve solunum kaslarının (interkostal kaslar ve diyafram) kaslarının zayıflığı - periferik kas gevşeticilerin kullanımı ile.

Doktor tavsiyelerine uyulmaması ve izin verilen dozun izinsiz olarak aşılması, yaşamı tehdit edebilecek aşırı dozun gelişmesiyle doludur. Ancak, ilacın ortalama terapötik dozunun arka planına karşı belirgin yan etkiler gelişebilir. Periferik kas gevşeticilerin kullanımı ile bu durum doğuştan gelen özelliklerden dolayı asetilkolin eksikliğinden veya başka ilaçların kullanımına bağlı olabilir.

Aksiyonu geliştirin kas gevşeticiler alkol, psikotrop ilaçlar ve ilaçların karaciğerdeki metabolik hızını etkileyen ilaçlar.

Aşırı dozda kas gevşetici acil tedavi gerektirir. Solunum kaslarının inhibisyonu nedeniyle solunum durması riski yüksek olduğundan hastayı yoğun bakım ünitesine yatırmaya çalışırlar. Antidepolarizan ilaçlar kullanılmışsa, tedavi rejimine proserin veya diğer antikolinesteraz ilaçları verilir. Diğer kas gevşeticilere karşı panzehir yoktur, bu nedenle diğer tüm durumlarda kan temizleme yöntemleri, mekanik ventilasyon kullanılır, semptomatik tedavi uygulanır.

Ana temsilciler

Rusya Federasyonu'nda en yaygın olarak kullanılan merkezi etkili kas gevşeticilerin listesi, Baclofen, Sirdalud, Midocalm ve bunların analogları gibi ilaçları içerir.

Ek olarak, örneğin sakinleştiriciler ve memantin preparatları gibi ilave kas gevşetici etkileri olan diğer farmasötik grupların ajanları da kullanılabilir.

Estetik kozmetolojide ise Mirra kas gevşetici krem ​​(bitki kökenli) ve botulinum toksin preparatları kullanılır. Klinik uygulama ve incelemeler, artan ton ile yüz kaslarının net ve uzun süreli gevşemesini sağlamanıza izin verdiklerini göstermektedir.

İskelet kaslarının spazmlarının ortadan kaldırılmasıyla kasların gevşemesi, önemli gelişim mekanizmalarından birini etkilemenize izin verir. ağrı sendromu, spastik felçli hastanın durumunu iyileştirir ve hatta dış çekiciliği arttırır. Ancak kas gevşeticileri kontrolsüz bir şekilde kullanmamalısınız çünkü bu ilaçlar ciddi yan etkilere neden olabilir. Ek olarak, bir doktora başvurmak, mevcut semptomların nedenini açıklığa kavuşturacak ve en uygun karmaşık tedavi rejimini seçecektir.