HELİKOBAKTER PİLORİ ENFEKSİYONU (HP)

EPİDEMİYOLOJİ, TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Peptik ülser gelişiminde bakterilerin etiyolojik rolü uzun süredir öne sürülmektedir. İlk olarak 1893'te hayvanların midesinde spiroketlerin keşfinden bahsetmeye başladılar ve 1940'larda bu mikroorganizmalar peptik ülser hastalığından veya bu organın kanserinden muzdarip insanların midelerinde bulundu.

Bakteriyel enfeksiyon ve peptik ülser arasında patogenetik bir ilişkinin varlığı ancak 1983'te doğrulandı.

Avustralya'dan araştırmacılar Robin Warren ve Barry Marshall, kronik gastrit ve peptik ülser hastalarında daha sonra bir kültür ortamında elde ettikleri spiral şekilli bakterilerin varlığını bildirdiler. Bakterilerin başlangıçta cinse ait olduğu düşünülüyordu. kampilobakter ancak daha sonra ayrı, yeni bir cinse atandılar. 1989'dan beri tüm dünyada bu mikroorganizmaya Helikobakter pilor (Ör).

MİKROORGANİZMA BİYOLOJİSİ

hp- birçok kamçılı, kavisli veya spiral şekilli gram-negatif mikroaerofilik bir bakteri. Mide çukurlarının derinliklerinde ve yüzeyde bulunur. epitel hücreleri, esas olarak mide astarını kaplayan koruyucu mukus tabakasının altında. Böyle sıra dışı bir ortama rağmen, rekabet hp diğer mikroorganizmalardan, hayır.

Нр habitatının pH'ı yaklaşık olarak 7'ye eşittir, oksijen konsantrasyonu düşüktür ve besin içeriği mikrop ömrü için oldukça yeterlidir.

VİRÜLANS

Bugün, Hp'nin kolonize olmasına ve daha sonra konağın vücudunda kalmasına izin veren birkaç virülans faktörü bilinmektedir:

· Spiral şekli ve flagella varlığı

· Adaptasyon enzimlerinin varlığı

yapışkanlık

· Bağışıklık sisteminin baskılanması.

Spiral şekli ve flagella varlığı

HP'nin sarmal formu, mikroorganizmanın mukoza zarını tamamen kolonize etmesine izin veren, mide mukusunun viskoz tabakasındaki harekete iyi uyum sağlar. Ayrıca kılıflı kamçının varlığı, aşağıdaki gibi hızlı harekete izin verir. mide suyu ve mukus içinde.

Adaptasyon enzimleri

HP, enzimler üretir - üreaz ve katalaz. Mide suyunda bulunan üreaz, üreyi karbon dioksite (CO2) katalize eder. 2 ) ve mikrobun yakın ortamının pH'ını daha da nötralize eden ve Нр'yi gastrik hidroklorik asidin bakterisit etkisinden koruyan amonyum iyonu (NH4 +). Böylece mide suyunda korunan mikroorganizma, mide epitelinin yüzeyindeki koruyucu mukus tabakasına nüfuz eder.

Katalazın ve muhtemelen süperoksit dismutosmutazın salınması, Hp'nin konağın bağışıklık tepkisini bastırmasına izin verir. Bu enzimler, enfeksiyon sonucu aktive olan nötrofiller tarafından salınan bakterisidal oksijen bileşiklerinin oksijen ve su gibi zararsız maddelere dönüşümünü katalize eder.

yapışkanlık

Hp'nin gastrik epitel hücrelerinin zarları üzerindeki spesifik fosfolipidlerin ve glikoproteinlerin oligosakkarit bileşenlerine bağlanma yeteneği, bu mukus salgılayan hücrelerin seçici kolonizasyonunu belirler. Bazı durumlarda, yapışma, "kaide" adı verilen karakteristik bir yapının oluşumuna yol açar. Bakteri hücrelerinin zarlarının birbirine bitişik olduğu yerlerde, mikrovillusların yıkımı ve hücre iskeleti bileşenlerinin yırtılması gözlenir. Diğer olası Hp bağlayıcı reseptörler, laminin, fibronektin ve çeşitli kolajen türleri gibi hücre dışı matris bileşenleridir.

Midede bulunan mikroorganizmaların sadece çok küçük bir oranının (%10'dan az) herhangi bir zamanda bağlı durumda olduğuna inanılmaktadır. HP adezyonunun gerekliliği konusunda tek bir bakış açısı yoktur ve adezyon mide mukozasının kolonizasyonu için bir ön koşul değilse, görünüşe göre hastalığın gelişiminde son derece önemli bir aşama olarak kabul edilebilir.

Bağışıklık sisteminin baskılanması

Нр uyarır bağışıklık sistemi konak organizmanın sistemik antikorların üretimine Bununla birlikte, araştırma sonuçlarının gösterdiği gibi, mikroorganizmalar hücresel bağışıklık tepkilerini baskılayabilmektedir.

Vücut, bakteriler de dahil olmak üzere yabancı maddeleri yakalayıp sindirebilen fagositler tarafından enfeksiyondan korunur. Normal koşullar altında, fagositler mide mukozasından geçemez, ancak bu yine de gerçekleşirse, HP hücrelerinin yüzeyindeki hemaglutininler, polimorfonükleer lökositler tarafından adezyon veya fagositoz sürecini engelleyebilir. Ek olarak, HP tarafından üretilen amonyak fagosit zarlarına zarar verebilir. Daha önce belirtildiği gibi, Hp katalazın aktivitesi, nötrofillerin yıkıcı etkilerinden kaçınmasını sağlar.

Lipopolisakkaritler (LPS), bakteri hücrelerinin yüzeyi ile bağlantılı hidrofilik bir bariyer görevi görür. LPS Нр, mikroorganizmanın midede hayatta kalmasını sağlayan bağışıklık tepkisinin hiperaktivitesine karşı koruma sağlamak için evrim sırasında oluşturulmuştur. Ülser hastalarından alınan LPS Hp, pepsinojenin salgılanmasını uyararak peptik ülser hastalığının gelişiminde bir risk faktörü olan fazla pepsine yol açar.

patojenite

Нр'nin hastalığın gelişmesine neden olduğu birkaç mekanizma vardır:

· Toksinler ve toksik enzimler

· Enflamasyonu uyarmak

Mide fizyolojisinde değişiklik

Toksinler ve toksik enzimler

sitotoksinler

HP suşlarının yaklaşık %65'i, epitel hücrelerinde vakuol oluşumunu teşvik eden ve ölümlerine yol açan vakuolize edici sitotoksin (Vac A) üretir. Duodenum ülseri olan hemen hemen tüm hastalar Bac A oluşturan HP suşu ile enfektedir. Peptik ülser hastalığı olmayan kişilerden alınanlara kıyasla duodenum ülseri olan hastalardan elde edilen mikroorganizmalarda sitotoksik aktivite daha yüksektir. Vac A oluşturan Hp suşları ayrıca sitotoksin ile ilişkili protein (CagA) üretir. Karsinom ve mide ülseri olan hemen hemen tüm hastaların serumunda Tsaga'ya karşı antikorlar bulundu.

Üreza

Virülans faktörüne ek olarak, üreaz aktivitesi üretilen amonyağın toksik etkileri ile ilişkili olabilir. Yüksek konsantrasyonlarda, amonyak, vakuolize edici toksin Hp'ye maruz kaldığında gözlenene benzer şekilde epitel hücrelerinin vakuolizasyonuna neden olur.

Fosfolipazlar A2 ve C

Mide epitel hücrelerinin zarları iki fosfolipid tabakasından oluşur. Hp tarafından üretilen fosfolipaz A2 ve C'nin etkisinin bir sonucu olarak, bunlarda değişiklikler gözlenir. laboratuvar ortamında.

Bakteriyolizatlardan gelen fosfolipazlar, fosfolipid biyo-tabakasının hidrofobik yüzeyini "ıslak" bir hidrofilik duruma dönüştürür. Bu nedenle, bu bakteriyel enzimlerin etkisinin bir sonucu olarak, epitel hücrelerinin zarlarının bütünlüğü ve örneğin gastrik hidroklorik asit gibi hasara karşı dirençleri bozulur.

Fosfolipazlar ayrıca mide mukusunun koruyucu işlevine müdahale edebilir. Mukusun hidrofobikliği ve viskozitesi, içindeki fosfolipidlerin içeriğine eşit derecede bağlıdır. Hp varlığında mukus daha az hidrofobik hale gelirken viskozitesi azalır. Bu değişiklikler, mide lümeninden mukoza zarına büyük miktarda hidrojen iyonunun girmesine ve bu da zarar görmesine neden olabilir.

Enflamasyonu uyarmak

Hp'nin kendisinin girmesine yanıt olarak konakçının vücudunda meydana gelen inflamatuar reaksiyon, mide epitelinin bütünlüğünün bozulmasına katkıda bulunur. Hp tarafından salınan kemotaktik proteinler çok sayıda nötrofil, lenf hücresi ve monositi çeker. Bu nedenle, mide epitelinde çok sayıda nötrofil bulunması HP enfeksiyonu için tipiktir. Mononükleer hücreler interlökinler, tümör nekroz faktörleri ve süperoksit radikalleri salgılar. İnterlökinler ve tümör nekroz faktörleri, mononükleer hücrelerin sızıntı bölgesinden uzaklaşmasını engeller Tahrik edici cevap... Ayrıca, hem Hp hem de mukoza hücreleri için toksik olan diğer aktif ara oksijen metabolitlerine dönüştürülen süperoksit radikallerinin oluşumunu tetiklerler.

HP enfeksiyonu ile ilişkili diğer inflamatuar aracılar, fosfolipaz A2 ve trombosit aktive edici faktör (PAF) gibi görünmektedir. Fosfolipaz A2, konakçı organizmanın hücre zarlarındaki fosfolipidlerin parçalanmasında rol oynar, bu da enflamatuar hücrelerin kemotaksisine neden olan bileşiklerin oluşumuna yol açar ve ayrıca membran geçirgenliğini bozar. PAF ayrıca ciddi patolojik değişikliklere, özellikle gastrik ülserasyona neden olabilir ve Hp-pozitif duodenal ülserli hastalarda mide biyopsi örneğinde PAF öncülleri bulunur.

Mide fizyolojisinde değişiklik

Gastrin, antral G hücreleri tarafından salgılanan bir peptit hormonudur. Hp-pozitif duodenum ülseri olan hastalarda serum gastrin düzeylerinde bir artış, ya parietal hücre üretiminde doğrudan bir artış ya da parietal hücre sayısında bir artış ile asit sekresyonunda bir artışa yol açar.

HP enfeksiyonunun bir sonucu olarak midenin antrumundan gastrin salınımında bir artış aşağıdaki nedenlerle oluşur:

· Hp üreazın etkisi altında oluşan amonyak, mide epitelinin mukoza tabakasının pH'ını arttırır, böylece gastrin salgılanması ile mide hidroklorik asit arasındaki negatif geri beslemenin fizyolojik mekanizmasına müdahale eder.

· Hp ile enfekte kişilerde mukus iltihabı gastrin salgısını uyarabilir.

· Antrumun D-hücreleri tarafından salgılanan somatostatin, G-hücreleri tarafından gastrinin sentezini ve salgılanmasını engeller. Hp ile enfekte bireylerin katılımıyla yapılan çalışmalar, antral somatostatin konsantrasyonunda azalma olduğunu ortaya koymuştur.

Kandaki pepsinojen içeriği, duodenum ülseri olan Hp pozitif hastalarda da artar. Pepsinojen, midenin fundusunun mukoza zarının asit oluşturan hücreleri tarafından üretilir ve hem lümenine hem de kana salgılanır. Bir proteolitik enzim - pepsin - oluşumu için, midenin asidik içeriğindeki öncülünü aktive etmek gerekir. Serum pepsinojen I seviyelerindeki artış, hastaların %30-50'sinde meydana gelen duodenal ülser gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.

epidemiyoloji

Hp enfeksiyonu genellikle çocuklukta ortaya çıkar ve tedavi edilmezse vücutta süresiz olarak kalır. Gelişmekte olan ülkelerde 2-8 yaş arası çocuklarda Hp enfeksiyonu insidansı yılda %10'dur ve yetişkinlikte neredeyse %100'e ulaşır. Gelişmiş ülkelerde Hp prevalansı da yaşla birlikte artar, ancak çocuklarda enfeksiyon nispeten düşüktür.

Yaşın yanı sıra sosyo-ekonomik durum da Hp'nin önemli bir epidemiyolojik faktörüdür. Genel olarak, nüfusun sosyoekonomik durumu ne kadar düşükse, enfeksiyon riski o kadar yüksektir. Hp enfeksiyonunun önlenmesinde temiz içme suyunun sağlanması ve sıhhi standartlara uyulmasının da önemli olduğu düşünülürken, toplumda çocuk nüfusun baskın olmasının tek önemli risk faktörü olduğu varsayılmaktadır.

Çeşitli çalışmaların sonuçlarına dayanarak, uzmanlar mesleki faktörün Hp prevalansını etkilediği sonucuna varmıştır. Mezbaha çalışanları (enfekte hayvanlarla temas) ve gastroenterologların yüksek risk grupları olduğu gösterilmiştir.

2.6. İletim yolları

HP'nin doğal rezervuarı öncelikle insanlardır, ancak enfeksiyon evcil kedilerde, insan olmayan maymunlarda ve domuzlarda da bulunur. İki olası bulaşma yolu vardır: fekal-oral ve daha az ölçüde oral-oral.

fekal-oral yol

· Enfekte aracılığıyla içme suyu(HP, soğuk deniz ve nehir suyunda 2 haftaya kadar hayatta kalabilmektedir).

· Arıtılmamış atık su ile sulanan çiğ sebzeleri yerken.

Oral-oral yol

· Diş plağı ve tükürükte Hp'nin hayatta kalma oranının yüksek olduğuna dair kanıtlar vardır.

· Kusmuk yutulması sonucu; HP, mide suyunda bir süre kalabilir.

· En az sıklıkta - yetersiz dezenfekte edilmiş endoskoplar ve biyopsi forsepsleri aracılığıyla (iyatrojenik iletim).

yeniden enfeksiyon

Hp eradikasyon tedavisinden sonra duodenum ülserlerinin tekrarlaması sıklıkla yeniden enfeksiyon (yeniden enfeksiyon) ile ilişkilidir.

Uygun tedaviden sonraki ilk yıl boyunca (hastalar her 12 ayda bir yeniden muayene edildi) yeniden enfeksiyon sıklığına ilişkin çalışmaların sonuçlarından, bunun %0 ila %35 arasında değiştiği sonucu çıkmaktadır. Yıllık yeniden enfeksiyon oranı ilk yıldan sonra %3 ve altına düşme eğilimindedir.

Birkaç araştırmacı tarafından belirtilen ilk yıl boyunca yeniden enfeksiyon sıklığı için daha yüksek rakamlar, yanlış bir yeniden enfeksiyon, yani "eski" enfeksiyonun alevlenmesi gözlemledikleri gerçeğiyle açıklanabilir. Yanlış yeniden enfeksiyon gözlemlenebilir:

· Eradikasyon tedavisini gerçekleştirdikten sonra, az sayıda mikroorganizma kaldığında, ancak kontrol muayenesi sırasında tespit edilmediğinde.

· Нр'nin gastrointestinal sistemin diğer bölümlerinde (örneğin, diş plağı üzerinde, tükürük veya dışkıda) tutulmasının bir sonucu olarak, midenin otoenfeksiyonuna yol açar.

İLGİLİ HASTALIKLAR ELİKOBAKTER PİLORİSİ

hpAşağıdaki hastalıklardan muzdarip kişilerde bulunur:

· Peptik ülser (peptik ülser; ülser)

Gastrit

· Ülser olmayan dispepsi (NAD)

· Mide kanseri

arasında nedensel bir ilişki olduğuna dair ikna edici kanıtlar hp ve reflü özofajit gelişimi ve ayrıca steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanımının neden olduğu ülserler şu anda mevcut değildir.

Ülser

Duodenum ülseri olan kişilerin %90 ila %100'ü Hp ile enfektedir.

ülserasyon oniki parmak bağırsağı de hp- negatif bireyler genellikle NSAID almanın veya Zollinger-Ellison sendromunun bir tezahürünün sonucudur.

Mide ülseri enfeksiyonu durumunda hp% 85'e yaklaşıyor NSAID'lerin alınması mide ülserinin bir başka önemli etiyolojik faktörüdür. hp NSAID almayı reddeden sadece mide ülseri olan kişilerin alt grubunu hesaba katarsak daha da yüksek olur.

Rolün en ikna edici kanıtı hp peptik ülser patogenezinde, eradikasyon tedavisinden sonra hastalığın seyrinde olumlu bir eğilim vardır. Antisekretuar ilaçların alınması ülserleri hızlı ve etkili bir şekilde iyileştirir, ancak alımlarının bitiminden hemen sonra bir nüksetme görülür.

Çok sayıda çalışmanın sonuçları, ilk 12 ay içinde bir duodenum ülserinin başarılı bir şekilde iyileşmesinden sonra, insanların yaklaşık% 80'inde nüks görüldüğünü ve tedavinin bitiminden 1-2 yıl sonra %100'e ulaştığını doğrulamaktadır.

Eradikasyon tedavisinden sonra, tedavinin bitiminden sonraki 1 yıl içinde bireylerin en fazla %10'unda nüks meydana gelir.

Gastrit

Çoğu zaman, kronik gastritin alevlenmesi Hp ile ilişkilidir.

Uygulamaya yanıt olarak hp nötrofiller intraepitelyal ve interstisyel boşluklara göç eder ve plazma hücreleri dahil lenfositler de buraya girer. Gastritin alevlenmesi sırasında alınan bir biyopside, önemli miktarlarda nötrofiller bulunduğunda, her zaman ortaya çıkar. hp... Bu gastrit formu daha çok antrumda lokalizedir ve en malign seyir ile ayırt edilir. Ağır vakalarda mide gövdesi de tutulabilir.

Ülser olmayan dispepsi (NAD)

NUD, genellikle peptik ülserin morfolojik belirtileri olmaksızın gıda alımıyla ilişkili, tekrarlayan bir epigastrik rahatsızlık hissi olarak tanımlanır.

İstatistiklere göre, NSA dünya nüfusunun %20 ila %30'undan muzdarip.

etiyolojik rol hp NID durumunda, belirsizliğini koruyor, bu konudaki mevcut veriler belirsiz. Çok sayıda çalışma daha yüksek bir tespit oranı gösteriyor hp NUD'si olan kişilerde, ikincisine sahip olmayanlarla karşılaştırıldığında. Ancak, bu çalışmaların çoğunun sonuçlarının güvenilirliği, kontrol gruplarındaki denek sayısının yetersiz olması nedeniyle oldukça sorgulanmaktadır.

Mide kanseri

enfeksiyon arasında hp ve kronik gastrit gelişimi arasında güçlü bir korelasyon vardır. Kronik gastritte mide atrofisi ve kanser öncesi bir durum olan bağırsak metaplazisi görülür. Bununla birlikte, midenin biyopsi örneğinde Hp'nin tespiti, midenin belirgin atrofisi ve mikroorganizma popülasyonunun korunmasının imkansız olduğu bağırsak metaplazisi nedeniyle çok sorunludur.

Aynı zamanda, epidemiyolojik çalışmalar, prevalansın hp mide kanseri prevalansının yüksek olduğu bölgelerde genellikle daha yüksektir.

Prospektif çalışmaların sonuçlarından, serolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyonu olan bireylerin mide kanseri geliştirme riskinin önemli ölçüde daha yüksek olduğu sonucu çıkmaktadır.

Dahası, serolojik testler enfeksiyon gerçeğini tanımlamasına izin verildi hp Geçmişte çok sayıda mide kanseri hastası. Enfeksiyon arasında olası bir bağlantının varlığı nedeniyle hp ve 1994 yılında WHO uzmanları tarafından mide kanserinin gelişmesi, bu mikroorganizma kanserojenlerin 1. sınıfına (güvenilir kanserojenler sınıfı) yerleştirildi.

TANI VE TEDAVİ SORULARI

TEŞHİS

Tanımlamaya yönelik tanı testleri hp, Tablo 3.1'de özetlenmiştir.

İnvaziv ve non-invaziv olmak üzere iki tür test vardır. Eradikasyon tedavisinin başarısını doğrulamak için, bu çalışmalar tamamlandıktan sonraki beşinci haftadan daha erken yapılmamalıdır.

invaziv testler

Tüm bu çalışmalar mide biyopsisi ile gastroskopi gerektirir ve üç tespit yöntemi vardır. hp:

Kültürel

· histolojik

· hızlı üreaz testi

kültürel yöntem

Biyopside tek bir bakterinin bulunması bile birkaç koloninin büyümesine yol açarak doğru bir teşhisin konulmasını sağlar. Bakteri kültürleri, 370 C sıcaklıkta 10 gün süreyle mikroaerobik ortamda inkübe edildikten sonra, büyüyen bakteri türlerinin mikroskobik veya biyokimyasal tanımlaması gerçekleştirilir.

histolojik yöntem

Histolojik inceleme, özellikle kültür yöntemi veya hızlı üreaz testi ile birlikte doğru tanı koymayı mümkün kılacaktır.

Araştırma sonuçlarının, onları yürüten uzmanın deneyimine bağlı olduğu unutulmamalıdır. Histolojik incelemenin özgüllüğü biyopsi örneğinde diğer bakteri türlerinin varlığına ve bakteri sayısına bağlıdır. hp.

Biyopsi örneği formalin içinde sabitlenir. Örneğin gümüş içeren boyalar, özellikle Wartin-Starry boyası kullanıldığında, hem dokular hem de mikroorganizma seçici olarak boyanır, bu da tanımlamaya yardımcı olur. Bir biyopsinin mikroskobik incelemesi durumunda, genellikle birkaç görüş alanı izlenir. Birden fazla ilaçla test yapılması testin duyarlılığını artırır.

Hızlı üreaz testi

Endoskopik muayene sırasında tarama yöntemi olarak kullanılan üreaz testi, bir saat içinde sonuç almanızı sağlar.

Biyopsi 24 saat inkübe edildiğinde testin duyarlılığı artar.

Mide biyopsisi, üre içeren agar ortamında inkübe edilir. Biyopside varsa hpüreazı, üreyi amonyağa dönüştürür, bu da ortamın pH'ını ve sonuç olarak göstergenin rengini değiştirir. CLOtest™ test sistemi ( kampilobakter- Organizma testi gibi, Delta West Ltd) bir üreaz testi yapmanızı sağlar.

Non-invaziv testler

Bir mikroorganizmayı tespit etmek için 2 tür invaziv olmayan yöntem vardır:

· biyolojik sıvılarda ona karşı antikorların tespiti

Üreaz testi

ANTİ-VÜCUT TESPİTİ hp

Hp enfeksiyonuna yanıt olarak üretilen antikorlar serum ve plazma, tükürük ve idrarda tespit edilebilir.

Bu yöntem, büyük epidemiyolojik çalışmalar yapılırken bir mikroorganizma ile enfeksiyonu belirlemek için en bilgilendirici yöntemdir. Bu testin klinik kullanımı, anamnezdeki enfeksiyon olgusunun varlığından ayırt edilmesine izin vermemesi gerçeğiyle sınırlıdır. hpşu anda.

Bu testin ELISA (enzim immünosorbent yöntemi), kompleman fiksasyon reaksiyonu, bakteriyel ve pasif hemaglütinasyon ve ayrıca immünoblotlama yöntemi olmak üzere çeşitli modifikasyonları vardır.

Ticari serolojik balinalar arasında Quick Vue™ (Quidel Corporation), Helistal™ (Cortecs Diagnostics), Helitest Lab™ (Cortecs Diagnostics) ve Pylori Tek™ (Bainbridge Sciences, Diagnostic Products Corporation distribütörü) bulunur.

ÜREAZ TESTİ

enfeksiyon varlığı hp midede, spesifik bir bakteri üreazının aktivitesi ile belirlenir. Hastaya, etiketli 13C veya 14C üre içeren bir solüsyon oral olarak verilir. Huzurunda hp enzim üreyi parçalar, bunun sonucunda solunan hava, seviyesi sırasıyla kütle spektroskopisi veya bir sintilasyon sayacı kullanılarak belirlenen bir karbon izotopu (13C veya 14C) ile etiketlenmiş CO2 içerir.

Tablo 3.1 Tespit testlerinin tanısal değerinin karşılaştırılması hp

YöntemFaydalarıDezavantajlarıUygulama

KültürelBiyopsi Tanımlamanın doğruluğu Antibiyotik duyarlılığı belirlenebilir laboratuvar ortamında Tekrarlanan test ihtiyacı Yüksek maliyet Sonucun alınması uzun süren özel ortam ihtiyacı En yeni nesil antibiyotiklerin veya ÜFE'lerin kullanılması yanlış negatif sonuçlara yol açabilir Teşhis kurulması Eradikasyon tedavisinden sonra dispanser gözlem

histolojik Biyopsi "Altın standart" erişilebilirliği Tekrarlanan test ihtiyacı Yüksek maliyet Sonucun alınması uzun süren özel besiyerlerine duyulan ihtiyaç En yeni nesil antibiyotiklerin veya ÜFE'nin kullanılması yanlış negatif sonuçlara yol açabilir Teşhis Durumun belirlenmesi gastrik mukoza eradikasyon tedavisinden sonra dispanser gözlem

ÜFE - proton pompası inhibitörleri

ERADİKASYON TEDAVİSİ UYGULAMA ENDİKASYONLARI

Şu anda tanımlayıcı hp eradikasyon tedavisi gerektirir, ancak bunun için açık endikasyonlar varsa.

Şubat 1994'te, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin (NIH) uzlaştırıcı bir grubu, peptik ülser hastalığı olan hastalarda eradikasyon tedavisi endikasyonlarını sınırlamak için öneriler geliştirdi. Daha sonra, 1996 yılında Maachstricht'te (Hollanda) bu tavsiyeler değiştirildi.

· Peptik ülser hastalığı ve Hp varlığı olan hastalar, hem tanı konulduktan hemen sonra hem de hastalığın alevlenmesi durumunda antibakteriyel ve antisekretuar ilaçların atanmasını gerektirir.

(Anmnestik verileri olan hastalar için antisekretuar ilaçların idame dozları endikedir. Sindirim sistemi kanaması). hp- Uzun süre antisekretuar ilaçlar alan veya bunlara dirençli peptik ülserli enfekte kişiler de antibakteriyel ilaçlar almalıdır.

· Tam bir ayırıcı tanı çalışmasından sonra NUD'li hastalarda eradikasyon tedavisi de arzu edilir.

· Enfeksiyonla ilişki iddiası hp ve mide kanseri daha fazla açıklama gerektirir.

enfeksiyon arasında bir bağlantı olduğuna dair kesin bir kanıt yoktur. hp ve reflü özofajit gelişimi ve ayrıca NSAID'lerin alınmasıyla indüklenen ülserler. eradikasyonuna inanmak için iyi bir neden var hp özellikle tekrar kanama olmak üzere peptik ülserin diğer komplikasyonlarının gelişme riskini azaltır.

Bu tür hastaları tedavi ederken, tam bir güven gereklidir. eradikasyon tedavisinin başarılı olmasıdır. Bu, tamamlanmasından 4 hafta ve 6 ay sonra bir kontrol çalışmasının yanı sıra idame dozlarında antisekretuar tedavi ihtiyacını belirler.

Pratikte, komplike olmayan bir duodenum ülseri olan yetişkin bir hasta NSAID kullanmıyorsa, enfeksiyon testi hp mantıklı değil, çünkü sonuç her zaman olumlu olacaktır.

Şunu da belirtmek gerekir ki hp peptik ülser gelişimi için tek risk faktörü değildir. Aşağıda bunlardan birkaçının daha listesi bulunmaktadır:

· Midenin artan asitliği

Kan grubu I (0)

Tütün içmek

· NSAID'ler gibi ülserojenik ilaçlar almak

· Psikolojik stres

· Kronik solunum yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği gibi komorbiditelerin varlığı

· kalıtsal yatkınlık

Bu nedenle, eradikasyon tedavisine ek olarak, özellikle sigarayı bırakma ve NSAID'lerin kaldırılması gibi yaşam tarzı değişiklikleri gereklidir.

ERADİKASYON TEDAVİSİ YAPILIRKEN KULLANILAN İLAÇLAR

Eradikasyon tedavisi için endikasyonlar varsa, genellikle aşağıdaki nedenlerle açıklanan bir antibiyotik ile kombinasyon halinde bir salgı önleyici ilaç reçete edilir:

· Bazılarıyla ilgili olarak etkili hp antibiyotikler asidik bir ortamda daha az stabildir ve etkileri antisekretuar ilaçlar tarafından güçlendirilir.

· Ülser iyileşmesi için uygun bir ortama ihtiyaç vardır, bu da bu ilaçları alarak sağlanır.

ANTİSEKRETER İLAÇLAR

Günümüzde üç grup antisekretuar ilaç vardır: H2 reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri ve PILORID.

H2 reseptör antagonistleri (AGR)

Bu gruptaki ilaçların uygulama noktası hücre zarlarının reseptörleridir ancak aynı zamanda asit salgısını baskılayabilir ve mide ortamının pH'ını yükseltebilirler. Ülser iyileşmesini desteklerler, ancak antibakteriyel aktiviteye sahip değildirler. Eradikasyon tedavisinde Ranitidine (Glaxo Wellcome) yanında Famotidin (Yamanouchi, Japonya) ve Nizatidin (Lilly, ABD) kullanılmaktadır.

· Protonlar Inhibitörleri pompalar

Bu güçlü antisekretuar ilaç grubunun ilaçları, doğrudan midenin parietal hücrelerine etki eder. deneylerde laboratuvar ortamındaüzerinde çok zayıf bir etkiye sahiptiler. hp... Bu grupta en yaygın olarak bilinen ilaç Omeprozol (Astra, İsveç), ancak Iansoprozol (Takeda, Japonya) ve Pantoprazol (Byk Gulden, Almanya) da kullanılmaktadır.

· PILORID (aşağıya bakınız)

ANTİBİYOTİKLER

Hp'ye karşı aktivite için çok sayıda antibiyotik test edilmiştir. Aşağıdakiler kanıtlanmış antibiyotiklerin bir listesidir:

· Klaritromisin, makrolid grubundan oldukça etkili bir ilaçtır; asit direncine sahiptir ve gastrointestinal sistemden (GIT) iyi emilir

· Amoksisilin, genellikle eradikasyon tedavisinde kullanılan penisilin grubundan bir ilaçtır; asit hızlı, ancak daha az aktif hp klaritromisinden daha iyidir. Daha fazla etki için metronidazol veya tinidazol ile birleştirilir.

· Metronidazol, Tinidazol

İmidazol grubundan bu antibiyotikler benzer bir kimyasal yapıya sahiptir. Bakterisidal etkileri düşük pH değerlerinde kendini gösterir, ancak direncin büyümesi ciddi bir problemdir. hp antibiyotiklere. Bu nedenle, genellikle diğer gruplardan bir veya iki antibiyotik ile kombinasyon halinde kullanılırlar.

tetrasiklin

Bu ilaç, en az bir başka antibiyotik ile birlikte ve çoğu zaman amoksisilin yerine kullanılır.

BİZMUT

Bizmut tuzları, özellikle subsalisilat (Peptobismol™, Procter & Gamble, ABD), dispepsi semptomlarını hafifletmek için uzun süredir kullanılmaktadır. Bizmutun Hp üzerinde zayıf bir etkisi vardır. Bizmut tuzlarının antimikrobiyal aktivitesi, suda çözünürlükleriyle açıklanmaktadır. Diğer avantajları ise mide mukozasını iyileştirme özelliği ve koruyucu özelliğidir. Bizmut alırken, dilin ve dışkının geçici olarak kararması mümkündür. 1970'lerin ortalarında, özellikle Fransa ve Avustralya'da, ilacın uzun süre ve yüksek dozlarda reçete edildiği - Hp'nin yok edilmesi için gerekli olanları önemli ölçüde aşan bizmut alımının neden olduğu nadir ensefalopati vakaları gözlendi.

Kolloidal bizmut subsitrat (CBS, De-Nol), iki antibiyotik ve bazen de bir salgı önleyici ilaç ile kombinasyon halinde, kabul edilebilir sayıda vakada eradikasyona izin veren başka bir bizmut tuzudur. hp.

ANTİBİYOTİK DİRENCİ

Antibiyotik direnci hp eradikasyon tedavisinin yürütülmesinde ciddi bir sorun haline gelir. Direnç birincil (dahili) ve ikincil (edinilmiş) olarak ayrılabilir:

· Suşların neden olduğu birincil hp eradikasyon tedavisinin başlangıcından önce dirençli

· İkincil, başarısız eradikasyon tedavisi sırasında gelişen direnci önerir

Metronidazol direnci tedavi başarısızlığıyla ilişkilendirilmiştir. Metronidazol direnci sıklığında, bu ilacın farklı ülkelerdeki farklı kullanım genişliğini yansıtan belirgin bir coğrafi farklılık vardır. Araştırma kanıtları, direncin hp Dünyada metronidazol büyüyor ve bazı ülkelerde %80'in üzerinde rakamlara ulaşabiliyor.

Sürdürülebilirlik hp klaritromisin dahil diğer antibiyotiklere de tespit edilir, ancak daha az ölçüde (Batı Avrupa'daki klaritromisin için %5-10'dur).

PILORID

YENİ KİMYASAL BİLEŞİK

PILORID (ranitidin bizmut sitrat), benzersiz bir özellik kombinasyonuna sahip yeni bir kimyasal bileşiktir:

· İlişkideki aktivite hp

· Midede asit salgısının baskılanması

· Mide mukozası ile ilgili koruyucu özellikler

PILORID, basit bir ranitidin hidroklorür ve bizmut sitrat karışımının özelliklerinden farklı benzersiz fizikokimyasal özelliklere sahiptir. Bu nedenle, PILORID farklıdır

· Fiziko kimyasal özellikleri

· Biyolojik özellikler.

FİZİKİMYASAL ÖZELLİKLER

PILORID'i basit bir ranitidin hidroklorür ve bizmut sitrat karışımından önemli ölçüde ayıran fizikokimyasal özellikler aşağıdaki gibidir:

· Erime sıcaklığı

· Spektroskopik parametreler (özellikle kırınım doğası ve nükleer manyetik rezonansın spektrumları, NMR)

· Suda çözünürlük - bizmut sitrat tek başına veya ranitidin hidroklorür varlığında pratik olarak suda çözünmez. PILORID ise pH 4'te tamamen çözünür.

BİYOLOJİK ÖZELLİKLER

PILORID'i ranitidin hidroklorür ve bizmut sitrat karışımından ayıran biyolojik özellikler,

hpve pepsin oluşumunun baskılanması

İlişkideki aktivite hp

PILORID'in Hp'ye göre minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC), eşmolar ranitidin hidroklorür ve bizmut sitrat karışımının yaklaşık yarısıdır (Tablo 4.4).

İlacın antimikrobiyal aktivitesinde bir artış, bizmut tuzlarının çözünürlüğü ile ilişkilidir.

Tablo 4.4 Ranitidin bizmut sitrat ile ranitidin hidroklorür ve bizmut sitrat karışımının etkinliğinin karşılaştırılması laboratuvar ortamında 14 suşla ilgili olarak hp

tedaviGeometrik ortalama MIC a (mg / l)

Ranitidin bizmut sitrat 12.5

Bizmut sitrat 20.2 c

Ranitidin hidroklorür + bizmut sitrat 25.7v

aBizmut iyonlarının konsantrasyonu; b ranitidin bizmut sitrattakilere eşit molar konsantrasyonlarda; sanal gerçeklik<0,01 по сравнению с ранитидином висмута цитрата

PEPSİN OLUŞUMUNUN BESLENMESİ

Protein parçalanmasında rol oynayan bir enzim olan pepsin, peptik ülserlerin gelişiminde önemli bir faktör olarak kabul edilir. İnsan pepsini, pepsin 1'in ülserojenik pepsin olarak adlandırıldığı çeşitli izomerik formlarda bulunur. deneylerde içinde vitro PILORID, pepsin aktivitesini önemli ölçüde inhibe eder. (Şek. 4.5).

Ranitidin ve bizmut sitratın tek başına veya birbirleriyle kombinasyon halinde süspansiyonunun, pepsin izoenzimlerinin hiçbiri üzerinde önemli bir etkisi yoktur.

BİZMUT

PILORID'de bizmut bulunması nedeniyle, bu ilacın Hp'ye karşı antibakteriyel etkisi vardır ve pepsin aktivitesini azaltır ( laboratuvar ortamında) ve ayrıca henüz net olmayan bir mekanizmaya göre mide mukozası üzerinde koruyucu bir etkiye sahiptir. PILORID, midede çözündüğünde midede yüksek konsantrasyonda bizmut sağlaması beklentisiyle geliştirilmiştir.

İlacın oral yoldan verilmesi ile bizmutun emilimi, alınan dozun% 0,5'idir, geri kalanı ise gastrointestinal sistemden değişmeden geçer.

PILORID ile tedavinin sonunda, serum bizmut içeriği ihmal edilebilir düzeydedir ve MIC'den önemli ölçüde düşüktür. hp, sistemik değil yerel eylemini gösterir.

KLARITROMİSİN İLE SİNERJİZM

Sinerji, ilaçların birlikte kullanımının etkisinin, her birinin ayrı ayrı etkilerinin toplamını aştığı zaman olduğu söylenir. Araştırma laboratuvar ortamında gösterdi ki PILORID'in klaritromisin ile kombinasyonu, bakterisidal bir etkinin ortaya çıkmasında sinerjiye sahiptir. Hp. Bu ilaçların kombine kullanımı ile 24 saat olduğu ortaya çıktı.

KLARITROMİSİN DİRENCİ

PILORID kullanımı, bu antibiyotiğe dirençli Hp suşlarına karşı klaritromisinin bakterisidal aktivitesini arttırır.

Araştırmada laboratuvar ortamında PILORID ile klaritromisin kombinasyonunun klaritromisine dirençli bakteri suşlarına karşı bakterisidal aktivitesinin, PILORID'in izole kullanımına göre 1000 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle PILORID, klaritromisinin dirençli suşlarına karşı bile klaritromisinin bir sinerjistidir. hp.

PİLORİDA'NIN ETKİLİ OLDUĞUNA İLİŞKİN KLİNİK KANIT

5.1 DUODENAL ULTRASONLARIN İYİLEŞTİRİLMESİ

PILORID, hem mide ülserlerinin hem de duodenum ülserlerinin etkili iyileşmesini destekler.

PILORID almak, duodenum ülserlerinin iyileşmesini etkili bir şekilde destekler. İlacın optimal dozunu belirlemeye yönelik bir çalışmada, 4 hafta boyunca günde 2 kez 400 ve 800 mg PILORID almanın, günde 2 kez 200 mg veya ranitidin hidroklorür almaktan daha etkili olduğu gösterilmiştir. günde 2 kez 150 mg'lık bir doz. 400 mg doz üzerinde 800 mg doz ile herhangi bir fayda bulunmamıştır.

MİDE ŞİFASI ULTRA

PILORID, mide ülserlerinin tedavisinde etkilidir. 8 hafta boyunca 150 mg ranitidin hidroklorür almakla karşılaştırıldığında günde 2 kez 200, 400 ve 800 mg PILORID alan hastaların sonuçlarını karşılaştırırken, günde 2 kez 400 ve 800 mg dozlarının önemli ölçüde olduğu ortaya çıktı. günde 2 kez 200 mg PILORID veya günde 2 kez 150 mg ranitidin hidroklorür dozundan daha etkilidir.

KLARITROmisin İLE KOMBİNE OLARAK PILORID İLE Hp ERADİKASYONU

Her biri çok merkezli, randomize, çift kör ve paralel hasta gruplarına sahip 4 klinik çalışma vardı.

PILORID'in Avrupa'da klaritromisin ile kombinasyon halinde günde 2 kez 400 mg - günde 4 kez 250 mg, ABD'de 500 mg günde 3 kez alınmasının bir sonucu olarak mikroorganizmanın kalıcı olarak yüksek eradikasyonu (%82-94) elde edilmiştir. gün).

Avrupa'da yürütülen her iki çalışmada da günde iki kez 800 mg PILORID almanın (her ikisi de klaritromisin ile kombinasyon halinde) günde iki kez 400 mg almanın hiçbir faydası olmamıştır.

Duodenal ülserli hastalarda farklı dozlarda klaritromisinin etkinliğini karşılaştıran iki çalışma daha yakın zamanda tamamlanmıştır. Her iki durumda da hastalar, tedavinin ilk haftalarında günde 4 kez 250 mg veya günde 2 kez 500 mg klaritromisin ile kombinasyon halinde 4 hafta boyunca günde 2 kez PILORID 400 mg almıştır. Çalışmalardan biri, ilk 2 hafta boyunca günde 2 kez 500 mg dozunda klaritromisine ek olarak günde 2 kez 400 mg dozunda metronidazol alan üçüncü bir hasta grubunu içeriyordu.

İlk çalışmada, günde 2 kez 500 mg klaritromisin dozunun bir mikroorganizmanın yok edilmesine karşı etkinliği, günde 4 kez 250 mg dozla karşılaştırılabilirdi ve 96% ve sırasıyla %92.

İkinci çalışmada, iki doz PILORID ve her biri 500 mg klaritromisin sonucunda eradikasyona ulaşıldı. 93% günde 4 kez 250 mg'lık bir dozda klaritromisin alınması durumunda (% 84) önemli ölçüde daha yüksek olan ve metronidazol içeren üçlü rejimin eşdeğer etkinliği.

500 mg'lık bir dozda iki kez PILORID ve klaritromisinin uygulanması, Hp'nin yok edilmesini mümkün kılmıştır. 96% vakalar.

KLARITHROMİSİN KOMBİNASYONUNDA PILORID İLE SATIN ALMA HASTALIĞI BELİRTİLERİ

PILORID'i 2 hafta klaritromisin ile kombinasyon halinde almak, ardından 2 hafta daha PILORID ile monoterapiye geçmek hastanın şikayetlerinin kaybolmasını sağlamıştır.

AMOKSİLİN İLE KOMBİNASYON

Klaritromisin, PILORID ile kombinasyon eradikasyon tedavisinde tercih edilen ilaçtır.

Klaritromisin yokluğunda, Pylorid amoksisilin ile kombine edilebilir, ancak bu kombinasyonun etkinliği kesinlikle daha düşüktür. Bu durumda, eradikasyon sıklığı hp omeprozol ile birlikte kullanıldığında buna benzer. Son zamanlarda, iki antibakteriyel ajan ve PILORIDA'nın kullanıldığı şemalar büyük ilgi gördü. Başvurularının sonuçları için aşağıya bakın.

KLİNİK GÜVENLİK

PILORID, kontrollü klinik çalışmalarda iyi tolere edilmiştir.

İlacın güvenlik profili, plasebo ve ranitidin hidroklorür alan hastalardakine benzerdi. İlacın klaritromisin veya amoksisilin ile kombinasyonu durumunda, tek başına PILORID alanlara kıyasla yan etki insidansında bir artış gözlenmedi. Bizmut içeren müstahzarların alınması durumunda beklenebileceği gibi, hastaların kaydettiği tek şey, dışkının kararması ve daha az sıklıkla dilin kararmasıydı.

HP'yi yok etmek için kullanılan rejimler

ALTIN ​​STANDARDI

Tedavinin ilk iki haftasında uygulanan antibakteriyel ilaçlarla (amoksisilin ve metronidazol veya tetrasiklin) 4 hafta boyunca uygulanan kolloidal bizmut subsitratın (örn. De-Nol) kombinasyonu daha önce Hp eradikasyonunda "altın standart" olarak kabul ediliyordu. Bu şema, Hp'nin çıkarılması açısından yüksek verimlilik göstermiştir, ancak yüksek yan etki insidansı ve hastanın tedaviyi reddetmesine yol açabilecek karmaşık bir ilaç rejimi nedeniyle ideal olarak kabul edilemez.

İKİ BİLEŞENLİ ŞEMA

Optimal tedavi rejimleri aranırken (düşük yan etki insidansı ve uygulama kolaylığı ile yüksek verimlilik), iki bileşenli rejimler incelenmiştir. Omeprazol ile amoksisilin kombinasyonu ile elde edilen sonuçlar çok tartışmalıydı. Hp eradikasyon oranları %0 ile %92 (ortalama %60) arasında değişmektedir. Bununla birlikte, uzmanlar arasında, amoksisilin ile kombinasyon halinde omeprazolün yüksek oranda bakteri yok etme sıklığı vermediği görüşünde bir artış olmuştur.

Diğer iki yönlü rejimler, PILORID'in klaritromisin ile kombinasyonu ve omeprazolün klaritromisin ile kombinasyonudur.

· PILORID'in klaritromisin ile kombinasyonunun vakaların %82-96'sında etkili olduğu gösterildi, bu da üç bileşenli rejimlerin etkinliği ile karşılaştırılabilir.

· Omeprazolün klaritromisin ile kombinasyonu önemli ölçüde daha düşük etkinlik gösterdi (ortalama %66).

ÜÇ PARÇALI ŞEMA

Son zamanlarda, Avrupa'da Hp'yi yok etmeyi amaçlayan daha kısa tedavi kursları kullanma eğilimi vardır. MATCH-1 çalışması, omeprazolün iki antibiyotik ile kombine edildiği beş farklı rejimi karşılaştırarak %79 ila %96 etkinlik gösterdi. Bu tedavi rejimleri bazı Avrupa ülkelerinde ve dünyanın diğer bölgelerinde tescil edilmiştir.

Literatür incelemesi

Aşağıdakiler, Hp'nin ortadan kaldırılması için en yaygın olarak kullanılan rejimlerdir. Doz ve tedavi süresindeki farklılıklara ek olarak, çalışmalarda popülasyon farklılıkları, farklı teşhis teknikleri (uygulanan test türleri ve sayısı) ve eliminasyon düzeyini hesaplamak için kullanılan farklı analitik yöntemler olduğu belirtilmelidir.

· monoterapi

Klaritromisin 1000 -20001411 - 5434

SWR * 480 - 72014 -2819 -3325

Amoksisilin 50 -150014 - 280 - 2813

CCV ** 900 - 210021 - 420 - 5610

Omeprazol 20 - 4014 - 280 - 174

Lansoprazol 30 - 6014 - 560 - 103

Ranitidin30028 - 560 - 41

* KSV - kolloidal bizmut subsitrat; ** SSB- bizmut subsalisilat

· İki bileşenli şema

İlaç Günlük doz (mg) Süre (gün) Eradikasyon oranı (%) Genel veriler (%)

Omeprazol + Klaritromisin 20 -40 1000 -150014 - 28 1427 - 8866

Ranitidin + Klaritromisin 300 - 1200 1000 - 200012 - 14 12 - 1450 - 8470

Metronidazol + Amoksisilin 1000 - 2000 50 0 - 20005 - 30 7 - 3056 - 8068

SWR + metronidazol 480 600 - 15007 - 5638 - 9168

Omeprazol + amoksisilin 20 - 40 1500 - 2000 14 - 28 140 - 9260

Ranitidin + amoksisilin 300 - 1200 200010 - 14 10 -1432 - 6557

· Üç bileşenli şema

İlaç Günlük doz (mg) Süre (gün) Eradikasyon oranı (%) Genel veriler (%)

Omeprazol + Klaritromisin + Metronidazol 40 1000 -1200 500 -1000 14 - 28 7 - 14 7 - 1486 - 92 89

SWR * + metronidazol + tetrasiklin 480 600 - 120014 -28 7 - 14 7 - 1440 -9486

Omeprazol + metronidazol + Amoksisilin 20 - 40 800 - 1500 1500 - 3000 14 - 28 7 - 15 7 - 1543 - 9577

Ranitidin + metronidazol + Amoksisilin 300 - 1200 100 - 1500 1500 - 225021 - 42 12 - 14 12 - 1444 - 8878

SWR + metronidazol + Amoksisilin 480 750 - 2000 1500 - 225014 - 28 7 - 14 7 - 1543 - 9577

SWR + tinidazol + amoksisilin 4801000 1000 - 300010 - 28 7 - 13 7 - 1359 - 8370

Bir haftalık üç parçalı şema

omeprazol + amoksisilin + klaritromisin 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000 776 - 10089

Omeprazol + metronidazol + klaritromisin 20 - 40 800 500 - 1000 779 - 9689

SWR + metronidazol + tetrasiklin 480 1200 - 1600 1000 - 2000 771 - 9486

Omeprazol + metronidazol + amoksisilin 40 800 - 1200 1500 - 2000 778 - 9183

CWS + Omeprazol + klaritromisin 480 20 - 40 500 - 1500 740 - 9277

Omeprazol + Tinidazol + Klaritromisin 20 - 40 1000 500 - 1000 750 - 9576

Pilorid + klaritromisin kombinasyonunun etkinliği nedir?

İlaç günlük dozu (mg) süresi (gün) Eradikasyon oranı (%) Genel veriler (%)

PILORID + klaritromisin 800 1000 - 150014 - 28 1482 - 9690

Pilorid'in diğer antibiyotiklerle kombinasyonunun etkinliği nedir?

İlaç günlük dozu (mg) süresi (gün) Eradikasyon oranı (%)

Pilorid + klaritromisin + amoksisilin 800 1000 -1500 1500 - 20007 - 1496

Pilorid + tetrasiklin + metronidazol 800 1000 1000 - 12007 - 1488

Pilorid + klaritromisin + metronidazol 800 500 1000 786

TESİS SÜRECİNE ETKİSİ

Çoğu yayının Hp'ye ayrıldığı göz önüne alındığında, eradikasyon tedavisinin sadece patojeni yok etmeyi değil, aynı zamanda ülseri iyileştirmeyi ve onunla ilişkili semptomları hafifletmeyi amaçlaması gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle duodenum ülserlerinde 4 hafta, mide ülserlerinde 8 hafta antisekretuar tedaviye devam edilmesi önerilir.

İdeal eradikasyon tedavisi, aşağıdaki gereksinimleri karşılayan bir tedavi olarak kabul edilebilir:

· Sürekli yüksek eradikasyon oranı Hp

· Basit alım modu (kolaylık)

· Düşük yan etki insidansı

ekonomi

· Dirençli suşların eradikasyon hızına minimal etkisi

· Ülseratif süreç üzerinde etkili etki.

Çoğu peptik ülser hastasında eradikasyon tedavisinin, kısa veya uzun süreli antisekretuar ilaç kürlerini tercih edilen tedavi konumundan değiştireceğine inanılmaktadır. Doktorlar eradikasyon tedavisinin kullanımında deneyim kazanıyor, giderek daha sık olarak tedavi ampirik olarak reçete ediliyor (teşhisin laboratuvar onayı olmadan). Sadece Hp'ye göre yüksek aktiviteye sahip değil, aynı zamanda alınması kolay, semptomları hızlı bir şekilde gideren, küçük yan etkileri olan ilaçlara olan ihtiyaç hızla artmaktadır. Hiç şüphe yok ki PILORID, Hp enfeksiyonuna bağlı gastrointestinal hastalıkların tedavisinde hak ettiği yeri alacaktır.

Catad_tema Fonksiyonel ve laboratuvar tanı yöntemleri - makaleler

Catad_tema Peptik ülser - makaleler

Helicobacter pylori hastalarında araştırma endikasyonları ve yöntemleri

ORİJİNAL ÇALIŞMALAR P.Ya. Grigoryev, V.G. Zhukhovitsky *, E.P. Yakovenko, E.V. Talanova
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 2 No'lu RCH'si altındaki Federal Gastroenteroloji Merkezi,
* GKB im. S.P. Botkin. Moskova

Halihazırda Helicobacter pylori'nin (Hp) gastrit, duodenit, mide ülseri ve duodenal ülser, mide lenfoması ve hatta mide kanserinin patogenezindeki rolü kanıtlanmıştır.

Hp enfeksiyonunun teşhisi, hastanın gastroduodenal mukozasının biyopsi örneğindeki bakteriyi doğrudan tespit eden yöntemler kullanılarak gerçekleştirilebilir veya Hp'nin varlığı, metabolik ürünlerinin varlığı ile değerlendirilebilir. Şu anda aşağıdaki testler kullanılmaktadır: bakteriyolojik, histolojik (veya sitolojik), üreaz, polimeraz zincir reaksiyonu.

Birincil tanı için, endoskoptan biyopsi alarak üreaz ve histolojik yöntemler daha sık kullanılır. Hp'yi belirlemeye yönelik tanı testleri, eradikasyon ilaç tedavisinin yeterliliğini belirlemede özellikle yararlıdır.

HASTALARDA HP MUAYENE ENDİKASYONU VE HP MARUZ KALMA YÖNTEMLERİ

P.la. Grigoryev, V.G. Gzuxovitskyi, E.P. Yakovenko, E.V. Talanova

HP'nin gastrit, duodenit, peptik ülser, mide lenfoma ve mide tümörü patogenezindeki rolü günümüzde kanıtlanmıştır. HP enfeksiyonu, gastroduodenal mukozadaki bakterilerle veya hayati aktivitesinin ürünlerini ortaya çıkaran yöntemle ortaya çıkar. HP maruziyeti için sonraki özel yöntemler vardır: bakteriyolojik, histolojik, üreaz yöntemi, polimeraz zincir reaksiyonu. Üreaz ve histolojik yöntemler genellikle birincil tanı için kullanılır. HP açığa çıkarma yöntemleri, HP eradikasyon kontrolü için özellikle önemlidir.

Antral gastritli bir hastanın (B. Marshall, D. Warren, Avustralya) midesinin mukoza zarının (CO) biyopsisinden izole edilen spiral şekilli bir bakterinin keşfinden bu yana 15 yıl geçti. Helicobacter pylori (HP) adı verilen bu mikroorganizmanın, metabolizmada önemli rol oynayan, gram negatif, aktif hareketli, oksidaz ve katalaz pozitif, mikroaerofilik ve alışılmadık derecede yüksek üreaz üretimine sahip bir bakteri olduğu tespit edilmiştir. HP'nin ve CO kolonizasyonu sırasında belirleyici olan, hidroklorik asit ile banal mikrofloradan korunan - doğal direncin en güçlü spesifik olmayan faktörlerinden biri. Son yıllarda farklı ülkelerden bilim adamları tarafından yapılan çok sayıda çalışma, birçok gastroduodenal hastalığın patogenezini ortaya koymakta ve patojenin ilaç kombinasyonları kullanılarak yok edilmesinin (eradikasyonu) HP ile ilişkili hastalıkların semptomlarının kaybolmasına yol açtığını göstermektedir. Başarılı eradikasyon tedavisinden sonra, sadece gastrik ve duodenal mukozada kalıcı olan mikroorganizmalar kaybolmaz, aynı zamanda spesifik inflamasyon belirtileri (polimorfonükleer nötrofiller, lenfositler ve interepitelyal boşlukların plazma hücreleri ve lamina propria tarafından infiltrasyon) ve bazı durumlarda metaplazi, displazi ve hatta atrofi geriler. Mide veya duodenumda tekrarlayan ülserler ile ilerleyen gastroduodenit seyri, daha sık eradikasyon tedavisinin etkisizliği ve daha az sıklıkla yeniden enfeksiyon, yani HP CO ile tekrarlanan enfeksiyon ile ilişkilidir. HP'nin gastrit, duodenit, mide ülseri (PUD), duodenal ülser (DU), MALT - mide lenfomaları (mukoza ile ilişkili lenfoid doku) ve hatta mide kanseri (şema) patogenezindeki rolü kanıtlanmıştır.

Şema
HP enfeksiyonunun klinik varyantları

HP, gastroduodenal bölgenin çok ciddi hastalıklarının patogenezinde böylesine önemli bir rol oynadığından, H. pylori lezyonlarının mikrobiyolojik teşhisi, teşhis önlemleri kompleksinde haklı olarak yer almalıdır. Bu tür bir teşhis, mide CO'sunda ve (veya) oniki parmak bağırsağında HP varlığının doğrudan veya dolaylı olarak doğrulanmasına izin veren çeşitli araştırma yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilebilir. HP'nin doğrudan tespiti için mikrobiyolojik yöntemler, histolojik olanla (bazen - sitolojik olanla) aynı anda gerçekleştirilen mikroskobik bir araştırma yöntemini ve hem klasik düzenlemede hem de saf bir HP kültürünün izolasyonunu sağlayan bakteriyolojik bir araştırma yöntemini içerir. tanımlanması ve saf bir kültürü izole etmeden HP'nin tanımlanmasına izin veren polimeraz zincir reaksiyonunun (PCR) kullanımına dayalı düzenlemede: test materyalinde bulunan genomunun fragmanları ile. HP'nin dolaylı tespiti için mikrobiyolojik yöntemler, ilk bakışta alışılmadık, çok beklenmedik düzenlemelerde serolojik bir araştırma yöntemini ve bakteriyolojik bir araştırma yöntemini içerir: hızlı üreaz ve nefes testleri. Hangi yöntemle yapılırsa yapılsın, listelenen araştırma yöntemlerinden hiçbiri kesinlikle güvenilir değildir veya en azından en çok tercih edilir: araştırma yönteminin (yöntemlerinin) seçimi, teşhis durumunun klinik özelliklerine, ekipman düzeyine göre belirlenir. mikrobiyoloji laboratuvarı ve bir bütün olarak tıbbi kurum, çalışmanın maliyeti, belirli bir testi yapmak için hastanın rızası.

Solunum dışında, listelenen tüm testler, hangi araştırma yöntemi yapılırsa yapılsın, invazivdir: mikroskobik ve bakteriyolojik araştırma yöntemleri için çalışılan materyal, hedeflenen kullanılarak üst özofagogastroduodenoskopi sırasında elde edilen bir CO biyopsi örneği veya diğer lokalizasyondur. biyopsi; kan serumu, serolojik araştırmalar için bir malzeme görevi görür; Non-invaziv nefes testi, solunan havayı inceler. Açıkçası, CO örneklemesi endoskopistin yetkinliği dahilinde kalırken, kan ve solunan hava örnekleri hemşirelerin çabalarıyla alınabilir. Endoskopi odasındaki bir endoskopist ayrıca hızlı bir üreaz testi gerçekleştirir, bir gastroenterolog, HP'ye karşı antikorların hızlandırılmış tespiti için testler yapabilir - özel ekipman gerektirmeyen bir serolojik araştırma yönteminin çok yaygın bir düzenlemesi; diğer tüm laboratuvar araştırma türlerinin performansı, yalnızca ilgili profilin - patomorfolojik, bakteriyolojik, izotop teşhisi - genellikle yalnızca bir tıbbi kurumun değil, aynı zamanda şehirlerin ve ülkelerin dışında bulunan uzman laboratuvarların koşullarında tam olarak gerçekleştirilebilir (! ) kurum yer almaktadır.

Sydney gastrit sınıflandırmasının gerekliliklerine göre (Sydney, 1990; Houston, 1994), histolojik ve mikroskobik teşhis sonuçlarının güvenilirliği, antrumda ve vücudunda kesin olarak tanımlanmış bir şekilde alınan dört CO numunesi incelenerek sağlanır. karın; hızlı bir üreaz testi gerçekleştirmek için ayrı bir CO numunesi gerekir; bakteriyolojik araştırma yapmak için bu tür iki numune gereklidir. Peptik ülser hastalığının histolojik ve mikroskobik teşhisi için, ülserin konumundan bağımsız olarak, mide antrum ve gövdesi örneklerinin yanı sıra preülseröz bölge incelenir: gastrit veya duodenit mide veya duodenal ülseri çevreleyen gastrit veya duodenit bölgesi; iki ayrı numune bakteriyolojik incelemeye tabidir, biri hızlı üreaz testi kullanılarak incelenecektir; ülser kraterinden malzeme seçimi kasıtlı olarak yararsız olarak kabul edilebilir: HP, fiksasyonu için gerekli yapışma reseptörlerinden yoksun olan nekrotik CO alanlarından kendiliğinden elimine edilir - yüzey epitelinin hücrelerinin apikal yüzeylerinin bir özelliği metaplazi geçirmiş duodenal ampul epitelinin mide veya mide tipi hücreleri. Serolojik tanı için gerekli olan merkezi veya periferik kan örneklerinin toplanması ve bunlardan serum üretimi olağan şekilde gerçekleştirilir. Nefes testi için gereken nefesle verilen hava numuneleri, özel, hermetik olarak sızdırmaz şekilde kapatılmış laboratuvar cam eşyalarına alınır.

Eş zamanlı histolojik ve mikroskobik incelemeye tabi olan CO örnekleri, sabitleme solüsyonlarına yerleştirilir ve patomorfoloji laboratuvarına nakledilir; Bakteriyolojik araştırmaya konu olan RM numuneleri, toplandıktan hemen sonra bir nakil ortamına yerleştirilerek bakteriyoloji laboratuvarına nakledilir ve mümkün olan en kısa sürede; kan veya serum örnekleri, toplanma anından itibaren en geç iki gün içinde bakteriyolojik laboratuvara gönderilir; süresi dolan hava numuneleri herhangi bir süre sınırı olmaksızın izotop teşhis laboratuvarına gönderilir.

Yukarıda belirtildiği gibi, histolojik olanla aynı anda, bir şekilde boyanmış smearlerde gerçekleştirilen mikroskobik bir inceleme sırasında, iltihabın doğası, gastrit aktivitesi, atrofinin varlığı ve şiddeti ve (veya) bağırsak metaplazisi değerlendirildi ve ikinci olarak, HP'nin varlığı ve onunla CO'nun kontaminasyon derecesi.

Bakteriyolojik araştırma yöntemi, Helicobacter pyloriosis'in mikrobiyolojik teşhisinin en önemli yöntemidir; bu sırada, bir veya diğerinin yapay bir besin ortamına ekilen homojenleştirilmiş bir CO numunesinden canlı bir kültür salınır - üstelik çok karmaşık - bileşim ve bir kültürde yetiştirilir. mikroaerofilik - oksijeni tükenmiş ve karbondioksitten zengin atmosfer HP, kapsamlı değerlendirme için kullanılabilir: tiplendirme, epidemiyolojik etiketleme, antibiyotik duyarlılık değerlendirmesi, patojenite faktörlerinin tanımlanması, deneysel çalışma. İzole edilmiş HP kültürleri, aynı hastadan farklı zamanlarda izole edilen kültürleri karşılaştırmayı mümkün kılan, böylece nüks, yeniden enfeksiyon ve süperenfeksiyon vakalarını ayırt etmeyi mümkün kılan derin dondurucu koşullar altında müzede depolamaya tabi tutulur.

PCR teknolojisi, helikobakteriyozun bakteriyolojik teşhisi için yeni olanaklar açtı: HP'nin yalnızca saf kültürlerde değil, aynı zamanda doğrudan test materyalinde tanımlanması, yapay besin ortamında kültivasyonunun zahmetli, uzun ve pahalı prosedürünü atlayarak. Her iki durumda da, HP tanımlaması, yanlarına tamamlayıcı primerler - bilinen bileşime sahip sentetik oligonükleotitler (primerler) - tarafından bulunan bir veya başka bir HP geninin bir parçasının tanımlanmasına dayanır ve varlığında çoğaltarak kopyalanır (amplifiye edilir). kesin olarak belirlenmiş bir modda orijinal enzim, bu amaç için korunur Programlanabilir bir cihaz - bir termal döngüleyici (amplifikatör).

Hem hızlı üreaz hem de solunum testleri, sırasıyla bir CO numunesinde ve solunan havada üreaz aktivitesinin saptanması ilkesine dayanır; Saf bir HP kültürünün izolasyonunu sağlamayan her iki durumda da, bu tür aktivitenin kaynağı temelde arıtılmamış olarak kalsa da, her iki testin özgüllüğü tam olarak HP'de bulunan yüksek düzeyde üreaz üretimi ile verilmektedir: diğer üreaz üreticileri - Proteus, Staphylococcus, Candida, - genellikle, esas olarak, midede bulunan anasit gastrit ile, önemli ölçüde daha düşük üreaz üretimi seviyesine sahiptir ve üreaz aktivitelerini HP'den önemli ölçüde daha sonra gösterirler. Hızlı üreaz testi çerçevesinde, üreaz aktivitesinin varlığı, üreaz varlığında ürenin amonyağa hidrolizinden kaynaklanan, üre içeren bazın alkalizasyonuna tepki veren göstergenin rengindeki bir değişiklikle belirlenir. ; Açıktır ki, söz konusu testin sonuçlarının yorumlanmasının doğruluğu, büyük ölçüde, metodolojik tavsiyeler tarafından belirlenen terimlerde sonuçların dikkate alınması gerekliliğinin gözetilmesiyle belirlenir. Üreaz varlığında üre hidrolizinin ikinci ürünü - karbon dioksit - nefes testinin bir parçası olarak solunan havada gaz halinde tespit edilebilir - moleküllerinin bir indikatör karbon izotopu - 13 C veya 14 C - başlangıçta dahil edilmiş olması şartıyla Test numunesinin numune alınmasından birkaç dakika önce hasta tarafından alınan üre moleküllerinin bileşiminde bir etiket olarak: indikatör izotopunun varlığı, sintilografik olarak veya kütle spektrometrik olarak önemli ölçüde daha yüksek miktarlarda ve ekshalasyonda önemli ölçüde daha erken bir zamanda kaydedilir. CO'su HP tarafından kolonize edilen hastaların havası, HP içermeyenlere göre ...

Serolojik araştırma yöntemi, helikobakteriyozisin mikrobiyolojik tanısında çok önemli bir yer tutar ve popülasyon epidemiyolojik çalışmalarda en önemlisidir: hastanın HP antijenlerine karşı hümoral immün yanıtını değerlendirmek için kullanılır. En spesifik ve hassas, aynı zamanda en çok zaman alan ve pahalı olan testler, immün blot kullanımına dayalı testlerdir: M, G, A sınıflarının antikorlarını, onunkiler de dahil olmak üzere çeşitli HP antijenlerine karşı tespit etmek için kullanılabilirler. antijenler, diğerlerinin yardımıyla tespit edilmeyen antikorlar, daha erişilebilir ve uygulanması daha kolay yöntemler.

Helikobakteriyozun serolojik teşhisi için en yaygın test, M, G ve A sınıflarının antikorlarının birçoğunun saptanmasına izin veren dolaylı enzim bağlantılı immünosorbent tahlili (ELISA) olmaya devam etmektedir, ancak hepsi teşhis için önemli olmasa da, oldukça yüksek bir özgüllüğe sahip HP antijenleri ve nispeten düşük maliyetlerle duyarlılık. Son olarak, kan serum proteinlerinin "kuru" kromatografik olarak ayrılması ve ardından immünoglobulinlerin bir taşıyıcı üzerinde hareketsiz hale getirilmiş ilgili antijenlerle bağlanması ilkesine dayanan, son yıllarda yaygınlaşan "hızlı testler", tarama için vazgeçilmez olmaya devam etmektedir. sonraki gözlemlerin strateji ve taktiklerini belirleyen hastalar Gözlemler: bu tür testlerin yardımıyla, HP antijen kompleksine karşı polivalan hümoral bağışıklık tepkisi niteliksel olarak değerlendirilebilir; Bu testlerin nispeten düşük özgüllük ve duyarlılık düzeyi, getirdikleri sonuçların yorumlanmasında özel bir doğruluk gerektirir - yalnızca ikinci koşula sıkı sıkıya bağlı kalmak, çekiciliği büyük ölçüde düşük olmaları nedeniyle bu tür testlerin yaygın olarak kullanılmasına izin verir. bunların uygulanması için gereken işçilik maliyetlerinin maliyeti ve önemsizliği.

Birçok öneri, testlerin yüksek maliyeti nedeniyle, eradikasyon tedavisinin sonucunun her durumda doğrulanmaması gerektiğini vurgulamaktadır, ancak bu çalışmaların UBG ve DU (ülseratif kanama vb.) erken mide kanserinin rezeksiyonu... Diğer durumlarda, bu sorunlar bireysel olarak çözülür, ancak, HP testleri her türlü ilaç tedavisinin sona ermesinden 4 hafta sonra gerçekleştirilmezse, eradikasyon tedavisinin sonucu güvenilir bir şekilde değerlendirilebilir. Kombine ilaç tedavisine bağlı remisyon aşamasında mide ülseri ve mide lenfoması durumunda, kontrol endoskopi, çoklu hedef biyopsi, fırça sitolojisi ve biyopsi histolojisinin yapılması zorunludur.

HP için mahsuller ve antibakteriyel ilaçlara duyarlılığının belirlenmesi, bir kombinasyon tedavisi kursu ve hastalığın tekrarlayan bir seyrinden sonra eradikasyon tedavisinin etkisinin yokluğunda gerçekleştirilir.

HP'yi teşhis etmek için kullanılan birçok test bilgilendiricidir, ancak sonuçları çalışma için materyalin doğru örneklenmesine, tekniğin doğruluğuna ve bazen yanlış-pozitif ve yanlış-negatif sonuçların ortaya çıktığı bir dizi başka koşula bağlıdır. biyopsi örneklerinin çalışmasında.

HP için tanı testleri, ilaç eradikasyon tedavisinin yeterliliğini belirlemede özellikle yararlıdır. HP teşhisi için bir yöntem seçerken, pilorik helikobakteriyozun klinik belirtileri dikkate alınmalıdır. Bu bağlamda, en tipik klinik durumlardan bazılarını dikkate almak uygun olur.

1. HP ile ilişkili DU tanısı konan bir hasta, eradikasyon ilaç tedavisi (10 gün) ve 8 hafta boyunca bir salgı önleyici ilaç ile uzun süreli tedavi gördü. Hastanın tedaviye başlamadan önce sahip olduğu semptomlar tedavi ile bir hafta içinde düzeldi. 4 hafta veya daha sonra özofagogastroduodenoskopi, biyopsi, histoloji ve HP testleri yapılmayabilir, ancak hasta ısrar ederse sadece üreaz nefes testi yapılması önerilir. Bazı uzmanlar, bir duodenum ülseri tespit edildiğinde, bu hastalarda vakaların% 95'inde gastroduodenal CO ile enfeksiyon tespit edildiğinden, Hp için hiçbir çalışma yapmaya gerek olmadığına inanmaktadır. Ancak bu durumda Hp enfeksiyonunun varlığı, yokluğu kadar önemli değildir. Hp için negatif testler, doktorun duodenum ülserlerinin diğer nedenlerini (Zollinger-Ellison sendromu, Crohn hastalığı, NSAID'ler) bulmasını ister.

2. Tekrarlayan reflüözofajit ile bağlantılı gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalar sıklıkla omeprazol veya analoglarını uzun süre alırlar ve bu arada antral helikobakter gastrit varlığında bile Hp'nin antrumdan mide gövdesine yer değiştirdiği bilinmektedir, bununla bağlantılı olarak, pangastrit gelişir ve ardından atrofi ilerler, genellikle mide kanserinden önce gelir. Bu durumda, Hp ve eradikasyon tedavisi için testler yapmak haklıdır, ancak bu durumda, proton pompa blokerlerini reçete etmeden önce eradikasyon tedavisi yapmak daha iyidir, yani Hp ile ilgili çalışmalar hemen hemen her zaman tavsiye edilebilirliği ile doğrulanır. sonraki bir eradikasyon tedavisi kursu.

3. İlk ortaya çıkan ülseratif dispeptik bozukluklar. Üst sindirim sisteminin birçok hastalığının bir belirtisi olabilirler, ancak hastalığı netleştirmek için gereklidir: özofagogastroduodenoskopi, hedefe yönelik biyopsi ve HP için hızlı bir üreaz testi. Midede bir ülser bulunursa, bir fırça sitolojisi ve biyopsilerin histolojik incelemesinin yapılması zorunludur, eğer duodenumda bir ülser tespit edilirse, ülserasyon yokluğunda fırça sitolojisi ve hızlı bir üreaz testi sınırlanabilir. CO, HP veya diğer patolojik faktörlerle ilişkili gastritin aktivitesini, şiddetini ve prevalansını belirlemek için histolojik bir çalışma yapmak gerekir. Bu klinik durumda, HP ile ilişkili listelenen tüm hastalıklar için kombine eradikasyon ilaç tedavisi belirtildiğinden, bir üreaz testi yapmak haklıdır.

4. Bir yıl önce, HP ile ilişkili kronik aktif gastroduodenit arka planına karşı gelişen duodenumda tekrarlayan ülserlerin lokalizasyonu ile peptik ülser alevlenmesi için tedavi edilen bir hastada epigastrik bölgede aç gece ağrıları yeniden ortaya çıktı. HP'yi dikkate alarak kombine ilaç tedavisini reçete etmeden önce, 13 C veya 14 C ile bir üreaz nefes testi veya HP'ye karşı antikorların belirlenmesi ile bir test yapılması tavsiye edilir.

5. Dispeptik sendromlu bir hasta, asetilsalisilik asit alırken, "kahve telvesi" tipi içerikli tek bir kusma ve iki kez şekilsiz siyah dışkı yaşadı. Acil özofagogastroduodenoskopi, hedefe yönelik biyopsi, Giemsa boyası ile sitoloji ve üreaz testi gereklidir, çünkü NSAID alan hastalarda gastroduodenal mukoza ülserasyonu ve kanaması daha sıklıkla sadece NSAID'lerle değil aynı zamanda HP ile de ilişkili kronik aktif gastroduodenit varlığı ile ilişkilidir. Bu hastalar eradikasyon tedavisi almalıdır.