»» №7-8 "99" »Нова медична енциклопедіяІгор Володимирович Федоров, керівник навчального центруЕндоскопічної та малоінвазивної хірургії, викладач Казанської державної медичної академії (КГМА), д-РМЕД. наук

• гострий апендицит- найбільш поширене захворювання органів черевної порожнини, Яке виникає на протязі життя у 7% населення земної кулі.
• Апендектомія переносить кажадий десятий житель планети.
• В результаті гіпердіагностики, тобто - марно, виполнятется 30% подібних операцій.
• У дітей і жінок дітородного віку, через складність диференціальної діагностики гострого апендициту з іншими захворюваннями органів черевної порожнини, цей відсоток зростає до 40-45. Видалення незмінного червоподібного відростка виявилося не настільки нешкідливим, як припускали раніше. Наприклад, у жінок - це одна з основних причин розвитку вторинного безпліддя через передаються статевим шляхом, що виникає після операції в правої клубової ямці і порожнини малого таза.

1. Безумовно прийняті медичним суспільством - переваги ендохірургіі проявляють себе яскраво, їх ефективність не підлягає сумніву (лапароскопічна холецистектомія, операції на придатках матки, фундоплікація).

2. Ймовірно відкинуті - ефективність малоінвазивної хірургії сумнівна або не доведена (операції при раку різної локалізації, резекція і видалення шлунка або стравоходу).

3. Прийняті за показаннями у певних груп пацієнтів (наприклад, лапароскопічна резекція товстої кишки, операції при пухлинах надниркових залоз, апендектомія). На лапароскопічної апендектомії, що має своїх прихильників і супротивників, ми зупинимося більш детально.

Лапароскопічна апендектомія має всі переваги ендохірургіческой операції: мала травматичність, зниження термінів реабілітації та перебування в стаціонарі, скорочення частоти і тяжкості ускладнень, косметичний ефект. Діагностична лапароскопія, що передує апендектомії, дозволяє повноцінно оглянути черевну порожнину, і, за відсутності змін в апендиксі, виявити і ліквідувати інше захворювання (розрив або перекрут кісти яєчника, позаматкову вагітність, апоплексію яєчника і ін.). Багаторічні дискусії в пресі призвели до того, що були вироблені показання до видалення червоподібного відростка лапароскопічним доступом:

1. Клінічна сітуaція, що вимагає діагностичної лапaроскопіі, в процесі якої підтвердився діагноз гострого апендициту. Логічно апендектомія виконати лапароскопічним доступом. Діагностична лапароскопія показана пацієнтам з неясним діагнозом, коли в процесі 4-6-годинного динамічного спостереження неможливо підтвердити або відкинути гострий апендицит. В першу чергу, з вищезгаданих причин, це відноситься до жінок і дітей.

2. Апендицит на тлі ожиріння II-III ступеня, що вимагає значного розтину покривів для отримання адекватного доступу Мак-Барні. У цих пацієнтів, крім того, вище ймовірність гнійних ранових ускладнень.

3. Апендицит на тлі цукрового діабету (через небезпеку гнійних ускладнень з боку рани).

4. Бажання хворого видалити червоподібний відросток малоінвазивним доступом.

5. Залучення червоподібного відростка в спаечно-запальний процес органів малого тазу на тлі гнійних захворювань внутрішніх геніталій (пельвіоперитоніт, гострий сальпінгіт, пиосальпинкс і ін.). Коли збереження aппендікса по ходу лапароскопічної гінекологічної операції і небезпечно, і безглуздо.

При цьому необхідно враховувати протипоказання до лапароскопічної апендектомії:

1. Термін захворювання більше доби, коли велика ймовірність розвитку ускладнених форм запалення (інфільтрат, абсцес, перфорація).

2. Перехід запалення на купол сліпої кишки (тифліт). Лігатурний метод, застосовуваний при лапароскопічсской апендектомії, в цій ситуації небезпечний можливим прорізуванням нитки і дегермстізаціей кукси відростка.

3. Розлитий перитоніт, що вимагає ретельної санації і дренування черевної порожнини.

4. Загальні протипоказання до лапароскопії (гострий інфаркт міокарда, серцево-судинна недостатність, обструктивні забалеванія легких і ін.).

Таким чином, лапароскопічна апендектомія, виконана технічно грамотно з урахуванням показань і протипоказань - ефективна і надійна процедура, що володіє всіма перевагами малоінвазивної хірургії.

Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ.

ПІВНІЧНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетської хірургії

Завідувач кафедри: Динько С.М.

Викладач: Одинцов В.А.

Тема: Ендоскопічна апендектомія

Виконав: студент 4 курсу 4 групи педіатричного факультету Бородін В.В.

м Архангельськ 2007 р

Впровадження в клінічну практику операції ендоскопічної апендектомії - особлива глава ендоскопічної хірургії, яка відкрита К. Semm (1982) і J. Schrieber (1987). Перший "попутно" видалив червоподібний відросток при гінекологічної операції, а потім при хронічному апендициті, а другий - вперше виконав при гострому апендициті.

Російські хірурги, протягом майже трьох десятиліть застосовували невідкладну лапароскопію при гострих хірургічних захворюваннях, вирішили багато питань ендоскопічної діагностики та тактики лікування гострого апендициту. Більш того, робилися спроби комбінованого способуйого видалення, використовуючи невеликий розріз, через який витягувався відросток з куполом сліпої кишки за допомогою затиску. Але ці факти не стали надбанням гласності, і ендоскопічного лікування гострого апендициту, настільки ретельно обговорювалося в кулуарах, не приділили достатньо уваги, так як, з одного боку, при легких формах хірургічна операціяне зазнала ревізії через простоту і короткочасність, а при деструктивних формах, що супроводжувалися перитонітом, неухильно дотримувалися принципи широкого доступу і ретельної санації черевної порожнини.

У російських хірургів знайшлися гідні наступники (К. Semm, Р. Gotz, У. Nowzaradan, W Geis, А. Pier), які подолали традиційне мислення, впровадили в клініку новий спосіб видалення червоподібного відростка і накопичили великий досвід опера ций при хронічному і гострому апендициті.

Тішить факт, що деякі наші хірурги-ентузіасти (Ю. І. Галлінгер, А. Д. Тимошин, 1993; А. Ф. дроп з співавт., 1994; В. І. Котлобовскій з співавт., 1994; О. Е. Луцевич з співавт., 1994; В. В. Стріжелецкій з співавт., 1994) швидко ліквідували тимчасову дистанцію і підтвердили можливість і перспективність ендоскопічного лікування апендициту, в т.ч. ускладненого перитонітом, ніж ще більше погіршили контраст з противниками і хитаються.

Показання та протипоказання

Ендоскопічна апендектомія показана при хронічному і гострому апендициті. Однак показання до операції лапароскопічної аппепдектоміі при гострому апендициті необхідно розглядати з клінічної та ендоскопічної позицій.

З клінічної позиції можна, вести дискусію про таких ситуаціях:

діагноз гострого апендициту не ясний і необхідно ендоскопічне його підтвердження; є клінічна картина супутнього перитоніту і необхідність ревізії і санації черевної порожнини. Перша ситуація пояснень не потребує, друга - теж, якщо виходити з традиційної концепції (закону!), Що тільки широкий хірургічний доступ забезпечує вирішення проблеми боротьби з перитонітом.

Але якраз в цьому і відбулася зміна традиційних поглядів хірургів, особливо в дитячій хірургії. З'явилася думка (В. І. Котлобовскій з співавт., 1991; А. Ф. дроп з співавт., 1993), що лапароскопічна технологія забезпечує ретельний операційний лаваж черевної порожнини і неодноразові післяопераційні санації її при динамічної лапароскопії, тобто були реалізовані при гнійномуперитоніті розробки шкіл В. С. Савельєва і В. М. Буянова 70-80-х рр., що стосувалися ендоскопічного контролю за динамікою гострих запальних змін в органах ( гострий холецистит, Травма) та лікування хімічного перитоніту.

З позиції ендоскопічної вирішуються кілька питань: чи є апендицит, чи можна технічно провести апендектомія, чи буде адекватною санація черевної порожнини?

Лапароскопічна діагностика гострого деструктивного апендициту не становить труднощів, за винятком ретроцекального локалізації відростка, при якій діагноз базується на непрямих ознаках. При так званих "катаральних" апендицитах на користь апендектомії говорять кілька інструментальних симптомів - щільність і ригідність відростка.

Гострий апендицит;

відсутність гострих запаленьв відростку і виключення інших захворювань при наявності больового синдрому;

Відсутність виражених запалень в відростку при наявності хірургічних (хвороба Крона) та гінекологічних захворювань (попереджаються сумніви у виборі тактики лікування при наступних рецидивах).

При відсутності гострих запальних змін у відростку і інших органах, особливо у дітей, аппен-дектомія недоцільна. Динамічна лацароскопія (Г. І. Пермінова, 1982) може вирішити діагностичні та тактичні проблеми.

Протипоказання

Виділення загальних протипоказань, до яких відносять агональное стан, серцево-судинні, легеневі та т.д., навряд чи логічно: в одних випадках операція просто недоцільна, в інших - лапароскопически операцію можна виконати, застосовуючи технічні удосконалення (безгазових лапароскопію і інтенсивну підготовку хворих ).

Місцеві протипоказання, висловлювані багатьма авторами, можна об'єднати в такі групи:

Виражені деструктивні зміни в черевній порожнині, червоподібний відросток, і сліпій кишці (загальний фібринозно-гнійний перитоніт, перфорація підстави відростка, абсцеси брижі, аппепдікулярпий інфільтрат і абсцес);

Атипове розташування червоподібного відростка (ретроцекальное, ретроперитонеальний);

Пухлини червоподібного відростка (карциноїд, рак);

Наявність супутніх захворювань органів черевної порожнини, що вимагають лікування.

Кожне з цих протипоказань, природно, щодо і визначається досвідом лікарів, технічною оснащеністю і іншими факторами.

Обладнання та інструменти

Крім стандартних інструментів, набір для проведення втручання залежить від передбачуваного способу операції і включає біполярні затискачі, кліпапплікатор, що зшивають апарати (Endo GIA-30 про СТА - 30, Endopath) з набором касет, голкотримач, шовний ендоскопічний матеріал, ендоскопічну петлю Roeder "а ( з інтра- та екстракорпоральним формуванням вузла), дренажі.

Підготовка. Премедикація. анестезія

Знеболювання при лапароскопічної апендектомії може бути різним і залежить від стану пацієнта, характеру супутніх захворювань, кваліфікації анестезіолога і т.д. Можливо виконання втручання під місцевою анестезією в поєднанні з нейролептанальгезією і перидуральной анестезією. Однак методом вибору є загальне знеболювання із застосуванням міорелаксантів. Це дозволяє створити адекватну пневмоперитонеум, забезпечує оптимальні умови для виконання всіх етапів операції і ревізії органів черевної порожнини і запобігає неприємні емоційні стани хворого.

Розташування персоналу, обладнання і хворого

Операційна бригада при виконанні операції апендектомії складається з хірурга, асистента і операційної сестри. Хірург і асистент-оператор відеокамери знаходяться зліва від пацієнта, а відеостойка з монітором на протилежному боці. Може бути обрана позиція асистента і праворуч від хворого. Пацієнт перебуває на операційному столі в положенні на спині із зведеними ногами, кілька опущеним головним кінцем і невеликим нахилом столу в ліву сторону. Для більш ретельного огляду черевної порожнини і її санації в процесі операції можливі зміни положення столу і хворого (переклад в положення Тренделенбурга, Фовлера, повороти на правий бік і т.д.).

техніка

Операція лапароскопічної апендектомії включає наступні етапи:

Санація черевної порожнини;

Мобілізація червоподібного відростка;

апендектомія;

Контрольна ревізія і завершення операції.

У зв'язку з можливістю анте- і ретроградного способів апендектомії черговість етапів може змінюватися.

Операція виконується з трьох або чотирьох доступів. В області пупкової воронки виконується невеликий (10 - 11 мм) шкірний розріз, через який за стандартною методикою з допомогою голки верещить накладається пневмоперитонеум і вводиться перший 10-мм троакар для лапароскопа. Наступне введення троакара для інструментів здійснюється під контролем зору і обирається індивідуально в залежності від анатомічних особливостей черевної порожнини пацієнта. Крім "умбілікальним" в черевну порожнину вводять ще два троакара: над лобком по середній лінії (5-мм троакар) і в правому підребер'ї по середньо-ключичній лінії (10 - 12-мм троакар).

Такий вибір точок операційного доступу продиктований як зручністю наступних маніпуляцій, так і необхідністю збереження хорошого косметичного ефекту операції. При необхідності можна змінювати місце введення троакара і їх число (до 4 і навіть 5).

Після введення інструментів проводиться ретельна ревізія черевної порожнини і визначаються наявність і ступінь поширеності перитоніту, характер розташування і форма червоподібного відростка, морфологічні зміни брижі, підстави відростка і купола сліпої кишки, можливість його видалення ендоскопічним способом і технічні особливості операції - способи мобілізації і перетину.

Червоподібний відросток захоплюється м'яким затискачем за брижі, підтягується вперед і вниз і "вивішується" для ревізії брижі. Залежно від досвіду хірурга, характеру змін брижі і наявності інструментів обирається спосіб її перетину - коагуляціонпий, лігатурний, кліпіровапіе і апаратний.

Немає необхідності виділяти і перев'язувати окремо гілки аппендикулярной артерії. Якщо жирова тканина в брижі і інфільтрація не виражені, видно артерія і її гілки, то можна обрати будь-який із способів мобілізації і їх комбінацію.

У підстави відростка в брижі дисектор або ножицями створюється невеликий отвір, через яке проводиться лігатура, і брижа перев'язується за допомогою інтра- або екстракорпоральної техніки. У зручній ситуації (невелика брижі, виражений магістральний посудину) можна зробити лігування брижі кліпапплікатором. При широкої брижі і виражених гілках артерії можна послідовно їх кліппіровать і перетинати.

У тих випадках, коли артерія не має магістрального стовбура, в брижі виражена жирова клітковинаі відзначається її запальна інфільтрація, краще використовувати коагуляційний спосіб біполярним затискачем. Виконується цей етап послідовно анте- і ретроградно в залежності від особливостей експозиції: коагульованої частина брижі перетинається ножицями і т.д.

Якщо виявляються виражений набряк, інфільтрація і мікроабсцеси (1), то брижі бажано перетинати за допомогою зшиває апарату, накладаючи його якомога проксимальніше.

Хорошим вважається лазерний спосіб перетину брижі, але при його використанні необхідно дотримуватися особливої ​​обережності. Їм непросто керувати, і є небезпека пошкодження товстої кишки та інших органів.

На відміну від відкритої хірургії під час ендоскопічної апендектомії немає необхідності при запальних змінах брижі вдаватися до значної мобілізації відростка у купола кишки.

Після мобілізації відростка визначається спосіб апендектомії, він може бути традиційним лігатурним і з застосуванням зшивачів. Застосування останніх показано, особливо при інфільтрації і перфорації підстави відростка і тифліт, коли можлива крайова резекція купола сліпої кишки.

Традиційно вже в ендоскопічної хірургії на підставу відростка накладаються дві лігатури поруч і, відступивши 1 - 1,5 см, - третя. Способи та принципи лигирования загальновідомі. Зручно використовувати готові ендопетлі, що прискорюють виконання цього етапу.

Відсікання відростка проводиться ножицями із застосуванням електрокоагуляції або високоенергетичним лазером. Досягається ними стерилізація лінії перетину червоподібного відростка дозволяє відмовитися від традиційного методу завершення апендектомії - перитонизации, занурення його кукси в купол сліпої кишки різними видами швів. До речі, цей етап операції відкритої апендектомії таїть в собі відомі небезпеки розвитку ускладнень.

Червоподібний відросток видаляється з черевної порожнини через 10-мм троакар. У разі вираженої деструкції відростка з метою профілактики інфікування передньої черевної стінкив області проколу його необхідно витягувати в спеціальному пластиковому контейнері.

Деякі хірурги, дотримуючись традицій відкритих втручань при гострому апендициті, занурюють перев'язану однієї лигатурой куксу червоподібного відростка в купол сліпої кишки додатковим кісетним швом, сформованим ручним способом.

ретроградний спосіб

Певні труднощі можуть виникнути у видаленні ретроцекально ретроперитонеально розташованого відростка. В цьому випадку слід використовувати метод ретроградного його видалення: першим етапом відросток відсікається від кишки, а подальше його виділення з заочеревиннійклітковини проводиться тупим шляхом з використанням марлевого кульки-тупфером і монополярной електрокоагуляції.

Лапароскопічну операцію закопчують видаленням газу і троакаров з черевної порожнини, контролюючи відсутність кровотечі з проколів черевної стінки через лапароскоп.

Результати. Невдачі і ускладнення

Аналізуючи і узагальнюючи накопичений досвід операцій, який у деяких авторів (F.Gotz, 1994) перевищив тисячу, можна відзначити кілька переваг ендоскопічного методу перед хірургічним: легкий перебіг післяопераційного періоду, нс вимагає у 80 - 90% пацієнтів застосування знеболюючих засобів; короткий (1-3 дні) період госпіталізації і повернення до трудової діяльності, менша кількість (1 - 4%) післяопераційних ускладнень і низьку летальність (0,5 - 0,7%).

Тривалість операції лапароскопічної апендектомії, але міру накопичення досвіду, зменшується з 40 - 60 хвилин до 20 - 30.

Операцію лапароскопічну апендектомія вдається виконати у 95 - 98% хворих. Причинами переходу до лапаротомії є перитоніт, атипове розташування червоподібного відростка, периапендикулярний інфільтрат і абсцес, перфорація підстави червоподібного відростка, розвиток ускладнень (кровотеч з брижі, пошкодження органон).

Інфекційні ускладнення черевної порожнини (інфільтрат, абсцес, що триває перитоніт) і передньої черевної стінки - основні проблеми післяопераційного періоду, що відзначалися частіше у хворих з деструктивним апендицитом. Їх частота сягає 1,5 - 2,0%. Методом профілактики і лікування є дренування і динамічна лапароскопія з санацією черевної порожнини, що включає кілька сеансів. При відсутності досвіду ендоскопічного ведення хворих в післяопераційному періоді показана лапаротомія.

Таким чином, операція лапароскопічна апендектомія, як ніяка інша операція з використанням ендоскопічних технологій, має велике значеннядля практичної охорони здоров'я в зв'язку з великою частотою гострого апендициту. У ряді клінік Європи (А. Pier, F.Gotz, 1993) вона майже витіснила традиційний підхід до його лікування, і співвідношення ендоскопічних і хірургічних опе рацій становить 17: 1.

У Росії вже давно підготовлені умови до застосування лапароскопічної апендектомії в невідкладної хірургії, так як більшість лікувальних установ широко використовують лапароскопію в диференціальної діагностикипричин "гострого живота" і накопичили великий досвід вирішення тактичних питань з її допомогою. Дуже цікаві в цьому світлі міркування деяких зарубіжних хірургів (W. Р. Geis, 1992), що обгрунтовують застосування лапароскопічного методу і повторюють досвід російських хірургів. Вони полягають у тому, що лапароскопічна технологія, що володіє широкими діагностичними та лікувальними можливостями і невеликий травматічнстью, найбільш перспективна у жінок, у пацієнтів з типовим розташуванням відростка і нетиповою клінікою хвороби; у людей похилого віку; у пацієнтів з особливими професіями (спортсмени, актори), у осіб, які страждають інфекційними захворюваннямиі небезпекою інфікування медичного персоналу, який застосовує гострі ріжучі предмети.

Широке впровадження лапароскопічного методу лікування гострого апендициту знову поставило для вирішення питання про тактику при гострому "катаральном" апендициті. У тих випадках, коли візуальні дані непереконливий ні, а результати інструментальної пальпації (щільність, ригідність відростка) - негативні, слід відмовитися від проведення апендектомії, особливо у дітей (А. Ф. Дронов з со-авт., 1993), провести ретельну ревізію органів черевної порожнини з метою діагностики інших захворювань, піддати хворого ретельному обстеженню після лапароскопії.

Подібна тактика, до застосування якої вдаються лише деякі лікувальні установи, Відкриває перспективи виключення діагностичних і тактичних помилок, скорочення в 2 - 3 рази проведення марних аппен-дектомій, профілактики післяопераційних ускладнень, зменшення матеріальних витрат і тривалості лікування.

Великі лікувальні можливості динамічної лапароскопії дозволять убезпечити хворих з деструктивними формами апендициту від розвитку важких післяопераційних ускладнень і розширити показання до застосування лапароскопічної апендектомії.

Отже, впровадження в практику операції лапароскопічної апендектомії відкриває нову главу в невідкладної хірургії найпоширенішого захворювання, яким є апендицит.

Список використаної літератури

ендоскопічна апендектомія інфекційний післяопераційний

· Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії під редакцією С.І.Емельянова. Навчальний посібник.

· Інтернет ресурси.

Запалення відростка сліпої кишки (апендикса) - одне з найпоширеніших захворювань. Його називають апендицитом.

Єдиний метод лікування - видалення. Може проводитися традиційна операція, а також лапароскопія апендициту. Якщо затягнути з хірургічним втручанням, то у людини може початися перитоніт, перфорація стінок кишечника, а це може призвести до потрапляння гною в черевну порожнину.

Застосування лапароскопії для діагностики і видалення апендициту

Лапароскопія відрізняється від класичної операції тим, що всі маніпуляції здійснюються через отвори невеликого розміру - до 1,5 см. Проведення операції традиційним способом вимагає великих розрізів в кілька сантиметрів завдовжки з пошаровим розтином тканин.

Лапароскопія застосовується як для діагностики, так і для видалення апендикса. При такому методі у лікаря є можливість докладно досліджувати стан внутрішніх органів, точно визначити місцезнаходження запалення.

Лапароскопія нерідко дозволяє об'єднати діагностику і операцію, що скорочує час на видалення апендициту.

Переваги та недоліки даного методу

Лапароскопія має ряд переваг перед традиційною операцією:

• реабілітація займає набагато менше часу;
• менше пошкодження тканин, ніж при порожнинних операції;
• естетичні шрами (маленькі, непомітні);
• більш швидке відновлення працездатності;
• пацієнт відчуває менше болю, вона швидше проходить після проведення операції;
• робота кишечника швидше відновлюється;
• зниження ризику виникнення ускладнень, появи спайок;
• скорочення терміну перебування в стаціонарі.

Є у методу і негативні сторони. В основному це труднощі в роботі лікаря:

• спотворюється сприйняття глибини;
• мало місця для управління інструментами;
• притупляються тактильні відчуття;
• складніше контролювати інструменти і свої рухи;
• існує ряд абсолютних і відносних протипоказань.

Чому призначають саме лапароскопію

Даний метод широко популярний при проведенні гінекологічних операцій. Також його використовують при необхідності інших маніпуляцій в області живота.

Лапароскопія проводиться в наступних випадках:

• гострий апендицит;
• хронічна форма захворювання з яскраво вираженою симптоматикою і сильними болями.

Якщо запалення встигло викликати перитоніт або абсцес, то показана порожнинна операція.

Кому показана лапароскопія

Виділяють кілька груп пацієнтів, яким краще видалити апендикс лапароскопічним методом:

• коли при діагностиці неясно, апендицит це або інше захворювання; при цьому діагностична лапароскопія стає лікувальною;
• якщо жінка в майбутньому збирається вагітніти і народжувати дітей;
• при деяких супутніх захворюваннях, що підвищують ризик розвитку ускладнень (нагноєння, утворення спайок та ін.), наприклад, цукровому діабеті або ожирінні;
• дітям, так як знижується ризик появи спайок;
• бажання хворого уникнути великих грубих шрамів (тільки якщо відсутні протипоказання).

Як підготуватися до операції

Зазвичай видаляти червоподібний відросток сліпої кишки доводиться в терміновому порядку. У пацієнта і лікарів є мінімум часу. Підготовка до операції займає 2-3 години.

Перед апендектомії доведеться пройти деякі обстеження: УЗД черевної порожнини, загальний аналізсечі і крові, реакція на ВІЛ, СНІД, гепатити. При необхідності робиться ЕКГ.

Можуть додаватися додаткові лабораторні дослідження в залежності від показань.

Коли отримані результати аналізів, уточнено діагнозі дано згоду на хірургічне втручання, пацієнта починають готувати до операції. На це йде близько 2 годин. За цей час готують операційну, пацієнтові вводять антибіотики, заспокійливі і занурюють в загальний наркоз.

Потім в районі пупка роблять невеликий розріз і через голку наповнюють живіт вуглекислим газом. Це необхідно для того, щоб лікар зміг розглянути внутрішні органи, А також не зачіпав під час маніпуляцій стінки черевної порожнини.

Хірург проводить огляд і приймає остаточне рішення про можливість виконання лапароскопії.

Як проводиться операція

Саме видалення апендициту лапароскопічним методом займає від 30 хвилин до декількох годин. Все залежить від стану пацієнта та перебігу хвороби.

При проведенні лапароскопії використовують загальний наркоз, т. К. Разом з ним можна ввести речовини, що розслаблюють м'язи. Місцеву анестезію застосовують тільки при наявності протипоказань до загальної.

Під час операції хворий лежить на спині, стіл при цьому кілька відхиляється вліво. За рахунок цього природним чином прибираються кишкові петлі і сальник, полегшуючи доступ до апендикса.

Шкіру обробляють антисептичним засобом.

Біля пупка роблять невеликий розріз, через нього нагнітають вуглекислий газ в область живота. Потім через цей же отвір вводять 1 троакар - спеціальний хірургічний інструмент, яким протикається черевна порожнина, при цьому зберігається її герметичність.

За допомогою троакара проводяться різні маніпуляції всередині порожнини без порушення герметичності.

Потім роблять ще надріз в лівій клубової області або нижче пупка посередині. Через цей отвір вводять 2 троакар під лапароскоп. Через 2 цих отвори можна детально розглянути розташування і стан червоподібного відростка.

Після цього роблять 3 надріз і вводять 3 троакар. Якщо розташування апендикса нетипово або присутні будь-які перешкоди (наприклад, спайки), може знадобитися 4 троакар. Ніяких великих грубих розрізів не робиться. Отвори під троакари більше нагадують проколи.

Якщо не виявлено протипоказань до проведення лапароскопії, то приступають до операції. Спочатку апендикс фіксують. Потім роблять невеликий надріз, через який накладають лігатуру. Через 1,5 см накладають 2 лігатуру. Між ними хірург відрізає відросток і акуратно витягує його, не зачіпаючи інші внутрішні органи.

Проводиться ушивання сліпої кишки. Завершується лапароскопічна операція контрольним оглядом черевної порожнини і санацією. Все кровоточать судини вшивають. Якщо є гній, з'явилися які-небудь ознаки ускладнення, то проводиться дренування.

Які можуть бути ускладнення і наслідки

В ході операції може з'ясуватися, що через проведених раніше хірургічних втручань виникли спайки. Це підвищує ризик пошкодження інших органів під час лапароскопії.

Якщо апендектомія проведена вірно, то ризик виникнення ускладнень мінімальний. Вони виникають через тяжкого перебігу апендициту, загального поганого стану пацієнта, наявності супутніх захворювань, помилок хірурга.

В цілому ризик розвитку ускладнень після лапаротомії в кілька разів нижче, ніж при традиційній апендектомії. Для зниження їх ймовірності може використовуватися бандаж.

У рідкісних випадках бувають такі проблеми:

• кровотеча в животі;
• розвиток перитоніту;
• поява спайок;
• розвиток абсцесів;
• гострий тифліт;
• гіпотонія;
• поява грижі на передній стінці черевної порожнини;
• розвиток вторинної інфекції.

Кому протипоказана лапароскопія

Вона стає все популярнішим і в деяких випадках навіть вважається найкращим методом видалення апендикса. Однак є ряд випадків, коли таке оперативне втручання неможливе або небажане.

Абсолютне протипоказання:

• 3 триместр вагітності;
• заочеревинна флегмона;
• непереносимість наркозу;
• погана згортання крові;
• інфільтрат;
• апендикс не запалені, клінічну картину дає інше захворювання.

Відносні протипоказання:

Відновлення після операції

Відновлювальний період після лапароскопії займає мало часу. Період повного обмеження фізичної активності обмежується кількома годинами. На наступний день пацієнту вже дозволяють вставати з ліжка і пересуватися, наприклад, самостійно дійти до кабінету, де робиться перев'язка.

Але не варто надмірно захоплюватися: давати повне навантаження організму можна буде тільки через 2 місяці, коли заживе обрізаний кишечник. Особливо суворі обмеження на перенесення важких предметів.

У перші кілька діб можливі болі після лапароскопії в області проколів і накладення швів. Тому пацієнту будуть давати анестетики.

Зняття швів проводять через 7-10 днів. Роблять це в поліклініці або в відділенні, де проводилася операція. Багатьох турбує, чи боляче знімати шви. Завдяки тому, що вони невеликі, процедура проходить практично непомітно.

Можливе використання саморассасивающіеся ниток. Тоді знімати шви не доведеться.

Що можна їсти після операції? У першу добу після лапароскопії хворому даватимуть в основному питво і рідку їжу. У наступні кілька днів показано щадне харчування. Однак буквально через тиждень можна буде перейти на звичайне меню.

Але це не відноситься до алкоголю! Вживати спиртні напої можна не раніше ніж через 1,5-2 місяці після апендектомії. Починати краще з легких напоїв в невеликих кількостях, Наприклад, 100 мл червоного вина для першого разу буде досить. Алкоголь повинен бути якісним.

Як прискорити процес відновлення

помірні фізичні навантаженнястимулюють одужання. Вони є профілактикою розвитку ускладнень в післяопераційний період.

Пацієнту радять зробити перші кілька кроків через кілька годин після лапароскопії. На наступний день рухова активність розширюється, можна робити невеликі прогулянки. Поступово обсяг навантаження потрібно збільшувати.

Повністю організм відновиться тільки через 2 місяці. Цей період буде потрібно тілу на те, щоб зажили рубці, що залишилися після видалення апендикса.

Щоб вони не розійшлися, потрібно утримуватися від підняття важких предметів і виконання вправ, що підвищують внутрішньочеревний тиск. До такого роду діям можна повернутися тільки після проходження повного курсу реабілітації.

Якщо робота не вимагає великих фізичних зусиль, то хворий може приступити до неї через 1-2 тижні.

Вирізання апендициту - звичайна операція. Вона одна з наймасовіших і ні в якому разі не є вироком. Після неї працездатність людини відновлюється повністю.

З приводу гострого апендициту нами оперовані лапароскопічним способом 124 пацієнта у віці від 15 до 78 років (середній вік 31,3 року). Старше 50 років були 12 пацієнтів, старше 60 років - 4. Осіб чоловічої і жіночої статі було відповідно 50 і 50%. У терміни до 6 годин від початку захворювання госпіталізовано 29 (23,3%) пацієнтів, від 7 до 12 год - 33 (26,7%), від 13 до 24 год - 31 (25%), від 25 до 48 год - 24 (19,1%), більше 48 ч - 7 (5,9%). У 76% пацієнтів діагноз при надходженні "гострий апендицит" викликав певні сумніви. Середній час з моменту надходження до операції склала 4 ч 53 хв.

У 42 (34%) пацієнтів було ожиріння I-III ступеня, у 4 - цукровий діабет, у 8 супутніми діагнозами були ішемічна хвороба серця, стенокардія, гіпертонічна хвороба. Серед прооперованих були 2 жінки з вагітністю 14 і 16 тижнів.

Температура тіла під час вступу була нижче 37 ° С у 36 (29%) пацієнтів, в інтервалі 37-38 ° С - у 84 (68%), вище 38 ° С - у 4 (3%).

з методик лабораторної діагностикив більшості випадків визначали лише кількість лейкоцитів крові. Воно було нижче 910 / л у 12 (10%) пацієнтів, в інтервалі (9-15) 10 / л у 88 (71%), вище 1510 / л у 24 (19%).

Тривалість операції склала від 8 до 95 хв (в середньому 35,1 хв).

Всі пацієнти оперовані з приводу деструктивного апендициту: 6 - гангренозний-перфоративного, 4 - гангренозний, 2 - емпієми апендикса, інші - з приводу флегмонозного апендициту.

Фахівці підійшли до виконання першої лапароскопічної апендектомії (в 1992 р) через тривалий період діагностичного застосування лапароскопії при "гострому животі". У 1988 р була проведена 71 діагностична лапароскопія, в 1989 р - 265, в 1990 р - 350. У міру того як розширювалося застосування лапароскопії, знижувався питома вага "катаральних" апендектомія. У 1988 р апендектомії з приводу катарального апендициту склали 24% від їх загальної кількості, В 1989 р - 19%, в 1990 р - 14%. В останні роки цей показник доведений до 3-4%. Ми вважаємо цей факт важливим з огляду на, що саме марні апендектомії тягнуть за собою найбільшу кількість післяопераційних неприємностей.

У цей період ми стали застосовувати також методику, яку з деякою натяжкою можна назвати "лапароскопически асистував апендектомії". Суть її в наступному. При лапароскопії встановлюється діагноз гострого деструктивного апендициту, оцінюються передбачувані операційні умови (передаються статевим періпроцесса, рухливість брижі червоподібного відростка, вираженість і поширеність деструкції), визначається проекція підстави апендикса на передню черевну стінку, після чого робиться мінімальний для кожного конкретного випадку розріз в поперечному напрямку. У не огрядних пацієнтів зі свідомо "неважким" апендицитом вдавалося проводити операцію при шкірному розрізі 2,5 см. Поперечний напрямок розрізу при настільки малих його розмірах дозволяло отримувати дуже хороший косметичний результат.

В даний час у хірургів склалося ставлення до лапароскопічної апендектомії як до рівноцінної альтернативи відкритій операції при гострому апендициті. Лапароскопічним способом виконується близько 30% апендектомія.

Вибір лапароскопічного варіанти апендектомії визначається прихильністю хірурга цього доступу, а в деяких випадках бажанням пацієнта. Найбільш показаної вважається лапароскопічну апендектомія пацієнтам з ожирінням, цукровим діабетом, вагітністю.

Всі операції виконуються під загальною анестезією з інтубацією трахеї і введенням міорелаксантів. Кілька операцій, вироблених під внутрішньовенною анестезією, показали, що відсутність м'язової релаксації істотно ускладнює лапароскопічні маніпуляції.

Абсолютними протипоказаннями до лапароскопічної апендектомії є абсолютні протипоказання до загальної анестезії. У той же час можна припустити, що в деяких ситуаціях буде ефективна перидуральная анестезія, однак це поки не підтверджено дослідженнями.

Відносними протипоказаннями до лапароскопічної апендектомії є:

деструкція підстави апендикса;

розлитої перитоніт.

Лапароскопічна апендектомія виконується або за наявності точного діагнозу гострого апендициту, або після діагностичної лапароскопії. В останньому випадку діагностичний етап проводиться під місцевою анестезією. Збережено контакт і велика мобільність пацієнта на операційному столі під місцевою анестезією полегшують діагностику. Лапароскоп діаметром 5 мм вводимо через розріз в пупку. При встановленні показань до операції і переходу на загальну анестезію 5-міліметровий троакар замінюємо 10-міліметровим. В іншому техніка ідентична.

Операційний стіл перекладається в положення Тренделенбурга з невеликим поворотом вліво для кращої візуалізації правої клубової ямки і малого таза. Монітор розташовується у ножного кінця столу з правого боку, оператор знаходиться зліва, асистент - справа. У більшості випадків функції асистента виконує операційна сестра.

Інструментальні троакари вводимо над лобком (12 мм) і по среднеключичной лінії справа на 4-5 см нижче реберної дуги (5 мм). Надлобковий використовується для введення робочих інструментів діаметром 5, 10 і 12 мм, а також для отримання препарату. Підреберний троакар використовується для введення Асистуючого інструменту - атравматичного затиску. Таке розташування троакаров має переваги:

найбільша за розмірами рана виявляється в косметично більш вигідному положенні;

робочий інструмент підходить до сліпій кишці знизу, з боку брижі апендикса, що полегшує мобілізацію останнього.

Відносним недоліком є ​​те, що хірург змушений працювати головним чином лівою рукою. Якщо це викликає у хірурга-правші серйозні труднощі, можна використовувати наступний прийом: при виконанні найбільш трудомістких етапів операції лапароскоп і робочий інструмент поміняти місцями, тобто лапароскоп розташувати над лобком, а робочий інструмент - в пупковому Троакари. Зберігаючи перераховані вище переваги, цей простий прийом дозволяє більшу частину часу операції працювати правою рукою.

Для виведення апендикса в поле зору як робочий інструмент використовується атравматичний затиск. Зручний 10-міліметровий інструмент типу Babcock для відтискування прилеглих петель кишечника і великого сальника. Виведений апендикс захоплюємо асистуючим інструментом за брижі або за ненапружений ділянку. При необхідності поділяємо зрощення дисектор або ножицями. При цьому коагуляцію використовується мінімально. При наявності "старих" васкуляризованих зрощень воліємо накладення титанових кліпс.

Перетин мезоаппендікса.

При 89 операціях для перетину мезоаппендікса використовувалася електрокоагуляцію (при 10 монополярну, при 79 біполярну), при 5 операцій - ендостеплер СТА-30, при 20 - аплікацію титанових кліпс (в 14 випадках як доповнення до інших способів, в 6 як єдиний спосіб), при 24 операціях - «ручне» прошивання.

Прекрасним способом мобілізації апендикса є перетин його брижі ендостеплером. Однак до цього способу слід вдаватися рідко в зв'язку з головним і єдиним недоліком - високою вартістю цього інструменту одноразового використання.

На окремі судини, особливо поблизу кишкової стінки, Переважно накладати титанові кліпси.

апендектомія

В ході дослідження проводили апендектомія трьома способами:

лігатурним (96 операцій);

занурювальним (8);

апаратним (28).

Лігатурний спосіб застосовуємо в більшості випадків. На підставу апендикса накладаємо дві кетгутовие ендопетлі з попередньо зав'язаним вузлом по Лоебет. Сенс накладення другий лігатури - підвищення надійності. Третю лігатуру накладаємо на апендикс відступивши 8-10 мм від двох перших. Апендикс відсікаємо посередині проміжку ножицями з подальшою прицільної коагуляцией слизової кукси.

Погружной спосіб полягає в додатковому накладення кисетного шва. Він трудомісткий і застосовується фахівцями рідко через відсутність істотних переваг перед лігатурним.

Завершення операції.Малий таз промивають до "чистої води". Черевну порожнину осушують. Показання до дренування черевної порожнини не відрізняються від таких при відкритої апендектомії. Після більшості операцій дренування не потрібно. Накладаються шкірні шви. Тільки при використанні троакаров великого діаметра (15 і 20 мм) потрібно накладення пошарових швів на рану.

результати

Перехід на лапаротомію. Двічі в ході дослідження хірурги переходили на лапаротомію у зв'язку з виникненням інтраопераційних ускладнень. Обидва ці випадки, які відносяться до періоду освоєння методики, при ретроспективному аналізі були пов'язані з недоліками оснащення.

У одного з пацієнтів, 23 років, оперованого з приводу гострого флегмонозного апендициту через 15 годин з моменту захворювання, при затягуванні лігатури на інфільтрованій підставі апендикса сталася його ампутація. Була проведена лапаротомія по McBurney, накладені кисетний і Z-подібний шви. Післяопераційний перебіг без ускладнень. В даний час при наявності виражених запальних змін підстави апендикса, як уже говорилося вище, показано застосування ендостеплера з резекцією купола сліпої кишки в межах здорових тканин.

Інший пацієнт, 68 років, який страждає на ожиріння, ішемічною хворобою серця, на гіпертонічну хворобу, Був оперований з приводу гангренозного апендициту через 16 годин з моменту захворювання (через 2 години після надходження в стаціонар). Застосовувалася монополярная коагуляція не забезпечується належна гемостазу на набряклою брижі апендикса. Триває кровотеча зажадало переходу на відкритий метод. Проведена ніжнесредінная лапаротомія. Кровотеча зупинена прошиванням брижі, черевна порожнина дренувати через додатковий розріз у правій клубової області. Післяопераційний перебіг ускладнилося формуванням абсцесу черевної порожнини в правій клубової ямці, що зажадало релапаротомії на 5-ту добу після першої операції. Пацієнт одужав, виписаний на 25-ту добу.

Випадків летального результату не було. У 9 (7,3%) пацієнтів виникли післяопераційні ускладнення. У 3 (2,4%) це були інфекційні ускладнення з боку рани, через яку витягувався препарат. У всіх 3 випадках апендикс не вдалося витягти без контакту з тканинами черевної стінки, що слід вважати грубою технічною помилкою. У 6 (4,8%) пацієнтів в післяопераційному періоді сформувався абсцес черевної порожнини. У всіх цих випадках для перетину мезоаппендікса використовувалася коагуляція. Абсцес у всіх 6 хворих локалізувався в зоні коагуляционного струпа брижі апендикса. Неспроможності кукси апендикса хірурги не відзначали. Аналіз показав, що справжня частота формування абсцесу після коагуляції брижі апендикса склала 6,7%.

Переконавшись, що отримані дані відповідають літературним, можна прийти до висновку про неприпустимість застосування коагуляції значного масиву тканини при наявності вогнища гнійного запалення. Відмовившись від застосування коагуляції, при останніх 24 операціях з прошиванням мезоаппендікса фахівці не спостерігали ускладнень.

З 6 пацієнтів з післяопераційними абсцесами черевної порожнини 2 були оперовані відкритим способом, а 4 вироблено лапароскопічне дренування абсцесу.

Середня тривалість перебування пацієнта в стаціонарі склала 4,37 дня (від 1 до 25 днів). Якщо виключити випадки ускладнень, то цей показник буде дорівнює 3,55 дня. Тривалість післяопераційного перебування на ліжку склала відповідно 4,16 і 3,33 дня.

Пацієнтам не треба було призначення наркотичних анальгетиків. типовий больовий синдромпісля пневмоперитонеума легко купировался анальгіном.

Обговорення

До недоліків лапароскопічної апендектомії слід віднести високу вартість основного обладнання та витратних матеріалів, особливі вимоги до операційної бригаді, необхідність застосування загальної анестезії з інтубацією трахеї і, безсумнівно, велику трудомісткість.

Головними перевагами цієї операції є менша травматизація черевної стінки; виключення контакту інфікованого матеріалу з тканинами черевної стінки і тим самим зведення до мінімуму ризику ранових ускладнень; можливість повноцінної ревізії черевної порожнини; можливість обмежитися діагностичної лапароскопией або виконати інше лапароскопічне втручання за показаннями. Значення таких загальновідомих переваг лапароскопічної хірургії, як краща переносимість операції пацієнтами, більш швидке повернення до нормальної життєвої діяльності, високий косметичний результат, в разі лапароскопічної апендектомії не настільки істотно.

»Ставиться приблизно кожному десятому людині. Одна з проблем даної патології в пізньої діагностики і неефективності звичайної апендектомії. Невдала операція при цьому може призвести до серйозних ускладнень в післяопераційний період. Серед негативних наслідків традиційної аппедектоміі потрібно відзначити спаечную непрохідність кишечника, проблеми з безплідністю і грижами. Лапароскопічний метод дослідження дає можливість більш точної діагностики апендициту з подальшим проведенням ефективної операції.

особливості процедури

При проведенні лапароскопічної апендектомії хворого укладають на лівому боці в позиції Тренделенбурга в тридцятиградусному положенні так, щоб створити оптимальні умови для хірургічного втручання.

Хірургічне втручання здійснюється під загальним наркозом. Інфраумбілікальний доступ в черевну порожнину забезпечується двенадцатімілліметровим троакаром із застосуванням відкритого або закритого техніки. Як правило, використовується голка Вереша. Інструмент вводять через дугового розріз в області над пупком. Для ретельного огляду апендикса і прилеглих органів використовується додатковий п'ятиміліметровий троакар, що вводиться крізь прокол з лівого боку. При виявленні скупчень рідини в черевній порожнині її удалюят. Ще один десятиміліметрового Інстурмент вводять в правій мезогастральной області. У деяких випадках може застосовуватися четвертий троакар, який пропускають над лобком. При гострому апендициті призначається прийом антибіотиків до і після операції.

Після закінчення етапу діагностики за допомогою лапароскопії лікар визначається з об'ємом хірургічного втручання. Потрібно відзначити, що червоподібний відросток може легко рухатися за допомогою інструменту і змінювати свою форму. Принципово важливим є метод обробки кукси даного відростка. В даний час застосовується кілька способів виконання лапароскопічної апендектомії: екстракорпоральний, інтракорпорального і комбінований.

При екстракорпоральному методі діагноз уточнюється за допомогою інструментального дослідження, після чого хірург виявляє і фіксує кінець відростка за допомогою затиску. Після цього апендикс разом з дубликатура очеревини витягується назовні. Після цього здійснюється традиційна апендектомія з накладенням кісетних швів. З черевної порожнини видаляється зайва рідина. Метод застосуємо в разі рухомий сліпої кишки і малому діаметрі червоподібного відростка. Даний спосіб рекомендується для тих, хто хочеться освоїти лапароскопічну техніку.

Комбінований підхід використовуються в разі короткої інфільтрованной брижі, яка коагулюється всередині. Рухомий апендикс витягується і обробляється традиційним способом. При інтракорпорального способі всі маніпуляції здійснюються лапароскопически через проколи в черевній порожнині. Найбільш поширений спосіб операції.

Деталі лапароскопічної апендектомії і

Далекий кінець червоподібного відростка фіксується затискачем, який вводиться через отвори третього троакара. Кінець піднімається в напрямку до передньої стінки черевної порожнини. Апендикс позбавляється від зрощень і спайок, після чого орієнтується таким чином, щоб брижі виявилася у фронтальній площині.

Дубликатура очеревини може перетинатися декількома способами:

• через отвори другого троакара вводиться монополярний електрохірургічний затиск. Потім тканину брижі захоплюється порціями по два міліметри за раз. Брижа коагулируются у напрямку до основи червоподібного відростка. При проведенні процедури дотримується строга послідовність маніпуляцій. Спочатку шматочок тканини захоплюється інструментом, відводиться від кишки і потім коагулюється. Необхідно стежити за близькістю петель кишечника до інструменту. Дана техніка відрізняється простотою і забезпеченням надійного гомеостазу після операції;
• застосування біполярної коагуляції для обробки дублікатури борюшіни. Ця техніка безпечніше, але потрібно використовувати спеціальний інструмент і операція займає більше часу;
• брижа може перев'язуватися лигатурой. Для цього в підставі червоподібного відростка роблять вікно, через яке вводиться добавка. Обидві кінця нитки захоплюються назовні через троакар. Сформований вузол опускається в черевну порожнину. Дубликатура очеревини перетинається ножицями. Використання титанових кліпс не рекомендується внаслідок їх ненадійності;
• брижі можна перетнути сшивающим апаратом. Кукса апендикса формується лігатурним або іншим способом. Однак перший визнаний більш ефективним. Після того як дубликатура перетинається через отвір третього троакара вводиться ендопетля, яка накидається на відросток і опускається до його заснування за допомогою затиску. Потім петля затягується, а нитка зрізається. Як правило, на культі залишається дві лігатури, які накладаються одна на іншу.

післяопераційний період

Після завершення операції область хірургічного втручання грунтовно промивається антисептичним розчиномв обсязі п'ятисот мілілітрів. Хворий переміщається в вихідну позицію. Промивна рідина видаляється. Рани зашиваються, в черевну порожнину вставляють дренажну трубку.

Післяопераційний період проходить набагато легше, ніж у випадку з класичної апендектомії. Перший прийом їжі в рідкому вигляді дозволяється після двадцяти годин з моменту вилучення дренажу. У реабілітаційний період призначається прийом антибіотиків. Госпіталізація після операції триває до семи днів. При відсутності ускладнень термін непрацездатності становить два тижні.

Найбільш імовірним ускладненням після операції є інфекційне запалення. Ризик такого ускладнення тісно пов'язаний з методом вилучення відростка з черевної порожнини. Інфекція може мати місце через неправильне дренування черевної порожнини або поганий аспірації промивної рідини. Однак загноения після лапароскопічної апендектомії фіксуються в кілька разів рідше, ніж після традиційного хірургічного втручання. Гострий апендицит після даної процедури малоймовірний.