OSB'yi bloke eden ilaçların reçetelenmesi veya 7-10 günlük tedaviden sonra dozun artırılması ve ardından en az ayda bir kez tedavi güvenliğinin sağlanması için vazgeçilmez bir koşuldur. Hiperkalemi, aldosteron üretiminin baskılanmasına yanıt olarak azalan distal tübüler potasyum sekresyonu ile ilişkilidir. Gelişimi ile potasyum açısından zengin gıdalar diyetten çıkarılır, saluretikler reçete edilir. Etkisizse, bir girişimde bulunulabilir. bir ACE inhibitörünü bir anti-bloker ile değiştirmek

hipotensin reseptörleri.

GFR'de bir azalma ve kreatinin artışı, tedavi sırasında renal hemodinamiğin yeniden yapılandırılmasını, glomerüler hipertansiyon olgusunun ortadan kaldırılmasını yansıtır. Orta derece (başlangıç ​​seviyesinin %30'una kadar) tedaviye olumlu yanıt olarak kabul edilir.

%30-50'lik bir artışla ilacın dozu azaltılır; 1 ay sonra kreatinin seviyelerinde azalma olmazsa ilaç iptal edilir. Kreatinin seviyelerinde başlangıçtaki değerden %50'den fazla bir artış, renal hemodinamiğin keskin bir şekilde dengesizleştiğini, glomerüler basınçta kritik bir düşüş olduğunu ve sıklıkla azalmış renal perfüzyonla gözlendiğini gösterebilir.

Bu durum bir gösterge

anında iptal

amacıyla ilaç ve radyasyon tanı yöntemlerinin (ultrason, MRI anjiyografi) kullanımı

renal arter darlığının dışlanması. Dina-

ACE inhibitörlerinin kullanımıyla ilişkili mic ARF, cerrahi tedavi renal arter stenozu.

USDG verilerine göre sol renal arter stenozu olan bir hastada böbrek damarlarındaki kan akış hızlarının spektrogramları

Daha önce belirtildiği gibi, renin-anjiyotensin sistemini baskılayan ilaçların reçete edilmesinin asıl amacı, proteinüri / albüminüriyi azaltmaktır. KBH'de kan basıncı kontrolü önemli bir bağımsız görev Yüksek normal kan basıncının (130 / 80-139 / 89 mm Hg) bile böbrek hastalığında, özellikle şiddetli proteinüri ve diabetes mellitusta olumsuz bir prognostik değere sahip olduğu gösterildiğinden beri.

Artan kan basıncı ve CKD, "kısır döngü" ilkesine göre yakından bağlantılıdır. arteriyel hipertansiyon Hem esansiyel hem de sekonder renal, sadece kardiyovasküler komplikasyon riski üzerinde değil, aynı zamanda CKD'nin ilerleme hızı üzerinde de prospektif çalışmalarda kanıtlanmış bir olumsuz etkiye sahiptir. Aynı zamanda, etkili antihipertansif tedavi, ESRD'nin başlangıcını güvenilir bir şekilde geciktirir ve aynı zamanda önemli bir kardiyoproteksiyon aracıdır.

KBH'de kan basıncını hedeflemeye yönelik kılavuzlar, yeni klinik deneyler kullanıma sunuldukça sürekli olarak geliştirilmekte ve güncellenmektedir. Bir yandan, KBH'nin böbrek hastalığı olmayan insanlardan daha sıkı kan basıncı kontrolü gerektirdiğine dair birikmiş kanıtlar vardır. Öte yandan, düşük kan basıncı, hipoperfüzyona ve hipoksik böbrek hasarına katkıda bulunabilir, ayrıca kardiyak ve serebral iskemi riskini artırabilir.

genel nüfus normunun çok altında - 125/75 mm Hg'den az. Art., özellikle şiddetli ve masif proteinüri olan hastalarda (1 g / gün'den fazla). Bununla birlikte, şiddetli proteinürisi olan hastalarda kan basıncının sıkı kontrolünün tavsiye edilmesi için kanıt temeli hala kusurludur. olan hastaları içeren büyük çalışmalarda şeker hastalığı ve albüminüri 30-300 mg / gün'den fazla, yüksek derecede kanıtla, daha hafif kan basıncı kontrolünün yararı belirlendi - 130/80 mm Hg'nin altında, aynı zamanda genel popülasyon normunun altında. Aynı zamanda, optimal albüminüri derecesi (10 mg / gün'den az) ile, daha sıkı kan basıncı kontrolünün avantajları<140/90 мм рт.ст., не установлено.

Bu nedenle, optimal albüminüri ile, daha belirgin albüminüri ve proteinüri ile 140/90 mm Hg'nin altındaki bir seviyede kan basıncının kontrol edilmesi önerilir.

- 130/80 mm Hg'nin altında bir seviyede 1 g / gün'den fazla proteinüri ile daha fazlasını denemek mümkündür

kan basıncında daha belirgin bir düşüş, ancak bununla ilgili karar, hastanın klinik özelliklerinin kapsamlı bir analizinden sonra ve büyük özen.

Bugüne kadar, düşük kan basıncının (110 mm Hg'nin altındaki sistolik kan basıncı) CKD'nin ilerleme hızı üzerindeki olumsuz etkisine dair güçlü argümanlar vardır. Yazarlar, hipotansiyon koşulları altında akut ve kronik iskemik böbrek hasarı ile elde edilen sonuçları ilişkilendirmektedir. Kardiyovasküler komplikasyon riski için, kan basıncına J şeklinde bir bağımlılık da gösterildi - hem sistolik kan basıncı 130'un üzerinde hem de 120 mm Hg'nin altında arttı. ...

İleri aterosklerozlu yaşlı hastalarda sıkı kan basıncı kontrolü tehlikeli olabilir. Dar bir koridorda kan basıncını kontrol etmek (sistolik kan basıncı 120 129 mm Hg) önemli zorluklar ortaya çıkarır. Hipotansiyon epizodlarını dışlamak için, kendi kendine ölçüm yöntemiyle (hasta eğitimi ve periyodik tıbbi gözetim ile) ve mümkünse günlük otomatik kan basıncı izlemesinin kullanılmasıyla kan basıncı seviyesinin zorunlu olarak izlenmesi önerilir. hasta yaşlı ve yaşlılık hipotansiyon atakları geliştirme eğilimi ile, refahta bozulmaya ve koroner ve serebral kan akışının ihlali ile ilgili şikayetlerin ortaya çıkmasına neden olan arteriyel hipertansiyonun düzeltilmesi, artan dikkatle yapılmalıdır. Bu hastalarda kabul edilebilir bir sistolik kan basıncı seviyesi 140-160 mm Hg olarak düşünülmelidir.

Diyaliz ve böbrek nakli hastalarında BP hedeflerini hedeflemeye yönelik kanıt temeli daha da sınırlıdır. Bugüne kadar, KBH'li bu insan kategorileri için 130/80 mm Hg'nin altındaki KB değerleri de optimal kabul edilir. Ancak, SDBY olan hastalarda antihipertansif tedavi sırasında hipotansiyon epizodlarının riskinin, özellikle hemodiyaliz tedavisi görenlerde, KBH'nin diğer evrelerine göre önemli ölçüde daha yüksek olduğu akılda tutulmalıdır.

KBH'de hipertansiyon sendromunun kendine has özellikleri vardır: merkezi hemodinamiğin kararsızlığı, krizlerin ve hipotansiyon ataklarının gelişimi, vasküler duvarın sertliği ile ilişkili KBH'nin geç evrelerinde yüksek sistolik kan basıncı. Bu nedenle, bir doktor tarafından standart kan basıncı ölçümüne ek olarak, N.S. Korotkov'un ek enstrümantal yöntemler: kan basıncının otomatik olarak günlük izlenmesi, nabız dalga hızının ölçülmesi, büyük arterlerin duvarının ultrason muayenesi ve hastaların kan basıncını kendi kendine izlemesi.

Bu nedenle, bugün, CKD yönetimine ilişkin Rus ulusal kılavuzlarına uygun olarak, CKD'li hastalarda hedef kan basıncı seviyeleri dikkate alınmalıdır: optimal derecede albüminüri (10 mg / g'den az) olan hastalarda - sistolik kan basıncı daha düşük 140'tan fazla ve diyastolik kan basıncı 90 mm hg'den az; daha yüksek derecede albüminüri (A1-A4) ve proteinüri varlığı (hem diyabetik nefropatisi olan hem de diyabetes mellitusu olmayan hastalarda) - sistolik kan basıncı 130'dan düşük ve diyastolik 80 mm Hg'den az. Sistolik kan basıncının 120 mm Hg'nin altına düşürülmesi. olumsuz olarak kabul edilir.

Bu amaca ulaşmak için çoğu hasta, nefroproteksiyon için önceden reçete edilen ACE inhibitörü veya sartana ek olarak, bir veya daha fazlasını eklemek zorundadır. ek fonlar kan basıncını düşürmek. Hedefin kan basıncının sıkı kontrolünü sağlamak olduğu klinik çalışmalarda gösterildiği gibi (optimum normale kadar), sağlıklı böbrekleri olan hastalarda 1-2 ilaç yeterlidir, CKD ile - ortalama 3-4. Maksimum, farklı gruplardan 6'ya kadar antihipertansif ilaç kullanılabilir. Kan basıncı 160/100 mm Hg ise. ve üzeri, ardından hemen bir kombinasyon tedavisi ile başlayın.

KBH'de arteriyel hipertansiyonun kombine tedavisi kendine has özelliklere sahiptir. ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri diüretiklerle iyi çalışır. Diüretikler sadece antihipertansif etkilerini değil, aynı zamanda antiproteinürik etkilerini de arttırır. Bununla birlikte, KBH'nin 3B aşamasında, tiyazid diüretiklerinin etkinliğinin keskin bir şekilde azaldığı ve istenmeyen etkilerinin (hiperürisemi, ürat krizi) riskinin arttığı akılda tutulmalıdır. CKD'nin bu ve sonraki aşamalarında döngü tercih edilir.

yüksek diüretikler. CKD'nin herhangi bir aşamasında hiperürisemi, saluretik reçeteleme olasılıklarını keskin bir şekilde sınırlar.

KBH'nin 1-2 aşamalarında, antihipertansif saluretikler genellikle düşük dozlarda reçete edilir (örneğin, hipotiyazid 12.5 mg, furosemid 20 mg, torasemid 5 mg). Evre 3A'dan başlayarak, saluretiklere duyarlılık azaldıkça dozlarda bir artış gerekir (örneğin, evre 4 CKD'de 80 mg'a kadar furosemid). Kalıcı bir etki elde etmek için, diüretikler aralıklı olarak değil günlük olarak reçete edilmelidir.

Aldosteron antagonistleri (aldakton ve eplerenon) sadece böbrek ve kalp ödemi ile mücadele etmek için değil, aynı zamanda antihipertansif ajanlar olarak da reçete edilebilir. Miyokard ve böbreklerde fibrogenez süreçlerini baskılayan organoprotektif özelliklere sahiptirler. Bununla birlikte, ACE inhibitörleri veya sartanları alırken randevuları, dikkatli ve kan potasyumunun sıkı kontrolünü gerektirir. Aldosteron antagonistleri, saluretiklerle iyi çalışır. Erkeklerde uzun süreli aldakton kullanımı (ancak daha seçici eplerenon değil), meme kanseri gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir.

Kalsiyum antagonistleri OSB'yi baskılayan araçları etkili bir şekilde tamamlayan ikinci ilaç grubunu oluşturur. Santral ve renal hemodinami üzerindeki etkileri bakımından heterojendirler.

dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem) kalp debisini azaltarak, kalp hızını yavaşlatarak kan basıncını düşürür ve bu nedenle beta blokerlerle kombine edilemez. Glomerüler basıncı artırmazlar, proteinüriyi artırmazlar ve hatta hafif bir anti-proteinürik etkiye sahip olabilirler.

dihidropiridinler Her şeyden önce, nifedipin ilaçları, vazodilatör etki nedeniyle düşük kan basıncı, taşikardiye neden olabilir ve artan glomerüler perfüzyon nedeniyle glomerüler hipertansiyon ve proteinüriyi artırabilir. ASD'yi baskılayan ilaçlarla kombinasyonları, bu istenmeyen fenomeni ortadan kaldırır.

Beta blokerler proteinüriyi azaltmaz, kanıtlanmış nefroprotektif özelliklere sahip değildir ve CKD'de yardımcı araçlar olarak kullanılır - kan basıncını daha da düşürmek ve ayrıca kardiyoproteksiyon amacıyla. Aynı durum özellikle metabolik sendromlu hastalarda tercih edilen imidazolin reseptör agonistleri için de geçerlidir.

Alfa blokerler ve alfa ve beta blokerler en şiddetli, refrakter arteriyel hipertansiyonun tedavisi için "ağır topçu". KBH olan hastalara reçete edildiğinde, özellikle 3B-5 evre ve yaşlılık, hipotansiyon ataklarının gelişimini dışlamak için aşırı dikkatli olmak gerekir.

Böylece, için orta derecede hipertansiyon ve şiddetli proteinüri bir ACE inhibitörü + bir dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistinin bir kombinasyonu veya üçlü bir rejim: sartan + bir renin inhibitörü + bir dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonisti kullanılabilir. Gerekirse, bir diüretik ile güçlendirilebilir.

Orta derecede proteinüri ve şiddetli hipertansiyon için azaltılmış fonksiyonun arka planına karşı

dört bileşenli bir kombinasyon kullanılabilir: ACE inhibitörü veya sartan + saluretik + dihidropiridin kalsiyum antagonisti (felodipin veya amlodipin) + beta bloker. Gerekirse, bir imidazolin reseptör agonisti, bir alfa bloker eklenerek veya beta bloker yerine bir alfa ve beta bloker konularak geliştirilebilir.

Farklı klinik durumlarda KBH için kan basıncını düşüren ilaçların optimal kombinasyonları

+ dihidropiridin. düşman. kalsiyum

KBH'de hiperlipidemi arteriyel hipertansiyon kadar sık ​​görülür - hastaların %75-80'inde KBH olmayan kişilere göre daha az kontrol edilebilir ve ne yazık ki genellikle uygun değerlendirme ve düzeltme yapılmaz. Sadece nefrotik sendromda değil, aynı zamanda şiddeti ile ilişkili olarak orta derecede proteinüride de görülür. KBH'deki hiperlipidemi, yalnızca aterojenik fraksiyonları nedeniyle toplam kolesteroldeki bir artışla değil, aynı zamanda son verilere göre bağımsız olarak böbrekler üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilen hipertrigliseridemi ile de kendini gösterir. Mesangium ve tubulointerstitium'da lipid birikimi, CKD'nin ilerlemesinde önemli bir rol oynar ve

Tedavinin temeli, 3-hidroksi-3-metilglutaril CoA redüktaz - statin enziminin inhibitörleridir. Bu ilaçlar sadece lipid metabolizması bozukluklarını etkili bir şekilde düzeltmeyi mümkün kılmakla kalmaz, aynı zamanda bir dizi ek özelliğe sahiptir: orta derecede anti-koruyucu

O terapinin temelleri e r a p ve i, iyi bir ifade ifadesine sahip olan başlığın tüzükleridir. antihiperlipidemik n t ve g ve p e r l ve p ve d e m c e s k ve m, orta a antiproteinürik n t ve pro te ve n u richesk ve m, ve antiproliferatif n t ve p yaklaşık l ve f erat ve m cinsinden,

içinde damar koruyucu a z o koruma t i n e eylem e s t v i e m .. t Terapi e r a p ve I - sabit kalma, dozaj o s ,, KURAL NASIL KURALI, ORTALAMA KIRMIZI VE YÜKSEK

HEDEF HEDEF GÖSTERGELERİ :: kolesterol olesterin< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц menfaatf e s w o w b daha agresif g r e s ben v n o t terapi e r bir p ve

EK TAM TEDAVİ - ezetimibe zetim ve b trigliseridemir ve g l ve t er ve d e m ve ben

nuria etkisi, inflamatuar sitokinlerin ve profibrojenik faktörlerin üretimini baskılama yeteneği, kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltır. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve genel popülasyonda statinlerin artan transaminazları ve diğer yan etkileri riski azdır. Aynı zamanda, deneyde ve bireysel klinik çalışmalarda gösterilen statinlerin ek olumlu özelliklerine rağmen, nefro- ve kardiyo / vazoproteksiyon amacıyla normal kolesterol seviyelerine sahip KBH'li hastalarda kullanımlarının uygunluğu sorusu, hala açık kalır.

Lipidlerin hedef seviyesi hakkında ortak bir görüş yoktur. Şu anda, genel popülasyon optimal değerleri kullanılmaktadır - toplam kolesterol için 5,2 mmol / L'den az ve LDL kolesterol için - 2,6 mmol / L'den az. Albüminürisi yüksek ve/veya GFR'si düşük olan KBH'li hastaların kardiyovasküler komplikasyon açısından çok yüksek risk altında olduğu göz önüne alındığında, daha düşük hedef değerlerin kullanılması tartışılmaktadır ancak bunun için geniş bir kanıt temeli gerekmektedir.

KBH'de hiperürisemi de böbrek fonksiyonu azaldıkça artan yüksek bir insidansla ortaya çıkar. Belirtildiği gibi, tiyazidlerin ve loop diüretiklerin kullanımı sebeplerden biri olabilir. Hiperürisemi sadece gut artriti riski ile ilişkili değildir. Çok daha sık olarak, gizli çalışır ve tanınmadan kalır, böbreklerden ve kardiyovasküler sistemden bir takım komplikasyonlara yol açar. Bunlar akut böbrek fonksiyon bozukluğu, taş oluşumu, interstisyel nefrit ile ürat krizleridir. KBH'de hiperürisemi endotel disfonksiyonunun nedenlerinden biridir, kan basıncındaki artışı şiddetlendirir, renal hemodinamiyi bozar, glomerüler hipertansiyonu arttırır ve aterosklerozun ilerlemesini hızlandırır.

Pürin metabolizması bozukluklarının erken teşhisi için, hiperürisemiden önce hiperürikozüri geliştiğinden, sadece kan serumunun değil, aynı zamanda günlük idrarın da incelenmesi arzu edilir.

Purin kısıtlı diyete ek olarak, allopurinol günde 25-100 mg'lık küçük bir dozda reçete edilir. İşlevdeki azalma derecesi ne kadar yüksek olursa, komplikasyon riski o kadar yüksek olur ve bir doz seçerken o kadar dikkatli olunmalıdır. Ek reçeteler olarak aşağıdakiler kullanılabilir: hiperürikozüri için, taş oluşumunu önleyen bitkisel preparatlar, hiperürisemi için - seçici olmayan enterosorbentler. Losartan ayrıca böbrekler tarafından ürik asit atılımını artırır.

Fosfor-kalsiyum hacmi bozuklukları

Mena, CKD-4'lü hastaların çoğunda, CKD-5'li tüm hastalarda CKD3D'de yüksek sıklıkta ortaya çıkar. Başlangıç ​​faktörü, böbreklerde oluşan D3 vitamininin aktif formunun eksikliğidir, ancak daha sonra, her şeyden önce paratiroid bezlerinin hiperplazisi olmak üzere başka mekanizmalar söz konusudur. KBH'de fosfor-kalsiyum metabolizması bozukluklarına eşlik eder.

Böbrekler - fosfor-kalsiyum metabolizmasının düzenleyicisi

Kronik ronik hastalık

osteoporoz

Dejenerasyon

kemik hasarından (osteoporoz, osteopati), damar duvarının ve miyokardın kireçlenmesinden, şiddetli sistolik hipertansiyon gelişiminden ve yüksek kardiyovasküler komplikasyon riskinden etkilenir. Evre 3B KBH ile başlayan tüm hastaların kandaki kalsiyum ve fosfor seviyesini, gerekirse paratiroid hormonunu kontrol ettiği gösterilmiştir. Sıkı bir fosfor kısıtlaması olan bir diyete ek olarak, bağırsakta fosforu bağlayan ilaçlar kullanılır (en basit kalsiyum karbonattır), D3 vitamini ile replasman tedavisi yapılır. Bu ajanlardan bazıları, kardiyovasküler kalsifikasyonu artıran hiperkalsemiye neden olabilir. Bu nedenle, kan kalsiyum ve fosfor düzeylerinin düzenli olarak izlenmesi önemlidir. Şiddetli bozukluklar için, hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisi olan kalsimimetikler kullanılır.

eritropoezi uyaran ilaçlarla idame tedavisi. Anemi ayrıca renal tubulointerstisyumdaki kronik hipoksik hasar nedeniyle KBH'nin ilerlemesine katkıda bulunabilir.

CKD'deki optimal hemoglobin değerleri aralığı çok dar - 110-120 g / l. Son klinik çalışmaların gösterdiği gibi, daha yüksek seviyelere ulaşılabilir, ancak kardiyovasküler komplikasyon riskinin artmasıyla ilişkilidir. Tedaviye direnç nadir değildir. Direnç gelişiminde önemli bir rol, CKD derece 4-5'te inflamatuar mediatörlerin birikmesiyle oynanır.

Renin-anjiyotensin sistemini baskılayan ilaçlarla tedavi, statinler, arteriyel hipertansiyon, kalsiyum-fosfor bozuklukları ve aneminin düzeltilmesi amaçları tam olarak karşılamaktadır. kardiyoproteksiyon, bununla birlikte, onu daha da güçlendirmek için antiplatelet ajanlar (küçük dozlarda aspirin vb.) ek olarak reçete edilebilir.

Modern nefroprotektif tedavinin başarısı, diyabetik nefropati ve glomerülonefritli hastalarda son dönem KBH gelişme riskinin %33-50 oranında azaltıldığı ileriye dönük klinik çalışmaların sonuçlarıyla gösterilmiştir. REIN çalışmasının devamı çerçevesinde ACE inhibitörü ramipril ile tedavi edilen kronik glomerülonefritli hastaların uzun süreli takibi sırasında, bazı hastalarda sadece stabilizasyonun gözlemlenmediği, ayrıca fonksiyon iyileştirme... Bu veriler, potansiyel olarak geri döndürülebilir bir süreç olarak nefrosklerozun teorik kavramlarıyla tamamen tutarlıdır.

Yeni nefroprotektif ilaçların geliştirilmesi ve iyileştirilmesi, yeni nefroprotektif ilaçların araştırılması ve tanıtılması devam etmektedir. Bu nedenle, RAS'ın ek bloke edilmesinin (renin inhibitörleri, aldosteron reseptörlerinin blokerleri) etkinliği ve güvenliği üzerine yapılan çalışmalar, birleştirmek için optimal algoritmaların geliştirilmesi devam etmektedir.

tedavi. Renal hemodinamiğin ve vasküler endotelin diğer düzenleme mekanizmalarını (NO donörleri, endotelin reseptör blokerleri, antiplatelet ajanlar) etkilemenin yolları için bir araştırma devam etmektedir. Oksidatif hasara (E vitamini, asetilsistein, retinoidler, C vitamini, selenyum preparatları) karşı koruma olanakları araştırılmaktadır. Siklooksijenaz-2'nin seçici inhibitörlerinin sadece güçlü bir antiproteinürik etkiye sahip olamayacağına, aynı zamanda böbreklerde profibrojenik faktörlerin üretimini de bastırdığına dair kanıtlar vardır. Moleküler tıbbın gelişimi, kemokinlere karşı reseptör blokerleri, çözünür reseptörler veya antikorlar, hücre proliferasyonu ve fibrojenez faktörleri (monositik kemotaktik protein tip 1 MCP-1 inhibitörleri, dönüştürücü büyüme faktörü beta TGF-β'ye karşı antikorlar, vb.) ). Antifibrojenik etkiye sahip yeni bir ilaç olan pirfenidon büyük ilgi görmektedir.

Aynı zamanda, nefroprotektif tedavinin cephaneliğine yeni bir ajanı dahil etmek için etkisinin stabilitesini, uzun vadeli prognoz üzerinde olumlu bir etkisi ve yüksek güvenliğini kanıtlamak için geniş ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Aynı zamanda, tıp etiği açısından, yeni bir ilaç, yalnızca nefroprotektif bir stratejinin gelişimini engelleyen, kanıtlanmış bir etkiye sahip mevcut nefroprotektif ilaçlara ek olarak çalışılmalıdır.

15. Farklı evrelerde KBH olan hastaları yönetme taktikleri

KBH'nin her aşaması, farklı derecelerde son dönem böbrek yetmezliği ve kardiyovasküler komplikasyonlar geliştirme riski ile karakterize edilir ve farklı tıbbi taktikler gerektirir. Yeni tanı konmuş KBH olan hastalar, nozolojik bir tanı koymak, etiyotropik ve patogenetik tedavi seçmek için nefrolojik muayeneye yönlendirilmelidir.

KBH'nin 1. aşamasında, fonksiyonda hala bir azalma olmadığında, hastalığın seyri ve prognoz, böbrek hasarı belirteçlerinin ciddiyeti ve bu nozolojinin doğasında bulunan özellikler ile belirlenir. Etiyotropik ve patogenetik tedavi, bazı durumlarda ayırıcı tanının gerekli olduğu seçimi için belirleyici öneme sahiptir - böbrek biyopsisi. Ancak özellikle yüksek proteinüri/albüminüri ile seyreden KBH'nin erken evrelerinde nefro/kardiyoproteksiyon yöntemleri de kullanılmalıdır. Aynısı 2. aşama CKD için de geçerlidir. İlerleme hızı, ana hedef klinik ve laboratuvar parametrelerine ulaşma derecesi düzenli olarak değerlendirilir, nefro / kardiyoprotektif tedavi kompleksine devam edilir ve gerekirse düzeltilir. Hipertansiyon, diabetes mellitusta sekonder nefropatisi olan hastalar, ilk muayene aşamasında bir nefroloğun katılımıyla bir kardiyolog, endokrinolog ve terapist tarafından ve ayrıca böbrek hasarı belirtilerinde artış ve / veya GFR'de azalma ile gözlemlenir. .

Evre 3'ten başlayarak, tüm hastaların en az 6-12 ayda bir bir nefrolog tarafından zorunlu olarak düzenli olarak izlenmesi gerekir. KBH'nin bu aşamasında nefroprotektif tedavi endikasyonu sadece proteinüri / albüminüri değil, aynı zamanda GFR'de önemli şiddete ulaşan bir azalmadır. Nefroskleroz ilerlemesinin evrensel hemodinamik ve moleküler-hücresel mekanizmalarını aktive eden oligonefroni oluşumunu yansıtır. Nefroprotektif tedavinin rolü özellikle önem kazanmaktadır. Aynı zamanda, özellikle evre 3B KBH'de ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin yan etki riski artar. Glomerülonefrit ile hastalık aktif kalırsa, patojenetik tedaviye de devam edilmelidir. Kardiyovasküler komplikasyon riski önemli ölçüde artar.

Evre 4 KBH genellikle kısa ömürlü ve geçicidir. Bu aşamada nefroprotektif tedavi olanakları küçüktür, çünkü potansiyelini gerçekleştirmek için yeterli zaman yoktur, aynı zamanda risk

Catad_tema Tip II diabetes mellitus - makaleler

Tip 2 diabetes mellitusta antihipertansif ilaçların sabit kombinasyonları ve nefropati risk yönetimi

V.V. fomin
GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLAR. Sechenov Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı, 119992 Moskova, st. Trubetskaya, 8, bina 2

Tip 2 Diabetes Mellitus'ta Antihipertansif İlaçların Sabit Doz Kombinasyonları ve Gelişim Nefropatisi Riskinin Yönetimi

V.V. fomin
BEN. Sechenov First Moscow Medical State Üniversitesi, ul. Trubetçkay 8 str. 2, 119992 Moskova, Rusya

Tip 2 diabetes mellitusta (DM) organ hasarı gelişme riskini yönetmek için ana araçlardan biri olarak kan basıncını (BP) düşürmenin önemi şu anda şüphe götürmez ve genel olarak bu bakış açısından, belirleyici kanıt hala UKPDS anketinin sonuçları olarak kabul edilebilir. Son 5 yılda yayınlanan bazı kontrollü klinik çalışmaların sonuçlarının, tip 2 diyabette kan basıncında mümkün olan maksimum düşüşün ne kadar gerekli olduğu ve genel olarak özel olup olmadığı konusunda başka bir tartışmanın temeli haline gelmesine rağmen. Bu kategorideki hastalar için standartlara ihtiyaç vardır, kan basıncını hedef alır, antihipertansif ilaçların yardımı olmadan içlerinde organ hasarı belirtilerinin ortaya çıkmasını önlemenin mümkün olduğuna inanmak için hiçbir neden yoktur. Açıkçası, yakın gelecekte tip 2 diyabetli bir hastayı yönetme taktiklerinde "devrim niteliğinde" bir değişiklik olmayacak ve genel olarak kabul edilen uzman tavsiyelerinin ana pozisyonları aynı kalacak.

Diyabetik nefropati sorunu, bir dizi koşul nedeniyle büyük klinik çalışmaların bağımsız bir konusu haline gelmiştir: ilk olarak, epidemik prevalansı ve son dönem böbrek yetmezliğinin nedenlerinin yapısındaki öncü rolü belirgin hale gelmiştir; ikincisi, belirtileri, özellikle mikroalbüminüri (MAU) - nispeten erken ve potansiyel olarak çıkarılabilir bir faktör - olumsuz bir uzun vadeli prognozun en güvenilir belirteçlerinden biri olarak kabul edilebilir; Pratik bir bakış açısıyla, tip 2 diyabetli tüm hastalar arasında ölüm riskinin maksimum olduğunu ve böbrek hasarı belirtilerini tespit etmeyi başaranlarda yaşam beklentisinin minimum olduğunu söyleyebiliriz. Bu ifadenin genel popülasyon için geçerli bir nedenle tahmin edilebileceği vurgulanmalıdır: bunlara dayalı olarak gerçekleştirilen geniş epidemiyolojik çalışmalar ve meta-analizler, kardiyovasküler komplikasyonlar (CVC) geliştirme riskinin en yüksek olduğunu açıkça göstermiştir. kronik böbrek hastalığı (KBH). ) - albüminüri ve / veya tahmini glomerüler filtrasyon hızında bir azalma. Bu tür çok sayıda hasta vardır: KBH'nin bu belirtileri, incelenen kişinin etnik ve yaş bileşimine bağlı olarak genel popülasyonun %5-15'inde saptanabilir. Buna karşılık, arteriyel hipertansiyon (AH) ve tip 2 diyabet, özellikle kombinasyon halinde, genel popülasyonda KBH'nin belirleyicileri arasında lider konumlarını korur ve bu nedenle, bu kategoride önleme taktiklerini iyileştirmeyi amaçlayan kontrollü klinik çalışmaların önemi hastaların sayısı çok fazladır.

Tip 2 diabetes mellitusta antihipertansif ilaçların etkinliğinin “böbrek” bileşenini değerlendiren kontrollü klinik çalışmaların hangi sonuçları revizyona tabi tutulamaz? Her şeyden önce, anjiyotensin dönüştürücü enzim - ACE inhibitörlerinin (örneğin, en eskilerden biri - EUCLID) ve biraz sonra anjiyotensin II reseptör blokerlerinin (iyi bilinen RENAAL, IDNT, vb.) .) idrar albümin atılımını önemli ölçüde azaltır ... Bu göstergenin dinamikleri, böbrek sağkalımındaki artışla (UNCLEAR!) ve böbrek fonksiyonunun son dönem böbrek yetmezliğine kadar daha fazla bozulma riskindeki azalmayla önemli ölçüde ilişkiliydi. Bu açıdan bakıldığında, HOPE çalışmasının ve onun parçası olan MICRO-HOPE'un sonuçlarının özellikle öğretici olduğu ortaya çıktı ve tip 2 diyabetli hastalarda bir ACE inhibitörü kullanımının albüminüriyi azaltabileceğini ve böbrek prognozunu önemli ölçüde iyileştirebileceğini gösterdi (UNCLEAR! ), özellikle belgelenmiş hipertansiyon yokluğunda, aynı anda KBH'nin belirleyicileri olan KVH gelişimi için başka risk faktörlerine sahip olup olmadıkları dahil. Bununla birlikte, tip 2 diyabet ve hipertansiyon kombinasyonu ile, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin bir blokerinin birlikte kullanılması ve mümkünse maksimum dozuna ulaşması, böbrek koruma taktiklerinin başlangıç ​​ve kesinlikle gerekli unsurları olarak kabul edilir.

Açıkça, tip 2 diyabetli hastalarda kullanılan ve bir ACE inhibitörü veya anjiyotensin II reseptör blokörü içeren antihipertansif tedavi, bir kombinasyon olasılığını düşündürmelidir. Patogenetik bir bakış açısından, bir ACE inhibitörünün bir dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonisti ile kombinasyonu, en haklı olanlardan birinin rolünü iddia edebilir. BENEDICT çalışması, bu antihipertansif ilaç kombinasyonunun diyabetik nefropatinin erken evrelerinin ilerlemesini engelleme yeteneğini göstermektedir. Tabii ki, bir ACE inhibitörünün (böyle bir kombinasyonda anjiyotensin II reseptör blokerlerinin çalışılmadığı vurgulanmalıdır) bir nondihidropiridin kalsiyum antagonisti ile kombinasyonu, tip 2 diyabetli hastalarda yaygın kullanımı hak eder, ancak böyle bir kombinasyon olduğu iddia edilemez. bir nondihidropiridin kalsiyum antagonisti (verapamil veya diltiazem) her zaman kullanılamayabilir. Böylece kronik kalp yetmezliği ve/veya kalp içi ileti bozukluklarının varlığı önemli bir kısıtlılık haline gelebilir.

Tip 2 diyabette böbrek prognozunu iyileştirme açısından antihipertansif ilaçların öncelikli kombinasyonu sorusu, uzun süre en akut olanlardan biri olarak kaldı ve bunun cevabı ADVANCE çalışması sayesinde büyük ölçüde elde edildi. Bu çalışmada, perindopril ve indapamid kombinasyon ilacının kullanımı, her tür diyabetik böbrek hasarı riskini %21 oranında azaltmıştır (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Tedavi sonucunda elde edilen kan basıncı dinamiklerinin diyabetik nefropati belirtileri üzerindeki etkisi açısından ADVANCE çalışmasının verilerinin özel olarak yürütülen bir analizinin sonuçları özellikle öğretici olmuştur. Çalışmanın başlangıcında, dahil edilen hastalarda kan basıncı ortalama 145/81 mm Hg idi, bunların %20'sinde başlangıçta 130/80 mm Hg'yi geçmedi. Tedavi sırasında, indapamid ile kombine perindopril preparasyonunu alan grupta BP, plasebo grubunda - 140.3 / 77.0 mm Hg'de 134.7 / 74.8 mm Hg'de elde edildi. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindopril ile indapamid kombinasyonunun antialbuminürik etkisi, başlangıçta 120 mm Hg'den düşük olan hasta grubu dahil olmak üzere, sistolik kan basıncının (SBP) başlangıç ​​seviyesinden bağımsız olarak devam etti. Bu etki, SBP'nin başlangıç ​​seviyesine göre bölünmüş tüm hasta gruplarında (örneğin, 130/80 mm Hg'den az ve fazla, 140/90 mm Hg'den az ve daha fazla) devam etti. Bununla birlikte, elde edilen minimum SBP'ye sahip gruplarda böbrek fonksiyonunun birleşik ölçümü ile ilgili sonuçları geliştirme riski önemli ölçüde azaldı, tedavinin sonunda ortalama SBP'si 106 mm Hg olan hastalarda en düşüktü. Benzer bir model, böbrek riski ile diyastolik kan basıncı (DBP) arasındaki ilişki analiz edilirken elde edildi.

ADVANCE çalışmasının sonuçlarının, elde edilen kan basıncı dinamiklerinin diyabetik nefropatinin ilerleme riski üzerindeki etkisi açısından analizleri çok öğreticidir ve bir dizi önemli pratik sonuç çıkarmamızı sağlar. Her şeyden önce, perindopril ile indapamid kombinasyonunun, başlangıç ​​kan basıncından bağımsız olarak böbrek prognozu üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğu açıktır ve bu, tip 2 diyabetli hasta grubunun genişlemesini tartışmamıza izin verir. Normal kan basıncına sahip kişilere yönelik kullanım endike olarak kabul edilebilir. Bununla birlikte, kan basıncının dinamiklerinin albüminüride artış ve böbreklerin filtrasyon fonksiyonunun bozulması riski ile karşılaştırılması, tip 2 diyabette kan basıncında mümkün olan maksimum düşüş için hala çaba sarf etmenin gerekli olduğunu göstermektedir. sırayla, kombine ilaç perindopril'in indapamid ile maksimum dozlarda kullanılmasının tavsiye edilebilirliğini gösterir. Bu kombinasyonda maksimum doz seviyesine ulaşmanın uygunluğu, özellikle PIXCEL ve PREMIER çalışmalarından elde edilen verilerin birleşik analizi deneyimi ile kanıtlanmıştır. Maksimum doz perindopril ve indapamid kullanımı ile elde edilen SBP ve DBP'deki en büyük düşüşün yanı sıra, bu kombinasyonun kullanımı sayesinde sol ventrikül miyokardiyal kitle indeksinde en belirgin azalmayı sağlamak mümkün olmuştur. PREMIER çalışmasında, perindoprilin maksimum dozda indapamid ile kombinasyonu albümin / kreatinin düzeylerinde en büyük düşüşe neden olmuştur (bunun 40 mg enalapril alan hasta grubunda elde edilmediğine dikkat edilmelidir). Bu nedenle, tip 2 diyabette nefroproteksiyon açısından perindopril ile indapamid kombinasyonunun, özellikle hastalar tarafından genellikle iyi tolere edilmediğinden, maksimum dozda bir ACE inhibitörü ile monoterapiye göre önemli avantajlara sahip olduğu tartışılabilir.

Bir ACE inhibitörünün tiyazid benzeri bir diüretik ile kombine bir preparatını kullanırken dozları maksimuma çıkarma taktikleri rasyonel olarak kabul edilir. Bir örnek, kanıt temelinin analizine yönelik en katı yaklaşımlardan biri olarak bilinen ve şu veya bu antihipertansif tedavi taktiğinin kullanımını haklı çıkaran hipertansiyon yönetimine yönelik İngiliz kılavuzlarıdır. Sabit (Noliprel A Bi-Forte) formda halihazırda mevcut olan maksimum (10 mg / 2.5 mg) dozda indapamid ile perindopril kombinasyonu, bir dizi kontrollü çalışmanın konusu olmuştur. FALCO-FORTE çalışmasına BP> 140/90 mm Hg olan 2237 hasta dahil edilmiştir. veya BP> 130/85 mm Hg ile. ve günde 2.5 mg / 0.625 mg (noliprel A) veya 5 mg / 2.5 mg / 2.5 dozunda indapamid ile kombine bir perindopril preparasyonu reçete edilen 3 veya daha fazla risk faktörü !! günde mg (noliprel A forte); tedaviden sonraki 3 ay içinde dozun günde 10 mg / 2.5 mg'a (Noliprel A Bi-forte) yükselmesine izin verildi. FALCO-FORTE çalışmasına dahil edilen hastaların %69'u daha önce etkisiz olan diğer antihipertansif ilaçları almış, %4,6'sı önceki terapötik rejimleri tolere edememiş ve %26,8'inde AH ilk kez tespit edilmiştir. Dahil edilen hastaların %52.6'sında, yüksek veya çok yüksek KVH gelişme riski olarak sınıflandırılan AH belirlendi (örneğin, %24,3'ünde 2 ve %21.9'unda eşlik eden 3 KVH risk faktörü vardı). 3 aylık tedaviden sonra, ortalama kan basıncı 132.3 ± 10.6 / 81.3 ± 6.3 mm Hg idi, başlangıç ​​seviyesi ile karşılaştırıldığında, farkı oldukça önemliydi. Hastaların %81.7'sinde hedef kan basıncına ulaşıldı. Kan basıncının dinamikleri belirgindi ve şiddeti diyabetin (hastaların %19,2'si), metabolik sendromun (hastaların %32.7'si) ve ayrıca sol ventrikül hipertrofisinin (hastaların %31,6'sı) varlığına bağlı değildi. İlaç dozu arttıkça kan basıncındaki düşüş derecesi arttı: örneğin, günde 2.5 mg / 0.625 mg dozunda (Noliprel A) perindopril / indapamid alan kişilerde SBP ortalama 21.5 ± 11.5 azaldı mm Hg ve günde 10 mg / 2.5 mg dozunda (Noliprel A Bi-forte) perindopril / indapamid alanlarda - 29.7 ± 14.5 mm Hg. Perindopril ve indapamidin kombine hazırlanması ile antihipertansif tedavi de hastaların yaşam kalitesinde net bir iyileşme elde etmeyi mümkün kılmıştır. Bu nedenle, FALCO-FORTE çalışmasının sonuçları, perindopril ile indapamid kombinasyonunun, yüksek riskli hipertansiyonu olan hastalarda, özellikle diyabetle ilişkili hastalarda kan basıncını düşürmede oldukça etkili olduğu, ancak en yüksek verimin elde edilebileceği sonucuna varmamızı sağlar. Bu ilaçlar maksimum dozlarda kullanıldığında. Bu nedenle, nefroprotektif dahil olmak üzere en belirgin organoprotektif etkinin beklenebileceği maksimum dozlarda perindopril ile indapamid kombinasyonundan elde edilir.

Halihazırda, perindopril ve indapamidin sabit maksimum dozları ile birlikte hazırlanmasının, tip 2 diyabette nefroprotektif bir etkiye sahip olduğu şimdiden belirtilebilir. Bu, özellikle, kötü kontrollü hipertansiyonu ve tip 2 diyabeti olan 2747 hastayı içeren Ukrayna'da yürütülen VECTOR OF LIFE çalışmasının sonuçları ile desteklenmektedir. Tüm hastalara günde 10 mg / 2.5 mg (Noliprel A Bi-forte) sabit dozlu perindopril ve indapamid kombinasyon ilacı reçete edildi, tedavi süresi 60 gündü. VECTOR OF LIFE çalışmasına dahil edilen hastaların ortalama yaşı yaklaşık 60 yıldı, bunların %50'sinden fazlası 5 yılı aşan diabetes mellitus süresine sahipti, hepsi antihiperglisemik tedavi aldı (%80'den fazla - oral ilaçlar, %15'ten az - oral hipoglisemik ilaçlarla kombinasyon dahil olmak üzere insülinler). Başlangıçta, kan basıncı seviyeleri çok yüksekti (174.4 ± 0.3 / 62.0 ± 0.3 mm Hg), izole sistolik hipertansiyon prevalansına doğru bir eğilim vardı; 2 tip diyabet. İlk muayenede, kan basıncındaki artış ile vücut ağırlığındaki artış ve ayrıca diyabet süresi arasında belirgin bir ilişki vardı; artan yaşla birlikte, DBP'de azalma ile SBP'de net bir artış kaydedildi. Çoğu hasta başlangıçta bir ACE inhibitörü, yaklaşık %10 - bir kalsiyum antagonisti, yaklaşık %8 - p-bloker, yaklaşık %3 - diüretik ile monoterapi aldı. VECTOR LIFE çalışmasına dahil edilen hastalarda kombinasyon tedavisinin yanı sıra monoterapi, gerekli kan basıncı kontrolünü sağlamadı.

İndapamid ile kombine ilaç perindopril ile tedavinin 14. gününde maksimum dozda (günde 10 mg / 2.5 mg) terapi sayesinde net bir kan basıncı dinamiği elde edildi: SBP ortalama 26.4 mm Hg azaldı, DBP - 11,9 mm Hg ile İlacın alınmasından 60 gün sonra, SBP 39.5 mm Hg, DBP - 18.2 mm Hg azaldı. Böylece çalışma sonunda grupta bir bütün olarak kan basıncının normalleşmesi (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) belirlendi. %6'sında, çalışmanın sonunda, kan basıncı içinde kaldı<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Tip 2 diyabette nefroproteksiyon stratejisi açıkçası daha da geliştirilecektir. Aynı zamanda, bir ACE inhibitörünün tiyazid benzeri bir diüretik ile bir kombinasyonunun kullanımına dayanan antihipertansif tedavi stratejisinin bu bağlamda öncelikli konumlarını koruyacağından şüphe yoktur. Şu anda, perindopril ve indapamidin maksimum sabit dozlarda kombinasyonu nedeniyle bu kombinasyon ilacının kullanımından maksimum etkiyi elde etmek oldukça mümkündür. Bu kombinasyonun kullanımı, diğer sabit tam doz antihipertansif ilaç kombinasyonlarının yeterince etkili olmadığı durumlar da dahil olmak üzere, diyabetik böbrek hasarı belirtilerinin olduğu ve / veya ortaya çıkma riskinin önemli olduğu tüm durumlarda haklıdır.

Yazarlar hakkında bilgi:
GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLAR. Sechenov, Moskova
Fomin V.V. - Tıp Bilimleri Doktoru, prof. Tıp Fakültesi Tedavi ve Meslek Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi Dekanı.

EDEBİYAT

1. İngiltere Prospektif Diyabet Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette sıkı kan basıncı kontrolü ve makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyon riski: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. ACCORD Çalışma Grubu. Tip 2 diabetes mellitusta yoğun kan basıncı kontrolünün etkileri. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
3. Uzman Komitesi RMOAG / VNOC. Arteriyel hipertansiyon tanı ve tedavisi. (Rus Arteriyel Hipertansiyon Tıp Derneği ve Tüm Rusya Bilimsel Kardiyoloji Derneği'nin Önerileri). Sistemik Hipertansiyon 2010; 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. ve diğerleri Prematüre kardiyovasküler hastalığın kronik böbrek hastalığı prevalansı ve kısa vadeli mortalite ile ilişkisi. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. ve diğerleri Kronik Böbrek Hastalığı Prognoz Konsorsiyumu. Genel popülasyon kohortlarında tahmini glomerüler filtrasyon hızı ve albüminürinin tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite ile ilişkisi: İşbirlikçi bir meta-analiz. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. ve diğerleri. ABD Yetişkinlerinde metabolik sendrom ve kronik böbrek hastalığı. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Mikroalbüminüri ve metabolik sendrom arasındaki ilişki: NHANES III. J Hypertens 2003; 16: 952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. ve diğerleri. Teşhis edilmemiş diyabet veya prediyabetli ABD'li erişkinlerde kronik böbrek hastalığının prevalansı. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
9. EUCLID Çalışma Grubu. Normotansif diyabet ve normoalbuminüri veya mikroalbuminüri olan normotansif hastalarda lisinoprilin randomize plasebo kontrollü denemesi. EUCLID Çalışma Grubu. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. ve diğerleri. Tip 2 diyabetli ve nefropatili hastalarda losartanın renal ve kardiyovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. ve diğerleri Tip 2 diyabet nedeniyle nefropatisi olan hastalarda anjiyotensin-reseptör antagonisti irbesartanın renoprotektif etkisi. N Engl J Med 2001;345: 851-860.
12. UMUT Çalışma Grubu. Diabetes mellituslu kişilerde ramiprilin kardiyovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkisi: HOPE Çalışması ve MICRO-HOPE alt çalışmasının sonuçları. Kalp Sonuçları Önleme Değerlendirme Çalışması Müfettişleri. Lancet 2000; 355: 253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. ve diğerleri Tip 2 diabetes mellitusta mikroalbüminürinin önlenmesi. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. ve diğerleri. Tip 2 diyabetli hastalarda sabit bir perindopril ve indapamid kombinasyonunun makrovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri (ADVANCE çalışması): randomize kontrollü bir çalışma. Lancet 2007; 370: 829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Tip 2 diyabet ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda sabit bir perindopril ve indapamid kombinasyonunun etkileri. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. ADVANCE Collaborative Group adına. Kan basıncını düşürmek, tip 2 diyabette böbrek olaylarını azaltır. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Hipertansif hastalarda kan basıncını düşürmede ve son organ korumasını iyileştirmede yüksek doz perindopril / indapamid sabit kombinasyonunun değerlendirilmesi. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. Ulusal Klinik Yönergeler Merkezi. Hipertansiyon. Erişkinlerde primer hipertansiyonun klinik yönetimi. Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü. 2011.
19. Pella D. 10 / 2.5 mg'a kadar sabit perindopril / indapamid kombinasyonu ile hipertansif hastaların tedavisinin etkinliği ve güvenliği. FALCO FORTE programının sonuçları. Yüksek Kan Basıncı Kardiyovasküler Önceki 2011; 18: 107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Tip 2 diabetes mellitus ile ilişkili kötü kontrollü arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda çok merkezli açık bir VECTOR OF LIFE çalışmasında sabit bir perindopril 10 mg ve indapamid 2.5 mg kombinasyonu ile antihipertansif tedavinin etkinliği. proCardio 2011; 8: 1-8.

Düşük proteinli diyet (MVD), üremik intoksikasyon semptomlarını ortadan kaldırır, azotemi, gut semptomları, hiperkalemi, asidoz, hiperfosfatemi, hiperparatiroidizmi azaltır, rezidüel böbrek fonksiyonunu stabilize eder, terminal üremi gelişimini engeller, iyilik halini ve lipid profilini iyileştirir. Düşük proteinli bir diyetin etkisi, kronik böbrek yetmezliğinin ilk aşamasında ve başlangıçta yavaş ilerleyen kronik böbrek yetmezliğinde kullanıldığında daha belirgindir. Hayvansal protein, fosfor, sodyum alımını kısıtlayan, serum albümin seviyesini koruyan, beslenme durumunu koruyan, farmakoterapinin (ACE inhibitörleri) nefroprotektif ve kardiyoprotektif etkisini artıran düşük proteinli bir diyet. Öte yandan, anabolik bir etkiye sahip olan epoetin preparatları ile tedavi, düşük proteinli bir diyete uzun süreli bağlılığı teşvik eder.

Kronik böbrek yetmezliğinin öncelikli tedavisinden biri olarak düşük proteinli bir diyetin seçimi, nefropatinin etiyolojisine ve kronik böbrek yetmezliğinin evresine bağlıdır.

• Kronik böbrek yetmezliğinin erken evresinde (0.25 mmol / l'den az kreatinin), orta derecede protein kısıtlaması (1.0 g / kg vücut ağırlığı), kalori içeriği en az 35-40 kcal / kg olan bir diyet kabul edilebilir. Aynı zamanda, fitoöstrojenler, antioksidanlar ile zenginleştirilmiş ve et, balık ve süt proteini - kazeinden daha az fosfor içeren bitkisel soya proteinleri (% 85'e kadar) tercih edilir. Aynı zamanda genetiği değiştirilmiş soyadan yapılan ürünlerden kaçınılmalıdır.
• 0.25-0.5 mmol / l kreatinin seviyesi olan kronik böbrek yetmezliğinde, protein (0.6-0.7 g / kg), potasyum (2.7 g / güne kadar), fosfor (700 mg / güne kadar) ile daha fazla kısıtlama aynı kalori içeriği (35-40 kcal / kg). Düşük proteinli bir diyetin güvenli kullanımı, beslenme durumu bozukluklarının önlenmesi için, esansiyel amino asitlerin keto analoglarının [0.1-0.2 g / (kgsut) dozunda ketosteril] kullanılması tavsiye edilir.
• Şiddetli kronik böbrek yetmezliğinde (kreatinin 0,5 mmol / l'den fazla), protein ve enerji kotaları, hastanın vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 0,6 g protein, 35-40 kcal / kg seviyesinde tutulur, ancak potasyum ile sınırlıdır. 1,6 g/gün ve fosfor 400-500 mg/gün'e kadar. Ek olarak, tam bir esansiyel keto / amino asit kompleksi eklenir [ketosteril 0.1-0.2 g / (kghsut)]. ketosteril "sadece hiperfiltrasyon ve PTH üretimini azaltmakla kalmaz, negatif nitrojen dengesini ortadan kaldırır, aynı zamanda insülin direncini de azaltır.
• Gut nefropatisi ve tip 2 diyabetli (NIDDM) hastalardaki kronik böbrek yetmezliğinde, kardiyoprotektif etkiye sahip gıda katkı maddeleri ile modifiye edilmiş, lipid düşürücü özelliklere sahip düşük proteinli bir diyet önerilir. PUFA diyetinin zenginleştirilmesini kullanırlar: deniz ürünleri (omega-3), bitkisel yağ (omega-6), soya ürünleri, gıda kolesterol sorbentleri (kepek, tahıllar, sebzeler, meyveler), folik asit (5-10 mg / gün) ). Üremik insülin direncinin üstesinden gelmenin önemli bir yolu, aşırı vücut ağırlığını normalleştiren bir dizi fiziksel egzersizin kullanılmasıdır. Aynı zamanda, epoetin tedavisi ile egzersiz toleransında bir artış sağlanır (aşağıya bakınız).
• Fosfor alımını azaltmak için hayvansal proteinlere ek olarak baklagiller, mantarlar, beyaz ekmek, kırmızı lahana, süt, fındık, pirinç, kakao tüketimini sınırlayın. Hiperkalemi eğilimi olan kuru meyveler (kuru kayısı, hurma), gevrek, kızarmış ve fırınlanmış patates, çikolata, kahve, kuru mantar, limit meyve suları, muz, portakal, domates, karnabahar, baklagiller, fındık, kayısı, erik, üzüm hariç tutun. , siyah ekmek , haşlanmış patates, pirinç.
• Fosfat içeren gıdaların (süt ürünleri dahil) diyetinde keskin bir kısıtlama, kronik böbrek yetmezliği olan bir hastada yetersiz beslenmeye yol açar. Bu nedenle, fosfat alımını orta derecede kısıtlayan düşük proteinli bir diyetle birlikte, gastrointestinal sistemdeki fosfatları bağlayan ilaçlar (kalsiyum karbonat veya kalsiyum asetat) kullanılır. Ek bir kalsiyum kaynağı, kalsiyum tuzları şeklindeki esansiyel keto / amino asitlerdir. Elde edilen kan fosfat seviyesinin PTH'nin aşırı üretimini tamamen bastırmaması durumunda, metabolik asidozun düzeltilmesinin yanı sıra tedaviye D3 vitamini - kalsitriolün aktif metabolitlerinin eklenmesi gerekir. Düşük proteinli bir diyetle asidozun tam olarak düzeltilmesi mümkün değilse, seviyeyi korumak için oral olarak sitratlar veya sodyum bikarbonat uygulanır. SB 20-22 meq/l aralığında.

1g Servis Yemekleri 5g Protein İçerir

Enterosorbentler (povidon, hidrolize lignin, aktif karbon, okside nişasta, oksiselüloz) veya bağırsak diyalizi, kronik böbrek yetmezliğinin erken evresinde veya düşük proteinli bir diyetin uygulanması imkansızsa (isteksizse) kullanılır. Bağırsak diyalizi, bağırsağın özel bir solüsyonla (sodyum klorür, kalsiyum, potasyum, sodyum bikarbonat ve mannitol ile birlikte) perfüzyonu ile gerçekleştirilir. 1 ay boyunca povidon almak azotlu toksin ve fosfat seviyesini %10-15 oranında azaltır. 3-4 saat ağızdan alındığında 6-7 litre bağırsak diyalizi için çözelti 5 g protein olmayan nitrojene kadar çıkarılır. Sonuç olarak işlem sırasında kan üre düzeyi %15-20 oranında azalır ve asidoz azalır.

Arteriyel hipertansiyon tedavisi

Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi, arteriyel hipertansiyonun düzeltilmesinden oluşur. Kronik böbrek yetmezliğinde yeterli renal kan akışını sağlayan ve hiperfiltrasyona neden olmayan optimal kan basıncı seviyesi 130 / 80-85 mm Hg arasında değişir. Şiddetli koroner veya serebral ateroskleroz yoksa. Daha da düşük bir seviyede - 125/75 mm Hg. Proteinürisi 1 g/gün'ü aşan kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kan basıncının korunması gereklidir. Kronik böbrek yetmezliğinin herhangi bir aşamasında ganglion blokerleri kontrendikedir; guanetidin, sistematik sodyum nitroprussid kullanımı, diazoksit uygun değildir. Saluretikler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri, beta blokerleri ve merkezi etkili ilaçlar, kronik böbrek yetmezliğinin konservatif aşamasında antihipertansif tedavinin görevlerinden en çok sorumludur.

Merkezi etkili ilaçlar

Merkezi etkili ilaçlar, merkezi sinir sisteminde adrenerjik reseptörleri ve imidazolin reseptörlerini uyararak kan basıncını düşürür, bu da periferik sempatik innervasyonun bloke olmasına neden olur. Klonidin ve metildopa, kötüleşen depresyon, ortostatik indüksiyon ve intradiyaliz hipotansiyonu nedeniyle kronik böbrek yetmezliği olan birçok hasta tarafından zayıf bir şekilde tolere edilir. Ayrıca böbreklerin bu ilaçların metabolizmasına dahil olması, kronik böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması ihtiyacını zorunlu kılmaktadır. Klonidin, kronik böbrek yetmezliğinde hipertansif krizi hafifletmek, gastrointestinal sistemin otonom üremik nöropatisinde ishali bloke etmek için kullanılır. Moxonidin, klonidinin aksine, kardiyoprotektif ve antiproteinürik etkiye sahiptir, daha az merkezi (depresif) etkiye sahiptir ve merkezi hemodinamiğin stabilitesini bozmadan diğer gruplardan ilaçların hipotansif etkisini arttırır. İlacın %90'ı böbrekler tarafından atıldığından, kronik böbrek yetmezliği ilerledikçe moksonidin dozu azaltılmalıdır.

saluretikler

Saluretikler, hipervolemiyi düzelterek ve fazla sodyumu uzaklaştırarak kan basıncını normalleştirir. Kronik böbrek yetmezliğinin başlangıç ​​aşamasında kullanılan spironolakton, üremik hiperaldosteronizmi önleyerek nefroprotektif ve kardiyoprotektif etkiye sahiptir. 50 ml/dk'dan düşük CF ile loop ve tiyazid benzeri diüretikler daha etkili ve güvenlidir. Potasyum atılımını arttırırlar, karaciğer tarafından metabolize edilirler, bu nedenle kronik böbrek yetmezliğinde dozajları değişmez. Kronik böbrek yetmezliğindeki tiyazid benzeri diüretikler arasında en umut verici olanı indapamiddir. İndapamid, hem diüretik etki nedeniyle hem de vazodilatasyon yoluyla - sistemik vasküler direnci azaltarak hipertansiyonu kontrol eder. Şiddetli kronik böbrek yetmezliğinde (KF 30 ml / dak'dan az), indapamidin furosemid ile kombinasyonu etkilidir. Tiyazid benzeri diüretikler, loop diüretiklerin natriüretik etkisini uzatır. Ayrıca indapamid, loop diüretik kaynaklı hiperkalsiüriyi inhibe ederek hipokalsemiyi düzeltir ve böylece üremik hiperparatiroidizm oluşumunu yavaşlatır. Bununla birlikte, kronik böbrek yetmezliğinde hipertansiyonun monoterapisi için saluretikler kullanılmaz, çünkü uzun süreli kullanımda hiperürisemi, insülin direnci ve hiperlipidemiyi şiddetlendirirler. Öte yandan, saluretikler, merkezi antihipertansif ilaçların, beta blokerlerin, ACE inhibitörlerinin hipotansif etkisini arttırır ve potasyum atılımı nedeniyle kronik böbrek yetmezliğinin ilk aşamasında spironolaktonun güvenliğini sağlar. Bu nedenle, bu antihipertansif ilaç gruplarının sürekli alımının arka planına karşı periyodik olarak (haftada 1-2 kez) saluretik reçete edilmesi daha avantajlıdır. Hiperkalemi riskinin yüksek olması nedeniyle, kronik böbrek yetmezliğinin ilk aşamasında diyabetik nefropatili hastalarda ve diyabetik olmayan nefropatili hastalarda - CF 50 ml / dak'dan az olan hastalarda spironolakton kontrendikedir. Diyabetik nefropatili hastalarda loop diüretikler, indapamid, ksipamid önerilir. Kronik böbrek yetmezliğinin politik aşamasında, su ve elektrolit dengesinin yeterli kontrolü olmaksızın loop diüretiklerin kullanımı sıklıkla akut kronik böbrek yetmezliği, hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi, kardiyak aritmiler ve tetani ile birlikte dehidratasyona yol açar. Döngü diüretikleri ayrıca ciddi vestibüler bozukluklara neden olur. Saluretikler aminoglikozid antibiyotikler veya sefalosporinler ile kombine edildiğinde ototoksisite çarpıcı biçimde artar. Siklosporin nefropatisi ile ilişkili hipertansiyonda loop diüretikleri ağırlaştırabilir ve spironolakton siklosporinin nefrotoksisitesini azaltabilir.

ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri

ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri en belirgin nefro ve kardiyoprotektif etkiye sahiptir. Anjiyotensin II reseptör blokerleri, saluretikler, kalsiyum kanal blokerleri ve statinler, ACE inhibitörlerinin hipotansif etkisini artırır ve asetilsalisilik asit ve NSAID'ler zayıflatır. ACE inhibitörlerinin zayıf toleransı ile (ağrılı öksürük, ishal, anjiyoödem), anjiyotensin II reseptör blokerleri (losartan, valsartan, eprosartan) ile değiştirilirler. Losartan, hiperürisemiyi düzelten bir ürikozürik etkiye sahiptir. Eprosartan, periferik bir vazodilatör özelliklerine sahiptir. Tercih edilenler, karaciğerde metabolize olan ve bu nedenle kronik böbrek yetmezliği olan hastalara düşük dozlarda reçete edilen uzun süreli ilaçlardır: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Enalapril, lisinopril, perindopril, silazapril dozları KF'deki azalma derecesine göre azaltılmalıdır; iskemik böbrek hastalığı, şiddetli nefroanjiyoskleroz, hiperkalemi, son dönem kronik böbrek yetmezliği (kan kreatinin 6 mg / dL'den fazla) ve ayrıca transplantasyon sonrası - siklosporin nefrotoksisitesinin neden olduğu hipertansiyonda kontrendikedirler. ACE inhibitörlerinin şiddetli dehidrasyon koşullarında (büyük dozlarda saluretiklerin uzun süreli kullanımının arka planına karşı) atanması, prerenal akut böbrek yetmezliğine yol açar. Ek olarak, ACE inhibitörleri bazen epoetin ilaçlarının antianemik etkisini azaltır.

Kalsiyum kanal blokerleri

Kalsiyum kanal blokerlerinin avantajları arasında koroner arter kalsifikasyonunun inhibisyonu ile kardiyoprotektif bir etki, kronik böbrek yetmezliğinde atriyal basıncın sirkadiyen ritmi üzerinde normalleştirici bir etki ve Na ve ürik asit tutulmasının olmaması yer alır. Aynı zamanda negatif inotropik etki nedeniyle kronik kalp yetmezliğinde kalsiyum kanal blokerlerinin kullanılması önerilmez. Hipertansiyon ve siklosporin nefrotoksisitesinde, afferent vazokonstriksiyonu etkileme ve glomerüler hipertrofiyi inhibe etme yetenekleri faydalıdır. Çoğu ilaç (isradipin, verapamil, nifedipin hariç), ağırlıklı olarak hepatik metabolizma tipi nedeniyle olağan dozlarda kronik böbrek yetmezliği için kullanılır. Dihidropiridin serisinin kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) endotelin-1 üretimini azaltır, ancak ACE inhibitörlerine kıyasla, glomerüler otoregülasyon bozuklukları, proteinüri ve kronik böbrek yetmezliğinin diğer ilerleme mekanizmaları üzerinde daha az etkiye sahiptirler. . Bu nedenle, kronik böbrek yetmezliğinin konservatif aşamasında, dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri veya anjiyotensin II reseptör blokerleri ile birlikte kullanılmalıdır. Monoterapi için, belirgin nefroprotektif ve antianginal etkiye sahip olan verapamil veya diltiazem daha uygundur. Bu ilaçlar ve felodipin, siklosporin ve takrolimusun akut ve kronik nefrotoksisitesinde hipertansiyon tedavisinde en etkili ve güvenlidir. Ayrıca immünomodülatör, fagositoz normalleştirici bir etkiye sahiptirler.

Kronik böbrek yetmezliğinin etiyolojisine ve klinik özelliklerine bağlı olarak renal hipertansiyonun antihipertansif tedavisi

Beta blokerler, periferik vazodilatörler

Beta blokerler, periferik vazodilatörler, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerlerinin kullanımına kontrendikasyonları olan şiddetli renin bağımlı renal hipertansiyon için kullanılır. Çoğu beta bloker ve ayrıca karvedilol, prazosin, doksazosin, terazolin, normal dozlarda kronik böbrek yetmezliği için reçete edilir ve propranolol, ortalama terapötik dozlardan önemli ölçüde daha yüksek dozlarda bile hipertansif krizi hafifletmek için kullanılır. Atenolol, asebutolol, nadolol, betaksolol, hidralazin kronik böbrek yetmezliğinde farmakokinetikleri bozulduğundan dozları azaltılmalıdır. Beta-blokerler belirgin bir antianginal ve antiaritmik etkiye sahiptir, bu nedenle koroner arter hastalığı, supraventriküler aritmiler ile komplike olan kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hipertansiyonu tedavi etmek için kullanılırlar. Beta seçici ilaçlar (atenolol, betaksolol, metoprolol, bisoprolol) kronik böbrek yetmezliğinde sistematik kullanım için endikedir. Diyabetik nefropatide, karbonhidrat metabolizması üzerinde çok az etkisi olan, kan basıncının sirkadiyen ritmini ve endotelde NO sentezini normalleştiren nebivolol ve karvedilol tercih edilir. Metoprolol, bisoprolol ve karvedilol, miyokardiyumu artan sempatik innervasyon tonusunun ve katekolaminlerin etkilerinden etkili bir şekilde korur. Şiddetli üremik kardiyomiyopatide (ejeksiyon fraksiyonu %30'dan az), kardiyak mortaliteyi %30 oranında azaltırlar. Alfa1-blokerleri (doksazosin, alfuzosin, terazosin) reçete ederken, hipotansif etki ile birlikte iyi huylu prostat hiperplazisinin gelişimini geciktirdikleri akılda tutulmalıdır.

Kronik böbrek yetmezliğinde iyi bilinenlere (şiddetli bradikardi, bozulmuş atriyoventriküler iletim, kararsız diabetes mellitus) ek olarak beta blokerlerin kullanımına kontrendikasyonlar arasında hiperkalemi, dekompanse metabolik asidoz ve ayrıca şiddetli üremik hiperparatiroidizm bulunur. kardiyak iletim sistemi yüksek kireçlenme riski altındadır.

immünosupresif tedavi

Primer ve sekonder nefritli hastalarda uygulanır.

Kronik böbrek yetmezliğinde, sekonder glomerülonefritin ekstrarenal sistemik belirtileri genellikle yoktur veya böbrek sürecinin aktivitesini yansıtmaz. Bu nedenle, normal böbrek boyutuna sahip primer veya sekonder glomerülonefritli hastalarda böbrek yetmezliğinde hızlı bir artış ile, kronik böbrek yetmezliği arka planına karşı nefritin alevlenmesi düşünülmelidir. Böbrek biyopsisinde glomerülonefritin şiddetli alevlenmesi belirtilerinin bulunması, aktif immünosupresif tedavi gerektirir. Kronik böbrek yetmezliği için siklofosfamid dozu ayarlanmalıdır. Esas olarak karaciğer tarafından metabolize edilen glukortikosteroidler ve siklosporin, hipertansiyon ve intrarenal hemodinamik bozuklukların kötüleşme riski nedeniyle kronik böbrek yetmezliğinde de düşük dozlarda reçete edilmelidir.

anemi tedavisi

Ne düşük proteinli bir diyet ne de antihipertansif ilaçlar böbrek anemisini düzeltmediğinden (ACE inhibitörleri bazen bunu arttırır), kronik böbrek yetmezliğinin konservatif aşamasında epoetin ilaçlarının atanması sıklıkla gereklidir. Epoetin ile tedavi endikasyonları. Kronik böbrek yetmezliğinin konservatif aşamasında, epoetin haftada bir kez 20-100 U / kg dozunda deri altından uygulanır. Aneminin tam bir erken düzeltilmesi için çaba gösterilmelidir (Ht% 40'tan fazla, Hb 125-130 g / l). Kronik böbrek yetmezliğinin konservatif aşamasında epoetin tedavisi sırasında gelişen demir eksikliği, genellikle demir fumarat veya demir sülfatın askorbik asitle birlikte alınmasıyla düzeltilir. Anemiyi ortadan kaldıran epoetin, belirgin bir kardiyoprotektif etkiye sahiptir, IHD'de sol ventrikül hipertrofisini yavaşlatır ve miyokard iskemisini azaltır. Epoetin iştahı normalleştirir, karaciğerde albümin sentezini arttırır. Aynı zamanda, ilaçların albümine bağlanması artar, bu da kronik böbrek yetmezliğindeki etkilerini normalleştirir. Ancak yetersiz beslenme ile hipoalbüminemi, antianemik ve diğer ilaçlara direnç gelişebilir, bu nedenle bu bozuklukların esansiyel keto/amino asitler ile hızla düzeltilmesi önerilir. Hipertansiyonun tamamen kontrol altına alınması şartıyla, epoetin renal iskemiyi azaltarak ve kalp debisini normalleştirerek nefroprotektif bir etkiye sahiptir. Yetersiz kan basıncı kontrolü ile epoetin kaynaklı hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını hızlandırır. ACE inhibitörleri veya anjiyotensin II reseptör blokerlerinin neden olduğu epoetin direncinin gelişmesiyle birlikte, tedavi taktikleri bireysel olarak seçilmelidir. Arteriyel hipertansiyonu düzeltmek için ACE inhibitörleri kullanılıyorsa, bunların kalsiyum kanal blokerleri veya beta blokerlerle değiştirilmesi tavsiye edilir. Diyabetik nefropati veya üremik kardiyomiyopatiyi tedavi etmek için ACE inhibitörleri (veya anjiyotensin II reseptör blokerleri) kullanılıyorsa, epoetin dozu artırılarak tedaviye devam edilir.

Enfeksiyöz komplikasyonların tedavisi

Akut pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonlarında, orta derecede toksisite ile karakterize edilen, kanda ve idrarda bakterisidal bir konsantrasyon sağlayan II-III neslinin yarı sentetik penisilinleri veya sefalosporinleri tercih edilir. Karaciğer tarafından metabolize edilen makrolidleri (eritromisin, azitromisin, klaritromisin), rifampisin ve sentetik tetrasiklinleri (doksisiklin) kullanmak mümkündür ve önemli doz ayarlaması gerektirmez. Kist enfeksiyonu olan polikistik hastalık için sadece parenteral olarak uygulanan lipofilik ilaçlar (kloramfenikol, makrolidler, doksisiklin, florokinolonlar, klindamisin, ko-trimoksazol) kullanılır. Fırsatçı (genellikle gram-negatif) floranın neden olduğu genelleştirilmiş enfeksiyonlar için, yüksek genel ve nefrotoksisite ile karakterize edilen florokinolonlar veya aminoglikozit antibiyotikler (gentamisin, tobramisin) grubundan ilaçlar kullanılır. Böbrekler tarafından metabolize edilen bu ilaçların dozları, kronik böbrek yetmezliğinin ciddiyetine göre azaltılmalı ve kullanım süreleri 7-10 gün ile sınırlandırılmalıdır. Birçok antiviral (asiklovir, gansiklovir, ribavirin) ve antifungal (amfoterisin B, flukonazol) ilaç için doz ayarlaması gereklidir.

Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi çok karmaşık bir süreçtir ve birçok uzmanlıktan doktorların katılımını gerektirir.

alıntı için: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. ÇEŞİTLİ ETİYOLOJİ BÖBREK LEZYONLARININ TEDAVİSİNDE ANGIOTENSIN-CONVERSING ENZİM İNHİBİTÖRLERİ // M.Ö. 1998. Sayı 24. S.3

ACE inhibitörleri, antihipertansif etkilerine bağlı olmayan ve en çok tip I diyabetes mellitus ve nefropatisi olan hastalarda belirgin olan bir renoprotektif etkiye sahiptir. ACE inhibitörlerinin kronik glomerülonefrit ve hipertansif anjiyonefrosklerozlu hastalarda renoprotektif etkilerinin klinik önemini belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

ACE inhibitörleri, antihipertansif etkilerine bağlı olmayan ve en çok tip I diyabetes mellitus ve nefropatisi olan hastalarda belirgin olan bir renoprotektif etkiye sahiptir. ACE inhibitörlerinin kronik glomerülonefrit ve hipertansif anjiyonefrosklerozlu hastalarda renoprotektif etkilerinin klinik önemini belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, antihipertansif etkileriyle ilişkili olmayan ve en çok tip 1 diyabet ve nefropatili hastalarda belirgin olan renal koruyucu etkiye sahiptir. Kronik glomerülonefrit ve hipertansif anjiyonefrosklerozlu hastalarda ACE inhibitörlerinin renal koruyucu etkilerinin klinik değerini değerlendirmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Rusya Federasyonu Başkanı, Moskova İdari Departmanı Tıp Merkezi

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Tıp Merkezi, Rusya Federasyonu Başkanı İşler İdaresi, Moskova

İÇİNDE Dünyanın gelişmiş ülkelerinde, etkili antihipertansif ilaçların yaygın kullanımı sayesinde, serebral inme ve koroner kalp hastalığı (İKH) gibi arteriyel hipertansiyonun kardiyovasküler komplikasyonlarının prevalansında önemli bir azalma elde etmek mümkün olmuştur. Böylece, Amerika Birleşik Devletleri'nde, 1970'den 1994'e kadar olan süre boyunca, yaşa göre ayarlandığında, felçten ölüm oranı yaklaşık %60 ve koroner arter hastalığından ölüm oranı - %53 oranında azaldı. Aynı zamanda, son yıllarda Amerika Birleşik Devletleri'nde son dönem böbrek yetmezliği vakalarının sayısında sürekli bir artış olmuştur - 1982'den 1995'e neredeyse üç kat.... Esansiyel hipertansiyon, Amerika Birleşik Devletleri ve Batı Avrupa'da son dönem böbrek yetmezliğinin (diabetes mellitus ve yaygın glomerülonefrit ile birlikte) gelişmesinin ana nedenlerinden biridir. Bu nedenle, en yaygın olarak kullanılan antihipertansif ilaçların (tiyazid diüretikler, β-blokerler, kalsiyum antagonistleri, metildopa, hidralazin vb.), serebral inme ve akut miyokard enfarktüsünün gelişimini engelleyebileceği varsayımı vardır. başlangıçta normal böbrek fonksiyonu olan hipertansiyonlu hastalarda renoprotektif etki.
Çok sayıda deneysel çalışma ve klinik gözlem, anjiyotensin I dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin renoprotektif etkisinin diğer birçok antihipertansif ilaca göre daha belirgin olduğunu göstermiştir.

patofizyoloji

ACE inhibitörleri sadece etkili antihipertansif ajanlar değil, aynı zamanda intrarenal hemodinami üzerinde de faydalı bir etkiye sahiptir. Anjiyotensin II'nin renal glomerüllerin efferent (efferent) arteriyolleri üzerindeki vazokonstriktör etkisini zayıflatırlar, bu da renal plazma akışında bir artışa ve artan intraglomerüler basınçta bir azalmaya yol açar.
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR), ACE inhibitörleri ile tedavinin başlangıcında düşebilir, ancak uzun süreli uygulamaları ile değişmez veya hafifçe artar.
ACE inhibitörleri, yalnızca intraglomerüler basınçta bir azalma ile değil, aynı zamanda glomerüler kılcal damarların duvarının geçirgenliği ile de açıklanan idrarda albümin atılımını azaltır.
Proksimal renal tübüllerde sodyum ve suyun geri emilimini azaltırlar. Ek olarak, ACE inhibitörleri aldosteron sekresyonunu azaltarak, distal renal tübüllerde potasyum iyonları karşılığında sodyum geri emilimini dolaylı olarak azaltır.
Böbrek hasarının son dönem böbrek yetmezliği aşamasına ilerlemesinde önemli bir rolün, ana efektör peptidi anjiyotensin II olan intrarenal renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonunun oynadığına inanılmaktadır.
Anjiyotensin II, diğer şeylerin yanı sıra bir büyüme faktörü ve profibrojenik bir peptit görevi görür. Artan anjiyotensin II üretimine, böbrek parankiminin mezangial, tübüler, interstisyel ve diğer hücrelerinin hipertrofisi veya proliferasyonu, makrofajların / monositlerin artan göçü ve kollajen, fibronektin ve hücre dışı matrisin diğer bileşenlerinin artan sentezi eşlik eder.
Anjiyotensin II oluşumunu azaltan ACE inhibitörleri, sadece intrarenal hemodinamik etkilerini değil, aynı zamanda renin-anjiyotensin sisteminin bu efektör peptidinin proliferatif ve pro-fibrojenik etkilerini de zayıflatır.
Uzun süreli kullanımda, ACE inhibitörleri böbrek patolojisinin son aşama böbrek yetmezliği aşamasına ilerlemesinde iki ana faktör üzerinde yararlı bir etkiye sahiptir - intraglomerüler hipertansiyon ve tübülointenstisyel fibroz. ACE inhibitörleri, sistemik kan basıncını düşürerek ve proteinüriyi azaltarak, böbrek hasarının ilerlemesinde diğer iki faktör üzerinde etki eder.
Bu nedenle, ACE inhibitörleri, böbrek hasarının ilerlemesinin bir dizi patojenetik mekanizması üzerinde faydalı bir etkiye sahiptir.

ACE inhibitörleri ve diyabetik nefropati

ACE inhibitörlerinin tip I diyabetli hastalarda nefropatinin seyri ve sonuçları üzerindeki en iyi çalışılmış etkileri.
Diyabetik nefropati, diabetes mellitusun en ciddi geç komplikasyonlarından biridir. Diyabetik nefropatiye bağlı terminal böbrek yetmezliği, tip I diyabetli hastaların %30-35'inde ve tip II diyabetli hastaların %5-8'inde gelişir.
Tablo 1. Diyabetik nefropatili hastalarda çeşitli antihipertansif ilaçların sistemik kan basıncı ve albüminüri/proteinüri düzeyine etkisi (Meta-analiz by P. Weidmann ve ark.)

Diyabetik nefropati genellikle, hastalığın başlangıcından 10-15 yıl sonra diabetes mellituslu hastalarda gelişen ve kalıcı proteinüri (> 300 mg / gün), artan kan basıncı (і) ile karakterize klinik bir sendrom olarak anlaşılır. 140/90 mm Hg. Art.) ve GFR'de bir azalma ve serum kreatinininde bir artış ile kendini gösteren ilerleyici böbrek fonksiyon bozukluğu.
Klinik öncesi aşamada, diyabetik nefropati, artmış GFR (> 130-140 ml / dak) ve mikroalbüminüri (30-300 mg / gün veya 20-200 μg / dak) ile kendini gösterirken, kan basıncı yükselebilir veya normal olabilir.
Tip I diyabetli hastaların %70'inde diyabetik nefropatinin morfolojik temeli, ilk olarak 1936'da P. Kimmelstil ve K. Wilson tarafından tanımlanan nodüler veya yaygın glomerülosklerozdur. Tip II diyabette spesifik renal lezyonlar çok daha az sıklıkla bulunur. A. Grenfill ve ark. Tip II diabetes mellituslu hastaların %32'sinde, son dönem böbrek yetmezliğinin nedeni, piyelonefrit, hipertansif anjiyonefroskleroz, glomerüloskleroz ve papiller nekroz gibi diyabet böbrek lezyonlarına özgü değildi.
Bu nedenle, diabetes mellituslu hastalarda, sadece Kimmelstil-Wilson tipi diyabetik glomerüloskleroz değil, çeşitli etiyolojilerin böbrek patolojisi ortaya çıkabilir.
Tip I ve II diabetes mellituslu hastalarda böbrek patolojisinin etiyolojisindeki farklılıklar dikkate alınmadan, ACE inhibitörlerinin neden tip I diabetes mellitusta diyabetik nefropatinin ilerlemesini yavaşlatabildiğini ve neden oldukça etkisiz olduğunu anlamak zordur. Tip II diyabetli hastalarda böbrek hasarı.
İlk ACE inhibitörleri olan kaptopril ve enalapril'in tip I diyabetli hastalarda diyabetik nefropatinin klinik belirtileri üzerindeki etkisine ilişkin çalışmalar 1980'lerin başından beri yürütülmektedir.
1985 yılında, ACE inhibitörlerinin sistemik kan basıncındaki düşüşle birlikte tip I diyabetli hastalarda mikroalbüminüriyi azalttığına dair ilk raporlar ortaya çıktı. Aynı zamanda, GFR arttı veya değişmedi. Daha ileri çalışmalar, ACE inhibitörlerinin sistemik antihipertansif etkilerinden bağımsız olarak antiproteinürik etkilere sahip olduğu hipotezini doğrulamıştır. Diyabetik nefropatide antiproteinürik etkinin şiddeti açısından, ACE inhibitörleri diğer tüm antihipertansif ilaçlardan üstündür (Tablo 1).
1980'lerin ortalarından beri, ACE inhibitörleri ile uzun süreli tedavinin diyabetik nefropatinin başlangıcı ve ilerlemesi üzerindeki etkisini incelemek için çalışmalar yapılmıştır. Araştırmaların çoğu, bu diyabet formunda diyabetik nefropatinin seyrinin daha öngörülebilir olduğu göz önüne alındığında, tip 1 diyabetli hastalar üzerinde yürütülmektedir. Örneğin, tip I diabetes mellitus ve aşikar nefropatisi olan hastalarda GFR, ayda yaklaşık 1 ml/dk oranında lineer olarak azalır.
E. Lewis ve ark. tip I diyabetes mellitus ve açık nefropatisi olan 409 hastada kaptoprilin etkilerini (plaseboya kıyasla) inceledi. Hastaların %75'inde arteriyel hipertansiyon vardı. Ana grubun hastaları günde 3 kez 25 mg'lık bir dozda kaptopril aldı.
Kontrol grubundaki hastalara plasebo verildi, ancak ACE inhibitörleri ve kalsiyum antagonistleri dışında diğer herhangi bir antihipertansif ilacın sistemik kan basıncı seviyesini kontrol etmesine izin verildi. Araştırmanın süresi ortalama 3 yıldı.
Plasebo alan 202 hastanın 43'üne (%21) kıyasla kaptopril ile tedavi edilen 207 hastanın 25'inde (%12) serum kreatinin konsantrasyonları iki katına çıktı (p = 0.007). Proteinüri, kaptopril tedavisinin ilk 3 ayında 0.3 g/gün azaldı ve gelecekte kontrol grubuna göre daha az kaldı.
Kaptopril ile tedavi edilen hasta grubunda daha az ölüm (kontrolde 14 vakaya karşı 8 vaka) ve programlanmış hemodiyaliz veya böbrek nakline daha az ihtiyaç (kontrolde 31 vakaya karşı 20 vaka) vardı. Genel olarak, ACE inhibitörü kaptopril alan aşikar diyabetik nefropatili hasta grubunda olumsuz sonuçlar (ölüm, hemodiyaliz, böbrek nakli) önemli ölçüde daha az sıklıkta (ortalama olarak %50) olmuştur.
Böylece, ACE inhibitörleri ile uzun süreli tedavi, diabetes mellitus ve belirgin nefropatisi olan hastalarda böbrek hasarının ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatır.
ACE inhibitörlerinin tip I diyabetli hastalarda latent nefropatinin seyri üzerindeki etkisine ilişkin çalışmada daha az inandırıcı veriler elde edildi.
G. Viberti et al. , tip I diyabetes mellitus ve kalıcı mikroalbuminürisi olan, ancak arteriyel hipertansiyonu olmayan hastalarda kaptopril, makroalbüminüri (> 200 μg / dak) gelişimini önler. Plasebo alan hastalar arasında, idrar albümin atılımı yılda ortalama %18,3 arttı ve GFR azalma eğilimindeydi. Kaptopril tedavisi ile ne idrar albümin atılımı ne de GFR pratik olarak değişmedi.
Tablo 2. Normal ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin başlangıç ​​dozları

EUCLID çalışması, tip I diyabetli ve mikroalbüminürisi olmayan 530 hastada lisinoprilin (plaseboya karşı) böbrek hasarının ilerlemesi üzerindeki etkilerini inceledi. Ana gruptaki hastalar, diyastolik kan basıncını 75 mm Hg'yi aşmayan bir seviyede tutmak için lisinopril (10-20 mg / gün) aldı.
2 yıllık tedaviden sonra, başlangıç ​​mikrokalbuminürisi olan hastalar arasında, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında lisinopril ile tedavi edilen hasta grubunda idrar albümin atılım oranı önemsiz (ortalama %50) daha düşüktü. Normoalbuminürisi olan hastalar arasında, çalışmanın sonunda idrar albümin atılım hızında gruplar arasında fark yoktu.
Böylece, ACE inhibitörlerinin kullanımı, sadece aşikar değil, aynı zamanda latent nefropatisi olan tip I diyabetli hastalarda da faydalı olabilir.
ACE inhibitörlerinin diyabetik retinopatinin ilerlemesi üzerindeki etkisine ilişkin EUCLID çalışmasından elde edilen veriler önemlidir. Diyabetik retinopatinin ilerlemesi, plasebo alan hastaların %23'ünde gözlendi, ancak 2 yıl boyunca lisinopril ile tedavi edilen hastaların yalnızca %13'ünde gözlendi (p<0,02).
Tip II diyabetli hastalarda ACE inhibitörlerinin böbrek hasarı üzerindeki etkisine ilişkin literatür verileri azdır.
Bir Melbourne çalışması, tip I diyabetli 27 hasta ve tip II diyabetli 33 hastada perindopril ve nifedipin gecikmesinin idrar albümin atılımı üzerindeki etkilerini karşılaştırdı. Tüm hastalarda mikroalbüminüri vardı, ancak kan basıncı normaldi. Hastalar üç gruba ayrıldı: bazıları perindopril (2-8 mg / gün), diğerleri - nifedipinretard (10-40 mg / gün) ve diğerleri - plasebo aldı.
Tip I diabetes mellitusta sadece perindopril sistolik kan basıncını etkilemeden diyastolik kan basıncını önemli ölçüde azaltmıştır. Nifedipin, tedavinin başlangıcında kan basıncını düşürdü, ancak çalışmanın sonunda (ortalama 3-4 yıl), nifedipin ve plasebo alan hasta gruplarında ortalama kan basıncı seviyeleri farklı değildi.
Plasebo ile tedavi edilen 3 (%24) hastada, nifedipin ile tedavi edilen 4 (%44) hastada makroalbüminüri gelişti ve perindopril ile tedavi edilen hastaların hiçbirinde makroalbüminüri gelişti.
Tip II diabetes mellitusta perindopril ve nifedipin kan basıncını aynı ölçüde azaltmıştır. Üriner albümin atılım oranı perindopril tedavisi ile değişmedi, ancak nifedipin (yılda %12) ve plasebo ile (yılda %16) artma eğilimindeydi. GFR, karşılaştırılan üç grubun hepsinde yılda ortalama 3-5 ml / dak azaldı.
M. Ravid ve ark. birkaç yıl boyunca, tip II diyabetes mellitus ve kalıcı mikroalbüminüri olan, ancak arteriyel hipertansiyonu olmayan 108 hasta gözlendi. Enalapril (10 mg/gün) ile tedavi edilen 49 hasta ve plasebo ile tedavi edilen 45 hastada 6 yıllık bir çalışma tamamlandı.
Çalışmaya dahil edildiğinde tüm hastalarda serum kreatinin düzeyi normal sınırlar içindeydi. Plasebo alan hastalarda 5 yıllık izlem sonunda serum kreatinin seviyeleri ortalama 15 µmol/l, idrar albümin atılımı ise 2,5 kattan fazla arttı. Aksine, enalapril ile tedavi edilen hasta grubunda, serum kreatinin düzeylerinin ve günlük idrar albümin atılımının ortalama değerleri pratik olarak değişmedi.
Böylece, Tip II diabetes mellituslu ve kalıcı mikroalbüminürili hastalarda, ACE inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı böbrek fonksiyon bozukluğunun ilerlemesini yavaşlatabilir.

ACE inhibitörleri ve diyabetik olmayan böbrek hasarı

Primer parankimal böbrek hastalıkları arasında iki ana grup ayırt edilir: 1) renal glomerüllerin baskın lezyonu olan hastalıklar (enfeksiyöz glomerülonefrit, fokal segmental glomerülonefrit, hilalli subakut glomerülonefrit, Berger hastalığı vb.) tübüllerin baskın bir lezyonu ve interstisyel doku (interstisyel doku) böbrek, kronik interstisyel nefrit, vb.).
Primer böbrek hastalığının son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemesi için risk faktörleri, diyabetik nefropatideki ile aynı görünmektedir. Bu nedenle, diyabetik olmayan böbrek hasarı olan hastalarda ACE inhibitörlerinin etkilerinin araştırılmasına duyulan ilgi oldukça anlaşılabilir.
Çok sayıda kısa süreli çalışma, diyabetik olmayan böbrek hastalığı olan hastalarda proteinüriyi azaltmada ACE inhibitörlerinin diğer antihipertansif ilaçlardan üstün olduğunu göstermiştir. Üç uzun süreli çalışma, ACE inhibitörlerinin diyabetik olmayan nefropatinin ilerlemesi üzerindeki etkisini araştırdı.
T. Hannedouche et al. , enalapril, yaygın glomerülonefrit ve polikistik böbrek hastalığına bağlı orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalarda son dönem böbrek yetmezliğinin gelişmesini engeller, ancak interstisyel nefritte etkisizdir.
J. Maschio ve ark. benazepril'in (10 mg/gün) diyabetik nefropati ve glomerülonefrit hastalarında böbrek yetmezliğinin ilerlemesini engellediğini, ancak polikistik böbrek hastalığı, nefroskleroz ve interstisyel nefriti olan hastalarda renoprotektif etkisinin olmadığını bildirmiştir. Benazepril, bazal proteinüri 3 g / gün'den fazla olan ve GFR'si 45 ila 60 ml / dak olan hastalarda en etkiliydi. Bu nedenle, diyabetik olmayan nefropatinin tüm vakalarında ACE inhibitörlerinin kullanımı doğrulanmamaktadır. Ayrıca J. Maschio ve ark. plasebo alan hastalarla karşılaştırıldığında benazepril ile tedavi edilen hastalarda daha yüksek bir ölüm oranı vardı (kontrol grubunda 1 ölüme karşılık 8 ölüm).
REIN çalışması (Nefropatide Ramipril Etkinliği), diyabetik olmayan etiyolojiye sahip kronik böbrek hastalığı ve en az 3 g / gün proteinürisi olan hastalarda ramiprilin (2.5-5 mg / gün) renoprotektif etkisini göstermiştir. Ramipril ile tedavi edilen hastalarda proteinüri önemli ölçüde azaldı ve GFR çok daha yavaş azaldı. Ramipril ile uzun süreli tedavinin renoprotektif etkisi, özellikle proteinürinin 1 aylık tedaviden sonra daha fazla azaldığı hastalarda belirgindi.
Bu nedenle, kısa bir tedavi sürecinden sonra başlangıçtaki proteinürinin azalma derecesi ile ACE inhibitörleri ile uzun süreli tedavinin etkinliğini bir dereceye kadar tahmin etmek mümkündür.
Ölüm insidansı ve ölümcül olmayan kardiyovasküler komplikasyonların gelişimi, çalışma ve kontrol gruplarında aynıydı.
10 uzun süreli randomize çalışmanın özet verilerine göre, ACE inhibitörlerinin kullanımı, diyabetik olmayan böbrek hastalığı olan hastalarda diğer antihipertansif ilaçlara kıyasla son dönem böbrek yetmezliği gelişme riskini yaklaşık %30 azaltabilir.
Bu nedenle, diyabetik olmayan böbrek hasarı olan hastalara uzun süreli ACE inhibitörlerinin uygulanmasının tavsiye edilebilirliğine karar verirken, böbrek patolojisinin etiyolojisi ve proteinürinin ciddiyeti dikkate alınmalıdır. ACE inhibitörleri öncelikle yaygın glomerülonefriti ve şiddetli proteinürisi olan hastalarda endikedir. Görünüşe göre, ACE inhibitörleri polikistik böbrek hastalığı ve interstisyel nefriti olan hastaları tedavi etmek için kullanılmamalıdır. Hafif proteinüri (günde 3 g'dan az) olan hastalarda ACE inhibitörlerinin yararları ile ilgili soru devam etmektedir. Bu sorunun cevabı, yakında yayınlanması beklenen REIN çalışmasının ikinci aşamasının sonuçlarına götürecektir.
Diyabetik olmayan böbrek hastalığı olan hastalarda kan basıncını düşürmek için antihipertansif ilaç seçimi konusu tartışılmaktadır. Ancak bu tür hastalarda antihipertansif ilaçların reçete edilmesi ihtiyacı şüphesizdir. Ayrıca, proteinüri ne kadar belirgin olursa, kan basıncı o kadar düşük olmalıdır. Çok merkezli bir araştırmaya göre proteinürisi 0.25 g/gün'ün altında olan hastalarda sistemik kan basıncı 130/85 mm Hg'yi geçmeyecek bir düzeyde tutulmalıdır. Sanat. 0.25 ila 1 g / gün proteinürisi olan hastalarda, kan basıncı 130/80 mm Hg'den fazla olmamalıdır. Art. ve daha önemli proteinüri olan hastalarda - 125/75 mm Hg'den fazla değil. Sanat. ...

ACE inhibitörleri ve hipertansiyonda böbrek hasarı

Şu anda, ACE inhibitörlerinin ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltarak hipertansif hastalarda uzun vadeli prognozu iyileştirebileceğine şüphe yoktur. Aynı zamanda, hipertansif hastalarda son dönem böbrek yetmezliği gelişimini önlemede ACE inhibitörlerinin diğer antihipertansif ilaçlardan daha etkili olduğuna dair hala bir kanıt yoktur. Gerçek şu ki, hafif ve orta derecede hipertansiyonu olan hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğu oldukça yavaş ilerler. Bu nedenle, herhangi bir antihipertansif ilacın böbrek fonksiyon bozukluğunun ilerlemesi üzerindeki etkisini değerlendirmek için geniş hasta gruplarını uzun süre izlemek gerekir. Bilindiği kadarıyla bu kadar büyük randomize çalışmalar yapılmamıştır.
Birkaç küçük çalışma, hipertansif hastalarda GFR'nin, ACE inhibitörleri ile tedavi edildiğinde, β-blokerlerle tedavi edildiğinden daha yavaş azaldığını göstermiştir. Kaptopril ve nifedipin geciktirici ile tedavi sırasında GFR'deki azalma oranında hiçbir fark yoktu.
Bu çalışmaların sonuçlarına ve ayrıca klinik gözlemlere dayanarak, hipertansif hastalarda ACE inhibitörlerinin ve kalsiyum antagonistlerinin renoprotektif etkisinin, tiyazid diüretiklerin ve b'nin etkisinden daha belirgin ve aynı olduğu öne sürülmüştür. -adrenerjik blokerler. Ancak, bu varsayımı destekleyecek doğrudan bir kanıt yoktur. Her durumda, tiyazid diüretiklerinin kullanımından vazgeçmemeli ve Eşlik eden diabetes mellitusu olmayan hastalarda hipertansiyon tedavisinde ACE inhibitörleri ve kalsiyum antagonistleri lehine β-blokerler. Gerçekten de, hafif ve orta derecede arteriyel hipertansiyonu olan hastaların büyük çoğunluğunun ölüm nedeni, son dönem böbrek yetmezliği değil, serebral inme ve akut miyokard enfarktüsü gibi ölümcül kardiyovasküler komplikasyonlardır. Bu arada, hem tiyazid diüretikleri hem de b -adrenerjik blokerler, kardiyovasküler komplikasyonların gelişimini önemli ölçüde önleyebilir.
Hipertansif böbrek için risk faktörleri (diyabetik nefropatinin aksine) iyi anlaşılmamıştır. Literatür, hipertansif anjiyonefroskleroz gelişme riskinin arttığını gösteren iki göstergeden bahseder - glomerüler hiperfiltrasyon ve mikroalbüminüri.
Hipertansiyonda glomerüler hiperfiltrasyonun prognostik değerinden sadece R. Schmieder ve ark. ... Son zamanlarda hipertansif hastalarda mikroalbüminürinin prognostik değeri sorgulanmıştır. S. Agewall et al. , esansiyel hipertansiyonu olan, ancak diabetes mellitusu olmayan erkeklerde, mikroalbüminüri değil, makroalbüminüri, kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanan artan mortalite ile birleştirilir.
Hipertansiyonda, başlangıç ​​serum kreatinin seviyeleri prognostik değerde görünmektedir. N. Shulman ve ark.'nın gözlemlerine göre. Serum kreatinin konsantrasyonları 1.7 mg/dL'nin üzerinde olan hipertansif hastalarda 8 yıllık ölüm oranı, kreatinin düzeyi düşük olan hastalara göre üç kat daha yüksekti.
Makroalbüminürisi olan hipertansif hastalarda, ACE inhibitörlerinin idrar albümin atılımını azaltmada kalsiyum antagonistleri ve diğer antihipertansif ilaçlardan daha etkili olduğu görülmektedir. Mikroalbüminürili hastalara gelince, çeşitli antihipertansif ilaçların idrarda albümin atılımı üzerindeki etkisine ilişkin literatür verileri oldukça çelişkilidir. Küçük çalışmaların ezici çoğunluğunun sonuçları, ACE inhibitörlerinin, mikroalbüminürili hipertansif hastalarda idrar albümin atılım oranını önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Bazı gözlemlere göre, verapamil, diltiazem ve indapamid, etkinlik açısından ACE inhibitörlerinden daha düşük değildi.
B. Agrawal ve ark. yakın zamanda, diyabeti olmayan 6.000'den fazla hipertansif hastada çeşitli antihipertansif ilaçlarla 3 aylık tedavinin mikroalbüminüri üzerindeki etkisine ilişkin bir çalışmanın sonuçlarını yayınladı. ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri, tiyazid diüretikleri ve b β-blokerler, 65 yaşın altındaki hastalarda mikroalbüminüriyi ortadan kaldırmada eşit derecede etkiliydi. 65 yaş ve üzeri hastalarβ-blokerlerin mikroalbüminüri üzerinde etkisi yoktu, ancak ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve tiyazid diüretikleri eşit derecede etkiliydi.
Böylece, içinde Şu anda, eşlik eden diabetes mellitusu olmayan hipertansif hastalarda, ACE inhibitörlerinin böbrek hasarının gelişimini önlemede veya ilerlemesini yavaşlatmada diğer antihipertansif ilaçlardan daha etkili olduğunu gösteren yeterince ikna edici veri bulunmamaktadır.

Böbrek hasarı için ACE inhibitörleri ile tedavi taktikleri

ACE inhibitörlerini böbrek hasarı olan hastalara reçete etmeden önce, böbrek patolojisinin etiyolojisini netleştirmek için kapsamlı bir klinik ve enstrümantal muayene yapmak gerekir. ACE inhibitörlerinin kullanımı için bir kontrendikasyon olan bilateral renal arter stenozu veya tek işleyen böbreğin arteriyel stenozu nedeniyle iskemik nefropatinin dışlanması özellikle önemlidir. ACE inhibitörlerinin polikistik böbrek hastalığı ve interstisyel nefriti olan hastalarda faydası olmadığı görülmektedir.
ACE inhibitörleri reçete edilmeden önce serum kreatinin ve potasyumu belirlenmelidir. Hiperkreatininemi tespit edildiğinde, ACE inhibitörlerinin dozu GFR dikkate alınarak seçildiğinden GFR'nin belirlenmesi önemlidir (Tablo 2). GFR'yi belirlemek için radyoizotop yöntemleri kullanılır. Günlük uygulamada, endojen kreatinin klirensine dayalı GFR, Cockcroft - Gault formülü kullanılarak hesaplanabilir:

Bu formül erkekler için geçerlidir. Kadınlar için elde edilen sonuç 0,85 ile çarpılmalıdır.
ACE inhibitörleri şiddetli hiperkalemide (> 5.5 mmol / L) kontrendikedir ve orta derecede hiperkalemide büyük dikkat gerektirir.
ACE inhibitörleri ile tedavinin başlangıcında, kan serumundaki kreatinin ve potasyum içeriği her 3 ila 5 günde bir, daha sonra - 3 ila 6 aylık aralıklarla belirlenmelidir.
Yaşlılarda, eşzamanlı sol ventrikül disfonksiyonu olan ve diüretik alan (veya yakın zamanda alınan) hastalarda, tedavinin başlangıcında ACE inhibitörlerinin dozları yarıya indirilmelidir. ACE inhibitörlerinin dozları, kan basıncı, serum kreatinin ve potasyum kontrolü altında artırılır. Böbrek hastalığı olan hastalarda, idrar albümin (veya protein) atılımının periyodik ölçümü önemlidir. Bir ACE inhibitörünün ilk dozundan sonra artmış proteinüri vakaları bildirilmiştir; Devam eden tedavi ile, doz sistemik kan basıncını düşürmek için yeterliyse, ACE inhibitörleri genellikle proteinüride bir azalmaya neden olur.
Dolayısıyla, yukarıdaki literatür verileri, ACE inhibitörlerinin, antihipertansif etkilerine bağlı olmayan ve en çok tip I diyabet ve nefropatisi olan hastalarda belirgin olan bir renoprotektif etkiye sahip olduğunu göstermektedir. ACE inhibitörlerinin kronik glomerülonefrit ve hipertansif anjiyonefrosklerozlu hastalarda renoprotektif etkilerinin klinik önemini belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Edebiyat:

1. Yüksek tansiyonun önlenmesi, saptanması, değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin ortak Ulusal Komite'nin altıncı raporu. Areh Stajyer Med 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Parankimal böbrek hastalığında ve renovasküler hipertansiyonda antihipertansif ajanların renal etkileri. J Cardiovascul Pharmacol 1992;19 (ek 6): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Kronik böbrek hastalığında anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin terapötik avantajları. Böbrek İnt. 1996; 49 (ek 55): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. Böbrek hastalığında ACE inhibisyonu: riskler ve faydalar. Klinik Uzm. Hypertens 1993;15 (ek 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve kalsiyum antagonistleri tek başına veya birlikte: diyabetik böbrek hastalığının ilerlemesi farklı mıdır? J Hypertens 1995;13 (ek 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. İnsüline bağımlı olmayan diyabet ve renal replasman tedavisi. Diyabetik Med 1988; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Diabetes mellitus ile ilişkili hipertansiyonun patogenezi ve tedavisi. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Kaptoprilin insüline bağımlı diyabetes mellitus ve mikroalbüminüri olan hastalarda klinik proteinüriye ilerleme üzerindeki etkisi. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. ENCLID çalışma grubu, insüline bağımlı diyabeti ve normo-albüminürisi veya mikroalbüminürisi olan normotansif hastalarda lisinoprilin plasebo kontrollü çalışmasını randomize etti. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Melbourne Diyabetik Nefropati Çalışma Grubu. Mikroalbüminürili hipertansif ve normotansif diyabetik hastalarda perindopril ve nifedipin arasındaki karşılaştırma. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. İnsüline bağımlı olmayan diabetes mellitusta anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonunun uzun vadeli renoprotektif etkisi. Arch Intern Med 1996; 156; 286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Diabetes mellitus hastalarında mikroalbüminürinin taranması ve yönetimi: Ulusal Böbrek Vakfı'nın diyabetes mellitus konseyinin geçici komitesinden Ulusal Böbrek Vakfı bilimsel danışma kuruluna tavsiye. Amer J Böbrek Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Diyabetik olmayan kronik böbrek yetmezliğinde enalapril ve beta blokerlerin randomize kontrollü çalışması. Brit Med J 1994; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü benazepril'in kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi üzerindeki etkisi. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. GISEN grubu (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia), proteinürik, diyabetik olmayan nefropatide remiprilin glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş ve terminal böbrek yetmezliği riski üzerindeki etkisinin plasebo kontrollü randomize çalışmasını yaptı. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Kan basıncı kontrolü, proteinüri ve böbrek hastalığının ilerlemesi. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesinde kaptopril ve nifedipin arasında uzun vadeli karşılaştırma. Böbrek İnt. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Primer hipertansiyonu olan insüline bağımlı olmayan diyabetik hastalarda kaptopril, metoprolol ve hidroklorotiyazid tedavisinin plasebo kontrollü karşılaştırılması. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Hipertansif nefropati için öngörücüler: Esansiyel hipertansiyonda 6 yıllık bir takip çalışmasının sonuçları. J Hipertansiyon 1994;13: 357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Diyabetes mellitusu olan ve olmayan tedavi edilen hipertansif erkeklerde kardiyovasküler mortaliteyi tahmin etmede mikroalbüminürinin faydası. Amer J Cardiol 1997;80: 164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Serum kreatininin prognostik değeri ve hipertansiyon tedavisinin böbrek fonksiyonuna etkisi. Hipertansiyon 1989;13 (ek 1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve diyabetik olmayan kronik böbrek hastalığının ilerlemesi. Arch Intern Med 1993; 153: 1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Antihipertansif tedavinin mikroalbüminürinin kalitatif tahminlerine etkisi. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Kronik böbrek yetmezliği (CRF) sıklıkla hastalarda ciddi formların gelişmesine yol açar. arteriyel hipertansiyonözel tedavi gerektirir.

Malign esansiyel hipertansiyondan farklı olarak nefroskleroz ve kronik böbrek yetmezliğine yol açma olasılığı çok daha düşüktür, ancak böbrek fonksiyonunun azalmasıyla sıklığı artan renal hipertansiyon, sadece kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesini belirleyen faktörlerden biri değildir, ama aynı zamanda ölümlülük. Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların %90'ında hipertansiyon, sodyum ve sıvı atılımındaki gecikmeye bağlı olarak aşırı hidrasyon ile ilişkilidir.

Kronik böbrek yetmezliği için diüretikler

Fazla sodyum ve sıvının vücuttan atılması, en etkilileri furosemid (lasix), etakrinik asit (uregit), bufenoks (bumetanidin yerli analogu) olan saluretiklerin reçete edilmesiyle sağlanır. Kronik böbrek yetmezliği ile, furosemid dozu 160-240 mg / gün'e, uregita - 100 mg / güne kadar, bufenox - 4 mg / güne kadar arttırılır. İlaçlar CF'yi hafifçe artırır ve potasyum atılımını önemli ölçüde artırır.

Diüretikler genellikle tabletlerde, pulmoner ödem ve diğer acil durumlar için - intravenöz olarak reçete edilir. Yüksek dozlarda furosemid ve etakrinik asidin işitmeyi azaltabileceği, seporinin toksik etkisini artırabileceği, bufenox'un kas ağrısı ve sertliğine neden olabileceği unutulmamalıdır.

Kronik böbrek yetmezliğinde spironolakton (veroshpiron), triamteren, amilorid ve potasyum tutulmasını destekleyen diğer ilaçlar dikkatle kullanılır. Minoxidil, su ve sodyum tutulumu ile sekonder hiperaldosteronizme neden olur, bu nedenle ß-blokerler ve diüretiklerle kombine edilmesi tavsiye edilir.

Organik asitlerin rekabetçi taşınması nedeniyle işleyen nefronlar üzerindeki filtrasyon yükünde bir artış koşullarında şiddetli kronik böbrek yetmezliği ile, diüretiklerin tübüllerin lümen boşluğuna akışı, ilgili taşıyıcılara bağlanarak bozulur. , sodyum geri emilimini inhibe eder.

İlacın lümen konsantrasyonunu artırarak, örneğin loop diüretikleri ile, dozu artırarak veya ikincisinin sürekli intravenöz uygulamasıyla, furosemid (lasix), bufenox, tosemid ve diğer ilaçların diüretik etkisini bir dereceye kadar arttırmak mümkündür. bu sınıf.

Etki yeri kortikal distal tübüller olan, normal böbrek fonksiyonu olan tiyazidler, orta derecede sodyum ve diüretik etkiye sahiptir (nefrondaki etki bölgesinde, filtrelenmiş sodyumun sadece %5'i geri emilir), CF'den daha az 20 ml / dak, çok az veya tamamen etkisiz hale gelirler.

100 ml/dk glomerüler filtrasyon hızında böbreklerden günde 144 litre kan geçer ve 200 meq Na (%1) atılır. Böbreklerden glomerüler filtrasyonu 10 ml/dk olan hastalarda 14,4 l/gün kan perfüze edilir ve 200 meq Na'yı ortadan kaldırmak için atılan fraksiyon %10 olmalıdır. Na atılımını ikiye katlamak için, sağlıklı insanlarda fraksiyonel atılımının %1, hastalarda ise ~ %10 artması gerekir. Tiyazidler, yüksek dozlarda bile Na reabsorpsiyonunun bu kadar belirgin bir inhibisyonunu sağlayamazlar.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda şiddetli refrakter arteriyel hipertansiyonda, renin aktivitesi ve plazma aldosteron seviyeleri artar.

Kronik böbrek yetmezliğinde ß-adrenerjik reseptör blokerleri

ß-adrenerjik reseptörlerin blokerleri - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oksiprenolol (trazikor), vb. ≈ renin salgısını azaltabilir. Kronik böbrek yetmezliği ß-blokerlerin farmakokinetiğini etkilemediği için yüksek dozlarda (360-480 mg/gün) kullanılabilirler. 600-1000 mg / gün dozunda α- ve β-adrenerjik reseptör labetolol blokeri de plazma renin aktivitesini önemli ölçüde azaltır. Hipertansiyon ve kalp yetmezliğinde, ß-blokerler, kardiyak glikozitlerle birleştirilerek dikkatle reçete edilmelidir.

Kronik böbrek yetmezliği için kalsiyum kanal blokerleri

Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, nifedipin, diltiazem) artık kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda renal hipertansiyonu tedavi etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Kural olarak, böbrek hemodinamiği üzerinde olumsuz bir etkiye sahip değildirler ve bazı durumlarda, preglomerüler damarların direncindeki bir azalma nedeniyle CF'yi hafifçe artırabilirler.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kreatinin klirensindeki azalma ile orantılı olarak nifedipin (corinfar) eliminasyonu yavaşlar ve hipotansif etki artar. Değişen derecelerde böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve sağlıklı bireylerde verapamilin farmakokinetiği ve hipotansif etkisi pratik olarak aynıdır ve hemodiyaliz sırasında değişmez.

Üremi, yeni bir kalsiyum kanal bloker sınıfı olan farmakokinetik ve mibefradil'i değiştirmediğinde. Bir tetralol türevi olan ilaç, oral uygulamadan sonra %80 biyoyararlanıma ve ortalama 22 saatlik bir yarı ömre sahiptir, bu da günde bir kez alınmasına izin verir. Mibefradil esas olarak karaciğerde metabolize edilir ve serumda %99.5 oranında plazma proteinlerine (esas olarak asidik α1-glikoprotein) bağlanır, bu nedenle hemodiyaliz sırasında eliminasyonu önemsizdir.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

ACE inhibitörlerinin çoğu (kaptopril, enalapril, lisinopril, trandolapril), böbrekler tarafından vücuttan atılır ve bu, kronik böbrek yetmezliği olan hastalara reçete edilirken dikkate alınmalıdır. Fozinopril, ramipril, temocapril, vb. Değişmeden ve metabolitler şeklinde sadece idrarda değil, safrada da atılır ve kronik böbrek yetmezliğinde hepatik eliminasyon yolları telafi edilir. Bu tür ilaçlar için, ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara reçete edilirken doz azaltılması gerekli değildir, ancak advers reaksiyonların sıklığı biraz artabilir. Bunların en ciddileri, hiperkalemi (hiperreninemik hipoaldosteronizm) ve öncelikle renovasküler hipertansiyonu olan hastaları (daha sıklıkla bilateral renal arter stenozu ile) ve böbrek nakli alıcılarını, nakledilen böbreğin arterinde stenoz gelişimi ile tehdit eden böbrek fonksiyonunun bozulmasıdır.

Z.Wu ve H. Vao (1998), 10-20 mg/gün dozunda ACE inhibitörü benazepril'in, preterminal üremi hastalarında kan basıncını düşürmenin yanı sıra, insülin direncini ve glukoz intoleransını da azalttığını bulmuşlardır.

Dolaşımdaki AN II konsantrasyonunu azaltan çoğu ACE inhibitörü, doku düzeyinde AN II oluşumunu engelleyemez, çünkü ACE'nin eyleme katılımı olmadan kalpte AN II'nin% 80'ine kadar oluşur. serin proteinazların (kimaz) ve AN II'nin %70'i, kimaz benzeri enzim CAGE'nin (kimosine duyarlı anjiyotensin II - üreten enzim) etkisi altında arter duvarında üretilir.

AN II'nin etkisine aracılık eden spesifik reseptörleri (AT1) bloke ederek doku seviyesi dahil olmak üzere renin-anjiyotensin sisteminin istenmeyen aktivasyonunu zayıflatmak mümkündür.

Sentezlenen ilk peptit AT1 blokeri saralazin olup, sıçanlarda tek bir renal arteri sıkıştırılmış ve insanlarda intravenöz olarak 0.1 ila 10 mg/kg dozda uygulandığında kan basıncında kalıcı bir düşüşe neden olmuştur.

1982'de, imidazol türevlerinin, peptit olmayan AT1 blokerlerinin sonraki gelişimi ve klinik kullanımı için temel teşkil eden AN II'nin bazı etkilerini bloke etme yeteneği ortaya çıktı. Losartan, bu grupta ağızdan alındığında antihipertansif etkisi olan ilk ilaçlardan biriydi. Daha sonra, o ve ACE inhibitörleri gibi benzer ilaçlar, sadece arteriyel hipertansiyon için değil, aynı zamanda kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesini önlemek ve proteinüriyi azaltmak için kalp yetmezliği için de yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Deneyde, AT1 blokerleri, miyokardın hipertrofisi, viral lezyonu vb.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, AT1 blokerlerinin dozunu azaltmaya pratik olarak gerek yoktur ve ACE inhibitörlerinin özelliği olan yan etkiler (öksürük, anjiyoödem, vb.) Nadiren ortaya çıkar.

Şu anda, arteriyel hipertansiyonun ilaç tedavisi o kadar etkilidir ki, ilaç dışı yöntemlerle (ultrafiltrasyon, hemodiyafiltrasyon) kombinasyon halinde, hemodiyaliz, binfrektomi veya renal arter embolizasyonu için alınan hastalarda son zamanlarda uygulananları terk etmesine izin verir.

Hipertansif krizden kurtulma

Şiddetli kronik böbrek yetmezliği olan hipertansif krizlerin giderilmesi için, geleneksel ganglion blokerleri, sempatolitikler, vb.'ye ek olarak, parenteral kalsiyum antagonisti verapamil (izoptin) ve periferik vazodilatörler: diazoksit ve sodyum nitroprussid kullanılabilir. Bu ilaçların antihipertansif etkisi, uygulamadan birkaç dakika sonra ortaya çıkar, ancak uzun sürmez. İzoptin, 5-10 mg'lık bir dozda bir akış halinde intravenöz olarak uygulanır, damla uygulaması ile etkisi toplam 30-40 mg'lık bir doza kadar uzatılabilir. En güçlü vazodilatör sodyum nitroprussid, kan basıncının sürekli izlenmesi ve uygulama hızının düzenlenmesi ile 6-9 saat boyunca sadece intravenöz olarak (250 ml% 5 glikoz çözeltisi içinde 50 mg) reçete edilir. Diazoksit (hiperstat, eudemin) 300 mg 15 saniye boyunca intravenöz olarak enjekte edilir, hipotansif etki 6-12 saate kadar sürer Metabolit ≈ tiyosiyanat ve diazoksit geri dönüşümlü olsa da böbrek kan akışını ve KF'yi azaltabilir.

Genellikle, 5-10 mg nifedipin veya 12.5-25 mg kaptoprilin dilaltı uygulamasıyla hipertansif krizin hızlı bir şekilde ortadan kalktığı gözlenir.

CRF ve kalp yetmezliği

Üremik zehirlenme, hiperhidrasyon, asidoz, anemi, elektrolit ve diğer değişikliklerle birlikte uzun süreli hipertansiyon, kalp glikozitlerinin belirtildiği kalp yetmezliğine yol açan kalp kası hasarının nedenidir. Kardiyak glikozitleri reçete ederken, vücuttan atılma yollarını ve hızını ve plazmadaki potasyum içeriğini hesaba katmak gerekir. Strofantin esas olarak böbrekler tarafından atılır, bu nedenle ciddi kronik böbrek yetmezliği ile yarı ömrü 2 kattan fazla artar ve doz normalin% 50-75'ine düşürülmelidir. Kronik böbrek yetmezliği için günlük digoksin dozu, normalin %50-60'ını geçmemelidir, yani. 0,5 mg / gün'den fazla değil, daha sık olarak 0,125 mg / gün. Digitoksin esas olarak karaciğerde metabolize edilir, kronik böbrek yetmezliğinde eliminasyon yarı ömrü neredeyse normdan farklı değildir, ancak miyokardın glikozitlere duyarlılığındaki bir değişiklik nedeniyle,% 60-80'inin reçete edilmesi önerilir. olağan doz (0.15 mg/gün).

Bununla birlikte, orta derecede kronik böbrek yetmezliği ile kalbin sistolik fonksiyonunun ihlali nadiren görülür. Diyastolik disfonksiyon, ACE inhibitörleri, AT1 reseptör blokerleri, nitratların atanmasıyla düzeltilir.

Anabolik steroidler - methandrostenolone (nerobol) günde 1-2 kez 5 mg, retabolil, methandrostenediol, steroidal olmayan anabolik maddeler (potasyum orotat), B vitaminleri vb.

Kronik böbrek yetmezliğinde asidoz

Asidoz genellikle ciddi klinik semptomlara neden olmaz. Düzeltilmesinin ana nedeni, hiperkaleminin yanı sıra hidrojen iyonlarının sürekli tutulması ile kemik değişikliklerinin gelişmesinin önlenmesidir. Protein kısıtlaması hafif asidozda yardımcı olur. Şiddetli asidozun düzeltilmesi için günde 3-9 g sodyum bikarbonat önerilir; akut durumlarda, %4.2 sodyum bikarbonat çözeltisinin intravenöz uygulaması (yavaşça uygulanır). Miktarı, tampon bazların (DBB) eksikliğine bağlıdır.

1 ml %4,2 sodyum bikarbonat çözeltisinin 0,5 mmol bikarbonat içerdiği dikkate alındığında, RBS'yi yenilemek için gereken çözelti hacmini hesaplamak mümkündür, ancak 1 dozda 150 ml'den fazla çözelti verilmesi istenmeyen bir durumdur. kardiyak depresyon ve gelişme tehlikesi kalp yetmezliği. Kalsiyum karbonat biraz daha az etkilidir (günde 2 g 4-6 kez). Büyük dozlarda kalsiyum karbonat almak kabızlığa neden olabilir.

Oligüri ile gelişen artan hiperkalemi veya potasyum tutucu diüretiklerin (verospiron, triamteren) atanması ile asidozun acil düzeltilmesi gereklidir. Serum potasyumunda 6 mmol / L'ye bir artışa genellikle klinik semptomlar eşlik etmez. Şiddetli hiperkalemi ile, kas felci ve özellikle tehlikeli olan kardiyak aritmiler, tam kalp durmasına kadar gelişebilir.

CRF'de hiperkalemi

Akut, hayatı tehdit eden hiperkaleminin tedavisi, her 2-3 saatte bir %10'luk bir kalsiyum glukonat çözeltisi şeklinde 2 g'lık bir dozda intravenöz olarak uygulanan fizyolojik bir potasyum ≈ kalsiyum antagonistinin infüzyonu ile başlar. hücre dışı sıvıdan hücrelere potasyumun intravenöz uygulanmasıyla elde edilir (serum bikarbonat konsantrasyonunu 15 mmol / l'ye çıkarmak gerekir) ve kristal çinko-insülin (15-30 U, her 3 saatte bir 2 ile) -5 g glikoz hipoglisemiyi önlemek için insülin birimi başına). İnsülin, hücredeki sodyum-potasyum pompasının aktivitesini ve potasyumun hücrelere alımını arttırır.

Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması, serumdaki potasyum konsantrasyonunu 0,5-1 mmol / L azaltan 40-80 mg / gün'de bir iyon değişim reçinesi alınarak gerçekleştirilir. Bu ilaç genellikle ishale neden olan sorbitol ile birleştirilir. Hiperkalemi ve akut böbrek yetmezliğinin önlenmesi için reçine uygulaması önerilir. İnatçı hiperkalemi ile hemodiyaliz veya periton diyalizi yapılır.

Kronik böbrek yetmezliğinde antibiyotik kullanımı

Birçok ilacın potansiyel nefrotoksisitesi ile bağlantılı olarak, üremi için çeşitli enfeksiyöz komplikasyonları doğru şekilde tedavi etmek önemlidir. Pnömoni gibi lokal bakteriyel enfeksiyonlar için, plazmada önemli birikme ile bile düşük toksisiteye sahip olan penisilinler ve sefalosporinlerin reçete edilmesi tavsiye edilir. Terapötik ve toksik dozlar arasında küçük bir boşluk olan "dar bir güvenlik koridoru" olan aminoglikozitler, böbrek fonksiyonunun bozulmasına, nöromüsküler bloke ve işitsel sinirlerin nevritine neden olabilir. Kullanımları şiddetli septik koşullarda haklı. Gentamisin, tobramisin ve bu grubun serumdaki diğer ilaçlarının konsantrasyonu, karbenisilin veya heparin ile kombine edildiğinde subterapötik seviyeye düşürülebilir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tetrasiklinlerin eliminasyonu yavaşlar, bu da normal dozda yaklaşık 1/3 oranında bir azalma gerektirir. Bu gruptaki ilaçların azotemiyi şiddetlendirebileceği ve asidozu artırabileceği unutulmamalıdır.

Benzer şekilde, karaciğerde kısmen metabolize olmalarına rağmen florokinolonların dozunu azaltmak gerekir.

İdrar yolu enfeksiyonlarında tübüller tarafından salgılanan penisilin ve sefalosporinler de tercih edilir. Bu, CF'de bir düşüşle bile yeterli konsantrasyonlarını sağlar. Bu, uzun süreli etki gösterenler de dahil olmak üzere sülfonamidler için de geçerlidir. 10 ml / dak'dan daha az CF ile idrar yolunda aminoglikozitlerin terapötik bir konsantrasyonuna ulaşmak imkansızdır.