Принцип пальпації селезінки аналогічний пальпаторне дослідження печінки. Дослідження починають проводити в положенні хворого на спині, а потім обов'язково проводять в положенні на правому боці.

Хворий повинен лежати на правому боці з дещо зігнутою в коліном і тазостегновому суглобах лівою ногою і зігнутою в ліктьовому суглобі лівою рукою. Лікар сидить на стільці праворуч біля ліжка хворого, обличчям до нього. Пальпація селезінки бімануальна: кисть лівої руки плазом укладається на нижню частину грудної клітинина ліву реберну дугу і злегка здавлює цю зону, щоб обмежити рух грудної клітини в сторони під час вдиху і посилити рух вниз діафрагми і селезінки. Кінцеві фаланги 2-5 пальців правої рукирозташовують паралельно передньому краю селезінки на 3 см нижче його розташування, знайденого при перкусії. Другий і третій моменти пальпації - освіту шкірної складки і «кишень»: під час видиху, коли розслабляється передня черевна стінка, кінчики пальців пальпують руки відтягують шкіру у напрямку до пупка (освіта шкірної складки), а потім їх занурюють вглиб живота у напрямку до лівого підребер'я (утворення кишені). Четвертий момент - обмацування селезінки: по завершенню освіти «кишені», яке здійснюється в кінці видиху, хворого просять зробити глибокий вдих. Ліва рука в цей час злегка натискає на нижню частину грудної клітки і ліву реберну дугу, а пальці пальпують руки кілька розправляються і роблять невелике зустрічний рух у напрямку до селезінки. Якщо селезінка збільшена, то вона потрапляє в кишеню і дає певне тактильне відчуття (ріс.77). У разі пальпації селезінки відзначають її локалізацію (в сантиметрах від краю реберної дуги), консистенцію, форму і хворобливість.

У здорової людини селезінка недоступна пальпації, оскільки передній її край знаходиться на 3-4 см вище реберної дуги, але, якщо селезінка пальпується навіть у краю реберної дуги, вона вже збільшена в 1,5 рази.

Ріс.77. Пальпація селезінки.

Збільшення селезінки (спленомегалія) спостерігається при гепатитах, цирозі печінки, холангітах, тифах, малярії, лейкозах, гемолітичної анемії, тромбозі селезінкової вени та ін. При гострих інфекційних захворюваннях, Наприклад, черевний тиф, або гострому застої крові в селезінці вона зберігає свою м'яку консистенцію, а при хронічних захворюванняхз залученням її в патологічний процес - стає щільною.

Край селезінки при її збільшенні найчастіше зберігає злегка закруглену форму і в переважній більшості випадків при пальпації безболісний. больові відчуттяз'являються при гострому розвиткупатологічного процесу у вигляді травматичного пошкодження селезінки або тромбоемболічного процесу.

Селезінка є непарним паренхіматозним органом, який має овоидную форму і загострений нижній полюс.

Що знаходиться в самій глибині лівого підребер'я, передньою ділянкою своєї шлункової (вісцеральної) поверхні вона прилягає до шлунка, а задненижней ділянкою (ниркової поверхнею) - до надпочечнику і нирці. Знизу цікавий для нас орган стикається з вигином товстої кишки.

Будучи розташованої під лівим куполом діафрагми (між дев'ятим і одинадцятим ребром), селезінка наділена дихальної рухливістю. Її довга вісь (так званий «длинник») збігається в нормі з ходом десятого ребра.

У людей з астенічним статурою селезінка розташовується трохи нижче і більш вертикально, у володарів гиперстенического статури - більш високо і горизонтально.

завдання огляду

Пальпація селезінки переслідує відразу кілька завдань. З її допомогою можна:

• визначити форму досліджуваного органу;
• оцінити стан його поверхневих структур;
• встановити консистенцію тканин;
• оцінити ступінь рухливості органу;
• виявити наявність хворобливості і інших клінічних проявів, Що вказують на відхилення від норми.

Перед тим як приступити до пальпації, кваліфікований лікар обов'язково займеться збором даних для складання анамнезу (історії) хвороби. У більшості випадків це допомагає встановити справжню причину порушень, що перешкоджають нормальній роботі селезінки.

Зовнішній огляд

Першим кроком в дослідженні селезінки є зовнішній огляд живота, що включає:

• оцінку його величини;
• встановлення симетричності правої і лівої половин;
• оцінку ступеня вираженості поглиблення, наявного в області краюреберної лівої дуги.

У здорової людини зовнішній виглядживота (його форма і величина) завжди відповідає підлозі, типу статури, рівню фізичного розвитку та ступеня вгодованості.

Наявність патологічних процесів в селезінці неминуче провокує її збільшення, яке може бути і незначним, і колосальним (в найважчих випадках орган може досягти рівня клубової ямки).

Надмірне збільшення селезінки сприяє збільшенню розмірів живота, при якому він стає асиметричним (за рахунок явного вибухне лівої половини).

У хворого, який посів горизонтальне положення, крізь черевну стінку можна помітити обриси патологічно збільшеної селезінки. Більшою мірою це характерно для вкрай виснажених хворих, які страждають кахексией.

Збільшення живота супроводжується згладжуванням або зникненням поглиблення, яке у кожної здорової людини є з лівого краю реберної дуги. У деяких хворих може випинатися навіть нижня частина грудної клітини (з лівого боку).

перкусія

Кожен фахівець, який виконує перкусію (простукування) селезінки, знає про малих розмірах цього органу, розташованого в лівому підребер'ї настільки глибоко, що цієї маніпуляції може бути піддано лише дві третини її діафрагмальної поверхні, локалізованої під грудною стінкою.

Оскільки ділянка селезінки, доступний для простукування, оточений органами, що містять повітря (легкими, кишечником, шлунком), кращим варіантом її дослідження є безпосередня тиха перкусія по Яновському, що дає в результаті абсолютну тупість.

У разі виконання посередньої глибокої перкусії (цей варіант цілком можливий) фахівець визначить тільки притуплення, обумовлене залученням в перкуторно зону воздухосодержащіх тканин, що дають при простукуванні дзвінкі тимпанічнийзвук.

За допомогою тихої перкусії можна визначити приблизні розміри селезінки. Під час виконання маніпуляції хворий може:

• Прийняти вертикальне положення, витягнувши руки вперед.
• Лягти на правий бік, зігнувши ліву рукув ліктьовому суглобі і поклавши її на зовнішню поверхню грудей (його права рука повинна перебувати під головою). Права нога пацієнта повинна бути витягнута, а ліва - зігнута в коліні і в тазостегновому суглобі. Така поза сприяє максимальному розслабленню м'язів передньої стінки живота.

Саме в цих положеннях тіла досліджуваного відбувається зміщення рідкого шлункового вмісту вправо або вниз від селезінки, значно поліпшує умови і результати пальпації.

Щоб визначити верхню межу органу, палець, виконуючий роль плессіметра, встановлюють в місці перетину середньої пахвовій лінії і рівня шостого-сьомого межреберья і приступають до перкусії, переміщаючись по межреберьям вниз.

Сигналом до припинення руху є момент, коли гучний легеневий звук поступиться місцем тупому. Кордон (за допомогою дермографа або шляхом фіксації мізинцем лівої руки) відзначають з боку надходження тимпанического звуку.

Щоб встановити нижню межу селезінки, палець-плессіметр повинен бути встановлений на середню пахвову лінію в напрямку, паралельному очікуваної кордоні (трохи нижче реберної дуги). Напрямок перкусії здійснюється від низу до верху: від ясного звуку до початку притуплення. Відмітка про проходження кордону робиться з боку ясного звуку.

Визначаючи передню кордон цікавить нас органу, палець-плессіметр ставлять на передню стінку живота ( лівіше пупка, На рівні десятого міжребер'я) паралельно передбачуваної кордоні. Перкутіровать слід, просуваючись до поперечної осі селезінкової тупості до появи перших ознак притуплення.

Прикордонна відмітка ставиться з того боку, звідки доноситься ясний звук. Передня межа селезінки в нормі повинна проходити в одному-двох сантиметрах від передньої пахвовій лінії (лівіше її).

Для виявлення задньої кордону органу палець-плессіметр встановлюється перпендикулярно десятому ребру (напрямок перкусії має бути паралельно відшукувати кордоні). Рухаючись між двома лініями (заднійпахвовій і лопатки), здійснюють перкусію до виникнення трохи притупленного звуку (ззаду наперед).

Встановивши верхню і нижню межу досліджуваного органу, вимірюють відстань між ними, отримуючи в результаті довжину його діаметра, що знаходиться між дев'ятим і одинадцятим ребрами. Нормальною вважається довжина, складова від чотирьох до шести сантиметрів.

Вимірявши відстань, яка відділяє передню і задню кордон селезінки, отримують значення її длинника (у здорових людей воно становить від шести до восьми сантиметрів).

Збільшені значення поперечної і довгою осі селезінкової тупості є незаперечним свідченням збільшення цього органу, що виникає у пацієнтів, які страждають:

• хворобами органів кровотворення (гемолітичними анеміями, тромбоцитопенічна пурпура,);
• порушеннями обміну речовин (амілоїдозом, на цукровий діабетта ін.);
• інфекційними хворобами (малярією, черевним, висипним і поворотним тифом, бруцельоз);
• розладами кровообігу (або селезінкової вен);
• захворюваннями печінки (цирозу, гепатитами);
• ураженням селезінки (ехінококоз, запальним процесом, Пухлиною, травматичним пошкодженням).

При наявності гострих інфекційних хвороб (особливо при сепсисі) селезінка набуває м'яку консистенцію. Виражене ущільнення органу спостерігається в випадках амілоїдозу, при хронічних інфекційних процесах, захворюваннях крові, онкологічних ураженнях, портальної гіпертензії.

Внаслідок кіст, інфарктів, сифілітичних гум, ехінококозу поверхню селезінки набуває нерівність. Хворобливість органу виникає в результаті його інфаркту, запалення, а також тромбозу селезінкової вени.

Як проводиться перкусія селезінки, розповідається в даному відео:

Норми у дітей і дорослих

У протоколі ультразвукового дослідження селезінки обов'язково повинні бути вказані конкретні величини трьох її лінійних розмірів (інформація про те, що орган збільшений, не підкріплена цифрами, є відпискою).

Нормальні розміри селезінки (в середньому) у дорослих пацієнтів представлені в наведеному нижче списку:

• її довжина може скласти від восьми до чотирнадцяти сантиметрів;
• ширина - від п'яти до семи сантиметрів;
• товщина - від трьох до п'яти сантиметрів.

Маса здорової селезінки у жінок не перевищує 150 г, у чоловіків вона коливається в межах від 190 до 200 г. Ще одним показником нормального стану цікавить нас органу є площа максимального зрізу. Її нормальний показник становить від сорока до п'ятдесяти квадратних сантиметрів.

Необхідно розуміти, що вищенаведені значення є усередненими, оскільки величина будь-яких внутрішніх органівіндивідуальна у кожної людини.

Параметри здорової селезінки у дітей весь час змінюються (в повній відповідності з віком і розмірами безперервно зростаючого тіла).

Усереднені показники розмірів органу для дітей, що відносяться до різних вікових категорій, вказані в списку:

• У новонароджених немовлят довжина селезінки - 40 мм, товщина - 20 мм, ширина - 38 мм.
• У дітей від одного року до трьох років довжина органу становить 68 мм, товщина - 30 мм, ширина - 50 мм.
• До семи років довжина селезінки збільшується до 80 мм, товщина - до 40 мм, ширина - до 55 мм.
• У дітей восьми-дванадцяти років довжина органу становить 90 мм, товщина - 45 мм, ширина - 60 мм.
• До п'ятнадцятирічного віку довжина може скласти від 100 до 120 мм, товщина - 55 мм, а ширина залишається на тому ж рівні.

Орієнтуючись на дані списку, можна встановити, чи є розміри селезінки, отримані в ході її ультразвукового дослідження, відповідними вікової норми.

У разі невідповідності показників лікар може запідозрити у маленького пацієнтанаявність:

• лейкемії;
• гематологічного синдрому;
• туберкульозу;
• анемії;
• черевного тифу;
• захворювань печінки.

Методи пальпації селезінки

Пальпація (промацування) є одним з основних методів дослідження селезінки.

При виконанні поверхневої дослідженню області лівого підребер'я необхідно приділити особливу увагу, оскільки навіть незначне збільшення цього органу дозволяє намацати досить щільне конусовидное освіту, яка була біля краю реберної дуги.

Якщо ж у хворого спостерігається спленомегалія (яскраво виражене збільшення селезінки), що провокує вибухне більшої її частини з-під краю реберної дуги, у виконанні глибокої пальпації немає необхідності, оскільки в цьому випадку цілком достатньо поверхневого промацування.

Оскільки пальпація селезінки, здійснювана при вертикальному положенніхворого, в більшості випадків видається скрутній через сильний напруги мускулатури живота, її здійснюють:

• в положенні хворого на спині;
• в його диагональном (під кутом в 45 градусів) положенні на правому боці.

І в тому, і в іншому випадку методика пальпації підпорядковується однаковими принципами. Положення хворого на боці, що сприяє хорошому розслабленню мускулатури лівої половини живота і незначного зсуву досліджуваного органу вниз, є більш підходящим для пальпації.

У той же самий час це положення пов'язане з деякими незручностями для лікаря. Щоб здійснити промацування селезінки, він повинен або сісти навпочіпки у кушетки, або встати на одне коліно поруч з нею.

• Спочатку виконують бімануального пальпації в положенні пацієнта, що лежить на спині на не надто м'якому ліжку на низьку подушку. Його ноги повинні бути витягнуті, а руки покладені уздовж тулуба. Наблизившись до ліжка з правого боку, доктор займає звичайне положення поруч з нею.

Кисть правої (пальпують) руки лікар плазом укладає на ліву частину живота таким чином, щоб її підстава було розгорнуто в сторону лобка, а кінцеві фаланги зімкнутих і трохи зігнутих пальців розташовувалися на одному рівні у самого краю реберної дуги (лівої).

Кінцева фаланга середнього пальця при цьому повинна розташовуватися в кутку, утвореному нижнім краєм десятого ребра і кінчиком одинадцятого ребра. Великий палецьправої кисті в даній маніпуляції участі не бере.

Кисть лівої руки укладається на ліву частину грудної клітки хворого уздовж сьомого-десятого ребер на рівні передньої аксилярній (пахвовій) лінії. Її пальці повинні бути розгорнуті в бік хребетного стовпа.

Під час здійснення дихальних рухів ліва рука лікаря повинна трохи обмежувати бічні руху реберної дуги, створюючи умови для збільшення дихальної екскурсії діафрагми, що сприяє зсуву селезінки вниз. В процесі пальпації виконує її дослідник здійснює регуляцію дихання пацієнта.

Якщо в ході перкусії або поверхневої пальпації була отримана інформація про локалізацію нижньої межі селезінки, пальці пальпують кисті встановлюються одним-двома сантиметрами нижче її. Після цього лікар робить шкірну складку, змістивши шкірні покривипередньої стінки живота на три-чотири сантиметри в напрямку, протилежному реберної дузі.

Завдяки цьому прийому лікар створює під своїми пальцями запас шкіри, полегшує їх безпроблемне просування вглиб лівого підребер'я. Слідом за цим пацієнт робить видих, а виконує пальпацію фахівець разом з опусканням стінки живота обережно занурює пальці правої руки всередину черевної порожнини(Під кутом в 35-45 градусів), залишаючи руку в цьому положенні до закінчення наступного вдиху.

Простір, залишене між тильною поверхнею кисті і реберної дугою, має бути достатнім для проходження нижнього полюса селезінки. Запропонувавши пацієнту зробити глибокий і неквапливе дихальне рух животом, лікар пальцями лівої руки натискає на ліву реберну дугу, кілька обмежуючи її рухливість.

У цей момент пальці пальпують руки, будучи нерухомими, залишаються в глибині черевної порожнини, надаючи протидію виштовхує руху стінки живота.

У момент скоєння вдиху відбувається опускання лівого купола діафрагми, смещающего селезінку вниз, внаслідок чого вона потрапляє в штучно створений кишеню. Під час видиху орган повертається в початкове положення. Саме цей момент, коли селезінка ковзає по пальцях, лікар використовує для оцінки її стану і якості.

Іноді селезінка може не потрапити в кишеню, всього лише стикаючись нижнім своїм краєм з кінцевими фалангами пальців. У таких випадках фахівець, який прагне прищепити цей орган, повинен під час вдиху злегка просунути пальпується кисть вперед, випрямляючи пальці, роблячи ними або погладжують (зверху), або піддягають (знизу) руху.

Необхідно пам'ятати, що необережне виконання пальпації загрожує пошкодженням цього надзвичайно вразливого органу.

• Повторивши дослідження кілька разів(Зазвичай протягом двох-трьох дихальних циклів), здійснюють пальпацію в положенні пацієнта на правому боці, названу на честь запропонував її швейцарського діагноста і клініциста Германа Салі.

Лягаючи на бік, пацієнт повинен розвернутися в праву сторону (під кутом 45 градусів) до поверхні кушетки, підклавши складені разом долоні під праву щоку. Права нога хворого повинна бути витягнута, а ліва - щоб розслабити мускулатуру живота - полусогнута в колінному суглобіі трохи приведена до тулуба.

Спеціаліст може зайняти звичайну позицію, однак при наявності занадто низькою кушетки і недостатню гнучкість променезап'ясткових суглобівйому доведеться виконувати пальпацію сидячи навпочіпки або опустившись перед постіллю на праве коліно. Саме ця позиція дає можливість його правій руці плоско розташуватися на животі пацієнта.

Подальша методика пальпації селезінки по Салі практично не відрізняється від вищеописаного методу бимануального її дослідження, здійснюваного в положенні пацієнта, що лежить на спині.

• Для того щоб не сплутати збільшену селезінку зі збільшеною ниркою, потрібне додаткове проведення пальпації в положенні хворого стоячи. Це положення з одного боку провокує відходження селезінки вкінці, в зв'язку з чим процедура її пальпації виявляється утрудненою, а з іншого сприяє опускання нирки і полегшує промацування цього органу.

Спленомегалія дозволяє намацати на передньому краї цікавить нас органу наявність характерних вирізок, відсутніх у нирки, наділеною цілим рядом властивих тільки їй специфічних особливостей.

• При наявності(Скупчення вільної рідини в черевній порожнині) пальпація селезінки може бути утруднена. У таких випадках її промацування здійснюють в положенні хворого, лежачого на правому боці (як при дослідженні по Салі). Встановити наявність спленомегалії у пацієнтів з вираженим асцитом можна, застосувавши методику балотуються пальпації, виконувану в положенні лежачи на спині.

Спеціаліст, який здійснює маніпуляцію, кінцевими фалангами зведених разом і трохи зігнутих пальців пальпують руки виконує ряд коротких, уривчастих і толчкообразних ударів по передній стінці живота (пальці при цьому не відриваються від поверхні шкірних покривів).

Напрямок наносяться поштовхів, що вживаються з метою натрапити на досліджуваний орган, має бути перпендикулярно його очікуваного нижнього краю.

На самому початку дослідження нанесення толчкообразних ударів фахівець починає по лівій частині живота на рівні аноректальної (гребешковой) лінії анального кільця, поступово пересуваючи пальці до реберної дузі.

Це переміщення триває до тих пір, поки не виникне відчуття зіткнення з твердим тілом, який відходить при цьому вглиб черевної порожнини, а потім спливаючих і знову вдаряється об кінцеві фаланги пальців дослідника.

Дане явище отримало назву симптому «плаваючою крижинки».Саме в моменти таких зіткнень обмацують поверхню досліджуваного органу.

Відео показує техніку пальпації селезінки:

Норми і патології

Селезінка, яка бере участь у формуванні імунної системи, В боротьбі з патологіями кісткового мозку і крові, у всіх видах вуглеводного і ліпідного обміну, відіграє дуже важливу роль в організмі людини.

Саме тому навіть незначні збої в роботі цього органу (а тим більше збільшення його розмірів) є підставою для серйозного занепокоєння.

У цих випадках пацієнта направляють на ультразвукове дослідження. Показником норми є:

• Розташування селезінки з лівого боку, під нижньою частиною діафрагми. Середина здорового органу повинна прилягати до шлунку, а хвіст підшлункової залози - локалізуватися у центру воріт селезінки (так називають місце входження в неї нервів і артерій і виходу лімфатичних судин і вен).
• Наявність паренхіми, що має дрібнозернисту однорідну структуру.
• Діаметр селезінкової вени, що не перевищує 0,5 см.
• Наявність гомогенної ехоструктури.
• Повна відсутність будь-яких вкраплень.
• Наявність зовнішніх обрисів, що нагадують півмісяць.

Ознаки патології можуть бути представлені:

• Наявністю неоднорідної структури (як правило, до цього призводять доброякісні пухлини).
• Підвищеної ехогенності (винятком є ​​деякі онкологічні хвороби крові, які не супроводжуються підвищенням ехогенності, але обов'язково провокують виникнення спленомегалії).
• Наявністю вираженої спленомегалії - патологічного збільшення розмірів селезінки.
• Неправильною формою органу.

Виявлення навіть незначних відхилень від стандартних параметрів має важливе діагностичне значення, Що вимагає обов'язкової консультації кваліфікованого фахівця.

Селезінка розташована в глибині лівої подребернойобласті латеральнее шлунка. Вона знаходиться безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому так само, як і печінку, володіє дихальної рухливістю. Селезінка має овоидную форми проектується на ліву бічну поверхню грудної клітини між IX і XI ребрами, причому довжині органу приблизно відповідає ходу X ребра.

Метод пальпації селезінки в основному аналогічний методу дослідження печінки. Пальпацію проводять спочатку в положенні хворого лежачи на спині. Долоню пальпують правої руки розташовують у лівому фланки живота назовні від краю прямого м'яза таким чином, щоб підстава долоні було направлено в сторону лобка, а кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців знаходилися на одному рівні у краю лівої реберної дуги. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в кутку між нижнім краєм X ребра і вільним кінцем XI ребра. Великий палець правої руки в пальпації участі не бере. Долоню лівої руки кладуть в поперечному напрямку на бічній відділ лівої половини грудної клітини вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бічні руху при диханні і створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, а відповідно, і селезінки. Під час пальпації лікар регулює дихання хворого.

Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути "животом", а сам в цей час пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 см в напрямку долоні, тобто в сторону, протилежну реберної дузі. Таким чином створюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їх подальше просування в глибину черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідуючи за опускається черевної стінкою, Плавно занурює пальці правої кисті в глиб живота і фіксує в такому положенні руку до кінця наступного вдиху.

Між реберної дугою і тильною поверхнею пальців має залишатися достатній простір, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Потім хворому знову пропонують глибоко вдихнути "животом". В цей час лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухливість, а пальці правої руки утримує нерухомо в глибині живота, чинячи опір виштовхує руху черевної стінки (рис. 61).

Діафрагма на вдиху опускається і лівий купол її зміщує селезінку вниз. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями і реберної дугою в кишеню, утворений від тиску пальців на черевну стінку, а потім, вислизаючи з нього, обходить кінчики пальців і таким чином обмацують.

Іноді селезінка не потрапляє в кишеню, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінчики пальців. У цьому випадку для того, щоб обмацати її, необхідно на вдиху кілька просунути праву руку вперед, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і здійснюючи ними погладжують зверху або піддягають знизу (як при пальпації печінки) руху. Однак пальпувати селезінку слід дуже обережно, щоб не пошкодити її.

Дослідження повторюють кілька разів, а крім того, проводять пальпацію в положенні хворого на правому боці (по Салі). При цьому права нога хворого повинна бути випрямлена, а ліва - зігнута в коліні і злегка приведена до тулуба. Обидві свої кисті, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається у ліжку на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи ті ж прийоми, що і при пальпації в положенні хворого лежачи на спині (рис. 62).

При виявленні селезінки визначають ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність хворобливості.

У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж її вдається промацати, значить вона збільшена. При різко вираженому збільшенні селезінки (спленомегалія) значна її частина виступає з-під реберної дуги і може бути досліджена поверхневим обмацуванням без застосування описаного методу глибокої пальпації.

Для того, щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшення нирки, необхідно додатково провести пальпацію в положенні стоячи: селезінка при цьому відходить назад і пальпація її утруднена, а нирка опускається вниз і тому стає більш доступною для обмацування. Крім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, в той час як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості.

Після пальпації селезінки визначають її перкуторний розміри по Курлову. Для цього спочатку знаходять верхню і нижню межі селезінки, а потім її передній і задній краї. Дослідження проводять в положенні хворого лежачи на правому боці, як при пальпації по Салі. Палець-плессіметр розташовують паралельно обумовленою кордоні органу. Перкусію проводять від області ясного (тимпанического) звуку до більш тупому, застосовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плессіметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену кордон відзначають по краю пальця-плессіметра, зверненого в бік ясного (тимпанического) звуку.

Слід мати на увазі, що при нормальних розмірах селезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічний відтінком внаслідок близького розташування повітряного "бульбашки" шлунка (простір Траубе) і містять газ кишок.

Спочатку визначають верхню і нижню межі селезінки. Для цього палець-плессіметр встановлюють в поперечному напрямку на ліву бічну поверхню грудної клітини на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній пахвовій лінії і бути перпендикулярній їй. Перкутируют уздовж цієї лінії по ребрах і межреберьям, зберігаючи поперечне положення пальця-плессіметра, в напрямку крила лівої клубової кістки до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Ця межа відповідає верхній межі селезінки і в нормі розташована на IX ребрі (рахунок ребер ведуть від вільного кінця XII ребра).

Відзначивши знайдену кордон дермографом або фіксований її мізинцем лівої руки, встановлюють палець-плессіметр безпосередньо вище (проксимальніше) крила лівої клубової кістки і перкутируют по середній пахвовій лінії в протилежному напрямку (рис. Б3а). Кордон переходу тимпаніту в притуплений звук відповідає нижній межі селезінки і в нормі лежить на XI ребрі. Вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки. У нормі вона становить 4-7 см і називається шириною притуплення.

При визначенні переднього краю (передньонижні полюса) селезінки палець-плессіметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії живота так, щоб середня фалангапальця перебувала на пупкової лінії і була перпендикулярна їй. Перкутируют в напрямку селезінки по лінії, що з'єднує пупок і точку перетину X лівого ребра з середньою пахвовій лінією (рис. 63а). Кордон переходу тимпанического звуку в притуплений відповідає переднього краю селезінки. У нормі він не виходить за межі передньої пахвовій лінії.

Для визначення заднього краю (задневерхней полюса) селезінки необхідно спочатку намацати ліве X ребро і знайти його задній кінець у хребта. Потім встановлюють палець-плессіметр уздовж лівої околопозвоночной лінії так, щоб його середня фаланга лежала на X ребрі і була перпендикулярна йому. Перкутируют по X ребру в напрямку селезінки, зберігаючи таке положення пальця-плессіметра (рис. 63б). Перехід тимпанического звуку в притуплений відповідає задньому краю селезінки. Відзначають це місце дермографом.

У нормі задній край селезінки не виступає за межі лівої лопатки лінії. Вимірявши відстань між переднім і заднім краями селезінки, знаходять довжину притуплення, яка в нормі дорівнює 6-8 см. При значному збільшенні селезінки передній край її може виступати з-під реберної дуги. В такому випадку додатково вимірюють виступаючу частину селезінки.
Розміри селезінки по Курлову реєструють в історії хвороби у вигляді дробу, наприклад:, де ціле число відповідає розмірам виходить за межі реберної дуги частини селезінки, чисельник - довжині притуплення, а знаменник - ширині притуплення.

Можна також використовувати ще один простий спосіб виявлення збільшення розмірів селезінки. Так, якщо в положенні хворого на правому боці (по Салі) при перкусії в місці перетину X лівого ребра з середньою пахвовій лінією виявляється тупий звук, схожий на перкуторний звук над печінкою, це свідчить про значне збільшення селезінки (симптом Рагози).

Збільшення розмірів селезінки є важливим діагностичною ознакоюцілого ряду патологічних процесів. Зокрема, збільшення селезінки в поєднанні зі збільшенням розмірів печінки та периферичних лімфатичних вузліввизначається при деяких гострих і хронічних інфекціях, сепсисі, інфекційний ендокардит, Гемобластозах і системних иммунопатологических захворюваннях. Одночасне збільшення розмірів селезінки і печінки спостерігається у хворих хронічним активним гепатитом, цирозом печінки, гемолітичної анемії, хворобах накопичення (Гоше, Німана-Піка).

Ізольоване збільшення селезінки може бути викликано тромбозом селезінкової або ворітної вени, розвитком в селезінці пухлини, кісти і інших локальних патологічних процесів. При гострих інфекційних захворюваннях і септичних процесах консистенція її м'яка, тестова, тоді як при хронічних інфекціях, цирозі печінки, лейкозах, і особливо при амілоїдозі, вона зазвичай ущільнена. Найбільш виражене збільшення селезінки спостерігається при особливій формі хронічногомієлолейкозу - остеомієлофіброз. При цьому захворюванні селезінка іноді займає більшу частину черевної порожнини.

Хворобливість селезінки може бути пов'язана зі швидким збільшенням її обсягу, що призводить до розтягування капсули, або з періспленітом. Бугристость поверхні найчастіше вказує на перенесений інфаркт селезінки, однак іноді є наслідком її ехінококозу, сифілісу, абсцесу, кістозного або пухлинного ураження.

Пальпація печінки і селезінки при асциті нерідко буває утруднена. В цьому випадку обмацування печінки описаним методом глибокої пальпації слід додатково проводити в положенні хворого лежачи на лівому боці і стоячи з невеликим нахилом тулуба вперед, а селезінку краще пальпувати в положенні лежачи на правому боці (по Салі). При вираженому асциті для виявлення гепато- і спленомегалії застосовують метод балотуються пальпації. Дослідження проводять в положенні хворого лежачи на спині.

Лікар кінчиками зімкнутих і трохи зігнутих пальців правої руки, не відриваючи їх від шкіри, завдає короткі уривчасті толчкообразние удари по передній черевній стінці перпендикулярно передбачуваному нижньому краю досліджуваного органу, намагаючись натрапити на нього. Починає наносити таким чином поштовхи по відповідній половині живота на рівні лінії гребінця і поступово переміщує пальці в напрямку реберної дуги до отримання відчуття удару об тверде тіло, яке при цьому відходить в глибину черевної порожнини, а потім спливає і знову вдаряється об кінчики пальців (симптом " плаваючою крижинки "). У цей момент поверхню органу може бути обмацана.

В процесі глибокої пальпації органів черевної порожнини іноді вдається виявити додаткові патологічні утворення, зокрема пухлина або кісту. У цих випадках слід визначити точну локалізацію пальпируемого освіти в черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію, наявність флуктуації, характер поверхні, рухливість (зміщуваність), зв'язок з сусідніми органами, хворобливість. Освіта, безпосередньо пов'язане з передньої черевної стінкою, зазвичай помітно вже при огляді. Воно пальпується як при розслабленні, так і напрузі м'язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота переміщується в передньо-задньому напрямку разом з черевної стінкою.

Внутрішньочеревний утвір візуально визначається тільки в разі, якщо воно досить великих розмірів. При довільному напрузі м'язів черевного преса пальпація внутрішньочеревного освіти утруднена, а при розслабленні м'язів живота може виявлятися рухливість такого освіти і його переміщення в верхненіжній напрямку при диханні. Однак слід враховувати, що зміщуваність внутрішньочеревного освіти залежить від природної рухливості органу, з якого воно виходить, а, якщо це утворення є пухлиною, то і від наявності проростання в сусідні органи. Забрюшинное освіту відрізняється глибоким розташуванням в черевній порожнині і тісним зв'язком з її задньою стінкою. Воно малоподвижно і, як правило, прикрите органами черевної порожнини, наприклад, кишкою або шлунком.

положення хворогона правому боці, ліва ногазігнута в коліні. Ліва рука зігнута в ліктьовому суглобі і лежить на грудній клітці.

положення лікаря. Лікар сидить праворуч біля ліжка хворого, обличчям до нього.

перший момент. Праву (пальпується) руку кладуть плазом зі злегка зігнутими пальцями на область лівого підребер'я так, щоб вказівний і середній пальцізнаходилися приблизно у місця прикріплення десятого ребра до реберної дузі. Ліву руку кладуть на ліву половину грудної клітки хворого, надаючи на неї тиск.

другий момент. Поверхневими рухами пальців правої руки відводиться шкіра вниз на 3-4 см., Після чого під час видиху хворого руку занурюють в ліве підребер'я, утворивши при цьому як би кишеню з черевної стінки.

третій момент. Залишаючи пальці правої руки на місці, просять хворого зробити глибокий вдих. Край селезінки,

опускаючись під час вдиху вниз, обходить пальпується пальці. У цей момент виникає певне тактильне відчуття. Якщо селезінка пальпується, то відзначають її консистенцію, форму і хворобливість.

Пальпація підшлункової залози

Пальпація підшлункової залози проводиться;

У положенні хворого лежачи на спині

У положенні на правому боці

У положенні стоячи

перший момент. Кілька зігнуті пальці правої руки встановлюють горизонтально на 2-3 см. Вище знайденої нижньої межі шлунка зліва від середньої лінії живота.

другий момент. Поверхневим рухом пальців руки шкіру зрушують вгору так, що перед нігтьової поверхнею пальців утворюється шкірна складка.

третій момент. Користуючись розслабленням м'язів живота при видиху, поступово занурюють пальпується пальці вглиб живота, поки вони не досягнуть задньої стінки.

четвертий момент. Не забираючи пальців від задньої черевної стінки, виробляють ковзаючі рухи рукою зверху вниз. При позитивному результаті дослідження виявляється утворення у вигляді поперечно розташованого циліндра близько 1,5-2 см. В діаметрі.

Методи дослідження органів сечовиділення Огляд

огляд живота

Огляд надлобковій області

Огляд поперекової області

визначають симетричність, наявність вибухне, гіперемію шкіри, пульсації, рубці.

пальпація

1. Пальпація нирок в положенні лежачи(Методика Образцова-Стражеско):

Положення хворого - лежачи на спині з витягнутими ногами, голова на низькому узголів'ї, черевний прес розслаблений, руки вільно укладені на грудях;

Ліва рука під попереком нижче XII ребра;

Права рука на 2-3 см нижче реберної дуги, назовні від прямих м'язів, паралельно до них;

На фазі видиху права рука занурюється в черевну порожнину, а ліва рука тисне на поперекову область у напрямку до пальців правої руки;

Після зближення рук хворий робить кілька глибоких вдихів «животом»;

Отримавши відчуття дотику з ниркою, пальці правої руки притискають її до задньої черевної стінки, а потім ковзають вниз по її передній поверхні, обходячи нижній полюс нирки. При пальпації характеризують: форму, величину, характер поверхні, консистенцію, болючість, смещаемость.

2. Пальпація нирок в положенні на боці:

Хворий знаходиться на правому або лівому боці, ноги злегка зігнуті в колінах,

3. Пальпація нирок в положенні стоячи(Методика С. П. Боткіна):

Хворий стоїть обличчям до лікаря, тулуб злегка нахилений вперед, м'язи черевного преса розслаблені,

Лікар сидить на стільці,

Подальші етапи аналогічні вищеописаним.

В даному положенні визначається рухливість нирки,

4. Пальпація сечоводо точок:

Верхня - край прямого м'яза живота на рівні пупка,

Нижня - перетин біспінальной лінії з вертикальною лінією, що проходить через лонний горбок сідничної кістки.

5. Пальпація сечового міхура:

Положення хворого на спині,

Пальпують правою рукою від пупка у напрямку до лонного зчленування.

6. Пальпація поперекової області:

Правою рукою натискають в реберно-хребетних точках праворуч і ліворуч (кут між XII ребром і довгими м'язами спини).

головним фізичним методом дослідження селезінкибезсумнівно є промацування. Воно проводиться зазвичай в лежачому положенні хворого на спині або ж, що ще зручніше, в правому бічному або діагональному положенні (Sahli, Schuster). Цей прийом також дуже зручний при пальпації середньо збільшених кіс, але при величезних селезінці (лейкемія, малярія, morbus Vaquez-Osler "a, motbus Banti та ін.) Вона буває зайвою.

Тоді ми ведемо звичайнісіньке промацування селезінки, Пересуваючи по ній кінці пальців, між іншим і в області прощупується краю, і таким чином знайомимося не тільки з властивостями краю, а й з характером її консистенції, поверхні та ін.

Прийнято вважати, що нормальна, Що не збільшена селезінка не прощупується, і що раз вона пальпується, то, отже, збільшена. Ця думка цілком узгоджується з нашими відомостями про становище її передньонижні краю-он зазвичай не заходить далі l. costoarticularis.

Однак, при перевірці виявляється, Що висловлену думку не для всіх випадків правильно і у деяких людей при нормальній величині органу все-таки промацати його вдається. Це відноситься до тих суб'єктів, у яких є дуже ніжне будова тіла, в більшості випадків до жінок, які мають habitus asthenicus, у яких завдяки більш низькому стояння діафрагми і малому обсягу лівого підребер'я селезінка розташована нижче і ближче до переду.

У них при глибоких дихальних рухахбуває можливо промацати селезінку. Точно так же вдається промацати нормальну селезінку при опущенні лівого купола діафрагми під впливом плевриту, ексудата- пневмотораксу, при значному ентероптозе, коли вона, як у хворого з ніжним складанням, але без явного ентероптоза, пальпується тонким, гладким, м'яким краєм, при чому має більше апломб; передньонижні кінець її прощупується не в області 9-10 ребра, як при невеликому збільшенні селезінки, а більше вкінці в області 10-11-12 ребер.

Але в більшості випадків раз селезінка прощупується, то значить вона збільшена. При цьому зазвичай властивості її Ніжнепередняя прощупавающегося кінця стають іншими, ніж у нормального органу, і в деяких випадках прощупується селезінка робиться чутливою.

В Залежно від ступеня збільшеннявсього органу прощупується частина буває то більшою, то меншою величини, і по тому, наскільки селезінка виходить з під реберного краю, можна до певної міри судити про те, наскільки збільшився весь орган.

Порівняно невелике збільшення селезінки, Коли вона виходить своїм краєм з підребер'я на 2-5-7 сан., Ми спостерігаємо при гострих інфекційних хворобах (черевний тиф, поворотна гарячка, висипний тиф, малярія, септичні процеси, іноді грип, крупозна пневмонія, цереброспінальної менінгіт та ін.) , а також при хронічних застоях у серцевих хворих і страждаючих цирозом печінки, при хронічних захворюваннях крові (злоякісна анемія, лейкемія, еритремія), при псевдолейкеміческіх захворюваннях і, нарешті, її збільшення буває іноді просто невідомого походження, найчастіше у молодих суб'єктів, де можливою причиноюможе бути спадковий сифіліс, рахіт або status lymphaticus. За ступенем щільності краю збільшеної селезінки можна до певної міри знати про давність її існування. Чим збільшення селезінки тримається більше, тим консистенція її паренхіми стає твердіше і щільніше, так що при гострих процесах селезінка м'якше, ніж при хронічних.
У цих випадках селезінка вже прощупуєтьсяне тільки під час глибокого подиху, а й при середньому дихальному положенні діафрагми і грудної клітини.

Великі і надмірно великі селезінки, Коли іноді селезінка своїм нижнім полюсом спускається в порожнину таза, пальпуються всечас. Тут ми отримуємо для впізнання селезінки в пальпируемой пухлини новий діагностичний ознака-це щербини, числом від 1 до 4, на її серединному краї (margo crenatus).

Їх ми знаходимо у випадках спленомегаліїпри амілоїді, при лейкеміі, особливо хронічної міелогенной, при псевдолейкеміі, при morbus Banti, при anaemia splenica, при хвороби Gaucher, хвороби Vaquez "a, при хронічній малярії і, нарешті, при ендотеліома і кістах. У цих випадках ми отримуємо можливість за допомогою пальпації вивчити властивості поверхні селезінки, переконатися іноді в відкладення фібрину при периспленіту, знайти випинання, як при ехінокока, серозних і геморагічних кістах і абсцес (при яких, між іншим, вдається іноді виявити і зибленіе), а також скласти уявлення про ступінь щільності тканини селезінки . Всі знайдені ознаки є дуже цінними як для діагнозу захворювань самої селезінки, так, так само, для розпізнавання тих хвороб, при яких спленомегалії взагалі спостерігаються.