Кров в сечі може зустрічатися при різних захворюваннях і вказувати на проблеми в сечостатевій системі. Домішки крові в сечі може спостерігатися як у досить великій кількості (в такому, що її легко встановити тільки за кольором), так і в незначному (мікрогематурія) - змін в забарвленні при цьому не настає.

Для діагностики наявності крові в сечі, інакше гематурії, використовують бензидинового пробу. За допомогою її можна знайти гемоглобін або безпосередньо еритроцити при мікроскопії осаду.

При якій патології може спостерігатися гематурія? Нижче представлені варіанти найбільш часто зустрічаються патологічних станів, при яких виявляється кров у сечі.

Запальні захворювання нирок.

сюди входять вогнищевий і дифузний нефрит , При яких гематурія супроводжується й іншими патогномонічними симптомами, характерними для даної патології.

колагенози.

У хворого, який страждає вузликовим періартерііта , Поряд з ураженням інших судин, уражаються і судини нирок у вигляді фібринозного запалення з некротичними змінами з подальшим розвитком геморагічного нефриту.

анафілактична пурпура супроводжується справжнім нефритом.

Ураження нирок при ВКВ часто протікає з гематурією.

Туберкульоз нирок.

Характеризується вогнищевими змінами казеозно-кавернозного характеру, які поширилися гематогенним шляхом. Таким же чином виникають емболіческіе зміни в ниркових судинах з подальшою помірною гематурією.

Нефролітіаз.

Супроводжується типовою колькою, хоча у дітей може протікати і без неї, обмежуючись лише тупими болями в животі.

Геморагічні діатези.

Схильність до гематурії при даній патології зустрічається нечасто, і вона має незначний характер. Іноді гематурією супроводжується тромбоцитопенічна пурпура при одночасних крововиливах в шкіру і в видимі слизові оболонки.

Більш тривала гематурія може зустрічатися при тромбопатия Віллебранда.

Хвороба рандом Ослера. Захворювання рідкісне. Але при цьому ангиоматозе, при якому виявляються телеангіектазії на шкірі, слизових оболонках рота, носа, бронхів, кишечника, сечових шляхах, прояв гематурії не так вже й рідкісні.

Доброякісні або злоякісні новоутворення.

Папіломи. Можуть мати одиничний або множинний характер. Знаходяться вони, як правило, на слизовій оболонці, що вистилає сечовий міхур. З симптомів можуть з'являтися болі під час сечовипускання при пересуванні згустку, перерва в струмені (диференціюють з каменем сечового міхура).

гемангіоми . Так само супроводжуються подібного роду гематурією з болями і частими позивами.

пухлина Вільмса - аденосаркома, яка може викликати микрогематурию. Але відбувається це, коли захворювання зайшло вже надто далеко і в наявності загальне схуднення, анемія і виявляються метастази в печінку і кістки.

гіпернефрома - пухлина, розростаючись в ниркову тканину, супроводжується гематурією і ранніми метастазами в легені, кістки і печінку.

Травам органів видільної системи.

Ретельно зібраний анамнез дозволяє без труднощів встановити цю причину гематурії. Травма може бути викликана ударом або шкідливою дією стороннього тіла.

Сечостатевої шистосомоз.

Застосування лікарських засобів.

прийом стрептоміцину , сульфаніламідів , Якщо в нирках відбувається утворення кристалів внаслідок осідання концентрованих растовором (великі дози, кисла сеча, малий діурез), може супроводжуватися гематурією, подібна до такої при сечокам'яній хворобі.

Після в / в введення адреналіну (Підвищується артеріальний тиск) або при інтенсивному лікуванні гепарином і препаратами кумарину (Підвищується проникність судин) може відзначатися незначна гематурія.

ідіопатична гематурія (Синдром Альпорта) або хронічний спадковий нефрит.

Мікрогематурія при даній патології нерідко супроводжується альбуминурией і ослабленням слуху. Еритроцити в сечі можуть виявлятися вже з народження, в подальшому їх кількість збільшується, досягаючи ступеня макрогематурії. Стан погіршується, з'являються болі в животі і попереку. Іноді наростає і протеїнурія, що супроводжується появою нефротичного синдрому. Поступово нирки склерозируются. У дівчаток захворювання протікає легше.

Гемоглобинурия.

Окремим пунктом при виявленні сечі кривавого виду варто гемоглобинурия, яка настає при розвитку гострих гемолітичних процесів. При гемоглобинурии сеча набуває рівномірну коричнево-червоне забарвлення, а не типово криваво-червоною, як при гематурії. Іншою відмітною ознакою є той, що сеча не стає прозорою після стояння на повітрі, в результаті якого еритроцити осідають. При звичайній гематурії еритроцити осідають і сеча стає злегка рожевою.

Причини, які можуть викликати гемоліз: вживання в їжу чорних бобів (фавізм), лікування сульфаніламідами, нитрофуранами, фенацетином і ін. анальгетиками, віт. К. А так же при малярії, трансфузіях несумісних груп крові та ін. Особливе місце займають імунні анемії.

клінічно ж у людини при гемолізі можна спостерігати не тільки блідість (як при звичайній крововтраті), але і жовтушність шкірних покривів, а також збільшення печінки та селезінки. У сечі з'являється гемоглобін, уробіліноген, а в крові зростає непрямий білірубін. З припиненням гемолізу сеча знову стає прозорою, гемоглобін з сечі зникає, залишаються тільки сліди уробилиногена.

У нормі гематурію спостерігають вкрай рідко. Щодо доброякісним станом, що супроводжується мікрогематурією, вважають хвороба тонких базальних мембран клубочка. Як правило, у таких пацієнтів вдається виявити випадки цього захворювання у родичів; мікрогематурія носить ізольований характер і ниркова недостатність не розвивається.

Мікрогематурія виникає після тривалої ходьби або бігу, наприклад у бігунів на довгі дистанції або солдат, що здійснюють тривалі марші. Як правило, еритроцити зникають після припинення фізичного навантаження. Механізм розвитку маршової микрогематурии не встановлено. Результати тривалого проспективного спостереження за людьми з маршової мікрогематурією свідчать про те, що її наявність не підвищує ймовірність розвитку хронічних прогресуючих захворювань нирок.

Макрогематурию ніколи не виявляють у здорових людей. Як правило, наявність макрогематурії вказує на тяжкість ураження ниркової тканини і / або сечових шляхів.

Ненирковий гематурія частіше за все обумовлена \u200b\u200bпорушенням цілісності слизової оболонки сечовивідних шляхів внаслідок запального, пухлинного ураження, а також травм, нерідко супроводжуються виразкою. Одна з найчастіших причин ненирковий гематурії - каменеутворення або пасаж каменю по сечоводу, сечового міхура і сечівника. Кровотеча з слизової оболонки сечових шляхів може бути викликане передозуванням антикоагулянтів.

Ниркова гематурія пов'язана з деструктивними процесами в тканини нирок, порушенням венозного відтоку, а також некротизуючим васкулитом. В основі клубочкової гематурії лежить, як правило, імунозапальних пошкодження базальної мембрани клубочка (БМК) або вроджені її аномалії. Крім того, ниркову гематурію спостерігають при токсичних та запальних ураженнях тубулоінтерстіціа і канальців, а також при посиленні ниркової внутрішньосудинної коагуляції [синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), антифосфоліпідним синдромі].

Причини ненирковий гематурії

Причини клубочкової гематурії

Причини неклубочковой гематурії

При першій-ліпшій нагоді гематурії необхідно проводити пошук її причини. У пацієнтів з уже діагностованим хронічним захворюванням нирок і / або сечових шляхів гематурія, особливо макрогематурия, завжди вказує на збільшення активності або загострення хвороби.

Патогенетичні фактори гематурії

Раптова поява незвичайної, що нагадує кров забарвлення сечі, часом серед повного здоров'я, при відсутності будь-яких інших хворобливих проявів, безумовно, лякає хворого, спонукаючи його звернутися за екстреною допомогою. Однак далеко не завжди візуально інтенсивна забарвлення сечі кров'ю свідчить про масивній кровотечі. Артеріальні кровотечі з нирки і сечових шляхів без попередньої травми або перенесеної операції є винятком. Більшість кровотеч, що проявляються гематурією, як правило, венозні. Найчастіше вони виникають з форнікальних сплетінь, що оточують склепіння чашечок нирки або варікознорасшіренних підслизових вен чашечно-мискової системи, сечоводів, сечового міхура або уретри.

Про інтенсивному кровотечі свідчить наявність згустків в забарвленої кров'ю сечі, в особливо важких випадках їх утворення на очах у пацієнта і лікаря відразу після сечовипускання - ознака масивної кровотечі, що загрожує життю хворого. При гематурії, обумовленої урологічним захворюванням, має місце протеїнурія, яка, як правило, носить помилковий характер і пов'язана перш за все з перебуванням в сечі гемоглобіну, а також білків плазми крові. Рівень помилкової протеїнурії 0,015 г і більше на тлі макрогематурии характеризує важкі, загрозливі для життя кровотечі і вимагає екстрених діагностичних і лікувальних заходів.

У випадках масивних кровотеч з нирки і верхніх сечових шляхів при травмі і новоутвореннях, а також при пухлини сечового міхура і передміхурової залози сечовий міхур може переповнюватися сечею з великою домішкою крові і згустками, які обтурують область шийки міхура і внутрішній отвір уретри, а м'язові елементи стінки вкрай перерастягиваются, роблячи скорочення детрузора і відкриття шийки неможливим. Виникає гостра затримка сечі внаслідок тампонади сечового міхура. Такі пацієнти потребують негайного урологічному втручанні.

симптоми гематурії

Гематурію, поряд з набряками і вираженою артеріальною гіпертензією, розглядають в якості обов'язкового компонента гостронефритичного синдрому. Він властивий гострого гломерулонефриту, в тому числі постстрептококовий, або свідчить про збільшення активності хронічного гломерулонефриту. Для гостронефритичного синдрому більш характерна макрогематурия.

Гостронефритичний синдром при гострому гломерулонефриті іноді поєднується з ознаками гострої ниркової недостатності - зростанням концентрації сироватковогокреатиніну і оліго-або анурією. Гиперволемия обумовлює тяжкість артеріальної гіпертензії. Нерідко швидко розвивається дилатація переважно лівих відділів серця з ознаками застою в малому колі кровообігу. Гостронефритичний синдром при гострому гломерулонефриті в більшості випадків повністю звернемо, імуносупресивної терапії, як правило, не обов'язкова.

Значне збільшення екскреції білків з сечею не характерно для гострого постстрептококовому гломерулонефриту і, скоріше, вказує на загострення хронічного гломерулонефриту. Зникнення макрогематурии у хворих на хронічний гломерулонефрит свідчить про досягнення ремісії, хоча мікрогематурія може зберігатися дуже довго. Наявність гематурії при хронічному гломерулонефриті завжди вказує на активність ураження нирок.

Гематурію спостерігають при різних варіантах хронічного гломерулонефриту (IgA-нефропатії), в тому числі в рамках системних захворювань (пурпурі Шёнлейна-Геноха). Поєднання гематурії з глухотою і наявністю захворювань нирок в анамнезі вказує на синдром Альпорта (спадковий нефрит з глухотою).

Частота гематурії при різних варіантах хронічного гломерулонеріта у дорослих і дітей не однакова. Мікрогематурію спостерігають у 15-20% дітей, які страждають нефропатією з мінімальними змінами; нефротичний синдром у них, як правило, чутливий до лікування кортикостероїдами. У дорослих пацієнтів з нефропатією з мінімальними змінами микрогематурию спостерігають значно рідше.

Мікрогематурія - характерна ознака тубулоінтерстиціальних нефропатій, в тому числі обмінної природи (гиперкальциурии, гіперурикозурії). Ця ознака може тривалий час існувати ізольовано або поєднуватися з помірним зниженням відносної щільності сечі.

Гематурія і швидко наростаюча ниркова недостатність, що супроводжуються кров'яною діареєю, характерні для гемолітико-уремічного синдрому. Крім того, у цих хворих виявляють гемолітична анемія, клінічні ознаки гіпогідратації.

Причиною гематурії виступають також інфекції сечових шляхів і нефролітіаз. У літніх хворих при ізольованій микрогематурии, особливо в поєднанні з лихоманкою або субфебрилитетом, необхідно виключити пухлини сечових шляхів, в тому числі рак нирки.

Безсимптомна тотальна гематурія з інтенсивним фарбуванням сечі, що супроводжується виділенням згустків - дуже серйозний симптом новоутворень нирок і сечового міхура. Нерідко гематурія тривалий час відсутній або носить перемежовується характер. Це не повинно заспокоювати ні лікаря, ні пацієнта. Необхідно провести повний комплекс спеціальних досліджень, які підтверджують або виключають захворювання, що викликали гематурію. Якщо результати УЗД та інших об'єктивних методів не надають інформації про причини гематурії, то для встановлення джерела кровотечі необхідно виконати цістоскопіческое дослідження на висоті гематурії. Крім огляду порожнини сечового міхура, необхідно з'ясувати характер і колір сечі, що виділяється з усть обох сечоводів. Цей нескладний прийом дозволить встановити не тільки ступінь гематурії, але і її одно- або двостороннє походження.

Слід проаналізувати різні клінічні симптоми. Поєднання декількох ознак, терміни їх виникнення дозволяють лікарю з великою часткою ймовірності припустити про можливу етіології гематурії. Визначенню топического діагнозу сприяє аналіз взаємозалежності виникнення болю і гематурії. При сечокам'яної хвороби болю завжди передують останньої, а інтенсивність кровотечі найчастіше невелика. У той же час при інтенсивній гематурії зі згустками, викликаної деструктивним процесом, біль виникає після неї внаслідок порушення відтоку сечі утворився згустком крові. Хворобливе прискорене сечовипускання з супутньою гематурією свідчить про патологічний процес (пухлина, камінь, запалення) в сечовому міхурі.

При каменях в сечовому міхурі гематурія виникає після інтенсивної ходьби, тряскою їзди в транспорті і супроводжується прискореним сечовипусканням. Часто біль іррадіює в головку статевого члена.

Гематурія - дуже важливий симптом урологічних захворювань. Будь-пацієнт, у якого хоча б один раз виникала гематурія (якщо вона не пов'язана з гострим циститом), потребує невідкладного урологічному обстеженні.

При безсимптомній гематурії, якщо немає абсолютної впевненості в локалізації патологічного процесу, доцільно виконувати цистоскопию. Слід пам'ятати, що неправильна тактика лікаря при гематурії може стати причиною запізнілої діагностики пухлинного процесу.

діагностика гематурії

Макрогематурию в свежевиделенних сечі визначають візуально. При цьому колір сечі коливається від «м'ясних помиїв» до червоного, іноді описуваного пацієнтами як «колір вишні», «свіжа кров». Макрогематурия у всіх випадках супроводжується мікрогематурією.

Мікрогематурію (еритроцитурія) визначають при мікроскопічному дослідженні осаду сечі. При зовнішньому огляді домішки крові в сечі може бути відсутнім. Велике значення має стан клітинної стінки еритроцитів, наприклад, їх вилужені форми частіше виявляють при гломерулонефриті. Чим дистальнее розташований джерело гематурії в сечовивідних шляхах, тим менші морфологічні зміни зазнають еритроцити сечового осаду. Присутність крові в сечі - серйозний ознака різних захворювань сечостатевої системи (наприклад, пухлинного процесу в нирках, верхніх сечовивідних шляхах, сечовому міхурі, сечівнику).

При новоутвореннях верхніх і нижніх сечовивідних шляхів гематурія може бути єдиним симптомом захворювання або поєднуватися з іншими ознаками.

Джерело гематурії часто можна встановити при оцінці анамнестичних даних і макроскопічному дослідженні сечі. Її огляд здійснюють за допомогою двухстаканной проби. Пацієнту пропонують помочитися в дві посудини, не перериваючи струменя сечі, таким чином, щоб в перший була випущена приблизно третину загального обсягу, а в другій - дві третини,.

Якщо кров виявляють лише в першій порції, то мова йде про ініціальної (початкової) формі гематурії. Як правило, її спостерігають при локалізації патологічного процесу в сечівнику (новоутворення, гемангіоми і запальні захворювання сечівника). Ініціальний гематурію слід відрізняти від уретроррагии. В цьому випадку кров виділяється з сечівника мимоволі, поза актом сечовипускання. Найчастіше уретроррагію спостерігають при травмах сечівника.

При деяких захворюваннях (наприклад, при гострому циститі, задньому уретриті, аденомі і раку простати, пухлини сечового міхура, розташованої в області шийки) кров виділяється в кінці акту сечовипускання (нерідко - у вигляді крапель). У цих випадках говорять про термінальну (кінцеву) гематурії. Рівномірний зміст крові у всіх порціях сечі - тотальна гематурія. Її спостерігають при захворюваннях ниркової паренхіми, верхніх сечовивідних шляхів (чашечки, балії, сечоводи) і нижніх (сечовий міхур) сечовивідних шляхів. Іноді тотальна гематурія виникає в результаті травматизації великої кількості венозних сплетінь в області збільшеної простати (наприклад, при аденомі).

Про джерело кровотечі можна також судити по формі згустків. Довжина червоподібні згустки утворюються, якщо джерело кровотечі локалізована в нирці і / або верхніх сечовивідних шляхів. Слідуючи по сечоводу, кров згортається, приймаючи форму дощових черв'яків або п'явок. Однак згусток може утворитися і в сечовому міхурі при цьому він набуває безформний вигляд. Такі згустки описують як "шматки нарватися печінки". Таким чином, безформні згустки можуть виникати в результаті кровотечі з верхніх сечовивідних шляхів і сечового міхура. Слід підкреслити, що лікар при зборі анамнезу повинен уточнити не тільки характер і можливе джерело гематурії, а й форму виділяються згустків.

Описувані хворими згустки у вигляді плівок, фрагментів товщиною з паперовий лист, являють собою імбібована еритроцитами фібринові плівки. Необхідно також відзначити, що червоподібні згустки виявляють не тільки в разі, коли джерело гематурії розташований вище внутрішнього сфінктера сечівника. При неінтенсивній уретроррагии (особливо при зовнішньої компресії сечівника з метою гемостазу) спорожнення сечового міхура може передувати виділення червоподібного згустку.

Отже, при макроскопічної гематурії необхідно враховувати її вид (ініціальна, термінальна або тотальна), інтенсивність, наявність і форму згустків.

Огляд і фізичне обстеження

Зв'язок гематурії з хронічним гломерулонефритом підтверджують артеріальна гіпертензія, набряки. Наявність шкірного висипу (в першу чергу, пурпура), артритів вказує на ураження нирок в рамках системних захворювань.

Доступну пальпації і збільшену нирку спостерігають при пухлинному її ураженні.

Лабораторна діагностика гематурії

Гематурія, гемоглобінурія і миоглобинурия розрізняються за допомогою спеціальних тестів. Найбільш часто використовують пробу з сульфатом амонію: до 5 мл сечі додають 2,8 г сульфату амонію. Гемоглобін преципітує і після фільтрації або центрифугування осідає на фільтрі; миоглобин зберігається в розчиненому вигляді, і сеча залишається забарвленою.

Як скринінгових використовують тест-смужки, які виявляють Пероксидазну активність гемоглобіну: еритроцити гемолизируются на індикаторним папером, і гемоглобін, викликаючи окислення органічної перекису, нанесеної на тест-смужку, змінює її колір. При наявності в сечі великої кількості перекисів або масивної бактериурии можлива хибнопозитивна реакція.

Наявність гематурії слід підтверджувати мікроскопією сечового осаду.

Виявляють незмінені і змінені еритроцити, що містяться в сечі. Незмінені еритроцити є круглі без'ядерні клітини жовто-оранжевого кольору. Змінені еритроцити мають вигляд одно- або двоконтурні тілець (тіней еритроцитів), частіше практично безбарвних, або дисків з нерівними краями.

Виявлення в сечі акантоцітов - еритроцитів з нерівною поверхнею, що нагадує кленовий лист, вважають одним з достовірних ознак гломерулярной гематурії.

Для визначення микрогематурии також використовують кількісні методи. Один з найбільш часто вживаних - метод Нечипоренко, заснований на підрахунку числа формених елементів (еритроцити, лейкоцити, циліндри) в 1 мл сечі; в нормі вміст еритроцитів в 1 мл сечі НЕ перевищує 2000.

Лабораторна діагностика дозволяє підтвердити переважно нирковий походження гематурії.

Лабораторні методи дослідження, що використовуються при диференціальної діагностики гематурії

Якщо в ході лабораторних досліджень було виявлено гематурію з наявністю в сечі кров'яних включень, це є тривожним сигналом, а, значить, людині потрібно звернутися до лікаря для виявлення патології та її лікування. Які основні причини того, що з'являється кров в аналізі сечі, які діагностичні заходи допоможуть визначити першопричину патології і яке лікування допоможе запобігти розвитку ускладнення?

Загальні відомості

Норма становить 1-2. При виявленні крові в аналізі сечі забарвлення урини набуває червонуватого відтінку і варіюється в залежності від ступеня вираженості гематурії. Виділяють такі види гематурії, як мікро- і макрогематурія:

1. Мікрогематурія показує незначне наявність крові (2-3 еритроцита в поле зору), при цьому не завжди вдається визначити патологію неозброєним поглядом. Мікро частинки крові можна побачити тільки за допомогою лабораторних досліджень.
2. Макрогематурия, яка поділяється на ініціальний, тотальну і термінальну ступінь гематурії. Якщо аналіз сечі на гематурію позитивний, потрібно негайно звернутися до лікаря за консультацією.

причини патології

Причини виникнення гематурії різні, від механічного пошкодження органів сечовипускання і нирки до наявності злоякісної пухлини. Поширені причини гематурії такі:

• інфекційне ураження органів сечовидільної системи та нирок;
• рак сечового міхура, нирок;
• механічне пошкодження;
• наявність конгломератів;
• вроджені проблеми з органами сечовипускання;
• порушення балансу в крові;
• проблеми з судинами;
• ускладнення при цукровому діабеті;
• мочекам'яна хвороба;
• реакція на кров в сечі позитивна після операції на нирках.

Інфекційна поразка

При інфекціях сечостатевих органів часто можна побачити сліди крові в сечі. При цьому у хворого виявляються і інші симптоми: печіння при сечовипусканні, часті позиви в туалет, маленький об'єм сечі при позивах, підвищення температури тіла. Це характерні симптоми для циститу, уретриту, пієлонефриту. При запаленні, коли розвивається гематурія нирки, в аналізах сечі, крім кров'яних включень, можна виявити частинки гною і слизу. Якщо не почати лікування захворювання, розвивається ниркова недостатність, яка є небезпечною для життя людини.

Гематурія після травми

Виявляється і в випадках травмування органів черевної порожнини. При сильних травмах в процесі сечовипускання людина відчуває сильні болі, якщо під час пальпації больові відчуття посилюються, то, можливо, стався розрив сечового міхура. При сильних болях в районі поперечного відділу виникає підозра на пошкодження нирок. Якщо пошкоджена промежину, потрібно оглянути зовнішні статеві органи жінки. Якщо турбують болі над лобкової частиною, при цьому погіршується загальний стан, це може означати, що стався розрив мочевіка.

При сечокам'яної хвороби

Якщо в нирках або мочевіке утворюються кристали каменів, це теж є причиною того, що в аналізі сечі кров проявляється множинними включеннями. Новоутворення поступово збільшуються в розмірах, травмуючи стінки тканин органу, що призводить до розвитку хронічного запалення, інфекційного ускладнення і характерних симптомів. Часто людина навіть не підозрює, що у нього така хвороба, але коли аналіз вказує на позитивне показання крові в сечі, потрібно почати лікування.

згустки крові

Якщо в складі сечі при гематурії видно мікро згустки крові, висока ймовірність того, що в організмі розвивається рак мочевіка або нирок. Рак мочевіка досить поширений недуга, тому при виникненні такого симптому потрібно терміново звертатися в лікарню. Мочевік вражає рак трьох різновидів. Перехідно-клітинний є самим поширеним, вражає тканини органу і виникає з клітки перехідного епітелію. При аденокарцинома перестає нормально функціонувати залозиста клітина, при цьому патологія зустрічається нечасто. Плоскоклітинний рак теж діагностується нечасто, захворювання розвивається при збої в роботі клітин плоского епітелію.

Крім наявності крові в сечі існують інші симптоми раку сечового міхура.

Якщо онкологія була виявлена \u200b\u200bна ранніх стадіях, то захворювання успішно лікується оперативним видаленням ураженої ділянки. При метастазуванні і повну поразку сечового міхура показано його повне видалення.

Патологія у жінок

Якщо в загальному аналізі сечі у жінки виявлена \u200b\u200bприхована кров, потрібно більш детально провести обстеження і виявити першоджерело. Найчастіше це ускладнений розвиток інфекційного ураження органів сечовипускання, при якому погіршується робота сечового міхура, сечоводів і нирок. На початкових стадіях виникає тотальна гематурія, при якій приховану кров можна виявити тільки при лабораторному дослідженні. Якщо захворювання не почати лікувати і ігнорувати ознаки, розвивається термінальна гематурія, при якій кров виходить з сечею у вигляді крапель. Поява крові в сечі - привід для батьків здати аналізи і піти на прийом до лікаря.

Головною причиною, при якій виникає така патологія, є гломерулонефрит. Іншими причинами можна назвати вроджені аномалії, інфекції сечового міхура і нирок, травмування зовнішніх статевих органів дитини, погану гігієну. Якщо в урине крихти з'явилася сеча, при цьому дитина поводиться нехарактерно, це означає, що всередині розвивається небезпечне запальне захворювання, яке вимагає термінового виявлення і лікування. Також існує доброякісна гематурія, яка передається у спадок і не є небезпечною. Потрібно регулярно здавати аналізи крові і моніторити результати.

М.М.Батюшін, Д.Г.Пасечнік
ГОУ ВПО Ростовський державний медичний університет Росздрава, Ростов-на-Дону

поняття
Гематурія є провідним симптомом в клініці патології нирок і сечовивідних шляхів. Під гематурією розуміють поява формених елементів крові (а саме еритроцитів) або їх компонентів (гемоглобіну) в сечі. У зв'язку з цим поняття гематурії включає в себе ерітроцітуріі, гемоглобинурию і гемоглобінового циліндрурію (виділення з сечею гемоглобінових циліндрів).
У нормі в сечі при проведенні загального аналізу чи ні еритроцитів, або їх кількість під час підрахунку в камері Горяєва не перевищує 1-2 елементів в поле зору. Іноді в нормі може відзначатися і більше число еритроцитів. Це може бути обумовлено, наприклад, інтенсивним фізичним навантаженням. Такі епізоди є короткочасними. Поява в поле зору 3 еритроцитів і більше вважається еритроцитурією. Немає чіткого визначення стійкою ерітроцітуріі, проте підвищення кількості еритроцитів в сечі і збереження за результатами трьох аналізів і більш можна умовно вважати стійкою еритроцитурією.
У разі склеювання еритроцитів і преципітації гемоглобіну в просвіті ниркових канальців можливе формування еритроцитарних і гемоглобінових циліндрів, що мають характерний зовнішній вигляд і забарвлюються гематоксиліном в червоний колір.
В рамках визначення гематурії виділяють мікро- і макрогематурія. Під мікрогематурією (правильніше сказати, мікроерітроцітуріей) розуміють ерітроцітуріі, що не приводить до зміни кольору сечі, оцінюваного на око. При макрогематурії сеча набуває червоного кольору (від світло-рожевого до вишневого). Вона може бути дифузно забарвлена \u200b\u200bабо мати згустки крові. Таким чином, поняття мікро- або макрогематріі є якісним оцінюваним візуально симптомом.
Раніше в диференціальної діагностики ерітроцітуріі широко використовувався феномен «вилужених еритроцитів». В даний час загальновизнано, що вилуговування еритроцитів знаходиться в зв'язку з фізико-хімічними властивостями сечі. Нерідко при безсумнівному нирковому генезі гематурії виявляються свіжі еритроцити, з іншого боку, поступове вилуговування еритроцитів може відбуватися при зберіганні сечі до дослідження протягом декількох годин. У зв'язку з цим феномен «вилужених еритроцитів» не повинен бути провідним при проведенні диференціальної діагностики і зберігає певну значимість лише при застосуванні фазово-контрастної мікроскопії.
Гемоглобинурия розвивається внаслідок виділення з сечею шляхом клубочкової фільтрації вільного внеерітроцітарного гемоглобіну. Внаслідок окислення гемоглобіну і перетворення його в гемосидерин, який є пігментом чорного кольору, сеча при гемоглобинурии і гемосідерінуріі може набувати темно-вишневий колір.

поширеність
Поширеність ерітроцітуріі в популяції коливається від 0,18 до 16,1%. За нашими даними, отриманим в ході одномоментного дослідження 1 446 пацієнтів соматичних стаціонарів Ростова-на-Дону (в дослідження не увійшли хворі відділень нефрології та урології), еритроцитурія була виявлена \u200b\u200bв 3,7% випадків. При обстеженні молодих солдатів P.Froom і співавт. виявили ерітроцітуріі в 39% випадків. Однак вона носила транзиторний характер, оскільки при подальших обстеженнях зустрічалася з частотою, що не перевищує 16%. У жінок в постменопаузі ерітроцітурія зустрічається з частотою 13%.
При скринінгових дослідженнях в популяції дітей гематурія зустрічається з частотою 1-4% і збільшується з віком, досягаючи 12-18% в підлітковому віці.

Причини розвитку гематурії і псевдогематурія
Псевдогематурія
Не всякий феномен почервоніння сечі є гематурією. Почервоніння сечі, що не супроводжується еритроцитурією і / або гемоглобинурией, називається псевдогематуріей. Псевдогематурія може бути обумовлена \u200b\u200bприйомом ряду медикаментів, харчових нутрієнтів, хімічних речовин, що забарвлюють її в червоний колір (табл. 1).

Таблиця 1. Причини псевдогематуріі

Крім того, можлива верифікація неіснуючої насправді гематурії внаслідок лабораторної помилки або цілеспрямованого спотворення результату аналізу сечі, проте останнє зустрічається вкрай рідко. Дане явище також слід інтерпретувати як псевдогематурію.

Гематурія екстраурінального походження
У разі виключення псевдогематуріі наступним кроком в диференціальної діагностики має стати виключення гематурії екстраурінального походження. Мова в даному випадку йде про потрапляння крові в сечу не з нирки і сечовивідних шляхів, а з інших органів, а також ззовні. До гематурії екстраурінального походження слід віднести наступні види:

симуляції гематурія:

• кров додається в сечу вже після сечовипускання з нанесеною симулянтом рани на пальці, губі, мошонці і т.д., а також крові іншої людини;
• кров вводиться в сечовий міхур через катетер до сечовипускання;
• стороннім предметом травмується слизова оболонка уретри до сечовипускання;
• сеча симулянта змішується з сечею пацієнта, що страждає патологією нирок, що виявляється гематурією.

гематурія генітального походження:

• здача аналізу сечі в період менструації, а також за день або протягом 3-4 днів після її закінчення;
• кровотеча при пухлинах матки, піхви, атрофічних кольпітах;
• формування міхурово-маточного соустя (пухлинне, травматичне);
• збереження менструації з десквамацією функціонального шару слизової оболонки шийки матки при надпіхвова ампутації матки;
• гематурія вагітних;
• посткоитальная гематурія.

гематурія ректального походження:

• кровотеча з гемороїдального вузла;
• кровотеча з анальної тріщини;
• рак прямої кишки;
• хронічний проктосигмоїдит з відкриттям свища в періанальної області, міхурово-ректального соустя.

гематурія перинеальной походження:

• фурункул, карбункул промежини;
• травми промежини.

При скринінговому обстеженні вагітних жінок гематурія спостерігається в 20% випадків. При цьому в 53% випадків вона виявляється до 32-го тижня вагітності. Її поява є фактором ризику розвитку ускладнень під час пологів і обумовлено, як правило, акушерськими причинами (загроза викидня, передчасних пологів, передчасне відшарування низько розташованої плаценти і т.д.).
Посткоїтальна гематурія характеризується появою ерітроцітуріі в порції сечі, зданої відразу після статевого акту. Ми спостерігали 10 пацієнтів, у яких була ерітроцітурія після коїтусу. У 4 випадках ерітроцітурія з'являлася після введення чужорідних тіл в уретру, причому в одному випадку спостерігали макрогематурию. Можна припустити, що дана причина гематурії не є рідкісною, проте в силу своєї делікатності рідко розглядається при проведенні диференціальної діагностики. У 6 випадках причиною ерітроцітуріі стали захворювання передміхурової залози і хворі були направлені на обстеження і лікування до уролога.
Як правило, посткоитальная гематурія поєднується з гемоспермія. Можлива ізольована гемоспермія і ізольована посткоитальная гематурія. Остання є вкрай рідкісним варіантом. Описано варіанти ізольованою посткоитальной гематурії, обумовленої поліпом уретри. Поєднана посткоитальная гематурія і гемоспермія у молодих чоловіків в більшості випадків обумовлена \u200b\u200bнаявністю доброякісної папиллярной аденоми, у літніх - раку простати. Ізольована гемоспермія в 40% випадків обумовлена \u200b\u200bінфекцією простати, також зустрічається злоякісна пухлина, в деяких випадках причину її встановити не вдається.
Симуляційні псевдогематуріі не мають широкого поширення через відсутність складнощів в більшості випадків при проведенні їх диференціації від істинної гематурії. Їх поява обумовлена \u200b\u200bмотивацією симулянтів і аггравантов посилювати або режисерувати клінічні прояви хвороби з метою досягнення будь-яких соціальних благ. Розуміння мотиву симуляції або аггравации є ключем до успішної диференціальної діагностики. Найбільш часто елементи аггравации або симуляції спостерігаються в експертній практиці при проведенні військово-лікарської, медико-соціальної або судово-медичної експертизи.

справжня ерітроцітурія
Причин розвитку ерітроцітуріі багато. Чи не менше спроб класифікувати даний феномен. Поява еритроцитів в сечі може свідчити про розвиток патології нирок і сечовивідних органів, а також статевих органів. У 65% хворих ерітроцітурія має внепочечное походження. Патогенез ренальної анемії мало вивчений. Можливою причиною є утворення ушкоджень у базальній мембрані клубочків, так званих розривів або проломів. Коли розмір дефектів перевищує 0,25 мікрона, через них під дією сил внутрікапіллярного тиску і втягнення відбувається переміщення еритроцитів через мембрану в сечове простір. При цьому виникає виражена деформація і пошкодження мембран еритроцитів, що пояснює дісморфізм цих клітин при гломерулярном типі гематурії.
Серед причин гематурії виділяють інфекційні, травматичні, аутоімунні, токсичні, пухлинні і змішані.
Найбільш прийнятною нам представляється класифікація R.Cohen і R.Brown (2003 рік).
При виявленні гематурії діагностичний пошук спрямований на встановлення цих захворювань.
Звертає на себе увагу той факт, що гематурія є лише одним із симптомів захворювання. Поява інших симптомів часто супроводжує гематурії і змушує лікаря аналізувати їх взаємозв'язок і діагностичну значимість.
Класифікація гематурії з виділенням симптомних і безсимптомних форм досить умовна і носить виключно прикладний характер. Безсимптомна гематурія зустрічається в дорослому популяції з частотою 0,19-21%. Приблизно в 10-12,1% випадків вона обумовлена \u200b\u200bонкологічним захворюванням нирок і сечовивідних шляхів. При цьому в 3/4 випадків має місце макрогематурія. Як показують дані літератури, в 39-90% випадків виявлення безсимптомної гематурії в подальшому не супроводжується діагностичним пошуком. За нашими даними, тільки в 8% випадків виявлення безсимптомної гематурії призводило до дообстеження пацієнтів (n \u003d 1446). У дитячому віці безсимптомна гематурія найбільш часто обумовлена \u200b\u200bхворобою тонких мембран (27,5% всіх випадків безсимптомної гематурії) і IgA-нефропатія (26,2% всіх випадків безсимптомної гематурії). З гломерулопатій найбільш часто викликають макрогематурию у дітей IgA-нефропатія (54,2%) і синдром Альпорта (25%). Серед негломерулярной причин гематурії частіше зустрічаються гіперкальціурія (16%), уретроррагія (14,3%), геморагічний цистит (12,5%). Невстановлена \u200b\u200bпричина фігурує в 46% випадків.

Розглянемо окремі причини гематурії.
1. Сечокам'яна хвороба
Сечокам'яна хвороба є причиною 20% всіх випадків гематурії. Гематурія при ній носить інтермітуючий або персистуючий характер і може бути представлена \u200b\u200bяк мікро-, так і макрогематурией. При сечокам'яної хвороби описаний синдром Пастернацького у вигляді появи ерітроцітуріі після ходьби або поколачивания по поперекової області. Найчастіше гематурія поєднується з больовим синдромом в ділянці нирок або фланках. Причиною розвитку гематурії є травматизація слизової оболонки сечовивідних шляхів.

2. Пухлини нирки і сечовивідних шляхів
На частку пухлин нирки припадає близько 3% від усіх новоутворень людини. 85-90% з усіх випадків онкологічних процесів в нирці доводиться на нирково-клітинний рак, який розвивається з епітелію проксимальних канальців. З доброякісних новоутворень переважають ангіоміоліпома, аденома і Онкоцитома (6-8%). У 40-70% випадків захворювання протікає безсимптомно.
У 5% випадків причиною микрогематурии є рак нирки і сечових шляхів. Ризик останнього підвищується з віком пацієнта, а також при наявності таких факторів ризику, як куріння, вживання фенацетину, трав, що містять аристолохова кислоту, циклофосфаміду у високих дозах. Гематурія є типовим симптомом пухлини. Може спостерігатися як мікро-, так і макрогематурія, ізольована або рідше в поєднанні з невисокою протеїнурією. При макрогематурії нерідко в сечі спостерігаються згустки крові. Гематурія може супроводжуватися больовим синдромом (біль у фланки, підребер'ї, поперекової області, по ходу сечоводу), може протікати безсимптомно. При раку нирки у чоловіків може спостерігатися варикоцеле, обумовлене здавленням яичковой вени пухлиною. Можливий розвиток паранеопластического синдрому, що спостерігається у 35% пацієнтів.
При стромальних пухлинах передміхурової залози гематурія зустрічається приблизно в 14% випадків. Захворювання розвивається головним чином у літніх чоловіків. Клінічна картина раку передміхурової залози зумовлена \u200b\u200bзростанням пухлини і инфравезикальной обструкцією і проявляється мікро- і макрогематурія, хронічної ишурией, странгурией, болями в промежині і надлобковій області.
Можливі також пухлини іншої локалізації: сечового міхура, сечоводу, уретри.

3. Гломерулонефрит
Гематурія є одним із клінічних проявів гострого, хронічного і швидкопрогресуючого гломерулонефриту. Вона є складовою частиною нефритичного синдрому. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит завжди проявляється ізольованою гематурією або гематурією в поєднанні з протеїнурією, сечовий синдром при хронічному і швидкопрогресуючому гломерулонефриті може протікати без гематурії (протеінуріческой варіант, нефротичний синдром). Гематурія зустрічається при різних морфологічних варіантах нефриту, рідше при хвороби з мінімальними змінами і мембранозному гломерулонефриті. Гематурію при гломерулонефриті зазвичай зберігають в тому випадку, якщо інші причини гематурії виключені, а також при наявності критеріїв нефритичного синдрому (гіпертензія, гіпергідратація). Гематурія спостерігається як при ідіопатичних варіантах гломерулонефриту, так і при його розвитку в рамках системних захворювань сполучної тканини (колагенози, системні васкуліти, артропатії).

4. Захворювання сполучної тканини
Ураження нирок при системних васкулітах різноманітне і представлено нирковими ангиит, інтерстиціальним нефритом і фіброзом з або без зон некрозу, різними варіантами гломерулонефриту. Поява ерітроцітуріі при системному васкуліті є свідченням залучення нирок або сечовивідних шляхів у патологічний процес. Диференціальна діагностика зазвичай спрямована на виключення васкуліту, керуючись критеріями, розробленими і широко вживаними в ревматологической практиці. Крім системних васкулітів, нерідко причинами розвитку гематурії є системний червоний вовчак, артропатії типу подагри, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондилоартриту (рис. 6).

5. Полікістозних ураження нирок
Полікістозних ураження нирок можуть супроводжуватися гематурією. Зазвичай вона є безсимптомною. Клінічні прояви з'являються в разі розвитку інфекційних ускладнень, а також хронічної ниркової недостатності.

6. тубулоінтерстіціальний нефрит
Інтерстиціальнийнефрит токсичного генезу
Розвивається внаслідок впливу екзо- і ендотоксинів на ниркову тканину. Дана група ураження нирок різноманітна і включає в себе вплив виробничих речовин і речовин побутової хімії, лікарських та інших субстанцій.

Лікарський інтерстиціальнийнефрит
Проблема лікарського ураження нирок є однією з актуальних проблем сучасної нефрології. Приблизно 6-60% всіх випадків гострої ниркової недостатності (ГНН) обумовлено інтерстиціальними нефритами, за даними нефробіопсія. У половині випадків етіологією гострого інтерстиціального нефриту є лікарські препарати. Найбільш часто інтерстиціальнийнефрит розвивається у відповідь на прийом антибіотиків і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). НПЗП є причиною 44% випадків гострого інтерстіціальногонефріта, антибіотики - 33% випадків. Також описані випадки інтерстиціального нефриту при терапії варфарином, тіазиднимидіуретиками, индапамидом, месалазином, ранітидином, циметидином. Ерітроцітурія присутній в 87-100% випадків при дослідженні сечового осаду при гострому лікарському ураженні і в 43-56% випадків - при хронічному.

Інші лікарські ураження нирок і сечовивідних шляхів, що супроводжуються
еритроцитурією

• Папілярний некроз - здатні викликати НПЗП, аспірин, анальгін.
• Геморагічний цистит - викликають циклофосфамід, ифосфамид, мітотан.
• Уролитиаз - може виникати при прийомі інгібіторів карбоангідрази, діхлорфенаміда, індинавіру, міртазапіну, ритонавіру, триамтерена.
• Пухлини сечовивідних шляхів - можуть виникати при терапії циклофосфамідом, анальгетиками (фенацетин).
• Лікарський васкуліт.

Інтерстиціальнийнефрит внаслідок фітотерапії
Нефропатія внаслідок прийому китайських трав відома під терміном «сhinese herb nephropathy». Характеризується швидким прогресуванням хронічної ниркової недостатності (ХНН) і проявляється морфологічно екстенсивним інтерстиціальним фіброзом без гломерулярних пошкоджень. Зустрічається у жінок, які приймають добавки, що містять китайські трави. Нефротоксичность визначається наявністю в травах арістолохіковой кислоти. Було показано, що кумулятивна доза екстракту Aristolochia fangchi з місця Stephania tetrandra призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності в 30,8% випадків. Еритроцитурія є одним із проявів хвороби.

7. Вроджені аномалії розвитку сечових шляхів
Найбільш часто гематурія спостерігається при нефроптоз, стриктуре сечоводу, компресії мисково-сечовідного сегмента або групи чашок аберрантной ниркової артерією, а також при повному і неповному подвоєнні нирки, ниркової венозної гіпертензії. Основною причиною гематурії у хворих з вродженими аномаліями є підвищення внутрилоханочного тиску сечі внаслідок компресії і порушення відтоку сечі з балії. Внаслідок цього розвивається микротравматизация слизової оболонки балії з розвитком микрогематурии. При венозній гіпертензії спостерігаються розриви венул з розвитком мікрокровотечі. Зазвичай гематурія носить рецидивуючий характер і поєднується з нирковою колькою або тупими і слабкими фланковими і поперековими болями.

8. Інфекційні захворювання
Пієлонефрит, цистит, простатит
У ряді випадків еритроцитурія може спостерігатися при пієлонефриті. Вона завжди виникає на тлі лейкоцитурии і нерідко обумовлена \u200b\u200bнесприятливим фоном у вигляді вродженої аномалії розвитку сечових шляхів, сечокам'яної хвороби та ін. При циститі еритроцитурія може бути єдиним лабораторним феноменом. Простатит частіше призводить до поєднання ерітроцітуріі з лейкоцитурією. У 10% випадків можлива ізольована мікрогематурія.

септическая нефропатія
При сепсисі, за різними даними, септична нефропатія розвивається в 10-45% випадків. Вона може бути представлена \u200b\u200bсептическим гострим гломерулонефритом, хронічним гломерулонефритом, гострим інтерстиціальним нефритом, канальцевим або кортикальним некрозом, карбункулом нирки, апостематозного нефритом і пієлонефрит, тромбозом ниркових артерій і вен. Широкий спектр можливих пошкоджень диктує необхідність проведення детальної диференціальної діагностики.

туберкульоз
При туберкульозі сечостатевого апарату найбільш часто розвивається епідидиміт (58,1%) і ураження нирок (16,3%), рідше інших органів: орхіт (9,3%), цистит (7%), уретрит (4,7%), ураження простати (2,3%), оболонок яєчка (2,3%). Туберкульоз нирки і сечовивідних шляхів проявляється еритроцитурією. При цьому часто при ультразвукової або урографіческой візуалізації виявляються грубі структурні зміни в цих органах. Нерідко поєднання туберкульозу нирок і легень.

шистосомоз
Інфекція, спричинена шистосоми, найчастіше Sсhistosoma hаematobium. Поширена в країнах Західної (Бенін, Буркіна Фасо, Гамбія, Малі, Нігерія, Чад), Південної (Кенія, Мадагаскар, Мозамбік, Танзанія, Замбія) і Північної (Єгипет, Ефіопія, Судан) Африки, також зустрічається у туристів, що відвідали ці країни . Рідше інфекцію викликають S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum і S. mekangi. Розвивається лихоманка (44%), діарея (40%), свербіж шкіри (25%), озноб (21%), гематурія (20%). Гіпереозінофілія спостерігається в 82% випадків, підвищення печінкових ферментів - в 82%. Шистосоми виявляються в сечі і калі в 60% випадків. При шистосомозі спостерігається ураження сечового міхура. При ультразвуковому дослідженні спостерігається зміна контурів стінки сечового міхура, потовщення стінки більше 5 мм, візуалізація тіні у вигляді псевдополіпи. У цьому випадку обов'язковим феноменом є гематурія.

лептоспіроз
Зоонозних інфекція викликається Leptospira icterohaemorrhagia (50% випадків), L. canicola (41,4%), L. pomona (2,3%), L. grippotyphosa (5,5%), L. tarassovi (0,8%) . Найбільш частим джерелом зараження є гризуни і собаки. Ураження нирок при безжелтушной формі лептоспірозу спостерігається в 36,2% випадків і представлено болями в попереку (17,1%), незначним зниженням діурезу (21,3%), підвищенням креатиніну (12,8%), змінами в аналізах сечі (еритроцитурія , лейкоцитурія, невисока протеїнурія). При морфологічному дослідженні виявляється інтерстиціальнийнефрит. Жовтяничним форми протікають важче і в 66,7% випадків супроводжуються розвитком гострої ниркової недостатності. Ураження нирок при жовтяничній формі спостерігається в 92,6% випадків. При цьому клінічні прояви ураження нирок максимально виражені на 5-6-у добу захворювання.

Вірусассоціірованние нефропатії
Описано ураження нирок при інфекції, викликаної вірусами гепатиту А, В, С, ВІЛ, парвовирусом В 19, цитомегаловірусом, вірусом Коксакі В, вірусом Епштейна-Барр, поліоми-вірусом, гантавірусом, аденовирусом. Парвовірусна інфекція асоціюється з фокально-сегментарним гломерулосклероз, вірус Коксакі - з IgA-нефропатія, поліома- і гантавіруси - з інтерстиціальним нефритом, вірус гепатиту С - з гломерулонефритом в рамках криоглобулинемическом васкуліту.

9. Гематурия внаслідок венозної гіпертензії
синдромNutcracker
Синдром Nutcracker розвивається внаслідок компресії лівої ниркової вени між аортою і верхньою мезентериальной артерією. Клінічним проявом синдрому Nutcracker є гематурія, що розвивається внаслідок венозної внутрипочечной гіпертензії.
За даними ВООЗ, варикоцеле зустрічається у 36% чоловіків. При цьому в 43% випадків варикоцеле виявляється гіпертензія в лівій нирковій вені. Причинами розвитку варикоцеле є аортомезентеріальная, рідше ретроаортальная компресія лівої ниркової вени, стеноз лівої ниркової вени. Зміни в нирці при венозної гіпертензії позначаються як флебореногіпертензіонная нефропатія.

Гематурія Монтенбейкера (Mountainbiker), Або гематурія фізичного зусилля
Гематурія фізичного зусилля може бути ниркового і міхура походження. Найбільш часто розвивається після бігу. Описані випадки її розвитку при мінімальному фізичному навантаженні.

10. Інфаркт нирки
Основною причиною розвитку інфаркту нирки є атеросклероз аорти. Розрив нестабільної бляшки супроводжується виділенням в кров фрагментів ядра, багатих на холестерин, з розвитком холестеринової емболії ниркових судин. Відсутність ознак кардіальної патології при інфаркті нирки підтверджується при детальному обстеженні приблизно в 59% випадків. У цьому випадку мова йде про ідіопатичному інфаркті нирок. Однак атеросклероз аорти може протікати без клінічно маніфестував коронарного атеросклерозу. Факторами ризику холестеринової емболії є гострі і хронічні форми ішемічної хвороби серця, в тому числі інфаркт міокарда, а також фібриляція передсердь різного генезу, похилий вік, цукровий діабет, мозковий інсульт в анамнезі.

11. Травми нирки і сечовивідних шляхів
Травматичні пошкодження нирки і сечовивідних шляхів спостерігаються при ударах і здавлення поперекової області, таза. Спостерігається мікро- або макрогематурія. Кровотеча з верхніх сечових шляхів може привести до розвитку тампонади сечового міхура. Характерно поява кров'яних згустків. Травматична гематурія розвивається також при катетеризації сечового міхура, цистоскопії, катетеризації сечоводу, урологічних операціях, біопсії нирки. В останньому випадку мікрогематурія спостерігається на наступний день у 70% хворих, макрогематурія - у 3-5% хворих.

12. Коагулопатії
Придбані коагулопатії обумовлені використанням варфарину і прямих антикоагулянтів. Це спостерігається приблизно в 3-15% випадків і зазвичай усувається після зниження дози препарату. Рідше спостерігається нирковий кровотеча (0,5-3% випадків). Поява гематурії при ДВС-синдромі в фазі гіпокоагуляції пояснюється розвитком мікроінфарктів в паренхімі нирок і капілярним типом кровоточивості. Серед вроджених коагулопатій до мікро- і макрогематурії призводять гемофілії (А, В, С), хвороба Віллебрандта. Введення кріопреципітату або концентрату фактора 8, 9 або 11 або свіжозамороженої плазми призводить до зупинки ниркового кровотечі при гемофілії.

13. Рідкісні причини гематурії
туберозний склероз
Туберозний склероз - це домінантно успадковане захворювання з мультифокальним ураженням організму. Розвивається гамартіаз (гамартоми) з ураженням шкіри, серця, нирок, очей, головного мозку. Приблизно в 80% випадків спостерігається мутація гена TSC1 або TSC2.
Ураження нирок при туберозному склерозі протікає у вигляді появи ангіоміоліпоми, кіст або нирково-клітинної карциноми). Нирковими проявами є безсимптомна гематурія, рідше - біль у ділянці нирок, нирковий кровотеча.

Саркоїдоз і ураження нирок
Найбільш часто зустрічається у віці 20-40 років. Частота - 1 випадок на 2500-10 000 чоловік. Ураження нирок спостерігається в 1% випадків, однак при проведенні аутопсії зростає до 20%. Описано три типи пошкодження нирок: нефрокальциноз і нефролітіаз, гломерулонефрит і гранульоматозне поразку (інтерстиціальний нефрит, деструкція паренхіми нирок).

псоріаз
Ураження нирок при псоріазі зустрічається рідко. Воно проявляється канальцевийрозладами дисфункциями (47,5%), оксалурією (45%), уратурією (6%), лейкоцитурією (12%), за деякими даними, у 50% пацієнтів відзначається зниження азотовидільної функції нирок (Н.Н.Панасюк, 1988 ). Еритроцитурія є частим проявом псориатической нефропатії. У разі виникнення нефриту найбільш часто реєструють IgA-нефропатію.

14. Гемоглобинурия
Гемоглобинурия спостерігається при гемолітичних анеміях в разі розвитку внутрішньосудинного гемолізу. Гострий внутрішньосудинний гемоліз розвивається при токсичних впливах гемолітичних отрут (отрута гадюки, оцтова кислота та ін.), Инфузиях гіпертонічних або гіпотонічних розчинів, сепсисі, травмах (краш-синдром). У перші години сеча має червоний або рожевий колір, а в подальшому набуває коричневий або чорний відтінок (гемосідерінурія). При мікроскопії осаду ерітроцітуріі зазвичай не спостерігається. Можливі випадки пароксизмальних Гемоглобинурия - пароксизмальна холодова гемоглобінурія і пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікеле).
Таким чином, широкий спектр патологічних станів, здатних викликати гематурію, вимагає детального діагностичного пошуку із залученням фахівців урологічного і нефрологічного профілів.
Найбільш частими помилками при дослідженні гематурії є наступні.

• Відсутність пошуку причин гематурії (в 92% випадків - власні дані);
• Неправильне трактування причини гематурії (хронічний пієлонефрит, відсутність трактування);
• Відмова від ендоскопічного дослідження (цистоскопія, Уретероскопія);
• Відмова від проведення ниркової нефробіопсія при ймовірному діагнозі хронічного гломерулонефриту (12% відмов - власні дані).

Проведення вузького скринінгового пошуку
У разі неможливості дообстеження пацієнта з гематурією в тому лікувально-профілактичному закладі, в якому ви працюєте, хворий повинен бути обов'язково направлений до фахівця, що володіє широким спектром діагностичних можливостей.

висновок
У процесі ведення пацієнта з феноменом гематурії необхідно використовувати широкий спектр досліджень, однак їх вибір повинен чітко співвідноситися з діагностичної гіпотезою. Незважаючи на великі діагностичні можливості сучасної медицини, приблизно в 5-9% випадків причина гематурії залишається неясною. Нерідко тривалий багатомісячне спостереження за такими пацієнтами не супроводжується верифікацією діагнозу. Різноманіття захворювань, що проявляються гематурією, і клінічні особливості перебігу та розвитку цих патологічних процесів диктують необхідність комплексного підходу на основі міцних знань в області терапії, урології, онкології, гінекології, інфекційної патології і токсикології. Широка зустрічальність гематурії в амбулаторній терапевтичній практиці визначає актуальність представленої теми.

література
1. Алексєєва О.А., Антонова Т.В. Ураження нирок при безжовтяничних і жовтяничних формах лептоспірозу. Нефрологія. 2002; 4: 74-8.
2. Аляев Ю., Крапівін О. Вибір діагностичної та лікувальної тактики при пухлинах нирки. Твер: Тріада. 2005.
3. Берман P.Е., Воган В.К. Педіатрія (кер.), Кн. 5. 1993; 314.
4. Єлісєєва Л.І., Варенникова Є.І., Курінна В.П., Щербініна І.Г. Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит: проблеми діагностики. Нефроло. і діаліз. 2002; 4 (2).
5. Мухін Н.А. (Ред.) Національне керівництво по нефрології. М .:
ГЕОТАР-Медіа 2009.
6. Панасюк Н.М. Ураження нирок при псоріазі. Тер. арх. 1988; 6: 130-4.
7. Страхов С.М., Спиридонов А.А., Продеус П.П. та ін. Зміни ниркових і яєчкові вен при лівосторонньому варикоцеле і вибір методу операції у дітей і підлітків. Урол. і нефроло. 1998; 4: 13-8.
8. Страхов С.М., Бурков І.В., Спиридонов А.А. Нефропатія флебогіпертензівного генезу і вибір методу лікування при варикоцеле у дітей та підлітків. Нефроло. і діаліз. 2001; 3 (4).
9. Тареева І.Є., Миколаїв А.Ю., Андросова С.О. Нефрологія. 1995; 3.
10. Тареева І.Є., Андросова С.О. Вплив ненаркотичних анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів на нирки. Тер. арх. 1999; 4: 17-22.
11. Abdel-Wahab MF, Ramzy I, Esmat G et al. Schistosoma haematobium infection in Egyptian schoolchildren: demonstration of both hepatic and urinary tract morbidity by ultrasonography. J Urol 1992; 148: 346-50.
12. Agbessi CA, Bourvis N, Fromentin M et al. La bilharziose d'importation chez les voyageurs: enquête en France métropolitaine. Rev Med Interne 2006; Jun. 13.
13. Albersen M, Mortelmans LJ, Baert JA. Mountainbiker's hematuria: a case report. Eur J Emerg Med 2006; 13: 236-7.
14. Aliabadi H, Cass AS, Gleich P. Utricular papilloma. Urology 1987; 29: 317-8.
15. Anagnostopoulos GK, Doriforou O, Sakorafas G, Missas S. Tuberous sclerosis associated with giant bilateral bleeding angiomyolipomas. Postgraduate Med J 2004; 80: 580.
16. Belfer MH, Stevens RW. Sarcoidosis: a primary care review. Am Fam Phys 1998.
17. Bolderman R, Oyen R, Verrijcken A et al. Idiopathic renal infarction. Am J Med 2006; 119 (4): 356.
18. Brown MA, Holt JL, Mangos GJ et al. 'Microscopic hematuria in pregnancy: Relevance to pregnancy outcome. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4): 667-73.
19. Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute Interstitial Nephritis: A Clinical and Morphological Study in 27 Patients. Nephr Dial Transpl 1990; 5: 94-9.
20. Cameron JJ. Lupus nephritis. Am Soc Nephr 1999; 10: 413-34.
21. Cohen RA, Brown RS. Microscopic Hematuria. New Engl J Med 2003; 348: 2330-8.
22. Collar JE, Ladva S, Cairns ThDH, Cattell V. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney Internat 2001; 59: 2069-72.
23. Davison AM, Jones CH. Acute interstitial nephritis in the elderly: a report from the UK MRC glomerulonephritis register and a review of the literature. Nephr Dial Transpl 1998; 13 (Suppl. 7): 12-6.
24. Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S et al. A prospective analisys of the diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int 2006; 97 (2): 301-5.
25. Enriquez R, Cabezuelo JB, Gonzalez C et al. Granulomatous interstitial nephritis assotiated with Hydroclorotyazide / Amiloride. Am J Nephrol 1995; 15: 270-3.
26. Farrington K, Levison DA, Greenwood RN et al. Renal biopsy in patients with unexplained renal impairment and njrmal kidney size. Q J Med 1989; 70: 221-33.
27. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J (Clin. Res. Ed.) 1984; 288: 20-2.
28. Gaughan WJ, Sheth VR, Francos GC et al. Ranitidine-induced acute interstitial nephritis with epithelial cell foot process fusion. Am J Kidney Dis 1993; 22: 337-40.
29. Gorospe EC, Aigbe MO. Macroscopic Haematuria in a 15-year old Male: A Case of Nutcracker Syndrome Managed by Endovascular Stenting. Scient World J 2006; 6: 745-6.
30. Herawi M, Epstein JI. Specialized stromal tumors of the prostate: a clinicopathologic study of 50 cases. Am J Surg Pathol 2006; 30 (6): 694-704.

Гематурія найчастіше проявляється при грізних захворюваннях нирок і сечостатевої системи. Кров, що потрапила в сечу, забарвлює її в характерний колір: від темно-коричневого до яскраво-червоного в залежності від кількості крові або еритроцитів, а також рівня і місця кровотечі. Але нерідко бувають випадки, коли сеча змінює колір через порушення дієти або вживання в їжу продуктів, багатих на фарбувальні пігменти. Наприклад, буряк, ожина, ревінь або багато синтетичні вітаміни і лікарські препарати. Про це виробники попереджають в інструкції, але якщо такого попередження немає, а колір сечі помітно змінився, то варто насторожитися. Краще зробити аналіз і звернутися до лікаря, щоб уникнути ускладнень.

Гематурія може бути видна неозброєним оком (макрогематурія), і її легко визначить сам пацієнт. А може бути прихована гематурія (мікрогематурія), яка виявляється за допомогою загального аналізу сечі. У нормі еритроцитів в сечі немає або не більше 1-5 в полі зору. Іноді сеча може бути не пофарбована, мати нормальний колір, але при цьому містити згустки крові.

іноді у жінок можуть помилково діагностувати гематурію (При попаданні менструальної крові в ємність для збору сечі). Щоб уникнути цього від призначення аналізу під час менструації краще відмовитися. Але якщо такий аналіз все ж необхідний, жінці слід провести ретельний туалет статевих органів і безпосередньо при зборі сечі закрити вхід у піхву марлевою серветкою. Це зробить аналіз максимально інформативним.

причини

Причин розвитку гематурії безліч:

• запалення;
• бактеріальні ураження сечовивідних шляхів;
• хвороби органів кровотворення і крові;
• переливання несумісної крові по групі;
• вроджені аномалії або вади розвитку;
• пухлини;
• інфекційне ураження нирок;
• некроз нирки або її ділянки;
• травми;
• порушення з боку серцево-судинної системи (тромбози, емболії, аневризми);
• отруєння і гостра інтоксикація;
• застосування певних препаратів (антикоагулянти).

Класифікація

При самому акті сечовипускання виділяється кілька видів гематурії:

• Початкова, коли кров'яні згустки або незначні дифузні вкраплення присутні в першій порції сечі.
• Кінцева, якщо з'являється кров в кінці сечовипускання, в останній частині сечі.
• Тотальна, коли кров є у всьому кількості виділеної сечі.

Це важливий момент, який не слід опускати при постановці діагнозу.

Залежно від етіології даного симптому, розрізняють кілька видів гематурії:

• екстраренальную виникає при станах, не пов'язаних з функціонуванням нирок і сечовивідних шляхів (при хворобах крові та кровотворних органів);
• ренальная, коли порушується функціональність нирки (при захворюваннях нирок, пієло- або, коли уражаються ниркові клубочки);
• постренальная, тобто порушення нижче рівня нирок (при ураженні сечовивідних шляхів, наприклад, сечокам'яної хвороби, пухлинах, травмах).

симптоми

Симптоматика даного стану залежить від причин його появи. гематурія нерідко супроводжується хворобливими відчуттями, Рідше з'являється безсимптомно. Може супроводжуватися підвищенням температури, слабкістю, блідістю шкірних покривів, запамороченням і втратою свідомості.

Прояв симптомів залежить від тяжкості стану і сили кровотечі. Серед основних симптомів слід виділити:

• наявність видимих \u200b\u200bзгустків і домішок крові в сечі;
• болю і різі при сечовипусканні;
• болю в ділянці нирок і поперековому відділі, в одному або обох боках (можуть бути постійними або носити переймоподібний характер);
• витончення струменя сечі або переривчасте сечовипускання (внаслідок закупорки уретри згустком крові);
• слабкість, запаморочення, сухість у роті і спрага, блідість (свідчить про сильному кровотечі).

Необхідно відзначити, що гематурія часто з'являється у жінок на останніх термінах вагітності через стискання суміжних органів збільшеною маткою. Цей стан може бути небезпечно для майбутньої мами, і потрібно дуже уважно ставитися до цього симптому. Не можна плутати виділення крові з сечею і кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Це два абсолютно різних стани, але вони вимагають негайного звернення до лікаря, інакше може бути не дуже успішний результат, як для жінки, так і для її дитини.

діагностика

Постановка діагнозу грунтується на виявленні причин появи гематурії, діагностиці основного захворювання. Нерідко гематурію виявляють при візуальному огляді сечі, але цього може не вистачити.

Для постановки правильного діагнозу використовують:

• загальний аналіз сечі;
• аналіз сечі по Нечипоренко;
• цистоскопию;
• урографию;
• огляд суміжними спеціалістами (гінекологом, проктологом).

Велику роль відіграє збір анамнезу, докладний опитування пацієнта про попередньому стані, наявності травм, операцій або інших захворювань.

Показовим методом діагностики гематурії є трехстаканная проба. Сечу збирають порційно, в три окремих ємності. Потім досліджують кожну порцію окремо. Присутність крові і згустків в першій порції говорить про механічне пошкодження і травмах сечівника. Це може статися внаслідок неправильно проведених маніпуляцій або лікувальних процедур (постановка сечового катетера, цистоскопія), побутових травм або бурхливого статевого акту.

Домішки в наступних двох порціях свідчать про поразку сечового міхура, травмах нирок і сечовивідних шляхів або їх різних захворюваннях.

Часто в сечі можуть спостерігатися незначні згустки крові внаслідок сечокам'яної хвороби. При просуванні каменів по сечоводу або в самому міхурі можуть травмуватися стінки, і з'являється кров. Таке явище може бути періодичним або виникати після активних фізичних навантажень.

Присутність крові в усіх порціях може бути ознакою важких захворювань нирок і сечостатевої системи, таких, як пухлини, рак нирок, передміхурової залози у чоловіків, сечостатевої системи в цілому і окремих ділянок або органів, нирок, травми.

лікування

Усунення гематурії прямо пов'язане з лікуванням захворювання, яке послужило причиною виникнення даного симптому, і залежить від характеру цього захворювання.

При важкому стані і вираженому больовому синдромі для початкової допомоги пацієнту вводиться знеболююче. Кровоспинні препарати не використовуються до встановлення причини гематурії це може перешкоджати постановці правильного діагнозу.

Допускається покласти міхур з льодом на область сечового міхура. Після діагностики - термінове введення коагулянтів.

Не зайве відзначити, що багато препаратів мають накопичувальний ефект, і їх дія може наступати через кілька годин, тому в умовах стаціонару при травматичної гематурії і сильній кровотечі медики часто використовують такий метод, як вливання прохолодного розчину амінокапронової кислоти безпосередньо в сечовий міхур за допомогою катетеризації, якщо це дозволяє характер травми. При рясної крововтраті призначають внутрішньовенні інфузії.

Методи лікування захворювань, які викликають гематурію, можуть бути різними:

• Екстрене або планове оперативне втручання показано при травмах, пухлинах.
• Призначення антибіотиків при інфекційному запаленні.
• Усунення каменів при сечокам'яній хворобі, введення спазмолітиків і процедури, що полегшують рух каменів і їх відходження.
• Призначення кортикостероїдів, якщо крім гематурії, присутній ще і.
• Призначення вітамінів групи В і препаратів заліза.

Деякі стану специфічного лікування не вимагають, а досить дотримання суворого постільного режиму, правил здорового харчування та особистої гігієни.

можливі

При несвоєчасному зверненні до лікаря гематурія небезпечна:

• погіршенням стану;
• розвитком інтоксикації організму;
• закупоркою сечовивідних шляхів згустками крові;
• розвитком анемії;
• наростаючим больовим синдромом.

профілактика

Специфічної профілактики гематурії немає, тому що це не хвороба, а симптом. Має сенс уникати переохолоджень, вірусних інфекцій, Дотримуватися особистої гігієни, щоб запобігти запалення і ураження нирок і сечовивідних шляхів.

прогноз

Оскільки гематурія не є самостійним захворюванням, її лікування безпосередньо залежить від лікування хвороб, З якими вона пов'язана. Своєчасна діагностика гематурії дозволяє виявити небезпечні захворювання нирок і почати вчасно адекватну терапію.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl + Enter