paskirti vaistus, blokuojančius ASD, arba padidinti dozę, po 7–10 gydymo dienų ir paskui bent 1 kartą per mėnesį yra būtina sąlyga užtikrinant terapijos saugumą. Hiperkalemija siejama su distalinės kanalėlių kalio sekrecijos sumažėjimu, reaguojant į aldosterono gamybos slopinimą. Dėl jo vystymosi maisto produktai, kuriuose yra daug kalio, neįtraukiami į dietą, skiriami saluretikai. Jei neveiksminga, galima bandyti AKF inhibitorių pakeitimas ant blokatoriais

hiotenzino receptoriai.

GFR sumažėjimas ir kreatinino padidėjimas atspindi inkstų hemodinamikos pertvarkymą gydymo metu, glomerulų hipertenzijos reiškinio pašalinimą. Jo vidutinis laipsnis (iki 30% pradinio lygio) vertinamas kaip teigiamas atsakas į gydymą.

Padidėjus 30-50%, vaisto dozė sumažinama; jei po 1 mėnesio kreatinino lygis nesumažėja, vaistas atšaukiamas. Kreatinino kiekio padidėjimas daugiau nei 50%, palyginti su pradiniu, gali reikšti staigų inkstų hemodinamikos destabilizavimą, kritinį glomerulų slėgio kritimą, kuris dažnai pastebimas sumažėjus inkstų perfuzijai.

Ši situacija yra indikacija

neatidėliotinas atšaukimas

vaistas ir radiacijos diagnostikos metodų (ultragarso, MRT angiografijos) naudojimas

inkstų arterijos stenozės pašalinimas. Dina-

mikrofono ARF, susijęs su AKF inhibitorių vartojimu - indikacija chirurginis gydymas inkstų arterijos stenozė.

Kraujo tekėjimo greičio inkstų induose spektrogramos pacientui, sergančiam kairiosios inksto arterijos stenoze, pagal USDG duomenis

Kaip jau minėta, pagrindinis renino-angiotenzino sistemą slopinančių vaistų skyrimo tikslas yra sumažinti proteinuriją / albuminuriją. KKL kraujospūdžio kontrolė yra svarbi savarankiška užduotis, nes buvo įrodyta, kad net aukštas normalus kraujospūdis (130 / 80-139 / 89 mm Hg) turi nepalankią prognozinę reikšmę sergant inkstų ligomis, ypač sergant sunkia proteinurija ir cukriniu diabetu.

Padidėjęs kraujospūdis ir ŠKL yra glaudžiai susiję pagal „užburto rato“ principą. Arterinė hipertenzija, tiek būtinas, tiek antrinis inkstas, daro neigiamą poveikį, įrodytą perspektyvinių tyrimų metu, ne tik širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikai, bet ir ŠKL progresavimo greičiui. Tuo pačiu metu veiksminga antihipertenzinė terapija patikimai atitolina ESRD atsiradimą ir yra svarbi kardioprotekcijos priemonė.

Gydant naujus klinikinius tyrimus, nuolat tobulinamos ir atnaujinamos KKL kraujospūdžio nukreipimo rekomendacijos. Viena vertus, yra sukaupta įrodymų, kad ŠKL reikalauja griežtesnės kraujospūdžio kontrolės nei žmonėms, neturintiems inkstų ligos. Kita vertus, žemas kraujospūdis gali prisidėti prie hipoperfuzijos ir hipoksinio inkstų pažeidimo, taip pat padidinti širdies ir smegenų išemijos riziką.

gerokai žemiau bendros gyventojų normos - mažiau nei 125/75 mm Hg. Art., Ypač pacientams, sergantiems sunkia ir masine proteinurija (daugiau nei 1 g per parą). Tačiau pacientų, sergančių sunkia proteinurija, rekomendacijos griežtai kontroliuoti kraujospūdį įrodymų bazė vis dar netobula. Dideliuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai cukrinis diabetas ir daugiau kaip 30–300 mg albuminurijos per parą, turint daug įrodymų, nustatyta švelnesnės kraujospūdžio kontrolės nauda - iki žemesnio nei 130/80 mm Hg lygio, bet ir žemesnės už bendrą populiacijos normą. Tuo pačiu metu, esant optimaliam albuminurijos laipsniui (mažiau nei 10 mg per parą), griežtesnio kraujo spaudimo kontrolės privalumai nei<140/90 мм рт.ст., не установлено.

Todėl, esant optimaliai albuminurijai, rekomenduojama kontroliuoti kraujospūdį žemiau 140/90 mm Hg, esant ryškesnei albuminurijai ir proteinurijai

- esant žemesniam nei 130/80 mm Hg lygiui. Jei proteinurija yra didesnė nei 1 g per dieną, galima išbandyti ir daugiau

ryškesnis kraujospūdžio sumažėjimas, tačiau sprendimas dėl to turėtų būti priimtas nuodugniai išanalizavus paciento klinikines charakteristikas ir Puiki priežiūra.

Iki šiol yra svarių argumentų, rodančių neigiamą žemo kraujospūdžio (sistolinis kraujospūdis žemesnis nei 110 mm Hg) poveikį KKL progresavimo greičiui. Autoriai gautus rezultatus sieja su ūminiu ir lėtiniu išeminiu inkstų pažeidimu hipotenzijos sąlygomis. Kardiovaskulinių komplikacijų rizikai taip pat nustatyta J formos priklausomybė nuo kraujospūdžio - ji padidėjo tiek sistoliniam kraujospūdžiui esant aukštesniam nei 130, tiek ir žemesniam nei 120 mm Hg. ...

Griežta kraujospūdžio kontrolė gali būti pavojinga senyviems pacientams, sergantiems pažengusia ateroskleroze. Kraujospūdžio kontrolė siaurame koridoriuje (sistolinis kraujospūdis 120 129 mm Hg) kelia didelių sunkumų. Norint atmesti hipotenzijos epizodus, rekomenduojamas privalomas kraujospūdžio lygio stebėjimas pagal savęs matavimo metodą (paciento mokymas ir periodinė medicinos priežiūra) ir, jei įmanoma, kasdienis automatinis kraujospūdžio stebėjimas. Sergant vyresnio amžiaus ir senatvės su polinkiu susirgti hipotenzijos epizodais, dėl kurių pablogėja savijauta ir atsiranda skundų, būdingų vainikinių ir smegenų kraujotakos pažeidimams, arterinė hipertenzija turi būti koreguojama labai atsargiai. Šiems pacientams reikia atsižvelgti į priimtiną sistolinio kraujospūdžio lygį 140–160 mm Hg.

Įrodymų bazė, nukreipta į BP tikslus pacientams, sergantiems dialize ir inkstų transplantacija, yra dar ribotesnė. Iki šiol šioms žmonių, sergančių ŠKL, kategorijoms, BP rodikliai, mažesni nei 130/80 mm Hg, taip pat laikomi optimaliais. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad pacientams, sergantiems ESRD, hipotenzijos epizodų rizika gydant antihipertenzinį vaistą yra žymiai didesnė nei kitose ŠKL stadijose, ypač tiems, kuriems taikoma hemodializė.

ŠKL atveju hipertenzijos sindromas turi savo ypatybes: centrinės hemodinamikos nestabilumas, krizių ir hipotenzijos epizodų vystymasis, aukštas sistolinis kraujospūdis vėlyvosiose ŠKL stadijose, susijęs su kraujagyslių sienelių standumu. Todėl, be gydytojo standartinio kraujospūdžio matavimo, naudojant N.S. Korotkovo papildomi instrumentiniai metodai: automatinis kasdienis kraujospūdžio stebėjimas, pulso bangos greičio matavimas, didžiųjų arterijų sienos tyrimas ultragarsu, taip pat pacientų savarankiškas kraujo spaudimo stebėjimas.

Taigi šiandien, laikantis Rusijos nacionalinių KKL gydymo gairių, reikėtų apsvarstyti tikslinį KKL sergančių pacientų kraujospūdžio lygį: pacientams, kurių optimalus albuminurijos laipsnis (mažiau nei 10 mg / g) - sistolinis kraujospūdis mažesnis diastolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm hg; esant didesniam albuminurijos laipsniui (A1-A4) ir esant proteinurijai (tiek pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, tiek be cukrinio diabeto) - sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 130, o diastolinis - mažiau nei 80 mm Hg. Sistolinio kraujospūdžio sumažinimas iki žemesnio nei 120 mm Hg lygio. laikoma nepalankia.

Norėdami pasiekti šį tikslą, dauguma pacientų, be AKF inhibitoriaus ar sartano, jau paskirto nefroprotekcijai, turi pridėti vieną ar daugiau papildomų lėšų kraujospūdžio mažinimas. Kaip rodo klinikiniai tyrimai, kurių tikslas buvo užtikrinti griežtą kraujospūdžio kontrolę (iki optimalios normos), pacientams, kurių inkstai sveiki, pakanka 1–2 vaistų, ŠKL - vidutiniškai 3–4. Daugiausia galima vartoti iki 6 skirtingų grupių antihipertenzinių vaistų. Jei kraujospūdis yra 160/100 mm Hg. ir aukščiau, tada nedelsdami pradėkite gydymą kombinuotai.

Kombinuotas arterinės hipertenzijos gydymas ŠKL turi savo ypatybes. AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai gerai veikia kartu su diuretikais. Diuretikai sustiprina ne tik antihipertenzinį, bet ir antiproteinurinį poveikį. Tačiau reikia nepamiršti, kad KKL 3B stadijoje tiazidinių diuretikų veiksmingumas smarkiai sumažėja ir padidėja jų nepageidaujamo poveikio (hiperurikemijos, uratų krizės) rizika. Šiame ir vėlesniuose CKD etapuose pirmenybė teikiama kilpoms.

aukštas diuretikai. Bet kuriame CKD etape hiperurikemija smarkiai apriboja saluretikų skyrimo galimybes.

1-2 ŠKL stadijose antihipertenziniai saluretikai paprastai skiriami mažomis dozėmis (pavyzdžiui, hipotiazidas 12,5 mg, furosemidas 20 mg, torasemidas 5 mg). Pradedant nuo 3A stadijos, mažėjant jautrumui saluretikams, reikia didinti dozes (pavyzdžiui, iki 80 mg furosemido 4 stadijos ŠKL). Norint pasiekti ilgalaikį poveikį, diuretikus reikia skirti kasdien, o ne periodiškai.

Aldosterono antagonistus (aldaktoną ir eplerenoną) galima skirti ne tik kovai su inkstų ir širdies edema, bet ir kaip antihipertenzinius vaistus. Jie turi organoprotekcines savybes, slopindami miokardo ir inkstų fibrogenezės procesus. Tačiau juos paskirti vartojant AKF inhibitorius ar sartanus reikia atsargiai ir griežtai kontroliuoti kalio kiekį kraujyje. Aldosterono antagonistai gerai veikia su saluretikais. Ilgalaikis aldaktono (bet ne selektyvesnio eplerenono) vartojimas vyrams yra susijęs su padidėjusia krūties vėžio išsivystymo rizika.

Kalcio antagonistai yra antroji vaistų grupė, veiksmingai papildanti ASS slopinančias priemones. Jie turi nevienodą poveikį centrinei ir inkstų hemodinamikai.

Nedihidropiridinas kalcio antagonistai (verapamilis, diltiazemas) mažina kraujospūdį mažindami širdies tūrį, lėtina širdies ritmą, todėl jų negalima derinti su beta adrenoblokatoriais. Jie nedidina glomerulų slėgio, nedidina proteinurijos ir netgi gali turėti lengvą antiproteinurinį poveikį.

Dihidropiridinai, visų pirma, nifedipino vaistai, mažinantys kraujospūdį dėl vazodilatacinio veikimo, gali sukelti tachikardiją ir dėl padidėjusios glomerulų perfuzijos gali padidinti glomerulų hipertenziją ir proteinuriją. Jų derinys su ASD slopinančiais vaistais pašalina šį nepageidaujamą reiškinį.

Beta adrenoblokatoriai nesumažina proteinurijos, neturi įrodytų nefroprotekcinių savybių ir yra naudojami ŠKL kaip pagalbinės priemonės - dar labiau mažinant kraujospūdį, taip pat kardioprotekcijos tikslais. Tas pats pasakytina apie imidazolino receptorių agonistus, kurie ypač pageidaujami pacientams, turintiems metabolinį sindromą.

Alfa blokatoriai ir alfa bei beta blokatoriai yra „sunkioji artilerija“, skirta sunkiausiai refrakterinei arterinei hipertenzijai gydyti. Skiriant pacientams, sergantiems ŠKL, ypač 3B-5 amžiaus ir senatvės, reikia būti labai atsargiems, kad būtų išvengta hipotenzijos epizodų vystymosi.

Taigi, už vidutinė hipertenzija ir sunki proteinurija gali būti naudojamas AKF inhibitoriaus + nondihidropiridino kalcio antagonisto arba trigubo režimo derinys: sartanas + renino inhibitorius + nondihidropiridino kalcio antagonistas. Jei reikia, jį galima sustiprinti diuretiku.

Vidutinei proteinurijai ir sunkiai hipertenzijai gydyti sumažėjusios funkcijos fone

gali būti naudojamas keturių komponentų derinys: AKF inhibitorius arba sartanas + saluretikas + dihidropiridino kalcio antagonistas (felodipinas arba amlodipinas) + beta blokatorius. Jei reikia, jį galima sustiprinti pridedant imidazolino receptorių agonistą, alfa blokatorių arba pakeičiant beta blokatorių alfa ir beta blokatoriumi.

Optimalūs kraujo spaudimą mažinančių vaistų nuo ŠKL deriniai skirtingose ​​klinikinėse situacijose

+ dihidropiridinas. antag. kalcio

ŠKL hiperlipidemija pasireiškia taip dažnai, kaip arterinė hipertenzija - 75-80% pacientų ji yra mažiau kontroliuojama nei žmonėms, neturintiems ŠKL, ir, deja, dažnai nėra tinkamai įvertinta ir koreguojama. Jis pastebimas ne tik esant nefroziniam sindromui, bet ir esant vidutinei proteinurijai, koreliuojančiam su jo sunkumu. ŠKL hiperlipidemija pasireiškia ne tik dėl bendro cholesterolio kiekio padidėjimo dėl jo aterogeninių frakcijų, bet ir dėl hipertrigliceridemijos, kuri, remiantis naujausiais duomenimis, gali savarankiškai turėti neigiamą poveikį inkstams. Lipidų nusėdimas mezangyje ir tubulointerstitiume vaidina svarbų vaidmenį progresuojant ŠKL, ir

Pagrindinis gydymo būdas yra fermento 3-hidroksi-3-metilglutarilo CoA reduktazės inhibitoriai - statinai. Šie vaistai ne tik leidžia efektyviai ištaisyti lipidų apykaitos sutrikimus, bet ir turi daugybę papildomų savybių: vidutinio stiprumo antiprotektyvius

O terapijos pagrindai e r a p ir i - pavadinimo statutai, turintys gerą išreikštą išraišką antihiperlipideminis n t ir g i per l ir p ir d e m i c e s k ir m, vidutinio sunkumo a antiproteinurikas n t ir pro te ir n u richesk ir m, ir antiproliferacinis n t ir p apie l ir f erat ir m,

į kraujagysles apsaugantis a z o pro te c t i n action e s t v i e m .. T terapija e r a p ir I - nuolatinis apsistojimas, dozavimas o s ,, KAIP TAISYKTI TAISYKL ,, ,, VIDUTINIS RAUDONAS IR AUKŠTAS AUKŠTAS

Tiksliniai indeksų indeksai: cholesterolio olesterinas< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц tikslingumasf l e s w o w b daugiau ole ea agresyvus gres s i v n o t terapija e r a p ir

PAPILDOMAS PILNAS GYDYMAS - ezetimibe zetim ir b trigliceridemijar ir g l ir ts e r ir d e m ir i

nurijos efektas, gebėjimas slopinti uždegiminių citokinų ir profibrogeninių veiksnių gamybą, sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų riziką. Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, taip pat ir visai populiacijai, padidėja transaminazių ir kitų šalutinių statinų poveikių rizika. Nepaisant papildomų teigiamų statinų savybių, parodytų eksperimente ir atskiruose klinikiniuose tyrimuose, klausimas dėl jų vartojimo pacientams, sergantiems ŠKL ir esant normaliam cholesterolio kiekiui, iki šiol lieka atviras - nefro- ir širdies ir kraujagyslių apsauga.

Nėra vieningos nuomonės apie tikslinį lipidų kiekį. Šiuo metu naudojamos bendros populiacijos optimalios vertės - jei bendras cholesterolio kiekis yra mažesnis nei 5,2 mmol / l, o MTL cholesterolio kiekis yra mažesnis nei 2,6 mmol / l. Atsižvelgiant į tai, kad ŠKL sergantiems pacientams, sergantiems didele albuminurija ir (arba) sumažėjusiu GFR, yra labai didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, diskutuojama apie mažesnių tikslinių verčių naudojimą, tačiau tam reikia daug įrodymų.

ŠKL hiperurikemija taip pat pasireiškia dažnai, o tai padidėja, nes inkstų funkcija mažėja. Kaip pažymėta, tiazidų ir kilpinių diuretikų vartojimas gali būti viena iš priežasčių. Hiperurikemija siejama ne tik su podagrinio artrito rizika. Daug dažniau jis veikia latentiškai ir, likdamas neatpažintas, sukelia daugybę inkstų ir širdies bei kraujagyslių sistemos komplikacijų. Tai yra uratų krizės su ūmine inkstų disfunkcija, akmenų susidarymu, intersticiniu nefritu. ŠKL hiperurikemija yra viena iš endotelio disfunkcijos priežasčių, sunkina kraujospūdžio padidėjimą, pažeidžia inkstų hemodinamiką, didina glomerulų hipertenziją ir pagreitina aterosklerozės progresavimą.

Norint anksti diagnozuoti purino apykaitos sutrikimus, pageidautina ištirti ne tik kraujo serumą, bet ir dienos šlapimą, nes hiperurikozurija išsivysto prieš hiperurikemiją.

Be riboto purino kiekio dietos, alopurinolis skiriamas maža 25-100 mg per parą doze. Kuo didesnis funkcijos sumažėjimo laipsnis, tuo didesnė komplikacijų rizika ir tuo labiau reikia būti atsargiems renkantis dozę. Kaip papildomus receptus galima vartoti: hiperurikozurijai - vaistažolių preparatams, kurie užkerta kelią akmenų susidarymui, hiperurikemijai - neselektyviems enterosorbentams. Losartanas taip pat padidina šlapimo rūgšties išsiskyrimą per inkstus.

Fosforo-kalcio kiekio sutrikimai

Mena dažniausiai pasireiškia CKD3D, daugumai pacientų, sergančių KKD-4, visiems pacientams, sergantiems KKD-5. Pradinis veiksnys yra aktyviosios vitamino D3 formos, kuri susidaro inkstuose, trūkumas, tačiau vėliau yra susiję ir kiti mechanizmai, visų pirma, prieskydinių liaukų hiperplazija. Fosforo-kalcio apykaitos sutrikimai ŠKL lydimi

Inkstai - fosforo-kalcio apykaitos reguliatorius

Lėtinė roninė liga

Osteoporozė

Degeneracija

yra paveikti kaulų pažeidimų (osteoporozė, osteopatija), kraujagyslių sienelių ir miokardo kalcifikacija, sunkios sistolinės hipertenzijos išsivystymas ir didelė širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika. Parodyta, kad visi pacientai, pradedant 3B stadijos ŠKL, kontroliuoja kalcio ir fosforo kiekį kraujyje, jei reikia, prieskydinių liaukų hormoną. Be dietos, kurioje griežtai ribojamas fosforas, naudojami vaistai, kurie žarnyne suriša fosforą (paprasčiausias yra kalcio karbonatas), atliekama pakaitinė terapija vitaminu D3. Kai kurie iš šių medžiagų gali sukelti hiperkalcemiją, dėl kurios padidėja širdies ir kraujagyslių kalkėjimas. Todėl svarbu reguliariai stebėti kalcio ir fosforo kiekį kraujyje. Esant sunkiems sutrikimams, naudojami kalcimimetikai, chirurginis hiperparatiroidizmo gydymas.

palaikomoji terapija vaistais, stimuliuojančiais eritropoezę. Anemija gali papildomai prisidėti prie KKL progresavimo dėl lėtinio hipoksinio inkstų tubulointerstitiumo pažeidimo.

Optimalių hemoglobino rodiklių diapazonas ŠKL yra labai siauras - 110-120 g / l. Kaip parodė naujausi klinikiniai tyrimai, galima pasiekti aukštesnį lygį, tačiau tai susiję su padidėjusia širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika. Atsparumas gydymui nėra retas atvejis. Reikšmingą atsparumo vystymosi vaidmenį vaidina uždegiminių mediatorių kaupimasis 4–5 CKD laipsnyje.

Nors gydymas renino-angiotenzino sistemą slopinančiais vaistais, statinai, arterinės hipertenzijos korekcija, kalcio-fosforo sutrikimai ir anemija visiškai atitinka tikslus širdies apsauga, tačiau norint jį dar labiau sustiprinti, papildomai gali būti skiriami antitrombocitiniai vaistai (mažomis aspirino dozėmis ir kt.).

Šiuolaikinės nefroprotekcinės terapijos sėkmę rodo perspektyvinių klinikinių tyrimų rezultatai, kurių metu diabetine nefropatija ir glomerulonefritu sergančių pacientų rizika susirgti galutinės stadijos KKL sumažėjo 33-50%. Ilgalaikio stebėjimo metu pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu, gydomiems AKF inhibitoriumi ramipriliu, tęsiant REIN tyrimą paaiškėjo, kad kai kuriems pacientams buvo stebimas ne tik stabilizavimas, bet ir tolesnis funkcijos tobulinimas... Šie duomenys visiškai atitinka teorines nefrosklerozės, kaip galimai grįžtamojo proceso, sampratas.

Toliau kuriami ir tobulinami nauji nefroprotekcijos metodai, tiriami ir diegiami nauji nefroprotekciniai vaistai. Taigi tęsiamas papildomo RAS (renino inhibitorių, aldosterono receptorių blokatorių) blokavimo efektyvumo ir saugumo tyrimas, kuriami optimalūs algoritmai derinant

gydymas. Šiuo metu ieškoma būdų, kaip paveikti kitus inkstų hemodinamikos ir kraujagyslių endotelio reguliavimo mechanizmus (NO donorų, endotelino receptorių blokatorių, antiagregantų). Tiriamos apsaugos nuo oksidacinės žalos (vitamino E, acetilcisteino, retinoidų, vitamino C, seleno preparatų) galimybės. Yra duomenų, kad selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai gali ne tik turėti stiprų antiproteinurinį poveikį, bet ir slopinti profibrogeninių veiksnių gamybą inkstuose. Molekulinės medicinos plėtra leidžia sukurti receptorių blokatorius, tirpius receptorius ar antikūnus prieš chemokinus, ląstelių dauginimosi ir fibrogenezės veiksnius (monocitinių 1 tipo chemotaksinio baltymo MCP-1 inhibitorius, antikūnus, transformuojančius augimo faktorių beta TGF-β ir kt.). ). Didelį susidomėjimą kelia naujas antifibrogeninio poveikio vaistas - pirfenidonas.

Tuo pačiu metu, norint įtraukti naują agentą į nefroprotekcinės terapijos arsenalą, reikalingi plataus masto perspektyviniai tyrimai, siekiant įrodyti jo poveikio stabilumą, teigiamą poveikį ilgalaikėms prognozėms ir aukštą saugumą. Tuo pačiu medicinos etikos požiūriu naujas vaistas turėtų būti tiriamas tik kaip priedas prie esamų nefroprotekcinių vaistų, turinčių įrodytą poveikį, kuris stabdo nefroprotekcinės strategijos vystymąsi.

15. ŠKL sergančių pacientų gydymo taktika skirtingais etapais

Kiekvienam ŠKL etapui būdinga skirtinga galutinės stadijos inkstų nepakankamumo ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizika, todėl reikia skirtingos medicinos taktikos. Pacientai, kuriems naujai diagnozuota ŠKL, turėtų būti siunčiami atlikti nefrologinius tyrimus, kad būtų galima nustatyti nosologinę diagnozę, pasirinkti etiotropinį ir patogenezinį gydymą.

1 ŠKL stadijoje, kai vis dar nesumažėja funkcija, ligos eigą ir prognozę lemia inkstų pažeidimo žymenų sunkumas, taip pat šiai nosologijai būdingi požymiai. Lemiamą reikšmę turi etiotropinė ir patogenezinė terapija, kuriai parinkti reikalinga diferencinė diagnozė, kai kuriais atvejais - inkstų biopsija. Tačiau nefro / kardioprotekcijos metodai taip pat turėtų būti taikomi ankstyviausiose ŠKL stadijose, ypač esant didelei proteinurijai / albuminurijai. Tas pats pasakytina apie 2 stadijos CKD. Reguliariai vertinamas progresavimo greitis, pagrindinių tikslinių klinikinių ir laboratorinių parametrų pasiekimo laipsnis, tęsiamas nefro / kardioprotekcinio gydymo kompleksas ir, jei reikia, koreguojamas. Pacientus, sergančius antrinėmis nefropatijomis, sergantiems hipertenzija, cukriniu diabetu, stebi kardiologas, endokrinologas ir terapeutas, pradinio tyrimo etape dalyvaujant nefrologui, taip pat padidėjus inkstų pažeidimo požymiams ir (arba) sumažėjus GFR .

Pradedant nuo 3 stadijos, visiems pacientams reikalinga privaloma reguliari nefrologo priežiūra bent kartą per 6–12 mėnesių. Nefroprotekcinio gydymo indikacija šiame KKL etape yra ne tik proteinurija / albuminurija, bet ir GFR sumažėjimas, kuris pasiekia reikšmingą sunkumą. Tai atspindi oligonefronijos susidarymą, kuris suaktyvina visuotinius nefrosklerozės progresavimo hemodinaminius ir molekulinius-ląstelinius mechanizmus. Nefroprotektinio gydymo vaidmuo tampa ypač svarbus. Tuo pačiu metu padidėja AKF inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių šalutinio poveikio rizika, ypač 3B stadijos CKD. Sergant glomerulonefritu, jei liga išlieka aktyvi, taip pat reikia tęsti patogenezinę terapiją. Širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika labai padidėja.

4 stadijos ŠKL paprastai būna trumpalaikis ir trumpalaikis. Nefroprotekcinio gydymo galimybės šiame etape yra mažos, nes nepakanka laiko jo potencialui realizuoti, tuo pačiu rizika

Catad_tema II tipo cukrinis diabetas - straipsniai

Fiksuoti antihipertenzinių vaistų deriniai ir nefropatijos rizikos valdymas sergant 2 tipo cukriniu diabetu

V.V. Fominas
Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. JUOS. Sečenovo Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija, 119992 Maskva, g. Trubetskaja, 8 m., 2 bdg

Fiksuotų antihipertenzinių vaistų derinių deriniai ir 2 tipo cukrinio diabeto vystymosi nefropatijos rizikos valdymas

V.V. Fominas
AŠ. Sečenovo pirmasis Maskvos medicinos valstybinis universitetas, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Maskva, Rusija

Kraujospūdžio (BP) mažinimo svarba yra viena iš pagrindinių organų pažeidimo išsivystymo rizikos valdant sergant 2 tipo cukriniu diabetu (DM) svarba šiuo metu nekelia abejonių ir apskritai šiuo požiūriu kaip lemiami įrodymai vis dar yra UKPDS tyrimo rezultatai. Nepaisant to, kad kai kurių kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatai, paskelbti per pastaruosius 5 metus, tapo pagrindu kitai diskusijai tema apie tai, kiek būtina maksimaliai sumažinti kraujospūdį sergant 2 tipo cukriniu diabetu, ir apskritai, ar reikia šios kategorijos pacientams reikalingi standartiniai kraujospūdis, nėra jokio pagrindo manyti, kad jose galima išvengti organų pažeidimo požymių be antihipertenzinių vaistų pagalbos. Akivaizdu, kad artimiausiu metu „revoliucinių“ 2-ojo tipo diabetu sergančio paciento valdymo taktikos pokyčių nebus, o pagrindinės visuotinai priimtų ekspertų rekomendacijų pozicijos išliks tos pačios.

Diabetinės nefropatijos problema tapo savarankišku didelių klinikinių tyrimų objektu dėl daugybės aplinkybių: pirma, jos epidemijos paplitimas ir pagrindinis vaidmuo nustatant inkstų nepakankamumo galutinės stadijos priežasčių struktūrą; antra, jos požymiai, visų pirma, mikroalbuminurija (MAU) - palyginti ankstyvas ir potencialiai pašalinamas veiksnys - gali būti laikomi vienu iš patikimiausių nepalankios ilgalaikės prognozės žymenų; iš praktinės pusės galime pasakyti, kad tarp visų pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, mirties rizika yra maksimali, o tiems, kuriems pavyksta nustatyti inkstų pažeidimo požymius, gyvenimo trukmė yra minimali. Reikėtų pabrėžti, kad šį teiginį galima pagrįstai ekstrapoliuoti visai populiacijai: dideli epidemiologiniai tyrimai ir jų pagrindu atliktos metaanalizės aiškiai parodė, kad širdies ir kraujagyslių komplikacijų (ŠKL) išsivystymo rizika yra didžiausia, jei yra lėtinių lėtinių simptomų. inkstų liga (ŠKL).) - albuminurija ir (arba) apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas. Tokių pacientų yra labai daug: šiuos ŠKL požymius galima nustatyti 5-15% visos populiacijos, priklausomai nuo tirtos etninės ir amžiaus sudėties. Savo ruožtu arterinė hipertenzija (AH) ir 2 tipo cukrinis diabetas, ypač kartu, išlieka lyderiais tarp ŠKL lemiančių veiksnių visoje populiacijoje, todėl kontroliuojamų klinikinių tyrimų svarba siekiant pagerinti jos prevencijos taktiką šioje kategorijoje. pacientų yra labai puikus.

Kokie kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatai, vertinantys antihipertenzinių vaistų veiksmingumo „inkstų“ komponentą sergant 2 tipo cukriniu diabetu, negali būti laikomi netikslinamais? Visų pirma, tų tyrimų rezultatai, kurie parodė angiotenziną konvertuojančio fermento - AKF inhibitorių (pvz., Vienas ankstyviausių - EUCLID) ir kiek vėliau - angiotenzino II receptorių blokatorių (gerai žinomų RENAAL, IDNT ir kt.) Gebėjimą. .) žymiai sumažina šlapimo albumino išsiskyrimą ... Šio rodiklio dinamika buvo reikšmingai siejama su inkstų išgyvenamumo padidėjimu (Neaišku!) Ir tolesnio inkstų funkcijos pablogėjimo iki galutinės stadijos inkstų nepakankamumo rizikos sumažėjimu. Šiuo požiūriu HOPE tyrimo ir jo dalies MICRO-HOPE rezultatai buvo ypač pamokantys, parodantys, kad AKF inhibitorių vartojimas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, gali sumažinti albuminuriją ir žymiai pagerinti inkstų prognozę (NEAišku!), Įskaitant jei jie turi kitų ŠKL vystymosi rizikos veiksnių, kurie tuo pačiu metu lemia ŠKL, ypač jei nėra dokumentuotos hipertenzijos. Nepaisant to, derinant 2 tipo cukrinį diabetą ir hipertenziją, kombinuotas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos blokatorių naudojimas ir, jei įmanoma, didžiausios dozės pasiekimas yra laikomi pradiniais ir būtinais inkstų apsaugos taktikos elementais.

Akivaizdu, kad antihipertenzinis gydymas, taikomas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, įskaitant AKF inhibitorius ar angiotenzino II receptorių blokatorius, turėtų reikšti jų derinio galimybę. Patogeneziniu požiūriu AKF inhibitoriaus ir nondihidropiridino kalcio antagonisto derinys gali pretenduoti į vieną iš labiausiai pagrįstų. BENEDICT tyrimas parodo šio antihipertenzinių vaistų derinio gebėjimą slopinti ankstyvosios diabetinės nefropatijos stadijas. Žinoma, AKF inhibitoriaus derinys (reikia pabrėžti, kad angiotenzino II receptorių blokatoriai tokiame derinyje nebuvo tirti) su nondihidropiridino kalcio antagonistu nusipelno plačiai vartoti pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, tačiau negalima teigti, kad tai yra galimas tik vienas, nebent dėl ​​to, kad A nondihidropiridino kalcio antagonistas (verapamilis arba diltiazemas) ne visada gali būti vartojamas. Taigi, lėtinis širdies nepakankamumas ir (arba) intrakardinio laidumo sutrikimai gali tapti reikšmingu apribojimu.

Prioritetinio antihipertenzinių vaistų derinio klausimas, atsižvelgiant į inkstų prognozės pagerėjimą sergant 2 tipo cukriniu diabetu, ilgą laiką išliko vienas opiausių, o atsakymas į jį daugiausia buvo gautas ADVANCE tyrimo dėka. Šiame tyrime kombinuoto vaisto perindoprilio ir indapamido vartojimas sumažino visų diabetinių inkstų pažeidimų riziką 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Ypač pamokantys buvo specialiai atliktos ADVANCE tyrimo duomenų analizės rezultatai, kalbant apie BP dinamikos, pasiektos gydant, poveikį diabetinės nefropatijos požymiams. Tyrimo pradžioje įtrauktų pacientų kraujospūdis vidutiniškai siekė 145/81 mm Hg, 20% jų iš pradžių jis neviršijo 130/80 mm Hg. Gydymo metu grupėje, kuri vartojo kombinuotą perindoprilio ir indapamido preparatą, BP buvo pasiektas 134,7 / 74,8 mm Hg, placebo grupėje - 140,3 / 77,0 mm Hg. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindoprilio ir indapamido derinio antialbumininis poveikis išlieka, neatsižvelgiant į pradinį sistolinio kraujospūdžio (SBP) lygį, įskaitant pacientų, kuriems iš pradžių jis buvo mažesnis nei 120 mm Hg, lygį. Šis poveikis išliko visose pacientų grupėse, suskirstytas pagal pradinį SBP lygį (pavyzdžiui, mažiau ir daugiau nei 130/80 mm Hg, mažiau ir daugiau nei 140/90 mm Hg). Nepaisant to, rizika susirgti rezultatais, susijusiais su kombinuotu inkstų funkcijos rodikliu, buvo žymiai sumažinta tose grupėse, kuriose pasiektas mažiausias SBP, ir buvo mažiausia tiems pacientams, kurių vidutinis SBP gydymo pabaigoje buvo 106 mm Hg. Panašus modelis buvo gautas analizuojant inkstų rizikos ir diastolinio kraujospūdžio (DBP) ryšį.

ADVANCE tyrimo rezultatų analizė, kalbant apie pasiektos kraujospūdžio dinamikos poveikį diabetinės nefropatijos progresavimo rizikai, yra labai pamokanti ir leidžia mums padaryti daug svarbių praktinių išvadų. Visų pirma akivaizdu, kad perindoprilio ir indapamido derinys teigiamai veikia inkstų prognozę, neatsižvelgiant į pradinį kraujo spaudimo lygį, ir tai leidžia mums aptarti 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems gali būti laikomas indikuotinu žmonėms, kurių kraujospūdis normalus. Nepaisant to, kraujospūdžio dinamikos palyginimas su albuminurijos padidėjimo ir inkstų filtravimo funkcijos pablogėjimo rizika rodo, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu vis tiek reikia stengtis kuo labiau sumažinti kraujospūdį, kuris savo ruožtu rodo, kad tikslinga vartoti kombinuotą vaistą perindoprilį su indapamidu maksimaliomis dozėmis. Tikslingumą pasiekti didžiausią dozės lygį šiame derinyje visų pirma įrodo jungtinės PIXCEL ir PREMIER tyrimų duomenų analizės patirtis. Kartu su didžiausiu SBP ir DBP sumažėjimu, pasiektu naudojant didžiausią perindoprilio ir indapamido dozę, naudojant šį derinį, buvo įmanoma pasiekti ryškiausią kairiojo skilvelio miokardo masės indekso sumažėjimą. Tyrimo PREMIER metu perindoprilio ir indapamido derinys su didžiausia doze sukėlė didžiausią albumino / kreatinino koncentracijos sumažėjimą (reikia pažymėti, kad to nebuvo galima pasiekti pacientų, vartojusių 40 mg enalaprilio, grupėje). Todėl galima teigti, kad perindoprilio ir indapamido derinys nefroprotekcijos požiūriu sergant 2 tipo cukriniu diabetu turi reikšmingų pranašumų, palyginti su monoterapija vartojant didžiausią AKF inhibitorių, ypač todėl, kad pacientai to dažnai netoleruoja.

Maksimalaus dozių didinimo taktika, kai vartojamas kombinuotas AKF inhibitoriaus preparatas su į tiazidus panašiu diuretiku, pripažįstama racionalia. Pavyzdys yra Didžiosios Britanijos hipertenzijos valdymo gairės, kurios, kaip žinoma, yra vienas griežčiausių būdų analizuoti įrodymų bazę, pateisinantis vienos ar kitos antihipertenzinės terapijos taktikos naudojimą. Perindoprilio ir indapamido derinys su didžiausia (10 mg / 2,5 mg) doze, kuri šiuo metu yra fiksuota (Noliprel A Bi-Forte), buvo atlikta daugelyje kontroliuojamų tyrimų. FALCO-FORTE tyrime dalyvavo 2237 pacientai, kurių AKS> 140/90 mm Hg. arba kai AKS> 130/85 mm Hg. ir 3 ar daugiau rizikos veiksnių, kuriems buvo paskirtas kombinuotas perindoprilio ir indapamido preparatas, kurio dozė buvo 2,5 mg / 0,625 mg per parą (noliprelis A) arba 5 mg / 2,5 PATIKRINKITE !! mg per parą (noliprelis A forte); per 3 gydymo mėnesius dozę leista padidinti iki 10 mg / 2,5 mg per parą (Noliprel A Bi-forte). Iš tų, kurie buvo įtraukti į FALCO-FORTE tyrimą, 69% pacientų anksčiau buvo vartoję kitų antihipertenzinių vaistų, kurie buvo neveiksmingi, 4,6% netoleravo ankstesnio gydymo režimo ir 26,8% AH buvo nustatytas pirmą kartą. 52,6% įtrauktų pacientų nustatytas AH, kuris buvo klasifikuojamas kaip didelė ar labai didelė ŠKL išsivystymo rizika (pavyzdžiui, 24,3% buvo 2, o 21,9% - 3 kartu sergantys ŠKL rizikos veiksniai). Po 3 gydymo mėnesių vidutinis kraujospūdis buvo 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 mm Hg, palyginti su pradiniu lygiu, jo skirtumas buvo labai reikšmingas. Tikslinis kraujospūdis buvo pasiektas 81,7% pacientų. Kraujospūdžio dinamika buvo aiški, o jo sunkumas nepriklausė nuo diabeto (19,2% pacientų), metabolinio sindromo (32,7% pacientų), taip pat nuo kairiojo skilvelio hipertrofijos (31,6% pacientų). Kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis padidėjo didėjant vaistų dozei: pavyzdžiui, tiems, kurie perindoprilio / indapamido vartojo po 2,5 mg / 0,625 mg per parą (Noliprel A), SBP sumažėjo vidutiniškai 21,5 ± 11,5 mm Hg, o tiems, kurie perindoprilio / indapamido vartojo po 10 mg / 2,5 mg per parą (Noliprel A Bi-forte) - 29,7 ± 14,5 mm Hg. Antihipertenzinis gydymas kartu vartojant perindoprilį ir indapamidą taip pat leido aiškiai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Taigi FALCO-FORTE tyrimo rezultatai leidžia daryti išvadą, kad perindoprilio ir indapamido derinys labai veiksmingai mažina kraujospūdį pacientams, kuriems yra didelės rizikos hipertenzija, ypač tų, kurie susiję su diabetu, tačiau didžiausią efektyvumą galima pasiekti kai šie vaistai vartojami maksimaliomis dozėmis. Todėl būtent perindoprilio ir indapamido derinio vartojant maksimalias dozes galima tikėtis ryškiausio organizmo apsaugos, įskaitant nefroprotekcinį, poveikį.

Šiuo metu jau galima teigti, kad kombinuotas perindoprilio ir indapamido preparatas su fiksuotomis maksimaliomis jų dozėmis turi nefroprotekcinį poveikį sergant 2 tipo cukriniu diabetu. Tai visų pirma patvirtina Ukrainoje atlikto tyrimo „GYVENIMO VEKTORIUS“ rezultatai, kuriuose dalyvavo 2747 pacientai, sergantys blogai kontroliuojama hipertenzija ir 2 tipo cukriniu diabetu. Visiems pacientams buvo paskirtas fiksuotų dozių perindoprilio ir indapamido 10 mg / 2,5 mg per parą derinys (Noliprel A Bi-forte), gydymo trukmė buvo 60 dienų. Vidutinis pacientų, įtrauktų į „VECTOR OF LIFE“ tyrimą, amžius buvo apie 60 metų, daugiau nei 50% jų diabeto trukmė viršijo 5 metus, visiems buvo taikoma antihiperglikeminė terapija (daugiau nei 80% - geriamųjų vaistų, mažiau nei 15%) - insulinai, įskaitant kartu su geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais). Iš pradžių kraujospūdžio lygis buvo labai aukštas (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 mm Hg), linkęs į izoliuotos sistolinės hipertenzijos paplitimą, kuriam būdinga labai didelė komplikacijų, įskaitant inkstų pažeidimus, rizika, net jei nėra 2 tipo cukrinis diabetas. Pirminio tyrimo metu buvo ryškus kraujo spaudimo padidėjimo ir kūno svorio padidėjimo ryšys, taip pat diabeto trukmė; didėjant amžiui pastebimas aiškus SBP padidėjimas, sumažėjus DBP. Dauguma pacientų iš pradžių vartojo monoterapiją AKF inhibitoriais, apie 10% - kalcio antagonistu, beveik 8% - p-blokatoriais ir apie 3% - diuretikais. Monoterapija, taip pat kombinuota terapija pacientams, dalyvavusiems tyrime „GYVENIMO VEKTORIUS“, nesukėlė būtinos kraujo spaudimo kontrolės.

Jau 14-ą gydymo dieną buvo pasiekta aiški kraujospūdžio dinamika dėl gydymo kombinuotu vaistu perindopriliu su indapamidu didžiausia doze (10 mg / 2,5 mg per parą): SBP sumažėjo vidutiniškai 26,4 mm Hg, DBP - 11,9 mm Hg Po 60 dienų vaisto vartojimo SBP sumažėjo 39,5 mm Hg, DBP - 18,2 mm Hg. Taigi, baigiantis tyrimui, kraujospūdžio normalizavimas (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) buvo nustatytas visoje grupėje. Tyrimo pabaigoje 6% kraujospūdis išliko<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Nefroprotekcijos strategija, sergant 2 tipo cukriniu diabetu, akivaizdžiai bus tobulinama toliau. Tuo pačiu metu nėra jokių abejonių, kad antihipertenzinio gydymo strategija, pagrįsta AKF inhibitoriaus ir tiazidų tipo diuretiko derinio vartojimu, išlaikys prioritetines pozicijas šiuo atžvilgiu. Šiuo metu visiškai įmanoma pasiekti maksimalų šio derinio vartojimo poveikį dėl perindoprilio ir indapamido derinio maksimaliomis fiksuotomis dozėmis. Šio derinio vartojimas yra pateisinamas visose situacijose, kai yra diabetinio inkstų pažeidimo požymių ir (arba) jų atsiradimo rizika yra didelė, įskaitant atvejus, kai kiti fiksuoti visos dozės antihipertenzinių vaistų deriniai nebuvo pakankamai veiksmingi.

Informacija apie autorius:
GBOU VPO pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. JUOS. Sečenovas, Maskva
Fomin V.V. - medicinos mokslų daktaras prof. Medicinos ir profilaktikos fakulteto Terapijos ir profesinių ligų katedra, Medicinos fakulteto dekanė.

LITERATŪRA

1. JK perspektyviojo diabeto tyrimo grupė. Griežta kraujospūdžio kontrolė ir makrovaskulinių bei mikrovaskulinių komplikacijų rizika sergant 2 tipo cukriniu diabetu: UKPDS 28. Br Med J 199; 317: 703-713.
2. ACCORD tyrimo grupė. Intensyvios kraujospūdžio kontrolės poveikis sergant 2 tipo cukriniu diabetu. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
3. Ekspertų komitetas RMOAG / VNOC. Arterinės hipertenzijos diagnostika ir gydymas. (Rusijos medicinos draugijos dėl arterinės hipertenzijos ir visos Rusijos mokslinės kardiologijos draugijos rekomendacijos). Sisteminė hipertenzija 2010; 3: 5–26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C. T. ir kt. Ankstyvų širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas lėtinėmis inkstų ligomis ir ryšys su trumpalaikiu mirtingumu. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. ir kt. Lėtinės inkstų ligos prognozės konsorciumas. Įvertinto glomerulų filtracijos greičio ir albuminurijos ryšys su visų priežasčių ir širdies bei kraujagyslių ligų mirtingumu bendrose gyventojų kohortose: Bendra metaanalizė. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. ir kt. Metabolinis sindromas ir lėtinė inkstų liga JAV suaugusiems. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Mikroalbuminurijos ir metabolinio sindromo ryšys: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16: 952-958.
8. Platinga L. C., įgulos D. C., Coresh J. ir kt. Lėtinės inkstų ligos paplitimas JAV suaugusiesiems, kuriems diagnozuotas diabetas ar prediabetas. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
9. EUCLID tyrimo grupė. Randomizuotas placebu kontroliuojamas lisinoprilio tyrimas su normotenzija sergantiems pacientams, sergantiems normotenziniu diabetu ir normoalbuminurija ar mikroalbuminurija. EUCLID tyrimo grupė. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
10. Brenneris B. M., Cooperis M. E., de Zeeuw D. ir kt. Losartano poveikis inkstų ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimams pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir nefropatija. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
11. Lewisas E. J., „Hunsiker L. G.“, Clarke W. R. ir kt. Rengioprotekcinis angiotenzino receptorių antagonisto irbesartano poveikis pacientams, sergantiems nefropatija dėl 2 tipo cukrinio diabeto. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
12. VILTES tyrimo grupė. Ramiprilio poveikis žmonių, sergančių cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių bei mikrovaskulinių ligų rezultatams: HOPE tyrimo ir MICRO-HOPE potipio rezultatai. Širdies rezultatų prevencijos vertinimo tyrimo tyrėjai. Lancet 2000; 355: 253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. ir kt. Mikroalbuminurijos prevencija sergant 2 tipo cukriniu diabetu. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. ir kt. Fiksuoto perindoprilio ir indapamido derinio poveikis makrovaskulinėms ir mikrovaskulinėms pasekmėms pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (ADVANCE tyrimas): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet 2007; 370: 829-840.
15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. ir kt. Fiksuoto perindoprilio ir indapamido derinio poveikis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir lėtine inkstų liga. „Eur Heart J 2010“; 31: 2888-2896.
16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. ir kt. ADVANCE bendradarbiavimo grupės vardu. Kraujospūdžio sumažinimas sumažina inkstų reiškinius sergant 2 tipo cukriniu diabetu. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Didelės perindoprilio / indapamido fiksuoto derinio dozės įvertinimas mažinant kraujospūdį ir gerinant galinių organų apsaugą hipertenzija sergantiems pacientams. Curr Med Res Opin, 2005; 29 2271-2280.
18. Nacionalinis klinikinių rekomendacijų centras. Hipertenzija. Pirminės hipertenzijos klinikinis gydymas suaugusiems. Nacionalinis sveikatos ir klinikinio meistriškumo institutas. 2011 m.
19. Pella D. Hipertenzija sergančių pacientų, vartojančių fiksuotą perindoprilio / indapamido derinį iki 10 / 2,5 mg, veiksmingumas ir saugumas. FALCO FORTE programos rezultatai. Aukštas kraujo spaudimas „Cardiovasc“, 2011; 18: 107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Antihipertenzinio gydymo fiksuotu 10 mg perindoprilio ir 2,5 mg indapamido deriniu veiksmingumas atvirame daugiacentriame tyrime GYVENIMO VEKTORIS pacientams, kuriems blogai kontroliuojama arterinė hipertenzija, susijusi su 2 tipo cukriniu diabetu. „proCardio 2011“; 8: 1–8.

Dieta su mažu baltymų kiekiu pašalina ureminio intoksikacijos simptomus, sumažina azotemiją, podagros simptomus, hiperkalemiją, acidozę, hiperfosfatemiją, hiperparatiroidizmą, stabilizuoja liekamąją inkstų funkciją, slopina terminalinės uremijos vystymąsi, gerina savijautą ir lipidų profilį. Mažai baltymų turinčios dietos poveikis yra ryškesnis, kai ji naudojama pradiniame lėtinio inkstų nepakankamumo etape ir iš pradžių lėtai progresuojant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Dieta su mažu baltymų kiekiu riboja gyvūninių baltymų, fosforo, natrio vartojimą, palaiko albumino kiekį serume, palaiko mitybos būklę, sustiprina nefroprotekcinį ir kardioprotekcinį farmakoterapijos (AKF inhibitorių) poveikį. Kita vertus, gydymas epoetino preparatais, turintis anabolinį poveikį, skatina ilgą laiką laikytis mažai baltymų turinčios dietos.

Mažai baltymų turinčios dietos pasirinkimas kaip vienas iš prioritetinių lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo būdų priklauso nuo nefropatijos etiologijos ir lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos.

• Ankstyvoje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje (kreatinino kiekis mažesnis nei 0,25 mmol / l) yra priimtina dieta su vidutiniu baltymų apribojimu (1,0 g / kg kūno svorio), kalorijų kiekis ne mažesnis kaip 35-40 kcal / kg. Tuo pat metu pirmenybė teikiama augaliniams sojos baltymams (iki 85%), praturtintiems fitoestrogenais, antioksidantais ir turinčiais mažiau fosforo nei mėsoje, žuvyje ir pieno baltymuose - kazeine. Tuo pačiu metu reikėtų vengti produktų, pagamintų iš genetiškai modifikuotos sojos.
• Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, kai kreatinino kiekis yra 0,25–0,5 mmol / l, didesnis baltymų (0,6–0,7 g / kg), kalio (iki 2,7 g per parą), fosforo (iki 700 mg per parą) apribojimas su tas pats kalorijų kiekis (35–40 kcal / kg). Norint saugiai vartoti mažai baltymų turinčią dietą, siekiant išvengti mitybos būklės sutrikimų, rekomenduojama naudoti nepakeičiamų amino rūgščių [ketosterilio “keto analogus 0,1–0,2 g / (kghsut) doze.
• Esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui (kreatinino daugiau nei 0,5 mmol / l), baltymų ir energijos kvotos išlieka 0,6 g baltymų 1 kg paciento kūno svorio, 35–40 kcal / kg, tačiau kalio kiekis ribojamas 1,6 g per parą ir fosforo iki 400–500 mg per parą. Be to, pridedamas visas būtinų keto / amino rūgščių kompleksas [ketosterilis 0,1–0,2 g / (kghsut)]. ketosterilis "ne tik sumažina hiperfiltraciją ir PTH gamybą, pašalina neigiamą azoto balansą, bet ir sumažina atsparumą insulinui.
• Lėtiniam inkstų nepakankamumui pacientams, sergantiems podagrine nefropatija ir 2 tipo cukriniu diabetu (NIDDM), rekomenduojama vartoti mažai baltymų turinčią dietą, pasižyminčią lipidų kiekį mažinančiomis savybėmis, modifikuotą maisto priedais, turinčiais kardioprotekcinį poveikį. Jie naudoja PUFA dietos praturtinimą: jūros gėrybes (omega-3), augalinį aliejų (omega-6), sojos produktus, prideda cholesterolio (sėlenų, grūdų, daržovių, vaisių) sorbentų, folio rūgšties (5-10 mg / dieną). Svarbus būdas įveikti ureminį atsparumą insulinui yra fizinių pratimų komplekso, normalizuojančio perteklinį kūno svorį, naudojimas. Tuo pačiu metu padidėja fizinio krūvio tolerancija gydant epoetinu (žr. Toliau).
• Norėdami sumažinti fosforo kiekį, be gyvūninių baltymų, apribokite ankštinių augalų, grybų, baltos duonos, raudonųjų kopūstų, pieno, riešutų, ryžių, kakavos vartojimą. Į polinkį į hiperkalemiją neįtraukite džiovintų vaisių (džiovintų abrikosų, datulių), traškių, keptų ir keptų bulvių, šokolado, kavos, sausų grybų, ribokite sultis, bananus, apelsinus, pomidorus, žiedinius kopūstus, ankštinius daržoves, riešutus, abrikosus, slyvas, vynuoges , juoda duona, virtos bulvės, ryžiai.
• Dėl aštrių fosfatų turinčių maisto produktų (įskaitant pieno produktus) dietos apribojimo pacientai, sergantys lėtiniu inkstų nepakankamumu, patiria nepakankamą mitybą. Todėl kartu su mažai baltymų turinčia dieta, kuri vidutiniškai riboja fosfatų vartojimą, naudojami vaistai, surišantys fosfatus virškinimo trakte (kalcio karbonatas arba kalcio acetatas). Papildomas kalcio šaltinis yra būtinos keto / amino rūgštys kalcio druskų pavidalu. Tuo atveju, jei pasiektas fosfatų kiekis kraujyje visiškai neslopina PTH perprodukcijos, į gydymą būtina pridėti aktyvių vitamino D 3 metabolitų - kalcitriolio, taip pat ištaisyti metabolinę acidozę. Jei visiškos acidozės korekcijos naudojant mažai baltymų turinčią dietą neįmanoma, citratai arba natrio bikarbonatas vartojami per burną, kad būtų išlaikytas lygis. SB 20–22 meq / l ribose.

1g patiekiant maistą yra 5g baltymų

Enterosorbentai (povidonas, hidrolizinis ligninas, aktyvuota anglis, oksiduotas krakmolas, oksiceliuliozė) arba žarnyno dializė yra naudojami ankstyvoje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje arba jei neįmanoma (nenori) laikytis dietos, kurioje yra mažai baltymų. Žarnyno dializė atliekama perfuzuojant žarnyną specialiu tirpalu (natrio chloridu, kalciu, kaliu, kartu su natrio bikarbonatu ir manitoliu). Vartojant povidoną 1 mėnesį, azoto toksinų ir fosfatų kiekis sumažėja 10-15%. Vartojant per burną 3-4 valandas, pašalinama iki 6 g litrų žarnyno dializės tirpalo iki 5 g nebaltyminio azoto. Todėl procedūros metu sumažėja šlapalo kiekis kraujyje 15-20%, sumažėja acidozė.

Arterinės hipertenzijos gydymas

Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas susideda iš arterinės hipertenzijos korekcijos. Optimalus kraujospūdžio lygis, palaikantis pakankamą inkstų kraujotaką esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir nesukeliantis hiperfiltracijos, svyruoja 130 / 80-85 mm Hg. jei nėra sunkios koronarinės ar smegenų aterosklerozės. Dar žemesniame lygyje - 125/75 mm Hg. būtina palaikyti kraujospūdį pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, kurių proteinurija viršija 1 g per parą. Bet kuriame lėtinio inkstų nepakankamumo etape ganglijų blokatoriai yra draudžiami; guanetidinas, sistemingas natrio nitroprusido, diazoksido vartojimas yra netinkamas. Salihetikai, AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių blokatoriai, beta adrenoblokatoriai ir centrinio veikimo vaistai yra labiausiai atsakingi už antihipertenzinio gydymo užduotis konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje.

Centrinio veikimo narkotikai

Centralizuotai veikiantys vaistai mažina kraujospūdį, stimuliuodami adrenerginius receptorius ir imidazolino receptorius centrinėje nervų sistemoje, dėl ko blokuojama periferinė simpatinė inervacija. Daugelis pacientų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, klonidiną ir metildopą blogai toleruoja dėl blogėjančios depresijos, ortostatinės ir intradializinės hipotenzijos sukėlimo. Be to, inkstų dalyvavimas metabolizuojant šiuos vaistus lemia dozės koregavimo poreikį sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu. Klonidinas vartojamas hipertenzinei krizei palengvinti esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, blokuojant viduriavimą esant autonominei ureminei virškinimo trakto neuropatijai. Moksonidinas, priešingai nei klonidinas, turi kardioprotekcinį ir antiproteinurinį poveikį, mažiau centrinį (slopinantį) poveikį ir sustiprina kitų grupių vaistų hipotenzinį poveikį, netrikdydamas centrinės hemodinamikos stabilumo. Moksonidino dozę reikia mažinti progresuojant lėtiniam inkstų nepakankamumui, nes 90% vaisto išsiskiria per inkstus.

Saluretikai

Saluretikai normalizuoja kraujospūdį, koreguodami hipervolemiją ir pašalindami natrio perteklių. Spironolaktonas, vartojamas pradiniame lėtinio inkstų nepakankamumo etape, turi nefroprotekcinį ir kardioprotekcinį poveikį, neutralizuodamas ureminį hiperaldosteronizmą. Kai CF yra mažiau nei 50 ml / min., Kilpiniai ir į tiazidus panašūs diuretikai yra efektyvesni ir saugesni. Jie padidina kalio išsiskyrimą, metabolizuojami kepenyse, todėl esant lėtiniam inkstų nepakankamumui jų dozės nekeičiamos. Iš tiazidų turinčių diuretikų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, perspektyviausias yra indapamidas. Indapamidas kontroliuoja hipertenziją tiek dėl diuretiko, tiek dėl kraujagyslių išsiplėtimo - sumažindamas sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą. Esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui (CF mažiau nei 30 ml / min.), Indapamido derinys su furosemidu yra veiksmingas. Į tiazidus panašūs diuretikai prailgina kilpinių diuretikų natriuretinį poveikį. Be to, slopindamas kilpos diuretikų sukeltą hiperkalciuriją, indapamidas koreguoja hipokalcemiją ir taip sulėtina ureminės hiperparatirozės formavimąsi. Tačiau monoterapijai hipertenzijos, sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, saluretikai nenaudojami, nes ilgai vartojant, jie sustiprina hiperurikemiją, atsparumą insulinui ir hiperlipidemiją. Kita vertus, saluretikai sustiprina hipotenzinį centrinių antihipertenzinių vaistų, beta adrenoblokatorių, AKF inhibitorių poveikį ir užtikrina spironolaktono saugumą pradiniame lėtinio inkstų nepakankamumo etape - dėl kalio išsiskyrimo. Todėl yra naudingiau periodiškai (1-2 kartus per savaitę) išrašyti saluretikų, atsižvelgiant į nuolatinį šių antihipertenzinių vaistų grupių vartojimą. Dėl didelės hiperkalemijos rizikos spironolaktonas yra draudžiamas pacientams, sergantiems diabetine nefropatija pradiniame lėtinio inkstų nepakankamumo etape, o pacientams, kuriems yra nediabetinė nefropatija - CF yra mažesnis nei 50 ml / min. Pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, rekomenduojami kilpiniai diuretikai, indapamidas, ksipamidas. Lėtinio inkstų nepakankamumo politinėje stadijoje vartojant kilpinius diuretikus, tinkamai nekontroliuojant vandens ir elektrolitų pusiausvyros, dažnai būna dehidracija, pasireiškianti ūminiu lėtiniu inkstų nepakankamumu, hiponatremija, hipokalemija, hipokalcemija, širdies aritmija ir tetanija. Kilpiniai diuretikai taip pat sukelia sunkius vestibuliarinius sutrikimus. Ototoksiškumas smarkiai padidėja, kai saluretikai derinami su aminoglikozidų grupės antibiotikais ar cefalosporinais. Esant hipertenzijai, susijusiai su ciklosporino nefropatija, kilpiniai diuretikai gali pasunkėti, o spironolaktonas - sumažinti nefrotoksiškumą ciklosporinui.

AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai

AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai turi ryškiausią nefro ir kardioprotekcinį poveikį. Angiotenzino II receptorių blokatoriai, saluretikai, kalcio kanalų blokatoriai ir statinai sustiprina, o acetilsalicilo rūgštis ir NVNU silpnina hipotenzinį AKF inhibitorių poveikį. Prastai toleruojant AKF inhibitorius (skausmingas kosulys, viduriavimas, angioneurozinė edema), jie pakeičiami angiotenzino II receptorių blokatoriais (losartanu, valsartanu, eprosartanu). Losartanas pasižymi urikozuriniu poveikiu, kuris koreguoja hiperurikemiją. Eprosartanas pasižymi periferinio vazodilatatoriaus savybėmis. Pirmenybė teikiama ilgai trunkantiems vaistams, kurie metabolizuojami kepenyse, todėl skiriami pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, mažomis dozėmis: fosinoprilis, benazeprilis, spiraprilis, losartanas, valsartanas, eprosartanas. Enalaprilio, lisinoprilio, perindoprilio, cilazaprilio dozes reikia mažinti atsižvelgiant į CF sumažėjimo laipsnį; jiems negalima vartoti išeminės inkstų ligos, sunkios nefroangiosklerozės, hiperkalemijos, galutinės stadijos lėtinio inkstų nepakankamumo (kreatinino kiekis kraujyje didesnis nei 6 mg / dL), taip pat po transplantacijos - esant hipertenzijai, kurią sukelia nefrotoksiškas ciklosporino poveikis. Paskyrus AKF inhibitorius sunkios dehidratacijos sąlygomis (ilgalaikio didelių saluretikų dozių vartojimo fone) atsiranda ūminis inkstų nepakankamumas prieš inkstus. Be to, AKF inhibitoriai kartais sumažina antianeminį vaistų nuo epoetino poveikį.

Kalcio kanalų blokatoriai

Kalcio kanalų blokatorių pranašumai yra kardioprotekcinis poveikis slopinant vainikinių arterijų kalcifikaciją, normalizuojantis prieširdžių slėgio paros ritmo sutrikimas esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir Na bei šlapimo rūgšties susilaikymo nebuvimas. Tuo pačiu metu dėl neigiamo inotropinio poveikio nerekomenduojama vartoti kalcio kanalų blokatorių sergant lėtiniu širdies nepakankamumu. Esant hipertenzijai ir ciklosporino nefrotoksiškumui, jų gebėjimas paveikti aferentinę vazokonstrikciją ir slopinti glomerulų hipertrofiją. Dauguma vaistų (išskyrus izradipiną, verapamilą, nifedipiną) vartojami lėtiniam inkstų nepakankamumui įprastomis dozėmis dėl vyraujančio metabolizmo kepenyse. Dihidropiridino serijos kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas, amlodipinas, izradipinas, felodipinas) sumažina endotelino-1 gamybą, tačiau, palyginti su AKF inhibitoriais, jie mažiau veikia glomerulų autoreguliacijos sutrikimus, proteinuriją ir kitus lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo mechanizmus. . Todėl konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje dihidropiridino kalcio kanalų blokatorius reikia vartoti kartu su AKF inhibitoriais arba angiotenzino II receptorių blokatoriais. Monoterapijai labiau tinka verapamilis arba diltiazemas, kurie turi aiškų nefroprotekcinį ir antianginalinį poveikį. Šie vaistai, taip pat felodipinas, yra efektyviausi ir saugiausi gydant hipertenziją esant ūmiam ir lėtiniam ciklosporino ir takrolimuzo nefrotoksiškumui. Jie taip pat turi imunomoduliuojantį, fagocitozę normalizuojantį poveikį.

Antihipertenzinis inkstų hipertenzijos gydymas, atsižvelgiant į lėtinio inkstų nepakankamumo etiologiją ir klinikines ypatybes

Beta adrenoblokatoriai, periferiniai vazodilatatoriai

Beta adrenoblokatoriai, periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai vartojami esant sunkiai, nuo renino priklausomai inkstų hipertenzijai, kontraindikacijos vartoti AKF inhibitorius ir angiotenzino II receptorių blokatorius. Dauguma beta adrenoblokatorių, taip pat karvedilolis, prazosinas, doksazosinas, terazolinas, skiriami esant lėtiniam inkstų nepakankamumui įprastomis dozėmis, o propranololis naudojamas hipertenzinei krizei palengvinti net vartojant žymiai didesnes nei vidutinės terapinės dozes. Atenololio, acebutololio, nadololio, betaksololio, hidralazino dozes reikia sumažinti, nes lėtiniu inkstų nepakankamumu jų farmakokinetika yra sutrikusi. Beta adrenoblokatoriai turi ryškų antianginalinį ir antiaritminį poveikį, todėl jie naudojami hipertenzijai gydyti pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, komplikuotu vainikinių arterijų liga, supraventrikulinėmis aritmijomis. Beta selektyvūs vaistai (atenololis, betaksololis, metoprololis, bisoprololis) yra skirti sistemingai vartoti esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Sergant diabetine nefropatija, pirmenybė teikiama nebivololiui ir karvediloliui, kurie mažai veikia angliavandenių apykaitą, normalizuoja paros kraujospūdžio ritmą ir NO sintezę endotelyje. Metoprololis, bisoprololis ir karvedilolis veiksmingai apsaugo miokardą nuo padidėjusio simpatinės inervacijos tono ir katecholaminų poveikio. Esant sunkiai ureminei kardiomiopatijai (išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 30%), jie sumažina širdies mirtingumą 30%. Skiriant alfa1 blokatorius (doksazosiną, alfuzoziną, terazoziną), reikia nepamiršti, kad kartu su hipotenziniu poveikiu jie atitolina gerybinės prostatos hiperplazijos vystymąsi.

Kontraindikacijos be gerai žinomų beta adrenoblokatorių (sunki bradikardija, sutrikusio atrioventrikulinio laidumo sutrikimas, nestabilus cukrinis diabetas), esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, yra hiperkalemija, dekompensuota metabolinė acidozė, taip pat sunkus ureminis hiperparatiroidizmas, kai širdies laidumo sistemai yra didelė kalcifikacijos rizika.

Imunosupresinė terapija

Taikoma pacientams, sergantiems pirminiu ir antriniu nefritu.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, ekstrarenaliniai sisteminiai antrinio glomerulonefrito požymiai dažnai nėra arba neatspindi inkstų proceso aktyvumo. Todėl greitai padidėjus inkstų nepakankamumui pacientams, sergantiems pirminiu ar antriniu glomerulonefritu, kurio inkstų dydis normalus, reikėtų pagalvoti apie nefrito paūmėjimą lėtinio inkstų nepakankamumo fone. Inkstų biopsijoje surandant sunkų glomerulonefrito paūmėjimo požymius, reikia aktyviai gydyti imunosupresiniu būdu. Ciklofosfamido dozę reikia koreguoti atsižvelgiant į lėtinį inkstų nepakankamumą. Gliukortikosteroidai ir ciklosporinas, metabolizuojami daugiausia kepenyse, taip pat turėtų būti skiriami esant lėtiniam inkstų nepakankamumui mažesnėmis dozėmis dėl hipertenzijos pasunkėjimo ir intrarenalinių hemodinamikos sutrikimų pavojaus.

Anemijos gydymas

Kadangi nei mažai baltymų turinti dieta, nei vaistai nuo hipertenzijos netaiso inkstų anemijos (AKF inhibitoriai ją kartais padidina), dažnai būtina skirti epoetino vaistus konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje. Gydymo epoetinu indikacijos. Konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje epoetinas skiriamas po oda 20–100 V / kg doze kartą per savaitę. Reikėtų ieškoti visiško ankstyvos anemijos korekcijos (Ht daugiau kaip 40%, Hb 125-130 g / l). Geležies trūkumas, atsiradęs gydant epoetinu konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje, paprastai koreguojamas nurijus geležies fumaratą ar geležies sulfatą kartu su askorbo rūgštimi. Pašalindamas mažakraujystę, epoetinas turi ryškų kardioprotekcinį poveikį, sulėtindamas kairio skilvelio hipertrofiją ir sumažindamas miokardo išemiją IŠL. Epoetinas normalizuoja apetitą, sustiprina albumino sintezę kepenyse. Tuo pačiu metu padidėja vaistų prisijungimas prie albumino, kuris normalizuoja jų poveikį esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Tačiau esant nepakankamai mitybai, gali išsivystyti hipoalbuminemija, atsparumas antianeminiams ir kitiems vaistams, todėl šiuos sutrikimus rekomenduojama greitai ištaisyti būtinomis keto / amino rūgštimis. Jei hipertenzija yra visiškai kontroliuojama, epoetinas turi nefroprotekcinį poveikį mažindamas inkstų išemiją ir normalizuodamas širdies tūrį. Nepakankamai kontroliuojant kraujospūdį, epoetino sukelta hipertenzija pagreitina lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo greitį. Vystantis santykiniam atsparumui epoetinui, kurį sukelia AKF inhibitoriai arba angiotenzino II receptorių blokatoriai, gydymo taktiką reikia pasirinkti individualiai. Jei AKF inhibitoriai vartojami arterinei hipertenzijai koreguoti, patartina juos pakeisti kalcio kanalų blokatoriais arba beta adrenoblokatoriais. Jei diabetinei nefropatijai ar ureminei kardiomiopatijai gydyti vartojami AKF inhibitoriai (arba angiotenzino II receptorių blokatoriai), gydymas tęsiamas tol, kol didėja epoetino dozė.

Infekcinių komplikacijų gydymas

Ūminės plaučių uždegimo ir šlapimo takų infekcijos atveju pirmenybė teikiama pusiau sintetiniams II-III kartos penicilinams ar cefalosporinams, užtikrinant baktericidinę koncentraciją kraujyje ir šlapime, pasižymintį vidutiniu toksiškumu. Galima naudoti makrolidus (eritromiciną, azitromiciną, klaritromiciną), rifampiciną ir sintetinius tetraciklinus (doksicikliną), metabolizuojamus kepenyse ir nereikalaujančių reikšmingo dozės koregavimo. Sergant policistine liga, kai yra cistų infekcija, vartojami tik parenteriniu būdu vartojami lipofiliniai vaistai (chloramfenikolis, makrolidai, doksiciklinas, fluorochinolonai, klindamicinas, ko-trimoksazolas). Gydant generalizuotomis oportunistinės (dažniausiai gramneigiamos) floros sukeltomis infekcijomis, vartojami fluorochinolonų grupės arba aminoglikozidų grupės antibiotikai (gentamicinas, tobramicinas), kuriems būdingas didelis bendras ir nefrotoksiškas poveikis. Šių inkstų metabolizuojamų vaistų dozes reikia mažinti atsižvelgiant į lėtinio inkstų nepakankamumo sunkumą, o jų vartojimo trukmė turėtų būti apribota iki 7-10 dienų. Daugelio antivirusinių (acikloviras, gancikloviras, ribavirinas) ir priešgrybelinių (amfotericinas B, flukonazolas) vaistų dozę reikia koreguoti.

Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas yra labai sudėtingas procesas, reikalaujantis daugelio specialybių gydytojų dalyvavimo.

Norėdami cituoti: Preobraženskis D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENSINĄ KONVERSUOJANČIŲ ENZIMŲ NUOLATINIAI GYDANT ĮVAIRIOS ETIOLOGIJOS INŽIDINIŲ RAIDOS // BC. 1998. Nr. 24. 3 p

AKF inhibitoriai turi renoprotekcinį poveikį, kuris nepriklauso nuo jų antihipertenzinio poveikio ir yra ryškiausias pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu ir nefropatija. Norint nustatyti AKF inhibitorių renoprotekcinio poveikio klinikinę reikšmę pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu ir hipertenzine angionefroskleroze, reikia atlikti tolesnius tyrimus.

AKF inhibitoriai turi renoprotekcinį poveikį, kuris nepriklauso nuo jų antihipertenzinio poveikio ir yra ryškiausias pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu ir nefropatija. Norint nustatyti AKF inhibitorių renoprotekcinio poveikio klinikinę reikšmę pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu ir hipertenzine angionefroskleroze, reikia atlikti tolesnius tyrimus.

Angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai turi inkstų apsauginį poveikį, kuris nėra susijęs su jų antihipertenziniu poveikiu ir yra ryškiausias pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu ir nefropatija. Norint įvertinti AKF inhibitorių inkstų apsauginio poveikio klinikinę vertę pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu ir hipertenzine angionefroskleroze, reikia atlikti tolesnius tyrimus.

D.V. Preobraženskis, B.A. Sidorenko - Rusijos Federacijos prezidento Maskvos administracinio departamento medicinos centras

D. V. Preobraženskis, V. A. Sidorenko - medicinos centras, Rusijos Federacijos prezidento reikalų administracija, Maskva

IN Išsivysčiusiose pasaulio šalyse, plačiai vartojant veiksmingus antihipertenzinius vaistus, pavyko žymiai sumažinti arterinės hipertenzijos širdies ir kraujagyslių komplikacijų, tokių kaip smegenų insultas ir koronarinė širdies liga (IŠL), paplitimą. Taigi JAV nuo 1970 iki 1994 metų, pritaikius amžių, mirtingumas nuo insulto sumažėjo apie 60%, o mirtingumas nuo vainikinių arterijų ligos - 53%. Tuo pačiu metu pastaraisiais metais Jungtinėse Valstijose nuolat didėja galutinės stadijos inkstų nepakankamumo atvejų skaičius - beveik trigubai nuo 1982 iki 1995 m.... Hipertenzija yra viena iš pagrindinių galutinės stadijos inkstų nepakankamumo (kartu su cukriniu diabetu ir difuziniu glomerulonefritu) išsivystymo priežasčių JAV ir Vakarų Europoje. Todėl daroma prielaida, kad plačiausiai vartojami antihipertenziniai vaistai (tiazidiniai diuretikai, β blokatoriai, kalcio antagonistai, metildopa, hidralazinas ir kt.), Kurie gali užkirsti kelią smegenų insulto ir ūminio miokardo infarkto vystymuisi, gali būti nepakankami. renoprotekcinis poveikis hipertenzija sergantiems pacientams, kurių inkstų funkcija iš pradžių normali.
Daugybė eksperimentinių tyrimų ir klinikinių stebėjimų rodo, kad angiotenziną I konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių renoprotekcinis poveikis yra ryškesnis nei daugelio kitų antihipertenzinių vaistų.

Patofiziologija

AKF inhibitoriai yra ne tik veiksmingi antihipertenziniai vaistai, bet ir teigiamai veikia intrarenalinę hemodinamiką. Jie susilpnina angiotenzino II vazokonstrikcinį poveikį inkstų glomerulų eferentinėms (eferentinėms) arteriolėms, dėl ko padidėja inkstų plazmos srautas ir sumažėja padidėjęs intraglomerulinis slėgis.
Gydymo AKF inhibitoriais pradžioje glomerulų filtracijos greitis (GFG) gali sumažėti, tačiau ilgai vartojant jų nepakinta arba šiek tiek padidėja.
AKF inhibitoriai sumažina albumino išsiskyrimą su šlapimu, o tai paaiškinama ne tik intraglomerulinio slėgio sumažėjimu, bet ir glomerulų kapiliarų sienos pralaidumu.
Jie sumažina natrio ir vandens reabsorbciją proksimaliniuose inkstų kanalėliuose. Be to, mažindami aldosterono sekreciją, AKF inhibitoriai netiesiogiai sumažina natrio reabsorbciją mainais į kalio jonus distalinėse inkstų kanalėlėse.
Manoma, kad svarbus vaidmuo inkstų pažeidimo progresavimui iki galutinio inkstų nepakankamumo stadijos yra aktyvinant intrarenalinę renino-angiotenzino sistemą, kurios pagrindinis efektorinis peptidas yra angiotenzinas II.
Angiotenzinas II, be kita ko, veikia kaip augimo faktorius ir profibrogeninis peptidas. Padidėjus angiotenzino II gamybai, atsiranda hipertrofija arba inkstų parenchimos ląstelių, kanalėlių, intersticijų ir kitų ląstelių proliferacija, padidėja makrofagų / monocitų migracija ir padidėja kolageno, fibronektino ir kitų tarpląstelinės matricos komponentų sintezė.
AKF inhibitoriai, mažindami angiotenzino II susidarymą, silpnina ne tik jo intrarenalinį hemodinaminį poveikį, bet ir šio renino-angiotenzino sistemos efektoriaus peptido proliferacinį ir pro-fibrogeninį poveikį.
Ilgai vartojant, AKF inhibitoriai teigiamai veikia du pagrindinius inkstų patologijos progresavimo iki galutinės inkstų nepakankamumo stadijos veiksnius - intraglomerulinę hipertenziją ir tubulointenzinę fibrozę. Mažindami sisteminį kraujospūdį ir mažindami proteinuriją, AKF inhibitoriai veikia du kitus inkstų pažeidimo progresavimo veiksnius.
Taigi AKF inhibitoriai turi teigiamą poveikį daugeliui patogenezinių inkstų pažeidimo progresavimo mechanizmų.

AKF inhibitoriai ir diabetinė nefropatija

Geriausiai ištirtas AKF inhibitorių poveikis nefropatijos eigai ir rezultatams pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu.
Diabetinė nefropatija yra viena rimčiausių vėlyvųjų cukrinio diabeto komplikacijų. Terminalinis inkstų nepakankamumas dėl diabetinės nefropatijos išsivysto 30-35% pacientų, sergančių I tipo cukriniu diabetu, ir 5-8% pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu.
1 lentelė. Įvairių antihipertenzinių vaistų poveikis sisteminio kraujospūdžio ir albuminurijos / proteinurijos lygiui pacientams, sergantiems diabetine nefropatija (P. Weidmann ir kt. Meta-analizė)

Diabetinė nefropatija paprastai suprantama kaip klinikinis sindromas, kuris išsivysto pacientams, sergantiems cukriniu diabetu praėjus 10-15 metų nuo ligos pradžios, ir kuriam būdinga nuolatinė proteinurija (> 300 mg per parą), padidėjęs kraujospūdis (і 140/90 mm Hg. Art.) Ir progresuojanti inkstų disfunkcija, pasireiškianti GFR sumažėjimu ir kreatinino kiekio padidėjimu serume.
Ikiklinikinėje stadijoje diabetinė nefropatija pasireiškia padidėjusia GFR (> 130–140 ml / min.) Ir mikroalbuminurija (30–300 mg per parą arba 20–200 μg / min.), O kraujospūdis gali būti arba padidėjęs, arba normalus.
Morfologinis diabetinės nefropatijos pagrindas 70% pacientų, sergančių I tipo cukriniu diabetu, yra mazginė arba difuzinė glomerulosklerozė, kurią pirmą kartą aprašė P. Kimmelstil ir K. Wilson 1936 m. II tipo cukriniu diabetu specifiniai inkstų pažeidimai nustatomi daug rečiau. Pasak A. Grenfill ir kt. , 32% pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, galutinės stadijos inkstų nepakankamumo priežastis buvo nespecifinė diabeto inkstų pažeidimams, tokiems kaip pielonefritas, hipertenzinė angionefrosklerozė, glomerulosklerozė ir papiliarinė nekrozė.
Taigi pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali pasireikšti įvairių etiologijų inkstų patologija ir ne tik Kimmelstil-Wilson tipo diabetinė glomerulosklerozė.
Neatsižvelgiant į pacientų, sergančių I ir II tipo cukriniu diabetu, inkstų patologijos etiologijos skirtumus, sunku suprasti, kodėl AKF inhibitoriai sugeba sulėtinti diabetinės nefropatijos progresavimą sergant I tipo cukriniu diabetu ir yra gana neveiksmingi inkstų pažeidimas pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu.
Pirmųjų AKF inhibitorių kaptoprilio ir enalaprilio poveikio klinikinėms diabetinės nefropatijos apraiškoms pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, tyrimai buvo atliekami nuo devintojo dešimtmečio pradžios.
1985 m. Pasirodė pirmieji pranešimai, kad AKF inhibitoriai kartu su sisteminio kraujospūdžio sumažėjimu sumažina mikroalbuminuriją pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu. Tuo pačiu metu GFR padidėjo arba nepasikeitė. Tolesni tyrimai patvirtino hipotezę, kad AKF inhibitoriai turi antiproteinurinį poveikį, kuris nepriklauso nuo jų sisteminio antihipertenzinio poveikio. Kalbant apie antiproteinurinio poveikio sunkumą sergant diabetine nefropatija, AKF inhibitoriai yra pranašesni už visus kitus antihipertenzinius vaistus (1 lentelė).
Nuo devintojo dešimtmečio vidurio buvo atlikti tyrimai, skirti ištirti ilgalaikio gydymo AKF inhibitoriais poveikį diabetinės nefropatijos atsiradimui ir progresavimui. Daugiausia tyrimų atliekama su pacientais, sergančiais I tipo cukriniu diabetu, atsižvelgiant į tai, kad diabetinės nefropatijos eiga šios formos diabetu yra labiau nuspėjama. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu ir atvira nefropatija, GFR linijiškai mažėja maždaug 1 ml / min. Per mėnesį.
E. Lewisas ir kt. tyrė kaptoprilio poveikį (palyginti su placebu) 409 pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu ir atvira nefropatija. 75% pacientų sirgo arterine hipertenzija. Pagrindinės grupės pacientai kaptoprilį vartojo po 25 mg 3 kartus per parą.
Kontrolinės grupės pacientai vartojo placebą, tačiau bet kuriems kitiems antihipertenziniams vaistams buvo leista kontroliuoti sisteminio kraujospūdžio lygį, išskyrus AKF inhibitorius ir kalcio antagonistus. Tyrimo trukmė buvo vidutiniškai 3 metai.
Kreatinino koncentracija serume padvigubėjo 25 (12%) iš 207 pacientų, gydytų kaptopriliu, palyginti su 43 (21%) iš 202 pacientų, vartojusių placebą (p = 0,007). Per pirmuosius 3 gydymo kaptopriliu mėnesius proteinurija sumažėjo 0,3 g per parą ir ateityje išliko mažiau nei kontrolinėje grupėje.
Pacientų, gydytų kaptopriliu, grupėje mirčių buvo mažiau (8 atvejai palyginti su 14 kontrolinės grupės pacientais) ir mažiau reikėjo atlikti programinę hemodializę ar inkstų transplantaciją (20 atvejų, palyginti su 31 kontrolinės grupės pacientu). Apskritai nepageidaujami rezultatai (mirtis, hemodializė, inkstų transplantacija) buvo pastebimi rečiau (vidutiniškai 50%) pacientų, sergančių atvira diabetine nefropatija, grupėje, kuri vartojo AKF inhibitorių kaptoprilį.
Šiuo būdu, ilgalaikis gydymas AKF inhibitoriais žymiai sulėtina inkstų pažeidimo progresavimą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir atvira nefropatija.
Mažiau įtikinami duomenys gauti tiriant AKF inhibitorių poveikį latentinės nefropatijos eigai pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu.
Pasak G. Viberti ir kt. , pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu ir nuolatine mikroalbuminurija, bet be arterinės hipertenzijos, kaptoprilis neleidžia vystytis makroalbuminurijai (> 200 μg / min.). Tarp pacientų, vartojusių placebą, šlapimo albumino išsiskyrimas padidėjo vidutiniškai 18,3% per metus, o GFR turėjo tendenciją mažėti. Nei albuminų išskyrimas su šlapimu, nei GFR nepakito gydant kaptopriliu.
2 lentelė. Pradinės angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių dozės pacientams, kurių inkstų funkcija normali ir sutrikusi

EUCLID tyrime buvo tiriamas lizinoprilio (palyginti su placebu) poveikis inkstų pažeidimo progresavimui 530 pacientų, sergančių I tipo cukriniu diabetu ir be mikroalbuminurijos. Pagrindinės grupės pacientai vartojo lisinoprilio (10–20 mg per parą), kad diastolinis kraujospūdis būtų ne didesnis kaip 75 mm Hg.
Po dvejų gydymo metų pacientų, sergančių pradine mikrocalbuminurija, albumino išsiskyrimo su šlapimu greitis buvo nereikšmingas (vidutiniškai 50%) mažesnis lisinopriliu gydytų pacientų grupėje, palyginti su kontroline grupe. Tarp pacientų, sergančių normoalbuminurija, tyrimo pabaigoje skirtumų tarp šlapimo albumino išsiskyrimo greičio grupių nebuvo.
Šiuo būdu, AKF inhibitorių vartojimas gali būti naudingas pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu ne tik akivaizdžiai, bet ir su latentine nefropatija.
Svarbūs EUCLID tyrimo duomenys apie AKF inhibitorių poveikį diabetinės retinopatijos progresavimui. Diabetinės retinopatijos progresavimas buvo pastebėtas 23% pacientų, vartojusių placebą, tačiau tik 13% pacientų, 2 metus gydytų lisinopriliu (p<0,02).
Literatūros duomenų apie AKF inhibitorių poveikį inkstų pažeidimams pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu, yra nedaug.
Melburno tyrime 27 pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, ir 33 pacientams, sergantiems II tipo diabetu, buvo lyginamas perindoprilio ir nifedipino sulėtėjimo poveikis albumino išsiskyrimui su šlapimu. Visi pacientai sirgo mikroalbuminurija, tačiau kraujospūdis buvo normalus. Pacientai buvo suskirstyti į tris grupes: vieni gavo perindoprilio (2–8 mg per parą), kiti - nifedipinretardo (10–40 mg per parą) ir kiti - placebo.
Sergant I tipo cukriniu diabetu, tik perindoprilis reikšmingai sumažino diastolinį kraujospūdį, nepaveikdamas sistolinio kraujospūdžio. Gydymo pradžioje nifedipinas sumažino kraujospūdį, tačiau tyrimo pabaigoje (vidutiniškai 3-4 metai) vidutinė kraujo spaudimo koncentracija pacientų, vartojusių nifedipiną ir placebą, grupėse nesiskyrė.
Makroalbuminurija išsivystė 3 (24%) pacientams, gydytiems placebu, 4 (44%) pacientams, gydytiems nifedipinu, ir nė vienam iš pacientų, gydytų perindopriliu.
Sergant II tipo cukriniu diabetu, perindoprilis ir nifedipinas vienodai sumažino kraujospūdį. Gydant perindoprilį, šlapimo išsiskyrimo su šlapimu greitis nepakito, tačiau padidėjo vartojant nifedipiną (12% per metus) ir placebą (16% per metus). Visose trijose palygintose grupėse GFR vidutiniškai sumažėjo 3-5 ml / min. Per metus.
M. Ravidas ir kt. kelerius metus stebėta 108 pacientai, sergantys II tipo cukriniu diabetu ir nuolatine mikroalbuminurija, bet be arterinės hipertenzijos. Buvo baigtas 6 metų tyrimas su 49 pacientais, gydytais enalapriliu (10 mg per parą), ir 45 pacientais, gydytais placebu.
Įtraukus į tyrimą, kreatinino koncentracija serume buvo normali visiems pacientams. Penktų stebėjimo metų pabaigoje tarp pacientų, vartojusių placebą, kreatinino koncentracija serume padidėjo vidutiniškai 15 μmol / l, o šlapimo išsiskyrimas su šlapimu padidėjo daugiau nei 2,5 karto. Priešingai, pacientų, gydytų enalapriliu, grupėje vidutinės kreatinino koncentracijos serume vertės ir paros šlapimo išskyrimas per parą praktiškai nepakito.
Šiuo būdu, pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu ir nuolatine mikroalbuminurija, ilgalaikis AKF inhibitorių vartojimas gali sulėtinti inkstų funkcijos sutrikimo progresavimą.

AKF inhibitoriai ir nediabetinis inkstų pažeidimas

Tarp pirminių parenchiminių inkstų ligų išskiriamos dvi pagrindinės grupės: 1) ligos, kuriose vyrauja inkstų glomerulų pažeidimas (poinfekcinis glomerulonefritas, židinio segmentinis glomerulonefritas, poūmis glomerulonefritas su pusmėnuliu, Bergerio liga ir kt.) Ir 2) ligos, kuriose vyrauja kanalėlių ir intersticinio audinio (intersticinio audinio) inkstų pažeidimas, lėtinis intersticinis nefritas ir kt.).
Rizikos veiksniai, lemiantys pirminės inkstų ligos progresavimą iki galutinės stadijos inkstų nepakankamumo, atrodo tokie patys kaip ir sergant diabetine nefropatija. Todėl susidomėjimas tirti AKF inhibitorių poveikį pacientams, kuriems yra nediabetinis inkstų pažeidimas, yra visiškai suprantamas.
Daugybė trumpalaikių tyrimų parodė, kad AKF inhibitoriai yra pranašesni už kitus antihipertenzinius vaistus mažinant proteinuriją pacientams, sergantiems nediabetine inkstų liga. Trijų ilgalaikių tyrimų metu buvo tiriamas AKF inhibitorių poveikis nediabetinės nefropatijos progresavimui.
T. Hannedouche ir kt. , enalaprilis apsaugo nuo galutinio inkstų nepakankamumo vystymosi pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas dėl difuzinio glomerulonefrito ir policistinės inkstų ligos, tačiau jis yra neveiksmingas sergant intersticiniu nefritu.
J. Maschio ir kt. pranešė, kad benazeprilis (10 mg per parą) užkirto kelią inkstų nepakankamumo progresavimui pacientams, sergantiems diabetine nefropatija ir glomerulonefritu, tačiau neturėjo renoprotekcinio poveikio pacientams, sergantiems policistine inkstų liga, nefroskleroze ir intersticiniu nefritu. Benazeprilis buvo efektyviausias pacientams, kurių pradinė proteinurija buvo didesnė kaip 3 g per parą, o GFG - nuo 45 iki 60 ml / min. Todėl AKF inhibitorių vartojimas nėra pagrįstas visais nediabetinės nefropatijos atvejais. Be to, J. Maschio ir kt. benazepriliu gydytų pacientų mirtingumas buvo didesnis, palyginti su placebą vartojusiais pacientais (8 mirčių, palyginti su 1 kontrolinės grupės pacientais).
REIN tyrimas (Ramiprilio veiksmingumas nefropatijoje) parodė, kad ramiprilis (2,5–5 mg per parą) renoprotekciškai veikia pacientus, sergančius lėtine ne diabetinės etiologijos inkstų liga ir mažiausiai 3 g per parą proteinurija. Ramipriliu gydomiems pacientams proteinurija žymiai sumažėjo, o GFR - daug lėčiau. Renoprotekcinis ilgalaikio gydymo ramipriliu poveikis buvo ypač ryškus tiems pacientams, kuriems proteinurija labiau sumažėjo po 1 gydymo mėnesio.
Todėl tam tikru mastu galima numatyti ilgalaikio gydymo AKF inhibitoriais veiksmingumą pagal pradinio proteinurijos sumažėjimo laipsnį po trumpo gydymo kurso.
Tyrimo ir kontrolinės grupės mirčių dažnis ir nemirtinų kardiovaskulinių komplikacijų išsivystymas buvo vienodi.
Remiantis 10 ilgalaikių atsitiktinių imčių tyrimų apibendrintais duomenimis, vartojant AKF inhibitorius pacientams, sergantiems nediabetine inkstų liga, galima sumažinti inkstų nepakankamumo išsivystymo riziką apie 30%, palyginti su kitais antihipertenziniais vaistais.
Taigi, sprendžiant dėl ​​ilgalaikio AKF inhibitorių vartojimo pacientams, kuriems yra nediabetiniai inkstų pažeidimai, tikslinga atsižvelgti į inkstų patologijos etiologiją ir proteinurijos sunkumą. AKF inhibitoriai pirmiausia skirti pacientams, sergantiems difuziniu glomerulonefritu ir sunkia proteinurija. Akivaizdu, kad AKF inhibitoriai neturėtų būti naudojami pacientams, sergantiems policistine inkstų liga ir intersticiniu nefritu. Lieka klausimas apie AKF inhibitorių naudą pacientams, kuriems yra lengva proteinurija (mažiau nei 3 g per parą). Atsakius į šį klausimą bus gauti antrojo REIN tyrimo etapo, kurį netrukus tikimasi paskelbti, rezultatai.
Aptariamas antihipertenzinio vaisto, skirto kraujospūdžiui mažinti, pasirinkimas pacientams, sergantiems nediabetine inkstų liga. Tačiau tokiems pacientams būtinybė skirti antihipertenzinius vaistus nekelia abejonių. Be to, kuo ryškesnė proteinurija, tuo žemesnis turėtų būti kraujospūdis. Daugiacentrio tyrimo duomenimis, pacientams, kurių proteinurija yra mažesnė nei 0,25 g per parą, sisteminis kraujospūdis turėtų būti palaikomas ne didesniu kaip 130/85 mm Hg. Art. Pacientams, kurių proteinurija yra nuo 0,25 iki 1 g per parą, kraujospūdis turi būti ne didesnis kaip 130/80 mm Hg. Str., O pacientams, kuriems yra reikšmingesnė proteinurija - ne daugiau kaip 125/75 mm Hg. Art. ...

AKF inhibitoriai ir inkstų pažeidimai esant hipertenzijai

Šiuo metu nėra jokių abejonių, kad AKF inhibitoriai gali pagerinti ilgalaikę hipertenzija sergančių pacientų prognozę, sumažinant mirtinų ir nemirtinų širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką. Tuo pačiu metu vis dar nėra įrodymų, kad AKF inhibitoriai veiksmingiau už kitus antihipertenzinius vaistus užkerta kelią hipertenzija sergančių pacientų paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo vystymuisi. Faktas yra tas, kad pacientams, sergantiems lengva ir vidutinio sunkumo hipertenzija, inkstų funkcijos sutrikimas progresuoja gana lėtai. Todėl norint įvertinti bet kokio antihipertenzinio vaisto poveikį inkstų funkcijos sutrikimo progresavimui, būtina ilgą laiką stebėti dideles pacientų grupes. Kiek žinoma, tokie dideli atsitiktinių imčių tyrimai nebuvo atlikti.
Keli nedideli tyrimai parodė, kad hipertenzija sergančių pacientų gydant AKF inhibitoriais GFR mažėja lėčiau nei gydant β blokatoriais. Gydant kaptopriliu ir nifedipino retardu, GFR sumažėjimo greičio skirtumų nebuvo.
Remiantis šių tyrimų rezultatais, taip pat klinikiniais stebėjimais, buvo pasiūlyta, kad hipertenzija sergančių pacientų AKF inhibitorių ir kalcio antagonistų renoprotekcinis poveikis yra toks pat ir ryškesnis nei tiazidinių diuretikų ir b -adrenerginiai blokatoriai. Tačiau nėra tiesioginių įrodymų, patvirtinančių šią prielaidą. Bet kokiu atveju nereikėtų atsisakyti tiazidinių diuretikų irβ adrenoblokatoriai AKF inhibitorių ir kalcio antagonistų naudai gydant hipertenziją pacientams, kuriems kartu nėra cukrinio diabeto. Iš tiesų, didžioji dauguma pacientų, sergančių lengva ir vidutine arterine hipertenzija, mirties priežastis yra ne paskutinės stadijos inkstų nepakankamumas, o tokios mirtinos širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos kaip smegenų insultas ir ūminis miokardo infarktas. Tuo tarpu neabejotina, kad tiek tiazidiniai diuretikai, tiek b -adrenerginiai blokatoriai gali žymiai užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių komplikacijų vystymuisi.
Hipertenzinio inksto rizikos veiksniai (priešingai nei diabetinė nefropatija) nėra gerai suprantami. Literatūroje minimi du rodikliai, rodantys padidėjusią hipertenzinės angionefrosklerozės riziką - glomerulų hiperfiltracija ir mikroalbuminurija.
Glomerulų hiperfiltracijos prognostinė vertė esant hipertenzijai minima tik R. Schmiederio ir kt. ... Neseniai buvo suabejota hipertenzija sergančių pacientų mikroalbuminurijos prognozine verte. Pasak S. Agewall ir kt. , vyrams, sergantiems esmine hipertenzija, bet be cukrinio diabeto, makroalbuminurija, bet ne mikroalbuminurija, derinama su padidėjusiu mirtingumu dėl širdies ir kraujagyslių ligų.
Esant hipertenzijai, pradinis kreatinino kiekis serume turi prognostinę vertę. Remiantis N. Shulman ir kt. Pastebėjimais. Hipertenzija sergančių pacientų, kurių kreatinino koncentracija serume buvo didesnė nei 1,7 mg / dl, 8 metų mirtingumas buvo tris kartus didesnis nei pacientų, kurių kreatinino koncentracija buvo mažesnė.
Hipertenzija sergantiems pacientams, sergantiems makroalbuminurija, atrodo, kad AKF inhibitoriai veiksmingiau nei kalcio antagonistai ir kiti antihipertenziniai vaistai mažina albumino išsiskyrimą su šlapimu. Kalbant apie pacientus, sergančius mikroalbuminurija, literatūros duomenys apie įvairių antihipertenzinių vaistų poveikį albumino išsiskyrimui su šlapimu yra gana prieštaringi. Daugumos mažų tyrimų rezultatai parodė, kad AKF inhibitoriai žymiai sumažina hipertenzija sergančių pacientų, sergančių mikroalbuminurija, albumino išsiskyrimo su šlapimu greitį. Remiantis kai kuriais pastebėjimais, verapamilis, diltiazemas ir indapamidas pagal veiksmingumą nenusileido AKF inhibitoriams.
B. Agrawal ir kt. neseniai paskelbė 3 mėnesių gydymo įvairiais antihipertenziniais vaistais poveikio mikroalbuminurijai tyrimo, kuriame dalyvavo daugiau kaip 6000 hipertenzija sergančių pacientų, neturinčių cukrinio diabeto, tyrimo rezultatus. AKF inhibitoriai, kalcio antagonistai, tiazidiniai diuretikai ir b β blokatoriai buvo vienodai veiksmingi pašalinant mikroalbuminuriją jaunesniems nei 65 metų pacientams. 65 metų ir vyresni pacientaiβ blokatoriai neturėjo įtakos mikroalbuminurijai, tačiau AKF inhibitoriai, kalcio antagonistai ir tiazidiniai diuretikai buvo vienodai veiksmingi.
Taigi, in Šiuo metu nėra pakankamai įtikinamų duomenų, rodančių, kad hipertenzija sergantiems pacientams, neturintiems gretutinio cukrinio diabeto, AKF inhibitoriai veiksmingiau už kitus antihipertenzinius vaistus užkerta kelią inkstų pažeidimo vystymuisi ar sulėtino progresavimą.

Inkstų pažeidimo gydymo AKF inhibitoriais taktika

Prieš skiriant AKF inhibitorius pacientams, kuriems yra inkstų pažeidimas, būtina atlikti išsamų klinikinį ir instrumentinį tyrimą, siekiant išaiškinti inkstų patologijos etiologiją. Ypač svarbu neįtraukti vadinamosios išeminės nefropatijos dėl dvišalės inkstų arterijos stenozės arba vienintelio veikiančio inksto arterinės stenozės, kurios yra kontraindikacija vartojant AKF inhibitorius. AKF inhibitoriai, atrodo, nėra naudingi pacientams, sergantiems policistine inkstų liga ir intersticiniu nefritu.
Prieš skiriant AKF inhibitorius, reikia nustatyti kreatinino ir kalio kiekį serume. Nustačius hiperkreatininemiją, svarbu nustatyti GFR, nes AKF inhibitorių dozė parenkama atsižvelgiant į GFG (2 lentelė). GFR nustatymui naudojami radioizotopų metodai. Kasdienėje praktikoje GFR endogeniniam kreatinino klirensui apskaičiuoti galima naudojant Cockcroft - Gault formulę:

Ši formulė tinka vyrams. Moterims gautą rezultatą reikia padauginti iš 0,85.
AKF inhibitorių draudžiama vartoti esant sunkiai hiperkalemijai (> 5,5 mmol / l), todėl sergant vidutine hiperkalemija reikia labai atsargiai.
Gydymo AKF inhibitoriais pradžioje kreatinino ir kalio kiekis kraujo serume turi būti nustatomas kas 3–5 dienas, vėliau - 3–6 mėnesių intervalu.
Gydymo pradžioje AKF inhibitorių dozes reikia sumažinti perpus, pagyvenusiems žmonėms, pacientams, kuriems yra sutrikusi kairiojo skilvelio veikla ir kurie vartoja (arba neseniai vartojo) diuretikų. AKF inhibitorių dozės didinamos kontroliuojant kraujospūdį, serumo kreatinino ir kalio koncentraciją. Pacientams, sergantiems inkstų liga, svarbu periodiškai matuoti šlapimo albumino (arba baltymų) išsiskyrimą. Buvo pranešta apie padidėjusį proteinurijos atvejus po pirmosios AKF inhibitoriaus dozės; tęsiant gydymą, AKF inhibitoriai paprastai sumažina proteinuriją, jei dozės pakanka sisteminiam kraujospūdžiui sumažinti.
Taigi, aukščiau pateikti literatūros duomenys rodo, kad AKF inhibitoriai turi renoprotekcinį poveikį, kuris nepriklauso nuo jų antihipertenzinio poveikio ir yra ryškiausias I tipo cukriniu diabetu ir nefropatija sergantiems pacientams. Norint nustatyti AKF inhibitorių renoprotekcinio poveikio klinikinę reikšmę pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu ir hipertenzine angionefroskleroze, reikia atlikti tolesnius tyrimus.

Literatūra:

1. Jungtinio nacionalinio aukšto kraujospūdžio prevencijos, nustatymo, vertinimo ir gydymo komiteto šešta ataskaita. Areh Intern Med 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Antihipertenzinių vaistų poveikis inkstams sergant parenchimine inkstų liga ir renovaskuline hipertenzija. J Cardiovascul Pharmacol 199; 19 (6 papildymas): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T ir kt. Terapiniai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių pranašumai sergant lėtine inkstų liga. Inkstų vid. 1996; 49 (55 papildymas): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F ir kt. AKF slopinimas sergant inkstų liga: rizika ir nauda. Clin Exp. Hypertens 199; 15 (1 papildymas): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir kalcio antagonistai atskirai arba kartu: ar skiriasi diabetinės inkstų ligos progresavimas? J Hypertens 1995; 13 (2 papildymas): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V ir kt. Nuo insulino nepriklausomas diabetas ir pakaitinė inkstų terapija. Diabetic Med 198; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Hipertenzijos, susijusios su cukriniu diabetu, patogenezė ir gydymas. Amer Heart J 199; 125: 1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC ir kt. Kaptoprilio poveikis klinikinės proteinurijos progresavimui pacientams, sergantiems nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu ir mikroalbuminurija. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. ENCLID tyrimo grupės atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas lisinoprilio tyrimas su normotenzija sergantiems pacientams, sergantiems nuo insulino priklausomu diabetu ir normo-albuminurija ar mikroalbuminurija. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Melburno diabetinės nefropatijos tyrimo grupė. Perindoprilio ir nifedipino palyginimas hipertenzija ir normotenzija sergantiems cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems mikroalbuminurija. Brit Med J 199; 302: 210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Ilgalaikis angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimo renoprotekcinis poveikis esant nuo insulino nepriklausomam cukriniam diabetui. Arch Intern Med 1996; 156; 286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL ir kt. Mikroalbuminurijos tyrimas ir gydymas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu: Nacionalinio inkstų fondo tarybos ad hoc komiteto dėl cukrinio diabeto rekomendacija Nacionalinio inkstų fondo mokslo patariamajai tarybai. Amer J Inkstų Dis 1995; 25: 107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B ir kt. Randomizuotas kontroliuojamas enalaprilio ir beta adrenoblokatorių tyrimas sergant diabetu nesergančiu lėtiniu inkstų nepakankamumu. Brit Med J 199; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G ir kt. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus benazeprilio poveikis lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimui. New Engl J Med 1996; 334: 939-45.
15. GISEN grupė („Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici“, Nefrologia), atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas remiprilio poveikio tyrimas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimui ir galutinio inkstų nepakankamumo rizikai esant proteinurinei, nediabetinei nefropatijai. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J ir kt. Kraujospūdžio kontrolė, proteinurija ir inkstų ligos progresavimas. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M ir kt. Ilgalaikis kaptoprilio ir nifedipino palyginimas progresuojant inkstų nepakankamumui. Inkstų vid. 1992; 42: 452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P ir kt. Placebu kontroliuojamas kaptoprilio, metoprololio ir hidrochlorotiazido terapijos palyginimas nuo insulino nepriklausomiems diabetu sergantiems pacientams, sergantiems pirmine hipertenzija. Amer J Hypertens 199; 5: 257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD ir kt. Hipertenzinės nefropatijos prognozuotojai: 6 metų tolesnio esminės hipertenzijos tyrimo rezultatai. J hipertenzija 199; 13: 357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S ir kt. Mikroalbuminurijos naudingumas prognozuojant širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumą gydomiems hipertenzija sergantiems vyrams, sergantiems cukriniu diabetu ir be jo. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. Shulmanas NB, „Ford CE“, „Hall WD“ ir kt. Kreatinino koncentracija serume ir hipertenzijos gydymo poveikis inkstų funkcijai. Hipertenzija 198; 13 (1 papildymas): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir nediabetinės lėtinės inkstų ligos progresavimas. Arch Intern Med 199; 153: 1749-59.
23. „Agrawal B“, „Wolf K“, „Berger A“, „Inft FC“. Antihipertenzinio gydymo poveikis kokybiniams mikroalbuminurijos įvertinimams. J Hum Hypertens 1996; 10: 550-5.

Lėtinis inkstų nepakankamumas (CRF) dažnai sukelia sunkių pacientų formų vystymąsi arterinė hipertenzija reikalaujantis specialaus gydymo.

Skirtingai nuo piktybinės esminės hipertenzijos, ji žymiai rečiau sukelia nefrosklerozę ir lėtinį inkstų nepakankamumą, tačiau inkstų hipertenzija, kurios dažnis didėja mažėjant inkstų funkcijai, yra vienas iš veiksnių, lemiančių ne tik lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą, bet ir mirtingumas. 90% pacientų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, hipertenzija yra susijusi su per dideliu skysčių kiekiu dėl vėluojančio natrio ir skysčių išsiskyrimo.

Diuretikai nuo lėtinio inkstų nepakankamumo

Natrio ir skysčių perteklius iš organizmo pašalinamas skiriant saluretikus, iš kurių efektyviausi yra furosemidas (lasix), etakrino rūgštis (uregitas), bufenoksas (buitinis bumetanido analogas). Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, furosemido dozė padidinama iki 160–240 mg per parą, uregita - iki 100 mg per parą, bufenoksas - iki 4 mg per parą. Vaistai šiek tiek padidina CF ir žymiai padidina kalio išsiskyrimą.

Diuretikai paprastai skiriami tabletėmis, nuo plaučių edemos ir kitų skubių ligų - į veną. Reikėtų prisiminti, kad didelėmis furosemido ir etakrino rūgšties dozėmis gali susilpnėti klausa, sustiprėti toksinis seporino poveikis, bufenoksas sugeba sukelti raumenų skausmą ir sustingimą.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, kruopščiai vartojami spironolaktonas (veroshpironas), triamterenas, amiloridas ir kiti kalio sulaikymą skatinantys vaistai. Minoksidilas sukelia antrinį hiperaldosteronizmą, susilaikant vandeniui ir natriui, todėl patartina jį derinti su β blokatoriais ir diuretikais.

Esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui, kai dėl konkurencingo organinių rūgščių pernašo veikiančių nefronų filtravimo apkrova padidėja, sutrinka diuretikų srautas į kanalėlių liumininę erdvę, kur jie prisijungia prie atitinkamų nešėjų. , slopina natrio reabsorbciją.

Padidinus vaistų, pavyzdžiui, kilpinių diuretikų, koncentraciją, didinant dozę arba pastoviai leidžiant į veną, galima tam tikru mastu sustiprinti furozemido (lasix), bufenokso, tosemido ir kitų vaistų diuretinį poveikį. šios klasės.

Tiazidai, kurių veikimo vieta yra žievės distaliniai kanalėliai, kurių inkstų funkcija normali, turi vidutinį natrio ir diuretikų poveikį (jų veikimo vietoje nefrone reabsorbuojasi tik 5% filtruoto natrio), o CF yra mažiau nei 20 ml / min., Jie tampa mažai arba visiškai neveiksmingi.

Kai glomerulų filtracijos greitis yra 100 ml / min, per parą pro inkstus praeina 144 litrai kraujo ir išsiskiria 200 meq Na (1%). Pacientams, kurių glomerulų filtracija per inkstus yra 10 ml / min., Perfuzuojamas 14,4 l per parą kraujo ir, norint pašalinti 200 meq Na, išskiriama frakcija turėtų būti 10%. Norint padvigubinti Na išsiskyrimą, jo dalinis išsiskyrimas sveikiems žmonėms turėtų padidėti 1%, o pacientams - ~ 10%. Tiazidai, net ir didelėmis dozėmis, negali taip ryškiai slopinti Na reabsorbcijos.

Esant sunkiai refrakterinei arterinei hipertenzijai pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, padidėja renino aktyvumas ir aldosterono koncentracija plazmoje.

Β-adrenerginių receptorių blokatoriai esant lėtiniam inkstų nepakankamumui

Β-adrenerginių receptorių blokatoriai - propranololis (anaprilinas, obzidanas, inderalas), oksiprenololis (trazicoras) ir kt. ≈ gali sumažinti renino sekreciją. Kadangi lėtinis inkstų nepakankamumas neturi įtakos β blokatorių farmakokinetikai, juos galima vartoti didelėmis dozėmis (360–480 mg per parą). Α- ir β-adrenerginių receptorių blokatorius labetololis, vartojant 600-1000 mg per parą, taip pat žymiai sumažina plazmos renino aktyvumą. Sergant hipertenzija ir širdies nepakankamumu, beta blokatorius reikia skirti atsargiai, derinant juos su širdies glikozidais.

Kalcio kanalų blokatoriai sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, nifedipinas, diltiazemas) dabar vis dažniau naudojami inkstų hipertenzijai gydyti pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu. Jie, kaip taisyklė, neturi neigiamo poveikio inkstų hemodinamikai, o kai kuriais atvejais jie gali šiek tiek padidinti CF dėl preglomerulinių indų atsparumo sumažėjimo.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, nifedipino (korinfaro) išsiskyrimas sulėtėja proporcingai kreatinino klirenso sumažėjimui, padidėja hipotenzinis poveikis. Verapamilio farmakokinetika ir hipotenzinis poveikis pacientams, kuriems yra įvairaus laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas, ir sveikiems žmonėms yra praktiškai vienodi ir hemodializės metu nesikeičia.

Kai uremija nekeičia farmakokinetikos ir mibefradilio, kuris yra nauja kalcio kanalų blokatorių klasė. Išgėrus vaistą, jis yra tetralolio darinys, jo biologinis prieinamumas yra 80%, o jo pusinės eliminacijos laikas yra vidutiniškai 22 valandos, todėl jį galima vartoti kartą per dieną. Mibefradilis metabolizuojamas daugiausia kepenyse, o serume jis 99,5% prisijungia prie plazmos baltymų (daugiausia rūgštinio α1-glikoproteino), todėl jo eliminacija hemodializės metu yra nereikšminga.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

Daugumą AKF inhibitorių (kaptoprilį, enalaprilį, lizinoprilį, trandolaprilį) iš organizmo pašalina inkstai, į tai būtina atsižvelgti skiriant juos pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu. Fozinoprilis, ramiprilis, temokaprilis ir kiti išsiskiria nepakitę ir metabolitų pavidalu ne tik su šlapimu, bet ir su tulžimi, o esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, jų kepenų eliminacijos kelias yra kompensacinis. Tokių vaistų dozės mažinti nereikia net ir pacientams, kurių inkstų funkcija labai sutrikusi, nors nepageidaujamų reakcijų dažnis gali šiek tiek padidėti. Rimčiausios iš jų yra hiperkalemija (hiperrenineminis hipoaldosteronizmas) ir inkstų funkcijos pablogėjimas, dėl kurio pirmiausia gresia renovaskulinė hipertenzija (dažniau sergantiems abipusės inkstų arterijos stenoze) ir inkstų transplantacijos pacientams, kuriems išsivysto persodinto inksto arterijos stenozė.

Z.Wu ir H. Vao (1998) nustatė, kad AKF inhibitorius benazeprilis, vartojamas 10-20 mg per parą, kartu su kraujospūdžio sumažėjimu taip pat sumažina atsparumą insulinui ir gliukozės netoleravimą pacientams, sergantiems priešlaikine uremija.

Dauguma AKF inhibitorių, mažindami AN II koncentraciją kraujotakoje, negali užblokuoti AN II susidarymo audinių lygyje, nes iki 80% AN II susidaro širdyje nedalyvaujant AKF veikloje. serino proteinazių (chimazės), o 70% AN II susidaro arterijos sienelėje veikiant į chimazę panašiam fermentui CAGE (chimozinui jautrus angiotenziną II generuojantis fermentas).

Galima susilpninti nepageidaujamą renino-angiotenzino sistemos suaktyvėjimą, įskaitant audinių lygį, blokuojant specifinius receptorius (AT1), kurie tarpininkauja AN II veikimui.

Pirmasis susintetintas peptido AT1 blokatorius buvo saralazinas, dėl kurio žiurkėms, kurioms buvo viena užspaudžiama inkstų arterija, ir žmonėms, nuolat vartojantiems 0,1–10 mg / kg dozę, kraujospūdis nuolat sumažėjo.

1982 m. Atskleistas imidazolo darinių gebėjimas blokuoti kai kuriuos AN II padarinius, kuris buvo pagrindas tolesniam nepeptidinių AT1 blokatorių kūrimui ir klinikiniam naudojimui. Losartanas buvo vienas pirmųjų šios grupės vaistų, vartojančių per burną antihipertenzinį poveikį. Vėliau jis ir panašūs vaistai, kaip ir AKF inhibitoriai, buvo pradėti plačiai vartoti ne tik nuo arterinės hipertenzijos, bet ir nuo širdies nepakankamumo, siekiant užkirsti kelią lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimui ir sumažinti proteinuriją. Eksperimento metu AT1 blokatoriai pagerino miokardo funkciją dėl hipertrofijos, viruso pažeidimo ir kt.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, praktiškai nereikia mažinti AT1 blokatorių dozės, o šalutinis poveikis (kosulys, angioneurozinė edema ir kt.), Būdingas AKF inhibitoriams, pasitaiko retai.

Šiuo metu medikamentinė arterinės hipertenzijos terapija yra tokia veiksminga, kad kartu su nemedikamentiniais metodais (ultrafiltracija, hemodiafiltracija) leidžia atsisakyti neseniai praktikuojamų pacientų, kuriems buvo taikoma hemodializė, bifrektomija ar inkstų arterijos embolizacija.

Hipertenzinės krizės palengvėjimas

Hipertenzinėms krizėms su sunkiu lėtiniu inkstų nepakankamumu palengvinti, be tradicinių ganglijų blokatorių, simpatolitikų ir kt., Gali būti naudojami parenteraliai vartojami kalcio antagonistai verapamilis (izoptinas) ir periferiniai vazodilatatoriai: diazoksidas ir natrio nitroprussidas. Šių vaistų antihipertenzinis poveikis pasireiškia per kelias minutes po vartojimo, tačiau neilgai trunka. Izoptinas į veną švirkščiamas 5-10 mg doze, jo poveikis gali būti pratęstas lašinant iki bendros 30-40 mg dozės. Galingiausias kraujagysles plečiantis natrio nitroprusidas skiriamas tik į veną (50 mg 250 ml 5% gliukozės tirpalo) 6–9 valandas, nuolat stebint kraujospūdį ir reguliuojant vartojimo greitį. Į veną 15 sekundžių švirkščiamas 300 mg diazoksido (hiperstat, eudeminas), hipotenzinis poveikis trunka iki 6–12 valandų. Metabolitas ≈ tiocianatas, o diazoksidas gali sumažinti, nors ir grįžtamai, inkstų kraujotaką ir CF).

Dažnai greitas hipertenzinės krizės palengvėjimas pastebimas vartojant po liežuvį 5-10 mg nifedipino arba 12,5-25 mg kaptoprilio.

CRF ir širdies nepakankamumas

Ilgalaikė hipertenzija kartu su apsinuodijimu uremija, hiperhidracija, acidoze, anemija, elektrolitu ir kitais pokyčiais yra širdies raumens pažeidimo priežastis, dėl kurios atsiranda širdies nepakankamumas, kuriame nurodomi širdies glikozidai. Skiriant širdies glikozidus, būtina atsižvelgti į jų išsiskyrimo iš organizmo būdus ir greitį bei kalio kiekį plazmoje. Strofantinas išsiskiria daugiausia per inkstus, todėl esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui jo pusinės eliminacijos laikas pailgėja daugiau nei 2 kartus, o dozę reikia sumažinti iki 50–75% įprastinės. Digoksino paros dozė sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu neturėtų viršyti 50-60% normos, t.y. ne daugiau kaip 0,5 mg per parą, dažniau - 0,125 mg per parą. Digitoksinas daugiausia metabolizuojamas kepenyse, jo pusinės eliminacijos laikas esant lėtiniam inkstų nepakankamumui yra beveik toks pat kaip įprasta, tačiau dėl miokardo jautrumo glikozidams pokyčių rekomenduojama skirti 60–80% įprastos dozės (0,15 mg). per dieną).

Tačiau esant vidutinio sunkumo lėtiniam inkstų nepakankamumui, sistolinės širdies funkcijos pažeidimas pastebimas retai. Diastolinė disfunkcija koreguojama paskyrus AKF inhibitorius, AT1 receptorių blokatorius, nitratus.

Anaboliniai steroidai - methandrostenolonas (nerobolis) 5 mg 1-2 kartus per parą, retabolilas, metandrandrenediolis, nesteroidinės anabolinės medžiagos (kalio orotatas), B grupės vitaminai ir kt.

Acidozė sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Acidozė paprastai nesukelia sunkių klinikinių simptomų. Pagrindinė jo korekcijos priežastis yra kaulų pokyčių vystymosi prevencija, nuolat palaikant vandenilio jonus, taip pat hiperkalemija. Baltymų apribojimas padeda esant lengvai acidozei. Sunkiai acidozei koreguoti natrio bikarbonatas rekomenduojamas 3-9 g per parą; ūminėmis situacijomis - į veną leisti 4,2% natrio bikarbonato tirpalą (vartojamas lėtai). Jo kiekis priklauso nuo buferinių bazių (DBB) trūkumo.

Atsižvelgiant į tai, kad 1 ml 4,2% natrio bikarbonato tirpalo yra 0,5 mmol bikarbonato, galima apskaičiuoti RBS papildymui reikalingo tirpalo tūrį, tačiau daugiau nei 150 ml tirpalo įvedimas į vieną dozę yra nepageidaujamas, nes į širdies depresijos ir vystymosi širdies nepakankamumo riziką. Kalcio karbonatas yra šiek tiek mažiau efektyvus (2 g 4-6 kartus per dieną). Didelių kalcio karbonato dozių vartojimas gali sukelti vidurių užkietėjimą.

Skubiai reikia ištaisyti acidozę, didėjant hiperkalemijai, kuri išsivysto kartu su oligurija arba paskiriant kalį sulaikančius diuretikus (verospironą, triamtereną). Kalio koncentracijos padidėjimas serume iki 6 mmol / l paprastai nėra klinikiniai simptomai. Sergant sunkia hiperkalemija, iki visiško širdies sustojimo galima išsivystyti raumenų paralyžius ir, kas yra ypač pavojinga, širdies aritmija.

Hiperkalemija CRF

Ūminės, gyvybei pavojingos hiperkalemijos gydymas pradedamas infuzuojant fiziologinį kalio ≈ kalcio antagonistą, kuris kas 2-3 valandas į veną vartojamas po 2 g dozę 10% kalcio gliukonato tirpalo pavidalu. kalio iš tarpląstelinio skysčio į ląsteles gaunama į veną leidžiant vandenilio karbonatą (būtina padidinti serumo bikarbonato koncentraciją iki 15 mmol / l) ir kristalinį cinką-insuliną (15–30 V, kas 3 valandas su 2 -5 g gliukozės insulino vienetui, kad būtų išvengta hipoglikemijos). Insulinas padidina natrio-kalio siurblio aktyvumą ląstelėje ir kalio pasisavinimą ląstelėse.

Kalis iš organizmo pašalinamas paėmus jonų mainų dervą po 40–80 mg per parą, o tai sumažina kalio koncentraciją serume 0,5–1 mmol / l. Šis vaistas dažnai derinamas su sorbitolu, kuris sukelia viduriavimą. Derva rekomenduojama vartoti hiperkalemijos ir ūminio inkstų nepakankamumo profilaktikai. Esant neįveikiamai hiperkalemijai, atliekama hemodializė arba peritoninė dializė.

Antibiotikų vartojimas esant lėtiniam inkstų nepakankamumui

Atsižvelgiant į galimą daugelio vaistų nefrotoksiškumą, svarbu teisingai gydyti įvairias infekcines uremijos komplikacijas. Sergant vietinėmis bakterinėmis infekcijomis, tokiomis kaip plaučių uždegimas, patartina skirti penicilinus ir cefalosporinus, kurie yra mažai toksiški, net ir labai kaupiantis plazmoje. Aminoglikozidai, turintys „siaurą saugumo koridorių“ - nedidelį tarpą tarp terapinių ir toksinių dozių, gali pabloginti inkstų funkciją, neuromuskulinę blokadą ir klausos nervų neuritą. Jų naudojimas yra pateisinamas esant sunkioms septinėms sąlygoms. Gentamicino, tobramicino ir kitų šios grupės vaistų koncentraciją serume galima sumažinti iki subterapinės, kai jie derinami su karbenicilinu ar heparinu. Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų tetraciklinų eliminacija sulėtėja, todėl reikia atitinkamai sumažinti įprastą dozę maždaug 1/3. Reikėtų prisiminti, kad šios grupės vaistai gali sustiprinti azotemiją ir padidinti acidozę.

Panašiai būtina sumažinti fluorochinolonų dozę, nors jie iš dalies metabolizuojami kepenyse.

Šlapimo takų infekcijose taip pat pirmenybė teikiama penicilinui ir cefalosporinams, kuriuos išskiria kanalėliai. Tai užtikrina pakankamą jų koncentraciją net ir sumažėjus CF. Tai vienodai taikoma sulfonamidams, įskaitant ilgai veikiančius. Neįmanoma pasiekti aminoglikozidų koncentracijos šlapimo takuose, kai CF yra mažesnis nei 10 ml / min.