Свищ в піхву - це патологічне утворення у вигляді фістул, які з'єднують органи сечостатевої системи з кишечником. Захворювання діагностується при гінекологічному огляді. Вміст кишечника і сечовивідного каналу потрапляє в піхву. Це приносить психологічний і фізіологічний дискомфорт жінці. В першу чергу патологія відбивається на функціонуванні сечовивідної системи.

Що таке свищі піхви

Свищ - це аномальний канал, що формується на різних ділянках піхви під час внутрішньоутробного розвитку або в результаті травми. Стінки піхви знаходяться в безпосередній близькості до кишечнику і сечового міхура. При виникненні дефектів стінок сеча і кал потрапляють в порожнину піхви. У більшості випадків відхилення носить придбаний характер.

Класифікація внутрішніх свищів за формою і розташуванню

Різновид і клінічний прояв захворювання залежать від причини його появи. За формою свищі підрозділяють на толстокишечную-вагінальні, пузирновагінальние, тонкокишечного-вагінальні, ректовагінальні і уретровагінальние. Лікування підбирається з урахуванням виду патології. За місцем знаходження свищі ділять на наступні типи:

• низькі (В нижній частині піхви);
• середні (Розташовані в середній третині органа);
• високі (Що знаходяться високо в зводі піхви).

Виникнення міхурово-вагінальних свищів провокує оперативне втручання при родової діяльності або з метою діагностики. При проведенні кесаревого розтину може призвести до пошкодження сечового міхура. В результаті цього підвищується ймовірність формування аномальних ходів. Прямокишково-вагінальні соустя найчастіше мають вроджений характер. Урогенітальні свищі є результат випадання передньої стінки піхви, кістозних утворень і нетримання сечі.

Причини формування свищів піхви

Найчастіше свищі з'являються в результаті пошкодження стінок піхви при хірургічних маніпуляціях або надмірно активному статевому акті.

Але іноді вони є вродженим дефектом будови органів. У цьому випадку проблема формується в утробі в результаті токсичних отруєнь або нестачі корисних речовин. Симптоматика безпосередньо залежить від чинників, що провокують захворювання. До можливих причин патології відносять:

• родові травми;
• запальний процес;
• ускладнення після хірургічної операції;
• механічні ушкодження;
• вроджені аномалії.

післяпологові травми

Одна з найпоширеніших причин формування свищів - родові травми. Ризик розвитку патології збільшується при ускладненій пологовій діяльності. При важкому проходженні дитини по родових шляхах тканини піхви розриваються. Найчастіше розриви локалізуються на задній стінці піхви. Пошкоджені ділянки зшиваються за допомогою спеціальних медичних інструментів. Але з часом на цьому місці можуть утворитися дефекти. Тому в післяпологовий період жінкам особливо важливо регулярно відвідувати кабінет гінеколога.

Освіта дефектних фістул, які пов'язують піхву з сечовивідних органами або кишечником. Через що утворилися Свищева усть піхву постійно піддається наповненню сечі, калу, газів. Діагностика захворювання проходить за допомогою гінекологічного огляду, ендоскопії та рентгена внутрішніх органів малого таза. Лікування полягає у видаленні дефекту - нормалізації стану піхви і декальцінаціі аномальних розрощення.

Свищ в піхву є одним з важких захворювань, стінка піхви при якому знаходиться в постійному контакті з органами прямої кишки, сечовивідних шляхів. Аномальне розвиток гирл утворює прохід між ними - свищевой дефект.

Свищ в піхву може розвиватися на різних ділянках: низ піхви, середина і верх. Виходячи з цього свищі діляться на: низькі, середні і високі.

А за формою свищ в піхву буває:

• тонкокишечного-вагінальним;
• толстокишечную-вагінальним;
• пузирновагінальним;
• ректовагінальное;
• уретровагінальним;
• уретеровагінальним.

Дуже часто свищі формуються протягом життя і не мають вроджених патологій. Прояв хвороби, симптоми і подальше лікування залежать від ряду причин, що вплинули на освіту фістул.

Причини виникнення свищів піхви

Основними причинами виникнення вагінальних фістул є проведені хірургічні маніпуляції, при яких травмуються піхву, кишечник, сечові шляхи. Найчастіше це пов'язано з оперативними втручаннями по гінекології, урології, проктології, рідше - відбувається дефект при акушерських процедурах.

Причинами формування урогенітальних свищів є післяопераційні ускладнення при проведенні хірургічних маніпуляцій з видалення таких дефектів:

• нетримання сечі в стресовому стані;
• дивертикулу уретри;
• випадання стінки передньої області піхви;
• проведення гістеректомії радикального типу.

Причиною виникнення ректовагінальное свищів можуть бути отримані травми при акушерських діях, розродження аномального типу, трофічні дефекти. До них відносяться:

• занадто великий плід, в наслідок чого відбуваються розриви і травми під час пологів;
• передлежання плода тазового типу;
• хірургічне втручання під час пологів, що може зашкодити пряму кишку спільно з сполучно-міотичної тканиною, піхву.

Крім того, причинами появи захворювання можуть бути і такі чинники:

• некроз м'яких тканин при пологах з подальшим кисневим голодуванням, пошкодження цілісності каркаса піхви;
• ішемія затяжного характеру при ускладнених пологах;
• аутопсия вагінального гирла при апостеме;
• відкриття дивертикулита, парапроктита гострої форми;
• ектопія мочетоніка;
• захворювання шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, атрофічні форми гастриту, холециститу;
• застосування хіміотерапії або променевої терапії органів малого таза;
• наявність злоякісних / доброякісних пухлин таза;
• опіки.

Симптоми свищів в піхву

Симптоматика розвитку захворювання залежить від форми перебігу фістули. При сечостатевих гирлах проявляється нетримання сечі часткового або повного характеру, її відходження в область піхви. Характерні ознаки:

• гіперіміі піхви;
• набряк тканин;
• зміна епідермісу в області сідниць, промежини - роздратування, почервоніння, виразкові вогнища.

При розвитку сечостатевих свищів із збереженою функцією сечовипускання і невеликому излитии сечі констатується свищ як високий або точковий. При іншій локалізації: середина піхви або проксимальна область уретри, сечу неможливо утримувати всередині при будь-якому положенні тіла, розвиток захворювання призводить до постійного больового синдрому в піхву і мочевіке.

Симптоми прояви кишково-вагінальних свищів визначаються наступними ознаками:

• самостійне випадання калових мас: виявляється при великих розмірах усть;
• нетримання газів: при наявності точкових свищів;
• дефекація і вихід газу через піхву;
• генітальний свербіж, печіння.

При ректовагінальной свища утворюється рубець (один або безліч) задньої стінки піхви спільно з промежиною, дефект сфінктера прямої кишки, обм'якає міотичні тканини таза.

Свищ в піхву спільно з інфекцією і прогресом запального процесу характеризується:

• болем внизу живота;
• больовим синдромом області паху з подальшим переходом на крестцевідную зону, ректовагінальную перегородку;
• гнійними виділеннями з піхви;
• діареєю з домішками гною, слизу;
• лихоманкою.

Симптоматика свища піхви проявляється в больовому синдромі в області промежини, дискомфорті при інтимних стосунках і в стадії спокою, виникнення або загострення кольпіту, вульвіта. Також притаманне психоемоційний розлад на грунті хронічного болю і загального дискомфортного стану.

Діагностика свища піхви

Первинна діагностика свищів полягає в проведенні гінекологічного огляду, зборі анамнезу пацієнтки.

Огляд за допомогою дзеркал при наявності свищів покаже рубець зімкнутого характеру, з якого сочиться сеча або калові маси. Точне визначення локалізації свища, його висота і діаметр діагностується за допомогою пуговчатого зонда. При уровагінальних фістулах діагностика полягає в:

• цистоскопии уретри;
• хромоцистоскопии;
• урографии ретроградної / екстреторной;
• ренографии;
• цистографії;
• в індивідуальному порядку - вагінографія.

При ректовагінальной свища діагностика полягає в обстеженні ректовагінальной типу. Даний спосіб виявляє діаметр свища, його форму і густоту, наявність і обсяг рубців прилеглих тканин, функціональність сфінктера прямої кишки, можливість абсцесу.

Ускладнені форми захворювання досліджують за допомогою фістулографії, ирригоскопии, завдяки яким можна виявити розрощення і затік свищуватого гирла.

Ректоманоскопія і колоноскопія також є обов'язковими для диференціації патології піхви. Проведення дослідження на цитологію і гістологію навколишніх тканин, їх біопсія і КТ покажуть більш точну клінічну картину. Сфінктер і його функціональність діагностують способами електроміографії, сфінктерометріі, аноректальної манометр.

Лікування свищів в піхву

Способи лікування свища в піхві залежать від його локалізації, форми і розміру, анатомічного порушення прилеглих тканин, наявності рубців, стану малого таза і прямої кишки спільно з функціональністю сфінктера.

Цістовагінальние гирла можуть самостійно пройти після лікування медикаментами. А свищі сечового міхура і уретри показано лікувати за допомогою електрокоагуляції.

Сечостатеві свищі необхідно видаляти хірургічно. Під час проведення операції зшивають стінки піхви, прибираючи дефект. Також зшиваються тканини сечового міхура і уретри. Для цього застосовують клаптикову пластику.

Операція показана лише в разі прояву стрімкої симптоматики, не раніше ніж через 4 місяці.

При уретровагінальном гирлі проводять уретероцістонеостомію.

Травми ректовагінальной характеру необхідно видаляти в найкоротші терміни - до 18 годин від початку появи свища. Операція передбачає розріз атрофованих тканин по колу свища і подальше їх зшивання.

Свищі в піхву і прямій кишці видаляють хірургічним способом декількома варіантами:

• ректальний;
• вагінальний;
• промежинний;
• лапаротромним.

Подальше лікування полягає в застосуванні леваторопластікі і сфінктеропластіка. Виконують видалення пошкодженого епітелію і зшивають його по лінії піхви і кишки.

Наявність запального процесу всередині свища подовжує процес лікування. Спочатку необхідно очистити область для операції за допомогою відведення кишкових вилиттям в порожнину піхви, профілактиці цього надалі. Для цього застосовується колостома. Далі показана операція - не раніше ніж через 3 місяці.

Профілактика захворювання і прогноз після лікування

Основними проблемами, що виникають після операції, у пацієнток є:

• рецидив свища;
• дисфункція кишкових швів.

У зв'язку з цим показниками операція проводиться повторно.

Свищ в піхву має позитивний прогноз, в динаміці спостерігаються поліпшення і природний спосіб життя можна вести вже через 3-4 місяці після операції. Для жінок, що бажають завагітніти, необхідно почекати проміжок часу до 3-х років. Надалі пологи проводяться виключно шляхом кесаревого розтину, щоб уникнути розриву рубцового ланки.

Для профілактики свища піхви необхідні заходи:

• лікування хронічних захворювань;
• лікування хвороб сечостатевої системи;
• своєчасне обстеження патологій області піхви, органів малого таза;
• проведення операцій у кваліфікованих фахівцях;
• уникнути гінекологічних операцій по вискоблювання порожнини піхви і подальшого рубцевого ланки;
• своєчасна діагностика і лікування інфекційних хвороб слизової піхви;
• профілактичні заходи сечостатевої системи на базі дієтхарчування.

Щоб уникнути виникнення цього захворювання, необхідно дотримуватися гігієни, відвідувати гінеколога з періодичністю не рідше, ніж раз на рік і не запускати лікування захворювань.

Прямокишково-вагінальні свищі, як і міхурово-вагінальні свищі, ми розділяємо на акушерські і гінекологічні.

Акушерські прямокишково-піхвові свищі частіше утворюються після зашивання повного розриву промежини і здебільшого розташовуються в нижньому відділі задньої піхвової стінки. Гінекологічні прямокишково-піхвові свищі локалізуються частіше в верхньому відділі піхви і утворюються в результаті поранення при гінекологічних операціях; рідше вони виникають при тривалому тиску вагінального пессарія, розрив піхви при статевому акті, пошкодженні при спробі провести кримінальний аборт та ін. Туберкульозні пошкодження нижнього відділу прямої кишки також можуть повести до утворення прямокишково-вагінального свища. Особливо важкі свищі виникають при запущеному раку шийки матки, піхви, прямої кишки, а також в результаті лікування цих захворювань променистою енергією, головним чином радієм.

Ознаки прямокишково-вагінального (калового) свища: Хвора не втримує кишкових газів і рідкого стільця, а при великих свищах не утримує і твердий кал. Під впливом дратівної дії кишкового вмісту покриви зовнішніх статевих органів і слизова піхви нерідко збуджені, з'являється екзема, свербіж та ін. Особливо важко страждає хвора при поєднанні калового і сечового свищів.

Розпізнавання прямокишково-вагінального свища зазвичай неважко. Патогноматічен вже сам по собі симптом - нетримання газів ікала. Дослідження проводиться ложкоподібний вагінальними дзеркалами, при, допомоги яких оглядають стінки піхви, спочатку в області склепінь, а потім, залишивши підйомник в зведенні, повільно витягують назовні задню ложку і в цей же час уважно і систематично оглядають задню стінку піхви з усіма її складками. При цьому зазвичай легко виявляють отвір свища. При великому свищевого отворі, Якщо воно не закрите каловими масами, видно облямівка слизової оболонки більш темного забарвлення, ніж забарвлення слизової піхви - це випинати слизова прямої кишки. Ясно, що маленький свищ важче виявити, особливо важко при наявності маленького отвору в піхву визначити хід і розташування свища в прямій кишці. У цих випадках доводиться вдаватися до зондування норицевого ходу: в обна-Ружені на задній стінці піхви свищевое отвір вводять тонкий з гнеться металу пуговчатий зонд і, обережно маневруючи їм в різних напрямках, просувають його в глибину до тих пір, поки кінець зонда не проникне в пряму кишку, де його відчує палець, введений в пряму кишку. Якщо свищ знаходиться поблизу анального отвору, зонд можна легко вивести назовні. Для діагностики свища можна ввести в пряму кишку забарвлену рідину і простежити її поява в піхву, хоча в цих випадках застосування такого методу менш зручно, ніж при міхурово-вагінальних свищах. Цінним діагностичним методом, особливо для точного визначення місця розташування свища, є ректоскопія.

Наявність калового свища, який виник внаслідок пошкодження кишки при операції, розпізнають зазвичай на 3-4-й день після операції, коли хворий буде зроблена очисна клізма. Якщо пошкоджена кишка була зашита, то неспроможність швів виявляється лише до кінця першої або на другому тижні після операції.

Хоча і спостерігаються випадки спонтанного загоєння прямокишково-вагінального свища, проте розраховувати на це навряд чи варто. Зазвичай такі свищі незагойні, а єдиним методом їх лікування є операція. Але до операції не слід приступати до тих пір, поки не закінчиться рубцювання свища і не зникнуть повністю оточують його грануляції, які можуть бути джерелом інфекції свіжої рани. Підготовка хворої до операції калового свища така ж, як і підготовка до операції повного розриву промежини і прямої кишки.

Типовими методами операції є метод розщеплення і метод видалення рубця, причому перший має в даний час найбільшого поширення.

Операції прямокишково-вагінальних свищів, Розташованих в самому нижньому відділі піхви або в його напередодні. Ці операції є найбільш вдячними. Методика операції порівняно проста. Вона полягає в розтині стінки прямої кишки, прямої кишки і всієї промежини від норицевого отвору, т. Е. Зводиться до створення повного розриву промежини третього ступеня. Розсічення можна зробити по желобоватий зонду, проведеним через свищевое отвір в піхву і виведеному назовні через задній отвір. Після цього стінку прямої кишки на місці свища з усіх боків відокремлюють гострим шляхом від стінки піхви, з якою вона пов'язана рубцями. При цьому відділенні повинна бути досягнута повна рухливість, стінки кишки так, щоб краю дефекту в кишці могли бути з'єднані без натягу. Пряму кишку, задній жом, піхву і промежину зашивають так само, як і при свіжому повний розрив піхви і промежини третього ступеня.

При неповної функції жому анального отвору необхідно виділити не тільки стінку фістулезной кишки з рубців, а й розійшлися і втягнулися в глибину кінці кругової м'язи анального жому. Крім зміцнення жому, в подібних випадках нерідко доводиться робити і пластику погано зажівшей промежини.

Методика операції калових свищів, Розташованих в середньому або в верхньому відділі піхви. Принцип операції полягає в розщепленні країв рубцевої тканини і відділенні стінки кишки від стінки піхви навколо норицевого отвору. Це відділення виробляють на такому протязі, щоб стінка кишки стала досить рухомий в області свища і щоб краю його могли бути з'єднані без всякого натягу. Для того щоб дійти до рубця і зробити розщеплення рубцевої тканини в області свища, необхідно перш за все розрізати влагалищную стінку. Розріз може бути поздовжнім: починається він на 1-2 см вище верхнього краю свищевого отвори і йде до середини цього краю, потім обходить краю свища з обох сторін до середини його нижнього краю і звідси йде вниз, теж не доходи на 1-2 см до краю. З цього розрізу розщеплюють в обидві сторони рубцеву тканину і відокремлюють стінки піхви від стінок прямої кишки. Д. Н. Атабеков пропонує при локалізації свищевого отвори в верхньому відділі піхви, майже у зводу робити Т-подібний розріз, що дає більш широкий доступ до Свищева отвори в кишці. При локалізації свищевого отвори в нижньому відділі піхви Д. Н. Атабеков радить застосувати той же Т-подібний розріз, але в перевернутому вигляді.

Після того як рубцева тканина буде розщеплена настільки, що стінка кишки стане досить рухомий, приступають до накладення швів (ми, як і багато інших, застосовуємо для швів тонкий, але досить міцний кетгут, деякі хірурги застосовують найтонший шовк). Шви проводять не наскрізь через всю стінку кишки, а тільки через м'язовий шар, що не проколюючи слизової оболонки. Після того як отвір в кишці буде зашито, зашивають влагалищную рану; краї рани в області вагінального норицевого отвору можна посікти окремо.

Якщо рубцева тканина навколо свища так тонка, що розщеплення її утруднено, то розріз проводять не у самого краю свищевого отвори, а кілька відступивши від нього, залишивши, таким чином, навколо норицевого отвору манжетку з слизової піхви. При накладенні заглибних швів ця манжета буде кріпитися інша частина в просвіт кишки і з'явиться як би пробкою, що закриває додатково отвір в кишці зсередини.

Слід підкреслити, що вибір методу операції калового свища повинен значною мірою ґрунтуватися на обліку в кожному окремому випадку його особливостей (походження свища, місце, де він розташований, розміри, характер і поширеність навколишнього свищ рубцевої тканини), а так само і на обліку інших супутніх умов, як, наприклад, вільний або, навпаки, ускладнений доступ до Свищева отвори з боку піхви і т. п.

Основним методом операції прямокишково-вагінальних свищів все ж є підхід до Свищева отвори з боку піхви, розщеплення рубцевої тканини між норицевими отворами в прямій кишці і в піхві, мобілізація стінки кишки на достатньому протязі навколо дефекту і ізольоване зашивання обох отворів - в кишці і в піхві .

Ректовагинальний свищ - симптоми і лікування

Що таке ректовагінальний свищ? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Хітарьян А. Г., флеболога зі стажем в 34 роки.

Визначення хвороби. причини захворювання

Ректовагинальний свищ (від лат. rectum - пряма кишка + лат. vagina - піхву)- патологічний сполучення (фістула), що утворюється між просвітом прямої кишки і піхвою.

У переважній більшості випадків ректовагінальний свищ є придбаним захворюванням, проте в медичній практиці зустрічаються і вроджені форми даного захворювання. Вроджені ректовагінальні свищі, як правило, діагностуються і успішно виліковуються в ранньому дитячому віці. Докладного висвітлення потребують питання діагностики та лікування набутих ректовагінальное свищів у дорослих пацієнток, про що і піде мова нижче.

Говорячи про поширеність даної патології, необхідно відзначити, що в Росії пацієнти з ректовагінальной свища на даний момент є «багатопрофільними», тобто можуть проходити лікування в гінекологічних, колопроктологіческіх або загальнохірургічних стаціонарах. Однак частина пацієнтів з даною патологією взагалі не звертається за медичною допомогою. Виходячи з цього, отримання достовірних статистичних даних про поширеність патології є скрутним.

Сама часто зустрічається причина захворювання - травма органів малого таза і промежини, отримана під час пологів. До травмуючим факторів належать:

• пологи великим плодом;
• затяжні пологи;
• стрімкі пологи;
• акушерське посібник під час пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода та інше);
• тривалий безводний проміжок;
• неправильне акушерське посібник;
• розриви промежини;
• неправильне ушивання розривів промежини;
• неправильне виконання епізіотомії;
• інфікування післяопераційних ран промежини і піхви.

На частку цих факторів припадає до 90% причин появи ректовагінальное свищів. Відомо, що травма промежини з подальшим розвитком прямокишково-вагінального свища зустрічається в одному з тисячі випадків родової дейтельности, що протікає природним шляхом.

Також свищі, в тому числі і ректовагінальні, є періанального ускладненнями запальних захворювань кишечника - виразкового коліту і хвороби Крона.

До інших причин розвитку захворювання відносяться ускладнення при виконанні низьких резекцій товстої кишки, при проведенні променевої терапії, А також ускладнення корекції опущення тазових органів з використанням сітчастих імплантів, Які безпосередньо контактують з вагінальної стінкою.

При виявленні подібних симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням - це небезпечно для вашого здоров'я!

Симптоми ректовагінальний свищ

Найбільш часто ректовагінальні свищі виникають у хворих молодого і працездатного віку і викликають соціальну дезадаптацію, ведуть до важким моральним і фізичних страждань пацієнток, погіршують інтимне життя і взаємини в сім'ї.

Основний симптом наявності ректовагінальной свища - виділення вмісту прямої кишки (калу) і гною через піхву.Також можлива наявність зовнішнього свищевого отвори на шкірі промежини або напередодні піхви.

Постійне потрапляння бактерій з прямої кишки в піхву веде до розвитку наполегливих, постійно рецидивуючих запальних захворювань урогенітального тракту: вагінітів, клопотів, аднекситів,. Дані ускладнення можуть проявлятися рясними виділеннями з піхви жовтувато-зеленуватого кольору з неприємним запахом, болями внизу живота, частим болючим сечовипусканням.

При наявності гнійних порожнин і затекло можливі також системні прояви запальної реакції у вигляді підвищення температури тіла (лихоманки), слабкості, погіршення загального самопочуття.

У ряду пацієнток при низьких довгоіснуючих свищах розвивається недостатність сфінктера прямої кишки і нетримання калу.

Патогенез ректовагінальний свищ

Патогенез розвитку та формування ректовагінальное свищів залежить від етіологічної причини захворювання.

Так, порушення кровопостачання тканин піхви, їх некроз і подальше відторгнення некротизованих тканин з формуванням свища відбуваються у випадках:

• пологів великим плодом з тривалим безводним проміжком;
• при невідповідності розмірів голівки плоду розмірами малого тазу;
• при тривалому примиканні голівки плоду до кістковому кільцю таза.

Також в результаті ускладнених пологів можуть виникати розриви тканин промежини, їх інфікування місцевою флорою і тривале існування цієї інфекції, що призводить до формування свищів. Неадекватне лікування розривів промежини також сприяє персистенції (тривалого виживання) інфекції з формуванням абсцесів, гнійних затекло і свищів.

При запальних захворюваннях кишечника, зокрема хвороби Крона, можливий розвиток тотального ураження стінки прямої кишки з пошкодженням всіх її шарів, порушення цілісності кишкової трубки і вихід її вмісту разом з патогенними бактеріями в навколишні тканини, в тому числі і в піхві.

При пухлинної етіології свищів має місце послідовне проростання пухлиною стінки прямої кишки, її розпад і виникнення ректовагінальной соустя.

Класифікація та стадії розвитку ректовагінальний свищ

Ректовагінальні свищі класифікують за етіологічним фактором, тобто з причин виникнення захворювання:

1. Посттравматичні:

2. Періанальні ускладнення хвороби Крона і виразкового коліту;

3. Ускладнення запальних захворювань аноректальної області, в тому числі, запалення бартолінової залози;

4. Пухлинні захворювання з розпадом і формуванням свищів;

5. Після променевої терапії;

6. Ішемічні свищі.

Також існує класифікація ректовагінальное свищів за рівнем розташування норицевого отвору в прямій кишці:

1. Високий свищ - отвір, розташоване вище linea pectinea, Т. Е. Приблизно вище 3-6 см від ануса;
2. Низький свищ - отвір, розташоване нижче linea pectinea і може зачіпати промежину.

Ускладнення ректовагінальний свищ

Само по собі тривале існування в організмі хронічного гнійно-запального процесу, норицевого ходу (особливо при наявності гнійних порожнин і затекло), а також мимовільне виділення калу, газів і гною через піхву призводить до значного зниження якості життя, загального стану, зниження працездатності, загальної слабкості, астенізація (підвищеної стомлюваності). Часто у хворих з'являються різні психоневрологічні розлади, депресивні стани.

У разі відсутності своєчасної діагностики та кваліфікованого лікування, захворювання призводить до розвитку таких станів:

• наполегливі рецидивуючі запальні захворювання жіночих статевих органів: кольпіт, вагініт, вульвовагініт, аднексит;
• наполегливі рецидивуючі запальні захворювання сечовивідних шляхів: уретрит,;
• рубцовая деформація промежини, анального каналу і піхви;
• поширення гнійно-запального процесу з формуванням абсцесів аж до пельвіоперітоніта (гострого запалення тазової очеревини);
• недостатність сфінктера прямої кишки, нетримання стільця і \u200b\u200bгазів різного ступеня вираженості, що розвиваються внаслідок травматичних ушкоджень і рубцевих деформацій.

Діагностика ректовагінальний свищ

Діагностика ректовагінальное свищів починається з бесіди з пацієнтом, в ході якої лікар з'ясовує анамнез (історію) захворювання і життя: Акушерський анамнез, кількість пологів, особливості їх протікання, симптоми запальних захворювань кишечника (виразковий коліт і хвороба Крона), наявність хірургічних втручань на органах малого таза, проведення променевої терапії і т.д. Бесіда може допомогти скласти припущення про причини розвитку захворювання.

Потім лікар виконує загальний огляд і огляд на гінекологічному кріслі, при якому проводиться пальцеве дослідження прямої кишки і піхви, Що дозволяє встановити наявність Свищева отворів, здійснити оцінку їх діаметра, хід, розташування і співвідношення з сусідніми анатомічними структурами, наявність гнійних затекло і порожнин. Також лікар оцінює стан шкірних покривів періанальній і крижово-куприкової області, компактність і тонус сфінктера прямої кишки, вижаренность рубцово-запальних змін. Після чого виконується оглядпіхви і шийки матки в гінекологічних дзеркалах.

З використанням пуговчатого зонда лікар уточнює розташування, протяжність, хід свищуватого тракту, його ставлення до анального сфінктера, а також характер норицевого ходу: трубчастий або губчастий, наявність його відгалужень, гнійних порожнин, затекло. додатково проводиться проба з барвником, Найчастіше розчином діамантового зеленого для кращої візуалізації свища.

Потім необхідно виконання аноскопии або ректороманоскопії - огляду слизової прямої кишки і дистального відділу сигмовидної кишки з додатковим освітленням.

При необхідності лікар може призначити додатковий методи дослідження:

1. Колоноскопія. Цей метод особливо важливий при встановленні наявності запальних і пухлинних захворювань товстої кишки. Виконання оперативного лікування без оцінки результатів дослідження кишечника неможливо.

2. Проктографію і іригоскопія - рентгенологічні методи діагностики, що дозволяють чітко візуалізувати форму і протяжність норицевого ходу, розташування його отворів в піхву і прямій кишці, наявність і поширеність гнійних затекло.

3. сфінктерометрія - метод оцінки стану сфінктера прямої кишки і його запирательной функції в спокої і при напруженні. Даний метод може використовуватися для оцінки стану запирательного апарату прямої кишки.

4. профілометрія - дослідження функції запирательного апарату прямої кишки.

5. Ендоректальное ультразвукове дослідження- дозволяє визначити характер норицевого ходу, його протяжність, ставлення до анального сфінктера, наявність і характер гнійних затекло. Також даний метод дослідження виявляє локальні зміни в м'язових структурах запирательного апарату прямої кишки, наявність і протяжність його дефектів, стан м'язів тазового дна. Доведено, що ТРУЗІ (трансректальне ультразвукове дослідження) є ефективним методом визначення дефектів внутрішнього і зовнішнього сфінктера. Варто зауважити, що ультразвукова діагностика при свищах прямої кишки не поступається в інформативності магнітно-резонансної томографії.

6. Магнітно-резонансна томографія малого таза - поряд з ендоректальний ультразвуковим дослідженням є методом вибору для оцінки розташування норицевого ходу по відношенню до анального сфінктера, уточнення локалізації свищевого отвори в піхву і кишці, діагностики гнійних затекло, виявлення додаткових Свищева ходів. Метод дозволяє оцінити стан не тільки кишечника, але і матки, піхви, сечового міхура і уретри; з його допомогою можна встановити, в чому полягають особливості топографо-анатомічних взаємовідносин органів малого таза. МРТ малого таза може бути використана для індивідуального підходу до вибору методу хірургічного лікування прямокишково-вагінального свища.

Лікування ректовагінальний свищ

консервативне лікування

До даного методу терапії відносяться: санація прямої кишки і піхви, вплив на внутрішню вистилання свищуватого тракту (вишкрібання, хімічна і термоабляції), обмеження пасажу кишкового вмісту. Однак в даний час існують поодинокі випадки закриття ректовагінальное свищів при проведенні консервативного лікування. Застосування даних методів не обгрунтовано з точки зору доказової медицини і може тільки відстрочити хірургічне втручання, тим самим погіршуючи його результати.

хірургічне лікування

У сучасній медицині лікування ректовагінальное свищів входить в область професійних компетенцій лікаря-колопроктолога. Дуже важливо, щоб хірургічне лікування проводилося кваліфікованими фахівцями в спеціалізованих центрах, так як в противному випадку дуже висока ймовірність рецидиву захворювання.

Саме по собі існування ректовагінальной свища є показанням до хірургічного лікування.

На сьогоднішній день існує більше 100 різних методів хірургічного лікування ректовагінальное свищів. Вибір конкретного методу оперативного лікування залежить від рівня розташування норицевого ходу (високий або низький свищ), складності свища (напрямок і характер норицевого ходу, наявність додаткових відгалужень, гнійних порожнин і затекло), а також стану запирательного апарату прямої кишки.

Наявність гнійних порожнин і затекло вимагає двоетапного підходу до лікування. В такому випадку на першому етапі виконується розтин, дренування і санація гнійних порожнин, і тільки після адекватного дренування і усунення гнійних порожнин переходять до виконання другого етапу - операції, безпосередньо спрямованої на ліквідацію ректовагінальной свища.

Найбільш широко в лікуванні ректовагінальное свищів використовуються наступні методики:

1. Сегментарна проктопластики або зведення повноцінного слизисто-м'язового клаптя - одна з технічно складних, але найбільш радикальних методик усунення свища. Операція має на увазі висічення свища до норицевого отвору в прямій кишці. Потім мобілізується і зводиться повноцінний слизисто-м'язовий клапоть кишки з наступною його фіксацією так, щоб клапоть перекривав місце розташування внутрішнього норицевого отвору в кишці. Лікування хворих відбувається в 60-95% спостережень.

2. Висічення свища в просвіт кишки. Операція можлива тільки при низьких інтра- і транссфінктерних ректовагінальной свища і передбачає висічення норицевого ходу від зовнішнього до внутрішнього норицевого отвору. Ефективність - 70-96,6% спостережень.

3. Висічення свища з виконанням сфінктеропластіка. Виконується при трансфінктерних і екстрасфінктерних свищах і наявності дефекту сфінктера по передній півкола. Операція має на увазі виконання висічення свища в просвіт кишки, потім виділення і мобілізацію решт сфінктера і їх ушивання. Успішне лікування відбувається в 41-100% випадків.

4. транспозиція луковично-пещеристой м'язи в ректовагінальную перегородку між вшитими дефектами прямої кишки і піхви). До варіантів операції відноситься переміщення фрагмента жирової тканини на судинній ніжці з області великої статевої губи або пахової складки. Дана операція виконується при високих ректовагінальной свища, а також при постлучевих свищах і хвороби Крона. Методика операції полягає в розщепленні ректовагінальной перегородки і видаленню норицевого отвору в кишці і піхву. Дефекти стінок піхви і прямої кишки вшиваються. Виділяється луковично-пещеристая м'яз на судинній ніжці (фрагмент жирової тканини на судинній ніжці з області великої статевої губи або пахової складки), Здійснюється її транспозиція (переміщення) в ректовагінальную перегородку. Ефективність - 50-94% спостережень.

5. Транспозиція ніжною м'язи стегна в ректовагінальную перегородку між вшитими дефектами прямої кишки і піхви. Показання для даного виду хірургічного втручання такі ж, як і для операції Мартіусом. Лікування хворих настає в 50-92% спостережень.

Роль кишкової стоми в лікуванні ректовагінальное свищів

Одним з ключових моментів, пов'язаних з успішним лікуванням ректовагінальное свищів є обмеження пасажу кишкового вмісту, як середовища з високим вмістом бактерій, в зоні виконання операції. Вказівки щодо захисту від інфікування при рецидивних, раніше оперованих свищах часом можливо тільки при накладенні кишкової стоми. Рішення про формування стоми вирішується строго індивідуально в кожному випадку. Однак, при високих і складних ректовагінальной свища, незалежно від етіології, формування превентивної кишкової стоми дозволяє значно знизити ризик розвитку післяопераційних ускладнень, поліпшити результати лікування.

Закриття стоми проводиться при загоєнні області хірургічного втручання, що відбувається за 2-6 місяців.

Прогноз. профілактика

Профілактика виникнення ректовагінальной свища зводиться до усунення чинників ризику його розвитку:

• поліпшення якості акушерсько-гінекологічних посібників, зменшення частоти післяпологових ускладнень, правильне і своєчасне лікування даних ускладнень в разі їх виникнення;
• адекватне післяпологове ведення;
• своєчасна діагностика та адекватне лікування запальних захворювань кишечника;
• правильний підбір дози променевої терапії;
• проведення лікування колопроктологіческіх захворювань кваліфікованими хірургами в спеціалізованих відділеннях і центрах;
• поліпшення якості хірургічної допомоги пацієнтам колопроктологіческім профілю;
• регулярне спостереження у лікаря-спеціаліста.

Операції, пов'язані з ректовагінальной свища, вимагають не тільки знання анатомії, фізіології, але і клінічного досвіду. Тому планове лікування пацієнток з ректовагінальной свища слід проводити тільки в спеціалізованих стаціонарах.

хіру ргіческое лікування хворих з ректовагінальной свища в спеціалізованих центрах дозволяє домогтися лікування вже після першої операції в 70-100% випадків. Винятком є \u200b\u200bпацієнти, які страждають на хворобу Крона, а також хворі з постлучевимі свищами. Рецидив захворювання у такої групи пацієнтів після першого оперативного втручання відзначається в половині спостережень.

Важливо пам'ятати, що ефективність лікування ректовагінальной свища і мінімізація ризику ускладнень залежать від своєчасного звернення пацієнта до лікаря для діагностики та терапії.

Список літератури

1. Основи колопроктології: навч. посібник / Л. А. Вдячний [и др.]; під ред. Г. І. Воробйова. - Ростов н / д: Фенікс, 2001. - 412 с.
2. Проценко В.М., Додіца А.Н., Мурадов Б.Т. Хірургічне лікування толстокішечновлагаліщних свищів. М .: ПК НВО «Союзмедінформ». 1993. 14 с.
3. Homsi R., Daikoku NH., Littlejohn J., Wheeless C.R Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. // Obstet Gynecol Surv, 1994. № 49 (12). P. 803-808.
4. Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rectovaginal fistulas. Therapeutic options // Surg Clin North Am. 1997. 77 (1). P. 95-114.
5. Saclarides T.J. Rectovaginal fistula // Surg Clin North Am. 2002. № 82 (6). P. 1261-1272.
6. Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rectovaginal fistula in Crohn "s disease // Dis Colon Rectum. 2007. № 50 (12). P. 2215-2222.
7. Hannaway C.D., Hull T.L. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn "s disease // Colorectal Dis. 2008. № 10 (8). P. 747-755.
8. Senatore P.J. Jr. Anovaginal fistulae // Surg Clin North Am. 1994. № 74 (6). P. 1361-1375.
9. Bahadursingh A.M., Longo W.E. Colovaginal fistulas. Etiology and management. J Reprod Med., 2003. № 48 (7). P. 489-495.
10. Kosugi C., Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair // Surgery. 2005. № 137 (3). P. 329-336.
11. Matthiessen P., Hansson L., Sjodahl R., Rutegard J. Anastomoticvaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer - occurrence and risk factors // Colorectal Dis. 2010. № 12 (4). P. 351-357.
12. Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique // Case Rep Gastroenterol. 2010. № 4 (2). P. 224-228.
13. Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int J Colorectal Dis. 2010. № 25 (7). P. 843-849.
14. Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. № 78 (1). P. 156-163.
15. Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? // Dis Colon Rectum. 2000. № 43 (9). P. 1241-1245.
16. Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal anastomosis-vaginal fistula: a review // Dis Colon Rectum. 2005. № 48 (9). P. 1802-1810.
17. Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D Jr. Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol, 1993. № 168 (2). P. 489-493.

Що таке Прямокишково-вагінальні свищі травматичного генезу

Прямокишково-вагінальні свищі найбільш часто формуються в результаті акушерської травми - розриву промежини III ступеня під час пологів великим плодом, в тазовому передлежанні, при накладенні акушерських щипців, плодоразрушающіх операціях.

Що провокує Прямокишково-вагінальні свищі травматичного генезу

Можливе виникнення прямокишково-вагінальних свищів внаслідок гінекологічних, проктологічних операцій, насильницької травми, рідше як ускладнення гнійного парапроктиту.

Симптоми Прямокишково-вагінальних свищів травматичного генезу

Найбільш часто прямокишково-піхвові свищі травматичного генезу бувають низького і середнього рівнів, розташовуються на задній або заднебоковой стінці піхви і відкриваються в анальному каналі або області сфінктера прямої кишки. При точкових свищах хворих турбує мимовільне відходження газів з піхви, при свищах великих розмірів - нетримання газів і калу, печіння, свербіж у піхві внаслідок мацерації слизової оболонки навколо свища і кольпіту. Прямокишково-вагінальні свищі часто поєднуються з грубої рубцевої деформацією промежини і задньої стінки піхви, неспроможністю тазового дна і сфінктера прямої кишки.

Високі прямокишково-піхвові свищі утворюються на 7 9-у добу після гінекологічних або проктологічних операцій внаслідок неспроможності швів на кишці і проявляються відходженням газів і калу з піхви, болями внизу живота, лихоманкою, інтоксикацією, рясними гнійними виділеннями з піхви. Свищевой хід розташовується в інфільтраті.

Діагностика Прямокишково-вагінальних свищів травматичного генезу

Для діагностики свища застосовують огляд піхви за допомогою дзеркал, ректовагінальное дворучне дослідження, зондування норицевого ходу. При огляді необхідно визначити локалізацію свищевого ходу в піхву, стан тканин навколо нього, вираженість рубцевих змін стінки піхви, промежини, анальної області. Піхвові дослідження дозволяє уточнити чи розташований свищевой хід в інфільтраті, які його розміри, консистенція, можливість абсцедування, стан органів малого таза. Зондування виявляє напрямок норицевого ходу і його ставлення до сфінктера прямої кишки. Локалізацію свища уточнюють при ректороманоскопії.

Фістулографія необхідна при прямокишково-вагінальних свищах, щоб простежити всі розгалуження свищевого ходу.

Лікування Прямокишково-вагінальних свищів травматичного генезу

Вибір методу лікування заснований на сукупності основних характеристик свища, які тканин, анатомічної і функціональної спроможності м'язів тазового дна і сфінктера прямої кишки.

При прямокишково-вагінальних свищах низького і середнього рівнів показано хірургічне лікування. При прямокишково-вагінальних свищах високого рівня краща консервативна тактика: високі клізми, мазеві тампони у піхву, місцева санація піхви, загальнозміцнююча, імуностимулюючі терапія.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Прямокишково-вагінальні свищі травматичного генезу

гінеколог

Акції та спеціальні пропозиції

Медичні новини

14.11.2019

Фахівці сходяться на думці, що необхідно привернути увагу громадськості до проблем серцево-судинних захворювань. Деякі з них є рідкісними, прогресуючими і важко діагностуються. До таких належить, наприклад, транстіретіновая амілоїдна кардіоміопатія

14.10.2019

12, 13 і 14 жовтня, в Росії проходить масштабна соціальна акція з безкоштовної перевірці згортання крові - «День МНО». Акція приурочена до Всесвітнього дня боротьби з тромбозами.

07.05.2019

Захворюваність на менінгококову інфекцію в РФ за 2018 г. (в порівнянні з 2017 р) виросла на 10% (1). Один з поширених способів профілактики інфекційних захворювань - вакцинація. Сучасні кон'юговані вакцини спрямовані на попередження виникнення менінгококової інфекції та менінгококового менінгіту у дітей (навіть самого раннього віку), підлітків і дорослих.

Майже 5% усіх злоякісних пухлин складають саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом і схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим себе не проявляючи ...

Віруси не тільки витають в повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, при цьому зберігаючи свою активність. Тому в поїздках або громадських місцях бажано не тільки виключити спілкування з оточуючими людьми, але і уникати ...

Повернути хороший зір і назавжди розпрощатися з окулярами і контактними лінзами - мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко і безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактна методика фемто-ЛАСИК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою і волоссям, насправді можуть виявитися не настільки безпечними, як ми думаємо