На сьогоднішній день фундоплікація по Ниссену(Nissen) виконується як відкритим способом, так і з використанням лапароскопічної техніки. Це одна з найбільш поширених зараз операцій, вироблених при грижі стравохідного отвору діафрагми.

суть даного хірургічного втручанняполягає в створенні манжетки шляхом обороту фундального відділу шлунка навколо стравоходу на 360 градусів, що перешкоджає гастроезофагеального рефлюксу, а, отже, і розвитку езофагіту. Операцію, як правило, здійснюють з абдомінального доступу, виконуючи верхню серединну лапаротомію.

Після того, як проксимальна частина шлунка зведена з грудної порожнини в черевну, на всьому протязі виділяють черевний відділ стравоходу. Потім останній акуратно беруть на спеціальну держалку, розсікають печінково-шлункову зв'язку і мобілізують задню поверхню верхньої третини шлунка.

Наступним етапом виконують зшивання ніжок діафрагми, завдяки чому зменшують діаметр стравохідного отвору. Після чого окремими серозно-м'язовими швами з'єднують між собою передню і задню стінки верхньої частини шлунка, як би формуючи муфту, що йде навколо черевного відділу стравоходу. Одночасно, щоб уникнути зісковзування сформованої манжети в дистальному напрямку (розвитку так званого синдрому телескопа) в ці шви захоплюють також і м'язову оболонку передньої стінки стравоходу, що попереджає рецидив захворювання. В кінці даного втручання фіксують передню стінку шлунка до передньої черевної стінки окремими швами, пропускаючи нитку через задню пластинку піхви лівої прямого м'яза живота.

Слід зазначити, що при тривалому існуванні ковзної хіатальной грижі і виник на її тлі пептичної езофагіту приблизно в 5-10% випадків має місце вторинне вкорочення стравоходу, що обумовлює виникнення значних труднощів в процесі виконання операції, а саме, при переміщенні проксимальної частини шлунка вниз, в черевну порожнину.

У подібних ситуаціях втручання по Ниссену виконують не з лапаротомного, а з лівого трансторакального доступу, залишаючи при цьому частина шлунка в плевральній порожнині.

Однак такий підхід пов'язаний з рядом ускладнень, починаючи від втрати природного рефлексу відрижки внаслідок того, що манжета тут є абсолютний клапан в області кардії, так як створюється не навколо стравоходу, який в подібній ситуації повністю знаходиться в грудній клітці, а навколо шлунка, до серйозних неприємностей по типу формування стравохідно-плевральних або шлунково-плевральних нориць і виразок в зоні фундопликации і т.п.

В цілому, для успішного виконання фундопликации по Ниссену необхідно дотримуватися певних критерії відбору пацієнтів і в плані передопераційної підготовки здійснювати 24-годинну рН-метрію і манометр.

Потрібно обов'язково заздалегідь оцінювати ступінь тиску, яке дно шлунка має надавати на стравохід, встановлювати оптимальну висоту манжети і точно описувати сегмент шлунка, з якого вона буде сформована.

Ні в якому разі не повинні піддаватися цьому втручанню особи, які страждають порушеннями моторики, дискінезією стравоходу, зі слабкими хвилями або повною відсутністюперистальтики. Також не рекомендується операція по Ниссену хворим з важким езофагітом, укороченням і стриктурою стравоходу, коли стравохід неможливо опустити на достатню довжину в черевну порожнину або коли має місце залишкове натяг стравоходу.

Фундоплікація - це хірургічна маніпуляція, що застосовується при лікуванні ГЕРХ. Суть оперативного втручання полягає у відновленні кардіального сфінктера шлунка, перешкоджає ввезенню соляної кислоти в стравохід. Робиться це шляхом підшивки шлунка навколо стравохідного отвору діафрагми. При цьому шлунок повинен бути фіксований під певним кутом.

Операція при рефлюкс езофагіті проводиться тільки у важких випадках, коли є виражені зміни слизової стравоходу. Як правило, дане захворювання вдається вести консервативно. Першими ознаками появи ГЕРХ є такі симптоми, як печія і відрижка, що виникають майже відразу після їжі. При регулярному контакті соляної кислоти з стравоходом відбувається запалення слизової оболонки, що призводить до клітинної метаплазії і формування карциноми.

Оперативна методика є золотим стандартом лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Серед хірургів і гастроентерологів вважається, що правильно виконана операція призводить до усунення симптомів захворювання більше ніж на 10 років, що позбавляє пацієнта від постійного прийому інгібіторів протонної помпи. Хірургічна методика має свої показання та протипоказання, а також плюси і мінуси.

Показання та протипоказання

Оперативне втручання завжди пов'язане з певною часткою післяопераційних ускладнень, тому рішення про операцію приймається консиліумом, куди входить хірург і гастроентеролог. Фундоплікація по Ниссену проводиться в наступних випадках:

1. Наявність доведеною інструментальними методами ГЕРБ.
2. Неефективність інгібіторів протонної помпи, які застосовувалися тривалий час.
3. Постійно виникає, хронічне запаленнястравоходу.
4. Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД).
5. Метаплазія стравохідного епітелію - стравохід Баррета.

ГПОД - це такий стан, при якому шлунок частково виходить в стравохідний отвірдіафрагми. Клінічно ГПОД проявляється як рефлюкс езофагіт, однак, консервативного лікування це захворювання не піддається. єдиним доступним методлікування є фундпоплікація.

Не можна проводити операцію в наступних випадках:

1. Наявність у хворого декомпенсированной патології печінки і нирок.
2. Ефективність інгібіторів протонної помпи.
3. Старечий вік.
4. Нейром'язова патологія стравоходу, через яку сталося розвиток ГЕРБ.

техніка проведення

Виділяють два види оперативного доступу при фундопликации:

1. Лапаротоміческім, який являє собою розріз по серединній лінії живота у верхній частині.
2. Лапароскопічна фундоплікація - це малоінвазивна хірургічна методика, що включає використання спеціальної ендоскопічної камери. Робиться до 5 проколів на передній черевній стінці, розмірами до 1.0 см. Перевага полягає в тому, що хворий набагато швидше відновлюється після операції, ніж після проведеної лапаротомії. Недолік - наявність кваліфікованого хірурга, який знає, як проводиться ендоскопічна фундоплікація.

Техніка проведення операції незалежно від виду доступу полягає в наступному:

• звільнення нижньої частини стравоходу і дна шлунка з подальшою мобілізацією;
• в залежності від різновиду техніки передня і задня частини дна шлунка обертаються навколо стравоходу на 360 °;
• нижній стравохідний сфінктер повинен перебувати в черевній порожнині;
• прошивання стінки шлунка і стравоходу;
• крурорафія - пластика грижового дефекту стравохідного отвору діафрагми;
• зшивання післяопераційної рани.

переваги

Перевагою хірургічного методу є те, що в разі успішно проведеної операції відбувається лікування хворого ГЕРБ. Також в деяких випадках, коли інгібітори протонної помпи не ефективні або протипоказані, операція - варіант вибору.

недоліки

Після хірургічного втручання виникають ускладнення:

1. Рецидив захворювання.
2. Утруднення ковтання і проходження їжі по стравоходу.
3. Переміщення кардіального відділу шлунку щодо сформованої манжетки. Причиною цього ускладнення є прорізування швів між сформованою з шлунка манжеткой і стравоходом. Клінічно зісковзування проявляється у вигляді порушення проходження їжі, почуттям грудки в стравоході і болем за грудиною, печія, зворотним отригіваніе їжі. Рентгенологічно стравохід має вигляд пісочного годинника. Такі хворі вимагають повторного оперативного втручання.
4. Переміщення дна шлунка в порожнину грудної клітиниз формуванням двокамерного шлунка.
5. Перекрут манжетки.
6. Переміщення частини товстого кишечника в грудну порожнину.

Інші методики фундопликации

Крім операції по Ниссену, існує безліч її модифікацій. Деякі методики є більш ефективними і успішно застосовуються, а від деяких давно відмовилися. перелік різних варіантівфундопликации:

• За Тупе;
• За Дору;
• За Черноусова;
• За Розетті;
• Ендоскопічний метод.

Фундоплікація по Тупе

Модифікація операції по Ниссену. Хірургічне втручання також може проводитися з лапаротоміческім або лапароскопічного доступу. Під час операції формується манжетка з дна шлунка навколо стравоходу, яка охоплює його в повному обсязі. Вільним залишається місце проходження блукаючого нерва. Фундоплікація по Тупе має гідності, які полягають у зменшенні випадків розвитку післяопераційної дисфагії. Недолік в недостатній антірефлюксной функції методики.

Показанням до проведення часткової фундопликации є наявність нервово м'язової патології стравоходу.

Фундоплікація по Дору

На даний момент ця оперативна методика не застосовується через відсутність антірефлюксной функції. В ході операції проводиться формування манжетки навколо стравоходу з передньої стінки дна шлунка. Її поміщають перед стравоходом і пришивають до правої стінці, прошиваючи також стравохідно-діафрагмальну зв'язку. Раніше фундоплікація по Дору проводилася при порушенні іннервації стравоходу.

за Черноусова

Доповненням до кругової манжетке, сформованої з дна шлунка, є проксимальна селективна ваготомія. Перетинаються тільки гілки блукаючого нерва, які йдуть до тіла і дну шлунка, що призводить до відсутності парасимпатичної іннервації даних відділів і зменшення продукції соляної кислоти парієтальних клітинах шлунка.

Операція по Черноусова запобігає розвитку ускладнень у вигляді зісковзування частин шлунка в грудну клітку, формування двокамерного шлунка, перекрут манжетки. При цьому операція дозволяє домогтися високої антірефлюксной ефективності навіть у вікових хворих.

виконання хірургічного лікуванняможе проводитися з лапароскопічного або лапаротоміческім доступів.

за Розетті

Це модифікація операції по Ниссену під час якої по задній стінці стравоходу проводиться передня стінка шлунка. Перевага полягає в тому, що не перетинаються короткі артерії шлунка. Це призводить до скорочення ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді.

ускладнення

Пластика дна шлунка вважається досить об'ємним оперативним втручанням, тому під час виконання цієї маніпуляції можуть розвинутися деякі ускладнення. Найчастіше їх поява пов'язана з неправильною передопераційної підготовкою, недостатньою кваліфікацією оперує лікаря або в зв'язку з непередбаченими обставинами. Найбільш зустрічаються ускладнення:

• Дисфагія (порушення ковтання). Може бути постійною або тимчасовою (післяопераційної набряк);
• Одінофагія - біль при ковтанні;
• Рецидив ГЕРБ;
• Формування діафрагмальних гриж;
• Швидке насичення при прийомі їжі;
• Надмірне здуття;
• Розлад шлунку.

Легка дисфагія і здуття живота можуть бути скориговані правильною дієтою і прийомом лікарських засобів. Порівняно з іншими видами оперативного втручання лапароскопічна фундопластіка є найменш інвазивної і тому рідше за інших призводить до тяжких ускладнень.

При виборі стратегії тривалого лікування хворим, у яких було досягнуто ефект від використання інгібіторів протонної помпи хірургічне лікування нецелосообразно. ніяка хірургічна операціяне може бути проведена з «нульовою» летальністю. Завжди є певний ризик розвитку ускладнень. Одним з важливих кроків при проведенні антірефлюксной операції є відновлення нормальних анатомічних співвідношень в області переходу стравоходу в шлунок. При цьому нижній стравохідний сфінктер повинен знаходитися нижче діафрагми під впливом високого внутрішньочеревного тиску. Проводиться відновлення ніжок діафрагми і вальвулопластіка. Якщо операція виконана правильно, рецидив грижі стравохідного отвору діафрагми запобігається на тривалий час, мінімум на 10 років. До проведення операції до обов'язкових діагностичних заходів, що проводяться перед операцією, відносяться ендоскопія, 24-годинне моніторування рН, манометр стравоходу, бажано проведення рентгенологічного дослідження (Лунделл Л.).

Недоліки фундопликации по Ниссену

Мал. 3. Рентгенограма. Ускладнення після фундоплікація по Ниссену. а - дисфагія, обумовлена ​​надмірно туго сформованої манжеткой; б - дисфагія, викликана надмірно довгою фундоплікаціонной манжеткой. В обох випадках вбачаються ознаки порушення прохідності в області стравохідно-шлункового переходу і супрастенотіческое розширення стравоходу вище накладеної манжетки (Черноусов О.Ф. та ін.)

Іншим важливим і досить частим ускладненням операції фундопликации по Ниссену є зісковзування кардіального відділу і дна шлунка з термінальним відділом стравоходу щодо манжетки (рис. 4, б). Як правило, причиною цьому служить прорізування швів між манжетою і стравоходом. Ушивання ніжок діафрагми при вкороченні стравоходу і фіксація до них антірефлюксной манжетки також призводять до «зісковзуванню», оскільки стравохід, скоротившись після операції, втягне за собою кардіо разом з розправленої манжетою в заднє середостіння. Рентгенологічно це виглядає у вигляді феномена «пісочного годинника», коли одна частина манжети знаходиться вище діафрагми, а інша - нижче (рис. 5). Ускладнення супроводжується вираженою дисфагією, регургітацією і печією, що, безумовно, вимагає повторної корригирующей операції. частою помилкоюпри використанні ендоскопічної техніки є використання тіла або навіть антрального відділу шлунка при формуванні антірефлюксной манжетки (див. рис. 4, в). Якщо короткі шлункові судини не пересічені, хірург змушений використовувати при фундопликации на 360 ° НЕ дно шлунка, а передню його стінку. Все це веде до перекруту, вираженої деформації шлунка, який, зі зрозумілих причин, не здатний виконувати антірефлюксную функцію і є основною причиною високої частотипісляопераційних ускладнень у вигляді дисфагії (11-54%) при цьому способі операції.

Мал. 4. Ускладнення після фундопликации по Ниссену: а - повний розворот манжетки при прорізуванні швів; б - зісковзування кардіального відділу і дна шлунка з термінальним відділом стравоходу щодо манжетки; в - сформована навколо кардіального відділу шлунку манжетка; г - втягування антірефлюксной манжетки в заднє середостіння при вкороченні стравоходу (Черноусов О.Ф. та ін.)

Мал. 5. Рентгенограма. «Зісковзнув» фундоплікаціонная манжетка: а - соскользнувшая манжетка розташована нижче рівня діафрагми і здавлює кардіальний відділ шлунка, стравохідно-шлунковий перехід знаходиться над діафрагмою; б, в - при подвійного контрастування чітко видно складки слизової шлунка всередині соскользнувшего манжетки з утворенням дівертікулоподобной деформації (подібний дивертикул нерідко стає джерелом шлунково-стравохідного рефлюксу і прогресуючого рефлюкс-езофагіту) (Черноусов О.Ф. та ін.)

Найбільш простим для діагностики і лікування є ускладнення «недостатній» Ніссен. При цьому надмірно поверхнево накладені шви на фундоплікаціонной манжетке надриваються, і остання розгортається (див. Рис. 4, а). З впровадженням лапароскопічної методики в кілька разів збільшилася кількість таких властивих їй ускладнень, як двокамерний шлунок і перекручена манжетка. Міграція дна шлунка в грудну порожнину може статися в ранньому післяопераційному періоді, навіть в момент виходу хворого з наркозу. Відбувається це через низку причин, зокрема внаслідок необґрунтованої тракції укороченого стравоходу для створення фундоплікаціонной манжетки нижче діафрагми (рис. 4, г). Неадекватна фіксація фундоплікаціонной манжетки до ніжок діафрагми призводить до подальшого розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми або до розвитку параезофагеальной грижі стравохідного отвору діафрагми з переміщенням в грудну порожнину селезінкової вигину товстої кишки вздовж фундоплікаціонной манжетки (Черноусов О.Ф. та ін.).

Операція при рефлюкс езофагіті по Ниссену (фундоплікація)

Фундоплікація по Ниссену - операція, яка виконується для усунення процесу, званого гастроезофагеальним рефлюксом (рефлюкс - езофагіт). Це патологія, при якій шлунковий вміст при спазмах закидається назад в стравохід, викликаючи блювотний рефлекс і неприємний запахз рота. Суть фундопликации полягає в зміцненні стравохідно-шлункового сфінктера і відновлення його тонусу.

Чому розвивається ГЕРБ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (або рефлюкс езофагіт) - це досить поширена патологія травної системи, Пов'язана з ослабленням сполучної тканинисфинктерной м'язи стравоходу. У нормальному стані під час проковтування їжі нижній стравохідний сфінктер рефлекторно розслаблюється, а потім знову щільно стискається. Тому якщо людина почне здійснювати активні дії, Їжа, вже оброблена шлунковим соком, Що не закидатиметься назад в стравохід.

При ГЕРБ цей механізм порушується, і людина може відчувати дискомфорт і печіння, причому не тільки в стравоході, але і в горлі, тому що іноді їжа піднімається дуже високо. У народі це називається печією, але звичні засоби типу води з содою не завжди допомагають. Найчастіше потрібно фундоплікація. З анатомічної точки зору рефлюкс езофагіт пояснюється просто: сфінктер не виконує функцію клапана і не закривається після ковтання. Причин цьому може бути декілька:

• вроджена слабкість тканин і м'язів;
• грижа стравохідного отвору;
• високе внутрішньочеревний тиск;
• механічні травми;
• виразкова хвороба дванадцятипалої кишки;
• склеродермія;
• амілоїдоз (порушення білкового обміну);
• хронічний панкреатит;
• астенічний синдром при цирозі печінки.

Сприятливі фактори до розвитку гастроезофагеальної хвороби - це стреси, куріння, ожиріння, тривале вживання блокаторів, численні вагітності. Але зазвичай патології передує ціла сукупність факторів. Тобто не можна сказати, що якщо людина з молодості курить або має зайву вагу, то у нього точно розвинеться ГЕРБ.

До речі! Банальне переїдання (один об'ємний прийом їжі протягом дня, наприклад, ввечері) теж нерідко стає передумовою до розвитку ГЕРХ.

Як проявляється гастро хвороба

Головний симптом ГЕРХ - печія. Вона супроводжує людину майже після кожного прийому їжі і посилюється при нахилах, фізнагрузкі або пообідньому відпочинку в горизонтальному положенні.

Також одним з ознак є кисла відрижка з гірким присмаком. Якщо обід був дуже щільним, людини може навіть вирвати. При цьому в горлі і стравоході залишиться відчуття печіння.

Чи є перераховані симптоми показаннями до фундопликации по Ниссену, визначає лікар. Іноді печія і відрижка - це всього лише показники неправильного харчування або інших хвороб шлунка.

Для проведення операції повинні бути більш серйозні причини. Але звернутися в клініку варто навіть при печії і відрижки, інакше є ризик запустити проблему.

До речі! Методика проведення фундопликации носить ім'я Рудольфа Ниссена - німецького хірурга, який запропонував лікувати ГЕРБ оперативним шляхом в 1955 році.

Якщо довго не лікувати ГЕРБ, симптоматика посилиться, і до неї додасться розлад ковтання, біль у грудях, тяжкість в шлунку, підвищена слинотеча. З ускладнень гастроезофагеальної хвороби виділяють пневмонію, отит, ларингіт і навіть рак гортані або стравоходу. Тому зволікати зі зверненням до лікаря і проведенням фундопликации не слід.

Діагностика рефлюкс езофагіту

Перед тим як призначати пацієнтові фундоплікацію, його ретельно обстежують. Але починається все з бесіди. Лікар вислуховує скарги, дізнається про інтенсивність і тривалість симптомів, збирає анамнез життя. Також проводиться огляд ротової порожнини. білий налітна мові побічно вказує на ГЕРХ. Потім лікар проводить пальпацію живота, щоб визначити супутні захворювання: панкреатит, холецистит, гастрит.

З інструментальних обстежень для виявлення рефлюкс езофагіту необхідно провести фіброезофагогастродуоденоскопія або просто ФЕГДС (ФГДС). Пацієнту через рот в стравохід і шлунок вводять зонд з камерою, яка виводить зображення потрібного ділянки травного відділу на монітор.

У деяких випадках перед фундоплікаціей додатково потрібно рентгенологічне дослідження контрастним методом. Пацієнт випиває стакан води з розчиненим у ній барієм. Він дає молочно-білий колір, який дозволить розгледіти на знімку, як рідина закидається з шлунку в стравохід.

Якщо у пацієнта виявляються протипоказання до фундопликации у вигляді деяких патологій, то операція відкладається. Або шукається альтернативний спосіб лікування цієї патології стравоходу. Так, фундоплікацію не проводять при онкології, тяжкому перебігу діабету, комплексної недостатності внутрішніх органіві загостренні хронічних захворювань.

Як проводиться фундоплікація

Суть фундопликации по Ниссену при ГЕРХ - створення манжетки навколо нижнього відділустравоходу. Це своєрідне зміцнення тканин, яке буде функціонувати як клапан. Найбезпечніший і зручний для пацієнта метод проведення операції - лапароскопія.

Вона не вимагає відкритого розрізу, тому крововтрати і ризики інфікування зведені до мінімуму. За допомогою маніпуляторів (інструментів) лікар проводить необхідні дії, спостерігаючи за своєю роботою через монітор.

На сьогоднішній день зберігає актуальність і відкрита фундоплікація при ГЕРХ. Розріз при цьому проводиться у верхній частині черевної стінки. Лікар зрушує печінку в сторону, щоб не пошкодити її під час маніпуляцій. У стравохід вставляється спеціальний інструмент для розширення просвіту - буж. Потім передню або задню стінку шлункового дна обертають навколо нижньої ділянки стравоходу, формуючи таким чином манжетку.

До речі! Крім операції Ниссена також іноді використовують методики по БЕЛС, Тупе або Дору. Вони відрізняються обсягами створюваної манжетки (на 360, 270 або 180 градусів) і по мобілізуються ділянці шлункового дня.

Якщо це класична операція, виконувана при рефлюкс езофагіті, то на цьому втручання закінчується. Якщо ж показанням до фундопликации стала грижа, додатково проводиться усунення випинання і ушивання патологічного отвори.

Особливості реабілітації після фундопликации

10 днів, які пацієнт проводить в лікарні після операції при ГЕРХ, це спокій, сувора дієта, крапельниці та ін'єкції. Але є певні правила, яких необхідно дотримуватися ще, як мінімум, 4-5 тижнів, щоб не навантажувати шлунок і не провокувати його на неприродні процеси.

1. Їсти потрібно невеликими порціями, не доводячи себе до обжерливості.
2. Багато пити також не слід: це призведе до розтягування шлунка і можливого розбіжності швів після фундопликации.
3. Після прийому їжі потрібно дотримуватися пряму поставу і не лягати протягом півгодини.
4. Пережовувати їжу потрібно ретельно.
5. Уникати доведеться дріжджових виробів, а також мучного (в тому числі, макаронних виробів). Вони можуть прилипнути до слизової і травмувати стравохід. Також заборона на бобові, капусту, цибулю.
6. Після фундопликации не можна пити напої через соломинку, тому що це сприяє заковтування великої кількості повітря, що небажано. З тієї ж причини не можна пити газовану воду.

Прогнози фундопликации по Ниссену

Гастроентерологи-терапевти і гастроентерологи-хірурги розділилися на два табори. Перші вважають, що методика Ниссена при ГЕРХ недосконала, тому що в 30% випадків симптоми не йдуть, а в 60-70% випадків пацієнт страждає післяопераційними ускладненнями. Останні найчастіше пов'язані з ковзанням або розворотом манжетки. А, враховуючи, що роль манжетки виконує одна з частин шлункового дна, пацієнт починає відчувати не тільки біль, але і проблеми з харчуванням.

Фундоплікація по Ниссену

Чотири найбільш часто виконуваних виду фундопликации. A - передня 270 ° -фундоплікація через лівий торакотомной доступ по БЕЛС. B - 360 ° -фундоплікація по Ниссену. Вимагає мобілізації дна шлунка. C - задня 270 ° -фундоплікація по Тупе. D - 180 ° -фундоплікація по Дору, що не вимагає мобілізації дна шлунка.

Техніка фундопликации по Ниссену. Виконують верхнє-серединну лапаротомію або встановлюють п'ять лапароскопічних портів.

Ліву частку печінки відводять. Виділення стравоходу починається з перетину стравохідно-діафрагмальної зв'язки, зазвичай вище печінкової гілки переднього блукаючого нерва. Це дозволяє отримати доступ до ніжок діафрагми. Розсічення продовжують вкінці уздовж лівої і правої ніжок до їх з'єднання за стравоходом. Потім перетинають короткі шлункові судини, і, щоб здійснити доступ до основи лівої ніжки діафрагми, шлунок відводять від діафрагми донизу. Дренаж Пенроуза встановлюють за стравоходом під контролем зору. Стравохідно-шлунковий перехід відводять донизу, і все зрощення поділяють, щоб мобілізувати 2-3 см стравоходу в черевну порожнину. Ніжки діафрагми потім знову зшивають за стравоходом окремими вузловими швами. Після закриття діафрагми дно шлунка переміщують за стравохід зліва направо. У шлунок трансорально поміщають товстий зонд (56-60F), після цього контролюють стан швів на діафрагму. Потім накладають два або три окремих шва нерассасивающіітся нитками, щоб зшити стінки шлунка, зазвичай захоплюючи стінку стравоходу. Важливо, щоб зонд забезпечував зведене положення фундоплікаціонной манжети. Взагалі, фундоплікаціонная манжета не повинна перевищувати 2 см. Створення короткої, вільної фундоплікаціонной манжети при фундопликации по Ниссену - важливо для запобігання дисфагии.

Післяопераційний період включає недовге перебування в стаціонарі, де пацієнт дотримується дієти, що щадить (м'якої і рідкої їжі), щоб полегшити евакуацію. Дієту зберігають протягом 3-6 тижнів після операції.

Результати фундопликации по Ниссену

Після лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном 90-95% пацієнтів практично не страждають печією. У 85% пацієнтів з екстраезофагеальнимі симптомами спостерігається позитивна динаміка, але повне усунення симптомів відбувається тільки приблизно у 50%. Пацієнтів з диспепсією іноді лікують антисекреторними препаратами, однак післяопераційний рефлюкс зустрічається рідко. Якість життя після фундопликации по Ниссену поліпшується.

Несприятливий результат фундопликации по Ниссену

Всі процедури по запобіганню ГЕРБ схильні до ризику несприятливого результату, функціонально або структурно. Були описані кілька варіантів несприятливого результату. Симптоми рефлюксу поновлюються при розриві швів фундоплікаціонной манжети. Манжета може також сповзти з стравоходу і охопити шлунок, що призведе до появи дисфагии, здуття живота і рецидиву ГЕРХ. Інше ускладнення - рецидив ГПОД, при якому интактная фундоплікаціонная манжета переміщається вище діафрагми через знову сформований стравохідний отвір, що призводить до печії і дисфагії. Якщо при створенні фундоплікаціонной манжети помилково використовують ділянку великої кривизни шлунка, а не його дно, може утворитися двокамерний шлунок з звивистою клапанної структурою. Ці пацієнти відчувають сильний більв епігастрії після прийому їжі, нудоту, не здатні викликати блювоту. Хоча 10-30% пацієнтів з несприятливим результатом фундопликации по Ниссену можна надати допомогу консервативно, більшості пацієнтів все ж слід дотримуватися повторної операції.

Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіті): показання, проведення, результат

Фундоплікація - це операція, що застосовується для усунення гастро-езофагального рефлюксу (зворотного закидання вмісту з шлунку в стравохід). Суть операції полягає в тому, що стінки шлунка обертаються навколо стравоходу і тим самим зміцнюється стравохідно-шлунковий сфінктер.

Операція фундопликации вперше була виконана в 1955 р німецьким хірургом Рудольфом Ніссеном. Перші методики мали безліч недоліків. За минулі роки класична операція Ниссена кілька видозмінена, а також запропоновано кілька десятків її модифікацій.

Суть операції фундопликации

Гастроезофагальний рефлюкс (ГЕРХ) - досить поширена патологія. У нормі їжа вільно проходить по стравоходу і потрапляє в шлунок, так як місце переходу стравоходу в шлунок (нижній стравохідний сфінктер) під час акту ковтання рефлекторно розслаблюється. Після пропускання порції їжі сфінктер знову щільно стискається і не дає вмісту шлунка (їжі, змішаної з шлунковим соком) потрапляти назад в стравохід.

загальна схема фундопликации

При ГЕРБ цей механізм порушений з різних причин: вроджена слабкість сполучної тканини, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений внутрішньочеревний тиск, розслаблення м'язів стравохідногосфінктера під дією деяких речовин і інших причин.

Сфінктер не виконує функцію клапана, кисле вміст шлунка закидається назад в стравохід, що викликає багато неприємні симптомиі ускладнення. Основним симптомом при ГЕРХ є печія.

Будь-які консервативні методи лікування ГЕРБв більшості випадків досить ефективні, здатні знімати симптоми на тривалий час. Але необхідно відзначити недоліки консервативного лікування:

• Зміни способу життя і прийом препаратів, що знижують вироблення соляної кислоти, здатні усунути тільки симптоми, але ніяк не впливають на сам механізм рефлюксу і не можуть запобігти його прогресування.
• Прийом кислотознижувальні препаратів при ГЕРХ необхідний тривалий час, іноді - протягом усього життя. Це може привести до розвитку побічних ефектів, А також є суттєвою матеріальною витратою.
• Необхідність постійних обмежувальних заходів призводить до зниження якості життя (людина повинна обмежувати себе в деяких продуктах, спати постійно в певному положенні, не нахилятися, не носити стягуючі одяг).
• Крім того, приблизно в 20% випадків навіть дотримання всіх цих заходів залишається неефективним.

Тоді постає питання про операцію і усунення анатомічних передумов рефлюксу.

Незалежно від причини рефлюксу суть операції фундопликации - створення бар'єру для зворотного закиду в стравохід. Для цього сфінктер стравоходу зміцнюється особливої ​​муфтою, сформованої зі стінок дна шлунка, сам шлунок підшивається до діафрагми, а також вшиваються при необхідності розширене діафрагмальне отвір.

Трансорально фундоплікація - медична анімація

Показання для фундопликации

Чітких критеріїв і абсолютних показань для хірургічного лікування ГЕРБ не існує. Гастроентерологи в більшості наполягають на консервативному лікуванні, хірурги ж, як завжди, більш прихильні радикальних методів. Операція зазвичай пропонується в випадках:

1. Збереження симптомів захворювання, незважаючи на адекватне тривале консервативне лікування.
2. Рецидивуючий ерозивний езофагіт.
3. Великі розміри діафрагмальної грижі, що призводять до здавлення органів середостіння.
4. Анемія внаслідок мікрокровотечею з ерозій або грижового мішка.
5. Стравохід Баррета (передраковий стан).
6. Відсутність у пацієнта прихильності до тривалого прийому препаратів або непереносимість інгібіторів протонної помпи.

Обстеження перед операцією

Фундоплікація - це планова операція. Екстреність необхідна в рідкісних випадках обмеження стравохідної грижі.

Перш ніж призначати операцію, має бути проведено ретельне обстеження. Необхідно підтвердити, що симптоми (печія, відрижка їжею, дисфагія, дискомфорт за грудиною) обумовлені дійсно рефлюксом, а не іншою патологією.

Обстеження, необхідні при підозрі на стравохідний рефлюкс:

• Фіброендоскопія стравоходу і шлунка. дозволяє:
  1. Підтвердити наявність езофагіту.
  2. Незмикання кардії.
  3. Побачити стриктуру або дилатацію стравоходу.
  4. Виключити пухлину.
  5. Запідозрити грижу стравоходу і приблизно оцінити її розміри.
• Добова рН-метрія стравоходу. За допомогою цього методу підтверджується закидання кислого вмісту в стравохід. Метод цінний в тих випадках, коли ендоскопічно патологія не визначена, а симптоми захворювання присутні.
• Маномерія стравоходу. Дозволяє виключити:
  1. Ахалазію кардії (відсутність рефлекторного розслаблення сфінктера при ковтанні).
  2. Оцінити перистальтику стравоходу, що важливо для вибору методики операції (повна або неповна фундоплікація).
• Рентгеноскопія стравоходу і шлунка в позиції з опущеним головним кінцем. Проводиться при стравохідно-діафрагмальних грижах для уточнення її локалізації та розмірів.

Коли діагноз стравохідного рефлюксу підтверджений і отримано попередню згоду на операцію, не менше ніж за 10 днів до операції необхідно пройти стандартне передопераційне обстеження:

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Кров на маркери хронічних інфекцій (вірусні гепатити, ВІЛ, сифіліс).
4. Група крові і резус-фактор.
5. Визначення показників згортання.
6. Флюорографія.
7. Огляд терапевта і гінеколога для жінок.

Протипоказання до фундопликации

• Гострі інфекційні та загострення хронічних захворювань.
• Декомпенсація серцева, ниркова, печінкова недостатність.
• Онкологічне захворювання.
• Важкий перебіг цукрового діабету.
• Важкий стан і похилий вік.

Якщо протипоказань немає і все обстеження проведені, призначається день операції. За три-п'ять днів до операції виключаються продукти, багаті клітковиною, чорний хліб, молоко, здоба. Це необхідно для зменшення газоутворення в післяопераційному періоді. Напередодні операції дозволяється легка вечеря, вранці в день операції є не можна.

види фундопликации

Золотим стандартом антирефлюксного оперативного лікування залишається фундоплікація по Ниссену. В даний час існує безліч її модифікацій. Як правило, кожен хірург користується своїм улюбленим способом. розрізняють:

1. Відкриту фундоплікацію. Доступ при цьому може бути:

• Торакальний - розріз проводиться по межреберью зліва. В даний час застосовується дуже рідко.
• Абдомінальний. Проводиться верхньо-серединна лапаротомія, відсувається ліва частка печінки і проводяться необхідні маніпуляції.

2. Лапароскопічну фундоплікацію. Все більше популярний метод з огляду на малотравматичних для організму.

Крім різних видів доступу, фундопликации розрізняються за обсягом формованої манжети навколо стравоходу (360, 270, 180-градусна), а також по мобілізуються частини дна шлунка (передня, задня).

зліва: відкрита фундоплікація, праворуч: лапароскопічна фундоплікація

Найбільш популярні види фундоплікацій:

• Повна 360-градусна задня фундоплікація.
• Передня часткова 270-градусна фундоплікація по БЕЛС.
• Задня 270-градусна фундоплікація по Тупе.
• 180-градусна фундоплікація по Дору.

Етапи операції відкритим доступом

Операція фундопликации проводиться під загальним наркозом.

• Проводиться розріз передньої черевної стінки в верхньому поверсі живота.
• Ліва частка печінки зсувається в бік.
• Мобілізується нижній відрізок стравоходу і дно шлунка.
• У стравохід вставляється буж для формування заданого просвіту.
• Передня або задня стінка дна шлунка (в залежності від обраного методу) обертається навколо нижньої частини стравоходу. Формується манжетка довжиною до 2-х см.
• Стінки шлунка зшиваються з захопленням стінки стравоходу нерассасивающіміся нитками.

Це етапи класичної фундопликации. Але до них можуть додаватися й інші. Так, при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, проводиться зведення грижовоговипинання в черевну порожнину і ушивання розширеного диафрагмального отвори.

При неповної фундопликации стінки шлунка також обертаються навколо стравоходу, але не на всю окружність стравоходу, а частково. В цьому випадку стінки шлунка не зшиваються, а підшиваються до бічних стінок стравоходу.

лапароскопічна фундоплікація

Вперше лапароскопічна фундоплікація була запропонована в 1991 році. Ця операція відродила інтерес до хірургічного антірефлюксную лікування (до цього фундоплікація не була такою популярною).

Суть лапароскопічної фундоплікаціі - та ж: формування муфти навколо нижнього кінця стравоходу. Операція проводиться без розрізу, робиться тільки кілька (зазвичай 4 5) проколів в черевній стінці, через які вводяться лапароскоп і спеціальні інструменти.

Переваги лапароскопічної фундоплікаціі:

1. Малотравматичної.
2. Менший больовий синдром.
3. Скорочення післяопераційного періоду.
4. Швидке відновлення. За відгуками пацієнтів, які перенесли лапароскопічну фундоплікацію, вже на наступний день після операції йдуть всі симптоми (печія, відрижка, дисфагія).

Однак необхідно відзначити і деякі особливості лапароскопічної операції, які можна віднести до мінусів:

• Лапароскопічна фундопластіка займає більше часу (в середньому на 30 хвилин триває довше відкритою).
• Після лапароскопічної операції вище ризик тромбоемболічних ускладнень.
• Лапароскопічна фундоплікація вимагає спеціального устаткування, високій кваліфікації хірурга, що трохи зменшує її доступність. Такі операції, як правило, платні.

Фундоплікація по Ниссену - відео операції

післяопераційний період

1. У першу добу після операції в стравоході залишається назогастральний зонд, проводиться інфузія рідини та сольових розчинів. Деякі клініки практикують раннє (через 6 годин) питво.
2. Призначаються антибіотики для профілактики інфекції, знеболюючі препарати.
3. На наступний день рекомендується вставати, можна пити рідину.
4. На другу добу проводиться рентгеноконтрастне дослідження прохідності стравоходу і функціонування клапана.
5. На третю добу дозволяється прийом рідкої їжі (овочевий бульйон).
6. Поступово дієта розширюється, можна приймати протерту, потім м'яку їжу невеликими порціями.
7. Перехід до звичайної дієти відбувається протягом 4 -6 тижнів.

Так як при фундопликации по суті створюється клапан з пропуском «в одну сторону», після такої операції пацієнт нездатний до блювоти, а також у нього не буде ефективною відрижки (повітря, що скупчилося в шлунку, не зможе вийти назовні через стравохід). Пацієнтів про це попереджають заздалегідь.

З цієї причини хворим, які перенесли фундоплікацію, не рекомендується вживання великої кількості газованих напоїв.

Можливі ускладнення після операції фундопликации

Відсоток рецидивів і ускладнень залишається досить високим - до 20%.

Можливі ускладнення під час операції і ранньому післяопераційному періоді:

• Кровотеча.
• Пневмоторакс.
• Інфекційні ускладнення з розвитком перитоніту, медіастиніту.
• Травма селезінки.
• Прорив шлунка або стравоходу.
• Непрохідність стравоходу внаслідок порушення техніки (занадто затягнута манжета).
• Неспроможність накладених швів.

Всі ці ускладнення вимагають раннього повторного оперативного втручання.

Можливі симптоми дисфагії (порушення ковтання) через післяопераційного набряку. Ці симптоми можуть зберігатися до 4-х тижнів і не вимагають спеціального лікування.

1. Стриктура (звуження стравоходу) внаслідок розростання рубцевої тканини.
2. Вислизання стравоходу зі сформованої манжетки, рецидив рефлюксу.
3. Сповзання манжети на шлунок, може привести до дисфагії і непрохідності.
4. Формування діафрагмальної грижі.
5. Післяопераційна грижа передньої черевної стінки.
6. Дисфагія, метеоризм.
7. Атонія шлунка внаслідок ушкодження гілки блукаючого нерва.
8. Рецидив рефлюкс-езофагіту.

Відсоток післяопераційних ускладнень і рецидивів залежить в основному від навичок оперує хірурга. Тому операцію бажано проводити в надійній клініці з хорошою репутацією у хірурга з достатнім досвідом проведення таких операцій.

Проведення операції відкритим доступом можливо безкоштовно по полісу ОМС. Вартість платної лапароскопічної фундоплікаціі составіттис. рублів.

різновиди фундопликации

Фундоплікація є хірургічне втручання, що застосовується при гастроезофагального рефлюкс. Поняття гастроезофагеальний рефлюкс - це хвороба, при якій вміст шлунка викидається заново в стравохід. Метою хірургічного втручання є зміцнення стравохідно-шлункового сфінктера, за рахунок обвёртиванія стінок шлунка, стравоходу.

Лікування гастроезофагального рефлюксу шляхом фундопликации ввів в медичну практику лікар Рудольф Ніссен в 1955 році. Перша операція на шлунок мала безліч недоліків і випливають наслідків, надалі ж методика вдосконалювалася і видозмінювалася.

Показання до операції

Незважаючи на те, що більшість сучасних гастроентерологів приходять до єдиної думки з приводу більш тривалого консервативного лікування, існують свідчення, що потребують радикальному оперативному втручанні. До них відносяться такі фактори:

• Тривале консервативне лікування, що не дає позитивних, видимих ​​результатів на стан хворого. У цьому випадку спостерігається постійна симптоматика.
• При спостереженні рецидивуючого виразкового езофагіту.
• В разі великих розмірівдіафрагмальної грижі, що сприяє стискання інших органів і систем в організмі.
• Розвиток характерною анемії, отриманої внаслідок відкритого мікрокровотечі, яке може бути викликане через ерозію або грижі.
• При передраковий стан. При стравоході Барретта.
• У разі якщо пацієнт не здатний проводити тривалу медикаментозну терапіюабо внаслідок індивідуальної чутливості до інгібіторів протонної помпи.

можливі протипоказання

Виконання оперативного втручання не рекомендуються:

• У період гострих інфекційних недуг, при загостренні хронічних хвороб;
• При декомпенсованій серцевій, нирковій, печінковій недостатності;
• При наявності онкологічних захворювань, На будь-якій стадії;
• при цукровому діабеті, У важкій стадії;
• Знаходження хворого в тяжкому стані, перевищення вікового порога в шістдесят п'ять років;
• При скороченому, стріктурістом стравоході;
• Слабка перистальтика, зафіксована внаслідок манометр.

Якщо у пацієнта не спостерігаються протипоказання, гастроентеролог призначає передопераційне обстеження. Перед оперативним втручанням пацієнту рекомендується дотримуватися запропоноване дієтичне харчування. Дієта спрямована на виключення продуктів багатих на клітковину, молочних продуктів, свіжих хлібобулочних виробів, чорного хліба. Після фундопликации можливий підвищений метеоризм, дієтичне меню допомагає значно зменшити газоутворення. Пацієнту рекомендується легко повечеряти, на ранок перед хірургічним втручанням вживання їжі забороняється.

обстеження

Для усунення симптомів ГЕ хірургічний процес проводиться виключно після ретельного медичного обстеження. Гастроентеролога необхідно упевнитися, що спостерігається симптоматика (наявність печії, відрижки, дисфагії, дискомфорту в області грудної клітини) відноситься безпосередньо до рефлюксу, а не є наслідком іншої патології.

До передопераційним обстеженням відносяться:

1. Проведення фіброендоскопія, необхідної для: підтвердження присутності езофагіту; спостереження несмиканія кардії; фіксування загального стануструктури, дилатації стравоходу; виключення розвитку новоутворення на стінках шлунка і стравоходу; підтвердження наявності грижі в стравоході, фіксування її розмірних параметрів і розташування.
2. Проведення добової рН-метрії стравоходу, спрямованої на підтвердження наявності закидається вмісту шлунка. Ця процедура важлива за умови відсутності патології після ендоскопічного обстеження і наявності постійної симптоматики.
3. Виконання манометр стравоходу, необхідної для: виключення ахалазии кардії; оцінки перистальтики стравоходу.
4. Проведення рентгеноскопії, необхідної з метою уточнення розташування, розміру стравохідно-діафрагмальної грижі.
5. Здача крові, сечі пацієнта. Проведення біохімічного аналізу крові.
6. Здача крові на виявлення хронічних інфекційних захворювань.
7. Проведення флюорографії, ЕКГ, відвідування терапевта.

Фундоплікація по Ниссену

Однією з найбільш вживаних в медичній практиці методик вважається фундоплікація по Ниссену. Nissen під час операції виконував охоплення стравоходу на триста шістдесят градусів за допомогою обгортання абдомінальним відділом стравоходу передній і задньою стінкою дна шлунка, формує циркулярний манжет.

Цей антірефлюксний спосіб дозволяє в повній мірі усунути симптоми ГЕРБ. Недоліки фундопликации по Ниссену полягають в наступному:

• Затиск стовбура блукаючого нерва.
• Розвиток каскадної деформації шлунка.
• Перекручення органу і стравоходу.
• Спостереження стійкою дисфагії після оперативного втручання.

Фундоплікація по Дору

Фундоплікація по Дору передбачає вкладання передньої стінки фундального частини шлунка перед абдомінальної частиною кишечника, після чого відбувається фіксація по праву стінку. При першому шві виконується загарбання стравохідно-диафрагменной зв'язки. З фундоплікаціей цього типу пов'язаний найгірший антірефлюксний результат. На сьогоднішній день фундоплікація по Дору вийшла з медичної практики.

Фундоплікація по Тупе

Андре Тупе, як і його попередник Ніссен, використовував методику виділення стравоходу шляхом накладання на ніжки діафрагми швів. В даному випадку повне окутиваніе не відбувається, так як зміщується дно шлунка, створюючи фундоплікаціонную манжетку нема на триста шістдесят, а на сто вісімдесят градусів. Техніка по Тупе передбачає вільну передню праву частину, Що сприяє вивільненню блукаючого нерва. В подальшому метод зазнав змін, що зачіпають формування манжетки на двісті сімдесят градусів.

основними перевагами даного методує:

• Значна рідкість формування стійкої післяопераційної дисфагії.
• Незначне утворення газів, що призводять до дискомфортного відчуття у пацієнта.
• Наявність гарної відрижки, без труднощів.

З негативних сторін виділяють значно низькі антірефлюксние властивості, ніж у методики Ниссена. До фундопликации по Тупе вдаються у пацієнтів з нейром'язової аномалією, так як є висока ймовірність рецидивуючої дисфагии через збій в перистальтической скоротності, яка відбувається в стравоході.

Фундоплікація по Черноусова

Методика по Черноусова вважається найбільш прийнятним варіантом. Виконується операція за допомогою формування манжети в триста шістдесят градусів, має симетричну форму. Розроблявся спосіб виходячи з наявних негативних післяопераційних реакцій, таких, як стиск блукаючого нерва, перекручування, деформування органу, зміна положення сформованої манжети.

Важливою особливістю хірургічного втручання по Черноусова є те, що є ще одне обмеження. Пацієнтам в літньому віці робити операцію не рекомендується.

Післяопераційний період, що протікає без наявності негативних реакцій, позбавляє пацієнта від постійного відвідування лікаря, вживання антисекреторних, прокінетіческого лікарських препаратів.

Проведення хірургічного втручання шляхом відкритого доступу

Перераховані вище методики припускають хірургію за допомогою відкритого доступу, що проводиться під загальною анестезією. Операція виконується за такими методиками:

• У верхній частині черевної стінки виконується надріз.
• Виробляється зрушення лівої печінкової частки.
• Дно шлунка і частина стравоходу готуються.
• Виконується ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО стадія за допомогою вставляння бужа.
• Стінка органу спереду і ззаду надаватися на нижню частину стравоходу. Полягати спосіб повинен відповідно до обраної методики. Відбувається формування манжети в довжину до двох сантиметрів.
• При наявності грижового дефекту виконується крурорафія.
• Виконується зшивання стінок органу з загарбання стравохідної частини.

Фундоплікація за допомогою лапароскопії і безразрезного способу

Суттю цього хірургічного втручання є формування манжети в нижній частині стравоходу. Але розріз в цьому випадку не виконується. Доступ здійснюється через проколи, що вводять лапароскоп, зі спеціальними інструментами.

Лапароскопічна методика володіє малими ушкодженнями, незначним больовими відчуттями, скороченим післяопераційним періодом. До недоліків методу відноситься тривалість операції більше ніж в тридцять хвилин, тромбоемболічні ускладнення, операція платна.

У свою чергу американськими хірургами був представлений інноваційний спосіб - трансорально методика. Звуження стравохідно-шлункового переходу відбувається шляхом використання скріпок, вводяться через ротову порожнинухворого. При цьому значно знижується ймовірність розвитку негативних післяопераційних наслідків.

Основний сенс фундопликации по Тупе (Toupet) полягає в створенні з передньої і задньої стінки фундального відділу шлунка симетричною манжети, що огортає стравохід на 180-270, тобто парциально.

Сам Тупе в 1963году запропонував частково зміщувати дно шлунка ззаду від стравоходу, утворюючи навколо останнього складку не на всю його окружність, а тільки на 180 °, гофріруя її головним чином по задній поверхні.

Пізніше була запропонована методика формування манжети по колу до 270 °, коли вільної виявляється лише передньо-права поверхню стравоходу, де проходить гілка блукаючого нерва.

На сьогоднішній день стало можливим виконання даної операції із застосуванням лапароскопічної техніки. Тривалість такого роду хірургічного втручання в середньому становить дві-три години.

У деяких випадках, на увазі виникнення технічних труднощів можливий перехід до відкритого типу доступу.

В ході операції за допомогою затиску і спеціального інструменту задня стінка фундального частини шлунка захоплюється безпосередньо під стравоходом і потім підтягується до його правої стінці.

Після чого вузлуватими одиночними швами синтетичної нерассасивающіеся ниткою, закріпленою на атравматичного голці, стінка шлунка надійно фіксується до культі правої зв'язки Морозова-Саввіна (стравохідно-діафрагмальної) і правої стінці стравоходу.

Як правило, для того, щоб сформувати адекватну по довжині манжетку (близько 4 см) потрібно накласти три або чотири шви.

У разі достатніх розмірів фундального відділу шлунка і при відсутності значимого укорочення шлунково-селезінкової зв'язки слід по можливості здійснювати двосторонній фундоплікацію по Тупе.

Для цього на відстані трьох-чотирьох сантиметрів від кардії захоплюється передня стінка дна шлунка, яка підводиться до передньої стінки стравоходу. Далі окремими вузлуватими швами (знову ж трьома-чотирма) вони зшиваються між собою.

У процесі виконання даного етапу операції в перший шов прагнуть захопити залишки лівої зв'язки Морозова-Саввіна. Для того, щоб прикріпити до стравоходу передню стінку фундального відділу шлунка потрібно, як правило, всього одна нерассасивающіміся нитку на атравматичного голці довжиною близько 12-14 см.

Після проведення лаважу зони хірургічного втручання фізіологічним розчином хлориду натрію в черевну порожнину з четвертого доступу встановлюється страхова дренажна трубка терміном на одну добу.

потім шлунковий зондзамінюється на більш тонкий (до одного сантиметра в діаметрі), який лейкопластиром фіксується до крил носа.

Після закінчення операції обов'язково пальпується підшкірна жирова клітковинав області шиї на предмет крепитации, що свідчить про розвиток підшкірної емфіземи, і вислуховуються дихальні шуми над грудною кліткою, які в нормі повинні бути симетричні справа і зліва.

У разі їх ослаблення над однією зі сторін з метою виключення травматичного пневмотораксу обов'язково виконується рентгенографія грудної клітини прямо на операційному столі.

Чотири найбільш часто виконуваних виду фундопликации. A - передня 270 ° -фундоплікація через лівий торакотомной доступ по БЕЛС. B - 360 ° -фундоплікація по Ниссену. Вимагає мобілізації дна шлунка. C - задня 270 ° -фундоплікація по Тупе. D - 180 ° -фундоплікація по Дору, що не вимагає мобілізації дна шлунка.

Техніка фундопликации по Ниссену. Виконують верхнє-серединну або встановлюють п'ять лапароскопічних портів.

Ліву частку печінки відводять. Виділення стравоходу починається з перетину стравохідно-діафрагмальної зв'язки, зазвичай вище печінкової гілки переднього блукаючого нерва. Це дозволяє отримати доступ до ніжок діафрагми. Розсічення продовжують вкінці уздовж лівої і правої ніжок до їх з'єднання за стравоходом. Потім перетинають короткі шлункові судини, і, щоб здійснити доступ до основи лівої ніжки діафрагми, шлунок відводять від діафрагми донизу. Пенроуза встановлюють за стравоходом під контролем зору. Стравохідно-шлунковий перехід відводять донизу, і все зрощення поділяють, щоб мобілізувати 2-3 см стравоходу в черевну порожнину. Ніжки діафрагми потім знову зшивають за стравоходом окремими вузловими швами. Після закриття діафрагми дно шлунка переміщують за стравохід зліва направо. У шлунок трансорально поміщають товстий зонд (56-60F), після цього контролюють стан швів на діафрагму. Потім накладають два або три окремих шва нерассасивающіітся нитками, щоб зшити стінки шлунка, зазвичай захоплюючи стінку стравоходу. Важливо, щоб зонд забезпечував зведене положення фундоплікаціонной манжети. Взагалі, фундоплікаціонная манжета не повинна перевищувати 2 см. Створення короткої, вільної фундоплікаціонной манжети при фундопликации по Ниссену - важливо для запобігання дисфагии.

Післяопераційний період включає недовге перебування в стаціонарі, де пацієнт дотримується дієти, що щадить (м'якої і рідкої їжі), щоб полегшити евакуацію. Дієту зберігають протягом 3-6 тижнів після.

Результати фундопликации по Ниссену

Після лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном 90-95% пацієнтів практично не страждають печією. У 85% пацієнтів з екстраезофагеальнимі симптомами спостерігається позитивна динаміка, але повне усунення симптомів відбувається тільки приблизно у 50%. Пацієнтів з диспепсією іноді лікують антисекреторними препаратами, однак післяопераційний рефлюкс зустрічається рідко. Якість життя після фундопликации по Ниссену поліпшується.

Несприятливий результат фундопликации по Ниссену

Всі процедури по запобіганню схильні до ризику несприятливого результату, функціонально або структурно. Були описані кілька варіантів несприятливого результату. Симптоми рефлюксу поновлюються при розриві швів фундоплікаціонной манжети. Манжета може також сповзти з стравоходу і охопити шлунок, що призведе до появи дисфагии, здуття живота і рецидиву ГЕРХ. Інше ускладнення - рецидив ГПОД, при якому интактная фундоплікаціонная манжета переміщається вище діафрагми через знову сформований стравохідний отвір, що призводить до печії і дисфагії. Якщо при створенні фундоплікаціонной манжети помилково використовують ділянку великої кривизни шлунка, а не його дно, може утворитися двокамерний шлунок з звивистою клапанної структурою. Ці пацієнти відчувають сильну