Larinksin tekrarlayan siniri, Latince ─ n. laringeus recurrens dallardan biridir servikal vagus siniri, ana gövdesinde sağ taraftan akıntının subklavian (a. subklavya) bulunan arter seviyesinde gözlendiği yer. Sol kenardan ─ aort kemeri seviyesinde. Bu damarların etrafında önden arkaya doğru bükülürken, tekrarlayan laringeal sinir yukarıya, yemek borusu ile soluk borusu arasındaki oluğa doğru yönlendirilirken, terminal dalları laringeal bölgeye ulaşır. Uzunluğu boyunca, laringeal sinir aşağıdaki dallara bölünür:

• trakeanın dalları, aşağıda bulunan ön trakeal yüzeye doğru ilerler. Yolda, sempatik dallarla bağlantıların bir parçası, trakeaya gidiyorlar;
• onu innerve eden yemek borusunun dalları;
• alt laringeal sinir. Rekürren laringeal sinir bu sinirin terminal dalıdır. Yolda, bu alt sinir, önde ve arkada bulunan bir dala ayrılır:
• tiroid, krikoid, tiroid laringeal, vokal, scooplaringeal kaslar ön dal tarafından innerve edilir;
• posterior, hem glottisin altındaki laringeal mukoza için uygun hem de motor liflerden oluşur. İkincisi, aritenoid, krikoid kaslarla enine tarafından innerve edilir.

Laringeal disfonksiyon nasıl kendini gösterir?

Vagus siniri hasar gördüğünde, dalları çekirdekli, bu laringeal tekrarlayan sinirin parezisine yol açar. Bu parezi, gırtlak bölgesinde meydana gelen patolojik bir süreç, NS lezyonu, göğüs boşluğu patolojisi nedeniyle daha sık görülür. Ve interkostal nevralji evde tedavi edilebilirse, o zaman gırtlak siniri ile her şey biraz daha karmaşıktır.

Sebep olmak

Laringeal bölgenin parezi genellikle sol tekrarlayan sinirin ve sağın parezi ile patolojik bir süreçten kaynaklanır. büyük ölçüde laringeus rekürrensi, boşluktan göğse gırtlak bölgesine girmesi, anatomide çok sayıda yapısal bileşenle teması, farklı bölgelerinde sinir dokularının tahrip olma riskine yol açar. Tekrarlayan sinir uçlarının sol tarafı, arkın aortik bükülmesini gerçekleştirir, anevrizma onların sıkışmasına katkıda bulunur. Ve sağ akciğerin üst lobunun yakınında bulunan sağ kısımları, bu bölgedeki plevranın yapışıklıklarıyla iletilebilir. Larinkste bu sinirin parezi ve diğer hasarları aşağıdaki nedenlerden dolayı oluşur:

• gırtlak bölgesinde yaralanma;
• plevral inflamasyon, plevradaki neoplazmalar;
• perikardın iltihabı;
• onkolojik patoloji;
• lenf düğümlerinin iltihabı;
• mediastinal bölgede kistik neoplazmalar;
• tiroid bezinin patolojisi, yemek borusu.

Laringeal parezi toksik hasar ile de mümkündür, n. laringeus nüksleri iltihaplanır, bu sinire verilen hasar, çeşitli zehirlenmelerle doğada toksiktir.

Ayrıca diabetes mellitus, bulaşıcı patoloji nedeniyle gelişebilir. Nöropatik laringeal parezi nedeniyle oluşur cerrahi müdahale tamamen veya kısmen çıkarılmasıyla tiroid bezinde. Laringeal bölgenin parezi de neden olabilir:

• kranial sinirleri etkileyen bir sendrom;
• frengi, NS'nin çocuk felci lezyonu;
• klostridiyal bakteriler;
• omurilikte boşlukların oluşumu;
• beynin vasküler aterosklerozu;
• vuruşlar;
• travmatik beyin hasarı.

Laringeal sinirin parezi, nöropatik yolların beyin sapı bölgesine girmeden önce kesişmesi nedeniyle genellikle her iki tarafta da oluşur.

Belirtiler

Tekrarlayan sinirin yaralanması çeşitli semptomlara neden olur. Ses telleri daha az hareketli hale gelir ve gırtlak parezi de sesin oluşumunu, solunum işlevini bozar. Laringeal parezi sırayla larinksin iç kas liflerini yıkıcı bir durumda içerir: ilk olarak, krikoid kas, glottisi genişletir ve vokal kordları kaçırır, işlevsiz hale gelir, daha sonra zayıflar ve addüktör miyofiberler, gırtlak (gırtlak) daraltır, küçülür. ligamentous laringeal aparat, zayıflar ve felç olur. Etkilenen bölgedeki ses teli (ligamenta vokalia) ortada bulunur, daha sonra addüktörler zayıfladığında yeri orta olur. İlk başta, laringeal parezi, etkilenen bölgenin ortasında bulunan bağa bitişik etkilenmemiş vokal kord nedeniyle ses oluşumunu bozmaz. Solunum fonksiyonu henüz bozulmamıştır, fiziksel aşırı yüklenme ile zorlaşır. Daha sonra gırtlak parezi, sesin oluşumu sırasında glottisin tamamen kapanmadığı, kişinin sesinin kısıldığı aşamaya geçer. Aylar sonra, laringeal parezisi olan bir hastada, parezinin olduğu bağa sıkı uyumu ile normal zonda oluşan hiperaddüktif vokal kord ile hastalığın seyri kompansatuardır. Sonuç olarak, normal ses geri yüklenir, ancak kişi şarkı söyleyemez. Her iki tarafta da parezi olduğunda, ilk aşamada solunum işlevsizdir, asfiksi gelişebilir. Bunun nedeni, hangi havanın yolunda bir engelle karşılaştığını kapatırken her iki ses telinin orta pozisyonudur. Klinik tablo, seyrek solunum süreci, klavikula, epigastrik bölge ve kaburgalar arasında yer alan bölgelerin üzerinde bulunan çukurların nefes alma sırasında gürültü ve geri çekilmesi ile ifade edilir ve ekshalasyon ile dışarı çıkarlar. Hastanın vücudunun pozisyonu zorlanır, genellikle elleri mobilyaların kenarına dayayarak oturur, çok korkar, cilt mavimsi renktedir. Minimum fiziksel aktivite, refahta bir bozulmaya yol açar. Birkaç gün sonra, ligamenta vokalia, bir boşluk oluşumu ve solunumun normalleşmesi ile orta düzeydedir. Bununla birlikte, fiziksel iş hipoksi kendini gösterir.

Teşhis

Nöropatik laringeal parezi için tanı önlemlerinin amacı hem tanıda hem de ortaya çıkış nedenlerindedir. Hastanın aşağıdaki konsültasyonlara ihtiyacı vardır:

• kulak burun boğaz;
• nörolojik;
• beyin cerrahisi;
• endokrinolojik;
• cerrahi.

Bu patolojiye sahip bir hasta iyice muayene edilmelidir. Bu, aşağıdaki araştırma faaliyetleri sayesinde mümkündür:

• bilgisayarlı tomografi;
• Laringeal bölgenin röntgen, mikrolaringoskopik muayenesi;
• stroboskopik, elektroglografik, fonetografik çalışmalarla ses işlevlerinin teşhisi ve ayrıca maksimum ses oluşum zamanının belirlenmesi;
• gırtlak kas liflerinin elektromiyografik muayenesi.

Göğüsteki hastalıklarda gırtlak patolojisinin nedenini dışlamak için bir röntgen muayenesi yapılır. göğüs, mediastinal bölgenin bilgisayarlı tomografisi, ultrason kardiyak teşhis, özofagus radyografisi. Ayrıca tiroid bezinin ultrason muayenesini yapmanız gerekir. TBI ile beynin manyetik rezonans görüntülemesi gereklidir. Laringeal parezi miyopatolojik ve fonksiyonelden farklıdır, ayrıca skapular eklem iltihabı veya travmasından, psödo-krup, difteri krup, bronko-astım atakları, konjenital sridordan ayırt edilmelidir.

Nasıl tedavi edilir?

Hastanın laringeal parezi veya felci varsa, terapötik önlemler, bu soruna neden olan nedenle altta yatan patolojiyi ortadan kaldırmayı amaçlar. Örneğin, ses yorgunluğu nedeniyle parezi meydana gelirse, o zaman böyle bir işte tatile çıkmanız gerekir. Ne zaman inflamatuar süreç doktor steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar reçete edecektir. Sinir lifi yaralandığında, termal prosedürlerin kullanılması önerilir. Hastalığın bulaşıcı doğası olan bir zehirlenme, sırasıyla bulaşıcı patolojinin tedavisi ile detoksifikasyon tedavisi ile tedavi edilir. Hastalığın psikojenik nedenini ortadan kaldırmak için sakinleştirici, psikoterapötik konsültasyon verilmesi önerilir.

Elektroforez, akupunktur, nefes egzersizleri ile ses terapisi kullanan fizyoterapötik prosedürlerle iyi bir sonuç verilir.

Bazı durumlarda, örneğin, her iki tarafta gırtlak felci meydana geldiğinde, cildin, gırtlak bölgesinin kesildiği, özel bir tüpün yerleştirildiği, kesi yerinin dikildiği, tüpün sabitlendiği bir cerrahi trakeotomi operasyonu gösterilir. servikal bölge. Tek taraflı gırtlak felci ile gırtlak bölgesi tiroplastik veya implant cerrahi yöntemi kullanılarak yeniden innerve edilir. Nefes egzersizleri şunları içerir:

• yavaş bir hızda üfleme ve nefes alma;
• bir armonika kullanarak üfleme;
• yanakları şişirin, boşluktan hava yavaşça serbest bırakılır;
• uzun bir nefes ve diğerleri oluşumu için jimnastik.

Servikal kaslar üzerinde jimnastik egzersizleri, sözlü, heceli ses telaffuzlarının düzeltilmesinden oluşan uygun bir uzmanın gözetiminde ses jimnastiği de faydalı olacaktır.

İnervasyonlarının ihlali ile ilişkili gırtlak iç kaslarının zayıflığı. Larinksin tek taraflı nöropatik parezisine ses kısıklığı ve bozulmuş ses fonksiyonu eşlik eder. Larinksin bilateral nöropatik parezi, hipoksi gelişimi ile ciddi solunum bozukluklarına yol açar ve asfiksiye neden olabilir. Larinksin nöropatik parezi için tanı önlemleri, gırtlak, yemek borusu, göğüs organlarının X-ışını muayenesini; gırtlak ve mediastenin BT'si; Beynin MRG ve BT'si; Kalbin ve tiroid bezinin ultrasonu. Larinksin nöropatik parezisinin tedavisi, larinksi innerve eden sinirlere zarar veren faktörün ortadan kaldırılması, nöroprotektörlerin kullanılması, iyileşme döneminde fonopedik ve vokal egzersizlerin yapılmasından oluşur.

Genel bilgi

İç gırtlak kaslarının innervasyonu vagus sinirinin dalları tarafından gerçekleştirilir. Ön krikoid kas, üst gırtlak siniri, gırtlağın kalan kasları - tekrarlayan sinirler tarafından innerve edilir. Çeşitli hasar veya patolojik durumlar vagus siniri ve dalları, gırtlakta periferik nöropatik parezi gelişimine yol açar. Beyin sapındaki veya yolların ve kortikal merkezlerin üzerinde bulunan vagus sinirinin çekirdeğine zarar verildiğinde, gırtlakta merkezi nöropatik parezi oluşur.

Nöropatik laringeal parezi en sık görülen laringeal parezi türüdür. Larinks patolojisi ile ilişkili olabilir, çeşitli hastalıklar gergin sistem, patolojik süreçler Göğüs boşluğu... Bu nedenle nöropatik laringeal parezisi olan hastaların muayene ve tedavisinde sadece kulak burun boğaz değil, nöroloji ve göğüs cerrahisi de yer almaktadır.

Nöropatik laringeal parezinin nedenleri

Larinksin periferik nöropatik parezi en sık olarak sağ ve sol tekrarlayan sinirlerin patolojisinden kaynaklanır. Tekrarlayan sinirin uzun olması, göğüs boşluğundan gırtlak içine girişi ve birçok anatomik yapı ile teması, çeşitli yerlerinde sinir hasarı için geniş fırsatlar sağlar. Sol rekürren sinir aortik ark çevresinde bükülür ve anevrizması ile sıkıştırılabilir. Sağ rekürren sinir, sağ akciğerin tepesinde bulunur ve bu bölgedeki plevral yapışıklıklar ile sıkışabilir. Larinksin nöropatik parezi gelişimi ile tekrarlayan sinirlere verilen hasarın nedenleri ayrıca şunlar olabilir: larinks travması, plörezi, perikardit, plevra ve perikard tümörleri, lenfadenit, mediastenin tümörleri ve kistleri, tiroid büyümesi bez (diffüz toksik guatr, otoimmün tiroidit, iyot eksikliği hastalıkları ile), tiroid kanseri, iyi huylu tümörler, divertikül ve özofagus kanseri, tümörler ve servikal lenf düğümlerinin büyümesi.

Larinksin periferik nöropatik parezi toksik kökenli olabilir ve arsenik, alkol, kurşun, nikotin vb. ile zehirlenme durumunda tekrarlayan sinirlerin toksik nöritinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Zehirlenme sonucu diyabetes mellitusta gelişebilir. belirli enfeksiyonlarla, örneğin difteri, tifüs veya tifo ile , tüberküloz. Larinksin nöropatik parezi oluşumu, tiroid bezindeki operasyonlar sırasında tekrarlayan sinir hasar gördüğünde gözlenebilir: tiroidektomi, hemitiroidektomi, subtotal rezeksiyon.

Larinksin merkezi nöropatik parezi, tümörlerde, nörosifilizde, çocuk felcinde, botulizmde, siringomyelide, beyin damarlarının şiddetli aterosklerozunda, hemorajik inmede beyin sapında kanamada görülen beyin sapı hasarı (bulbar palsi) ile gözlenebilir. Ayrıca, ilgili yolları ve serebral korteksi etkileyen patolojik süreçlerde merkezi kökenli gırtlak nöropatik parezi not edilir. Larinksin kortikal nöropatik parezi beyin tümörlerinde, hemorajik ve iskemik inmede, ciddi travmatik beyin hasarında görülür. Larinksin kortikal nöropatik parezisinin, beyin sapına girmeden önce iletken sinir yollarının eksik kesişimi nedeniyle her zaman iki taraflı olduğu belirtilmelidir.

Nöropatik laringeal parezi belirtileri

Larinksin nöropatik parezi ile ses tellerinin azalmış hareketliliği, ses oluşumunun (fonasyon) ve solunum fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Larinksin nöropatik parezi için, iç laringeal kasların patolojik sürece ardışık katılımı karakteristiktir: ilk önce, glottisin genişlemesinden ve vokal kıvrımların kaçırılmasından sorumlu olan posterior krikoid kasın işlevi, bozulur, daha sonra normalde gırtlağı daraltan ve ses tellerini azaltan gırtlak addüktörlerinin zayıflığı ve felci gelişir ... Bu fenomene Rosenbach-Semon yasası denir. Buna uygun olarak, gırtlak nöropatik parezi ile, hastalığın başlangıcında korunan addüktörlerin çalışabilirliği nedeniyle, lezyon tarafındaki ses teli orta bir pozisyonda yer alır, bir süre sonra addüktörlerin zayıflığı artar. ve ses teli ara pozisyona geçer.

Başlangıçta larinksin tek taraflı nöropatik parezi, sağlıklı vokal kordun orta pozisyonu işgal eden etkilenen tarafın ligamentine bitişik olması nedeniyle fonasyonun korunması ile karakterizedir. Solunum da normal kalır, zorluğu ancak önemli fiziksel eforla tespit edilebilir. Larinksin nöropatik parezisinin daha da gelişmesine, fonasyon sırasında glottisin tamamen kapanmaması nedeniyle laringeal adduktörlerin katılımı ve vokal kordun ara pozisyonu eşlik eder. Ses kısıklığı oluşur. Birkaç ay sonra, nöropatik laringeal parezisi olan hastalarda, vokal kordun sağlıklı tarafında kompansatuar hiperaddüksiyon gelişir ve paretik ligamana daha sıkı yapışmaya başlar. Sonuç olarak, sesin normal sesi geri yüklenir, ancak gırtlak nöropatik parezisi olan hastalarda vokal fonksiyon bozuklukları devam eder.

İlk dönemde larinksin bilateral nöropatik parezisine, asfiksiye kadar ciddi solunum bozuklukları eşlik eder. Bunun nedeni, her iki ses telinin de orta pozisyonda olması ve havanın geçişini engelleyerek tamamen kapanabilmesidir. hava yolları... Klinik olarak, larinksin bilateral nöropatik parezi, supraklaviküler fossa, epigastrium ve interkostal boşlukların inspirasyonda geri çekilmesi ve ekspirasyonda dışarı çıkması ile nadir görülen gürültülü solunum ile kendini gösterir. Larinksin bilateral nöropatik parezisi olan bir hasta, genellikle otururken, ellerini kanepenin kenarına dayayarak zorlanmış bir pozisyondadır. Yüz ifadesi aşırı korkuyu yansıtır, ten rengi siyanotiktir. Hafif bir fiziksel çaba bile durumda keskin bir bozulmaya neden olur. başlangıçtan 2-3 gün klinik bulgular gırtlak nöropatik parezi, ses telleri ara pozisyon alır ve aralarında bir boşluk oluşur. Solunum fonksiyonu iyileşir, ancak herhangi bir fiziksel aktivite hipoksi semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur.

Larinksin nöropatik parezisinin teşhisi

Nöropatik laringeal parezi teşhisinin amacı sadece tanıyı koymak değil, aynı zamanda parezinin nedenini de belirlemektir. Bunun için hasta konsültasyona gönderilir.

ICD-10 kodu: G52.2

Etkilenen sinir tarafında, tüm dahili (kendi) gırtlak kasları felç olurlar. Superior laringeal sinirin dış dalı tarafından innerve edilen dış krikotiroid kası aktif kalırsa, felçli vokal kordları gerer ve onları paramedian pozisyona alır.

Adduktor kasların eksik felç ile, tek abdüktörün parezi vokal kıvrımların kasları(arka krikoid kas) lezyon resminde hakimdir. Bu tek taraflı veya iki taraflı parezi şekli, posticus parezi olarak bilinir. Vokal kord felçli hastaları gözlemlerken, stroboskopi yönteminin de kullanılması tavsiye edilir. Gözlem sürecinde, mukoza zarının dalgalanmaları ortaya çıkarsa, bu, olumlu bir prognostik işaret olan etkilenen sinirin işlevinin restorasyonunun başladığını gösterir.

Tek taraflı tekrarlayan sinir parezi

fakat) Belirtiler ve klinik... Tekrarlayan sinir tutulumu sıklıkla tesadüfen teşhis edilir ve akut fazda orta ila şiddetli disfoni ile kendini gösterir. Daha sonra ses kısmen geri yüklenir. Ciddi hava yolu tıkanıklığı belirtileri genellikle yoktur ve yalnızca şiddetli eforla ortaya çıkar. Hastalar yüksek nota çalamaz veya sesini yükseltemez.

b) teşhis... Laringoskopi, bir tarafta paramedian veya lateral pozisyonda bulunan hareketsiz bir vokal kordu ortaya çıkarır. Lezyonun nedenini belirlemek için tam bir laringoskopik, foniatrik, nörolojik ve röntgen muayenesi gereklidir.

içinde) tedavi... Vokal kord felcine neden olan hastalığın tedavisi işlevini geri getirmiyorsa, etkilenen tarafta kalan nöromüsküler üniteleri aktive ederek ve mobil vokali uyararak vokal kordların tam kapanmasını sağlamak için ses terapisi yapılır. karşı tarafa katlayın.

Bilateral tekrarlayan sinir parezi

fakat) Belirtiler ve klinik:
Glottisin daralması nedeniyle nefes darlığı ve asfiksi tehdidi. Fiziksel aktivite ile, uyku veya konuşma sırasında inspiratuar bir stridor ortaya çıkar.
İlk olarak, farklı bir süreye sahip olan disfoni ortaya çıkar - 4 ila 8 hafta. tekrarlayan sinirlerin lezyon nedenine bağlı olarak. Daha sonra, ses zayıf ve kısık hale gelir. Konuşma, uzun inspiratuar aşamalarla kesintiye uğrar.
Karakteristik bir semptom ayrıca zayıf bir öksürük var.

b) Gelişimin nedenleri ve mekanizmaları aşağıdaki tabloda sunulmaktadır.

içinde) teşhis... Tanı, laringoskopi sonuçlarına dayanır. Tekrarlayan laringeal sinirin bilateral lezyonları ile vokal kordlar paramedian pozisyonda bulunur.

d) Bilateral tekrarlayan sinir felci tedavisi:

Normal bir hava yolunun yeniden sağlanması çok önemlidir. Trakeotomi ve konuşan valfli bir kanülün yerleştirilmesi yalnızca şiddetli dispne için kullanılır, yani. maksimum ekspiratuar hava akımı hastanın normalinin %40'ının altına düştüğünde. Birçok hasta trakeotomiden kaçınarak trakeotomiden kaçınmayı başarır. fiziksel aktivite istirahatte, genellikle dispne ile baş ederler.

Spontan remisyon oluşmazsa, epiglotun cerrahi olarak genişletilmesi endikedir. 10-12 ayda yapılabilir. bir parezi resminin ortaya çıkmasından sonra. Devam eden nefes darlığı ve fiziksel aktivitesi kısıtlı olan hastalarda veya trakeostomi açıldıktan sonra hasta konuşan kapakçıktan kurtulmak isterse operasyona başvurulur. Parsiyel aritenoidektomi ve posterior kordektomi ile cerrahi düzeltme önerilir.

Çalışma prensipleri... Ameliyat CO 2 lazer kullanılarak endoskopik olarak gerçekleştirilir. Daha az hareketli olan aritenoid kıkırdağın vokal işleminin altta bulunan krikoid halkanın lümeninin tıkanmasına neden olan kısmı rezeke edilir (kısmi aritenoidektomi) ve elastik koni krikoid kıkırdağa kadar disseke edilir. Vokal kordun arka kısmı disseke edilir ve vokal kasın bir kısmı rezeke edilir (posterior kordektomi).

Alt parçası alt astar mukoza larinksin (morgania ventrikül) ventrikülünün tabanına ve vestibülün kıvrımına yanal olarak dikilir. Glottisin arka kısmında boşluk oluşması ve vokal kordun ön kısmının korunması, vokal kordların temasını ve fonasyon olasılığını korur.

not Ameliyattan sonra glottisin arka kısmındaki boşluk ne kadar genişse, fonasyon o kadar kötüleşir.

İle birlikte ameliyatla konuşma kusuru, sesin vestibülün glottis veya kıvrımları düzeyinde restore edilmesiyle düzeltilir.