Історія хвороби по педіатрії посттравматичний артрит. Історія хвороби - Педіатрія (ревматоїдний моноартрит). Дані об'єктивного дослідження на день курації

Розділи сайту

Вибір редакції:

Всю зиму щомісяця хворів на простудні захворювання. Останній раз переніс грип наприкінці лютого з 5.03 пішов до школи, 30.03 звернувся до лікаря зі скаргами на набряк і біль, обмеження рухів в лівому колінному суглобі (кульгав). Напередодні була травма суглоба (забій). 6.04 був госпіталізований в УРБ, так як набряк суглоба і болючість зберігалися. Там була призначена протизапальна терапія. Протягом 10 днів настало певне поліпшення, хлопчика виписали додому, лікування було перервано. Потім знову з'явилися болі в суглобі, утруднено згинання. 07.05 надійшов в обласну лікарню для планового обстеження.

Аnamnesisvitae.

Народився другою дитиною від другої вагітності. У декретну відпустку пішла з 6 місяців. Режим дотримувалася, харчувалася нормально. Пологи, без ускладнень. Закричав відразу, крик гучний, сильний. Маса при народженні 4250 гр. До грудей приклали через 12 часов.Кормленіе природне до 1 року. Пуповину залишок відпав на 2 добу. Виписаний на 7 день. Захворювань в період новонародженості не відзначено. Став тримати голову в 2 місяці, в 4,5 місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, в 7,5 - самостійно сидіти, в 10 - самостійно стояти, в 11 - ходити. Протягом 1-го року перебував на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, в 5 міс. яєчний жовток (1/2), в 7 міс. м'ясний фарш, м'ясний бульйон в 12 міс. - котлету. Прикорм переносив добре, час відібрання від грудей - 12 місяців Харчування дитини до теперішнього часу адекватне.

Щеплений за віком, реакція на щеплення адекватна. Лікарські засоби переносить добре, переливань крові не було.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями не було.

Сімейний анамнез:

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус при надходженні:

Стан задовільний, положення активне, поведінка адекватне, свідомість ясна.

Стан шкірних покривів: без патологічних змін, підвищена пітливість і вологість шкіри. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно.

Дихальна система: грудна клітка без патологічних змін, аускультативно - дихання везикулярне, частота дихальних рухів 18 в хвилину, хрипів не вислуховується. Межі легень в межах вікової норми.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена. Частота серцевих скорочень - 80 за хвилину, АТ - 120/80 мм.рт.ст. Межі серця: ліва - по среднеключичной лінії, права - по правому грудини, верхня - по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативновислуховується систолічний шум на верхівці. I тон на верхівці ослаблений.

Травна система: Живіт м'який, пальпація безболісна. Печінка виступає на 0,5 см. З-під нижнього краю реберної дуги.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.

Кістково-суглобова система: при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряклий, збільшений в об'ємі, згинання обмежена, біль при русі. М'язова система розвинена за віком.

об'єктивне обстеження:

Загальні дані.

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. В часі і просторі орієнтується добре. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобкової) негативні, ригідності потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірковано, нігті рівні. Розширено венозна мережу нижньої кінцівки. Температура шкіри нормальна. Вологість кілька підвищена. Шкіра еластична. Симптоми щипка, джгута і молоточка - негативні. Дермографизм змішаний. З'являється через 15 сек., Зникає через 2 хв. Видимі слизові рожеві, вологі.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА: Виражена достатньо, розподілена рівномірно. При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі - 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні плеча - 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні стегна - 1 см., в області щік - 1,0. Пальпаторно - ущільнення і набряклість відсутні. Тургор тканин хороший.

КІСТКОВО-м'язова система:

М'язова система розвинена досить, симетрично, м'язовий рельєф виражений. Тонус м'язів помірний, сила достатня. Голова округлої форми, обличчя симетричне, прикус без патології, зуби стоять тісно без проміжків.

При огляді кісткової системи грубих деформацій не виявлено. Грудна клітка конічної форми, форма, рухливість і величина суглобів не змінені. Викривлення хребта і кінцівок відсутні. Постава правильна (трикутники талії симетричні, плечі на одному рівні, кути лопаток на одному рівні, кінчики пальців дістають до стегна на одному рівні). Тип конституції - астенічний.

Лімфатичної системи:

Підщелепні лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноеластіческойконсистенції. Розміри 0,5Х1 см, безболісні. Шийні лімфатичні вузли. Шийні лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноеластіческойконсистенції, розмір 0,3Х0,5см, безболісні. Пахвові лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноеластіческойконсистенції. Розмір 0.5Х0.8, безболісні.

Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, в області соскоподібного відростка, підборіддя, тонзилярна, задньоийні, над - і підключичні, торакальні, ліктьові, підколінні) не пальпуються.

Перкуторно розміри селезінки - 5х6 см. Пропальпировать селезінку не вдалося.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:

Голос чистий, дихання через ніс не складно. Тип дихання черевної. ЧДД 20 в хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітка бере участь в акті дихання нормально, руху симетричні. Ставлення пульсу до дихання 3: 1. Мигдалики не збільшені, виступають за передні дужки, кілька гіперемійовані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне з обох сторін, без особливостей.

Дихання рівне, ритмічне. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеневих полів і на симетричних ділянках легень визначається легеневий звук.

Кафедра факультетської педіатрії.

Зав. кафедрою Чупрова А.В.

Історія хвороби

П.І.Б. хворого: x

Діагноз клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсована форма,

Фолікулярна ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова Є.В.

курс IV група 2 пед. ф-т.

Асистент: КедроваК.С.

Новосибірськ - 1998 г.

Паспортні відомості.

ПІБ хворого: x

Дата народження: 18.10.1990.

вік: 7 років.

Підлога: Чоловічий.

організовано: Навчається в школі, 1-й клас.

Адреса: Здвінск

Ким направлений: Обласний поліклінікою

дата надходження: 07.05.98 р

Ds напрямкуРевматоїдний артрит, суглобова форма.

Ds надходженняРевматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт, компенсацією. Форма.

Ds клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

скарги

На момент надходження дитина пред'являв скарги на біль і набряк в лівому колінному суглобі, головні болі.

Аnamnesis morbi.

Часто хворів респіраторними захворюваннями.

Всю зиму щомісяця хворів на простудні захворювання. Останній раз переніс грип наприкінці лютого з 5.03 пішов до школи,

30.03 звернувся до лікаря зі скаргами на набряк і біль, обмеження рухів в лівому колінному суглобі (кульгав). Напередодні була травма суглоба (забій). 6.04 був госпіталізований в УРБ, так як набряк суглоба і болючість зберігалися. Там була призначена протизапальна терапія. Протягом 10 днів настало певне поліпшення, хлопчика виписали додому, лікування було перервано. Потім знову з'явилися болі в суглобі, утруднено згинання. 07.05 надійшов в обласну лікарню для планового

обстеження.

Аnamnesis vitae.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями не було.

Сімейний анамнез:

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус при надходженні:

Стан задовільний, положення активне, поведінка адекватне, свідомість ясна.

Стан шкірних покривів: Без патологічних змін, підвищена пітливість і вологість шкіри. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно.

Дихальна система: Грудна клітка без патологічних змін, аускультативно - дихання везикулярне, частота дихальних рухів 18 в хвилину, хрипів не вислуховується. Межі легень в межах вікової норми.

Сечостатева система: Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.

об'єктивне обстеження :

Загальні дані.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА : Виражена достатньо, розподілена рівномірно. При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі - 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні плеча - 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні стегна - 1 см., в області щік - 1,0. Пальпаторно - ущільнення і набряклість відсутні. Тургор тканин хороший.

КІСТКОВО-м'язова система:

Лімфатичної системи:

Перкуторно розміри селезінки - 5х6 см. Пропальпировать селезінку не вдалося.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:

Топографічна перкусія легень:

Нижня межа правої легені - по среднеключичной лінії - 6 ребро

по лінії лопатки - 9 ребро

попаравертебрально - на рівні остистого

відростка 11 грудного хребця

Нижня межа лівої легені - по среднеключичной лінії -

по середній пахвовій лінії - 8 ребро

по лінії лопатки - 10 ребро

попаравертебрально лінії - на рівні

остистоговідростка 11 грудного хребця

Висота вистоянія верхівок легких сзадм на рівні остітстого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і праворуч 4 см. Рухливість нижнього краю обох легень по лопатки лінії - 6 см. Симптоми Аркавіна, Корані, чаші Философова - негативні.

Аускультативно дихання везикулярне. Хрипів та інших патологічних шумів не вислуховується. Дихання над областю трахеї і біфуркації не змінено, чисте, побічних дихальних шумів не вислуховується. Бронхофонія проводиться з двох сторін однаково, не змінена.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА:

при огляді область серця візуально і пальпаторно не змінена. Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії, обмежений (локалізований), достатньої сили і висоти, ритмічний, нерезістентний. Серцевий горб відсутній. Систолических втягнення не виявляється. Видимоїпульсації судин не спостерігається. Капілярний пульс Квінке негативний.

пальпація: Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, стегнових артеріях, а так само на a. dorsalis pedis. Пульс на променевої артерії симетричний, синхронний, частота 70 ударів в хвилину, ритмічний, напруга і наповнення достатнє, синхронний з скороченням серця.

Симптом «котячого муркотіння» негативний.

перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

ліва - по среднеключичной лінії,

права - по правому краю грудини,

верхня - по верхньому краю 3-го ребра.

Аускультативновислуховується систолічний шум на верхівці. I тон на верхівці і в точці Боткіна приглушений.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня - третя міжребер'ї.

Ліва - по среднеключичной лінії.

Права - по лівому краю грудини.

Поперечник серця - 9 см.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail:

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Кафедра факультетської педіатрії.

Зав. кафедрою Чупрова А.В.

Діагноз клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність

I, без порушення функції серця

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсована форма,

Фолікулярна ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова Є.В. курс IV група 2 пед. ф-т.

Новосибірськ - 1998 г.

Дата народження: 18.10.1990.

Організовано: Навчається в школі, 1-й клас.

Ким направлений: обласний поліклінікою

Дата надходження: 07.05.98 р

Ds напрямки: Ревматоїдний артрит, суглобова форма.

Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт, компенсацією. Форма.

Ds клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

На момент надходження дитина пред'являв скарги на біль і набряк в лівому колінному суглобі, головні болі.

Часто хворів респіраторними захворюваннями.

Пуповину залишок відпав на 2 добу. Виписаний на 7 день. Захворювань в період новонародженості не відзначено. Став тримати голову в 2 місяці, в 4,5 місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, в 7,5 - самостійно сидіти, в 10 - самостійно стояти, в 11 - ходити. Протягом 1-го року перебував на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, в 5 міс. яєчний жовток (1/2), в 7 міс. м'ясний фарш, м'ясний бульйон в 12 міс. - котлету.

Прикорм переносив добре, час відібрання від грудей - 12 місяців Харчування дитини до теперішнього часу адекватне.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями не було.

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус при надходженні:

Стан задовільний, положення активне, поведінка адекватне, свідомість ясна.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена.

Частота серцевих скорочень - 80 за хвилину, АТ - 120/80 мм.рт.ст. Межі серця: ліва - по среднеключичной лінії, права - по правому грудини, верхня - по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативновислуховується систолічний шум на верхівці. I тон на верхівці ослаблений.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. В часі і просторі орієнтується добре.

Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобкової) негативні, ригідності потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірковано, нігті рівні. Розширено венозна мережу нижньої кінцівки.

Температура шкіри нормальна. Вологість кілька підвищена. Шкіра еластична.

Симптоми щипка, джгута і молоточка - негативні. Дермографизм змішаний.

З'являється через 15 сек., Зникає через 2 хв. Видимі слизові рожеві, вологі.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА: виражена достатньо, розподілена рівномірно.

При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі - 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні плеча - 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні стегна - 1 см., в області щік - 1,0. Пальпаторно - ущільнення і набряклість відсутні.

Тургор тканин хороший.

Тип конституції - астенічний.

Пахвові лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноеластіческойконсистенції. Розмір 0.5Х0.8, безболісні.

Перкуторно розміри селезінки - 5х6 см. Пропальпировать селезінку не вдалося.

20 в хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітка бере участь в акті дихання нормально, руху симетричні. Ставлення пульсу до дихання 3: 1.

Мигдалики не збільшені, виступають за передні дужки, кілька гіперемійовані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне з обох сторін, без особливостей.

Топографічна перкусія легень:

Нижня межа правої легені - по среднеключичной лінії - 6 ребро по середній пахвовій лінії - 8 ребро по лінії лопатки - 9 ребро попаравертебрально - на рівні остистого відростка 11 грудного хребця

Нижня межа лівої легені - по среднеключичной лінії - по середній пахвовій лінії - 8 ребро по лінії лопатки

10 ребро попаравертебрально лінії - на рівні остистого відростка

11 грудного хребця

Висота вистоянія верхівок легких сзадм на рівні остітстого відростка

VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і праворуч 4 см. Рухливість нижнього краю обох легень по лопатки лінії - 6 см. Симптоми Аркавіна,

Корані, чаші Философова - негативні.

При огляді область серця візуально і пальпаторно не змінена.

Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії, обмежений (локалізований), достатньої сили і висоти, ритмічний, нерезістентний. Серцевий горб відсутній. Систолических втягнення не виявляється. Видимоїпульсації судин не спостерігається. капілярний пульс

Пальпація: Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, стегнових артеріях, а так само на a. dorsalis pedis. Пульс на променевої артерії симетричний, синхронний, частота 70 ударів в хвилину, ритмічний, напруга і наповнення достатнє, синхронний з скороченням серця.

Симптом «котячого муркотіння» негативний.

Межі відносної серцевої тупості: ліва - по среднеключичной лінії, права - по правому краю грудини, верхня - по верхньому краю 3-го ребра.

Аускультативновислуховується систолічний шум на верхівці. I тон на верхівці і в точці Боткіна приглушений.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня - третя міжребер'ї.

Ліва - по среднеключичной лінії.

Права - по лівому краю грудини.

Поперечник серця - 9 см.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.

АТ 120/80 мм. рт., ст.

Порожнина рота - запах звичайний, слизова оболонка гіперемована, язик вологий, рожевий, мигдалики пухкі, гіперемійовані. Тріщин і нальоту немає.

Забарвлення видимих \u200b\u200bслизових нормально-рожева, пігментації, виразок немає.

Десни - червонуваті, кровоточивості, розпушеності немає.

Зуби постійні, кількість відповідає віку, каріозних зубів не виявлено.

При огляді: форма живота правильна, асиметрія відсутня.

Розширення вен передньої черевної стінки, перистальтики, розбіжності прямих м'язів живота не спостерігається. Рубцов, пігментації, випинань не спостерігається. Черевна стінка бере участь в акті дихання рівномірно.

Перкусія живота-виявляються зони тимпании і притуплення над областю кишечника. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.

Сигмовидная, сліпа, висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються безболісно, \u200b\u200bрухливі. Глибока пальпація: безболісна, відділи кишечника пропальпувати не вдалося

Пальпація печінки по Стражеска: печінка на 0,5 см виступає за край реберної дуги по среднеключичной лінії. Край печінки гострий, безболісний, поверхня гладка. Розміри по Курлову: по среднеключичной лінії справа-9, по серединній лінії-8, по краю лівої реберної дуги-7.

Пальпація в точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Мерфі,

Ортнера, Мюссе - негативні. Пальпація підшлункової залози безболісна в зоні Шоффара, точці Дежардена і точці Мейо-Робсона.

Мезентеріальні лімфовузли не пальпуються. При аускультації живота відчувається перестальтика кишечника. Стілець у дитини регулярний, оформлений, колбасовідний, коричневого кольору. В останні три доби порушення стільця не виявлялося.

При огляді: ниркових набряків немає; поперекова область не змінена.

Вибухне, гіперемія шкіри відсутня.

Нирки не пальпуються.

Пальпація сечового міхура безболісна.

Больові точки сечоводів не визначаються.

Хворобливість при сечовипусканні і нетримання сечі - відсутні.

Частота сечовипускань 6-7 разів на добу, безболісні, самостійні.

Денний діурез переважає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Порушення росту і маси тіла відсутня, підшкірно жировий шар розвинений помірно і розподілений рівномірно.

Щитовидна залоза не пальпується.

Вторинні статеві ознаки відсутні, відповідно до віку.

Загальний висновок за даними об'єктивного обстеження:

Поразки шкіри, підшкірно-жирової клітковини, кістково-м'язової системи, лімфатичної системи і системи крові, травної системи і ендокринної системи, сечовидільної системи не виявлено.

З боку серцево-судинної системи - систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна. I тон на верхівці ослаблений.

З боку дихальної системи без особливостей.

З огляду на давність захворювання, чіткий зв'язок з травмою, відсутність ознак запалення, переконливих даний за ревматоїдний артрит немає.

Для диференціального діагнозу і постановки клінічного діагнозу необхідно провести наступні додатковий методи дослідження:

1. Загальний аналіз крові і сечі;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, серомукоїд, сіалова кислоти, фібриноген);

3. Кал на ягліст

5. R-гр. колінних суглобів

6. ЕКГ і УЗД серця

Додаткові методи дослідження.

Загальний аналіз крові (17.09.1997):

| Еритроцити | Нb | ЦП | Тромбоцити | Ретикулоцити | ШОЕ |

| 4х1012 Г / л | 125 | 1 | 180 / л | 0,7% | 15 мм / год |

| 7,9 Т / л | 1 | 5 | 0 | 5 | 67 | 19 | 3 |

Червона кров: ШОЕ збільшено

Біла кров: без змін

Загальний аналіз сечі (16.04.1998): загальна кількість 150 мл, колір - жовтий

Питома вага 1020прозорість.

| Хімічне | Білок 0 |

| Дослідження | Цукор отр |

| Мікроскопічна | Епітелій нирковий - |

| Дослідження | Епітелій плоский 0-1 в п / з |

| | Лейкоцити 0-2 в п / з. |

Висновок: загальний аналіз сечі без особливостей

Проба РеБіохіміческой ісследовнія крові (16.04.1998):

(-Ліпопротеїди - 3940; холестерин - 4,6; тригліцериди - 0,98; загальний білок - 78,2;

Висновок: Всі досліджені показники знаходяться в межах вікових норм. Патологічних відхилень, властивих для будь-якого можливого захворювання не виявлено.

Імунологіч. Дослідження крові:

Лівий і правий колінні суглоби без особливостей.

Ультразвукове дослідження серця:

Висновок: порожнини серця не розширені, стінки не потовщені.

Незначне крайове ущільнення правої коронарної і некоронарной стулок.

Скорочувальна здатність міокарда достатня.

Порушення проведення по передсердям, підвищення електричної активності лівого шлуночка (в динаміці стабільно). Синусова брадиаритмия 57-85 в / м

Чи не переконливі зміни для вродженої вади серця. Аномалія дренажу легеневих вен.

Загальний висновок за скаргами, анамнезом, об'єктивного дослідження та додаткових методів і диференційний діагноз:

Ревматоїдний артрит слід диференціювати з синдромом первинного туберкульозу, на ревматизм і деформуючим на остеоартроз. Для ревматоїдного артриту так само, як і для первинного туберкульозу, характерна наявність функціонального систолічного шуму не верхівці, болі в суглобах, і підвищену ШОЕ. Ревматоїдний артрит від первинного туберкульозу відрізняється відсутністю анамнезтіческіх вказівок на контакти даного хворого з туберкульозними хворими, підвищення титру АСЛ-О і АСТ. Для ревматизму характерно наявність хворих на ревматизм в сім'ї, близькі контакти хворого з хворими на ангіну, серцебиття в спокої і після фіз. навантаження, наявність шкірних проявів (ревматичні вузлики). Виявлення в крові підвищених титрів стрептококових антитіл, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка, збільшення вмісту серомукоида. Діагноз деформуючий остеоартроз може бути заснований на аналізі чинників ризику даного захворювання

(Спадковість, надлишкова маса тіла), наявність характерних рентгенологічних змін.

На підставі скарг на біль і набряк в лівому колінному суглобі, статусу при вступі (при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряклий, збільшений в об'ємі, згинання обмежена, біль при русі) можна припускати остаточний клінічний діагноз -

Ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця. Cопутствующие захворювання: хр. тонзиліт, компенсована форма, стоматит.

План лікування основного і супутнього захворювання:

Режим IIа (напівпостільний), стіл №5 (гіпохлорідная). Показана вітамінотерапія (полівітаміни).

Протизапальна терапія нестероїдними препаратами (аспірин до 1г), кардіотрофікі (дігоксин).

Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 рази на добу.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

Signa: по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-х місяців по знижує дозуванні.

Rp: Sol. Digoxini 0,025% -0,5ml

S: по 0,5 мл 2 рази в / в

5. Стан важкий у зв'язку з лихоманкою. Сімпотоматіка інтоксикації.

Дитина млявий. t-39,2

Погано знижується антипіретиками, шкірні покриви чисті, сухуваті. У зіві: яскрава гіперемія мигдалин, гнійні фолікули, відзначається помірне підвищення підщелепних, передньошийних лімфовузлів до 1 см. Турбують болі в горлі при ковтанні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Межі серця не змінені. М'який систолічний шум на верхівці, послаблення 1 тону на верхівці, живіт м'який, незначна болючість при пальпації в дуоденальної зоні. Стула не було. Сечовипускання не утруднене, безболісно. З урахуванням лихоманки, зміни з боку носоглотки, у дитини є клінічні прояви фолікулярної ангіни.

18.05Состояніе без негативної динаміки: температура тримається на субфебрильних цифрах і самостійно знижується до нормальних. Симптоми інтоксикації уменьшілісь.Кожние покриви бліді, чисті, сухі. У зіві: зберігається яскрава гіперемія, набряклість мигдалин зменшилася, гнійні пробки на мигдалинах зберігаються. Дихання в легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум в L5-L4. Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі.

19.05 При огляді стан середнього ступеня тяжкості, симптоми інтоксикації, блідий. У зіві: яскрава гіперемія, мигдалини пухкі. Дихання в легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум в L5-L4.

Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі. АТ

20.05 При огляді стан середнього ступеня тяжкості. Гіпертермія. Турбують болі в горлі при ковтанні. Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. У зіві: зберігається яскрава гіперемія, мигдалини пухкі. Дихання в легенях везикулярне. АТ 120/80, пульс 78. Живіт м'який, безболісний.

Стан середнього ступеня тяжкості. Вступив у відділення з проявами ревматоїдного артриту. В даний час ведучими є симптоми інтоксикації. При повторному ЕХОКС дослідженні даних за ущільнення клапанів немає, але планується консультація кардіолога для уточнення характеру ураження серця. Шкірні покриви бліді, чисті, мову густо обкладений зелоноватим нальотом, сосочки збільшені, в мигдалинах гнійні пробки, що не лихоманить. Аускультативно: тони серця звучні, ритмічні, межі серця не змінені. Живіт м'який безболісний.

Рекомендовано: Режим постільний, дієта №5. Терапія за планом. Через 5-7 днів повторити загальний аналіз крові, імунолог. дослідження крові (АСЛ-О), біохімію крові (загальний білок, альбуміни, серомукоїд, АЛТ, АСТ), фібриноген,

1. Проблема ревматоїдного артриту Венблат М.Є. Гравалес Е.М.

2. Супутник педіатора І.М. Усов.

3. Російський медичний журнал том 6 №9. З міжнародної мережі інтернет

Статистика файлового архіву

217132 файлів | 13148390 раз завантажено

17 активних користувачів

Статистика файлового архіву

Файли в архів завантажили 6 користувачів

Файли з архіву були завантажені 13148390 раз

Licensed to: Veni Vidi Vici

фізик, пропагандист науки. Викладач Новоросійського (Одеса), потім професор Московського університету створив вчення про рух енергії, в якому вперше ввів поняття про швидкість і напрямок руху енергії, про потік енергії, щільності енер. \u003e\u003e\u003e

історія хвороби ювенільний ревматоїдний артрит

На підставі скарг (болю в суглобах, їх набряклість, гіперемія, анамнезу - періодичні атаки, тривалість перебігу артриту більше 3 місяців

(Початок у віці 1 г 7 міс.), Симетричному ураженні дрібних суглобів, а також даних лабораторної та інструментальної діагностики (наявність

випоту в порожнині суглоба, рентгенологічно підтверджена наявність остеопорозу, зміни суглобових щілин) можна поставити діагноз: ювенільний

ревматоїдний артрит, суглобова форма (поліартрит), серонегативний варіант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК - 1.

Супутні захворювання: Хронічна хламідійна інфекція (за даними анамнезу), хронічний гастрит, дуоденіт (за даними ЕГДС, наявності

предрасполагающего сімейного анамнезу). Дисметаболічна нефропатія (оксалурия) на тлі аномалії розвитку нирок (за даними анамнезу).

ЮРА слід диференціювати від багатьох захворювань, що протікають з суглобовим синдромом, зокрема з ревматизмом, остемієлітах,

При розмежуванні ЮРА і ревматизму важливе значення мають відсутність серцевих змін і стійкість суглобового синдрому при ЮРА.

При остеомієліті і ЮРА з гострим початком можуть бути загальні симптоми - висока лихоманка, больова контрактура в ураженій кінцівці,

інтоксикація, але при остеомієліті в найближчі дні з'являються ознаки залученості м'яких тканин. Крім того в даному випадку захворювання

протікає не гостро, триває більше 10 років.

Травму можна виключити виходячи з тривалості захворювання, наявності поліартіта.

Туберкульозне ураження можна виключити виходячи з даних рентгенологічного дослідження, результату туберкулінових проб.

Ібупрофен 2 р / д після їжі Володіє мінімальним токсичним ефектом рекомендований до застосування при невисокій активності процесу,

переважно при суглобовій формі ЮРА.

Поліоксидоній по 3 мг в / м 1 р / д через день

Історія хвороби: «Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), суглобова форма, поліартрит, серонегативний варіант, медленнопрогрессірующее протягом»

Ласкаво просимо на інформаційно-освітній сайт для студентів - медиків!

Історія ювенільний ревматоїдний артрит

Історія ювенільний ревматоїдний артрит має давнє походження, на початку його відносили до системних захворювань, таким як склеродермія, червоний вовчак, дерматоміозит. Лише в кінці минулого століття він був виділений в окреме захворювання. У розвитку захворювання відзначається три фази:

1 . Початок захворювання ураження суглобів, поєднується з ураженням внутрішніх органів в захворювання. Порушення функції на даній стадії не відзначається.

2. Є стійке порушення функції уражених суглобів, руйнування хрящової тканини. Поразка внутрішніх органів з порушенням їх функції.

3. Подальше прогресування руйнування суглобів і їх зрощення.

Є кілька видів течії ювенального ревматоїдного артриту. Самий не ускладнений варіант, коли уражається тільки один або два суглоби. Захворювання починається з болю в суглобах, з'являється тільки при русі їх функція не порушена. Якщо їх помацати то болю зазвичай немає, вона є тільки в тих випадках, коли захворювання починається дуже агресивно. Суглоб може бути гарячим. Найхарактернішою ознакою є те, що у всіх випадках є ранкова скутість, тривалість від 10 хвилин до декількох годин. Болі так само можуть залежати від часу доби.

Близько половини вперше захворілих дітей мають вік від двох до чотирьох років. І чим більше суглобів було порушено на початку захворювання, тим важче протікає хвороба. Найперша ознака, на який звертають увагу батьки це те, що дитина в ранкові години гірше пересувається, а до середини дня майже повністю руху відновлюються. Найчастіше на першому етапі при ювенальної ревматоїдному артриті у дітей уражаються один або кілька суглобів, в основному це великі суглоби, в основному колінний. Потім приєднуються гомілковостопні. Внутрішні органи, не часто вражаються. В основному очі у вигляді іридоцикліту, і тільки в тих випадках, коли активність процесу не велика. Але виявити дуже складно, тільки при регулярному спостереженні. Скарги діти пред'являють на зниження зору, відчуття застряглого піску в очах.

Що являє собою ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит був вперше описаний ще в кінці минулого століття педіатрами Стілла і Шаффара, і спочатку його називали хворобою Стілла-Шаффара. Ювенільний ревматоїдний артрит - це хронічне захворювання, яке розвивається тільки в ранньому віці (до 16 років). Причини хвороби досі не з'ясовані. Виявляється широким спектром симптомів, часто із залученням до процесу внутрішніх органів, швидко прогресує і часто призводить до інвалідизації хворого. Може впливати на процеси росту і розвитку. Одне з найбільш часто зустрічаються ревматичних захворювань у дітей (в різних регіонах захворюваність коливається від 2 до 16 осіб на 100 000), частіше хворіють дівчатка.

Згідно МКБ 10 (Міжнародної класифікації хвороб) група ревматичних захворювань, характерних тільки для дитячого віку, називається юнацьким артритом, але в літературі можуть зустрічатися і такі назви, як ювенільний ідіопатичний артрит або ювенільний хронічний артрит. У деяких пацієнтів ця форма артриту може супроводжуватися не тільки поразкою суглобів, а й запальними процесами в інших органах. Професор Алексєєва, яка вивчала цю недугу, у своїй науковій роботі окреслила можливі причини появи і розвитку захворювання.

прояви захворювання

Розрізняють три типи прояву захворювання:

1. Системне ураження (хвороба Стілла): лихоманка, висип, ураження внутрішніх органів (міокард, печінка, нирки).

2. Олигоартрит (ураження не більше 4 суглобів).

3. Полиартрит (ураження 5 і більше суглобів, іноді до 20).

Артрит може проявлятися в гострій або підгострій формі. При гострому початку захворювання у пацієнта з'являються множинні запалення суглобів, які супроводжуються набряками, припухлістю, деформаціями і сильними болючими відчуттями. Характерно підвищення температури тіла, частіше в ранкові години. Падіння температури супроводжується рясним потіння.

Деформація кінцівок у хворих дітей

Ювенільний ревматоїдний артрит

А. Клінічна картина. Ювенільний ревматоїдний артрит починається у віці до 16 років. Для нього характерні такі ознаки: 1) асиметричність ураження; 2) раннє залучення великих суглобів; 3) ураження одного або декількох суглобів; 4) відсутність зв'язку між наявністю системних проявів і тяжкістю ураження суглобів; 5) рідкісне виявлення ревматоїдного фактора. Залежно від клінічної картини можна виділити три основні форми ювенільного ревматоїдного артриту: 1) синдром Стілла (характеризується ураженням внутрішніх органів); 2) олігоартріт; 3) поліартрит. Відмінності між цими формами захворювання представлені в табл. 15.8. Захворювання, подібне синдрому Стілла, може вперше виникнути і в більш пізньому віці.

Б. Лабораторні дослідження. Результати лабораторних досліджень, проведених під час загострення захворювання, свідчать про гостре запалення. Однак у багатьох хворих, незважаючи на клінічні ознаки загострення, ШОЕ залишається нормальною. У 15% хворих в сироватці виявляється ревматоїдний фактор, що свідчить про несприятливий прогноз захворювання. Антинуклеарних антитіла виявляються в основному у хворих з хронічним переднім увеїтом і зрідка у хворих з серонегативним поліартритом. В останньому випадку, незважаючи на відсутність ревматоїдного фактора, в сироватці хворих нерідко виявляються IgG до IgG. У носіїв гена HLA-B27 ювенільний ревматоїдний артрит зазвичай проявляється олігоартріта з сакроилеита (в більшості випадків це спостерігається у хлопчиків). З віком у них може розвинутися анкілозуючийспондиліт.

1. Аспірин - засіб вибору на ранньому етапі лікування. Початкова доза - 80 мг / кг / добу всередину в кілька прийомів.

Реактивний артрит історія хвороби по педіатрії

Про те як лікувати реактивний артрит у дітей, Комаровський Є.О.

Реактивний артрит (РА) - серйозне запальне захворювання суглобів, що виникає внаслідок перенесеної інфекції. Вважається воно вторинним, тому що виникає не самостійно, а як наслідок перенесеного бактеріального, вірусного захворювання. Реактивний артрит є досить поширеним явищем і становить 40-50% від усіх ревматичних захворювань дітей.

Реактивний артрит у дітей Комаровський Є.О., відомий педіатр, вважає складно діагностується хворобою через безвиході клінічної картини, відсутність ознак інфекції в анамнезі. Також реактивний артрит легко сплутати з іншими видами запалення суглобів. Однак щодо даного захворювання необхідна особлива настороженість, так як крім опорно-рухової системи, воно може вражати й інші органи (серце, нирки).

Види реактивного артриту у дітей

По виду збудниками реактивний артрит у дітей можна розділити на:

Вірусний. Причиною даного виду є вірус гепатиту, цитомегаловірус, паротит, герпес, ортоміксовіруси і ін. Також початком артриту у дитини можуть послужити щеплення від гепатиту і краснухи.
Постстрептококовий. Після перенесених бронхіту, пневмонії, викликаних стрептококом, через 1-2 місяці з'являються ознаки артриту, причому найчастіше вражає великі суглоби (колінний, тазостегновий)
Лаймская хвороба. Виникає після укусу кліща в весняно-літній період, після чого відбувається зараження організму бактеріями роду Borrelia. Протікає вона важко, при цьому найчастіше мішенню стають шкірні покриви і нервова система дитини.
Септичний. З'являється після генералізованого зараження крові, на фоні зниженого імунітету. Проявляється лихоманкою, нудотою і блювотою, ураженням шкіри.
Туберкульозний. Після контакту носієм палички Коха, дитина може захворіти позалегеневий формою туберкульозу. Уражаються при цьому найчастіше один колінний або тазостегновий суглоб.
Гонококовий. Даний вид артриту може передаватися трансплацентарним шляхом, від матері до дитини, а так само при веденні підлітками безладних статевих зв'язків. Виявляють недугу часто на запущеній стадії.
Ювенільний артрит. Виникає у дітей до 16 років. Даний вид проявляється в осіб з антигеном HLA-B27, а також при імунологічних змінах і носить спадковий характер. Особливістю є асиметричне ураження кількох суглобів ніг.

симптоматика

Симптоматика реактивного артриту у дітей будується з наступних ознак:

1. Загальноклінічні ознаки:

Лихоманка (періодичні підвищення температури тіла до 38-39 С).
Нудота, в деяких випадках блювота.
Запаморочення і головний біль.
Млявість, підвищена стомлюваність.
Прояв перших ознак захворювання через кілька тижнів після перенесеної інфекції.
Зниження апетиту, різке зниження ваги.

2. Суглобові зміни:

Найчастіше відбувається ураження суглобів ніг (колінних, гомілковостопних), рідко-плечові і променезап'ясткових суглобів, крижовий і поперековий відділи.
Асиметричне ураження зчленувань (біль з одного боку).
Недуга проявляється всіма ознаками запалення: набряком тканин, ниючий біль в спокої і вираженою гострим болем під час рухів, почервонінням і зміною температури шкірних покривів над запаленим суглобом, як і при ревматоїдному артриті.
Періодично з'являється кульгавість.
Одночасно можуть бути задіяні до чотирьох суглобів.
Характерною ознакою є деформуючий поразку першого пальця, а також збільшення в розмірах пальців стоп за рахунок набряку і почервоніння шкіри.

Частим проявом реактивного артриту у дітей буває синдром Рейтера.

Починається він через 2-3 тижні після перенесеного інфекційного захворювання і супроводжується ознаками:

Уретрит. Виразність симптомів може бути різна, у хлопчиків частіше буває запалення крайньої плоті, що переростає в фімоз. У дівчаток можливий розвиток вульвовагініту і циститу. Дані зміни можуть мати місце і до появи ознак захворювання суглобів, що ускладнює діагностику.
Кон'юнктивіт. Як правило, запалення очей, при грамотному лікуванні, швидко проходить, але має тенденцію до рецидиву.
Артрит, який проявляється хворобливість і запаленням в уражених суглобах. Має періоди загострення і ремісії.

В деяких випадках при реактивному артриті можуть виникати зміни шкіри долонь і стоп, а також запальні захворювання ротової порожнини (гінгівіт, стоматит). При важкому або хронічному перебігу хвороби (що протікає півроку і більше) у дітей можуть виникати ураження хребетного стовпа з подальшим розвитком ювенільного анкілозуючого спондилоартриту.

Відео: Симптоми реактивного артриту

діагностика

Існують певні критерії, за наявності яких можна поставити діагноз реактивний артрит:

Огляд, збір анамнезу, наявність перенесеного інфекційного захворювання за кілька тижнів до появи перших симптомів. Часто, через прихованого перебігу інфекції і відсутності збудника в аналізах, діагностика буває утруднена.
Клінічна картина, відповідна реактивному артриту дітей і її особливості (асиметрія захворювання, деформація і запалення великого пальця стопи).
Лабораторні дослідження: наявність патогенних мікроорганізмів в аналізах крові, сечі або калу на стерильність. Також за інфекційний характер захворювання говорить виявлення в крові антитіл до патогенних збудників. Додатково здаються ревмопроби (С-реактивний білок), біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, протеінограмма, КФК, КФК-МВ, сіалові кислоти), аналіз на виявлення антигену HLA-B27 при підозрі на спадковий характер захворювання.
Інструментальні методи дослідження. Обов'язковою є рентген ураженого суглоба, за яким можна судити про стадії і характер захворювання. Також проводяться УЗД суглоба, магнітно-резонансна томографія, артроскопія з можливим зборів синовіальної рідини на аналіз. Додаткові методи допомагають провести диференціальну діагностику і більш точно поставити діагноз.

Необхідно сказати пару слів про диференціальної діагностики реактивного і ревматоїдного артритів. При явній схожості симптоматики, реактивний артрит вражає осіб більш молодого віку, мішенню є великі суглоби, наявність в 70-80% HLA B27 антигену в аналізі крові. При ревматоїдному артриті завжди визначаються маркери ревматичного запалення (С-реактивний білок, ревматоїдний фактор).

лікувальні заходи

Тактика лікування реактивного артриту включає кілька етапів:

1) Етіотропне лікування полягає в призначенні препаратів, що знищують збудника захворювання. Зазвичай, це антибіотики широкого спектру дії (макроліди, цефалоспорини, фторхінолони). Якщо ж збудник відомий, призначається антибіотик, спрямований на конкретно його знищення. Курс антибіотикотерапії становить 10-14 днів.

2) Патогенетичне лікування засноване на застосуванні препаратів, що стимулюють імунітет (імуноглобуліни). Зазвичай проводиться при затяжному або хронічному перебігу хвороби.

3) Симптоматичне лікування реактивного артриту, як і при ревматоїдному артриті, являє собою ліки, які прибирають основні симптоми недуги.

До них відносяться:

Нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, ібупрофен);

Гормональні препарати (глюкокортікоіди- метіпред), які призначаються курсами і скасовуються в міру стихання загострення. Також гормональні препарати можна вводити всередину суглоба.

4) У важких випадках можливе призначення імуносупресорів в період загострення (препаратів, що пригнічують імунні реакції організму).

профілактика

Специфічної профілактики даного захворювання не існує, проте виконання деяких правил допомагає знизити ризик виникнення реактивного артриту у дітей.

До них відносяться:

профілактика захворювань, які передаються статевим шляхом у вагітних і плануючих зачаття дитини жінок і їх своєчасне лікування;
ведення здорового способу життя, заняття спортом;
налагодження довіри і контакту з дитиною, проведення ознайомчих бесід на тему статевого виховання;
дотримання правил особистої гігієни (миття рук, гігієнічні процедури, підтримання чистоти в будинку);
правильне збалансоване харчування підлітка;
зміцнення природного імунітету організму (загартовування, спорт);
своєчасне лікування інфекційних захворювань;
визначення гена HLA-В27 у батьків при підозрі на можливість спадкової передачі хвороби;
регулярні профілактичні огляди педіатра.

Дитячий ревматоїдний артрит - потрібно тривале лікування

Дитячий ревматоїдний артрит - це аутоімунне захворювання, найчастіше невідомого походження. Воно характеризується ураженням суглобів і повільним хронічним перебігом з постійним прогресуванням захворювання.

Причини виникнення захворювання
патогенез захворювання
Які прояви захворювання
Суглобова форма захворювання
Суглобово-вісцеральна форма захворювання
діагностика захворювання
Підходи до лікування
профілактика захворювання
Що потім?

У дітей це захворювання носить назву ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА). Ревматоїдний артрит досить часто зустрічається серед захворювань суглобової системи, частіше на нього хворіють дорослі (до 1,5% від загальної кількості населення). Діти страждають від цього захворювання рідше - приблизно 0,05%. Зазвичай це захворювання діагностують у дітей дошкільного віку, до половини випадків виявлення ревматоїдного артриту доводиться на вік до 5 років. До 1 року виявити симптоми практично неможливо, вони маскуються під відхилення фізичного розвитку і не викликають побоювань у батьків і педіатрів.

Не дивлячись на те, що ювенільний ревматоїдний артрит зустрічається рідко, це захворювання має велике соціальне значення, так як через ураження суглобів порушується нормальний розвиток дитини, що призводить до інвалідизації, складнощів в його соціальної адаптації та розвитку.

Причини виникнення захворювання

Причини появи артриту у дітей до сих пір не вивчені досконально. Це захворювання належить до аутоімунних, тобто організм перестає впізнавати власні клітини і починає руйнувати тканини і органи. Це призводить до виникнення запальних реакцій в тканинах, як при алергічних захворюваннях, але тут в ролі алергену виступають суглобові тканини.

Часто захворювання провокується інфекцією - стрептококи, стафілококи, віруси і мікоплазми можуть бути причиною початку захворювання. Ці мікроорганізми знаходять в організмі дитини, хворої на ЮРА, або саме захворювання починається після інфекції верхніх дихальних шляхів, скарлатини, ангіни або грипу.

Але факторів, які доводять безпосередній вплив цих мікроорганізмів на виникнення захворювання, немає. В даний час вважається причиною виникнення хвороби змінена реактивність організму і підвищена чутливість до різних факторів навколишнього середовища.

патогенез захворювання

Ревматоїдний артрит у дитини розвивається під впливом сукупності декількох чинників. Основним органом-мішенню служить синовіальна оболонка суглобів, вона першою уражається при цьому захворюванні.

Під впливом первинного антигену (поки точно не встановлено, імовірно - бактерії або віруси), відбувається зміна імунокомпетентних клітин. Їх надалі організм розглядає як чужорідні і починає знищувати. Плазматичні клітини виробляють антигени, створюється комплекс - антиген-антитіло, що супроводжується викидом компонентів запальної реакції. У порожнину синовіальної оболонки викидається велика кількість лейкоцитів, які призводять до виникнення нових антигенів.

Імунні комплекси з суглобової оболонки потрапляють в кров, розносяться по всьому організму і викликають ураження інших органів і систем. Суглоби через запальних реакцій і пошкодження ферментами і імунними комплексами починають руйнуватися. Це призводить до порушень функцій і будови хрящової і кісткової тканини.

При ревматоїдному артриті можливе ураження серця, нирок, печінки, легенів, дрібних судин. Можуть виникнути ускладнення у вигляді міокардиту, перикардиту, плевриту, амілоїдозу, гломерулонефриту, дистрофії та некрозу печінки.

Які прояви захворювання

Перші ознаки ревматоїдного артриту зазвичай виявляються в віковому діапазоні від 1 року до 4 років. Рідше захворювання починається в підлітковому віці або діагностується у дітей віком до 1 року.

Основними симптомами є ознаки ураження суглобів.

Початкова фаза захворювання - ексудативна

На початку захворювання з'являється припухлість і хворобливість в одному великому суглобі, частіше за все в колінному, а через кілька місяців хвороба переходить на симетричний суглоб. Одним з важливих діагностичних критеріїв захворювання служить симетричність ураження суглобів. У дітей найчастіше на початку захворювання страждають великі суглоби - колінні, ліктьові, гомілковостопні, тоді як у дорослих - дрібні - міжфалангові і п'ястно-фалангових.

Рухи в суглобах стають обмеженими, болять і дитина приймає вимушену позу, щоб полегшити її. На цій стадії діагностичні ознаки неяскраво виражені і, наприклад, на фото прояви не видно.

пролиферативная фаза

Тепер приєднуються симптоми ураження навколосуглобових тканин, запалення оболонок суглобів і сухожиль. Починається деформація суглобів, вони набувають кулясту або веретеноподібну форму. Одночасно з цим збільшується деформація суглобів, з'являються ознаки загальної дистрофії, атрофії м'язів і анемії.

Розрізняють 2 основні варіанти клінічної картини хвороби: суглобова форма - 60- 70% випадків і вісцеральної-суглобова - зустрічається набагато рідше.

Суглобова форма захворювання

При суглобовій формі захворювання найчастіше уражаються кілька суглобів - від 2 до 4 груп, рідше, в 10% випадків виникає моносуставной поразку (одного суглоба) і поліартрит.

При олигоартрите найчастіше уражаються великі парні суглоби - колінні, тазові, гомілковостопні.
При моноартрите зазвичай захворювання зачіпає колінний суглоб - жене.
Полиартикулярное форма характеризується ураженням всіх груп суглобів, починаючи з шийних хребців, грудини, скронево-щелепних зчленувань і суглобів кінцівок. Крім того, при цій формі захворювання приєднуються симптоми лихоманки, збільшення лімфатичних вузлів і швидкий розвиток дистрофії м'язової тканини.

Основним клінічним симптомом є больовий. При важких формах захворювання болю сильно виражені при русі кінцівки, виникають при дотику і найменшому русі. Особливо складно згинання та розгинання суглобів. При подальшому розвитку хвороби виникають контрактури суглобів, що призводить до ще більшого обмеження рухів і фіксації суглобів в певному положенні.

Суглобово-вісцеральна форма захворювання

Протікає значно важче, оскільки торкається внутрішні органи. Залежно від клінічної картини вироблять кілька форм хвороби.

синдром Стілла

При цій формі хвороби виникає лихоманка, алергічні висипання на шкірі, збільшення лімфатичних вузлів, ураження печінки і селезінки і поліартрит.

При цьому захворюванні швидко розвивається обмеження рухів в суглобах, ураження внутрішніх органів і дистрофія м'язів. Дитина відчуває сильний біль, займає вимушене положення, поступово розвиваються контрактури і зміни у внутрішніх органах. Часто розвиваються міокардит, плеврити, ураження нирок і печінки.

Ця форма захворювання швидко прогресуюча, з частими рецидивами і несприятливим прогнозом.

Аллергосептіческая форма

Захворювання теж починається гостро, з тривалої гарячки, до 2-3 тижнів, рясних висипань, ураження суглобів і швидкого розвитку симптомів патології внутрішніх органів. Швидко розвивається ураження серцевого м'яза і легеневої тканини. З'являються задишка, ціаноз, розширення меж серця, при прослуховуванні спостерігаються шуми, різноманітні хрипи в легенях.

При цій формі захворювання ураження суглобів проявляється тільки больовим синдромом, зміни форми і порушення функцій мінімальне і може розвинутися через кілька місяців або навіть років після початку захворювання.

Окремі вісцеральні форми

Є проміжним варіантом. Найчастіше характеризуються поразкою 3-4 груп суглобів і залученням до патологічного процесу одного внутрішнього орагнов.

Перебіг ЮРА у дітей може носити швидко прогресуючий характер і повільно прогресуючий.

діагностика захворювання

Як правило, діагностика даного захворювання у дітей, особливо на ранніх стадіях, досить скрутна. Для її полегшення розроблені діагностичні критерії ЮРА.

За клінічними ознаками:

Запальний процес в суглобах тривалістю понад 3 місяців.
Симетричне ураження суглобів.
Поразка другого суглоба, через 3 і більше місяців після початку захворювання.
Виникнення контрактури суглобів.
Запалення сухожиль і суглобової капсули.
М'язова атрофія.
Ранкова скутість (нехарактерний для дітей раннього віку симптом, частіше спостерігається у дорослих).
Поразка очей.
Виникнення ревматоїдних вузликів.
10) поява випоту в порожнині суглоба.

Лабораторні дослідження включають результати рентгену і аналізів рідин:

остеопороз,
звуження суглобових щілин, ерозії кісток, анкілози,
порушення нормального росту кісток,
ураження шийного відділу хребта.
наявність в крові ревматоїдного фактора,
позитивні дані біопсії суглобової рідини.

Головна складність діагностики полягає в тому, щоб відрізнити дану хворобу від хвороб сполучної тканини, що протікають з ураження суглобів: ревматизм, остеомієліт, туберкульоз суглобів, дифузними захворюваннями сполучної тканини.

Підходи до лікування

Лікування хвороби ревматоїдний артрит - це цілий комплекс заходів, спрямованих на боротьбу із запальним процесом і алергічними реакціями організму.

Крім цього, застосовуються засоби для усунення симптомів захворювання - анальгетики, протизапальні засоби, хондропротектори та інші.

Основні лікарські препарати:

Протизапальні засоби - аспірин, ібупрофен, індометацин, бутадіон, вольтарен. Ці кошти швидко пригнічують запальні реакції і значно полегшують стан хворого. Але при цьому їх застосування носить тільки симптоматичний характер. Вони мають багато побічних ефектів і протипоказань до застосування.
Препарати 4-аминохинолинового ряду - делагіл і плаквенил. Їх застосування є одним зі складових базової терапії, так як вони пригнічують виділення імунних комплексів і антитіл, що циркулюють в крові. Лікувальний ефект настає через кілька місяців після початку лікування, тому їх необхідно приймати тривалий час.
Препарати золото-водного розчину - санокрезін і масляні суспензії - кріназол. Вони володіють вираженим ефектом, але дуже токсичні, тому їх застосування в дитячій практиці обмежена.
Один з базисних препаратів - купреніл - володіє вираженою дією на імунокомпетентні клітини, впливає на ревматоїдний фактор і зменшує зміни в кістковій тканині.
Кортикостероїди. Вони надають виражений імуносуперсивний і протизапальний ефект. Але це дає тільки тимчасове полегшення стану, викликає звикання і безліч побічних реакцій.
Місцеве лікування - введення в порожнину суглоба протизапальних препаратів і імуносупресорів.
Фізіотерапевтичні методи лікування - ультрафіолетове опромінення, індукторотерапія, імпульсні струми, електрофорез з лікувальними препаратами, парафінотерапія, грязелікування і багато іншого. Ці методи можуть мати значний лікувальний вплив на перших стадіях захворювання і в період реабілітації.
У період ремісії і після стаціонарного лікування на перший план виходять заходи, спрямовані на відновлення функцій суглобів - масаж, лікувальна фізкультура, санаторно-курортне лікування, дієта і методи народної медицини.

профілактика захворювання

Через недостатньо вивчених механізмів виникнення захворювання засобів спеціальної профілактики не існує. Але можна виділити деякі рекомендації:

Необхідно ретельне лікарське спостереження за дітьми із зміненою реактивністю і хронічними вогнищами інфекції.
Після перенесеного захворювання рекомендується спостереження таких лікарів як: педіатр, ревматолог, кардіолог, ортопед, окуліст, фізіотерапевт і лікар ЛФК.
Необхідно дотримуватися призначення лікаря, приймати препарати, періодично проходити обстеження і зміцнювати здоров'я.

Прогноз захворювання залежить від форми та перебігу хвороби.

Найбільш сприятливий перебіг - олігоартріт, адже при своєчасному лікуванні можливе повне вилікування і відновлення функцій суглобів.
При поліартрітной формі прогноз значно гірше, оскільки розвивається ураження багатьох груп суглобів. Це може привести до інвалідизації хворого і вимагає постійного лікування і профілактики рецидивів.
Найбільш важкі і прогностично несприятливі форми: синдром Стілла і аллергосептіческая форма. При них виникають ураження внутрішніх органів, які призводять до формування тяжких незворотних процесів і швидкому прогресуванню захворювання.

Зверніть увагу, що вся інформація розміщена на сайті носить довідкової характер і

не призначена для самостійної діагностики і лікування захворювань!

Передрук матеріалів сайту лише з зазначенням активного посилання на першоджерело.

Препарат Біотрін проводиться в формі гелю, призначеного для обробки шкірних покривів в місцях локалізації неприємних відчуттів. Він надає миттєвий анельгетізірующій, протизапальний і зміцнюючий ефект, усуваючи набряклість і гострі больові напади. Засіб, рекомендоване для курсового використання. Воно здатне запобігти знос хрящів, відновити тканини і повернути суглобам втрачену рухливість.

Біотрін - це гель для суглобів з комплексом активних природних компонентів. Його формула складу включає в себе 3 найсильніших діючих речовини, які в синергії пробуджують клітини-будівельники, які прискорюють процес регенерації тканин. Біотрін допомагає позбутися від болю в суглобах і спині за 2 тижні. При регулярному застосуванні гель повністю відновлює пошкоджені суглоби.

Біотрін має спрямовану дію і лікує будь-яке захворювання відповідно до наступного алгоритму:

М'яко заспокоює роздратовану шкіру, крізь пори проникає глибоко до м'язів і зчленування кісток, викликаючи велику регенерацію уражених тканин, оновлює старі клітини і прискорює синтез молодих і здорових;
Усуває сильний біль, відновлюючи нормальну рухливість, виводить зайву воду назовні, таким чином знижуючи набряклість і навантаження на судини і забезпечуючи відчуття комфорту;
Усуває застої крові, активізує місцевий кровообіг, завдяки чому тканини отримають необхідне харчування і доступ кисню, підсилює процеси відновлення;
Зупиняє руйнування хряща, робить його більш щільним і стійким до повторних пошкоджень;
Здійснює накопичувальне вплив, завдяки якому з'єднання кісток будуть нормально функціонувати і процеси деградації будуть остаточно зупинені.

До складу гелю Біотрін входять такі компоненти:

Порошок з пантів марала - оздоровлює хрящі, кістки, суглобову сумку. Має знеболюючу та протизапальну дію.
Зміїний отрута - запускає процес росту нових клітин, покращує кровопостачання, насичує тканини киснем, миттєво зменшує вираженість больового синдрому.
Акулячий жир - відновлює первісний стан суглобів, робить зв'язки більш еластичними, покращує якість синовіальної рідини.
Гель збагачений комплексом 50 рослинних екстрактів, які покращують рухливість, дарують комфорт, прискорюють доставку поживних речовин в тканини і провокують оновлення клітин.

Щоб результат від лікування був максимальним, дуже важливо зрозуміти, як користуватися Біотрін.

Ви переконаєтеся, що це неважко, коли подивитеся на інструкцій із застосування:

Перевірте перед нанесенням, що шкіра чиста.
Розподіліть трохи крему на поверхні тіла, втирайте його і злегка помасажуйте кінцівку.
Зачекайте кілька хвилин, поки залишки кошти вбереться.
Повторюйте процедуру 3 рази в день.

Пам'ятайте, що від регулярності використання буде залежати те, як швидко ви підете на поправку, тому не забувайте застосовувати препарат суворо кожен день.

Для цитування:Лискіна Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у дітей: сучасний стан проблеми // РМЗ. 2000. №1. С. 22

Кафедра дитячих хвороб ММА ім. І.М. Сеченова

Р евматізм, або гостра ревматична лихоманказа міжнародною класифікацією хвороб (МКБ), - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв'язку з гострою стрептококовою інфекцією у схильних до нього осіб, головним чином у віці 7-15 років. Не будучи масовим захворюванням, ревматизм проте представляє серйозну проблему кардіоревматології у зв'язку з нерідким формуванням вад серця, розвитком тимчасової та стійкої непрацездатності. Відповідно МКБ-10 гостра ревматична лихоманка віднесена до хвороб системи кровообігу (клас IX) під шифрами:

100 - Ревматична лихоманка без згадки про залучення серця;

101 - Ревматична лихоманка із залученням серця;

102 - Ревматична хорея.

Ревматизм був відомий вже в V столітті до нашої ери. Гіппократ у праці "Чотири книги хвороб" писав: "При артриті з'являється лихоманка, гострий біль захоплює всі суглоби тіла, і ці болі то більш різкі, то слабші, вражають то один, то інший суглоб". У давнину лікарі вважали, що запалення в суглобах викликається тим, що якась отруйна рідина розтікається по організму. Звідси і пішла назва хвороби - "ревматизм" (від грец. "Ревма" - протягом). Поразка серцево-судинної системи розглядали як ускладнення суглобового синдрому. Лише після опублікування видатних робіт французького лікаря Буйо (1836 р) і російського лікаря І.Г. Сокольського (1838 г.) ревматизм був виділений в самостійне захворювання, що передбачає поразка серця.

За більш ніж півтора століття вивчення даного важкого, нерідко інвалідизуючих захворювання визначена зв'язок його розвитку з стрептококової інфекцією, розроблена і впроваджена система діагностики, лікування і профілактики. Це сприяло повсюдному зниження захворюваності на ревматизм до середини ХХ століття. Однак в останні роки в силу ряду негативних соціально-економічних процесів відзначена тенденція до наростання захворюваності на ревматизм у всіх вікових групах, причому більш інтенсивно у дітей . Ця тенденція обумовлена \u200b\u200bтакож наявністю вікових ритмів, властивих агресивної стрептококової інфекції і зниженням чутливості стрептококів до пеніцилінів. Вивчення динаміки епідемічного процесу показує, що в останньому десятилітті з'явилася й наростає стрептококова інфекція, яка є аналогом такої минулих часів, що може сприяти почастішання і обваження ревматизму. Тому в перспективі проблема ревматизму не втратить своєї актуальності.

Етіологія і патогенез

Розвиток ревматизму тісно пов'язано з попередньою гострої або хронічної носоглоткової інфекцією, викликаної бета-гемолітичним стрептококом групи А . Особлива роль відводиться М-протеїну , Що входить до складу клітинної стінки стрептокока. З більш ніж 80 відомих різновидів М-протеїну так званими ревматогеннимі вважають М-5, М-6, М-18 і М-24. При цьому визначається стійкий гіперімунна відповідь на різні антигени стрептокока з формуванням антитіл - антистрептолизина О (АСЛ-О), антістрептогіалуронідази (АОГ), антідезоксірібонуклеази і ін.

Важливу роль відводять генетичним факторам , Що підтверджується більш частою захворюваністю дітей з родин, у яких хтось із батьків страждає ревматизмом. Про значення генетичних факторів у певній мірі свідчать результати вивчення асоціації антигенів гістосумісності, які виявили, зокрема, часту зустрічальність Dr5-Dr7, Cw2-Cw3 і ряду інших у хворих з різними формами ревматизму. Генетичним маркером даного захворювання на думку ряду дослідників, є аллоантиген В-лімфоцитів , Який визначається за допомогою моноклональних антитіл D8 / 17, з великою частотою виявляється як у хворих на ревматизм, так і у їхніх найближчих родичів. З ним пов'язують гіперімунна відповідь на стрептококовий антиген.

У патогенезі ревматизму важливе значення має пряме або опосередковане шкідливу дію компонентів стрептокока, його токсинів на організм з розвитком імунного запалення. За вибіркове ураження клапанів серця і міокарда з розвитком імунного асептичного запалення відповідальні протівострептококковие антитіла, перехресно реагують з тканинами серця (Молекулярна мімікрія) .

морфологічні зміни відображають системну дезорганізацію сполучної тканини, особливо серцево-судинної системи зі специфічними некротичних-проліферативними реакціями (гранульоми Ашоффа-Талалаева) і неспецифічними екссудативними проявами. Останні більш виразні в дитячому віці, що визначає велику (в порівнянні з дорослими) гостроту і активність процесу, вираженість кардиту та інших проявів ревматизму.

клінічна картина

Ревматизм у дітей характеризується різноманіттям клінічних проявів і варіабельністю течії. Як правило, він виникає в шкільному віці, рідше у дошкільнят і практично не зустрічається у дітей віком до 3 років.

У типових випадках перші ознаки ревматизму виявляються через 2-3 тижнів після ангіни, фарингіту у вигляді лихоманки, симптомів інтоксикації, суглобового синдрому, кардиту та інших проявів захворювання. Можливо також малосимптомно початок хвороби з появою стомлюваності, субфебрилітету, при відсутності помітних порушень з боку суглобів, серця, що може бути помилково розцінене як залишкові явища перенесеної інфекції.

суглобовий синдром

Одним з найбільш ранніх ознак ревматизму є суглобової синдром (артрит або артралгії), виявляється у 60-100% хворих дітей. Ревматичному артриту властиво гострий початок, залучення великих або середніх суглобів (частіше колінних, гомілковостопних, ліктьових) у вигляді моно- або олигоартрита, летючість поразки, швидке зворотний розвиток процесу. Суглобовий синдром відносно рідко розвивається ізольовано на початку захворювання, частіше він супроводжується кардіальним порушеннями.

поразка серця

Симптоми ураження серця ( кардит) Визначаються в 70-85% випадків на початку захворювання і дещо частіше при подальших атаках, залежать від переважної локалізації процесу в міокарді, ендокардит, ступеня зацікавленості перикарда. У зв'язку зі складністю виділення ознак ураження тієї чи іншої оболонки серця в практичній діяльності користуються терміном "ревмокардит".

Скарги кардіального характеру (болі в області серця, серцебиття, задишка) відзначаються у дітей переважно при виражених серцевих порушеннях. Найчастіше, особливо в дебюті захворювання, спостерігаються різноманітні астенічні прояви (млявість, нездужання, підвищена стомлюваність).

Першими об'єктивними ознаками ревмокардіта є: порушення частоти серцевих скорочень (тахікардія, рідше - брадикардія); збільшення розмірів серця, переважно вліво; приглушення серцевих тонів, поява систолічного шуму.

Характер систолічного шуму , Його локалізація визначаються ступенем залучення в процес міокарда і ендокарда. при міокардиті шум, як правило, слабкий або помірно виражений, рідко проводиться за межі серця. при ендокардиті з найхарактерніших при ревматизмі поразкою мітрального клапана (вальвуліте) вислуховується тривалий дме систолічний шум з максимумом на верхівці і в точці Боткіна, що посилюється на лівому боці і при навантаженні, що проводиться за межі серця. Саме вальвулиту мітрального клапана відводиться основна роль в формуванні клапанних вад серця, розвиток яких може бути встановлено не раніше, ніж через 6 міс від початку захворювання. Розвиток ревмокардіта може супроводжуватися недостатністю кровообігу, як правило, не перевищує I стадії.

на ЕКГ при ревмокардиті нерідко виявляються порушення ритму (тахі-або брадиаритмия, міграція водія ритму, іноді екстрасистолія, миготлива аритмія), уповільнення атріовентрикулярної провідності переважно I ступеня, порушення реполяризації шлуночків, подовження електричної систоли.

На фонокардиограмме (ФКГ) реєструють зменшення амплітуди I тону на верхівці, збільшення амплітуди III і IV тонів. При міокардиті на ФКГ визначається систолічний шум, не пов'язаний з I тоном, мінливий в різних серцевих циклах, що має среднеамплітудний, среднечастотний характер. Вальвулит мітрального клапана проявляється високочастотним пансистолическим або протосистолическим шумом різної амплітуди.

рентгенологічно крім не завжди вираженого збільшення серця визначаються ознаки зниження тонічної і скорочувальної функції міокарда, мітральна (при вальвуліте мітрального клапана) або аортальна (при ураженні аортального клапана) конфігурація серця.

При проведенні ЕхоКГ виявляються потовщення, "кошлатість" ехосигнала від стулок уражених клапанів, зменшення їхньої екскурсії, ознаки порушення функції міокарда і ряд інших симптомів. При ревмокардиті у дітей можливо і розвиток перикардиту, клінічні прояви якого визначаються значно рідше, ніж інструментальні ознаки на ЕКГ і особливо ЕхоКГ.

В даний час при своєчасному лікуванні первинний ревмокардит у більшості дітей закінчується одужанням. Формування клапанних вад серця, частіше з розвитком мітральної недостатності, визначається в 15-18% випадків при першій атаці, переважно при важкому, затяжному або латентному перебігу захворювання.

При повторних атаках, які за рекомендацією Американської кардіологічної асоціації (АКА) розглядаються як новий епізод гострої ревматичної лихоманки, а не рецидив першої, формування пороків серця, нерідко у вигляді поєднаних і / або комбінованих уражень клапанів досягає 100%. Внаслідок перенесеного ревмокардіта можливо формування пролапсу мітрального (рідше аортального) клапанів , розвиток миокардиосклероза з порушенням ритму і провідності (екстрасистолія, миготлива аритмія, повна атріовентрикулярна блокада), а також адгезивного перикардиту . Важкий перебіг ревмокардіта, його рецидиви, наявність миокардиосклероза, вад серця сприяють розвитку стійкої серцевої недостатності, що призводить до інвалідизації пацієнтів і можливого летального результату.

Для ревматизму дитячого віку характерною є мала хорея, яка трапляється в 12-17% випадків , Переважно в ранньому пубертатному віці і у дівчаток. Класичні симптоми малої хореї: гіперкінези, гіпер-або гіпорефлексія, м'язова гіпотонія, порушення координації рухів, зміна психологічного стану і різноманітні вегетативні розлади.

Захворювання починається гостро або, частіше, поступово. У дітей з'являється емоційна лабільність, дратівливість, мінливе настрій, плаксивість, неуважність, зниження пам'яті, погіршення успішності. При об'єктивному дослідженні виявляють мимовільні посмикування м'язів обличчя і кінцівок з гримасничанием, рвучкими, незграбними рухами; невиразну, нечітку мова, зміна почерку, ходи, що ускладнює годування, одягання, навчання. Гіперкінези частіше носять двосторонній характер, посилюються при хвилюванні, слабшають під час сну аж до повного їх припинення.

Нерідко мала хорея передує розвитку ревмокардіта або протікає без виразних порушень серцевої діяльності, відрізняється торпідний течією і схильністю до рецидивів.

інші симптоми

До більш рідкісним симптомів ревматизму відноситься аннулярная висип і ревматичні вузлики.

аннулярная висип (Кільцеподібна еритема) - блідо-рожеві неяскраві висипання у вигляді тонкого кільцеподібного обідка, не підносяться над поверхнею шкіри і зникаючі при натисканні. Виявляється у 7-10% дітей з ревматизмом, переважно на висоті захворювання і зазвичай носить нестійкий характер.

Підшкірні ревматичні вузлики - округлі, щільні, малорухомі, безболісні, поодинокі або множинні освіти з локалізацією в області великих і середніх суглобів, остистих відростків хребців, в сухожиллях, на апоневрозе. В даний час зустрічаються рідко, переважно при важкій формі ревматизму, зберігаючись від декількох днів до 1-2 міс.

Абдомінальний синдром, ураження легень, нирок, печінки та інших органів при ревматизмі у дітей в даний час зустрічається вкрай рідко, в основному при важкому його перебігу.

лабораторні показники

Лабораторні показники у хворих на ревматизм відображають ознаки стрептококової інфекції, наявність запальних реакцій і иммунопатологического процесу. В активну фазу визначаються: лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ, нерідко - анемія; підвищення показників серомукоида, дифениламиновой реакції; диспротеїнемія з гіпергаммаглобулінеміей; підвищення титрів АСГ, АСЛО, збільшення імуноглобулінів класу A, M і G; С-реактивний білок (СРБ), циркулюючі імунні комплекси, антікардіальние антитіла.

діагностика

Як відомо, немає специфічних тестів для діагностики ревматизму. У практиці використовують синдромний метод оцінки статусу хворого , Принцип якого запропонував в 1940 р вітчизняний педіатр А. А. Кисіль. В якості основних діагностичних критеріїв автор позначив такі патогномонічні для ревматизму синдроми, як мігруючий поліартрит, кардит, хорея, кільцеподібна еритема, ревматичні вузлики. Пізніше А.І.Нестеровим були зроблені доповнення до критеріїв і довгий час при встановленні діагнозу "ревматизм" лікарі користувалися критеріями Киселя-Джонса-Нестерова. Згодом зазначена схема була неодноразово модифікована, і в даний час відповідно до рекомендацій ВООЗ, для гострої ревматичної лихоманки в якості міжнародних застосовуються діагностичні критерії Джонса, Переглянуті АКА в 1992 р (табл. 1).

Виявлення у хворого двох великих або одного великого і двох малих критеріїв у поєднанні з даними, документована підтверджують попередню інфекцію стрептококами групи А, свідчить про високу ймовірність гострої ревматичної лихоманки. Проте в ранні терміни нозологічна діагностика в умовах невиразних і неспецифічних симптомів представляє певні труднощі.

Остаточний діагноз часто встановлюють після ретельного диференціального діагнозу і динамічного спостереження за хворим з оцінкою результатів проведеної терапії.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз ревматизму проводиться з великою групою станів і хвороб, що протікають з суглобовим синдромом (реактивні артрити, ювенільний ревматоїдний артрит, хвороба Лайма, лейкоз, неопластичні процеси); з цілою низкою запальних кардіологічних захворювань (неревматичний кардит, інфекційний ендокардит); вроджених і набутих порушень структури серця (пролапс мітрального клапана, вроджена недостатність мітрального клапана або аномалія його розвитку); синдромом вегетативної дистонії. Діагноз малої хореї вимагає перш за все виключення тікоідних гіперкінезів у дітей, синдрому Туретта, хореї при системний червоний вовчак.

Формулювання діагнозу і відповідно - лікування здійснюють на основі класифікації, розробленої А.І.Нестеровим, і номенклатури ревматизму (табл.2).

Визначення ступеня активності процесу (I, II, III) проводиться з урахуванням вираженості клініко-лабораторних проявів. гостре протягом відображає швидкий розвиток ревматизму, полисиндромность, яскраві клініко-лабораторні прояви (тривалість - 2-3 міс). підгострий перебіг може (за його початку) нагадувати гостре або характеризується більш повільним виникненням захворювання, менш вираженими клініко-лабораторними проявами (тривалість - до 6 міс). Затяжний перебіг відрізняється помірними ознаками активності, торпидностью до проведеної терапії (тривалість - більше 6 міс). при рецидивуючому перебігу відзначаються полисиндромность, тяжкість клінічних проявів, рецидиви. Для латентного перебігу характерно прогресування пороку серця при відсутності ознак активності процесу.

Лікування ревматизму у дітей грунтується на ранньому призначенні комплексної терапії, спрямованої на придушення стрептококової інфекції і активності запального процесу, попередження розвитку або прогресування пороку серця. Реалізацію цих програм здійснюють за принципом етапності: 1-й етап - стаціонарне лікування, 2-й етап - доліковування в місцевому кардіо-ревматологічному санаторії, 3-й етап - диспансерне спостереження в поліклініці.

1 етап

На 1-му етапі в стаціонарі хворому призначають медикаментозне лікування (антибактеріальне, антиревматичну і симптоматичне), корекцію харчування і лікувальну фізкультуру, які визначаються індивідуально з урахуванням особливостей захворювання і, перш за все, тяжкості кардиту. У зв'язку з стрептококової природою ревматизму етіотропну терапію проводять пеніциліном . Антиревматичні терапія передбачає один з нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), Який призначають ізольовано або в комплексі з глюкокортикостероїдними гормонами (ГКС) в залежності від показань (табл.3).

антибактеріальну терапіюпеніциліном проводять протягом 10-14 днів. При наявності хронічного тонзиліту, частих загостреннях осередкової інфекції тривалість лікування пеніциліном збільшують, або додатково використовують інший антибіотик - амоксицилін, макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), цефуроксим аксетил, інші цефалоспорини у віковому дозуванні.

НПЗП застосовують не менше 1-1,5 міс до ліквідації ознак активності процесу. преднізолон в початковій дозі призначають протягом 10-14 днів до отримання клінічного ефекту, потім добову дозу знижують по 2,5 мг кожні 5-7 днів під контролем клініко-лабораторних показників, у подальшому препарат відміняють.

тривалість лікування хіноліновими препаратами при ревматизмі становить від кількох місяців до 1-2 років і більше в залежності від перебігу захворювання.

В умовах стаціонару проводять також санацію хронічних вогнищ інфекції , Зокрема, тонзиллектомію, здійснювану через 2-2,5 міс від початку захворювання при відсутності ознак активності процесу.

2 етап

Основним завданням на другому етапі є досягнення повної ремісії і відновлення функціональної здатності серцево-судинної системи дітей з ревматизмом. У санаторії продовжують розпочату в стаціонарі терапію, сануючих вогнища хронічної інфекції, здійснюють відповідний лікувально-оздоровчий режим з диференційованої руховою активністю, лікувальною фізкультурою, гартують.

3 етап

Третій етап комплексної терапії ревматизму передбачає профілактику рецидивів і прогресування. З цією метою використовують препарати пеніциліну пролонгованої дії , Переважно біцилін-5, перше введення якого здійснюють ще в період стаціонарного лікування, а в подальшому - 1 раз в 2-4 тижні цілий рік. Регулярно, 2 рази на рік, проводять амбулаторне обстеження, що включає лабораторні та інструментальні методи; призначають необхідні оздоровчі заходи, лікувальну фізкультуру. Дітям, які перенесли ревмокардит, за наявності клапанного пороку серця бициллинопрофилактику проводять до досягнення віку 21 рік і більше. При ревматизмі без залучення серця бициллинопрофилактику проводять протягом 5 років після останньої атаки. У весняно-осінній період поряд з введенням бициллина показаний місячний курс НПЗП.

Профілактика ревматизму підрозділяється на первинну і вторинну.

первинна профілактика спрямована на попередження ревматизму і включає:

1. Підвищення імунітету (загартовування, чергування навантаження і відпочинку, повноцінне харчування, ін.).

2. Виявлення та лікування гострої і хронічної стрептококової інфекції.

3. Профілактичні заходи у схильних до розвитку ревматизму дітей: з сімей, в яких є випадки ревматизму або інших ревматичних захворювань; часто хворіють носоглоткової інфекцією; мають хронічний тонзиліт або перенесли гостру стрептококову інфекцію.

вторинна профілактика спрямована на попередження рецидивів і прогресування захворювання у дітей з ревматизмом в умовах диспансерного спостереження (див. раніше: "Третій етап терапії").

Ключові поняття

Ревматизм є захворюванням, що розвиваються в зв'язку з перенесеною стрептококової інфекцією переважно у віці 7-15 років. Йому притаманні поліморфізм клінічних проявів і варіабельність перебігу.

Клінічна картина захворювання перш за все характеризується ураженням серця, суглобовим синдромом і малої хореей; рідше зустрічаються інші його прояви. Кардиальная симптоматика обумовлена \u200b\u200bпереважанням ураження ендо- або міокарда з можливим, але більш рідкісним, розвитком перикардиту. Характерною особливістю ревмокардіта є розвиток вальвулита мітрального клапана. Суглобовий синдром нерідко визначається вже на початку захворювання у вигляді нестійкого артриту або артралгій. Пріоритетом ревматизму у дітей є мала хорея, що має досить характерну клінічну симптоматику.

Первинний ревматизм при своєчасному лікуванні зазвичай закінчується одужанням. Розвиток вад серця, як правило, проявляється мітральної недостатністю з можливістю подальшого приєднання інших клапанних порушень. Повторні атаки ревматизму значно частіше призводять до формування вад серця.

Лікування дітей, хворих на ревматизм, здійснюється на основі принципів етапної терапії залежно від характеру наявної патології, ступеня активності процесу і особливості його перебігу. Для цих цілей використовують антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди.

Складовою частиною превентивних заходів при ревматизмі є первинна та вторинна профілактика, спрямована на попередження розвитку захворювання, виникнення рецидивів і прогресування патологічного процесу.

література

1. Белов Б.С. "Сучасні аспекти діагностики гострої ревматичної лихоманки у підлітків". Дет. ревмат. 1996; 2.

2. Бєлов Б.С. "Сучасні аспекти гострої ревматичної лихоманки" Лекція для лікарів. Москва, 1998.

3. Долгополова А.В., Кузьміна М.М. "Первинний ревмокардит у дітей". М., Медицина, 1978.

4. Кузьміна М.М. "Проблема ревматизму у дітей на сучасному етапі". Дет. ревмат., 1996; 2.

5. Насонова В.А., Кузьміна М.М., "Ревматизм" в кн. "Ревматичні хвороби" (керівництво для лікарів під ред. Насонової В.А., Бунчук Н.В.). М., "Медицина", 1997.

6. Нестеров А.І. "Ревматизм". М., Медицина, 1973.

Ф акт.

Дата народження: 18.10.1990.

Організовано: Навчається в школі, 1-й клас.

Ким направлений: обласний поліклінікою

Дата надходження: 07.05.98 р

Ds напрямки: Ревматоїдний артрит, суглобова форма.

Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт, компенсацією. Форма.

Dsклініческій: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

На момент надходження дитина пред'являв скарги на біль і набряк в лівому колінному суглобі, головні болі.

Часто хворів респіраторними захворюваннями.

Народився другою дитиною від другої вагітності. У декретну відпустку пішла з 6 місяців. Режим дотримувалася, харчувалася нормально. Пологи, без ускладнень. Закричав відразу, крик гучний, сильний. Маса при народженні 4250 гр. До грудей приклали через 12 часов.Кормленіе природне до 1 року. Пуповину залишок відпав на 2 добу. Виписаний на 7 день.

Захворювань в період новонародженості не відзначено. Став тримати голову в 2 місяці, в 4,5 місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, в 7,5 - самостійно сидіти, в 10 - самостійно стояти, в 11 - ходити. Протягом 1-го року перебував на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями не було.

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Стан задовільний, положення активне, поведінка адекватне, свідомість ясна.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. В часі і просторі орієнтується добре. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобкової) негативні, ригідності потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірковано, нігті рівні. Розширено венозна мережу нижньої кінцівки. Температура шкіри нормальна. Вологість кілька підвищена. Шкіра еластична. Симптоми щипка, джгута і молоточка - негативні. Дермографизм змішаний. З'являється через 15 сек., Зникає через 2 хв. Видимі слизові рожеві, вологі.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА: виражена достатньо, розподілена рівномірно. При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі - 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні плеча - 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні стегна - 1 см., в області щік - 1,0. Пальпаторно - ущільнення і набряклість відсутні. Тургор тканин хороший.

При огляді кісткової системи грубих деформацій не виявлено. Грудна клітка конічної форми, форма, рухливість і величина суглобів не змінені. Викривлення хребта і кінцівок відсутні. Постава правильна (трикутники талії симетричні, плечі на одному рівні, кути лопаток на одному рівні, кінчики пальців дістають до стегна на одному рівні). Тип конституції - астенічний.

Перкуторно розміри селезінки - 5х6 см. Пропальпировать селезінку не вдалося.

Голос чистий, дихання через ніс не складно. Тип дихання черевної. ЧДД 20 в хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітка бере участь в акті дихання нормально, руху симетричні. Ставлення пульсу до дихання 3: 1. Мигдалики не збільшені, виступають за передні дужки, кілька гіперемійовані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне з обох сторін, без особливостей.

Багато років намагаєтеся вилікувати суглоби?

симптоматика

Частим проявом реактивного артриту у дітей буває синдром Рейтера.

48. Реактивний артрит

Критерії діагностики реактивного артриту.

1) ліквідація інфекційних вогнищ, що підтримують суглобової процес;

2) врегулювання імунологічної реактивності;

5) стимулююча терапія (вітаміни, неспецифічні адаптогени, анаболічні стероїдні препарати) строго за показаннями;

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.

Історія хвороби - Педіатрія (ревматоїдний моноартрит)

Історія болезніЮвенільний ревматоїдний артрит, системна форма, аллергосептіческій варіант в дебюті, серонегативний по РФ, активність 0-1, Rg-стадія 2-1, НФ-1-0

Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації

Державна освітня установа вищої професійної освіти

ПЕРШИЙ МОСКОВСЬКИЙ державний медичний університет імені І. М. Сеченова

Кафедра дитячих хвороб.

Виконала: студентка 5 курсу

Перевірила: к.м.н., доцент

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого.

2. Вік (рік, місяць і день народження) .24.01.1996 (14 років)

3. Дата надходження в клініку.30.09.2010

4. Заняття батьків. Мати - технік

5. Відвідує школу,

6. Адреса, телефон. -

1. Скарги при надходженні в клініку на обмеження рухливості в тазостегнових суглобах

2. Скарги на день курації не пред'являє

1. Від першої вагітності на тлі пієлонефриту. Пологи в строк

2. При народженні вага 3600 р зріст 54 см. Закричав відразу. Перше прикладання до грудей на першу добу.

3. Вигодовування грудне до 3 місяців, потім штучне

4. Показники фізичного і психомоторного розвитку дитини відповідають віку. Поведінка в сім'ї, в колективі - контактний.

5. Перенесені захворювання. Отит в 8 міс. Рідкісні ГРВІ. Дискінезія жовчовивідних шляхів в 2000 р. Ангіна у 2003р. Вітряна віспа.

Алергічні реакції на амікацин - висип і судоми.

6. Профілактичні щеплення - БЦЖ, АКДС, проти поліомієліту за віком без реакцій. Реакція Манту 10г. - папула 5 мм.

7. Сімейний анамнез.

8. Матеріально-побутові умови задовільні

Надходить для контрольного обстеження і корекції терапії.

Дані об'єктивного дослідження на день курації.

Т ° 36,6 1) стіл № А1

Пульс 75 в хв 2) метотрексат 10 мг. 1р. по вівторкам

3) фолієва кислота 0,001 1р / д

4) кальцій Д3 1т 1р / д.

АТ 120/70 мм.рт.ст.

Загальна состояніеребенка задовільний.

Очі й вуха - зовні без видимої патології

Маса тіла 43,5 кг., Довжина тіла 162,5 см. Астенічного статури.

За формулою \u003d 100 6 (n-4) \u003d 100 6 (14-4) \u003d 160см. Реальна довжина тіла перевищує розрахункову на 1,5%

За формулою \u003d n х 5 - 20 \u003d 14х5 - 20 \u003d 50кг. Реальна маса тіла менше розрахункової на 13%.

Фізичний розвиток відповідає віку, дисгармонійний (відхилення по масі тіла 13%).

Шкіра та підшкірно-жирова клітковина.

Шкірні покриви бліді, сухі.

Волосся, пальці і нігті без патології.

М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений, безболісні при пальпації. Ущільнення м'язів немає

Джерельця закриті, шви зімкнуті, грудна клітка циліндричної форми, кінцівки рівні, хребет - порушення постави.

Грудна клітка циліндричної форми, деформацій не відзначається. Епігастральній кут 60 °.

Околопозвоночная

У легенях дихання везикулярне, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипів немає. Диханнявезикулярне.

Видимих \u200b\u200bзмін грудної клітини в області серця немає. Пальпація в області серця безболісна.

Права: у правого краю грудини в 4 міжребер'ї.

Ліва: 0,5 см. Досередини від лівої серединно-ключичній лінії, в розмірі 5 межреберье.

Верхня: знаходиться на рівні середини 3 межреберья.

Межі серця даної дитини відповідають віковій нормі.

Система травлення і органи черевної порожнини.

Десни без патологічних змін. Слинні залози (привушні, підщелепні, під'язикові) не змінені.

При аускультації вислуховуються нормальні кишкові шуми. Стілець оформлений, нормальної консистенції, регулярний.

Живіт симетричний, обмеженого випинання в області правого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не відзначається.

Розміри печінки по Курлову в межах норми (9/8/7)

При пальпації нижній край печінки у краю ребра що загострений, поверхня гладка, консистенція еластична, безболісна.

Жовчний міхур не пальпується.

Гіперемії і припухлості в області нирок не виявляється.

Нирки не пальпуються. Хворобливість при пальпації в області верхніх і нижніх точок відсутній

Розвиток статевих органів за чоловічим типом. Вторинні статеві ознаки відповідають віку дитини.

Результати лабораторних, інструментальних та інших спеціальних досліджень.

ревматоїдний артрит, суглобова форма (поліартрит), серонегативний варіант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК - 1.

ЮРА слід диференціювати від багатьох захворювань, що протікають з суглобовим синдромом, зокрема з ревматизмом, остемієлітах,

протікає не гостро, триває більше 10 років.

Травму можна виключити виходячи з тривалості захворювання, наявності поліартіта.

Туберкульозне ураження можна виключити виходячи з даних рентгенологічного дослідження, результату туберкулінових проб.

переважно при суглобовій формі ЮРА.

Поліоксидоній по 3 мг в / м 1 р / д через день

1. Початок захворювання ураження суглобів, поєднується з ураженням внутрішніх органів в захворювання. Порушення функції на даній стадії не відзначається.

3. Подальше прогресування руйнування суглобів і їх зрощення.

Найчастіше на першому етапі при ювенальної ревматоїдному артриті у дітей уражаються один або кілька суглобів, в основному це великі суглоби, в основному колінний. Потім приєднуються гомілковостопні. Внутрішні органи, не часто вражаються. В основному очі у вигляді іридоцикліту, і тільки в тих випадках, коли активність процесу не велика. Але виявити дуже складно, тільки при регулярному спостереженні. Скарги діти пред'являють на зниження зору, відчуття застряглого піску в очах.

Детальніше

Ювенільний ревматоїдний артрит був вперше описаний ще в кінці минулого століття педіатрами Стілла і Шаффара, і спочатку його називали хворобою Стілла-Шаффара. Ювенільний ревматоїдний артрит - це хронічне захворювання, яке розвивається тільки в ранньому віці (до 16 років). Причини хвороби досі не з'ясовані. Виявляється широким спектром симптомів, часто із залученням до процесу внутрішніх органів, швидко прогресує і часто призводить до інвалідизації хворого.

1. Системне ураження (хвороба Стілла): лихоманка, висип, ураження внутрішніх органів (міокард, печінка, нирки).

2. Олигоартрит (ураження не більше 4 суглобів).

3. Полиартрит (ураження 5 і більше суглобів, іноді до 20).

Артрит може проявлятися в гострій або підгострій формі. При гострому початку захворювання у пацієнта з'являються множинні запалення суглобів, які супроводжуються набряками, припухлістю, деформаціями і сильними болючими відчуттями. Характерно підвищення температури тіла, частіше в ранкові години. Падіння температури супроводжується рясним потіння.

Деформація кінцівок у хворих дітей

Детальніше

5) рідкісне виявлення ревматоїдного фактора. Залежно від клінічної картини можна виділити три основні форми ювенільного ревматоїдного артриту: 1) синдром Стілла (характеризується ураженням внутрішніх органів); 2) олігоартріт; 3) поліартрит. Відмінності між цими формами захворювання представлені в табл. 15.8. Захворювання, подібне синдрому Стілла, може вперше виникнути і в більш пізньому віці.

Дитячий ревматоїдний артрит - потрібно тривале лікування

Причини виникнення захворювання
патогенез захворювання
Які прояви захворювання
Суглобова форма захворювання
Суглобово-вісцеральна форма захворювання
діагностика захворювання
Підходи до лікування
профілактика захворювання
Що потім?

Причини появи артриту у дітей до сих пір не вивчені досконально. Це захворювання належить до аутоімунних, тобто організм перестає впізнавати власні клітини і починає руйнувати тканини і органи. Це призводить до виникнення запальних реакцій в тканинах, як при алергічних захворюваннях, але тут в ролі алергену виступають суглобові тканини.

Імунні комплекси з суглобової оболонки потрапляють в кров, розносяться по всьому організму і викликають ураження інших органів і систем. Суглоби через запальних реакцій і пошкодження ферментами і імунними комплексами починають руйнуватися. Це призводить до порушень функцій і будови хрящової і кісткової тканини.

Основними симптомами є ознаки ураження суглобів.

megan92 2 тижні тому

Підкажіть, хто як бореться з болем в суглобах? Моторошно болять коліна ((П'ю знеболюючі, але розумію, що борюся зі слідством, а не з причиною ... Невже це правда не допомагають!

Дарина 2 тижні тому

Кілька років боролася зі своїми хворими суглобами поки не прочитала цю статейку, якогось китайського лікаря. І вже давно забула про "невиліковні" суглоби. Ось такі справи

megan92 13 днів тому

Дарина 12 днів тому

megan92, так я ж в першому своєму коменті написала) Ну продублюють, мені не складно, ловите - посилання на статтю професора.

Соня 10 днів тому

А це не розлучення? Чому в Інтернеті продають а?

юлек26 10 днів тому

Соня, ви в якій країні живете? .. В інтернеті продають, тому-що магазини і аптеки ставлять свою націнку звірячу. До того-ж оплата тільки після отримання, тобто спочатку подивилися, перевірили і тільки потім заплатили. Та й в Інтернеті зараз все продають - від одягу до телевізорів, меблів і машин

Відповідь Редакції 10 днів тому

Соня, здрастуйте. Даний препарат для лікування суглобів дійсно не реалізується через аптечну мережу, щоб уникнути завищеної ціни. На сьогоднішній день замовити можна тільки на офіційному сайті. Будьте здорові!

Соня 10 днів тому

Перепрошую, не помітила спочатку інформацію про накладений платіж. Тоді ладно! Все в порядку - точно, якщо оплата при отриманні. Величезне спасибі!!))

Margo 8 днів тому

А хто-небудь пробував народні методи лікування суглобів? Бабуся таблеткам не довіряє, мучиться від болю бідна вже багато років ...

Андрій Тиждень тому

Яких тільки народних засобів я не пробував, нічого не допомогло, тільки гірше стало ...

Катерина Тиждень тому

Пробувала пити відвар з лаврового листа, толку ніякого, тільки шлунок зіпсувала собі !! Не вірю я більше в ці народні методи - повна нісенітниця !!

Марія 5 днів тому

Нещодавно дивилася передачу по першому каналу, там теж про цю Федеральну програму по боротьбі із захворюваннями суглобів говорили. Її ще очолює якийсь відомий китайський професор. Кажуть, що знайшли спосіб назавжди вилікувати суглоби і спину, причому держава повністю фінансує лікування для кожного хворого

Олена (лікар ревматолог) 6 днів тому

Читайте:

Неврологія і невропатологія-мігрень Залізодефіцитна анемія: симптоми і лікування Хірургічне лікування вальгусной деформації стопи: операція по видаленню шишки Ноотропні препарати нового покоління При хронічній нирковій недостатності який інгібітор апф застосовувати

Читайте:

нове

Як встановити менструальний цикл після пологів:

Розділи сайту

Вибір редакції:

Реклама

Історія хвороби

скарги

історія хвороби ювенільний ревматоїдний артрит

Історія ювенільний ревматоїдний артрит

Що являє собою ювенільний ревматоїдний артрит

прояви захворювання

Ювенільний ревматоїдний артрит

Реактивний артрит історія хвороби по педіатрії

Про те як лікувати реактивний артрит у дітей, Комаровський Є.О.

Види реактивного артриту у дітей

симптоматика

діагностика

лікувальні заходи

профілактика

Дитячий ревматоїдний артрит - потрібно тривале лікування

Причини виникнення захворювання

патогенез захворювання

Які прояви захворювання

Початкова фаза захворювання - ексудативна

пролиферативная фаза

Суглобова форма захворювання

Суглобово-вісцеральна форма захворювання

синдром Стілла

Аллергосептіческая форма

Окремі вісцеральні форми

діагностика захворювання

Підходи до лікування

профілактика захворювання

симптоматика

Історія болезніЮвенільний ревматоїдний артрит, системна форма, аллергосептіческій варіант в дебюті, серонегативний по РФ, активність 0-1, Rg-стадія 2-1, НФ-1-0

Дитячий ревматоїдний артрит - потрібно тривале лікування

Популярне:

Що таке суперінфекція при прийомі антибіотиків

нове

Нифуроксазид - інструкція із застосування Нифуроксазид таблетки інструкція застосування для собак

Розрахунок швидкості введення добутаміну

Пенталгін Плюс Pentalgin Plus

видалення кератопапілломи