रूसी स्टेट

चिकित्सा विश्वविद्यालय

अस्पताल सर्जरी विभाग

सिर विभाग के प्रोफेसर नेस्टरेंको यू.पी.

शिक्षक आंद्रेयत्सेवा ओ। आई।

सार

थीम: "अत्यधिक कोलीकस्टीटीस।"

एक वी वर्ष के छात्र द्वारा पूरा किया गया

चिकीत्सकीय फेकल्टी

511 जीआर। क्रत वी। बी।

मास्को

पित्ताशय की थैली के एक प्रमुख घाव के साथ एक्स्टेप्टिक ट्रैक्ट में एक्यूट चॉलेसीटिस एक भड़काऊ प्रक्रिया है, जिसमें उत्पादन में यकृत और पित्त पथ की गतिविधि के तंत्रिका विनियमन का उल्लंघन होता है, साथ ही पित्त पथ में परिवर्तन होता है, जो सूजन, पित्त और कोलेस्ट्रोलेमिया के ठहराव के कारण होता है।

पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के आधार पर, कैटरल, कल्मोनस, गैंग्रीनस और छिद्रित कोलेसिस्टिटिस को प्रतिष्ठित किया जाता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की सबसे लगातार जटिलताओं को समझाया जाता है और फैलाने वाला पेरिटोनिटिस, कोलेंजाइटिस, अग्नाशयशोथ, यकृत फोड़े होते हैं। तीव्र पक्षाघात में, सामान्य पित्त नली के आंशिक या पूर्ण रुकावट को ऑब्सट्रक्टिव पीलिया के विकास के साथ देखा जा सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के बीच भेद, जो पहली बार विकसित हुआ (प्राथमिक तीव्र कोलेसिस्टिटिस) या जमीन पर क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस (तीव्र आवर्तक कोलेसिस्टिटिस)। व्यावहारिक उपयोग के लिए, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निम्नलिखित वर्गीकरण की सिफारिश की जा सकती है:

I तीव्र प्राथमिक कोलेसिस्टिटिस (कैल्कुलस, एसक्युलस): ए) सरल; बी) कफयुक्त; ग) गैंग्रीनस; डी) छिद्रित; ई) जटिल कोलेसिस्टिटिस (पेरिटोनिटिस, कोलेंजाइटिस, पित्त बाधा, यकृत फोड़ा, आदि)।

II एक्यूट सेकेंडिक कोलेसीस्टाइटिस (कैल्कुलस और अकलस): ए) सरल; बी) कफयुक्त; ग) गैंग्रीनस; डी) छिद्रित; ई) जटिल (पेरिटोनिटिस, पित्तवाहिनीशोथ, अग्नाशयशोथ, पित्त बाधा, यकृत फोड़ा, आदि)।

एटियलजि और तीव्र कोलेलिस्टाइटिस का रोगजनन:

पित्ताशय की थैली की दीवार में भड़काऊ प्रक्रिया न केवल एक सूक्ष्मजीव के कारण हो सकती है, बल्कि भोजन, एलर्जी और ऑटोइम्यून प्रक्रियाओं की एक निश्चित संरचना द्वारा भी हो सकती है। इस मामले में, पूर्णांक उपकला को गॉब्लेट और श्लेष्म झिल्ली में फिर से बनाया जाता है, जो बड़ी मात्रा में बलगम, और चपटा का उत्पादन करते हैं स्तंभ उपकला, microvilli उनके लिए खो जाते हैं, अवशोषण प्रक्रिया बाधित होती है। श्लेष्मा झिल्ली के निशानों में, पानी और इलेक्ट्रोलाइट अवशोषित होते हैं, और बलगम के कोलाइडल समाधान एक जेल में बदल जाते हैं। जब मूत्राशय सिकुड़ता है, तो जेल की गांठ निचे से बाहर निकल जाती है और एक साथ चिपक जाती है, जिससे पित्ताशय की पथरी बन जाती है। फिर पत्थर बढ़ते हैं और वर्णक के साथ केंद्र को संतृप्त करते हैं।

पित्ताशय की दीवार में एक भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के मुख्य कारण मूत्राशय की गुहा में माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति और पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन है। संक्रमण का प्रमुख महत्व है। रोगजनक सूक्ष्मजीव मूत्राशय में तीन तरीकों से प्रवेश कर सकते हैं: हेमटोजेनस, लिम्फोजेनस, एंटरोजेनिक। अधिक बार निम्नलिखित जीव पित्ताशय की थैली में पाए जाते हैं: ई। कोलाई, स्टैफिलोकोकस, स्ट्रेप्टोकोकस।

पित्ताशय की थैली में भड़काऊ प्रक्रिया के विकास का दूसरा कारण पित्त के बहिर्वाह और उसके ठहराव का उल्लंघन है। इस मामले में, यांत्रिक कारक एक भूमिका निभाते हैं - पित्ताशय की थैली या उसके नलिकाओं में पत्थरों, एक लम्बी और जटिल सिस्टिक डक्ट की मोड़, इसकी संकीर्णता। कोलेलिथियसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आंकड़ों के अनुसार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के 85-90% मामले होते हैं। यदि स्केलेरोसिस या शोष मूत्राशय की दीवार में विकसित होता है, तो पित्ताशय की थैली के संकुचन और जल निकासी कार्यों को नुकसान होता है, जो गहरी रूपात्मक विकारों के साथ कोलेसिस्टिटिस के एक और अधिक गंभीर कोर्स की ओर जाता है।

मूत्राशय की दीवार में संवहनी परिवर्तन कोलेलिस्टाइटिस के विकास में एक पूर्ण भूमिका निभाते हैं। सूजन के विकास की दर, साथ ही दीवार में रूपात्मक विकार, संचार गड़बड़ी की डिग्री पर निर्भर करते हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक:

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक पित्ताशय की थैली में रोग परिवर्तन, रोग की अवधि और पाठ्यक्रम, जटिलताओं की उपस्थिति और शरीर की प्रतिक्रियाशीलता पर निर्भर करता है। रोग आमतौर पर पित्ताशय की थैली क्षेत्र में दर्द के हमले से शुरू होता है। दर्द दाएं कंधे के क्षेत्र, सही सुप्राक्लेविक्युलर स्पेस और दाएं स्कैपुला से दाएं उपक्लावियन क्षेत्र तक फैलता है। एक दर्दनाक हमले में मतली और उल्टी पित्त के साथ मिश्रित होती है। एक नियम के रूप में, उल्टी राहत नहीं लाती है।

कभी-कभी ठंड लगने के साथ तापमान 38-39 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ जाता है। बुजुर्ग और बूढ़े लोगों में, गंभीर विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के साथ हो सकता है मामूली वृद्धि तापमान और मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस। साधारण कोलेसिस्टिटिस के साथ पल्स तापमान के अनुसार बढ़ता है, विनाशकारी के साथ और विशेष रूप से, पेरिटोनिटिस के विकास के साथ छिद्रित कोलेसिस्टिटिस, प्रति मिनट 100-120 बीट्स तक टैचीकार्डिया नोट किया जाता है।

जांच करने पर, मरीजों में श्वेतपटल का हिमांक होता है; गंभीर पीलिया तब होता है जब एक पत्थर या भड़काऊ परिवर्तन के साथ रुकावट के कारण आम पित्त नलिका की शक्ति क्षीण होती है।

पेट सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में तालमेल पर दर्दनाक है। उसी क्षेत्र में, मांसपेशियों में तनाव और पेरिटोनियल जलन के लक्षण निर्धारित किए जाते हैं, विशेष रूप से विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस और पेरिटोनिटिस के विकास में उच्चारण किया जाता है।

दाएं कॉस्टल आर्क (ग्रीकोव-ऑर्टनर लक्षण) के साथ टैप करने पर दर्द होता है, जब पित्ताशय की थैली (ज़ाखिरीन के लक्षण) में दबाने या टैप करने पर दर्द होता है और रोगी की प्रेरणा (ओब्राज़्टसोव के लक्षण) पर गहरा तालमेल होता है। रोगी सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में गहरे तालमेल के साथ गहरी सांस नहीं ले सकता है। सही supraclavicular क्षेत्र (जॉरजिविस्की लक्षण) में तालु पर दर्द द्वारा विशेषता।

रोग के प्रारंभिक चरणों में, सावधानीपूर्वक तालमेल के साथ, एक बढ़े हुए, तनावपूर्ण और दर्दनाक पित्ताशय की थैली का निर्धारण किया जा सकता है। उत्तरार्द्ध विशेष रूप से अच्छी तरह से पित्ताशय की थैली के कारण तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास के साथ जुड़ा हुआ है। पूर्वकाल पेट की दीवार के स्पष्ट मांसपेशियों में तनाव के साथ-साथ स्केलेरोजिंग कोलेसिस्टिटिस के तेज होने के कारण गैंग्रीन, छिद्रित कोलेसिस्टिटिस के साथ, पित्ताशय की थैली की विफलता विफल हो जाती है। गंभीर विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के साथ, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में सतही पल्पेशन के दौरान एक तेज खराश होती है, हल्के दोहन और दाएं कोस्टल आर्क पर दबाव होता है।

रक्त के अध्ययन में, पीलिया, हाइपरबिलिरुबिनमिया के साथ, न्युट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस नोट किया गया है (10 - 20 x 10 9 / एल)।

30-50% मामलों में तीव्र सरल प्राथमिक एसकलकुलस कोलेसिस्टिटिस का कोर्स बीमारी की शुरुआत के 5-10 दिनों के भीतर ठीक होने के साथ समाप्त होता है। हालांकि तीव्र कोलेसिस्टिटिस गैंग्रीन के तेजी से विकास और मूत्राशय के छिद्रण के साथ बहुत मुश्किल हो सकता है, खासकर बुजुर्गों और बुजुर्गों में। क्रॉनिक कैलकुलेस कोलेसिस्टिटिस की अधिकता के साथ, पथरी के कारण मूत्राशय की दीवार के अधिक तेजी से विनाश और दबाव घावों के गठन में पत्थरों का योगदान हो सकता है।

हालांकि, बहुत अधिक बार, भड़काऊ परिवर्तन धीरे-धीरे बढ़ता है, 2-3 दिनों के भीतर की प्रकृति नैदानिक \u200b\u200bपाठ्यक्रम भड़काऊ परिवर्तनों की प्रगति या छूट के साथ। इसलिए, भड़काऊ प्रक्रिया, रोगी की स्थिति और उपचार की एक उचित विधि के पाठ्यक्रम का आकलन करने के लिए आमतौर पर पर्याप्त समय होता है।

विभेदक निदान:

तीव्र कोलेसिस्टिटिस निम्नलिखित बीमारियों से विभेदित है:

1) तीव्र एपेंडिसाइटिस। तीव्र एपेंडिसाइटिस में, दर्द इतना तीव्र नहीं है, और, सबसे महत्वपूर्ण बात, यह विकिरण नहीं करता है दायां कंधा, दाहिने कंधे का ब्लेड, आदि। इसके अलावा, तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए, एपिगैस्ट्रियम से दाएं इलियाक क्षेत्र में या पेट के पूरे हिस्से में दर्द होता है, कोलेसिस्टाइटिस के साथ, दर्द ठीक हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है; एपेंडिसाइटिस एकल के साथ उल्टी। आमतौर पर, पल्पेशन से पित्ताशय की थैली की स्थिरता और पेट की दीवार की मांसपेशियों के स्थानीय तनाव के बारे में पता चलता है। ऑर्टनर और मर्फी के लक्षण अक्सर सकारात्मक होते हैं।

2) तीव्र अग्नाशयशोथ। इस बीमारी को दर्द की घेरने की प्रकृति, एपिगास्ट्रिअम में तेज खराश की विशेषता है। मेयो-रॉबसन का लक्षण सकारात्मक है। रोगी एक कठिन स्थिति में है, वह एक मजबूर स्थिति लेता है। मूत्र और रक्त सीरम में डायस्टेस का स्तर निदान में निर्णायक महत्व का है, 512 इकाइयों से अधिक आंकड़े सबूत हैं। (पेशाब में)।

अग्नाशयी वाहिनी में पत्थरों के साथ, दर्द आमतौर पर बाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है।

3) तीव्र आंत्र रुकावट। तीव्र आंत्र रुकावट के साथ, दर्द ऐंठन, गैर-स्थानीयकृत है। तापमान में कोई वृद्धि नहीं हुई है। क्रमाकुंचन, ध्वनि घटना ("स्प्लैश शोर"), रुकावट के रेडियोलॉजिकल संकेत (कल्बेर के कटोरे, आर्केड, पंख लक्षण) तीव्र कोलेसिस्टिटिस में अनुपस्थित हैं।

4) मेसेंटरिक धमनियों में तीव्र रुकावट। इस विकृति के साथ, एक निरंतर प्रकृति के गंभीर दर्द उत्पन्न होते हैं, लेकिन आमतौर पर अलग-अलग तीव्रता के साथ, कोलेलिस्टाइटिस (अधिक फैलाना) की तुलना में प्रकृति में कम फैलता है। कार्डियोवस्कुलर सिस्टम से पैथोलॉजी का इतिहास सुनिश्चित करें। पेरिटोनियल जलन के स्पष्ट लक्षणों के बिना पेट को तालु के लिए अच्छी तरह से सुलभ है। फ्लोरोस्कोपी और एंजियोग्राफी निर्णायक हैं।

5) पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर। अधिक बार पुरुष इससे पीड़ित होते हैं, जबकि महिलाएं कोलेसिस्टिटिस से अधिक पीड़ित होती हैं। कोलेसीस्टाइटिस की विशेषता वसायुक्त खाद्य पदार्थों के लिए असहिष्णुता है, मतली और अस्वस्थता अक्सर होती है, जो पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर के साथ नहीं होती है; दर्द को सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत किया जाता है और दाएं स्कैपुला, आदि के लिए एक अल्सर के साथ विकिरण किया जाता है, दर्द मुख्य रूप से पीठ तक विकिरण करता है। एरिथ्रोसाइट अवसादन तेज होता है (एक अल्सर के मामले में - इसके विपरीत)। एक अल्सरेटिव इतिहास और टैरी मल की उपस्थिति से चित्र को स्पष्ट किया जाता है। पेट की गुहा के एक्स-रे में मुफ्त गैस पाई जाती है।

6) वृक्क शूल। यूरोलॉजिकल इतिहास पर ध्यान दें। गुर्दे के क्षेत्र की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है, पास्टर्नैट्सकी लक्षण सकारात्मक है, यूरिनलिसिस, एक्सट्रेटरी यूरोग्राफी, क्रोमोसिस्टोग्राफी निदान को स्पष्ट करने के लिए किया जाता है, क्योंकि गुरदे का दर्द अक्सर उत्तेजित करता है।

तीव्र पित्ताशय की थैली, या पित्ताशय की सूजन, सामान्य द्वारा सामना की जाने वाली सबसे आम बीमारियों में से एक बनी हुई है।

ज्यादातर मामलों में (\u003e 90%), एक पत्थर के साथ सिस्टिक वाहिनी में रुकावट होती है। पित्त शूल के विपरीत, हाइपोकॉन्ड्रिअम, बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस में एक निरंतर (और रुक-रुक कर नहीं) होता है, और रक्त परीक्षण में यकृत एंजाइम के स्तर में भी बदलाव होता है। सिस्टिक वाहिनी में रुकावट के बाद, मूत्राशय का विस्तार होता है, जिससे सूक्ष्म, शिरापरक और लसीका ठहराव, कोशिकीय घुसपैठ और इस्किमिया के सीमित क्षेत्र होते हैं। 50-75% मामलों में, बैक्टीरिया तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में एक भूमिका निभाते हैं। उनमें से: एस्चेरिचिया कोलाई, क्लेबसिएला एरोजीन, स्ट्रेप्टोकोकस फेकलिस, क्लोस्ट्रीडियम एसपीपी।, एंटरोबैक्टीर एसपीपी। और प्रोटीपी एसपीपी। उपचार में इस्तेमाल होने वाली जीवाणुरोधी दवाओं में कार्रवाई का पर्याप्त स्पेक्ट्रम होना चाहिए। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो तीव्र गैंग्रीन कोलेसिस्टाइटिस (अक्सर मधुमेह के रोगियों में) पित्ताशय की थैली या सेप्सिस का विकास हो सकता है, और मृत्यु दर बढ़ सकती है। अन्य संभव जटिलता कोलेसिस्टिटिस - पित्ताशय की थैली के आस-पास के खोखले अंगों (ग्रहणी, जेजुनम, या बड़ी आंत) की दीवार में छिद्र। इस मामले में, एक सिस्टिक नालव्रण का गठन किया जाता है। यदि पत्थर आंत के लुमेन में स्थानांतरित हो जाता है, तो पित्त पथरी विकसित हो सकती है। अनुपचारित तीव्र कोलेसिस्टिटिस के मामले में, गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस विकसित हो सकता है (आमतौर पर मधुमेह के रोगियों में), जिसके परिणामस्वरूप पित्ताशय की थैली या सेप्सिस होता है, जिससे रुग्णता और मृत्यु दर बढ़ जाती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षण

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के इतिहास वाले अधिकांश रोगियों में पेट के लक्षण होंगे जो पित्त नलिकाओं से जुड़े हो सकते हैं, हालांकि कुछ मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस कोलेलिथियसिस की पहली अभिव्यक्ति है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सभी मामलों में, सबसे अधिक अभिलक्षणिक विशेषता सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में लगातार दर्द, पेरिटोनियम की जलन के लक्षण (ब्लमबर्ग लक्षण, मर्फी के लक्षण) के रूप में कार्य करता है। दर्द शुरू में सिस्टिक वाहिनी की रुकावट और पित्ताशय की थैली के विस्तार के कारण विकसित होता है, हालांकि सूजन, एडिमा और इस्केमिया के विकास के साथ, दर्द पेरिटोनियम की जलन के कारण होता है। पित्त शूल के साथ के रूप में, दर्द आमतौर पर सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है, लेकिन यह एपिगास्ट्रिअम में भी विकसित हो सकता है, और कभी-कभी कंधे और पीठ तक विकिरण कर सकता है। पित्त शूल में दर्द के विपरीत, जो आमतौर पर केवल कुछ घंटों तक रहता है, तीव्र कोलेसिस्टिटिस में दर्द कई दिनों तक बना रह सकता है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि मतली, उल्टी और एनोरेक्सिया दोनों तीव्र कोलेसिस्टिटिस और पित्त संबंधी शूल के रोगियों में मनाया जाता है।

कब उद्देश्य अनुसंधान आमतौर पर कोलेलिस्टाइटिस में पाया जाता है उच्च तापमान... अक्सर, सूजन वाले मूत्राशय को एक निविदा फूला हुआ द्रव्यमान के रूप में देखा जा सकता है, लेकिन यह हमेशा ऐसा नहीं होता है। मधुमेह के रोगियों को, विशेष रूप से, वस्तुनिष्ठ परीक्षा के न्यूनतम प्रमाण के साथ गंभीर कोलेसिस्टिटिस हो सकता है। साँस लेना के दौरान सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में तालु पर दर्द में अचानक वृद्धि के साथ मर्फी का लक्षण सकारात्मक माना जाता है, जो कि पिपेटिंग हैंड द्वारा विस्थापित पूर्वकाल पेट की दीवार के साथ सूजन पित्ताशय की थैली के संपर्क के कारण होता है। मध्य श्वास में रोगी अक्सर अपनी सांस रोकते हैं। दाएं ऊपरी वृत्त का चतुर्थ भाग के दौरान इसी तरह की घटना को मर्फी का अल्ट्रासाउंड लक्षण कहा जाता है (ट्रांसड्यूसर एक palpating हाथ के रूप में कार्य करता है)।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए प्रयोगशाला डेटा ल्यूकोसाइटोसिस, एएसटी और एएलटी, क्षारीय फॉस्फेटेस को बढ़ाता है। आमतौर पर, कुल बिलीरुबिन का स्तर थोड़ा (1-2 गुना) बढ़ जाता है, हालांकि एक महत्वपूर्ण वृद्धि (\u003e 2 बार) सामान्य पित्त नली के सहवर्ती बाधा का संकेत दे सकती है। हैरानी की बात है कि रोग का पता लगाने वाले रोगियों में, यहां तक \u200b\u200bकि बहुत देर से चरण में, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण पूरी तरह से सामान्य रह सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में उपयोग किए जाने वाले दो सबसे आम रेडियोलॉजिकल तरीके उदर अल्ट्रासाउंड और बिलिओसिंटिग्राफी हैं। साधारण एक्स-रे सीमित उपयोग के होते हैं क्योंकि लगभग 15% पित्त पथरी रेडियोपैक होती है और पित्ताशय की थैली बिल्कुल भी दिखाई नहीं देती है। सबसे पहले, अल्ट्रासाउंड आमतौर पर किया जाता है। यह निम्नलिखित प्रश्नों के उत्तर प्रदान करता है: "क्या पित्त पथरी मौजूद है?", "क्या पित्ताशय की थैली पतला है?", "क्या पित्ताशय की दीवार का मोटा होना और / या निकट-वेसिकुलर द्रव की उपस्थिति है?" और "क्या इंट्राहेपेटिक या एक्स्टेरापेटिक नलिकाएं पतला हैं?" कोलेसिस्टिटिस के निदान की स्थापना के लिए मुख्य मानदंड को अक्सर मूत्राशय की दीवार का मोटा होना माना जाता है। ऐसी परीक्षा के परिणामस्वरूप, कई गलत सकारात्मक और झूठे नकारात्मक परिणाम उत्पन्न होते हैं। उदाहरण के लिए, रोगियों में निम्न स्तर सीरम एल्बुमिन और एक सामान्य पित्ताशय की थैली, सूजन की अनुपस्थिति में पेरि-वेसिक्यूलर तरल पदार्थ का पता लगाना संभव है। इसके अलावा, गंभीर कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में अल्ट्रासाउंड पर सामान्य पित्ताशय की दीवार की मोटाई हो सकती है। अल्ट्रासाउंड द्वारा पता लगाया जा सकता है कि बीमारी के सबसे विश्वसनीय लक्षण पत्थर, पित्ताशय की थैली में वृद्धि और अल्ट्रासाउंड मर्फी के संकेत हैं। कोलेडोचोलिटासिस को बाहर करने के लिए हमेशा एक्स्टेपेटिक नलिकाओं के व्यास का निर्धारण करना भी आवश्यक है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के एक संदिग्ध निदान के साथ रोगियों के लिए, एक रेडियो आइसोटोप अध्ययन किया जाता है। यदि कोई सिस्टिक डक्ट बाधा नहीं है, तो अतिरिक्त पित्त नलिकाएं और मूत्राशय की पहचान की जाती है।) यदि बाधा है, तो पित्ताशय की थैली दिखाई नहीं देगी। विधि उन रोगियों में बहुत संवेदनशील है जिन्होंने हाल ही में भोजन लिया है, लेकिन कई दिनों तक उपवास करने पर 10-15% गलत सकारात्मक परिणाम होता है। इसलिए, गहन देखभाल इकाई में इसका उपयोग कुछ सीमित है। अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि की गई, एक्यूट तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में, इस नैदानिक \u200b\u200bविधि का उपयोग नहीं किया जाता है।

विभेदक निदान

तीव्र कोलेसिस्टिटिस कई अन्य लोगों की नकल कर सकता है तीव्र रोग उदर गुहा, जैसे, छिद्रित अल्सर पेट, छोटे आंत्र रुकावट, हेपेटाइटिस, आदि। के अतिरिक्त, विभेदक निदान निमोनिया, कोरोनरी धमनी रोग और दाद दाद (दाद) के साथ किया जाता है। आमतौर पर, एक सावधानीपूर्वक एकत्र किया गया इतिहास और परीक्षा निदान की पुष्टि कर सकती है। सीरम एमाइलेज में वृद्धि, जो कभी-कभी तीव्र कोलेसिस्टिटिस में होती है, अग्नाशयशोथ के साथ विभेदक निदान को जटिल कर सकती है। इस मामले में, पेट के अंगों का सीटी स्कैन करना आवश्यक है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उपचार

संदिग्ध तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले मरीजों को अस्पताल में भर्ती होना चाहिए। वे भूख और द्रव चिकित्सा निर्धारित कर रहे हैं। यदि निदान की पुष्टि की जाती है, तो यह आवश्यक है अंतःशिरा प्रशासन एक विस्तृत श्रृंखला।

Contraindications (कोरोनरी धमनी रोग, अग्नाशयशोथ) की अनुपस्थिति में, कोलेसीस्टेक्टॉमी 24-36 घंटों के भीतर किया जाता है। यदि रोगी ने देर से (4-5 दिनों के बाद) मदद मांगी, तो एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उपचार शुरू किया जाना चाहिए और लैप्रोस्कोपिक प्रक्रिया 6 सप्ताह तक विलंबित होनी चाहिए। चूंकि रोग की शुरुआत के बाद 72 घंटे और 1 सप्ताह के बीच भड़काऊ प्रक्रिया सबसे अधिक स्पष्ट होती है, इसलिए सफलता पर सवाल उठाया जाता है, और वे खुली सर्जरी का चयन करते हैं। बहुत कम जोखिम वाले रोगियों को छोड़कर, पित्ताशय की थैली को निकालना हमेशा आवश्यक होता है। इस तरह के मरीज अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन और स्थानीय संज्ञाहरण के तहत पर्कुट्यूअस कोलेलिस्टोस्टॉमी से गुजर सकते हैं।

कुचलने वाले पत्थर

एक्स्ट्राकोर्पोरियल एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी का उपयोग पहले पित्त पथरी की बीमारी के इलाज के लिए किया गया है। विधि का सार पत्थर पर एक झटका लहर की कार्रवाई है। लक्ष्य को पत्थरों को टुकड़ों में कुचलना था (लगभग 5 मिमी) सिस्टिक डक्ट और ओड्डी के स्फिंक्टर से गुजरने में सक्षम। दुर्भाग्य से, प्रभावशीलता का स्तर कम था और जटिलता दर अधिक थी, इसलिए विधि बंद कर दी गई थी।

पित्त अग्नाशयशोथ द्वारा जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उपचार

कोलेसिस्टेक्टोमी का समय पूरी तरह से रोग के नैदानिक \u200b\u200bपाठ्यक्रम पर निर्भर करता है। हल्के से मध्यम पाठ्यक्रम वाले मरीजों का मूल्यांकन आमतौर पर पहले किया जाता है। यदि, पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के साथ, लक्षण पहले 48 घंटों के भीतर कम हो जाता है, तो लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी आमतौर पर किया जाता है। यदि अग्नाशयशोथ पीलिया के साथ है, तो यह आम पित्त नली के पत्थरों को बाहर करने के लिए किया जाता है। इसके अलावा, यदि रोगी की स्थिति 48 घंटों के भीतर बिगड़ जाती है, तो ईआरसीपी भी वैटर पेपिला के ampulla में एक पत्थर की तलाश के लिए किया जाता है। अग्नाशयशोथ के पाठ्यक्रम को बिगड़ने के जोखिम के कारण प्रक्रिया सावधानीपूर्वक की जाती है। जैसे ही बाधा (यदि कोई हो) को समाप्त कर दिया गया है, तो उपचार आम तौर पर स्वीकृत सिद्धांतों के अनुसार शुरू किया जाता है। जब अग्नाशयशोथ का समाधान किया जाता है (इसमें कई सप्ताह लग सकते हैं), रोगी को अस्पताल से छुट्टी दे दी जाती है और, भविष्य में बीमारी के एक प्रसार को रोकने के लिए, उन्हें कुछ महीनों में एक नियोजित कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए तैयार किया जाता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

1992 में, NIH सर्वसम्मति सम्मेलन में, वैज्ञानिकों ने निष्कर्ष निकाला कि लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी एक सुरक्षित और प्रदान करता है प्रभावी उपचार पित्त पथरी के रोगियों के लिए और इन रोगियों के लिए पसंद की विधि के रूप में कार्य करता है। यह ऑपरेशन आज व्यापक है, हालांकि पित्त प्रणाली की सर्जरी में एक कट्टरपंथी विधि का उपयोग एक सदी से अधिक समय से किया गया है। यह प्रक्रिया बहुत दर्दनाक होती थी। पहुंच को सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में एक मिडलाइन या लंबे चीरा के माध्यम से किया गया था, जिसके लिए एक बहुत लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता थी। अब न्यूनतम इनवेसिव तरीकों का इस्तेमाल किया जा रहा है। इससे मरीज बहुत पहले सामान्य गतिविधियों में लौट सकते हैं। कुछ सापेक्ष मतभेद (पोर्टल उच्च रक्तचाप, पिछले को छोड़कर सर्जिकल हस्तक्षेप सही हाइपोकॉन्ड्रिअम, यकृत सिरोसिस) में, ज्यादातर रोगियों में पित्ताशय की थैली के लैप्रोस्कोपिक हटाने का प्रदर्शन करना संभव है। लैप्रोस्कोपिक तकनीकों के आगमन ने पित्त की सर्जरी को कम दर्दनाक बना दिया है। हालांकि, सभी मरीज़ लेप्रोस्कोपिक रूप से सर्जरी करने में सक्षम नहीं हैं। कभी-कभी ऑपरेशन के दौरान इसके अतिरिक्त मानक लैपरोटॉमी करना आवश्यक होता है। जबकि ऐच्छिक कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ स्विच करने का प्रतिशत 1-2% है, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में यह 5 से 10% तक भिन्न होता है। यह संख्या सहवर्ती मधुमेह मेलेटस के साथ और भी अधिक है।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के तकनीकी पहलू

यदि नियोजित लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी जटिलताओं के बिना जाती है, तो इसका उपयोग किया जा सकता है। सर्जरी से पहले कोई विशेष आंत्र तैयारी की आवश्यकता नहीं है। संज्ञाहरण में पेश करने के बाद, मरीज को लापरवाह स्थिति में ऑपरेटिंग टेबल पर रखा जाता है। गैस्ट्रिक ट्यूब विघटन के लिए दर्ज किया जाना चाहिए और ऑपरेशन के अंत में हटा दिया जाना चाहिए। अगर खुला trocar प्लेसमेंट का उपयोग किया जाता है तो मूत्राशय कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता नहीं है। पेट को संसाधित किया जाता है और सामान्य तरीके से कवर किया जाता है। प्रावरणी तक नाभि के नीचे एक छोटा चीरा बनाया जाता है। इसके बाद, प्रावरणी कोचर क्लैम्प के साथ पकड़ लिया जाता है, उठाया और विच्छेदित किया जाता है। एक ट्रोकार (आमतौर पर 10 मिमी) डाला जाता है और सुरक्षित किया जाता है। कार्बन डाइऑक्साइड को कम दबाव (15 मिमी एचजी) पर इंजेक्ट किया जाता है। फिर तीन ट्रोकार सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में डाले जाते हैं। उपकरणों को विशेष रूप से लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए डिज़ाइन किया गया है। पित्ताशय की थैली को जिगर के किनारे से हटा दिया जाता है, और काहलो त्रिकोण में हेरफेर शुरू होता है। सावधानीपूर्वक अलगाव, सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी के संशोधन और कतरन के बाद, मूत्राशय को काट दिया जाता है और पेट की गुहा से निकाल दिया जाता है। सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस किया जाता है, और आंखों के नियंत्रण के तहत सभी trocars हटा दिए जाते हैं। उदर गुहा का प्रदर्शन नहीं किया जाता है अगर पोस्टऑपरेटिव पित्त रिसाव (मूत्राशय के बिस्तर से या असफल सिस्टिक वाहिनी) की कोई संभावना नहीं है। फिर, trocar प्रविष्टि साइट sutured हैं। रोगी को रिकवरी रूम में ले जाया जाता है, जहां उसे जल्द से जल्द सामान्य पोषण फिर से शुरू करने की अनुमति दी जाती है क्योंकि वह आकांक्षा को रोकने के लिए पूरी तरह से सचेत है। निर्वहन के बाद, अधिकांश रोगी सर्जरी के 5 दिन बाद सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू करने में सक्षम होते हैं।

अंतर्गर्भाशयकला संबंधी कोलेजनियोग्राफी और लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी का उपयोग विवादास्पद है। अधिकांश सर्जन इसका उपयोग तब करते हैं जब उन्हें पत्थरों की मौजूदगी के सामान्य पित्त नली में मौजूद होने का संदेह होता है, अगर ऑपरेशन से पहले ईआरसीपी नहीं किया गया था, अन्य - सभी टिप्पणियों में। लगातार उपयोग से सर्जरी की लागत बढ़ जाती है और पित्त की क्षति की रोकथाम के लिए संकेत नहीं किया जाता है। यदि, हालांकि, शरीर रचना विज्ञान अस्पष्ट है, तो कोलेजनोग्राफी अतिरिक्त पित्त नलिकाओं की पहचान करने में सहायता कर सकती है। यदि प्रदर्शन किया जाता है, तो कोलेजनोग्राम को सर्जन और दोनों द्वारा सही ढंग से व्याख्या की जानी चाहिए।

खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में संरचनाओं की पहचान करने के तकनीकी पहलू लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के अनुरूप हैं। लैप्रोस्कोपिक इंस्ट्रूमेंटेशन और छोटे ट्रोकार चीरों का उपयोग पारंपरिक सर्जिकल इंस्ट्रूमेंटेशन और पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में एक चीरा या खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में उपयोग किए जाने वाले एक मध्य दृष्टिकोण के लिए बेहतर है।

पित्ताशय की थैली की तीव्र सूजन पित्त पथरी रोग की सबसे आम जटिलताओं में से एक है। पित्ताशय की बीमारी के साथ एक्यूट कोलेसिस्टिटिस को "पत्थर" के रूप में "पत्थरबाज़" के विपरीत कहा जाता है, जो पित्ताशय में पत्थरों की अनुपस्थिति में होता है।

एटियलजि और रोगजनन। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास के मुख्य कारण: पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन (सबसे अक्सर गर्दन की रुकावट या पथरी द्वारा सिस्टिक डक्ट के साथ), मूत्राशय और संबंधित दीवार कीमिया की दीवारों में खिंचाव, मूत्राशय के लुमेन में माइक्रोफ्लोरा। माइक्रोफ्लोरा पित्ताशय की थैली से ग्रहणी से आरोही मार्ग से उतरता है - यकृत से पित्त के प्रवाह के साथ, जहां संक्रमण रक्त प्रवाह के साथ प्रवेश करता है, कम बार लिम्फोजेनस और हेमटोजेनस मार्गों द्वारा।

नैदानिक \u200b\u200bप्रस्तुति और निदान। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निम्नलिखित नैदानिक \u200b\u200bऔर रूपात्मक रूप हैं:

प्रतिश्यायी,

phlegmonous,

गैंग्रीनस (पित्ताशय की थैली के साथ या बिना)।

कैटरल चॉलेसीटिस दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र निरंतर दर्द को चिह्नित करें, दाहिने कंधे के ब्लेड, कंधे, गर्दन के दाहिने आधे हिस्से में विकिरण के साथ अधिजठर क्षेत्र। रोग की शुरुआत में, पित्ताशय की दीवार के बढ़ते संकुचन के कारण दर्द पैरॉक्सिस्मल हो सकता है, जिसका उद्देश्य मूत्राशय की गर्दन या सिस्टिक वाहिनी के रोड़ा को समाप्त करना है। अक्सर गैस्ट्रिक और फिर ग्रहणी संबंधी सामग्री की उल्टी होती है, जिससे रोगी को राहत नहीं मिलती है। शरीर का तापमान उप-संख्याओं तक बढ़ जाता है। मध्यम टैचीकार्डिया प्रति मिनट 80-90 बीट तक विकसित होता है, कभी-कभी रक्तचाप में मामूली वृद्धि होती है। जीभ नम है, एक सफेद कोटिंग के साथ लेपित हो सकती है। पेट सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, सांस लेने की क्रिया में पेट की दीवार के ठीक आधे हिस्से के ऊपरी हिस्सों में थोड़ा सा अंतराल होता है। पेट के तालु और पक्षाघात पर, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, खासकर पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में। पेट की दीवार की मांसपेशियों का तनाव अनुपस्थित या थोड़ा व्यक्त किया जाता है। ऑर्टनर, मर्फी, जॉर्जीवस्की-मुसे के लक्षण सकारात्मक हैं। 20% रोगियों में, एक बढ़े हुए, मध्यम रूप से दर्दनाक पित्ताशय की थैली महसूस की जा सकती है। रक्त के विश्लेषण में, मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस (10-12 x109 / l) नोट किया गया है।

अधिकांश रोगियों में कैटरियल कोलेसिस्टिटिस, यकृत संबंधी शूल की तरह, आहार में त्रुटियों से उकसाया जाता है। शूल के विपरीत, तीव्र कैटरियल कोलेसिस्टिटिस का एक हमला अधिक लंबे समय तक (कई दिनों तक) होता है और भड़काऊ प्रक्रिया (अतिताप, ल्यूकोसाइटोसिस, बढ़े हुए ESR) के लक्षण के साथ होता है।

Phlegmonous cholecystitis में अधिक स्पष्ट नैदानिक \u200b\u200bलक्षण हैं: दर्द सूजन के एक भयावह रूप के साथ बहुत अधिक तीव्र है, श्वास, खाँसी और शरीर की स्थिति को बदलने से बढ़ जाता है। अधिक बार मतली और बार-बार उल्टी होती है, रोगी की सामान्य स्थिति बिगड़ जाती है, शरीर का तापमान मलबे की संख्या तक पहुंच जाता है, टैचीकार्डिया 100 बीट प्रति मिनट या उससे अधिक तक बढ़ जाता है। आंतों की परासरण के कारण पेट कुछ सूज गया है, सांस लेते समय, रोगी पेट की दीवार के दाहिने आधे हिस्से को फैलाता है, आंतों के शोर कमजोर होते हैं। पेट के तालु और पक्षाघात पर, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज खराश होती है, एक स्पष्ट मांसपेशियों की सुरक्षा भी होती है; अक्सर एक सूजन घुसपैठ या एक बढ़े हुए दर्दनाक पित्ताशय की थैली की पहचान की जा सकती है। अध्ययन पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में एक सकारात्मक शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण की पहचान करता है, ऑर्टनर, मर्फी, जॉर्जीवस्की-मुस्सी के लक्षण, 12-18 x 109 / लीटर तक ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर सूत्र की एक पारी के साथ, ईएसआर में वृद्धि।

कफ की प्रक्रिया की एक विशिष्ट विशेषता पार्श्विका पेरिटोनियम की सूजन का संक्रमण है। पित्ताशय की थैली में वृद्धि होती है: इसकी दीवार मोटी, बैंगनी-सियानोटिक रंग में होती है। पेरिटोनियम पर एक तंतुमय पट्टिका होती है, जो इसे ढंकती है, लुमेन में एक शुद्ध निकास होता है। यदि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के भयावह रूप के साथ, सूक्ष्म परीक्षा केवल सूजन के प्रारंभिक लक्षण दिखाती है (मूत्राशय की दीवार, हाइपरमिया का एडिमा), तो कफ के साथ, कोलेलिसाइटिस के साथ, ल्यूकोसाइट्स के साथ मूत्राशय की दीवार में घुसपैठ का उच्चारण किया जाता है, कभी-कभी प्युलुलेंट एक्सयूडेट के साथ, कभी-कभी विक्षोभ के साथ, कभी-कभी गठन के साथ, गठन के साथ)

गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस आमतौर पर सूजन के कफ के चरण का एक निरंतरता है, जब शरीर के प्राकृतिक रक्षा तंत्र विषाणुयुक्त माइक्रोफ्लोरा के प्रसार को सीमित करने में असमर्थ होते हैं। स्थानीय या सामान्य प्यूरुलेंट पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ गंभीर नशा के लक्षण सामने आते हैं, जो विशेष रूप से पित्ताशय की दीवार के छिद्र के साथ स्पष्ट होता है। सूजन का गैंग्रीन रूप ऊतकों के पुनर्योजी क्षमताओं के साथ बुजुर्ग और बूढ़े लोगों में अधिक बार देखा जाता है, शरीर की प्रतिक्रियाशीलता में कमी और महाधमनी के उदर भाग के एथेरोस्क्लेरोटिक घावों और इसकी शाखाओं के कारण पित्ताशय की दीवार को रक्त की आपूर्ति बाधित होती है।

एक भड़काऊ रूप में भड़काऊ प्रक्रिया के संक्रमण के साथ, दर्द में मामूली कमी और रोगी की सामान्य स्थिति में एक स्पष्ट सुधार हो सकता है। यह पित्ताशय की थैली में संवेदनशील तंत्रिका अंत की मृत्यु के कारण है। हालांकि, बल्कि जल्दी से, काल्पनिक कल्याण की इस अवधि को नशा और व्यापक पेरिटोनिटिस के लक्षणों को बढ़ाकर बदल दिया जाता है। रोगी की स्थिति गंभीर हो जाती है, वे सुस्त, बाधित होते हैं। शरीर का तापमान फैलने वाला है, गंभीर टैचीकार्डिया विकसित होता है (प्रति मिनट 120 बीट तक या अधिक), तेजी से और उथले श्वास। जीभ सूखी है, आंतों की पैरेसिस के कारण पेट सूज गया है, इसके दाहिने हिस्से श्वास के कार्य में भाग नहीं लेते हैं, क्रमाकुंचन तेजी से उदास है, और व्यापक पेरिटोनिटिस के साथ अनुपस्थित है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव अधिक स्पष्ट हो जाता है, पेरिटोनियम की जलन के लक्षण सामने आते हैं। पर्क्यूशन कभी-कभी पेट के दाएं पार्श्व नहर के ऊपर ध्वनि की सुस्ती निर्धारित करता है। रक्त और मूत्र परीक्षणों में, बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में तेज बदलाव के साथ उच्च ल्यूकोसाइटोसिस, ईएसआर में वृद्धि, रक्त और एसिड-बेस राज्य के इलेक्ट्रोलाइट रचना का उल्लंघन, मूत्र में - प्रोटीनमेह, सिलिंडरुरिया (विनाशकारी सूजन और गंभीर नशा के संकेत)।

शरीर की सामान्य प्रतिक्रियाशीलता और सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में कमी के साथ बुजुर्ग और विशेष रूप से बुजुर्ग व्यक्तियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का एक मिटाया हुआ पाठ्यक्रम है: अक्सर कोई गहन नहीं होता है दर्दपूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों के सुरक्षात्मक तनाव को व्यक्त नहीं किया जाता है, कोई उच्च ल्यूकोसाइटोसिस नहीं है। इस संबंध में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में काफी गंभीर कठिनाइयां हैं, स्थिति का आकलन और उपचार पद्धति का विकल्प।

विशिष्ट मामलों में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान एक गंभीर समस्या नहीं है। एक ही समय में, एक समान नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ, छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, गुर्दे की कॉलिक और पेट के अंगों के कुछ अन्य तीव्र रोगों में हो सकती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए महत्वपूर्ण तरीकों में, प्रमुख भूमिका अल्ट्रासाउंड परीक्षा की है, जिसमें पित्ताशय की दीवार की एक मोटी परत को प्रकट करना संभव है, इसके लुमेन में कैल्कुली, सबहेथेटिक अंतरिक्ष में एक्सयूडेट। अनुसंधान के आक्रामक तरीकों में से, लेप्रोस्कोपी व्यापक हो गया है, जो पित्ताशय की थैली में रूपात्मक परिवर्तनों की प्रकृति का नेत्रहीन मूल्यांकन करना संभव बनाता है। इन दोनों तरीकों का उपयोग पित्ताशय की थैली और उसके बाहरी जल निकासी के संयोजन में चिकित्सा प्रक्रियाओं के रूप में किया जा सकता है।

उपचार। तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले सभी रोगियों को एक सर्जन की निरंतर निगरानी में अस्पताल में होना चाहिए। स्थानीय या व्यापक पेरिटोनिटिस के लक्षणों की उपस्थिति में, आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है। अन्य मामलों में, रूढ़िवादी उपचार किया जाता है। भोजन का सेवन सीमित करें, केवल क्षारीय पेय (अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री, प्रोटीन और वसा, आंतों के हार्मोन की रिहाई को उत्तेजित करते हैं जो पित्ताशय की मोटर गतिविधि और अग्न्याशय की स्रावी गतिविधि को बढ़ाते हैं)। दर्द को कम करने के लिए, गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग किया जाता है।

मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग करना अव्यावहारिक है, क्योंकि दवाओं के स्पष्ट एनाल्जेसिक प्रभाव, दर्द को काफी कम कर सकते हैं, सूजन (पेरिटोनियल लक्षणों) के उद्देश्य संकेतों को अस्पष्ट कर सकते हैं, निदान को जटिल कर सकते हैं। इसके अलावा, मादक दर्दनाशक दवाओं, Oddi के दबानेवाला यंत्र की ऐंठन का कारण बनता है, अग्नाशय के रस के बहिर्वाह के पित्त उच्च रक्तचाप और क्षीणता के विकास में योगदान देता है, जो कि तीव्र कोपिस्टाइटिस में अत्यधिक अवांछनीय है।

एंटीकोलिनर्जिक एंटीस्पास्मोडिक (एट्रोपिन, प्लैटिफिलिन, बरालगिन, नो-शपा, आदि) फंडों के उपयोग के माध्यम से दर्द को कम किया जा सकता है। सूजन वाले अंग को रक्त की आपूर्ति को कम करने के लिए सही हाइपोकॉन्ड्रिअम पर एक आइस पैक रखा जाता है। एक गर्म हीटिंग पैड का उपयोग पूरी तरह से अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे पित्ताशय की थैली के रक्त में काफी वृद्धि होती है, जो आगे भड़काऊ प्रक्रिया की प्रगति और विनाशकारी परिवर्तनों के विकास की ओर जाता है। माइक्रोफ्लोरा की गतिविधि को दबाने के लिए, टेट्रासाइक्लिन श्रृंखला की दवाओं के अपवाद के साथ कार्रवाई की एक विस्तृत स्पेक्ट्रम की एंटीबायोटिक दवाएं निर्धारित की जाती हैं, जिनमें हेपटोटोक्सिक गुण होते हैं। विषहरण और परजीवी पोषण के लिए, जलसेक चिकित्सा कम से कम 2-2.5 लीटर की कुल मात्रा में निर्धारित की जाती है। प्रति दिन समाधान।

उपचार के दौरान, रोगी की लगातार निगरानी की जाती है: व्यक्तिपरक संवेदनाओं में परिवर्तन और रोग के उद्देश्यपूर्ण लक्षण दर्ज किए जाते हैं। व्यक्तिगत अवलोकन कार्ड रखने की सलाह दी जाती है, जिसमें नाड़ी की दर, रक्तचाप, शरीर का तापमान और रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या हर 3-4 घंटे में नोट की जाती है। इस प्रकार, उपचार की प्रभावशीलता का आकलन किया जाता है, भड़काऊ प्रक्रिया का कोर्स आंका जाता है।

तीव्र कोलेसिस्टोपेंक्राइटिस में, ड्रग थेरेपी के परिसर में तीव्र अग्नाशयशोथ के उपचार के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं को भी शामिल किया जाना चाहिए।

ज्यादातर रोगियों में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के एक हमले को रोका जा सकता है। अवलोकन और उपचार की प्रक्रिया में, रोगी की जांच करना आवश्यक है; पित्ताशय की थैली में पत्थरों की पहचान करने के लिए - एक अल्ट्रासाउंड स्कैन करें। यदि उनका पता लगाया जाता है और कोई contraindications (महत्वपूर्ण अंगों के गंभीर रोग) नहीं हैं, तो तीव्र हमले के कम होने के बाद रोगी को 24-72 घंटे या 2-3 सप्ताह में योजनाबद्ध तरीके से संचालित करने की सलाह दी जाती है।

यदि, 48-72 घंटों के लिए तीव्र कोलेसिस्टिटिस के चल रहे उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रोगी की स्थिति में सुधार नहीं होता है, पेट में दर्द और पेट की दीवार के सुरक्षात्मक तनाव जारी रहता है या तेज हो जाता है, नाड़ी अधिक लगातार हो जाती है, या उच्च तापमान पर रहती है या तापमान बढ़ जाता है, ल्यूकोसाइटोसिस बढ़ जाता है, तो तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया जाता है। पेरिटोनिटिस और अन्य गंभीर जटिलताओं की रोकथाम।

हाल के वर्षों में, पित्ताशय की थैली के छिद्रों और बाहरी जल निकासी का उपयोग सफलतापूर्वक बढ़े हुए जोखिम वाले रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के इलाज के लिए किया गया है। लैप्रोस्कोप या अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में, पित्ताशय की थैली को छिद्रित किया जाता है, इसकी संक्रमित सामग्री (पित्त, मवाद) को यकृत ऊतक के माध्यम से निकाला जाता है, जिसके बाद सामग्री की आकांक्षा और एंटीबायोटिक दवाओं के स्थानीय प्रशासन के लिए मूत्राशय के लुमेन में एक लचीला प्लास्टिक कैथेटर स्थापित किया जाता है। यह आपको भड़काऊ प्रक्रिया के विकास को रोकने की अनुमति देता है, पित्ताशय की थैली की दीवार में विनाशकारी परिवर्तन, जल्दी से एक सकारात्मक नैदानिक \u200b\u200bप्रभाव प्राप्त करने, प्रक्रिया की ऊंचाई पर रोगी के लिए मजबूर, जोखिम भरा सर्जिकल हस्तक्षेप से बचने और उचित प्रीऑपरेटिव तैयारी के साथ सर्जरी नहीं करने के लिए।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रतिरोधी पीलिया के विकास के साथ स्थिति बहुत अधिक जटिल हो जाती है। यह बीमारी हैजांगाइटिस, हेपेटोसाइट्स को नुकसान, नशा के आगे बढ़ने, यकृत-गुर्दे की विफलता के विकास से जटिल हो सकती है। ऑब्सट्रक्टिव पीलिया अक्सर बुजुर्ग और बूढ़े लोगों में विकसित होता है, जिनकी शरीर की प्रतिपूरक क्षमता बहुत सीमित होती है, और तीव्र कोलेसिस्टिटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ सर्जिकल हस्तक्षेप एक बड़ा जोखिम पैदा करता है। इस स्थिति में, तत्काल एंडोस्कोपिक पैपिलोटॉमी आशाजनक है। ग्रहणी की बायोप्सी नलिका के माध्यम से, एक पतली प्रवेशनी को ग्रहणी के बड़े पैपिला में डाला जाता है, जिसके बाद इसकी ऊपरी दीवार को एक विशेष पेपिलोटोम का उपयोग करके विच्छेदित किया जाता है। इस मामले में, नलिकाओं से केल्चुरी या तो अपने आप निकल जाती है, या उन्हें डोरिया के लूप (टोकरी) या एक फोगार्टी जांच का उपयोग करके विशेष चिमटी के साथ हटा दिया जाता है। इस तरह के हेरफेर से आप पित्त और अग्नाशयी उच्च रक्तचाप को समाप्त कर सकते हैं, पीलिया और नशा को कम कर सकते हैं। इसके बाद, योजनाबद्ध तरीके से पित्ताशय की थैली पर सर्जरी की जाती है।

कोलेसीस्टेक्टोमी मुख्य शल्य हस्तक्षेप है जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए किया जाता है। पित्ताशय की थैली को हटाने से आसपास के ऊतकों में गंभीर भड़काऊ परिवर्तन के कारण महत्वपूर्ण कठिनाइयां हो सकती हैं। इसलिए, "नीचे से" बुलबुले को हटाने की सिफारिश की जाती है। यदि कोलेलिस्टेक्टोमी, संकेत दिया जाता है, तो अतिरिक्त पित्त नलिकाओं (कोलेजनोग्राफी) के अंतर्गर्भाशयी परीक्षा के साथ पूरक होना चाहिए। जब सामान्य पित्त नली के टर्मिनल सेक्शन के कोलेडोकोलिथियासिस या स्टेनोसिस का पता लगाया जाता है, तो वही जोड़-तोड़ प्रदर्शन किया जाता है जो आमतौर पर क्रॉनिक कैलकुलेसिस्टाइटिस (कोलेक्टोकोटॉमी, टी-आकार के ड्रेनेज, आदि) के साथ रोगियों में नियोजित संचालन के दौरान समान मामलों में किया जाता है। रक्त और पित्त प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए पेट की गुहा में एक जल निकासी छोड़ दी जाती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए किए जाने वाले कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद मृत्यु दर 6-8% है, जो बुजुर्गों और वरिष्ठ लोगों की सड़कों पर 15-20% तक पहुंचती है।

पित्ताशय की पथरी और संक्रमित सामग्री को हटाने के साथ कोलेलिस्टोस्टोमी दुर्लभ मामलों में, रोगी की सामान्य गंभीर स्थिति में एक जबरदस्त उपाय और पित्ताशय की थैली के आसपास बड़े पैमाने पर भड़काऊ घुसपैठ के रूप में इंगित किया जाता है, खासकर बुजुर्ग और बुजुर्ग लोगों में। यह ऑपरेशन केवल पित्ताशय की दीवार में तीव्र सूजन संबंधी परिवर्तनों को खत्म करने की अनुमति देता है। ऑपरेशन के बाद लंबे समय तक, एक नियम के रूप में, पित्ताशय की थैली में फिर से पथरी बन जाती है और रोगियों को फिर से ऑपरेशन करना पड़ता है।

उच्च व्यावसायिक शिक्षा का राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान

"ट्युमैन स्टेट मेडिकल एकेडमीरूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय "

UROLOGY के एक कोर्स के साथ संकाय सर्जरी के विभाग

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तीव्र पित्ताशयशोथ सबसे अधिक बार पित्त पथरी रोग (एक्यूट कैलकुलेस कोलेसिस्टिटिस) की शिकायत होती है। अक्सर कोलेलिस्टाइटिस के विकास के लिए ट्रिगर तंत्र पत्थरों के प्रभाव में मूत्राशय से पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन होता है, फिर एक संक्रमण शामिल होता है। पत्थर पित्ताशय की थैली की गर्दन को पूरी तरह से अवरुद्ध कर सकता है और पित्ताशय की थैली को पूरी तरह से "अक्षम" करता है, इस तरह के कोलेसिस्टिटिस को "प्रतिरोधी" कहा जाता है।

बहुत कम अक्सर, पित्ताशय की पथरी के बिना तीव्र कोलेसिस्टिटिस विकसित हो सकता है - इस मामले में, इसे तीव्र एककुलस कोलेसिस्टिटिस कहा जाता है। सबसे अधिक बार, इस तरह के कोलेसिस्टिटिस बुजुर्गों में पित्ताशय (एथेरोस्क्लेरोसिस या घनास्त्रता a.cistici) को रक्त की आपूर्ति के उल्लंघन की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है, इसका कारण अग्नाशय के रस के पित्ताशय की थैली में भी हो सकता है - एंजाइमी कोलेसिस्टिटिस।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का वर्गीकरण.

अस्पष्टीकृत कोलेसिस्टिटिस

1. एक्यूट कैटरल कोलेसिस्टिटिस

2. तीव्र कफजन्य प्रदाह

3. तीव्र गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस

जटिल कोलेसिस्टिटिस

1. पित्ताशय की थैली के छिद्र के साथ पेरिटोनिटिस।

2. पित्ताशय की थैली के छिद्र के बिना पेरिटोनिटिस (पसीने वाला पित्तज पेरिटोनिटिस)।

3. तीव्र अवरोधक कोलेसिस्टिटिस (पित्ताशय की थैली की गर्दन के रुकावट की पृष्ठभूमि के खिलाफ पित्ताशय की थैली, अर्थात् "ऑफ" पित्ताशय की थैली की पृष्ठभूमि के खिलाफ। पत्थर का सामान्य कारण मूत्राशय की गर्दन के क्षेत्र में एक पत्थरों से बना पत्थर होता है। पित्ताशय की थैलीएक शुद्ध प्रक्रिया के साथ, पित्ताशय की सूजन, अर्थात। पित्ताशय की थैली में मवाद का संचय।

4. एक्यूट कोलेलिस्टोपेंक्राइटिस

5. अवरोधी पीलिया के साथ तीव्र पित्ताशय की थैली (कोलेडोकोलिथियसिस, बड़ी ग्रहणी पैपिला की सख्ती)।

6. पुरुलेंट कोलेसाइटिस (पित्ताशय की थैली से असाधारण और इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं तक एक शुद्ध प्रक्रिया का प्रसार)

7. आंतरिक नालव्रण की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्र पित्ताशय की थैली (पित्ताशय और आंतों के बीच की मुट्ठी)।

नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर।

रोग एक्यूटिक कॉलिक (पित्त पथरी रोग पर मैनुअल में वर्णित है) के एक हमले के रूप में तीव्रता से शुरू होता है, एक संक्रमण के अलावा, भड़काऊ प्रक्रिया का एक क्लिनिक, नशा विकसित होता है, एक प्रगतिशील बीमारी स्थानीय और फैलाना पेरिटोनिटिस की ओर जाता है।

दर्द अचानक आता है, मरीज बेचैन हो जाते हैं, खुद के लिए जगह नहीं पाते हैं। दर्द खुद स्थायी हैं, जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, वे बढ़ जाती हैं। दर्द का स्थानीयकरण - सही हाइपोकॉन्ड्रिअम और एपिगास्ट्रिक क्षेत्र, सबसे गंभीर दर्द पित्ताशय की थैली (केरा बिंदु) के प्रक्षेपण में। दर्द का विकिरण विशेषता है: पीठ के निचले हिस्से, दाएं स्कैपुला के कोण के नीचे, दाएं कंधे पर सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में। अक्सर एक दर्दनाक हमला मतली और बार-बार उल्टी के साथ होता है, जिससे राहत नहीं मिलती है। एक सबफ़िब्रिल तापमान दिखाई देता है, कभी-कभी ठंड लगने लगती है। अंतिम संकेत कोलेस्टेसिस के अलावा और पित्त नलिकाओं को भड़काऊ प्रक्रिया के प्रसार का संकेत दे सकता है।

परीक्षा पर: सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में जीभ लेपित और सूखी, दर्दनाक पेट। सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में पूर्वकाल पेट की दीवार में मांसपेशियों के तनाव की उपस्थिति (केर्ते गांव) और पेरिटोनियल जलन के लक्षण (वि। षट्किना-ब्लम्बर) सूजन की विनाशकारी प्रकृति की बात करता है।

कुछ मामलों में (प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस के साथ), एक बढ़े हुए, तनावपूर्ण और दर्दनाक पित्ताशय की थैली महसूस की जा सकती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षण

ऑर्टनर-ग्रीकोव लक्षण - दाहिने कोस्टल मेहराब के साथ हथेली के किनारे को टैप करते समय दर्द।

ज़खरीयन का लक्षण - दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में हथेली के किनारे का दोहन करते समय दर्द।

मर्फी का लक्षण - जब रोगी की उंगलियों के साथ पित्ताशय की थैली पर दबाव डाला जाता है, तो उन्हें गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है। इस मामले में, डायाफ्राम नीचे चला जाता है, और पेट ऊपर उठता है, पित्ताशय की थैली के नीचे परीक्षक की उंगलियों में उछलता है, गंभीर दर्द होता है और उच्छेदन बाधित होता है।

आधुनिक परिस्थितियों में, मूत्राशय के अल्ट्रासाउंड परीक्षा के दौरान मर्फी के लक्षण की जाँच की जा सकती है, एक हाथ की बजाय एक अल्ट्रासाउंड सेंसर का उपयोग किया जाता है। सेंसर को फ्रंट को पुश करने की आवश्यकता है उदर भित्ति और रोगी को श्वास लें, डिवाइस स्क्रीन से पता चलता है कि बुलबुला संवेदक से कैसे संपर्क करता है। फिलहाल उपकरण मूत्राशय के पास पहुंचता है, गंभीर दर्द होता है और रोगी साँस लेना रोक देता है।

लक्षण मुसी-जॉर्जीवस्की (phrenicus symptoms) - स्टर्नोक्लीडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्षेत्र में दबाए जाने पर दर्दनाक संवेदनाओं की घटना।

केरा का लक्षण- दाहिने रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी और कॉस्टल आर्क के किनारे से बने कोण में उंगली दबाने पर दर्द।

सही हाइपोकॉन्ड्रिअम के तालु पर दर्द को ओबराज़ोव का लक्षण कहा जाता है, लेकिन चूंकि यह अन्य लक्षणों से मिलता जुलता है, इसलिए कभी-कभी इस लक्षण को केरा-ओबराज़त्सेव-मर्फी लक्षण कहा जाता है।

जब xiphoid प्रक्रिया को दबाने पर व्यथा को xiphoid प्रक्रिया या Likhovitsky लक्षण की घटना कहा जाता है।

प्रयोगशाला अनुसंधान।तीव्र कोलेसिस्टिटिस रक्त की एक भड़काऊ प्रतिक्रिया की विशेषता है, मुख्य रूप से ल्यूकोसाइटोसिस। पेरिटोनिटिस के विकास के साथ, ल्यूकोसाइटोसिस स्पष्ट हो जाता है - 15-20 10 9 / एल, सूत्र की छुरी शिफ्ट 10-15% तक बढ़ जाती है। पेरिटोनिटिस के गंभीर और उन्नत रूप, साथ ही साथ प्यूरुलेंट कोलेजनिटिस युवा रूपों और मायलोसाइट्स की उपस्थिति के साथ "बाईं ओर" सूत्र में एक बदलाव के साथ होता है।

जटिलताएं होने पर अन्य रक्त परिवर्तन बदल जाते हैं (नीचे देखें)।

वाद्य अनुसंधान के तरीके।

पित्त नलिकाओं के रोगों के वाद्य निदान के कई तरीके हैं, मुख्य रूप से अल्ट्रासाउंड और एक्स-रे विधियां (ईआरसीपी, अंतर्गर्भाशयकला संबंधी कोलेजनोग्राफी और पोस्टऑपरेटिव फिस्टुलोकोलियोग्राफी)। पित्त नलिकाओं की जांच करने के लिए गणना टोमोग्राफी का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है। यह पित्ताशय की पथरी और पित्त नलिकाओं के अध्ययन के तरीकों के लिए समर्पित पद्धति संबंधी दिशानिर्देशों में विस्तार से वर्णित है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पित्त के निदान और पित्त के बिगड़ा बहिर्वाह से जुड़े रोगों के निदान के लिए, आमतौर पर अल्ट्रासाउंड और एक्स-रे दोनों का उपयोग किया जाता है। तरीकों, लेकिन पित्ताशय की थैली और आसपास के ऊतकों में भड़काऊ परिवर्तन के निदान के लिए - केवल अल्ट्रासाउंड।

कब तीव्र कोलेसिस्टिटिस अल्ट्रासाउंड चित्र निम्नानुसार है... सबसे अधिक बार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस कोलेलिथियसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है, इसलिए, ज्यादातर मामलों में, कोलेलिस्टाइटिस का एक अप्रत्यक्ष संकेत पित्ताशय की थैली में पथरी, या पित्त कीचड़ या मवाद की उपस्थिति है, जो एक ध्वनिक छाया के बिना निलंबित छोटे कणों के रूप में परिभाषित किया गया है।

अक्सर, तीव्र पित्ताशय की थैली पित्ताशय की गर्दन की रुकावट की पृष्ठभूमि के खिलाफ होती है, ऐसे पित्ताशय की थैली को ऑब्सट्रक्टिव कहा जाता है, अल्ट्रासाउंड पर इसे अनुदैर्ध्य (90-100 मिमी से अधिक) और अनुप्रस्थ दिशा (30 मिमी या अधिक तक) में वृद्धि के रूप में देखा जाता है। अंत में सीधा विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के अल्ट्रासाउंड संकेत है: मूत्राशय की दीवार (सामान्य रूप से 3 मिमी) का मोटा होना, दीवार के 5 मिमी या उससे अधिक, स्तरीकरण (दोहरीकरण), यकृत के नीचे पित्ताशय की थैली के पास तरल (अपशिष्ट) की एक पट्टी की उपस्थिति, आसपास के ऊतकों के भड़काऊ घुसपैठ के लक्षण।

कोलेसीस्टाइटिस की परिभाषा: तीव्र कोलेसिस्टिटिस (o.x.) - अति सूजन पित्ताशय की थैली, पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन के कारण होता है, सबसे अधिक बार उल्लंघन या पित्ताशय की थैली की सूजन प्रक्रिया के विकास से जुड़ा होता है। ओह। पित्त पथरी रोग की सबसे लगातार और गंभीर जटिलता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस भी सिस्टिक धमनी के प्राथमिक एथेरोस्क्लेरोटिक घावों या एक विशिष्ट संक्रामक रोग, ओपिसथोरियासिस, टाइफाइड बुखार, पेचिश की जटिलता का परिणाम हो सकता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का नैदानिक \u200b\u200bऔर रूपात्मक वर्गीकरण 1. अस्पष्ट (पथरी, पत्थर रहित); - कैटरल, कफज, गैंग्रेनस कोलेसिस्टिटिस 2. जटिल कोलेसीस्टाइटिस - पेरी-वेसिकुलर घुसपैठ, फोड़ा, मूत्राशय वेध, पेरिटोनिटिस, ऑब्सट्रक्टिव पीलिया, ओलेग्नाइटिस, बाहरी या आंतरिक पित्त संबंधी फिस्टुला, तीव्र अग्नाशयशोथ। तीव्र कोलेसिस्टिटिस की नैदानिक \u200b\u200bअभिव्यक्तियाँ: मुख्य नैदानिक \u200b\u200bअभिव्यक्तियाँ तीव्र पित्ताशय की थैली तीव्र पित्ताशय की थैली के विकास के साथ जुड़ी हुई है - पेट में दर्द, पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव, पीलिया और प्यूरुलेंट नशा - शरीर के तापमान में वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस, आदि। तीव्र चोलेक्जाइटिस एक सबसाइडिंग या प्रगतिशील सूजन के रूप में आगे बढ़ता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का परिणाम परिवर्तनों के विकास की डिग्री पर निर्भर करता है पित्ताशयस्व-दवा या दवा पित्त विघटन की समय पर शुरुआत। साथ ही साथ मैक्रोऑर्गेनिज्म के अपने रक्षा तंत्र की संभावना पर। भड़काऊ-विनाशकारी प्रक्रिया के प्रगतिशील पाठ्यक्रम के साथ, रोग के परिणाम और जटिलता की गंभीरता और सर्जिकल हस्तक्षेप के समय पर निर्भरता का प्रत्यक्ष निर्भरता है। अस्पताल के प्रवेश विभाग में निदान मुख्य कार्य तीव्र कोलेसिस्टिटिस के जटिल रूपों वाले रोगियों की पहचान करना है जिनके लिए तत्काल सर्जिकल उपचार का संकेत दिया गया है। 1. एक विशिष्ट तीव्र कोलेसिस्टिटिस के मुख्य लक्षण दर्द, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में सुरक्षात्मक मांसपेशियों का तनाव और बढ़े हुए पित्ताशय की थैली का पकना है। 2. पेट की दीवार की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव निर्धारित नहीं किया जा सकता है: - बीमारी के पहले घंटों में सरल (कैटरल) कोलेसिस्टिटिस के साथ; - बुजुर्ग और वरिष्ठ रोगियों में; - विकसित उपचर्म वसा के साथ वृद्धि हुई पोषण वाले रोगियों में। इस मामले में, अतिरिक्त शारीरिक लक्षणों का उपयोग किया जाता है: केरा, ऑर्टनर-ग्रीकोव, मेंडल। मुसी, मर्फी, जिसका उद्देश्य पित्ताशय की थैली में दर्द प्रतिक्रियाओं की पहचान करना है। स्थानीय अभिव्यक्तियों की गंभीरता और स्थिति की गंभीरता के आधार पर, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले सभी रोगियों को उनके चिकित्सीय और नैदानिक \u200b\u200bपर्चे के अनुसार 2 मुख्य समूहों में विभाजित किया गया है। पहला समूह - फैलाना पेरिटोनिटिस या विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के स्पष्ट संकेत वाले रोगियों और अंग या कई अंग विफलता की अभिव्यक्तियों के साथ अंतर्जात नशा। एक कम हाइजीनिक उपचार के बाद, उन्हें आईसीयू या ऑपरेटिंग रूम में भेज दिया जाता है (यदि संभव हो तो, प्रीपेरेटिव तैयारी के लिए ऑपरेटिंग रूम का उपयोग करें, जहां अत्यावश्यक नैदानिक \u200b\u200bऔर चिकित्सीय उपायों को प्रीऑपरेटिव तैयारी के साथ जोड़ा जाता है। दूसरा समूह - स्थानीय अभिव्यक्तियों और स्थिति की गंभीरता की बदलती डिग्री के तीव्र cholecystitis के साथ अन्य सभी रोगियों, साथ ही प्रयोगशाला और प्रयोगशाला परीक्षणों के एक जटिल के बाद तीव्र cholecystitis के निदान के बारे में संदेह के मामले में शल्य विभाग के लिए भेजा जाता है। रूढ़िवादी उपचार और गतिशील अवलोकन। 3. तीव्र कोलेसिस्टिटिस में विस्तृत अनुसंधान। अनिवार्य: सीबीसी, चीनी, बिलीरुबिन, एएलटी, एएसटी, एमाइलेज, क्रिएटिनिन, यूरिया, प्रोथ्रोम्बिन, कोगुलेबिलिटी, आरडब्ल्यू, एचआईवी, समूह और आरएच कारक के लिए रक्त परीक्षण, सामान्य विश्लेषण और मूत्र डायस्टेसिस। अतिरिक्त: एएलपी, एसिड बेस बैलेंस, पोटेशियम और रक्त सोडियम, कुल प्रोटीन। 4. तीव्र पक्षाघात के लिए विशेष अनुसंधान विधियाँ: रेडियोग्राफ़ छाती, अंग अल्ट्रासाउंड पेट, डायग्नोस्टिक लेप्रोस्कोपी, ईसीजी, फाइब्रोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी, पेट की गुहा की सादा रेडियोग्राफी (संकेतों के अनुसार)। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सर्जिकल रणनीति मरीज को अस्पताल में भर्ती करने के क्षण से लेकर उनके कार्यान्वयन की अवधि पर निर्भर करते हुए, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सभी ऑपरेशन तत्काल, तत्काल, देरी और योजना में विभाजित किए जाते हैं। 1. तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में तत्काल ऑपरेशन किया जाता है। जटिल पेरिटोनिटिस। प्रीऑपरेटिव तैयारी के लिए आवश्यक अस्पताल में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से 3 घंटे के भीतर दिन के किसी भी समय आपातकालीन संचालन किया जाता है, न्यूनतम पर्याप्त नैदानिक \u200b\u200bअध्ययन का संचालन, साथ ही साथ ऑपरेटिंग कमरे का आयोजन किया जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस और प्रणालीगत विकारों के स्थानीय संकेत बने रहने या बढ़ने पर तत्काल संचालन किया जाता है। प्रवेश के बाद पहले 24-48 घंटों के दौरान अंतर्जात नशा से जुड़ा। यदि चोलैंगाइटिस का संदेह होता है, जब क्लोकोट की त्रिदोष के रूप में क्लिनिकल तस्वीर में एंडोटॉक्सिमिया के संकेत बढ़ जाते हैं (दाहिनी उप-छाती की पसलियों में दर्द, ठंड लगना, पीलिया के साथ बुखार) या रेनॉल्ड्स पैड्स (+ धमनी उच्च रक्तचाप और बिगड़ा हुआ चेतना) सेप्टिक सदमे के कारण ऑपरेशन पहले दिन किया जाना चाहिए। एक मरीज को अस्पताल में भर्ती करने के क्षण से 3 से 10 दिनों के भीतर विलंबित ऑपरेशन किया जाता है, जो एक कारण या किसी अन्य के लिए, एक तत्काल ऑपरेशन से गुजरना नहीं था। इस अवधि के दौरान किए गए ऑपरेशन को नियोजित नहीं माना जाता है, क्योंकि बीमारी की शुरुआत से 8-10 दिनों के बाद भी, 40-50% रोगियों में कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूप पाए जाते हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के हमले की राहत के बाद 1-3 महीनों में पित्त की पथरी के रोगियों के लिए नियोजित सर्जरी की जाती है। जटिल दवा चिकित्सा इससे पहले कि सर्जरी हालत की गंभीरता, सूजन प्रक्रिया, जटिलताओं और सहवर्ती रोगों के रूप में सीधे अनुपात में है; - बिस्तर पर आराम; - सही हाइपोकॉन्ड्रिअम पर ठंडा; - गहन जलसेक dezitkosikatsionny थेरेपी 2-3 लीटर इलेक्ट्रोलाइट और कोलाइडल समाधान एंटीस्पास्मोडिक, एंटीहिस्टामाइन की शुरूआत के साथ; - जीवाणुरोधी चिकित्सा; - कोलेलिस्टोपेंक्राइटिस की उपस्थिति में, प्रोटीज इनहिबिटर की आवश्यकता होती है (कॉन्ट्रीकॉल, गॉर्डोक्स, सैंडोस्टैटिन, आदि)। ऑपरेशन से पहले, एक अनिवार्य क्रम में, पेट को एक ट्यूब के माध्यम से खाली किया जाता है, मूत्राशय और सर्जिकल हस्तक्षेप के क्षेत्र की स्वच्छ तैयारी। एंटीबायोटिक्स को ऑपरेशन से 30-40 मिनट पहले दिया जाता है। हृदय, रक्त वाहिकाओं, फेफड़ों के सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में, पर्याप्त दवा चिकित्सा निर्धारित है। विधि का चयन और सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा पित्ताशय की थैली में स्थानीय परिवर्तनों की प्रकृति और गंभीरता, मौजूदा जटिलताओं, रोगी की आयु और कार्यात्मक स्थिति, साथ ही सर्जिकल टीम की योग्यता से निर्धारित होती है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस की आपूर्ति करने के लिए ऑपरेशन मांसपेशियों की छूट के साथ एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया की शर्तों के तहत किया जाता है। बुजुर्ग लोगों में या गंभीर अपघटन और अन्य तीव्र बीमारियों (निमोनिया, मायोकार्डिअल इन्फ़ेक्शन, सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, ताल गड़बड़ी, आदि) के चरण में गंभीर सहवर्ती रोगों के रोगियों में अपूर्ण रूपों के लिए संज्ञाहरण विधि की पसंद का सवाल है। ), जो रोगी की स्थिति की अत्यधिक गंभीरता को निर्धारित करता है, व्यक्तिगत रूप से एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की भागीदारी के साथ तय किया जाता है। इन मामलों में, स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण का उपयोग न्यूनतम सर्जिकल हस्तक्षेप करने के लिए किया जा सकता है - कोलेसिस्टेक्टोमी। 5. ऑपरेशन मिडलाइन लैपरोटॉमिक दृष्टिकोण के माध्यम से किया जाता है। कुछ मामलों में, विशेष रूप से, पहले से संचालित रोगियों में, पेरी-वेसिकुलर फोड़ा, आदि के संदेह के मामले में, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में एक चीरा स्वीकार्य है। फैलाना पेरिटोनिटिस का पता लगाने पर, पेट की गुहा की पर्याप्त स्वच्छता और जल निकासी के लिए पहुंच का विस्तार दिखाया गया है। 6. अग्नाशय क्षेत्र की एक परीक्षा की जाती है, जिसमें अग्न्याशय की जांच छोटी ओमेंटम के माध्यम से होती है या गैस्ट्रो-कोलोनिक लिगामेंट, पेट, 12 में खुलती है ग्रहणी भड़काऊ, cicatricial, सिस्टिक या ट्यूमर परिवर्तन के लिए। अग्न्याशय के सिर, पित्ताशय की थैली, हेपेटिकोहोलेडोचस की परीक्षा और पैल्पेशन। 7. सरल (कैटरियल या कल्मोनियस कोलेसिस्टिटिस के साथ या बिना स्थानीय प्रतिक्रियाशील प्रवाह के साथ, एक सामान्य कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है। 8. जब एक तनावपूर्ण घुसपैठ पित्ताशय की थैली का पता लगाया जाता है, तो यह एक मोटी सुई के साथ छिद्रित होता है, इसके बाद सामग्री को हटा दिया जाता है। 9. सिस्टिक धमनी और सिस्टिक डक्ट अलग से लिगेट और ट्रांसमिटेड होते हैं। 10. पित्ताशय की थैली बचे हुए पेरिटोनियम की कीमत पर अलग या निरंतर टांके के साथ hemostasis और अतिरिक्त पित्त नलिकाओं से पित्त रिसाव की रोकथाम के लिए sutured है। विश्वसनीय हेमोस्टेसिस की उपलब्धि, खासकर जब लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करते हैं, टैकोकोम्ब प्लास्टिक के उपयोग से संभव है। 11. प्रवाह को सूखा जाता है, पूर्वकाल पेट की दीवार में एक अलग पंचर के माध्यम से पित्ताशय की थैली में एक नियंत्रण जल निकासी पेश की जाती है। पित्त रिसाव की अनुपस्थिति में, पेट की गुहा से जल निकासी 2-3 दिनों के लिए हटा दी जाती है। 6-11 खंडों में निर्दिष्ट सभी मामलों में, एक वैकल्पिक विधि एंडोवाइडोसर्जिकल हस्तक्षेप हो सकती है, जो मिनी-सहायक तकनीक का उपयोग करके एक ऑपरेशन है। इन ऑपरेशनों को करने के लिए मुख्य शर्त एंडोस्कोपिक सर्जरी में पर्याप्त अनुभव की उपलब्धता है। एक न्यूनतम इनवेसिव विधि के साथ ऑपरेशन करने के लिए एक contraindication फैलाना पेरिटोनिटिस, गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस, घने भड़काऊ पेरी-वेसिकुलर घुसपैठ या फोड़ा का पता लगाना है। 12. यदि सिस्टिक और यकृत नलिकाओं के क्षेत्र में घुसपैठ या भड़काऊ आसंजनों से पित्त संरचनाओं को अलग करना और सत्यापित करना मुश्किल है, तो पित्ताशय की थैली को "नीचे से" या उंगली पर एक खुली विधि द्वारा हटा दिया जाता है। 13. यदि एक छोटा या आन्तरिक रूप से शिथिल पित्ताशय की थैली पाया जाता है, साथ ही साथ यकृत सिरोसिस के रोगियों में, जब पित्ताशय की थैली का पारंपरिक पूर्ण निष्कासन तकनीकी रूप से कठिन और खतरनाक रूप से बेड से खून बह रहा है, तो श्लेष्मा-प्रकार के ऑपरेशन करने की सलाह दी जाती है। 14. उन्नत आयु के रोगी, जिनमें गंभीर नशा के साथ तीव्र कोलेसिस्टिटिस, अपघटन अवस्था में सहवर्ती रोगों के साथ या किसी भी उम्र के रोगियों में तीव्र बीमारियों (निमोनिया, मायोकार्डियल रोधगलन) के साथ जोड़ा जाता है, मस्तिष्क परिसंचरण, लय गड़बड़ी, आदि), जो स्थिति की गंभीरता को निर्धारित करते हैं, सबसे सुरक्षित हस्तक्षेप किया जाता है - स्थानीय संज्ञाहरण के तहत सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में खुले मिनिलोप्रोटेक्टमी द्वारा cholecystectomy या अल्ट्रासाउंड या लैप्रोस्कोपिक नियंत्रण के तहत पित्ताशय की थैली के छिद्र और जल निकासी के माध्यम से। कोलेसिस्टॉस्टॉमी के गठन के लिए एक contraindication एक गैंग्रेनाइन बदला हुआ पित्ताशय की थैली और फैलाना पेरिटोनिटिस है। 15. पित्ताशय की थैली में गंभीर भड़काऊ परिवर्तन से जुड़ी एक कठिन स्थिति में और हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट की संरचनाओं को सत्यापित करने में कठिनाई के कारण जीवन-धमकाने वाली इंट्रापेरेटिव चोटों से बचने के लिए, दोहराया कट्टरपंथी हस्तक्षेप द्वारा पहले चरण के रूप में प्लेसीस्टेक्टोमी करने की भी सिफारिश की जाती है। 16. 4-6 महीनों के बाद, ये रोगी वैकल्पिक कोलेसीस्टेक्टोमी से गुजरते हैं। यदि कट्टरपंथी हस्तक्षेप का कार्यान्वयन जटिलताओं के बढ़ते जोखिम और सहवर्ती रोगों के विघटन के साथ जुड़ा हुआ है, तो नियंत्रण फिस्टुलोग्राफी के बाद कोलेसिस्टोस्टॉमी जल निकासी को हटा दिया जाता है या बरकरार रखा जाता है। पित्ताशय की थैली से जल निकासी को हटाने के बाद, कई वर्षों तक 50% मामलों में कोलेसीस्टोलिथियासिस का एक रिलेप्स विकसित होता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, कोलेडोटोटॉमी के संकेत हैं: 1) पूर्ण: - हेपेटिकोहोलडूच में कैल्सी, अन्य अनुसंधान विधियों (अल्ट्रासाउंड, ईआरपीएचजी, आदि) का उपयोग करके प्रकट; - प्युलुलेंट कोलेंजाइटिस; - कोलेडोकॉडिगस्टिव फिस्टुलस की उपस्थिति; - 10 मिमी से अधिक व्यास में हेपेटिकोहोलडोकस का विस्तार; 2) कोलेडोचोटॉमी के लिए सापेक्ष संकेत एक साथ अंतर्गर्भाशयकला संबंधी कोलेजनोग्राफी के लिए संकेत हैं: - पीलिया का इतिहास या सर्जरी के समय; - एक विस्तृत सिस्टिक वाहिनी के साथ पित्ताशय की थैली में छोटे पत्थर; - हेमेटिकोहोलेडोकस की दीवारों का मोटा होना, एनामनेसिस में चोलैंगाइटिस की उपस्थिति का संकेत; - हेपेटिकोहोलेडोच का मध्यम विस्तार। पित्तवाहिनी के लिए संकेत भी पित्त प्रणाली की शारीरिक रचना में एक विसंगति का संदेह है। कोलेडोटोटॉमी सामान्य पित्त नली के अनिवार्य बाहरी जल निकासी के साथ समाप्त होती है। 17. सर्जरी के बाद उदर गुहा का ड्रेनेज केवल ट्यूबलर नालियों का उपयोग करके किया जाता है। टैम्पोन का उपयोग केवल पेट की गुहा से या असाधारण मामलों में भड़काऊ ध्यान केंद्रित करने के उद्देश्य से किया जाता है - पित्ताशय की थैली के बिस्तर से फैलने वाले रक्तस्राव को रोकने के लिए, पेरिआसिक घुसपैठ या फोड़ा, जब सभी प्युलुलेंट-नेक्रोटिक ऊतकों को हटाने संभव नहीं है। 18. पित्ताशय की थैली और अन्य हटाए गए ऊतक हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के लिए भेजे जाते हैं। माइक्रोफ़्लोरा और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति इसकी संवेदनशीलता की पहचान करने के लिए फोड़ा के संलयन और फोड़े की सामग्री को बैक्टीरियोलॉजिकल संस्कृतियों में भेजा जाता है। जीवाणुरोधी चिकित्सा 1. सरल (कैटरल) कोलेसिस्टिटिस के साथ, एंटीबायोटिक दवाओं के रोगनिरोधी और चिकित्सीय प्रशासन का उपयोग नहीं किया जाता है। 2. कफ के मामले में, गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस, पेरेवेसिक फोड़ा, पैरेंटल एंटीबायोटिक थेरेपी ऑपरेशन के दौरान शुरू होती है और पश्चात की अवधि में जारी रहती है। उपयोग की जाने वाली दवाएं Gy-negative एरोबिक और एंटरोकोकल वनस्पतियों के खिलाफ सक्रिय हैं। 3. विसरित पेरिटोनिटिस, प्रतिरोधी पीलिया, सेप्टिक कोलांग, एंटीबायोटिक थेरेपी प्रीऑपरेटिव तैयारी का एक महत्वपूर्ण बिंदु है, ऑपरेशन के दौरान और पश्चात की अवधि में जारी रहता है (एमिनोग्लाइसीड्स, पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन, आदि) सबसे इष्टतम योजना है: सेफालोस्पोरिन। + अमीनोग्लाइसीड्स + मेट्रोनिडाजोल। पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद पुनर्वास एक रोगी जिसे तीव्र कोलेसिस्टिटिस के एक हमले के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया था और रूढ़िवादी चिकित्सा का एक कोर्स प्राप्त किया गया था, केवल एक नियंत्रण परीक्षा और तापमान सामान्य होने के बाद छुट्टी दे दी जाती है। सामान्य प्रवाह के तहत पश्चात की अवधि रोगी को 14-18 दिनों के लिए छुट्टी दे दी जाती है। वह 2-3 महीने से विकलांग है। काम करने के लिए छुट्टी देने पर, 2-3 महीनों के लिए हल्के शारीरिक श्रम की सिफारिश की जाती है। सभी रोगियों को पॉलीक्लिनिक में डिस्पेंसरी में पंजीकृत होना चाहिए। द्वारा तैयार MedUniver.