Сучасна хірургія невіддільна від технологічного прогресу. З винаходом нових матеріалів і систем протезування еволюціонують і хірургічні методи. Сьогодні ми хотіли б розповісти про новітню розробку в області реберного остеосинтезу - імплантації пластин систем «Синтез» і «МедЕксперт». Для цього ми запросили торакального хірурга, фахівця з реконструктивної та естетичної хірургії грудної клітки, к.м.н. Кузьмичова Володимира Олександровича.

- Володимире Олександровичу, давайте почнемо з початку. Що таке реберний остеосинтез?

Ребра - це кістковий каркас грудної клітини. Як будь-яка кістка, при травмі вони можуть ламатися. У більшості випадків переломи ребер не потребують будь-якого хірургічного лікування, оскільки ребра між собою дуже щільно пов'язані м'язами і зв'язками. Навіть якщо ребро ламається, як правило, не відбувається великого роз'єднання, і воно швидко зростається. Але є два основних типи наслідків травм, коли ребра можуть зростатися неправильно. По-перше, якщо травма серйозна (ДТП, падіння) може розвинутися механізм нестійкою грудної клітини (флотірующій перелом). При цьому грудна клітина втрачає ригідність: на вдиху ребра йдуть углиб і людина не може нормально дихати. Друга причина стосується переломів задніх ребер. У цій області кріпляться багато м'язи верхніх кінцівок. Напружуючи м'язи рук, людина викликає зсув ребер. У цих випадках може знадобитися відновлення ребер, оскільки самостійно такі переломи зростаються з великими деформаціями і пацієнт після травми повністю не відновлюється.

- Як давно застосовується остеосинтез в хірургії?

Він відомий вже більше 50 років. За цей час було випробувано багато варіантів: різні спиці, шви, скріпки, накістковий пластини. Але спеціалізованих систем такого типу було мало. До сих пір в Росії використовуються, в основному, шви і скріпки.

Останнім часом з'явилися відразу дві системи, ефективно відновлюють стан. Це пластини швейцарських виробників. Перша - система «Синтез». Для неї створені пластини, повністю імітують профіль ребра. Беруть пластини для відповідного номера ребра і сторони і прикріплюють спеціальними гвинтами. Друга система - «МедЕксперт». Це універсальні пластини, які не залежать від номера ребра. Хірургу доводиться їх трохи допрацьовувати, зате вони простіше фіксуються.

- Але ж і раніше існували пластини для остеосинтезу. У чому особливість цих нових пластин?

Справа в тому, що ребро має дуже складну кривизну. У той же час, кут вигину ребра у всіх людей практично ідентичний для даного номера ребра. Унікальність пластин саме в тому, що вони ідеально повторюють кривизну ребра.

- У нашій країні ці пластини впроваджуються в хірургічну практику?

Загалом - ні. У нас використовують плоскі вітчизняні пластини. Більш того, в Росії не так багато місць, де займаються ребровим остеосинтезом. Як правило, людини, яка отримала множинні переломи, не оперують. Його тримають в стаціонарі, в повному спокої і лікують ускладнення. Переломи ребер рідко бувають життєво небезпечні. Навіть флотирующие переломи можна лікувати. Є способи лікування без остеосинтезу: наприклад, пацієнт може бути на штучній вентиляції легенів.

Після такого лікування грудна клітка часто деформується і людина починає відчувати болі. Безпосередньо в активній фазі операцію остеосинтезу роблять дуже мало установ в Росії.

Тим не менш, якщо уявити ідеальну ситуацію, що така клініка поруч, як краще: проводити остеосинтез відразу після травми або тільки, якщо не допомогли консервативні методи лікування?

З цього приводу немає чіткої позиції. Вважається, що при флотирующих передніх і переднє-бічних переломах, які порушують дихання, краще оперувати відразу. Тоді пацієнт відразу починає повноцінно дихати. Переломи, які не супроводжуються порушенням дихання, можна оперувати пізніше, якщо в тому буде необхідність. Необхідність викликається болями, які починають мучити пацієнта. Але з великою ймовірністю ребра можуть зростися самі, не викликаючи хронічних болів. Тому в кожному випадку потрібно підходити індивідуально.

- Операція остеосинтезу вважається серйозною?

Так, вона належить до розряду травматичних операцій. Тому піддавати їй хворого без життєвих показань лікарі остерігаються. При деяких видах переломів сама операція може перевищувати по травмі ту проблему, яку вона ліквідує.

- Який тоді метод відбору пацієнтів для даної операції?

Найпоширеніший варіант, коли пацієнта вилікували від гострої травми, виписали з лікарні, але у нього почалися болі. Як правило, це означає, що ребра що зрослися повністю. Виникають псевдосустави. Тоді потрібно проводити обстеження і приймати рішення про операцію.

- Пластини встановлюють назавжди або потім знімають?

У різних країнах по-різному. У Німеччині, наприклад, вимогами системи охорони здоров'я наказано через рік пластини видаляти. У Росії немає жорстких вимог. Якщо операція з видалення пластин дуже травматична, її можуть не проводити.

- Покривається чи страховкою дана операція?

Лікування переломів ребер покривається навіть самої звичайної страховкою (ОМС). Але проблема полягає в тому, що такі дорогі пластини в страховку не входять. Лікар може поінформувати пацієнта про наявність пластин, але оплачує їх хворий сам. Інакше запропонують інші методи лікування.

- Як дорого коштують ці пластини?

Комплект на одне ребро - близько 500 євро.

- Скільки часу займає відбудовний період після операції?

Якщо все пройшло добре, через 7-10 днів пацієнта відпускають додому. Він може повернутися до звичайного життя з невеликими обмеженнями на деякий час.

Взагалі, як слід чинити людині, який зламав ребра? Адже поширена думка, що це легка травма, її можна не лікувати.

Бувають варіанти переломів, коли, дійсно, ніяких заходів вживати не потрібно. У той же час, часто ребра зростаються самі, але людини починають мучити болі. У будь-якому випадку, треба зробити рентген, і лікар визначить подальші дії.

Аномалії розвитку ребер можуть полягати у відсутності одного або декількох з них, в збільшенні їх числа, в роздвоєнні грудинного кінця, в зрощенні ребер і т.п. У більшості випадків подібна патологія клінічно не проявляється і стає випадковою рентгенологічної знахідкою. При зрощенні ребер між собою в ході пальпації може визначатися помірно виражену місцеву потовщення. Небезпека, як правило, таїть в собі лише значне недорозвинення відразу декількох ребер на увазі порушення каркасних грудино-реберного комплексу.

В ході спостережень встановлено, що найчастіше відсутня хрящова частина другого-четвертого ребра з одного боку. Клінічно це виражається або помірним западением всередину, або ж уплощением передньої поверхні грудної клітки на тій стороні, де є поразка. Тут же нерідко відзначається деяке недорозвинення шару підшкірної жирової клітковини, малого грудного і реберної частини відповідної великого грудного м'яза. Можливо також поєднання такого дефекту з аномаліями формування хребта і / або килевидной деформацією грудної клітки.

В основному при відсутності ребер функціональних порушень не буває, по при наявності широкого дефекту не виключено виникнення парадоксального дихання і навіть утворення так званої «легеневої грижі» внаслідок випинання легкого назовні через патологічне вікно в грудино-реберном комплексі. З причини того, що з плином часу деформація прогресує, пацієнтам в ранньому дитинстві рекомендують пройти хірургічне лікування. Операція передбачає проведення підокісній резекції ділянок одного-двох ребер на протилежному боці і установку їх у наявний дефект за допомогою підшивання до грудини і сусіднім ребрах. Зверху цю область прикривають м'язом.

Повна відсутність (аплазія) кількох ребер, включаючи і хрящову, і кісткову частини, характеризується більш істотним западением всередину грудної клітини, сколіозом (викривленням хребта) і наявністю легеневої грижі, що значно ускладнює хід операції. Грижу зазвичай усувають шляхом остеотомії (висічення) двох ребер, розташованих вище і нижче місця дефекту, і їх подальшим зшиванням. У тих випадках, коли йде мова ще й про супутньої деформації інших ребер, хірургічне втручання доповнюють субперіхондральним видаленням патологічно змінених хрящів. Ліквідувати при цьому сколіоз одночасно, як правило, не вдається і піднімається питання про необхідність додаткових операцій на хребті.

Щодо частим варіантом аномального розвитку ребер вважається одно- / двостороннє формування додаткового шийного ребра, що прикріпляється до гіперплазованого поперечного відростка сьомого шийного хребця. У декого з такого роду проблемою відзначається характерний зовнішній вигляд - «тюленяча шия»: згладжені надключичні ямки, в яких пальпується кісткове утворення і звита пульсуюча хребетна артерія, і вузькі похилі плечі. При відсутності показань з боку судинної системи оперативне лікування не проводиться.

Дуже часто при пошкодженні грудей відбувається перелом ребра. Симптоми і лікування залежать від місця травми, нижче також буде описано, як спати при переломі.

За статистикою даний вид переломів переважає у людей похилого віку або у людей з хронічними недугами. Причина в тому, що з часом тканини, судини і кісткові структури стають менш еластичними і стоншуються.

Якщо трапився перелом одного ребра або максимум двох, то, як правило, ускладнень не трапляється. Кістки швидко зростаються, але для внутрішніх органів все ж певна загроза є. Частіше страждають органи дихання - легені і плевра, нерідко пошкоджується сердечно-судинна система.

Якщо переломи множинні, то життя людини загрожує велика небезпека.

Механізм перелому ребра

Основні причини всіх переломів в області грудей можна розділити на 3 групи:

1. Падіння з високою поверхні.
2. Удар в груди, вироблений з силою.
3. Здавлювання грудей зі значною силою.

Зазвичай перелом трапляється в районі найбільшого вигину грудини - в бічних її ділянках. При одиничному переломі рідко коли відбувається зміщення відламків. Часом людина може і не знати про перелом, часто це відбувається при переломі 10 ребра. Симптоми проявляються пізніше.

А ось при множині пошкодженні зміщення уламків кісток відбувається дуже часто. І їх вістря легко може проткнути плевру, легеневі стінки або судини між ребрами.

Після порушення роботи плеври або легень розвиваються пневмоторакс і гемоторакс. При гемотораксе відбувається накопичення крові між внутрішнім і зовнішнім ділянкою плеври. А при пневмотораксі в грудині накопичується певна кількість повітря. При цьому легкі стають менше в обсязі, так як альвеола не бере участі в дихальному процесі. Іншим ускладненням при пошкодженні легеневої тканини може стати підшкірна емфізема. Це потрапляння повітря в підшкірну клітковину. При травмуванні судин між ребрами виникає сильна кровотеча в район м'яких тканин або в порожнину плеври.

симптоми травмування

Після перелому людина відчуває нестерпний біль в місці перелому, також порушується дихання, хворому стає важко вдихнути. Будь-який рух, навіть кашель, призводять до болю. Рух людини стають уповільненими для того, щоб не викликати черговий напад болю. Дихання теж стає поверхневим. Якщо було зачеплено легеню, то виникає кровохаркання кривавим вмістом.

Це основні симптоми перелому ребра, які яскраво проявляються при переломі переднього відділу. Якщо пошкоджений задній відділ грудини, то симптоми менш виражені. При пошкодженні декількох ребер стан хворого різко погіршується. Дихає він поверхово, шкірні покриви бліднуть, з'являється певна синюшність, при цьому пульс частий. Людина намагається взагалі не рухатися, залишаючись в сидячому положенні. Через певний час на шкірі з'являються видимі гематоми і набряк м'яких тканин.

Після закінчення декількох діб можливий розвиток посттравматичної пневмонії. Це серйозне ускладнення, протягом якого багато в чому залежить від віку пацієнта і його фізичного стану, тому найчастіше посттравматичної пневмонії схильні люди похилого віку.

Симптоми такого стану наступні:

1. Погіршується самопочуття людини.
2. Яскраво виражені симптоми інтоксикації.
3. Висока температура тіла.
4. Важке, утруднене дихання.

Розвивається посттравматическая пневмонія через те, що людина не дихає на повні груди, в результаті легкі погано забезпечуються киснем.

Надання першої допомоги

Що робити при переломі ребра в першу чергу:

1. На ділянку грудей накладається туга пов'язка. При її відсутності підійде будь-яка щільна тканина.
2. Накладається пов'язка наступним чином: людина з переломом глибоко вдихає, а ви в цей час обмотуєте його грудну клітку тканиною або бинтом.
3. Так як було з'ясовано, що після перелому виникає сильний біль, то прийом знеболюючого препарату також входить в першу допомогу хворого.
4. При відкритому переломі хворому необхідно забезпечити повну нерухомість і терміново викликати швидку допомогу, так як через відкритої травми розвивається гостра нестача дихання, що в підсумку призводить до смерті пацієнта.

По приїзду бригади лікарів хворого негайно госпіталізують. Спочатку буде проведено рентген, після чого буде зроблена пункція плеври. Це дозволить виявити тяжкість перелому. Як лікувати перелом ребра надалі, скаже лікар, виходячи з багатьох показників.

Яким має бути лікування

Після діагностики перелому ребра буде призначено відповідне лікування, яке також ґрунтується на симптомах хвороби. При одиничному неускладненому вигляді (легкий перелом ребра) лікування буде проводитися амбулаторно.

Стандартне лікування полягає в наступному: хворій людині спочатку вводять знеболюючий засіб, робиться рентген грудної клітки, після чого робиться пункція, щоб вивести зайву кров.

Обов'язково варто забезпечити повний спокій людині з переломом, постільний режим триватиме до 4 тижнів, а іноді й довше. Якщо ж вести активний спосіб життя, то кістки зростуться неправильно, а це загрожує в подальшому багатьма ускладненнями, в першу чергу, утруднення і больовий синдром при диханні.

Якщо трапився відкритий перелом, спочатку слід зупинити крововтрату, обробити рану антибактеріальним засобом і при необхідності зашити. При переломі закритого характеру обробляються зовнішньо гематоми, а також набряки. Надалі з метою швидкого відновлення проводяться фізіотерапевтичні заходи.

Та пов'язка, яка накладалася на грудний відділ спочатку, не повинна довго здавлювати груди. Її необхідно зняти і забезпечити нерухомість хворому. Як допоміжне лікування лікар може призначити кальцій для того, щоб кістки зросталися швидше.

Правильні пози уві сні при переломі ребра

Крім питання, які симптоми перелому ребра, дуже часто виникає і питання, як спати при такому стані? Так як хвора людина в цей період турбується про все, особливо, як лягти, щоб не нашкодити собі ж. Лікарі радять спати на спині, якщо перелом стався на передній частині грудної клітини. Або спати з боку здорових ребер, тобто на боці. Поверхня ліжка, де знаходиться хворий, повинна бути досить жорсткою.

Час загоєння перелому

Період загоєння зламаних ребер залежить від багатьох показників. Якщо перелом без наслідків і була надана перша допомога правильно, то загоєння відбудеться за 4-5 тижнів.

Важливу роль відіграє і спосіб життя хворого. При виконанні всіх рекомендацій лікаря, дотримання постільного режиму і відсутності фізичної напруги, кістки зростаються швидко, не доставляючи особливого клопоту людині.