РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

реферат

Тема: «Гострий холецистит».

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

Гострий холецистит - запальний процес у позапечінкових шляхах з переважним ураженням жовчного міхура, при якому відбувається порушення нервової регуляції діяльності печінки і жовчних шляхів по виробленню, а також зміни самих жовчних шляхів на грунті запалення, застою жовчі і холестеринемии.

Залежно від патологоанатомічних змін розрізняють катаральний, флегмонозний, гангренозний і перфоративного холецистит.

Найбільш частими ускладненнями гострого холециститу є осумковані і розлитої гнійний перитоніт, холангіт, панкреатит, абсцеси печінки. При гострих калькульозних холециститах може спостерігатися часткова або повна закупорка загальної жовчної протоки з розвитком обтураційнійжовтяниці.

Розрізняють гострий холецистит, який розвинувся вперше (первинний гострий холецистит) або на грунті хронічного холециститу (гострий рецидивуючий холецистит). Для практичного застосування можна рекомендувати наступну класифікацію гострого холециститу:

I Гострий первинний холецистит (калькульозний, бескаменний): а) простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративного; д) ускладнений холецистит (перитонітом, холангітом, непрохідністю жовчних шляхів, абсцесом печінки та ін.).

II Гострий вторинний холецистит (калькульозний і безкам'яний): а) простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративного; д) ускладнений (перитонітом, холангітом, панкреатитом, непрохідністю жовчних шляхів, абсцесом печінки та ін.).

Етіологія і патогенез гострого холециститу:

Запальний процес в стінці жовчного міхура може бути обумовлений не тільки мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними і аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в келихоподібних і слизові, які виробляють велику кількість слизу, ущільнюється циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води і електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центр пігментом.

Головними причинами розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура і порушення відтоку жовчі. Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Найчастіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьому відіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і звивистих протоки, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо в стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш тяжкому перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни в стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушення в стінці.

Клініка гострого холециститу:

Клініка гострого холециститу залежить від патологоанатомічних змін в жовчному міхурі, тривалості та перебігу захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму. Захворювання зазвичай починається приступом болю в області жовчного міхура. Болііррадіюють в область правого плеча, праве надключичні простір і праву лопатку, в праву підключичну область. Больовий напад супроводжується нудотою і блювотою з домішкою жовчі. Як правило, блювота полегшення не приносить.

Температура підвищується до 38-39 ° С, іноді з ознобами. У осіб похилого та старечого віку тяжкі деструктивні холецистити можуть протікати з невеликим підвищенням температури і помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах частішає відповідно температурі, при деструктивних і, особливо, перфоративного холециститах з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 ударів в хвилину.

У хворих при огляді відзначається пожовтіння склер; виражена жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки внаслідок обтурації каменем або запальними змінами.

Живіт при пальпації хворобливість в області правого підребер'я. У цій же області визначається напруження м'язів і симптоми подразнення очеревини, особливо виражені при деструктивних холециститах і розвиток перитоніту.

Є хворобливість при постукуванні по правій реберної дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при натисненні або поколачивании в області жовчного міхура (симптом Захар'їна) і при глибокої пальпації на вдиху хворого (симптом Образцова). Хворий не може зробити глибокий вдих при глибокій пальпації в правому підребер'ї. Характерна болючість при пальпації в правій надключичній області (симптом Георгієвського).

У початкових стадіях захворювання при обережною пальпації можна визначити збільшений напружений і болючий жовчний міхур. Останній особливо добре контурируется при розвитку гострого холециститу на грунті водянки жовчного міхура. При гангренозний, перфоративного холециститах у зв'язку з вираженим напруженням м'язів передньої черевної стінки, а також при загостренні склерозирующего холециститу пальпувати жовчний міхур не вдається. При важких деструктивних холециститах відзначається різка болючість під час поверхневої пальпації в області правого підребер'я, легкого поколачивания і натискання на праву реберну дугу.

При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10 - 20 × 10 9 / л), при жовтяниці гіпербілірубінемія.

Перебіг гострого простого первинного бескаменного холециститу в 30-50% випадків закінчується одужанням протягом 5-10 днів після початку захворювання. Хоча гострий холецистит може протікати дуже важко з швидким розвитком гангрени і перфорації міхура, особливо у осіб похилого та старечого віку. При загостренні хронічних калькульозних холециститів камені можуть сприяти більш швидкої деструкції стінки міхура внаслідок застою і освіти пролежнів.

Однак значно частіше запальні зміни наростають поступово, протягом 2-3 діб визначається характер клінічного перебігу з прогресуванням або затихання запальних змін. Отже, зазвичай є достатньо часу для оцінки перебігу запального процесу, стану хворого і обгрунтованого методу лікування.

Диференціальний діагноз:

Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивна, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву клубову область або по всьому животі, при холециститі біль точно локалізується в правому підребер'ї ; блювота при апендициті одноразова. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура і локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно важкий стан хворого, він приймає вимушене положення. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастаза в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (В сечі).

При каменях в панкреатичної протоці біль зазвичай локалізується в лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю переймоподібні, нелокалізованние. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени ( "шум плескоту"), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистости) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитої характер, ніж при холециститі (більш дифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангіографія.

5) проривної виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, в той час як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки; болю локалізуються в правому підребер'ї і іррадіюють в праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці - навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологічно в черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують область нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцістографію для уточнення діагнозу, так як ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Гострий холецистит, або запалення жовчного міхура, залишається одним з найбільш частих захворювань, з яким стикається загальний.

У більшості спостережень (\u003e 90%) відбувається обструкція протоки міхура каменем. На відміну від жовчної коліки відзначають постійну (а не интермиттирующая) в підребер'ї, лихоманку, лейкоцитоз, а також є зміна рівня ферментів печінки в аналізі крові. Після обструкції протоки міхура міхур розширюється, що призводить до субсерозного, венозного і лимфатическому стазу, клітинної інфільтрації, і появі обмежених областей ішемії. У 50-75% спостережень певну роль у розвитку гострого холециститу відіграють бактерії. Серед них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. і Proteus spp. Антибактеріальні препарати, що використовуються в лікуванні, повинні мати достатній спектром дії. Якщо не лікувати гострий гангренозний холецистит (найчастіше розвивається у пацієнтів з діабетом) може розвинутися перфорація жовчного міхура або сепсис, і летальність повиается. Інше можливе ускладнення холециститу - перфорація жовчного міхура в стінку суміжних порожнистих органів (дванадцятипалу кишку, худу кишку або товсту кишку). При цьому формується пузирнокішечний свищ. Якщо камінь мігрує в просвіт кишки - може розвинутися жовчнокам'яна. У разі нелікованого гострого холециститу може розвинутися гангренозний холецистит (найчастіше у пацієнтів з діабетом), що призводить до перфорації жовчного міхура або сепсису, підвищуючи таким чином захворюваність і смертність.

Симптоми гострого холециститу

У більшості пацієнтів c гострим холециститом в анамнезі будуть абдомінальні симптоми, які можна співвіднести з жовчовивідними протоками, хоча в деяких спостереженнях гострий холецистит виявляється першим проявом жовчнокам'яної хвороби. У всіх спостереженнях гострого холециститу найхарактернішою ознакою служить постійний біль правому підребер'ї, симптоми подразнення очеревини (симптом Блюмберга, симптом Мерфі). Спочатку біль розвивається внаслідок обструкції протоки міхура і розширення жовчного міхура, хоча при розвитку запалення, набряку та ішемії біль викликається подразненням очеревини. Як при жовчної коліці, біль зазвичай локалізується в правому підребер'ї, але також може розвинутися в епігастрії, а іноді і іррадіювати в плече і спину. На відміну від болю при жовчної коліці, яка зазвичай триває лише кілька годин, біль при гострому холециститі може зберігатися кілька днів. Однак варто зазначити, що у пацієнтів і з гострим холециститом, і з жовчної колькою спостерігають нудоту, блювоту і анорексію.

При об'єктивному дослідженні при гострому холециститі зазвичай виявляють підвищену температуру. Часто запалений міхур може пальпувати як ніжна роздута маса, але це буває не завжди. У хворих на діабет, зокрема, може бути серйозний холецистит з мінімальними показниками при об'єктивному дослідженні. Симптом Мерфі вважають позитивним при раптовому посиленні болю при пальпації в правому підребер'ї під час вдиху, що обумовлено зіткненням запаленого жовчного міхура з передньої черевної стінкою, що відхиляється пальпують рукою. Пацієнти часто затримують дихання на середині вдиху. Подібне явище під час правого верхнього квадранта називають ультразвуковим симптомом Мерфі (роль пальпують руки виконує датчик).

Діагностика гострого холециститу

Дані лабораторного дослідження при гострому холециститі виявляють лейкоцитоз, підвищення АсАТ і АлАТ, лужної фосфатази. Зазвичай кілька збільшується рівень загального білірубіну (в 1-2 рази), хоча істотне підвищення (\u003e 2 раз) може свідчити про супутньої обструкції холедоха. На подив, у пацієнтів при виявленні хвороби навіть на дуже пізньому етапі біохімічний аналіз крові може залишатися цілком нормальним.

Двома найпоширенішими променевими методами дослідження, використовуваними в діагностиці гострого холециститу, є УЗД черевної порожнини і біліоцінтіграфія. Просте рентгенологічне дослідження має обмежене застосування, оскільки тільки близько 15% жовчних каменів є рентгеноконтрастними, а жовчний міхур зовсім не видно. В першу чергу зазвичай виконують УЗД. Воно дає відповіді на наступні питання: «Чи присутні жовчні камені?», «Розширено чи жовчний міхур?», «Чи має місце потовщення стінки жовчного і / або наявність околопузирной рідини?» і «Розширено чи внутрішньопечінкові або позапечінкові протоки?». Основним критерієм для встановлення діагнозу холециститу часто вважають потовщення стінки міхура. В результаті такого обстеження виникає багато помилково позитивних і помилково негативні результати. Наприклад, у пацієнтів з низьким рівнем альбуміну сироватки крові і нормальним жовчним міхуром можна виявити околопузирний рідина в результаті анасарки при відсутності запалення. Крім того, у пацієнтів з важким холециститом за результатами УЗД може бути нормальна товщина стінки жовчного міхура. Найнадійнішими симптомами хвороби, які можна виявити за допомогою УЗД, є камені, розширення жовчного міхура і ультразвукової симптом Мерфі. Необхідно також завжди визначати діаметр позапечінкових проток, щоб виключити холедохолітаз.

Пацієнтам, у яких діагноз гострого холециститу сумнівний, виконують радіоізотопне дослідження. Якщо обструкції протоки міхура немає, виявляють позапечінкові жовчні протоки і міхур). Якщо обструкція є, то жовчний міхур не буде видно. Метод дуже чутливий у пацієнтів, які недавно стали поживу приймати, але має 10-15% хибнопозитивних результатів при голодуванні кілька днів. Тому застосування його в відділенні інтенсивної терапії дещо обмежено. У пацієнтів з типовою гострого холециститу, підтвердженої при УЗД, цей метод діагностики не застосовують.

Диференціальна діагностика

Гострий холецистит може імітувати ряд інших гострих захворювань черевної порожнини, таких як, проривна виразка шлунка, тонкокишковій непрохідність, гепатит і. Крім того, диференційну діагностику проводять з пневмонією, ІХС та herpes zoster (оперізувальний лишай). Зазвичай ретельно зібраний анамнез і дослідження дозволяють підтвердити діагноз. Підвищення амілази сироватки крові, іноді виникає при гострому холециститі, може утруднити диференціальну діагностику з панкреатитом. В цьому випадку необхідно виконати КТ органів черевної порожнини.

Лікування гострого холециститу

Пацієнти з підозрою на гострий холецистит, повинні бути госпіталізовані. Їм призначають голод і інфузійну терапію. Якщо діагноз підтверджують, необхідно внутрішньовенне введення широкого спектра.

При відсутності протипоказань (ІХС, панкреатит,) протягом 24-36 год виконують холецистектомію. Якщо пацієнт звернувся за допомогою пізно (через 4-5 діб), слід починати лікування з антибіотиків і відстрочити виконання лапароскопічної на 6 тижнів. Оскільки запальний процес найбільш виражений між 72 год і 1 тиждень від початку розвитку хвороби, успіх ставиться під сумнів, і схиляються до вибору на користь відкритої операції. За винятком пацієнтів з дуже низьким ризиком, завжди необхідно видалення жовчного міхура. Таким хворим можна виконати чрескожную холецістостомію під контролем УЗД і місцевою анестезією.

дроблення каменів

Екстракорпоральна дистанційна ударно-хвильова літотрипсія раніше використовувалася для лікування жовчнокам'яної хвороби. Суть методу - вплив на камінь ударної хвилі. Мета полягала в тому, щоб дробити камені на частини (приблизно 5 мм), здатні пройти через протоки міхура і сфінктер Одді. На жаль, рівень ефективності був низький, а частота ускладнень висока, тому застосування методу було припинено.

Лікування гострого холециститу, ускладненого біліарним панкреатитом

Термін виконання холецистектомії повністю залежить від клінічного перебігу хвороби. Пацієнтів з м'яким або помірним перебігом зазвичай спочатку обстежують. Якщо при жовчнокам'яній панкреатиті протягом перших 48 год симптоми стихають, то зазвичай виконують лапароскопічну холецистектомію. Якщо панкреатит супроводжує жовтяниця, то виконується, щоб виключити камені холедоха. Крім того, якщо стан пацієнта погіршується протягом 48 год, ЕРХПГ також виконують для пошуку каменю в ампулі фатерова сосочка. Процедуру проводять акуратно через ризик посилення течії панкреатиту. Як тільки обструкція (якщо вона була) ліквідована, починають лікування відповідно до загальноприйнятих принципів. Коли панкреатит усунутий (це може зайняти кілька тижнів), пацієнта виписують з лікарні і, щоб запобігти загостренню захворювання в майбутньому, готують до планової холецистектомії через кілька місяців.

Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі

У 1992 р на конференції NIH Consensus вчені прийшли до висновку, що лапароскопічна холецистектомія забезпечує безпечне та ефективне лікування пацієнтів з жовчнокам'яної хворобою і служить методом вибору для цих пацієнтів. Ця операція широко поширена сьогодні, хоча радикальний метод в хірургії жовчовивідної системи застосовується вже більше століття. Раніше процедура була дуже травматична. Доступ здійснювався через серединний або довгий розріз у правому підребер'ї, що вимагало досить тривалого відновного періоду. Тепер же застосовуються мініінвазивні методи. Це дозволяє пацієнтам набагато раніше повертатися до нормальної діяльності. За винятком декількох відносних протипоказань (портальна гіпертензія, попередні хірургічні втручання в правому підребер'ї, цироз печінки), виконати лапароскопічне видалення жовчного міхура більшості пацієнтів можна. Поява лапароскопічних методів зробило хірургію жовчовивідної системи менш травматичною. Однак не всім пацієнтам вдається зробити оперативне втручання лапароскопічно. Іноді під час операції доводиться додатково виконувати стандартну Лапаратомія. Тоді як відсоток переходу на при плановій холецистектомії складає 1-2%, у хворих з гострим холециститом він варіює від 5 до 10%. Це число ще вище при супутньому цукровому діабеті.

Технічні аспекти лапароскопічної холецистектомії

Якщо планова лапароскопічна холецистектомія проходить без ускладнень, то можна застосовувати. Ніякої спеціальної підготовки кишки перед операцією не потрібно. Після введення в наркоз пацієнта розташовують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Шлунковий зонд повинен бути введений для декомпресії і видалений в кінці операції. Катетеризація сечового міхура не потрібно, якщо використовується відкритий метод установки троакаров. Живіт обробляють і обкладають звичайним чином. Виконують невеликий розріз під пупком до фасції. Далі фасцію захоплюють затискачами Кохера, піднімають і розсікають. Троакар (зазвичай 10 мм) вводять і закріплюють. Вуглекислий газ нагнітають під низьким тиском (15 мм рт.ст.). Потім вводять три троакара в правому підребер'ї. Використовують інструментарій, розроблений виключно для лапароскопічної хірургії. Жовчний міхур відводять від краю печінки, і починають маніпуляції в трикутнику Кало. Після обережного виділення, ревізії та клипирования протоки і міхурово артерії міхур відсікають і видаляють з черевної порожнини. Проводять ретельний гемостаз, і все троакари видаляють під контролем очі. черевної порожнини не проводять, якщо немає ймовірності післяопераційного желчеистечения (з ложа міхура або невдало кліпірованного протоки). Потім вшивають місця введення троакара. Пацієнта доставляють в післяопераційну палату, де йому дозволяють відновити нормальне харчування, як тільки він повністю прийде до тями, щоб запобігти аспірацію. Після виписки більшість пацієнтів може відновити звичайну діяльність через 5 днів після операції.

Використання інтраопераційноїхолангиографии пі лапароскопічної холецистектомії спірно. Більшість хірургів використовують її при підозрі на наявність каменів в холедоха, якщо ЕРХПГ не було виконане перед операцією, інші - у всіх спостереженнях. Постійне її використання збільшує вартість операції і не показано для запобігання жовчних пошкоджень. Якщо, проте, анатомія неясна, холангіографія може допомогти в ідентифікації позапечінкових жовчних проток. Якщо вона виконана, холангіограмми повинна бути правильно інтерпретована і хірургом і.

Технічні аспекти ідентифікації структур при відкритій холецистектомії відповідають таким лапароскопическом доступі. Переважно використання лапароскопічного інструментарію і невеликих розрізів для троакаров, ніж використовуваний при відкритій холецистектомії традиційний хірургічний інструментарій і розріз у правому верхньому квадранті живота або серединний доступ.

Гостре запалення жовчного міхура є одним з найбільш частих ускладнень жовчнокам'яної хвороби. Гострий холецистит при жовчнокам'яній хворобі називають "кам'яним" на противагу "бескаменного", що виникає при відсутності каменів в жовчному міхурі.

Етіологія і патогенез. Основні причини розвитку гострого холециститу: порушення відтоку жовчі (найчастіше при блокаді шийки або протоки міхура конкрементом), розтягнення стінок міхура і пов'язана з цим ішемія стінки, мікрофлора в просвіті міхура. У жовчний міхур мікрофлора потрапляє висхідним шляхом з дванадцятипалої кишки, низхідним шляхом - з током жовчі з печінки, куди інфекція потрапляє з током крові, рідше - лімфогенним і гематогенним шляхами.

Клінічна картина і діагностика. Розрізняють такі клініко-морфологічні форми гострого холециститу:

катаральний,

флегмонозний,

гангренозний (з перфорацією жовчного міхура або без неї).

катаральний холецистит характеризують інтенсивні постійні болі в правому підребер'ї, епігастральній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, плече, праву половину шиї. На початку захворювання болю можуть носити нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура, спрямованого на ліквідацію оклюзії шийки міхура або протоки міхура. Часто виникає блювота шлунковим, а потім дуоденального вмісту, що не приносить пацієнтові полегшення. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Розвивається помірна тахікардія до 80-90 ударів в 1 хв, іноді спостерігається деяке підвищення артеріального тиску. Мова вологий, може бути обкладений білуватим нальотом. Живіт бере участь в акті дихання, відзначається лише деяке відставання верхніх відділів правої половини черевної стінки в акті дихання. При пальпації і перкусії живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруга м'язів черевної стінки відсутня або виражена незначно. Симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссе позитивні. У 20% хворих можна промацати збільшений, помірно болючий жовчний міхур. В аналізі крові спостерігається помірний лейкоцитоз (10-12 х109 / л).

Катаральний холецистит, як і печінкову кольку, у більшості хворих провокують похибки в дієті. На відміну від коліки напад гострого катарального холециститу буває більш тривалим (до декількох діб) і супроводжується неспецифічними симптомами воспа¬літельного процесу (гіпертермія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Флегмонозний холецистит має більш виражену клінічну симптоматику: болі значно інтенсивніше, ніж при катаральній формі запалення, посилюються при диханні, кашлі, зміні положення тіла. Найчастіше виникають нудота і багаторазова блювота, погіршується загальний стан хворого, температура тіла досягає фебрильних цифр, тахікардія зростає до 100 ударів в 1 хв і більше. Живіт дещо роздутий за рахунок парезу кишечника, при диханні хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми ослаблені. При пальпації і перкусії живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, тут же відзначається виражена м'язова захист; нерідко можна визначити запальний інфільтрат або збільшений болючий жовчний міхур. При дослідженні визначаються позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правому верхньому квадранті живота, симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссе, лейкоцитоз до 12-18 х 109 / л зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.

Відмітною ознакою флегмонозного процесу є перехід запалення на парієтальних очеревину. Відзначається збільшення жовчного міхура: стінка його потовщена, багряно-синюшного кольору. На покриває його очеревині є фібринозний наліт, в просвіті - гнійнийексудат. Якщо при катаральній формі гострого холециститу при мікроскопічному дослідженні відзначають лише початкові ознаки запалення (набряк стінки міхура, гіперемія), то при флегмонозном холециститі виявляють виражену інфільтрацію стінки міхура лейкоцитами, лікування тканин гнійним ексудатом, іноді з утворенням дрібних гнійників в стінці міхура.

Гангренозний холецистит зазвичай є продовженням флегмонозной стадії запалення, коли природні захисні механізми організму не в змозі обмежити поширення вирулентной мікрофлори. На перший план виступають симптоми вираженої інтоксикації з явищами місцевого або загального гнійного перитоніту, що є особливо актуальним при перфорації стінки жовчного міхура. Гангренозну форму запалення спостерігають частіше у людей похилого і старечого віку зі зниженими регенеративними здібностями тканин, зниженням реактивності організму і порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура за рахунок атеросклеротичного ураження абдомінальної частини аорти і її гілок.

При переході запального процесу в гангренозну форму може наступити деяке зменшення больових відчуттів і гадане поліпшення загального стану хворого. Це пов'язано із загибеллю чутливих нервових закінчень в жовчному міхурі. Однак досить швидко цей період уявного благополуччя змінюють наростаюча інтоксикація і симптоми поширеного перитоніту. Стан хворих стає важким, вони мляві, загальмовані. Температура тіла фебрильна, розвивається виражена тахікардія (до 120 ударів в 1 хв. І більше), дихання прискорене і поверхневе. Мова сухий, живіт роздутий за рахунок парезу кишечника, праві його відділи не беруть участі в акті дихання, перистальтика різко пригнічена, а при поширеному перитоніті відсутня. Захисне напруження м'язів передньої черевної стінки стає більш вираженим, виявляються симптоми подразнення очеревини. Перкуторно іноді визначають притуплення звуку над правим латеральним каналом живота. В аналізах крові і сечі високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, порушення електролітного складу крові і кислотно-лужного стану, в сечі - протеїнурія, циліндрурія (ознаки деструктивного запалення і важкої інтоксикації).

Гострий холецистит у осіб похилого та особливо старечого віку зі зниженням загальної реактивності організму і наявністю супутніх захворювань має стертий перебіг: нерідко відсутні інтенсивні больові відчуття, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки не виражено, немає високого лейкоцитозу. У зв'язку з цим виникають досить серйозні труднощі в діагностиці гострого холециститу, оцінці стану і виборі методу лікування.

У типових випадках діагностика гострого холециститу не представляє серйозних проблем. Разом з тим подібна клінічна картина може виникати при гострому апендициті, гострому панкреатиті, перфоративного виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, нирковій коліці і деяких інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

Серед інструментальних методів діагностики гострого холециститу провідна роль належить ультразвуковому дослідженню, при якому можна виявити потовщення стінки жовчного міхура, конкременти в його просвіті, ексудат в подпеченочном просторі. З інвазивних методів дослідження великого поширення набула лапароскопія, що дозволяє візуально оцінити характер морфологічних змін у жовчному міхурі. Обидва ці способи можуть бути використані і в якості лікувальних процедур в поєднанні з пункцією жовчного міхура і його зовнішнім дренуванням.

Лікування. Всі хворі на гострий холецистит повинні перебувати в стаціонарі під постійним наглядом хірурга. При наявності симптомів місцевого або поширеного перитоніту показана екстрена операція. В інших випадках проводять консервативне лікування. Обмежують прийом їжі, дозволяючи лише лужне пиття (кисле шлунковий вміст, білки і жири стимулюють виділення кишкових гормонів, що підсилюють моторну діяльність жовчного міхура і секреторну активність підшлункової залози). Для зменшення болю застосовують ненаркотичні анальгетики.

Наркотичні анальгетики застосовувати недоцільно, так як виражене аналгезуючу дію препаратів може, значно зменшивши больові відчуття, затушувати об'єктивні ознаки запалення (пе-рітонеальние симптоми), утруднити діагностику. Крім того, наркотичні анальгетики, викликаючи спазм сфінктера Одді, сприяють розвитку жовчної гіпертензії і порушення відтоку панкреатичного соку, що вкрай небажано при гострому холециститі.

Больові відчуття можуть бути зменшені завдяки застосуванню холинолитических спазмолитических (атропін, платифілін, баралгін, но-шпа і т. П.) Коштів. На область правого підребер'я кладуть міхур з льодом для зменшення кровонаповнення збудженого органа. Застосування теплої грілки абсолютно неприпустимо, так як при цьому значно збільшується кровонаповнення жовчного міхура, що веде до подальшого прогресування запального процесу і розвитку деструктивних змін. Для придушення активності мікрофлори призначають антибіотики широкого спектру дії, за винятком препаратів тетрациклінового ряду, що володіють гепатотоксичними властивостями. Для дезінтоксикації і парентерального харчування призначають інфузійну терапію в загальному обсязі не менше 2-2,5 л. розчинів на добу.

На тлі лікування проводять постійний нагляд за хворим: фіксують зміни суб'єктивних відчуттів і об'єктивних симптомів хвороби. Доцільно вести індивідуальну карту спостереження, в якій зазначають через кожні 3-4 год частоту пульсу, величину артеріального тиску, температуру тіла, кількість лейкоцитів в крові. Таким чином, оцінюють ефективність проведеного лікування, судять про перебіг запального процесу.

При гострому холецистопанкреатит комплекс лікарської терапії повинен включати також препарати, що застосовуються для лікування гострого панкреатиту.

У більшості пацієнтів можливо купірування нападу гострого холециститу. У процесі спостереження і лікування необхідно обстежити хворого; для виявлення конкрементів в жовчному міхурі - зробити УЗД. При їх виявленні і відсутності протипоказань (важкі захворювання життєво важливих органів) хворого доцільно оперувати в плановому порядку через 24-72 год або через 2-3 тижнів після стихання гострого нападу.

Якщо на тлі проведеного лікування гострого холециститу протягом 48-72 год стан хворого не поліпшується, тривають або посилюються болі в животі і захисне напруження черевної стінки, частішає пульс, зберігається на високому рівні або піднімається температура, збільшується лейкоцитоз, то показано термінове хірургічне втручання для попередження перитоніту та інших важких ускладнень.

В останні роки для лікування гострого холециститу у хворих з підвищеним операційним ризиком успішно застосовують пункції і зовнішнє дренування жовчного міхура. Під контролем лапароскопа або УЗД пунктируют жовчний міхур, через тканину печінки евакуюють його інфіковане вміст (жовч, гній), після чого в просвіті міхура встановлюють гнучкий пластмасовий катетер для аспірації вмісту та місцевого введення антибіотиків. Це дозволяє зупинити розвиток запального процесу, деструктивних змін в стінці жовчного міхура, швидко домогтися позитивного клінічного ефекту, уникнути вимушених, ризикованих для хворого оперативних втручань на висоті процесу і не виробляти оперативне втручання без належної передопераційної підготовки.

Ситуація значно ускладнюється при розвитку обтураційнійжовтяниці на тлі гострого холециститу. Хвороба може ускладнитися холангітом, ушкодженням гепатоцитів, подальшим збільшенням інтоксикації, розвитком печінково-ниркової недостатності. Обтураційна жовтяниця розвивається нерідко в осіб похилого і старечого віку, компенсаторні можливості організму яких вельми обмежені, і оперативне втручання на тлі гострого холециститу представляє великий ризик. У цій ситуації перспективною є термінова ендоскопічна папиллотомия. Через біопсійний канал дуоденоскопа у великій сосочок дванадцятипалої кишки вводять тонку канюлю, після чого за допомогою спеціального папиллотома розсікають його верхню стінку. При цьому конкременти з проток або відходять самостійно, або їх видаляють спеціальними щипчиками за допомогою петлі (кошики) Дорміа або зонда Фогарті. Така маніпуляція дозволяє ліквідувати жовчну і панкреатичну гіпертензію, зменшити жовтяницю і інтоксикацію. В подальшому виконують операцію на жовчному міхурі в плановому порядку.

Холецистектомія - основне оперативне втручання, яке виконує при гострому холециститі. Видалення жовчного міхура може представляти значні труднощі в зв'язку з вираженими запальними змінами в навколишніх його тканинах. Тому рекомендують видаляти міхур "від дна". Холецистектомія при наявності показань повинна бути доповнена інтраопераційним дослідженням позапечінкових жовчних проток (холангіографія). При виявленні холедохолітіазу або стенозу термінального відділу загальної жовчної протоки проводять ті ж маніпуляції, які прийнято робити в аналогічних випадках при планових операціях у хворих хронічним калькульозним холециститом (холедохотомія, Т-подібний дренаж та ін.). У черевній порожнині залишають дренаж для контролю за крово- і желчеістеченія.

Летальність після холецистектомії, виконаної з приводу гострого холециститу, становить 6-8%, досягаючи вулиць похилого та старечого віку 15-20%.

Холецистостомія з видаленням конкрементів і інфікованого вмісту жовчного міхура показана в рідкісних випадках, як вимушеної заходи при загальному важкому стані пацієнта і масивному запальному інфільтраті навколо жовчного міхура, особливо у осіб похилого та старечого віку. Ця операція дозволяє лише ліквідувати гострі запальні зміни в стінці жовчного міхура. У віддалені терміни після операції, як правило, в жовчному міхурі знову утворюються конкременти і хворих доводиться оперувати повторно.

Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти

«Тюменська державна медична академіїМОЗ РФ »

Кафедра факультетської ХІРУРГІЇ З КУРСОМ урології

Гострий холецистит І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ

Модуль 2. Захворювання жовчних проток і підшлункової залози

Методичний посібник для підготовки до іспиту з факультетської хірургії і Підсумкової державної атестації студентів лікувального та педіатричного факультету

Склав: ДМН, проф. Н. А. Бородін

Тюмень - 2013 р

Гострий холецистит

Питання, які студент повинен знати по темі:

Гострий холецистит. Етіологія, класифікація, діагностика, клніческая картина Вибір методу лікування. Методи оперативного і консервативного лікування.

Гострий обтураційний холецистит, визначення поняття. Клініка, діагностика, лікування.

Печінкова колька і гострий холецистит, диференціальна діагностика, клінічна картина, методи лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування.

Гострий холецистопанкреатит. Причини виникнення, клінічна картина, методи лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування.

Холедохолітіаз і його ускладнення. Гнійний холангіт. Клінічна картина, діагностика і лікування.

Хірургічні ускладнення опісторхозу печінки і жовчного міхура. Патогенез, клініка, лікування.

гострий холецистит це запалення жовчного міхура від катарального до флегмонозного і гангренозний-перфоративного.

В екстреній хірургії зазвичай не використовують поняття «хронічний холецистит», «загострення хронічного холецітстіта», навіть якщо цей напад у хворого був далеко не перший. Це пов'язано з тим, що в хірургії будь-який гострий напад холециститу розглядається, як фаза деструктивного процесу, який може закінчитися гнійним перитонітом. Термін «хронічний холецистит» використовується практично тільки в одному випадку, коли хворий поступає на планове оперативне лікування в «холодному» періоді захворювання.

Гострий холецистит найчастіше є ускладненням жовчнокам'яної хвороби (гострий калькулезном холецистит). Часто пусковим механізмом розвитку холециститу є порушення відтоку жовчі з міхура під впливом каменів, потім приєднується інфекція. Камінь може повністю перекрити шийку жовчного міхура і повністю «відключити» жовчний міхур такий холецистит називається «обтураційний».

Набагато рідше гострий холецистит може розвиватися без жовчних каменів - в такому випадку він називається гострий безкам'яний холецистит. Найчастіше такий холецистит розвивається на тлі порушення кровопостачання жовчного міхура (атеросклероз або тромбоз а.cistici) у осіб похилого віку, причиною також може бути рефлюкс в жовчний міхур соку підшлункової залози - ферментативний холецистит.

Класифікація гострого холециститу.

неускладнений холецистит

1. Гострий катаральний холецистит

2. Гострий флегмонозний холецистит

3. Гострий гангренозний холецистит

ускладнений холецистит

1. перитоніту з перфорацією жовчного міхура.

2. перитоніту без перфорації жовчного міхура (Пропотной жовчний перитоніт).

3. Гострий обтураційний холецистит (Холецистит на тлі обтурації шийки жовчного міхура в області його шийки, тобто на тлі «вимкненого» жовчного міхура. Звичайна причина камінь вклинився камінь в область шийки міхура. При катаральному запаленні це набуває характеру водянки жовчного міхура, При гнійному процесі виникає емпієма жовчного міхура, Тобто скупчення гною в вимкненому жовчному міхурі.

4. Гострий холецисто-панкреатит

5. Гострий холецистит з механічною жовтяницею (Холедохолітіаз, стриктури великого дуоденального сосочка).

6. Гнійний холангіт (Поширення гнійного процесу з жовчного міхура на позапечінкові і внутрішньопечінкові жовчні протоки)

7. Гострий холецистит на тлі внутрішніх свищів (Свищі між жовчним міхуром і кишечником).

Клінічна картина.

Захворювання починається гостро на кшталт нападу печінкової коліки (печінкова колька описана в методичке, присвяченій ЖКХ), при приєднанні інфекції розвивається клініка запального процесу, інтоксикації, прогресуюче захворювання призводить до місцевого і розлитого перитоніту.

Біль виникає раптово, хворі стають неспокійними, не знаходять собі місця. Самі болю носять постійний характер, у міру прогресування захворювання наростають. Локалізація болю - праве підребер'я і епігастральній ділянці, найбільш сильні болі в проекції жовчного міхура (точка Кера). Характерна іррадіація болів: поперек, під кут правої лопатки, в надключичні область праворуч, в праве плече. Часто больовий напад супроводжується нудотою і повторною блювотою, що не приносить полегшення. З'являється субфібрільная температура, іноді приєднується озноб. Остання ознака може говорити про приєднання холестазуі поширенні запального процесу на жовчні протоки.

При огляді: язик обкладений і сухий, живіт болючий в правому підребер'ї. Поява напруги м'язів передньої черевної стінки в правому підребер'ї (С.Керте) і симптомів подразнення очеревини (С.Щоткіна-Блюмберга) говорить про деструктивний характер запалення.

У ряді випадків (при обтураційній холециститі) можна промацати збільшений, напружений і болючий жовчний міхур.

Симптоми гострого холециститу

Симптом Ортнера-Грекова - болі при постукуванні ребром долоні по правій реберної дузі.

симптом Захар'їна - біль при постукуванні ребром долоні в правому підребер'ї.

симптом Мерфі - при натисканні на область жовчного міхура пальцями хворого просять зробити глибокий вдих. При цьому діафрагма рухається вниз, а живіт піднімається, дно жовчного міхура наштовхується на пальці обстежує, виникають сильні болі і зітхання переривається.

В сучасних умовах симптом Мерфі можна перевірити під час УЗ-дослідження міхура, замість руки використовується ультразвуковий датчик. Датчиком потрібно натиснути на передню черевну стінку і змусити хворого зробити вдих, на екрані приладу видно, як міхур наближається до датчика. У момент зближення апарату з міхуром виникає сильний біль і хворий перериває вдих.

Симптом Мюссе-Георгіївського (Френікус-симптом) - виникнення хворобливих відчуттів при натисканні в області грудино-ключично-соскоподібного м'яза, між її ніжками.

симптом Кера- біль при натисканні пальцем в кут, утворений краєм правого прямого м'язом живота і реберної дугою.

Хворобливість при пальпації правого підребер'я називають симптомом Образцова, але так як це нагадує інші симптоми, іноді ця ознака називають симптом Кера-Образцева-Мерфі.

Болючість при натисканні на мечоподібний відросток називається феномен мечоподібного відростка або симптом Ліховіцкого.

Лабораторні дослідження.Для гострого холециститу характерна запальна реакція крові, в першу чергу це лейкоцитоз. При розвитку перитоніту лейкоцитоз ставати яскраво вираженим - 15-20 '10 9 / л, збільшується паличкоядерних зсув формули до 10-15%. Важкі і запущені форми перитоніту, а також гнійний холангіт супроводжуються зрушенням формули «вліво» з появою юних форм і мієлоцитів.

Інші показники крові змінюються при виникненні ускладнень (див. Нижче).

Інструментальні методи дослідження.

Існує кілька способів інструментальної діагностики захворювань жовчних проток, переважно це УЗД і рентгенологічні методи (ХПГ, інтраопераційна холангіографія і післяопераційна фістулохолангіографія). Метод комп'ютерної томографії для дослідження жовчних проток використовується рідко. Детально про це написано в Методичних вказівках присвячених ЖКХ і методам дослідження жовчних проток. Треба відзначити, що для діагностики ЖКБ і захворювань, пов'язаних з порушенням відтоку жовчі, зазвичай використовують, як УЗД так і рентген. методи, а ось для діагностики запальних змін в жовчному міхурі і оточуючих тканинах - тільки УЗД.

при гострому холециститі УЗ-картина наступна. Найчастіше гострий холецистит виникає на тлі ЖКХ, тому в більшості випадків непрямою ознакою холециститу є наявність каменів в жовчному міхурі, або жовчного сладжа або гною, які визначаються у вигляді зважених дрібних частинок без акустичної тіні.

Часто гострий холецистит виникає на тлі обструкції шийки жовчного міхура, такий холецистит називається - обтураційна, на УЗД його видно у вигляді збільшення в поздовжньому (більше 90-100 мм) і поперечному напрямку (до 30 мм і більше). нарешті прямими УЗ-ознаками деструктивного холециститу є: потовщення стінки міхура (в нормі 3 мм) до 5 мм і більше, розшарування (подвоєння) стінки, наявність смужки рідини (випіт) поряд з жовчним міхуром під печінкою, ознаки запальної інфільтрації навколишніх тканин.

Визначення холециститу: гострий холецистит (О.Х.) - гостре запалення жовчного міхура, обу-спійманих порушенням відтоку жовчі, пов'язане найчастіше з утиском або розвитком запального процесу в шийці жовчного міхура. О.Х. є найбільш частим і серь-езним ускладненням жовчнокам'яної хвороби. Гострий холецистит може бути також слід-наслідком первинного атеросклеротичного ураження міхурово артерії або ускладненням специфічного інфекційного захворювання, описторхоза, черевного тифу, дизентерії. Клініко-морфологічна класифікація гострого холециститу 1. неускладненій (калькульозний, бескаменний); - катаральний, флегмонозний, гангренозний холецистит 2. Ускладнений холецистит - околопузирного інфільтратів, абсцесом, проривом міхура, перитони-те, на механічну жовтяницю, олагнітом, зовнішнім або внутрішнім жовчним свищемо, ост-рим панкреатитом. Клінічні прояви гострого холециститу: Основні клінічні прояви гострого холециститу пов'язані з розвитком гострої міхурово обструкції - біль в животі, напруження м'язів черевної стінки, жовтяниця і гній-ва інтоксикація - підвищення температури тіла, лейкоцитоз та ін. Гострий холецистит що протікають по типу стихає або прогресуючого запалення. Вихід гострого холециститу залежить від ступеня розвинулися змін в жовчному міхурі, своєчасного настання самостійної або медикаментозної біліарної декомпресії. а також від можливості власних захисних механізмів макроорганізма.Прі прогресуючому перебігу воспа-неністю-деструктивного процесу є пряма залежність результату захворювання від фор-ми і вираженості виник ускладнення і від термінів оперативного втручання. Діагностика в приймальному відділенні стаціонару Головним завданням є виділення пацієнтів з ускладненими формами гострого холециститу, яким показано невідкладне хірургічне лікування. 1. Головне ознаками типово протікає гострого холециститу є бо-лезненность, захисне напруження м'язів в ділянці правого підребер'я і пальпація увели-ченного жовчного міхура. 2.Защітное напруга м'язів черевної стінки не може визначатися: - в перші години захворювання при простому (катаральному) холециститі; -у хворих похилого та старечого віку; -у пацієнтів підвищеного харчування з розвиненою підшкірно-жирової клітковиною. В цьому випадку використовуються додаткові фізикальні симптоми: Кера, Ортнера-Грекова, Менделя. Мюссе, Мерфі, які спрямовані на виявлення больових реакцій в області жовчного міхура. Залежно від вираженості місцевих проявів і тяжкості стану всі хворі з гострим холециститом за своїм лікувально-діагностичному перед- призначенням розподіляються на 2 основні групи. Перша група - хворі з явними при-знаками розлитого перитоніту або деструктивного холециститу і ендогенної інтоксикацією з проявами органної або поліорганної недостатності. Після скороченою гігієнічними чеський обробки вони направляються в ВРІТ або операційну (при можливості викорис-товувати операційну для проведення передопераційної підготовки, де невідкладні диаг-ностіческіе і лікувальні заходи поєднуються з передопераційної підготовкою. Друга група - всі інші пацієнти з гострим холециститом різного ступеня вираженості місцевих проявів і тяжкості стану, а також в разі сумнівів у диаг-нозе гострого холециститу після проведення комплексу лабораторних і аппатних досліджень-ний направляються в хірургічне відділення для консервативного лікування та динамічного спостереження. 3.Лабораторная дослідження при гострому холециститі. Обов'язкові: загальний клінічний аналіз крові, цукор, білірубін, АЛТ, АСТ, аміла через, креатинін, сечовина, протромбін, згортання, аналіз крові на RW, ВІЛ, група і резус-фактор, загальний аналіз і діастаза сечі. Додаткові: ЛФ, КЩС, калій і натрій крові, загальний білок. 4.Спеціальние методи дослідження при гострому холециститі: рентгенографія грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, діагностична лапароскопія, ЕКГ, фіброгастродуоденоскопія, огляд-ва рентгенографія черевної порожнини (за показаннями). Хірургічна тактика при гострому холециститі Всі операції при гострому холециститі в залежності від терміну їх виконання, від мо-мента надходження хворого в стаціонар поділяються на невідкладні, термінові, відстрочені та планові. 1.Неотложние операції виконуються у хворих з гострим холециститом. ускладнений-ним перитонітом. Невідкладні операції виконуються в будь-який час доби в терміни до 3-х годин з моменту госпіталізації хворого в стаціонар необхідних для передопераційної підготовки, проведення мінімально достатніх діагностичних досліджень, а також організації операційної. Термінові операції виконуються при збереженні або наростанні місцевих ознак гострого холециститу і системних порушень. пов'язаних з ендогенної інтоксикацією в ті-чення перших 24-48 годин після надходження. При підозрі на холангіт, коли в клиниче-ської картині наростають ознаки ендотоксикозу у вигляді тріади Шарко (біль в правому під-реберье, лихоманка з ознобом, жовтяниця) або пентади Рейнольдса (+ артеріальна гіпертензія зія і порушення свідомості) внаслідок септичного шоку, термінова операція повинна бути виконана в першу добу. Відстрочені операції виконуються в терміни від 3 до 10 діб з моменту госпіталіза-ції пацієнта, яким з тих чи інших причин не була виконана термінова операція. Операції, що проводяться в цей строк, що не відносяться до планових, так як навіть через 8-10 днів від початку захворювання у 40-50% хворих виявляються деструктивні форми холецистит-ту. Планові операції виконуються пацієнтам з ЖКХ через 1-3 місяці після купірова-ня нападу гострого холециститу. Комплекс медикаментозної терапії до операції знаходиться в прямій залежності від тяжкості стану, форми запального процесу, ускладнень і супутніх захворю-ваний, і включає: - постільний режим; - холод на область правого підребер'я; - інтенсивну інфузійну дезіткосікаціонную терапію 2-3 л електролітних і колоїдних розчинів з введенеіем спазмолитических, антигістамінних засобів; - антибактеріальну терапію; - при наявності холецістопанкреатіта - необхідні інгібітори протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин і ін.). Перед операцією в обов'язковому оряядке проводиться спорожнення шлунка через зонд, сечового міхура і гігієнічна підготовка області операційного вме-шательство. За 30-40 хвилин до операції вводяться антибіотики. При наявності сопутст-чих захворювань серця, судин, легенів призначається адекватна Медікоментозное терапія. Вибір методу і обсяг оперативного втручання визначається характером і виразністю місцевих змін з боку жовчного міхура, наявних ос-ложненіем, віком і функціональним станом хворого, а також кваліфікацією хірургічної бригади. Операція по підводу гостро холециститу виконується в усло-віях ендотрахеальної наркозу з міорелаксацією. Питання и виборі методу анестезії при неускладнених формах гострого холециститу у осіб старечого віку або у па-ціент з важкими супутніми захворюваннями в стадії декомпенсації і з дру-шими гострими захворюваннями (пневмонією, інфарктом міокарда, порушенням мозго-вого кровообігу, порушенням ритму і ін. ), чим обумовлена \u200b\u200bкрайня тяжкість со-стояння пацієнта, вирішується індивідуально за участю анестезіологів. У цих випадках для виконання мінімального хірургічного втручання - холецистектомії - можливе використання місцевої инфильтративной анестезії. 5.Операція виконується через серединний лапаротомного доступ. У деяких випадках, зокрема, у раніше оперованих пацієнтів, в разі підозри на око-лопузирний абсцес та ін. Припустимо розріз у правому підребер'ї. При виявленні розлитого перитоніту показано розширення досутпа для адекватної санації і дрени-вання черевної порожнини. 6. Проводиться обстеження панкреатобилиарной зони, включаючи огляд Поджо-лудочной залози через малий сальник або отвір в шлунково-ободової зв'язці, шлунку, 12-ти палої кишки на предмет запальних, рубцевих, кістозних або пухлинних змін. Огляд і пальпація жовчного міхура, гепатікохоледоха, го-спритні підшлункової залози. 7. При простому (катаральном0 або флегмонозном холециститі з наявністю місць-ного реактивного випоту або без нього виконується типова холецистектомія. 8. При виявленні напруженого инфильтративного жовчного міхура проводить-ся його пункція товстою голкою з подальшим видаленням вмісту. 9. Міхурово артерія і протоки міхура окремо перев'язуються і перетнув-ються. 10. Ложі жовчного міхура вшиваються за рахунок залишилася очеревини окремим або безперервним швами з метою гемостазу і профілактики желчеистечения з доба-вильно жовчних ходів. Досягнення надійного гемостазу, особливо при виконанні лапароскопічної холецистектомії, можливо при використанні пластики препара-ту "Тахокомб". 11. Випот осушується, до ложу жовчного міхура через окремий прокол перед-ній черевної стінки вводиться контрольний дренаж. При відсутності желчеистечения дренаж з черевної порожнини видаляється на 2-3 добу. У всіх випадках, зазначених в п.6-11 альтернативним методом може служити ендовідеохірургіческім втручання, операція з використанням технології міні-асистент. основною умовою виконання цих операцій є наявність достатній-ного досвіду в ендоскопічної хірургії. Протипоказанням для виконання опера-ції малоінвазивним методом є виявлення розлитого перитоніту, гангренозний-го холециститу, щільного запального околопузирного інфільтратів або абсцес-са. 12. При скруті виділення і верифікації жовчних структур з інфільт-рата або запальних зрощень в області міхура і печінкового проток жовчний міхур видаляється "від дна" або відкритим способом "на пальці". 13. При виявленні невеликого склерозированного або розташованого внутрипеченочном нефункціонуючої жовчного міхура, а також у хворих на цироз печінки, коли традиційне повне видалення жовчного міхура технічно складно і небезпечно некерованим кровотечею з ложа, доцільно виконувати операцію типу мукоклазіі. 14. Пацієнтам похилого віку, у яких гострий холецистит з виражений-ний інтоксикацією поєднується з супутніми захворюваннями в стадії декомпен-сації або хворим будь-якого віку з гострими захворюваннями (пневмонією, інфарк-те міокарда, порушенням мозкового кровообігу, порушенням ритму і ін.), ко-торие обумовлюють тяжкість стану, виконується найбільш безпечне втручання-ництво - холецистектомія шляхом відкритого мінілапаротомного доступу в правому підребер'ї під місцевою анестезією або шляхом пункції і дренування жовчного пу-зирян під ультразвуковим або лапароскопічним контролем. Протипоказанням для формування холецістостомія є гангренозно змінений жовчний міхур і розлитої перитоніт. 15. У скрутній ситуації, пов'язаної з сильними запальними змінами з боку жовчного міхура і утрудненням верифікації структур ге-патодуоденальной зв'язки, щоб уникнути жизнеугрожающих інтраопераційних по-врежденій також рекомендується виконувати холецистектомію в якості першого етапу повторним радикальним втручанням. 16. Через 4-6 місяців цим пацієнтам виконується планова холецистектомія. Якщо виконання радикального втручання пов'язане з підвищеним ризиком роз-ку ускладнень і декомпенсації супутніх захворювань, то холецістостоміче-ський дренаж видаляється або залишається після контрольної фістулографії. Після видалення дренажу з жовчного міхура в 50% випадків протягом неяк-ких років розвивається рецидив холецістолітіаза. При гострому холециститі показаннями до холедохотоміі є: 1) абсолютні: - конкременти в гепатікохоледоха, виявлені за допомогою інших методів ис-проходження (УЗД, ЕРПХГ і ін.); - гнійний холангіт; - наявність холедоходігестівних свищів; - розширення гепатікохоледоха більше 10 мм в діаметрі; 2) відносні показання до холедохотоміі є одночасно показу-нями до інтраопераційноїхолангиографии: - наявність жовтяниці в анамнезі або в момент операції; - дрібні конкременти в жовчному міхурі при широкому протоки міхура; - потовщення стінок гепатікохоледоха, що свідчать про наявність холангіт-та в анамнезі; - помірне розширення гепатікохоледоха. Показанням до холангиографии також є підозра на аномалію в анато-ми Академії жовчовивідної системи. Холедохотомія завершується обов'язковим зовнішнім дренуванням холедоха. 17. Дренування черевної порожнини після операції здійснюється за допомогою тільки трубчастих дренажів. Тампони застосовуються тільки з метою відмежування вос-палітельного вогнища від черевної порожнини або виняткових випадках - для зупинки дифузного кровотечі з ложа жовчного міхура, перівезікального інфільтрату або абсцесу, коли видалення всіх гнійно-некротичних тканин не представляється можливим. 18. Жовчний міхур і інші віддалені тканини направляються на гістологіче-ське дослідження. Випіт і вміст абсцесів направляються на бактеріологіч-ські посіви для ідентифікації мікрофлори і її чутливості до антибіотиків. антибактеріальна терапія 1. При простому (катаральному) холециститі профілактичний і лікувальний введе-ня антибіотиків не застосовується. 2. При флегмонозном, гангренозний холециститі, перівезікальном абсцессе па-рентеральная антибактеріальна терапія починається під час операції і продовжує-ся в післяопераційному періоді. Застосовуються препарати, активні у відношенні Гр-негативною аеробного і ентерококковой флори. 3. При розлитому перитоніті, механічної жовтяниці, септичному холангіті ан-тібіотікотерапія є важливим моментом передопераційної підготовки, тривалість-жается під час операції і в післяопераційному періоді (аміногліказіди, пеніціл-Ліни, цефалоспорини і т. Д.) Найбільш оптимальною є схема: цефалоспорини + аміногліказіди + метронідазол. Реабілітація після видалення жовчного міхура Хворий, що надійшов в стаціонар з приступом гострого холециститу і отримав курс консервативної терапії, виписується тільки після контрольного обстеження і нормалізації температури. При нормальному перебігу післяопераційного періоду хворий виписується на 14-18 добу. Протягом 2-3 місяців він непрацездатний. При виписці на роботу рекомендується легкий фізична праця на 2-3 місяці. Всі хворі повинні зна-диться на диспансерному обліку в поліклініці. статтю підготував MedUniver.